Smeiologie : fivre et syndrome inflammatoire

Syndrome inflammatoire

Syndrome inflammatoire
Raction inflammatoire
Rponse non spcifique de dfense de lorganisme contre des agressions diverses
Infections Traumatismes Ncroses tissulaires Vascularites Tumeurs

Accompagne donc aussi la rponse immunologique spcique

Deux mcanismes
Phnomnes locaux
Cellulaires Humoraux vasculaires

Phnomnes gnraux
Protiques Hormonaux Hmatologiques

Syndrome inflammatoire
But de la raction inflammatoire
Rtablissement de lintgrit de lorganisme

Mais parfois syndrome inflammatoire

Trop important Prolong Inadapt

Inflammation peut donc tre :

Aigu (infections en gnral) Chronique
Infections chroniques Maladies inflammatoires et auto-immunes, vascularites Maladies noplasiques

Parfois volue par pousses aigus avec intervalles libres

Surtout maladies gntiques : rares en Europe, mais frquentes dans certaines ethnies (armniens, spharades : maladie priodique)

Syndrome inflammatoire
La dfinition du syndrome inflammatoire est biologique = lvation des protines de linflammation
Nombreuses :
C Reactive Proteine, orosomucodes, 1 antitrypsine, 1 antichymotrypsine, Serum amyloid A, haptoglobine, cruloplasmine, fibrinogne.

Syndrome inflammatoire
Mais en pratique :
Seules quelques unes sont doses en routine :
C-Reactive Proteine (CRP) fibrinogne haptoglobine

Apprciation indirecte du syndrome inflammatoire

Mesure de la vitesse de sdimentation (VS) lectrophorse des protines sriques Augmentation des 1 globulines Augmentation des 2 globulines Augmentation des globulines : uniquement dans les syndromes inflammatoires chroniques avec stimulation des lymphocytes B

Electrophorse des protines sriques

EPP normale

EPP syndrome inflammatoire

Syndrome inflammatoire
Signes cliniques relatifs linflammation
Signes locaux : clinique classique de linflammation Signes systmiques Signes gnraux

Signes cliniques dune inflammation locale

Ttrade
Rougeur Douleur Chaleur Tumfaction
Arthrite septique

Exemples
Infection de peau locale Arthrite
Point dinoculation

Signes systmiques
dermatomyosite Signes lis des dpts de complexes immuns dermatomyosite

cryoglobuline

Purpura vasculaire ncrotique

Purpura vasculaire

Signes systmiques
Polyarthrite rhumatode

Angioedme = raction bradykinique

Erythme noueux : Raction immunoallergique Faux-panaris : endocardite (mtastase septique)

Quelles consquences de linflammation ?

Scrtion hormonales et surtout de cytokines pro-inflammatoires:
TNF alpha, IL-1, IL-6, IL-12, IL-17 Responsables de :
Anorexie, amaigrissement, asthnie (par action centrale) Fivre Inhibition de la synthse protiques : cachexie si volution prolonge Douleurs (arthralgies, myalgies) Ractions vasculaires

Si pousses aigus rcurrentes, ou certaines inflammations chroniques prolonges (infection, maladies rhumatismales .) : lvation chronique de la SAA :
Dpts de SAA diffus : amylose AA

Fivre

Dfinitions
Fivre = augmentation de la temprature interne au dessus de 37,5 C Fbricule : temprature comprise entre 37,5 C et 3 8,2 C Variations physiologiques de la temprature
Nycthmrale : tdu soir 0,5 C + tmatinale Cycle menstruel chez la femme : t en 2me partie de cycle et au cours de la grossesse t avec lexercice physique, le stress etc

Rigoureusement, la tdoit tre prise aprs une pr iode de repos (30 mn)

Gnralits
Diverses mesures de la temprature
Capteur interne Thermomtre mercure (voie anale, axillaire) Thermomtre buccale (sublinguale) Mesure transcutane Mesure auriculaire

Contrle central de la temprature

En cas d de la temprature
Augmentation du dbit cardiaque (acclration du pouls) Vasodilatation priphrique (dont la peau) rythme
Permet une augmentation des changes de chaleur avec le milieu extrieur

En cas de de la temprature
Vasoconstriction priphrique pleur (limitation des changes de chaleur) Contraction des muscles horipillateurs (= chaire de poule ) Frissons et secousses musculaires Augmentation de la production de chleur

Gnralits
Classiquement on distingue :
Une hyperthermie = drgulation thermique ou rgulation thermique dpasse
Ex1 : syndrome malin des neuroleptiques Ex2 : coup de chaleur, hyperthermie deffort

Fivre : lie la libration de substances pyrognes

Causes de la fivre
Infectieuses : rechercher en priorit
Bactriennes Virales Parasitaires Fongiques

Inflammatoires
Maladies inflammatoires
Maladies rhumatismales, auto-immunes, vascularites Maladie thrombo-embolique Maladie de linflammasome

Maladies noplasiques
Cancer solide Maladies hmatologiques

Gnralits
Les 3 temps de lexamen clinique
Interrogatoire +++
Fondamental Doit tre :
Mthodique Minutieux Rigoureux

Examen physique
Inspection Auscultation palpation

Interrogatoire
Connaissance du patient Antcdents
Personnels familiaux

Traitements en cours Anamnse = histoire de la maladie

Interrogatoire
I Connaissance du patient
Donnes toujours recueillir
ge Profession Ethnie, provenance gographique, imigration, prcarit Habitat
Rural, urbain Appartement, maison, jardin (inondable ?)

Loisirs
Quoi ? O ?

Voyages rcents Animaux au domicile ? Habitus ?

Sexuels toxicomaine

Exemples de donnes dinterrogatoire

Connaissance du patient
Age >60 ans Maladie de Horton Cancer colique Tuberculose Maladie priodique Parasitose Paludisme Tuberculose Vtrinaire Egoutier Profession de sant Rural Jardin inondable Pche Chasse Fort Poissons Chien Oiseaux sexuels Brucellose Leptospirose Hpatites virales, fivre factice Borrliose Leptospirose Leptospirose Tularmie Borrliose Mycobactries atypiques Borrliose Ornitho-psittacose MST VIH

Ethnie Provenance gographique Voyage Imigration - Prcarit Profession

Juifs spharades Armnien Subtropical(e)

Habitat Loisir

Animaux domicile

Habitus

Interrogatoire
II Antcdents du patient
Familiaux
Fivres hrditaires Maladies infectieuses
Contage tuberculeux ? Symptmes identiques dans la famille
Infections communautaires Toxi-infections alimentaires ...

Personnels
Chirurgicaux
Prothse ? Matriel tranger ? Pace maker ? Chirurgie rcente ?
possibilits de complication; infection nosocomiale complication thrombo-embolique

Mdicaux
Vaccinations ? Infections anciennes ? Alitement prolong ? Affection valvulaire cardiaque ? Primoinfection ? Transfusions ?

Interrogatoire
II Antcdents du patient
Traitements en cours
Antibiothrapie en cours
Soit affection rsistante lantibiotique prescrit Parce que la bactrie est rsistante lantibiotique Parce quil ne sagit pas dune infection bactrienne Soit fivre aux antibiotiques (exceptionnel)

Neuroleptiques :
Drgulation thermique centrale

Oestroprogestatifs :
Risque de maladie thromboembolique

Autres :
Allergies mdicamenteuses Induction de pathologies inflammatoires (D-Penicillamine)

Interrogatoire III - Anamnse

Histoire de la maladie
Questions quelle que soit la maladie
Circonstances :
Quand ? Comment ?

Prodromes ?

Interrogatoire III - Anamnse

Caractristiques de la fivre
Brutal (aig)
Acm atteinte en 1 quelques heures Frissons frquents Ex: paludisme, grippe, septicmie

Mode de dbut

Progressif
Acm atteinte en quelques jours Ex : salmonelloses, tuberculose (PIT)

Insidieux
Dbut imprcis Ex : tuberculose, endocardite

Interrogatoire III - Anamnse

Continue

Evolution de la fivre

Stable, en plateau Variation nycthmrale minime (< 1 C) Ex : typhode

Rmittente
variation nycthmrale importante
Subnormale le matin leve le soir

Ex : infections localises

Intermittente
Tnormale le matin Evolution en 3 phases:
Frissons Pic thermique 40 C Dfervescence thermique avec sueurs

Ex : septicmies, maladie de Still

Interrogatoire III - Anamnse

Evolution de la fivre
Rcurrente
Pousses de fivre spares par priode de rmission
Ex : borrlioses

Ondulante
Priode dascension et dcroissance progressives Ex: brucellose, maladie de Hodgkin

Cyclique
Accs fbriles se rptant intervalles rguliers
Fivre tierce : accs toutes les 48 heures : Fivre quarte : accs toutes les 72 heures Ex : paludisme

Hectique (dsarticule)
Irrgulire, sans rythme Ex : tats septiques

Interrogatoire III - Anamnse

Evolution de la fivre
Attention
Si le mode volutif de la fivre peut (doit) faire voquer une pathologie donne Toute affection peut sexprimer par des modalits thermiques diffrentes Donc mode volutif = uniquement valeur dorientation (et non valeur diagnostique)

Exemple :
Clochers thermiques prcds de frissons :
Fivre canalaire ( fivre dont lorigine est un tube creux : fivres biliaires, fivres urinaires) Mais aussi maladie de Hodgkin

Dfinition : fivre prolonge inexplique = fivre (> 38,2 C) voluant depuis plus de 3 semaines et dont la cause na pas t trouve aprs 1 semaine dhospitalisation

Interrogatoire III - Anamnse

Signes daccompagnement (signes gnraux) Signes non spcifiques mais pouvant avoir une valeur dorientation
Frissons Sueurs Asthnie Amaigrissement Pleur Douleurs Troubles du comportement

Interrogatoire III - Anamnse

Signes daccompagnement (signes gnraux)
Frissons
= Secousses musculaires
Souvent retrouvs au dbut dun accs fbrile

Si intenses, prolongs, voquer en priorit un tat septicmique ou accs palustre

Sueurs
Signe banal lors de la dfervescence thermique
Spontane Ou provoque
Par un traitement spcifique Ou par la prise dantipyrtique

Sueurs abondantes
Brucellose Tuberculose Maladie de Hodgkin

Interrogatoire III - Anamnse

Signes daccompagnement (signes gnraux)

Asthnie
Quasi constante Si torpeur ou apathie :
voquer la fivre thyphode (tuphos) Ou tat septique

Amaigrissement
Si important (10% du poids corporel) :
Affections malignes Tuberculose Priartrite noueuse

Associ une anorexie en gnral

Si non associ : hyperthyrodie

Interrogatoire III - Anamnse

Signes daccompagnement (signes gnraux)

Pleur
Si extrme : voquer
affection maligne tat septique

Douleurs
Non spcifiques : cphales, arthralgies, myalgies

Troubles du comportement
Peuvent tre non spcifiques chez le sujet jeune Mais voquer de principe une affection mninge ou encphalique

Interrogatoire III - Anamnse

Signes fonctionnels spcifiques dorgane A rechercher avec minutie
Signes directs Signes indirects dune atteinte dorgane ou de fonction Valeur dorientation potentielle

Ex : pharyngite, dyspne ou toux, douleur abdominale vocatrice.

Interrogatoire III - Anamnse

Recherche dune porte dentre infectieuse
Squence fondamentale de linterrogatoire Infection localise ayant prcd ou ayant dbut avec la fivre
Foyer dentaire :douleur abcs Foyer ORL (sinusite, otite, pharyngite ) Point de dpart urinaire (brlures mictionnelles, urines troubles ou hmaturie) Point de dpart gyncologique
Douleur pelvienne, leucorrhe, mtrorragie

Point de dpart digestif

Douleur vocatrice, diarrhe, rectorragie Notion de signes identiques dans lentourage : toxi-infection ?

Point de dpart cutan ou muqueux : chancre dinoculation

A lhpital
Prsence dun cathter (veineux) ou dune sonde (urinaire) Ralisation rcente dun cathtrisme Ralisation rcente dendoscopie (digestive surtout) Chirurgie rcente : prothse, matriel tranger

Interrogatoire III - Anamnse

Recherche dune porte dentre Recherche de contact
Avec personne
Contage infectieux MST

Avec animaux
Familiers (cf) Domestique Sauvages Morsures ? (chien, chat, rat) Morsure de tique ?

Examen physique
Signes rechercher ds linspection
aspect gnral
Cachexie ?

teinte des tguments

Terreux Cyanose Pleur Ictre Signes de choc (marbrures)

Examen physique
Fonctions vitales
Temps fondamental de lexamen Dterminer les situations durgence
Importance de la fivre Frquence cardiaque Pression artrielle Frquence respiratoire Hydratation (dont diurse) Conscience

Examen physique
Fonctions vitales Importance de la fivre
Gravit uniquement si t> 41 C
Dans ce cas mesures de refroidissement

Risque cardiaque et encphalique

Examen physique
Fonctions vitales
Frquence cardiaque
Augmente avec la temprature (environ 15-20 bts/min/ C) tachycardie excessive
Peut signifier tat de choc ou dfaillance cardiaque
Pouls filant , imprenable comparer la TA (hypotension = tat de choc)

Si TA normale
Pricardite ? Myocardite ? Hyperthyrodie ? Maladie thrombo-embolique ? (signe de la pancarte) Maladie de Still ?

Dissociation pouls/t (frquence observe < frquence attendue)

Classiquement fivre typhode Mais aussi bactrimie grave, mningite, lgionnellose, fivre Q.

Examen physique
Fonctions vitales
Pression artrielle
Gnralement un peu abaisse
Vasodilatation Deshydratation

Si TAmax < 10 :
Infection svre
Collapsus Accs palustre

deshydratation

Frquence respiratoire
Normalement acclre avec la fivre Si > 22/min et respiration superficielle
Mauvaise tolrance de la fivre Pathologie pulmonaire ? Cardiaque ?

Examen physique
Fonctions vitales
Etat dhydratation
Augmentation des pertes deau cutanes (et pulmonaires) Dshydratation ventuellement majore si signes digestifs
Vomissements Diarrhe

A valuer +++ pour correction Signes de deshydratation extracellulaire

Hypotension artrielle Tachycardie Pli cutan +++ Oligurie Perte de poids

Examen physique
Fonctions vitales
Etat de conscience
Le patient rpond-il aux questions simples ? Est-il orient ? (dans le temps : quel jour on est ?, dans lespace : o tes vous ?) Rpond-il aux stimuli ? Altration de la conscience = souffrance encphalique (hmodynamique, infectieuse, inflammatoire)
tat de choc Infection neuro-mninge

Risque : convulsions, troubles psychiatrique, coma Bnin ; risque de convulsion hyperthermique (nourrisson)

Examen physique
Examen par appareil
Tous les organes doivent tre explors +++ Examen de la peau ++++
Signes de choc
Marbrures Cyanose

Signes vocateurs de maladies infectieuses

Virales :
rythmes ou ruptions caractristiques

Bactriennes +++
Infections de la peau (rysiple) Signes de certaines maladies Ex1 : faux-panaris dans lendocardite Ex2 : Taches roses lentigineuses du tronc : typhode Ex3 : herps labial (maladie bactrienne, classiquement pneumopathie)

Parasitaires :
Par exemple leishmaniose

Examen physique
Examen par appareil Examen de la peau (suite)
Signes vocateurs dune maladie inflammatoire
Ex 1 : Nodules sous cutans : panartrite noueuse Ex 2 : Erythme du visage en aile de papillon : lupus Ex 3 : allergie mdicamenteuse

Certains signes peuvent orienter mais sans spcificit :

Ex : rythme noueux
Infections : tuberculose, yersiniose Maladies inflammatoires : sarcodose mdicament

Examen physique
Examen par appareil
Examen du cuir chevelu
Ex : alopcie en clairire : syphilis phase secondaire (avec papules palmo-plantaires et des muqueuses)

Examen des muqueuses

Oropharynx :
pharyngite, amygdalite, membranes, ulcrations Etat de la dentition, foyers dentaires, gingivite, candidose buccale, aphtes, purpura du voile Sinusite ?

il
il rouge ? Conjonctivite, (pi)sclrite, uvite Subictre, pleur ? Exophtalmie ?

Appareil gnital

Examen des aires ganglionnaires

Adnopathies ? Sige ? Taille ? Indures ? Molles ? Fixes ?, inflammatoires ?

Examen physique
Examen par appareil
Examen du thorax
Cf semiologie respiratoire Pneumopathie ? Pleursie ? Bronchopathie ?....

Examen cardiaque
Cf smiologie cardiaque Prsence dun souffle +++
endocardite

Prsence dun frottement pricardique ?

Examen de labdomen
Cf smiologie digestive et hmatologique Splnomgalie ?
petite rate : infections bactriennes (septicmie, typhode) grosse rate : maladie hmatologique, leishmaniose

Hpatomgalie ? Diarrhes

Homogne ? marrone ?

Infections intestinales (quen est-il de lentourage ?) Maladies infectieuses ou inflammatoires intestinales,

Examen physique
Examen par appareil
Examen de lappareil locomoteur
Arthrite ?
Y compris sacro-iliaques (tuberculose, brucellose)

Pathologie infectieuse rachidienne ?

Point lectif la pression ou percussion dune pineuse Raideur rachidienne segmentaire

Examen neurologique
Syndrome mning ? (cphales, raideur de nuque, signes de Kernig et Brudzinski, vomissements) Signes pyramidaux . Fond dil

Examen vasculaire
Thrombose veineuse ?
Gros mollet douloureux, du ballant, Signe de Hoffman

Asymtrie de pouls (TA) : dissection de laorte, artrite inflammatoire des gros vaisseaux Palpation des artres temporales (Maladie de Horton)

Palpation thyrodienne, des seins, des testicules Touchers pelviens :

affections gyncologiques, prostatiques, rectales

Signes de gravit dune fivre = les urgences

Temprature 41 C Signes cardiovasculaire
Chute tensionnelle Signes de choc
TAmax <10 Tachycardie (ou bradycardie) Signes neurologiques (torpeur, obnubilation, coma) Signes cutans : marbrures

Signes cutans
Marbrures (= choc) Purpura vasculaire (mningococcmie)

Splnomgalie
Septicmies, fivre typhode

Fivre au retour dun pays tropical

Paludisme

Signes neurologiques
Agitation, torpeur, obnubilation, coma Convulsions (sauf nourrisson) Troubles psychiatriques Raideur mning

Augmentation de volume dun mollet douleur thoracique

Thrombose profonde

Souffle cardiaque
endocardite

Quelques exemples Retour de voyage tropical

Diarrhes aigus fbriles
Tourista Salmonelloses Shigelloses Toxi-infections staphylocoques Hpatite virale (A ou B) Bilharziose Trichinose Accs palustre (primoinvasion Amibiase

Fivre brutale
Accs palustre Fivre typhode Hpatite virale Dengue Trichinose Rickettsiose Borrliose tiques Abcs amibien Tuberculose Trypanosomiase africaine Bilharziose Leishmaniose

Fivre progressive

Maladies transmises par les animaux

Morsure
Chien
Streptocoque Staphylocoque Pasteurellose Rage

Transmission par des vecteurs

Rservoir Rongeur Vecteur Puce Hemiptre Chien Phlbotome Maladies Peste Fivre pourpre Mal de Chagas Leishmaniose

Chat
Pasteurellose Barthonellose

Rat
Sodoku Leptospirose Fivre de Haverill
Homme Anophle Aedes Paludisme Dengue