Vous êtes sur la page 1sur 3

Questionnaire sur l'anxit - Version parent

Nom de l'enfant_________________________ Date____________

S'applique modrment

S'applique beaucoup

S'applique un peu

Ne s'applique pas

Faites un crochet ou un X vis--vis "ne s'applique pas" si ce qui est crit ne s'applique pas l'enfant/adolescent, ou vis--vis une des autres colonnes si ce qui est crit s'applique un peu, modrment ou beaucoup celui-ci
A-t-il/elle dj vcu un vnement (attaque) o il/elle se sentait terrifi(e), anxieux(se) et o il/elle ne se sentait pas bien? Est-ce qu'il/elle s'inquite plus que les autres personnes de son ge? propos de quoi?_____________________________________________________ A-t-il/elle souvent peur que quelque chose arrive quelquun de son entourage? Est-ce qu'il/elle s'inquite de faon vraiment exagre propos de l'cole? Est-ce qu'il/elle a souvent peur d'aller se coucher seul(e) ou daller coucher ailleurs? A-t-il/elle souvent peur de se retrouver seul(e) dans une pice ou daller seul(e) au sous-sol? Est-il/elle souvent timide et nerveux(se) avec des personnes inconnues? Est-ce qu'il/elle est souvent inconfortable s'il/elle doit rpondre des questions en classe, ou se joindre un groupe denfants,ou utiliser la salle de toilettes, ou manger en prsence dautres personnes ou faire une performance publique? Est-ce qu'il/elle prfre rester seul(e) plutt que d'aller avec des personnes qu'il/elle ne connait pas bien? Est-ce qu'il/elle hsite souvent tlphoner aux autres, ou aller dans des soires, clubs de loisirs ou activits? Est-ce qu'il/elle a une peur draisonne de quelque chose comme par exemple les chiens, insectes, hauteurs, ascenseurs ou dans la noirceur? Est-ce qu'il/elle a souvent peur de se trouver dans une foule, un autobus, ou daller dans un endroit public? Est-ce que ces peurs l'empchent de faire des choses qu'il/elle aimerait normalement faire? Est-ce qu'il/elle s'inquite au sujet de choses avant quelles narrivent et plus que les autres du mme ge? Est-ce qu'il lui arrive de manquer de lcole ou dautres activits cause de maux de tte, maux de ventre ou parce qu'il/elle ne se sent pas bien? Est-ce qu'il/elle s'inquite vraiment beaucoup et souvent de ce que les autres pensent de lui/elle? Est-ce qu'il/elle se sent souvent tendu(e), fleur de peau . Est-ce qu'il est le genre se demander souvent : tout dun coup que Fait-il/elle souvent et rptition des gestes ou choses qui semblent curieux , tels que toucher des choses, compter, se laver les mains rptition, vrifier si les portes sont barres, etc Est-il/elle souvent ennuy(e) par des penses, images ou mots qui viennent dans sa tte sans raison et quon ne peut arrter ou chasser, tels que la peur des microbes, de la salet ou que quelque chose de mauvais ne survienne

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Pierre Poulin, pdiatre, Octobre 2006

Peut tre reproduit sans modification des fins non-commerciales

Questionnaire sur lanxit


Correction Nom de lenfant : ________________________
Version parent/enseignant Complt par : ________________________ Trouble panique Question 1 : _______ Anxit de sparation Question 2 : _______ Question 3 : _______ Question 4 : _______ Question 5 : _______ Question 6 : _______ Phobie sociale Question 7 : _______ Question 8 : _______ Question 9 : _______ Question 10 : _______ Agoraphobie et phobies spcifiques Question 11 : _______ Question 12 : _______ Question 13 : _______ Trouble danxit gnralise Question 14 : _______ Question 15 : _______ Question 16 : _______ Question 17 : _______ Trouble obsessif-compulsif Question 18 : _______ Question 19 : _______ Trouble panique Question 1 : _______ Anxit de sparation Question 2 : _______ Question 3 : _______ Question 4 : _______ Question 5 : _______ Question 6 : _______ Phobie sociale Question 7 : _______ Question 8 : _______ Question 9 : _______ Question 10 : _______ Agoraphobie et phobies spcifiques Question 11 : _______ Question 12 : _______ Question 13 : _______ Trouble danxit gnralise Question 14 : _______ Question 15 : _______ Question 16 : _______ Question 17 : _______ Trouble obsessif-compulsif Question 18 : _______ Question 19 : _______ Version enfant/adolescent

Par :_____________________________

Le : ________________

Pierre Poulin, pdiatre, Octobre 2006

Peut tre reproduit sans modification des fins non-commerciales

Questionnaire sur l'anxit - Version enfant/adolescent


Nom de l'enfant_________________________ Date____________

S'applique modrment

S'applique beaucoup

S'applique un peu

Ne s'applique pas

Fait un crochet ou un X vis--vis "ne s'applique pas" si tu trouves que ce qui est crit ne s'applique pas toi, ou vis--vis une des autres colonnes si tu trouves que ce qui est crit s'applique un peu, modrment ou beaucoup toi
As tu dj vcu un vnement (attaque) o tu te sentais terrifi(e), anxieux(se) et tu ne te sentais pas bien? Est-ce que tu t'inquites plus que les autres personnes de ton ge? propos de quoi?_____________________________________________________ As-tu souvent peur que quelque chose arrive quelquun que tu aimes? Est-ce que tu t'inquites de faon vraiment exagre propos de l'cole? Est-ce que tu as souvent peur d'aller te coucher seul(e) ou daller coucher ailleurs? As-tu souvent peur de te retrouver seul(e) dans une pice ou daller seul(e) au sous-sol? Es-tu souvent timide et nerveux(se) avec des personnes inconnues? Est-ce que tu es souvent inconfortable si tu dois rpondre des questions en classe, te joindre un groupe denfants, utiliser la salle de toilettes, manger en prsence dautres personnes ou faire une performance publique? Est-ce que tu prfres rester seul(e) plutt qualler avec des personnes que tu ne connais pas bien? Est-ce que tu hsites souvent tlphoner aux autres, aller dans des soires, clubs ou activits? Est-ce que tu as une peur draisonne de quelquechose comme les chiens, insectes, hauteurs, ascenseurs ou dans la noirceur? Est-ce que tu as souvent peur de te trouver dans une foule, un autobus, ou daller dans un endroit public? Est-ce que ces peurs t'empchent de faire des choses que tu aimerais normalement faire? Est-ce que tu t'inquites au sujet de choses avant quelles narrivent et plus que les autres du mme ge? Est-ce qu'il t'arrive de manquer de lcole ou dautres activits cause de maux de tte, maux de ventre ou de ne pas te sentir bien? Est-ce que tu t'inquites vraiment beaucoup et souvent de ce que les autres pensent de toi? Est-ce que tu te sens souvent tendu(e), fleur de peau . Est-ce que tu te demandes souvent : tout dun coup que Fais tu souvent et rptition des gestes ou choses qui semblent curieux , tels que toucher des choses, compter, se laver les mains rptition, vrifier si les portes sont barres, etc Es-tu souvent ennuy(e) par des penses, images ou mots qui te viennent dans la tte sans raison et quon ne peut arrter ou chasser, tels que la peur des microbes, de la salet ou que quelque chose de mauvais ne survienne

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Pierre Poulin, pdiatre, Octobre 2006

Peut tre reproduit sans modification des fins non-commerciales