A remplir par l'acheteur

'lè'" immatriculation en plaisance tr Changement de propriétaire ET Autres modifications tr

Exportation tr Radiation u Destruction tr
Service des affaires maritimes choisi pour l'immatriculation: lf ff8Se",:"]16.*

Caractéristiaues du navire

Nom donné au navire " Co"G-§â(:n l9a

Numéro HIN ou CIN
* trt llt tll
Assurance: oui tl non tr
Utilisation* : Usage personnel ur Formation club ou école tr
Navire à Utilisation Collective tr Compétition u
lnsubmersibilité(éventuellement): oui tr

Marque du moteur 1 : 1o_t-4_û-.t- le*tJ-

Puissance rÇ r lrrs rzr kw Numéro _ J.ac_Orc_9.:*-_ - _- - -

Marque du moteur 2:
Puissancel I I I lkW Numéro

Si VNM (scooter de mer, ...), remplir les cases suivantes :

Longueur* 1,,[,1. t I mèûes Largeur* [J, I I lmètres Nombre de personnes " [ [

Type de coque * monocoque tr multicoques tr

Matériau de construction* plastique tr acier n aluminium tr autre tr
Mode de propulsion* moteur essence tl moteur dieset E

a *
Les champs marqués de doivent être obligatoirement renseignés.
I S'il y a plus de 2 copropriétaires, cocher la case <r Carte de circulation » pour indiquer les 2 qui figureront sur
la carte de circulation.
Au delà de 3 copropriétaires, utillser une autre feuille,
Page2