ATTENTION : les anciens élèves sont CONSERVATOIRE DU VEXIN

prioritaires jusqu’au 30 JUIN 2021. Au

FICHE D’INSCRIPTION année 2021/2022
delà, en cas de demandes importantes, ils
pourront être mis en liste d’attente.
À LIRE ATTENTIVEMENT
ÉLÈVE : Discipline(s) souhaitée(s) :
 Madame  Monsieur Je, soussigné(e) : …………………………………………………………………………
MUSIQUE (MAGNY, MARINES, VIGNY) Elève ou représentant légal de : …………………………….……………………
NOM/Prénom : ……………………………………………………………….………….…
 ÉVEIL :  musique (Magny ou Vigny) . m’engage personnellement à suivre le travail de mon enfant et
Né(e) le : ………………………………………………………………………….……………
 danse (Marines)  artistique (Marines) à le soutenir dans ses efforts,
Etablis. Scolaire 2021/2022 : ……………………………………………………… . doit fournir, à l’élève instrumentiste, un instrument adéquat
 DÉCOUVERTE INSTRUMENTALE : Antenne ………………….…
pour entraînement à la maison,
:

Ville : ………………………………………………………………
 CURSUS TRADITIONNEL . accepte les conditions du règlement intérieur ; l’inscription au
Niveau Scolaire 2021/2022 : ………………………………………………………
Maternelle MS
3 enseignements obligatoires pour mineurs, au choix pour adultes
Maternelle GS Conservatoire comprend la participation obligatoire aux
CP 1)  INSTRUMENT : …………………………………………………………… activités prévues par le cursus pédagogique de l’établissement.
ÉLÈVE MAJEUR OU CE1 . m’engage à prévenir le Conservatoire de toute absence de
RESPONSABLE LÉGAL 1CE2 (joint en priorité) ou  CHANT INDIVIDUEL
CM1
l’élève à un cours,
Antenne : ………………………………………………………………..…………………… . m’engage à prendre régulièrement connaissance des
 Madame  Monsieur
CM2
6e 2) FORMATION MUSICALE : informations transmises et/ou affichées par l’établissement,
NOM/Prénom : …………………………………………………………..………………
5e
. m’assure de la présence du professeur avant de déposer
4e  Classique Antenne :
Adresse : ………………………………………………………………………….……………
3e l’élève inscrit dans l’établissement et veille à récupérer celui-ci
 Jazz  Ear training  Atelier de création numérique dès la fin de son cours,
CP/Ville …………………………………………………………………….……..……………
2nde
1e
3) PRATIQUE COLLECTIVE : . dégage l’établissement de toute responsabilité à l’égard de
Tél mobile : ……………………………………………………………….…………………
Terminale l’élève dont je suis le représentant légal en dehors de ses
Études supérieures  Ensemble instrumental et/ou  vocal (mineurs) heures de cours ou manifestations organisées par le
e-mail : …………………………….………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………………… Conservatoire,
RESPONSABLE LÉGAL 2 Antenne : ………………………………………………………………………..…………… . autorise l’hospitalisation de l’élève dont je suis le représen-
tant légal si son état le nécessite,
 Madame  Monsieur : DANSE (MARINES) . certifie bénéficier d’une assurance responsabilité civile
NOM/Prénom…………………………………………………………………….……… DANSE :  modern jazz  danses urbaines (hip hop) couvrant l’élève inscrit,
Adresse : ……………………………………………………………………….……………… . reconnais avoir pris connaissance du fait que l’inscription au
THÉÂTRE (MAGNY – MARINES) Conservatoire du Vexin est soumise à des droits de scolarité
CP/Ville ……………………………………………………………………………………… annuels et dus dans leur intégralité,
THÉÂTRE :  Niveau : ………………..
Enfant Antenne : ………………………
Tél mobile : ………………………………………………………………………………. Ado
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DATE ET
Pour une meilleure prise en charge, merci de renseigner ce qui suit :
e-mail : ………………………………………………………………………………………….. SIGNATURE MANUSCRITE DU RESPONSABLE LÉGAL :
Problèmes de santé :  oui  non
MODE DE PAIEMENT (cf notre site internet) :
Difficultés dans les apprentissages :  oui  non
 En 1 fois, par chèque ou paiement en ligne,
Situation de handicap :  oui  non
 En 3 ou  6 fois par prélèvements automatiques : Pièces à joindre en fonction de votre situation :
fournir une autorisation de prélèvement + un RIB Si oui précisez : ……………………………………………………………...………………
Si vous le souhaitez, un rendez-vous personnalisé peut vous être proposé  oui  non - pour tous : Justificatif de domicile de moins de 3 mois
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- si famille de communes adhérentes ayant un QF supérieur
========================================================= ou égal à 1135,75€ : Demande de calcul de QF avec
Autorise le Conservatoire à photographier ou
filmer mon enfant ou moi-même Demande de location d’un instrument :  oui  non justificatifs
à des fins de communication :  oui  non (sauf harpe, piano, batterie et guitare) - si prélèvements automatiques : Mandat de prélèvement +
RIB
- danse : certificat médical (code de l'éducation -art.R362.2)
Secrétariat et direction : 2 Bd Gambetta - 95640 Marines - contact@conservatoirevexin.fr - Site internet : https://conservatoirevexin.fr