ACCORD PRÉALABLE

DE STAGE 20 Quai Lawton, CS 50100

33070 BORDEAUX Cedex
Tél : 05 56 12 81 82

A transmettre à Ophélie HINAULT pour édition convention : o.hinault@esg.fr

Mode d’emploi : Fiche à remettre impérativement par le stagiaire au service stage.

A remplir informatiquement (Au minimum 15 jours avant la date de début de stage)
Aucun stage, aucune action ne sera validé sans accord préalable.
Une convention sera établie et adressée par e-mail directement à l’entreprise
par le centre de formation.

* Obligatoire

LE STAGIAIRE
* Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………………………
Mornon Adeline
Section : EXEC
……………………………………………………………………………………………………………….
DCPRO chef de projet digital
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….…
183 route de pessac,
Les jardins de cotor, 57C
………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………...…
Code postal : 33170
………………………………………………………………………………………………………….
Ville : Gradignan
……………………………………………………………………………………………………………………
Tél : 0659312730
……………………………….………………………………………………………………………………….…
E-mail : ……………………………………………………………...………...………...………...………...…….....
adeline.mornon@gmail.com

L’ ENTREPRISE
* Appellation : ………...………...………...………...………...………...………...………...………...……….....…
* Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………....
* Code postal : ……………………………………………………………………………………………………….…
* Ville : …………………………………………………………………………………………………………………...
* Tél : …………………………………………………………………………………………………………………..…
* E-mail pour envoi de la convention : ….………..……………………………………………………………..…
N° siret : ……………………………………………………………………………………………………………..…
Code APE : …………………………………………………………………………………………………………....
Nom du directeur : ………………………………...…………… Mail : ………………...………………........…
* Nom du tuteur : ….……………………………………………... * Mail : ………………................................
Fonction : ……………………………………………………………………………………………………………....

L’Entreprise a reçu le stagiaire en ENTRETIEN PREALABLE

Le ……………….………………..……………….……
4 octobre 2022 de ………………
12h30 heures à ……........…
14h30 heures.
INFORMATION SUR LE STAGE
Souhaite recevoir au sein de l’entreprise l’étudiant stagiaire, durant les périodes suivantes :
* Du …………………………………
26 Octobre 2022 au …………………………
30 Novembre 2022 Soit une période de ………………….…………
5 semaines
Et du ……………………………… au ………………………… Soit une période de ……………………………
Pour les stages alternés, merci de préciser les jours de présence.
…………………………………………………………………………………………………………………...……..…
……………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………….……

Le stagiaire sera affecté au service : ………………………………………………………………………………

Les journées et horaires de présence du stagiaire dans l’entreprise sont fixés comme suit :
………………………………………………………………………………….………………………………………...
Soit une durée hebdomadaire de : …………………………………………….………………………………..…
* La fonction du stagiaire : ………………………………………………………………………………………….…
* Le stagiaire aura pour mission :
…………………………………………………………………………………………………………………...……..…
………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………….…

Lieu du stage ( à compléter si l’adresse du lieu du stage diffère de celle de l’entreprise ).

Entreprise / Appellation : ……………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………….………………………………………………………....
Code postal : …………………..…. Ville : …………………..........……………… Etat : .……................…….
Tél : ………………………………...……………………………………...………………………………………….…
Fax : ……………………….…….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…....….
E-mail : ………………………………………...….….….….….…..….….….….….…..….….….….….…..….…....
Gratification :
Le stage donne lieu au versement de gratification (un stage doit légalement être rémunéré s'il est supérieur à 44
jours effectifs):
* 1. Oui
* 2. Non

Montant de la gratification : ......................

0 €/ h , dont :0............. € au titre des avantages en nature
(précisez : transport, logement restauration...) ...................................................................................
(Le minimum légal pour un stage étant de 3.90€/ h pour 2022)

* Signature du tuteur
* Cachet de l’entreprise :