Lupus rythmateux systmique

Cas clinique

Professeur Pierre Kaminsky

Mdecine interne oriente vers les maladies orphelines et systmiques

Clinique 1
Jeune femme de 25 ans Consulte pour
Douleurs articulaires ruption du visage et des mains

Clinique 2
Interrogatoire
Pas dantcdents marquants Sauf 2 fausses-couches pas denfants Actuellement sous pilule contraceptive, pas de traitement

Dans sa famille :
Une tante a une polyarthrite rhumatode Une sur a une sclrose en plaque

Clinique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Clinique

Eruption
Symtrique Affecte laile du nez et les pommettes Finement squameux, bords mietts

Survenue et saggravant au soleil

Clinique 4
Autres lments dinterrogatoire
Fbricule 38C Pas de problme
Digestif Dyspne Palpitation Troubles sensitifs Doedmes

A lexamen
Cur et poumons : RAS Neuro : RAS Pas ddme Pas dHMG SMG

Analyse smiologique

Analyse smiologique 1
Jeune femme de 25 ans Consulte pour
Douleurs articulaires ruption du visage et des mains

Le LES affecte une femme dans 85% des cas

Analyse smiologique 1
Jeune femme de 25 ans Consulte pour
Douleurs articulaires ruption du visage et des mains

Donc atteinte dau moins 2 systmes

Analyse smiologique 2
Interrogatoire
Pas dantcdents marquants Sauf 2 fausses-couches pas denfants Actuellement sous pilule contraceptive, pas de traitement

Fausses-couches :
Lies un SAPL ? cf expos Pr Wahl

Pilule contraceptive :
+ tard Notion de mdicaments inducteurs ou favorisants

Dans sa famille :
Une tante a une polyarthrite rhumatode Une sur a une sclrose en plaque

Contexte familial de maladies autoimmunes

Analyse smiologique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Analyse smiologique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Polyarthrite

Par opposition aux mono ou oligoarthrites

Analyse smiologique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Polyarthrite Rythme typiquement inflammatoire

Par opposition aux rhumatismes dgnratifs (arthrose)

Analyse smiologique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Polyarthrite distale

Par opposition aux polyarthrites axiales (bassin, grosses articulations, rachis...) Note : respecte lIPD

Analyse smiologique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Polyarthrite distale symtrique

Certaines polyarthrites sont asymtriques ou migratrices

Analyse smiologique 3
Douleurs articulaires
Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prdominant le matin avec phnomne de drouillage Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phnomne de drouillage Douleurs aussi aux chevilles, coudes

Polyarthrite distale symtrique

Deux diagnostics possibles (essentiellement) : 1. Polyarthrite rhumatode dbutante 2. Lupus rythmateux dissmin

Analyse smiologique 4 : visage

Erythme du visage : 1. Symtrique 2. Affecte laile du nez et les pommettes 3. Finement squameux, bords mietts 4. Survenu et saggravant au soleil Evoque le masque de loup

= vespertilio

Analyse smiologique 4 : visage

Erythme du visage : 1. Symtrique 2. Affecte laile du nez et les pommettes 3. Finement squameux, bords mietts 4. Survenu et saggravant au soleil

= photosensibilit

Lsion du visage : diagnostic diffrentiel

rosace

Couperose

sarcodose

Analyse smiologique 5
Autres lments dinterrogatoire
Fbricule 38C Pas de problme
Digestif Dyspne Palpitation Troubles sensitifs Doedmes

Fbricule :
Tmoigne probablement du phnomne inflammatoire Diag Diffrentiel : infection

Pas dautres problmes

Pas dargument clinique pour une autre atteinte dorgane Important dans un contexte de suspicion de maladie systmique
Pour le diagnostic de gravit Pour laggessivit du traitement mettre en route

Analyse smiologique 5 : lexamen

Cur et poumons : RAS Neuro : RAS Pas ddme Pas dHMG SMG Pas dargument clinique pour une autre atteinte dorgane

Donc cliniquement
Suspicion de lupus rythmateux systmique Arguments :
Association de :
Polyarthrite symtrique distale Vespertilio photosensibilit

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Anmie
normochrome

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Anmie
Normochrome

Pas dargument vident pour une hmolyse

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Anmie
Normochrome

Syndrome inflammatoire
Note : dissociation entre PCr plutt basse et VS leve

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Anmie inflammatoire

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Leucopnie Lymphopnie

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Thrombopnie (modre)

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Vous ralisez quelques examens biologiques

Numration formule sanguine
Hb : 10.7 g/dL VGM 81 fl GB 3.700 G/L PNN : 2.050 G/L Lympho : 1.080 G/L Plaquettes : 137 G/L

Pas dinsuffisance rnale

Inflammation
VS = 56 mm/h Protine C Ractive = 11 mg/L

Autre
Cratininmie : 7 mg/l ALAT, ASAT : normales Bilirubine : normale Fer srique = 0,45 mg/l Ferritine= 180 ng/ml

Pour conclure
Suspicion de lupus rythmateux systmique Arguments :
Association de :
Polyarthrite symtrique distale Vespertilio Photosensibilit Anomalies hmatologiques (anmie, lymphopnie)

A ce stade, il faut :
confirmer le diagnostic Rechercher des atteintes dorgane asymptomatiques ou paucisymptomatiques

Confirmation du diagnostic
Elle est immuno-biologique : Diagnostic diffrentiel : liminer une polyarthrite rhumatode
Rechercher facteur rhumatode Rechercher les anticorps anti peptides citrullins (antiCCP)

Diagnostic positif
Recherche danticorps anti-nuclaires Caractristiques du LES si :
Anticorps dirigs contre lADN natif

Anticorps anti-nuclaires
2 tapes :
Dtection : immunofluorescence indirecte (IFI) Si positivit de lIFI : typage

Anticorps anti-nuclaires : dtection

Immunofluorescence indirecte (IFI)
Sur culture cellulaire HEP2 Titrage par dilution successive
1/10; 1/20; 1/40; 1/80; 1/160; 1/320 etc...

Seuil de positivit : doit tre indiqu par le laboratoire.

En gnral >1/80 En pratique, ne tenir compte que de titre 1/160 car :
Taux Taux Taux Taux > > > > 1/40 : 20 30% de la population 1/80 : 10-12% 1/160 : 5% 1/320 : 3%

Anticorps anti-nuclaires : dtection

Intrt de lIFI sur Cultures cellulaires : 1. Cellules avec gros noyaux 2. Cellules en division : exposition dantignes mitotiques Le type de fluorescence oriente le typage des anticorps

Principaux types de fluorescence des ANA

Homogne : Anti DNA

Homogne avec renforcement priphrique : Anti DNA

Anti centromre : (sclrodermie)

Mouchete : antignes ENA

Nuclolaire : (sclrodermie)

Anticorps antinuclaires dans le LES

Anti DNA
Non spcifique Spcifiques :
anti DNA double brin ou DNA natif Plusieurs techniques :
Mthode radioimmunologique de Farr (rfrence) Dtection du Chritidia luciliae

Anti-DNA natif

Autres anticorps : dirigs contre des antignes solubles ou extractibles

Plusieurs techniques diffrentes Anti SSA, SSB : non spcifiques Anti-RNP : non spcifiques Anti- Sm : spcifiques (mais 20%)
Anti-Sm

Anti-RNP

Cas clinique
Femme jeune avec
Cliniquement
Polyarthrite symtrique distale Vespertilio

Et la biologie :
Anmie, lymphopnie Prsence dAAN
au 1/1280 Daspect homogne en IF

Prsence danticorps anti-DNA natif :

Au 1/40me

On peut poser le diagnostic de Lupus Erythmateux Systmique

Mcanisme physiopathognique du LES

Symtmes cliniques peuvent tre lis :
Mcanismes cytokiniques
Fivre, arthralgie...

Dfaut dpuration des cellules apoptotiques Rle des Ac :

Peuvent se fixer sur des Ag de surface Soit circulants

Sur un plan pratique

On peut tre actif facilement sur certains facteurs favorisants
Hormones :
Pilule oestroprogestative : INTERDITE Grossesse : POSSIBLE mais
LES contrl Stricte contrle mdical et obsttrical

Exposition aux UV (soleil) : INTERDITE

Et maintenant ?
Rechercher les autres atteintes dorgane
Hmatologique Cardiaque Pleuro-pulmonaire Neurologique Digestive Rnale

Atteinte hmatologique
Les 3 lignes sanguines peuvent tre touches
Anmie
De mcanisme le plus souvent inflammatoire Mais parfois anmie hmolytique auto-immune

Leucopnie
Lymphopnie (surtout T) Neutropnie

Thrombopnie
Mcanisme auto-immun Qui prcde parfois de plusieurs annes le LES

Hmostase
Syndrome des anti-phospholipides +++ : rechercher systmatiquement (TCa au minimum) Anticorps dirigs contre des facteurs de la coagulation (exceptionnel)

Atteinte cardiaque
Les trois tuniques peuvent tre touches
Pricardite le plus frquemment
Tableau de douleurs thoraciques fbriles Ou asymptomatique (chocardiographie

Myocardite rarement mais grave

Tableau de dfaillance cardiaque Troubles du rythme

Endocardite
paississement valvulaire Responsable ventuellement
De greffe infectieuse Dinsuffisance cardiaque De projections emboliques (accidents neurologiques)

Autres
Poumon
Pleursie inflammatoire Plus rarement pneumopathie interstitielle

Neurologique
Accidents neurologiques (SAPL) Comitialit Chore Troubles psychiatriques

Digestif
Tableau de vascularite digestive

Autres atteintes cutano-muqueuse possibles

Erythme de la main Lsion des muqueuses alopcie livedo Vascularite des membres

Lupus discode

Atteinte rnale
Dpts dimmunoglobulines
Complexes immuns
Forms in situ Ou circulants

Plus ou moins importants

Dterminent la gravit

Consquence clinique
Perte du filtre rnal

Protinurie
Destruction glomrulaire
Insuffisance rnale

Dpts msangiaux +

Isols (classe 2)

+ endothliaux (classe 3)

+ endothliaux et pithliax (classe 4)

Gravit croissante

Consquence de latteinte rnale

Protinurie
abondante De quelques dizaines de mg plusieurs dizaines de grammes par 24 heures

Hmaturie microscopique Syndrome nphrotique

Protinurie > 3.5g/24h Hypoalbuminmie (< 30 g/l)

Protinurie
Hypoalbuminmie
Si protinurie abondante

Do rtention hydrosode ++++

due essentiellement une rabsorption tubulaire de sodium ; accessoirement une chute de la pression oncotique

Consquences : Oedmes HTA

Comment affirmer le LED ?

Critres ARA du LED

Sur une conjonction de signes cliniques et biologiques :
Eruption malaire Eruption discode Photosensibilit Ulcrations muqueuses Arthrites Srites (pleursie ou pricardite) Atteinte rnale (protinurie) Atteinte neurologique psychose convulsion Atteinte hmatologique anmie leucopnie Anticorps anti-nuclaires Anticorps spcifiques

4 critres = LES

Critres ARA du LED

Dans notre cas clinique
Eruption malaire Eruption discode Photosensibilit Ulcrations muqueuses Arthrites Srites (pleursie ou pricardite) Atteinte rnale (protinurie) Atteinte neurologique psychose convulsion Atteinte hmatologique anmie leucopnie Anticorps anti-nuclaires Anticorps spcifiques
anti DNA-natif

6 critres = LES

Conclusion
Prototype des maladies autoimmunes Formes cliniques trs polymorphes Diagnostic
Conjonction de critres cliniques et biologiques

Gravit :
Atteinte Atteinte Atteinte rnale myocardique neurologique