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11/01/2021
FICHE
Réf : F AMC 33 Rev. 07
COMPTE RENDU D’INCIDENT/PRESQUE-ACCIDENT

MS :1131 N° :01 /2021-2022

Incident ☒ Presque-accident ☐
Etabli par : Rokhaya SARR

A établir le jour même de l’incident pour transmission d’urgence (délai maximum de 48h) au service du personnel et aux
personnes concernées (voir copies à faire en page 2)

DATE : 27/06/2022………. JOUR CALENDAIRE : Lundi…… HEURE :……16h20mn...……………

TEMOINS

Nom et Prénom : Mamadou SARR…………………Signature  

Adresse : Keur Massar Tel : 77-175-58-94

Nom et Prénom : Mouhamed NIANG Signature :

Adresse : Sicap MbaoTel : 77-459-41-60

Nom et Prénom : ……………………………………….. Signature : ……………………………..

Adresse : ……………………………………………………………..………. Tel : …………….……………

LIEU DE L’INCIDENT/PRESQUE-ACCIDENT
LOCALISATION DE L’INCIDENT, (Atelier de fabrication, Magasin, voies de circulation internes ou externes aux
bâ timents…), sur le chantier (étages, fouille, échafaudages, etc.)
Sur le chantier de la centrale à béton de Diamniadio……………

MOMENT DE L’INCIDENT ☒ Jour ☐ Nuit

Le processus d’incident fait-il intervenir l’action d’un matériel utilisé par un tiers ? ☒ Oui ☐ Non

MATERIELS, OBJETS, PRODUITS ayant joués un rôle dans l’incident/presque-

accident

Matériel EIFFAGE SENEGAL Matériel Extérieur

(location, sous-traitants, tiers)

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Désignation PAJERO SPORT : AA-820-AJ

(préciser numéro
d’immatriculation, ET
numéro du parc, type
de matériel, …) CAMION CHARGEUR : 3532

RECIT CIRCONSTANCIE DE L’INCIDENT/PRESQUE-ACCIDENT (LES FAITS) et PRECISER LE

CONSTAT S’IL Y A LIEU

NB : Pour les incidents sur les réseaux, il est obligatoire de préciser : la profondeur du réseau, la présence ou
non d’un grillage avertisseur et sa profondeur, l’existence ou non d’un plan de recollement (position réelle du
réseau par rapport au plan). cf. Note de service N°REF : NS/1122/MK/66 du 10 Juin 2011.

Ce lundi 27 juin 2022 aux environs de 16 h 20 mn s’est déroulé un incident sur le

chantier de la centrale à béton de Diamniadio. Les faits se sont produits au moment où

Mr Mamadou SARR Matricule N° 16395 titulaire du permis de conduire N° 1024191

laveur des véhicules du site est venu prendre la voiture de Mr Lansana MANE

responsable du site pour faire le lavage. C’est à ce moment précis qu’il effectuait une

marche arrière et heurta violemment l’arrière du chargeur conduit par Mr Mouhamed

NIANG matricule N° 11493 occasionnant ainsi une déformation de la portière arrière

et la cassure du vitre arrière.

CHANTIER

□ Directeur travaux

□ Ingénieur Chef de Projet (ICP)

AGENT QHSE
□ Conducteur de Travaux

□ Autres (préciser) Responsable

des industries

Nom SARR MANE

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Prénom ROKHAYA LANSANA

Signature

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ANALYSE DES CAUSES

Causes

Matériel ☐

Milieu ☒ Travaux d’installation centrale à béton et coactivité sur site

Méthode ☒ Une marche arrière très rapide et mal effectuée

Main d’œuvre ☐

Matière ☐

ACTIONS CORRECTIVES

N° Actions Responsables Délais

1 Quart d’heure de sensibilisation sur la Rokhaya SARR 29/06/2022

limitation de vitesse à 20km/h

Rédacteur Vérificateur CHST

Validation Validation

Date

Name

Visa

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EVALUATION DE L’EFFICACITE DES ACTIONS CORRECTIVES

Critères d’efficacité :

Date de vérification de l’efficacité :

Actions efficaces :  oui  non  suite à donner :

FERMETURE DE L’INCIDENT/PRESQUE-ACCIDENT

NB : Apporter la preuve de fermeture de l’incident - presque-accident (photo de la réparation, PV de remise en

état, etc.)

Justificatif à joindre au CR d’incident et à conserver sur site : ...............................................................................................

Date de fermeture : ........................................................................................................................................................................................

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