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Version 2 – décembre 2014 RÉINITIALISER LE FORMULAIRE IMPRIMER LE FORMULAIRE

Cachet MDPH

Éléments relatifs à un parcours de scolarisation et/ou

PREMIÈRE DEMANDE
de formation : support de recueil d’informations
Pour l’année scolaire 2021
.............. / 2022
................ 17 /..............
Date de réunion de l’équipe éducative .............. 05 / 20 ................
22

Identification
Pouzet Timéo
Nom et prénom de l’élève : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 03 / ............
Date de naissance : .................. 12 / .........................
2010

13 avenue de la gare
N° et rue : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Vermenton
Ville : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 89270
Code postal : .........................................................................................................................

0386811060
Tél. : ................................................................................................................................................................. manuella.pouzet@wanadoo.fr
Courriel : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Coordonnées des représentants légaux

Parents Autre responsable légal

■ Mme / Pouzet
M. : ............................................................................................................... Pouzet
Mme / ■ M. : ............................................................................................................... Mme / M. : ...............................................................................................................
Manuella Christophe
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

13 avenue de la gare N° et rue : ...................................................................................................................................

N° et rue : ................................................................................................................................... 13 avenue de la gare N° et rue : ...................................................................................................................................
89270 Ville : ....................................................................................
CP : ............................................. Vermenton 89270 Ville : ....................................................................................
CP : ............................................. Vermenton CP : ............................................. Ville : ....................................................................................
0626195059
Tél. : ....................................................................................................................................................... 0624197369
Tél. : ....................................................................................................................................................... Tél. : .......................................................................................................................................................
Courriel : ...................................................................................................................................... Courriel : ...................................................................................................................................... Courriel : ......................................................................................................................................

Points saillants liés à la scolarisation

Mme Aurélie Caudron
Nom et coordonnées de l’enseignant référent du secteur : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

0685333280
Tél : .......................................................................................................................................................................................................... Courriel : ce.referentash89-avallon@ac-dijon.fr
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Collège André Leroi-Gourhan

Établissement scolaire fréquenté : ............................................................................................................................................................................................................................................. Classe fréquentée : 6ème
...............................................................................................

Route de Tonnerre
N° et rue : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Vermenton
Ville : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 89270
Code postal : .......................................................................................................................

Parcours de scolarisation
Années Scolarisation

1/6
Conditions actuelles de scolarisation (accompagnement ou aide spécifique, conditions matérielles, décloisonnement, autres…)
Plan ou projets formalisés Commentaires (durée de mise en œuvre, effets…)
PAI
Mis en place depuis le début de la 6ème (tardif) après discussion
PPRE ■ PAP
avec les professeurs.
Mesures éducatives
Autres

Accompagnement et soins Commentaires, précisions

RASED
Orthophoniste à venir (juillet 2022).
SAPAD
CNED
Soins hospitaliers
CAMSP CMP CMPP
EMS
SESSAD
Soins en libéral
■ Autres

Conditions matérielles Commentaires, précisions

Aménagements et adaptations
pédagogiques
Outils de communication
Matériel informatique et audiovisuel
Matériel déficience auditive
Matériel déficience visuelle
Mobilier et petits matériels
Transport
Autres

Évaluation de la scolarité (à renseigner obligatoirement)

Niveau d’enseignement dans les apprentissages (CP,CE1…). Si le niveau n’est pas homogène, préciser :

Niveau 6ème dans toutes les disciplines.

scolarité sans aménagements ayant permis des acquisitions comparables en rythme et en contenu à la moyenne de la classe d’âge
scolarité sans aménagements n’ayant pas permis d’accéder aux acquisitions attendues pour la moyenne de la classe d’âge
■ scolarité avec des aménagements ayant permis les acquisitions attendues pour la moyenne de la classe d’âge
scolarité avec des aménagements n’ayant pas permis d’accéder aux acquisitions attendues pour la moyenne de la classe d’âge

PREMIÈRE DEMANDE NOM DE L’ÉLÈVE : Pouzet Timéo 2/6

Emploi du temps actuel de l’élève
(temps de scolarisation, activités périscolaires, accompagnement et soins, lieux...)

MATIN MIDI APRÈS-MIDI

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

PREMIÈRE DEMANDE NOM DE L’ÉLÈVE : Pouzet Timéo 3/6

 Observation des activités de l’élève
ACTIVITÉS Cadre 2

Sans objet
Cadre 1
(Au regard de l’autonomie d’un élève du même âge) POINTS D’APPUI ET COMMENTAIRES
A B C D OBSTACLES À LA RÉALISATION
Si vous cochez les cases C ou D, veuillez remplir les 2 cases (Préciser notamment les points d’appui/grands
de commentaires en vis-à-vis DE L’ACTIVITÉ domaines dans lesquels l’élève se réalise)

S’orienter dans le temps ■

Mémoriser : avec énormément Opte pour la passivité dans
S’orienter dans l’espace ■
Tâches et
Fixer son attention ■ de temps, de travail et de l'espoir qu'on le laisse tranquille.
exigences
Mémoriser ■ réactivation.
générales,
Gérer sa sécurité ■ Il intériorise les moqueries et
relation avec
autrui
Respecter les règles de vie ■ n'en fait part qu'à la maison.
Avoir des relations avec autrui conformes aux règles sociales ■
Maîtriser son comportement dans ses relations avec autrui ■
Faire ses transferts (ex. : du fauteuil roulant à la chaise dans la classe) Accessibilité du bâti : oui non partielle
Se déplacer à l’intérieur, à l’extérieur (dans le cadre des activités Nature des difficultés rencontrées :
Mobilité, scolaires ) ■
manipulation
Utiliser les transports en commun
Avoir des activités de motricité fine ■
Assurer l’élimination et utiliser les toilettes ■
Tout en extrême lenteur d'après
Entretien S’habiller/se déshabiller ■
personnel Prendre ses repas (manger, boire) ■ les parents.
Prendre soin de sa santé ■
Parler ■
Difficultés d'élocution. Besoin de
Comprendre la parole en face à face ■
Communication
Comprendre une phrase simple ■ réexpliquer certains énoncés.
Produire et recevoir des messages non verbaux ■

A : activité réalisée sans difficulté et seul.

B : activité réalisée avec des difficultés ponctuelles et/ou une aide ponctuelle.
C : activité réalisée avec des difficultés régulières et/ou une aide régulière (commentaires indispensables si la case est cochée).
D : activité non réalisée (commentaires indispensables si la case est cochée).

PREMIÈRE DEMANDE NOM DE L’ÉLÈVE : Pouzet Timéo 4/6

 Observation des activités de l’élève (suite)
ACTIVITÉS Cadre 1 Cadre 2
(Au regard de l’autonomie d’un élève du même âge)

Sans objet
A B C D OBSTACLES À LA RÉALISATION POINTS D’APPUI ET COMMENTAIRES
Si vous cochez les cases C ou D, veuillez remplir les 2 cases (Préciser notamment les points d’appui/grands
de commentaires en vis-à-vis DE L’ACTIVITÉ domaines dans lesquels l’élève se réalise)

Lire ■
Elocution, bégaiements, oubli de Quand il applique les bonnes
Écrire ■
Calculer ■ mots, orthographe, besoin de méthodes inculquées par les
Organiser son travail ■ temps, d'une calculatrice. parents, cela aide beaucoup.
Tâches et Contrôler son travail ■ Besoin qu'on lui réexplique, Il participe à des sorties, même
exigences Accepter des consignes ■ besoin de temps. hors temps scolaire.
en relation avec Suivre des consignes ■
la scolarité S’installer dans la classe ■
Utiliser des supports pédagogiques ■
Utiliser du matériel adapté à son handicap
Prendre des notes (quel que soit le support) ■
Participer à des sorties scolaires ■

A : activité réalisée sans difficulté et seul.

B : activité réalisée avec des difficultés ponctuelles et/ou une aide ponctuelle.
C : activité réalisée avec des difficultés régulières et/ou une aide régulière (commentaires indispensables si la case est cochée).
D : activité non réalisée (commentaires indispensables si la case est cochée).

Évolutions observées et perspectives, notamment en matière de projet professionnel :

Elève de 6ème, curieux, qui souhaite faire du latin car volontaire. A voir selon sa fatigabilité et la charge de travail. Souhaite un maintien en
cursus ordinaire avec une aide humaine + SESSAD.

PREMIÈRE DEMANDE NOM DE L’ÉLÈVE : Pouzet Timéo 5/6

Remarques de l’élève et/ou de ses parents, particulièrement par rapport au projet de vie ou au projet professionnel :

Qu'il puisse avoir une décharge de temps écrit pour être moins fatigué et être davantage
dans l'écoute. Beaucoup d'investissement familial et charge scolaire importante au domicile
(13h30 par semaine). Décalage important entre l'écrit et l'oral.

Remarques des professionnels :

Psy-EN : Timéo a des capacités de raisonnement dans la norme mais présente des
difficultés de traitement de l'information avec une mémoire de travail déficitaire. Il a besoin de
temps supplémentaire pour prendre des notes, traiter l'information et se mettre à la tâche. Il
est important de décharger sa mémoire de travail afin qu'il se rende disponible à des
nouveaux apprentissages et de nouvelles consignes. Une aide humaine lui permettrait de le
ramener à la tâche car il est facilement dispersé.

Participants à la réunion

Nom-Prénom Fonction

Mme LECLERCQ Principale

Mme CARON Infirmière
Mme PEREIRA C.P.E
Mme NEDDAR Professeur de Mathématiques
Mme BATTLO Professeur de Français
Mme POUZET Mère
Mr POUZET Père
Timéo POUZET Elève intéressé

Le manuel du GEVA-Sco est consultable en ligne à l’adresse www.cnsa.fr

Vous pouvez joindre tout document complémentaire en tant que de besoin (PAP, PPRE, PAI...).
Ce document est un recueil d’informations destiné à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
Il ne préjuge pas des avis et des décisions de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

PREMIÈRE DEMANDE NOM DE L’ÉLÈVE : Pouzet Timéo 6/6