Demande de

branchement multifluide
de la demande du client
Date de dépôt du dossier : ………………………………..

Identité du Demandeur

Nom & Prénom du client / Raison sociale : ………………………………….…………………………..… Identifiant1 : ……………………………..

Adresse de correspondance : ………………………….…………………………….……………………………………………...…….…………………..
Tél. : Fixe n°: ………………........… GSM n° : …………………......… Mail : ……………….…….................… Fax : ……………….…........
Patente (pour les personnes ayant une activité professionnelle) : ……………………………….............. RC : ……………………..................
Nom et Prénom du mandataire (en cas de procuration) : ……………………………….…………………. CIN : …………………...…………...

Besoins du Demandeur
 Électricité  Eau  Assainissement Nombre de compteurs Électricité : .............. Nombre de compteurs Eau : .............
Usage :  Domestique  Commercial  Chantier travaux  Autres (à préciser) : ………………………………………...…………….…

Nature des travaux (à faire remplir par l’électricien et/ou le plombier chargé des travaux)

Eau Électricité
 Branchement définitif Branchement :
 Branchement provisoire  Définitif
 Pose raccord sous plaque
 Pose raccord démarquant  Provisoire avec durée < 10 j Nombre de jours : …… Ampérage2 : …… fils ….. A
 Pose raccord en niche  Provisoire avec durée > 10 j Nombre de mois : …… Ampérage2 : …… fils ….. A
Assainissement :  Augmentation de puissance Ampérage2 : ……… fils ….. A
 Compteur supplémentaire
 Branchement définitif
 Déplacement de branchement  Réfection
Autres prestations : Autres prestations
 Déplacement de branchement Déplacement :  Branchement  Ouvrage  Déplombage compteur
 Suppression de branchement Etalonnage :  Compteur Eau  Compteur Électricité
 Réfection de branchement
 Changement du calibre du compteur
 Suppression du compteur général
Réalisation des travaux

Nom de l’électricien chargé des travaux : …………………………….……………………………………………………………………………..……..

N° CIN : …..…………............ N° agrément : …..…………............ N° tél. : …..…………..........
Nom du plombier chargé des travaux : …………………………….………………………………………………………………...………………….
N° CIN : …..…………............ N° tél. : …......………………

Consistance des travaux

Type de construction :  Villa  Immeuble  Autres (à préciser) : .....................................................................................

Adresse des travaux : ….…………………………………..………………………………………………………………………………………………….

Déclaration et autorisation du Demandeur

Réf. PS19aPR01FO01 - Version 3 du 31/08/2010

1/ Je déclare sur l’honneur que les renseignements fournis sont exacts et reconnais que toute fausse déclaration de ma part, m’exposerait à
des poursuites judiciaires.
Toute modification de l’un quelconque de ces renseignements, doit être signalée à la connaissance de Lydec dès son avènement.
2/ J’accepte et autorise Lydec à utiliser les données personnelles fournies, ci-dessus, afin de procéder au traitement des prestations objet du
contrat d’abonnement, de me contacter en cas de besoin et/ou de me transmettre des informations relatives à mon contrat, par le biais
notamment, d’un message SMS ou par mail.

(1) N° de la carte d’identité nationale, n° de la carte de séjour ou de passeport… Signature du Demandeur

(Précédée de la mention lu et approuvé)
(2) 2 fils : 10 A, 15 A, 30 A, 45 A, 60 A
4 fils : 15 A, 30 A, 60 A, 90 A, 100 A, 120 A, 150 A, 200 A

Lydec - Siège social : 48, rue Mohamed Diouri - BP 16048 - 20000 Casablanca - Tél. : 05 22 54 90 54
SA au capital de 800.000.000 DH - R.C. : Casablanca 80617 - Patente : 32400265 - I.F. : 01085706