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ANNEXE

FORMULAIRE DE DEMANDE DAUTORISATION


MINISTERIELLE D'EXERCICE

Profession :
Spcialit :

Vous tes laurat des preuves de vrification des connaissances et de matrise de la langue franaise
Vous tes laurat de la procdure dite loi de 1972
Vous tes titulaire dun diplme communautaire

Etat civil
M

Mme

Mlle

Nom de famille : .
Nom dpouse : . ....................................................................................................................
Prnoms : ...........................................................................................................................
Date de naissance : Ville : Pays : ..
Nationalit : .

Coordonnes
Adresse Personnelle : .
Ville : Code Postal :

Pays : ..

Tlphone : Portable :
Ml :
Diplme de la profession considre
Intitul du diplme :
Date dobtention : .. Pays dobtention : .
Dlivr par : .

Diplme de spcialisation

PAYS

INTITULE

DATE

UNIVERSITE

Autres diplmes, titres et certificats


PAYS

INTITULE

DATE

UNIVERSITE

Exercice professionnel
Fonctions exerces ltranger
NATURE

LIEU ET PAYS

PERIODE

Fonctions exerces en France


ETABLISSEMENT

STATUT

TEMPS PLEIN

TEMPS PARTIEL

PERIODE

Fonctions exerces dans le cadre de la procdure dautorisation dexercice


(aprs russite aux preuves ou sur recommandation de la commission)

ETABLISSEMENT

SERVICE

NATURE

PERIODE

Projets professionnels ventuels

Formulaire retourner dment complt ladresse suivante :


Ministre de la sant et des solidarits, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (sousdirection des professions mdicales et des personnels mdicaux hospitaliers, bureau de lexercice
mdical [M2]), 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP
Date : .
Signature

RAPPORT DVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIRES CONCERNANT


LES CANDIDATS LAUTORISATION DEXERCICE DE LA MDECINE
Selon larrt du 21 septembre 2007 JO du 07 novembre 2007

Nom et prnom du candidat :


Affectation :
Notation : A : trs bon ; B : bon ; C : moyen ; D : insuffisant ; E : sans objet.
I. Comptences mdicales :
connaissances thoriques ;
aptitudes diagnostiques ;
aptitudes thrapeutiques ;
aptitude la prise en charge des urgences ;
matrise des gestes techniques de la spcialit ;
connaissance de la rglementation sanitaire ;
qualit dorganisation du travail ;
prsentation orale de dossiers mdicaux.

..

tablissement dun bilan dactivit. Pour les spcialits chirurgicales, tablir un tableau opratoire
indiquant le nombre et le type dinterventions et prcisant le rle du candidat.
II. Intgration dans lquipe mdicale et paramdicale du service et dans ltablissement :
aptitude au travail en quipe au sein du service et dans ltablissement ;
respect des protocoles de soins et dhygine ;
respect des rgles dorganisation du service et de la permanence des soins ;
tenue et comportement ;
assiduit et ponctualit.
III. Capacits relationnelles :
avec les patients ;
avec les familles ;
avec les confrres ;
avec le personnel non mdical.
IV. Formation complmentaire :
diplmes acquis ;
actions de formation continue suivies.
V. Autres observations :
Date :
Qualit du signataire :
Signature
Loriginal de ce rapport est remis l'intress. Une copie est adresse la direction de lhospitalisation et
de lorganisation des soins, bureau M 2, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.

ANNEXE
CURRICULUM VITAE
Selonlarrtdudu13octobre2005JOdu1ernovembre2005

Nom de famille : .................................................................................................................................


Nom marital : ............................................................................................................................................
Prnoms : ...............................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .........................................................................................................................
Nationalit :
.............................................................................................................................................................
Adresse :....................................................................................................................................................
Date et lieu dobtention du diplme permettant linscription aux tudes de mdecine, dodontologie, de
pharmacie, ou de sage-femme : ......................................................................................................
Date et lieu dobtention du diplme de docteur en mdecine ou du diplme de docteur en chirurgie
dentaire ou du diplme de docteur en pharmacie ou du diplme de sage-femme et des droits qui y sont
attachs :
Date et lieu dobtention du diplme de spcialit (le cas chant) : ......................................
Date et lieu dobtention des diplmes complmentaires dlivrs par un Etat membre (le cas chant) :
....................................................................................................................................................................
Reconnaissance du diplme par un Etat membre : ...................................................................................
Exprience professionnelle acquise ou non dans un Etat membre : .........................................................
Titres et travaux : ...................................................................................................................................
Candidature(s) antrieure(s) une procdure dautorisation dexercice en France : ................................
o Oui o Non
Si oui :
Nombre : _ Anne(s) : ..............................................................................................................................

Sommaire des pices du dossier


Arrt du 27 mars 2007
Demande dautorisation dexercice
Dr.

1 Formulaire de candidature
2 Notification du rsultat aux preuves
3 Curriculum vitae
4 Copie du diplme
(Mettre dans cette rubrique galement les attestions de conformit pour les diplmes europens)

5 Copie des autres diplmes


6 Copie de pice didentit
7 attestations de fonctions
8 Justificatifs de lexprience
-

Bilans et tableaux dactivit et leurs justificatifs


Gardes
Enseignements
Activits transversales au sein des tablissements
Responsabilits assure
Participations aux jury
Activits de recherche
Activits syndicales

(Pour les spcialits chirurgicales, bien faire ressortir dans le tableau les interventions sur
lesquelles vous avez t oprateur principal)

9 Justificatifs de lexercice ltranger


10 Rapport dvaluation des fonctions hospitalires