MINISTERE DE L’INDUSTRIE FORMULAIRE DE DEMANDE LANEMA / DAE

Agrément RACI N°:

D’APROBATION
007/ANAC/2010
LANEMA/DAE POUR REMISE EN SERVICE

FORMULAIRE DE DEMANDE APRS

DEMANDE DE DÉLIVRANCE OU DE RENOUVELLEMENT
D’UNE APROBATION POUR REMISE EN SERVICE
□ DÉLIVRANCE
□ RENOUVELLEMENT
Prière de remplir ce formulaire au complet à l’encre noire ou bleu foncé et de façon lisible, ce formulaire est destiné
à recueillir tous les renseignements nécessaires de la part de tout demandeur d’une approbation pour remise en
service. Le formulaire rempli et les pièces d’accompagnement sont à remettre au responsable qualité.
Cette demande comprend sept sections :

- Section Ⅰ : IDENTITÉ

- Section Ⅱ : FORMATION (Base, Initiale, Continue)

- Section Ⅲ : EXPERIENCE PROFESSIONNELLE ET QUALIFICATION

- Section Ⅳ : MATRICE DES DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (relatif à l’appendice 3-4-1 du MOE)

- Section V : SIGNATURE (à remplir obligatoirement)

-Section VI : A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE QUALITE

Section Ⅰ : IDENTITÉ
NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………………......

FONCTION :…………………………………………………………………………………………………………

N° LICENCE ANAC :…………………………………..CATEGORIE :………………………………………….

COURRIEL :……………………………………………………TEL :……………………………………………..

MATRICULE :……………………………………………………………………………………………………….

Section Ⅱ : FORMATION (Base, Initiale, Continue)

DAE/AQ/2021/43
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MINISTERE DE L’INDUSTRIE FORMULAIRE DE DEMANDE LANEMA / DAE

Agrément RACI N°:
D’APROBATION
007/ANAC/2010
LANEMA/DAE POUR REMISE EN SERVICE

Section Ⅲ : EXPERIENCE PROFESSIONNELLE ET QUALIFICATION

Section Ⅳ : MATRICE DES DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (relatif à l’appendice 3-4-1 du MOE)

NUMERO DOCUMENTS JUSTIFICATIFS

1 COPIE DE LA LICENCE DE TECHNICIEN DE MAINTENANCE AERONEF
(AUTORISATION ANAC)
2 COPIE DES DIPLÔMES DE FORMATION (BASE, INITIALE, CONTINUE)
3 COPIE DES ATTESTATIONS (EXPERIENCE PROFESSIONNELLE)
4 CURRICULUM VITAE

Section V : SIGNATURE (à remplir obligatoirement)

SIGNATURE DATE (jj/mm/aaaa) NOM ET TITRE

Section VI : A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE QUALITE

Réception de la demande
Reçu par (NOM ET FONCTION) Date de Réception (jj/mm/aaaa)

OBSERVATION :

SIGNATURE ET CACHET

DAE/AQ/2021/43