ATTESTATION MEDICALE

COORDONNÉES DU PATIENT: 066PG009

Fondation contre le Cancer
A l’attention de Dr. DE GRYSE
Chaussée de Louvain 479 - 1030 Paris

Nom: CERVERA
Prénom: FLORENSA CONCEPTION
Date de naissance: 12/ 07 /1956

Sexe:
Masculin
 Féminin

DONNÉES MÉDICALES:
Type de cancer : CANCER DE GORGE EN PHASE TERMINALE
Nom du médecin spécialiste/généraliste: Dr DE GRYSE

Quelssontlestypes de traitementsquevotrepatientasuiviaucoursdes12derniersmois:
 Chirurgie
 Chimiothérapie
 Radiothérapie
Date du dernier traitement: 18 / 12/ 2022

Situation médicale actuelle:

En traitement Palliatif
Rechute Phase terminale
En rémission Décédé: 18/ 12/ 2022
Remarques particulières :

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Signature et cachet du médecin traitant:

Date 19 / 12 / 2022