FORMULAIRE DE DEMANDE CLIENT

Ce présent formulaire vous permet de nous communiquer toutes les informations dont nous
avons besoin pour procéder au traitement de votre demande dans les plus brefs délais.

Vos coordonnées
ETOGHO ABOGHO Dany
Nom / Prénom : .................................................................................................................................................................................................. Référence Contrat : SE22060894
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Adresse : 20 &venue de la Bataille Flandre-Dunkerque

.......................................................................................................................................................................................................................... Téléphone : 0753931500
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Code Postal : 35000

................................................ Ville : RENNES
............................................................................................................................. E-mail : danyetogo1234@gmail.com
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Nature de la demande
Demande de remboursement suite à un prélèvement survenu le 10/10/2022 alors que j'avais appelé le
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service le 19/09 pour une demande effective de désinscription.

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Merci de sélectionner le motif de votre demande et de joindre Afin que votre demande soit étudiée, en complément du présent
impérativement les pièces justificatives précisées ci-après : formulaire, nous vous remercions de nous fournir toutes les
pièces justificatives qui vous paraissent utiles pour la bonne
Services non fonctionnels compréhension de votre dossier à l’adresse mail suivante :
Suite à changement de formule ou d’options solution@pack-sensation.com
Contestation de la souscription du contrat ou des options liées J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations
Contestation du montant des prélèvements renseignées et de la légitimité de ma demande.
Offre de remboursement non perçue
Date ...................
12  / ..................
10  / 2022
Produit non réceptionné
Signature :
Usurpation d’identité / Fraude aux coordonnées bancaires
(joindre Carte d’identité, dépôt de plainte, déclaration sur l’honneur)
Autres : ..................................................................................................................................................................................................................

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04.08.22 FR_SERENA_RECLAMATION

Les informations nominatives et personnelles recueillies lors de la souscription au présent service sont nécessaires au traitement et à l’exécution du service. Conformément
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