LES TROUBLES DE L’ATTACHEMENT SELON LE DSM-5

Conférence pour les résidents 2e année en pédopsychiatrie Alger le 10 12 2018,

présentée par
Dr S. Bekkou, Maitre de conférences B en pédopsychiatrie
Service de pédopsychiatrie EHS Mahfoud BOUCEBCI, Chéraga, Alger.
Plan de la conférence :
I. Introduction
II. Définition
III. Historique
IV. Les différents types de l’attachement
V. Clinique des troubles de l’attachement selon le DSM-5
VI. Etiologies des troubles de l’attachement
VII. La prise en charge
VIII. Conclusion
Bibliographie

I. INTRODUCTION
On connait depuis longtemps que la petite enfance est une phase vulnérable sur tous les plans
et détermine le devenir de l’individu. Les facteurs environnementaux physiques et
psychosociaux ont un effet déterminant dans ce devenir.
L’enfant à cet âge est très dépendant de cet environnement qui lui satisfait ses besoins
fondamentaux. Parmi ces besoins, celui de l’attachement est les plus récemment découvert.
II. DEFINITION
L’attachement est défini comme une stratégie utilisée par un enfant pour obtenir confort et
sécurité [3]
La théorie de l’attachement selon Bowlby peut se formuler ainsi : « La construction des
premiers liens entre l’enfant et la mère ou celle qui en tient lieu, répond à un besoin
biologique fondamental » il s’agit d’un besoin primaire qui n’est dérivé d’aucun autre besoin.
[4] C’est comme le besoin de nourriture.
III. HISTORIQUE
La théorie de l’attachement est née essentiellement de la psychanalyse et de l’éthologie. Elle
s’est inspirée aussi de la cybernétique, de la neurophysiologie, de la psychologie du
développement et de la psychologie cognitive. [2]

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1938 : René Spitz compare des enfants en crèche dans les prisons avec des enfants en
institution et décrit la dépression anaclitique et l’hospitalisme.
1959 : John Bowlby présente sa théorie de l’attachement suite à l’étude des jeunes
délinquant et des enfants hospitalisés.
1978 : Mary Ainsworth développe la situation étrangère qui est une méthode de laboratoire
permettant de classifier les patterns d’attachement en trois catégories : B, A et C.
1986 : une quatrième catégorie (D) a été rajoutée par Mary Main et Judith Solomo. [3]
1980 : Dans le DSM-III : Le diagnostic de trouble réactionnel de l’attachement a été
formellement défini suite aux travaux Tizard et Hodges (1978) auprès d’enfants
institutionnalisés dans les orphelinats de Londres. [5]
1987 : Dans le DSM-III-R : Des changements majeurs ont ensuite été apportés. D’abord, le
critère d’âge d’apparition des symptômes a été repoussé à 5 ans et le critère de retard de
croissance a été retiré. Deux sous-types de TRA ont été introduits, soit le TRA inhibé et le
TRA désinhibé.
1994 : dans le DSM-IV : peu de changement aux critères diagnostics.
2013: Suite à certains travaux et observations cliniques qui relevaient des différences au plan
de l’évolution, de la réponse aux interventions et des comportements associés entre les deux
sous-types du TRA, l’APA a précisé davantage les critères diagnostiques et a fait des deux
formes inhibée et désinhibée deux diagnostics distincts :
1) le sous-type inhibé est demeuré un Trouble réactionnel de l’attachement (TRA)
2) le sous-type désinhibée est devenu le Trouble de désinhibition du contact social (TDCS).
[5]
IV. LES DIFFÉRENTS TYPES D’ATTACHEMENT
On utilise généralement la « situation étrangère » proposée par Ainsworth, pour déterminer le
type de l’attachement chez l’enfant âgé de 12 à 18 mois. Il s’agit d’une méthode d’étude où
l’enfant est avec un parent et l’examinateur dans une salle fermée contenant des jouets. Au
cours de l’examen, qui dure une vingtaine d minute, on demande au parent de quitter la salle à
deux reprises pour trois minute puis revenir. On observe le comportement de l’enfant lors de
la présence du parent, de son absence et lors de la réunion.
On a alors distingué trois types d’attachement qui sont :
1. L’attachement sécurisant (Type B) : Avant la séparation, l’enfant explore la salle en
gardant un œil sur son parent. Lorsque le parent quitte la salle, il cesse d’explorer et
manifeste de la détresse. Au retour du parent, il cherche sa proximité, établi un contact
physique avec lui et se console rapidement. Il se remet en suite à explorer. Ce type est
présent chez 55% de la population générale. Dans ce type d’attachement l’attitude du
parent dans la vie quotidienne est habituellement une réponse de façon constante et
appropriée aux signaux de l’enfant. Il est disponible, cohérent aimant.
2. Attachement insécurisant de type anxieux, évitant (Type A) : L’enfant explore
l’environnement sans s’occuper de la présence ou de l’absence du parent. Après son
retour, il ignore ses tentatives d’entrer en interaction. Il est présent chez 23% de la

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 population générale. Les parents, dans ce cas, accueillent les demandes de l’enfant par
l’agressivité, le rejet ou l’indifférence.
3. Attachement insécurisant de type anxieux/ambivalent (Type C) : L’enfant
manifeste de l’anxiété dès le début. Il n’explore pas, il reste collé à son parent et le
sollicite continuellement. Il manifeste une grande détresse lors de la séparation. Lors
de la réunion, il n’est pas consolé par le parent. Présent chez 8% de la population
générale. Dans ce type d’attachement les parents ont habituellement des réactions
imprévisibles. Un même comportement de l’enfant peut être accueilli par
l’enthousiasment une fois et avec de la colère une autre fois.

4. Attachement de type insécurisant/ désorganisé (Type D) : L’enfant présente un

mélange de comportement d’évitement et d’ambivalence. Ses comportements sont
incompris, non dirigés sans stratégie cohérente. Présent chez 15 % de la population
générale. Dans ce cas le parent est désorganisé et peut maltraiter l’enfant. [3]

V. CLINIQUE DES TROUBLES DE L’ATTACHEMENT SELON LE DSM-5

Dans le DSM-5 les problèmes liés à l’attachement apparaissent à travers deux entités :
- « Trouble réactionnel de l’attachement »
- « Trouble désinhibition du contact social »
Ils sont mis dans le chapitre consacré aux Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs
de stress à côté du PTSD, du trouble du stress aigu, et des Troubles de l’adaptation [1]
A. TROUBLE RÉACTIONNEL DE L’ATTACHEMENT :
a. Les critères diagnostiques du Trouble réactionnel de l’attachement selon le DSM-5
A. Mode relationnel durable vis-à-vis des adultes qui prennent soin de l’enfant,
caractérisé par un comportement inhibé et un retrait émotionnel, comme en
témoignent les deux éléments suivants :
1. L’enfant cherche rarement ou imperceptiblement le réconfort quand il est en détresse.
2. L’enfant répond rarement ou imperceptiblement au réconfort quand il est en détresse.
B. Perturbation sociale et émotionnelle persistante caractérisée par au moins deux des
éléments suivants :
1. Diminution de la réactivité sociale et émotionnelle à autrui.
2. Affects positifs restreins.
3. Episodes inexpliqués d’irritabilité, de tristesse ou de crainte qui sont évidents même
lors d’interactions non menaçantes avec les adultes qui prennent soin de l’enfant.
C. L’enfant a vécu des épisodes extrêmes d’insuffisance de soins comme en témoigne au
moins un des éléments suivants :

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 1. Négligence ou privation sociale caractérisée par une carence chronique des besoins
émotionnels élémentaire concernant le réconfort, la stimulation et l’affection de la part
des adultes prenant soin de l’enfant.
2. Changements répétés des personnes qui s’occupent principalement de l’enfant,
limitant les possibilités d’établir des attachements stables (p. ex. changements
fréquents de famille d’accueil).
3. Education dans des conditions inhabituelles qui limitent sévèrement les possibilités
d’établir des attachements sélectifs (p. ex. institutions comprenant un nombre élevé
d’enfants par rapport au nombre d’adultes).
D. Le manque de soins décrit dans le critère C est considéré comme étant à l’origine des
comportements perturbés décrits dans le critère A (p. ex. les perturbations décrites
dans le critère A ont débuté après le manque de soin adéquat décrit dans le critère C).
E. Les critères ne répondent pas à un trouble du spectre de l’autisme.
F. Le trouble est évident avant l’âge de 5ans.
G. L’âge du développement de l’enfant est au moins 9mois
Spécifier si
Chronique : le trouble est présent depuis 12 mois
Spécifier la sévérité actuelle :
Le trouble réactionnel de l’attachement est spécifié grave quand l’enfant présente tous les
symptômes du trouble, chaque symptôme s’exprimant à des niveaux relativement élevés.
b. Caractéristiques diagnostiques : la caractéristique principale est l’absence ou le
caractère très insuffisamment des liens d’attachement entre l’enfant et l’adulte supposé
s’occuper de lui.
- Les enfants souffrant de ce trouble sont, au début, capables de développer des liens
d’attachement sélectif puis du fait du manque d’occasions pour établir ce type de lien durant
le développement précoce, ils sont incapables de manifester ces comportements. C’est-à-dire
lorsqu’ils sont en difficulté, ils ne manifestent pas d’efforts soutenu pour obtenir du réconfort
et sont indifférent aux adultes (qui prennent soins d’eux) qui proposent de les aider.
c. Caractéristiques associées en faveur du diagnostic :
Ce trouble est fréquemment associé :
- Au retard du développement : surtout retard cognitif et du langage ;
- Stéréotypies ;
- Signes de malnutrition et manque de soins.
d. La prévalence :
- Prévalence inconnue
- Rarement rencontré en pratique clinique ;

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 - 10% des enfants ayant souffert de négligence grave.
e. Développement et évolution :
Les enfants qui ont vécu des situations de négligence durant les premiers mois de la vie
peuvent manifester des signes attestant d’un manque ou d’une absence des comportements
d’attachement durant la tranche d’âge allant de 9 mois à 5ans. On ne sait pas si le trouble
réactionnel de l’attachement peut survenir chez des enfants plus âgés et comment serait sa
présentation. Donc le diagnostic doit être porté avec prudence chez les enfants de plus de
5ans.
f. Facteurs de risque et pronostiques :
- La présence de la négligence est nécessaire au diagnostic.
- La plupart des enfants gravement carencés ne développement pas le trouble.
- Le pronostic dépend de la qualité de l’environnement de soins mis en place.
g. Questions diagnostiques liées à la culture :
- Ce trouble a été décrit chez des jeunes enfants de plusieurs cultures ;
- Mais il faut être prudent vis-à-vis des diagnostics porté sur des enfants des cultures où
il n’y avait pas d’études sur ce trouble.
h. Retentissement fonctionnel du trouble réactionnel de l’attachement :
- Ce trouble perturbe de façon significative les capacités du jeune enfant à interagir avec
les adultes ou ses pairs.
- Il est aussi associé à des incapacités fonctionnelles dans de nombreux domaine durant
la petite enfance.
i. Le diagnostic différentiel :
1. Le trouble du spectre de l’autisme : les éléments qui peuvent différencier entre les
deux troubles sont les suivants :
- Le trouble du comportement sociale ainsi que les stéréotypies gestuelles peuvent
exister dans les deux troubles
- La présence de la négligence est rare chez l’enfant autiste.
- Le TSA se caractérise par des éléments qu’on ne retrouve pas dans le trouble
réactionnel de l’attachement :
• L’existence d’une restriction des intérêts.
• Déficit spécifique de la communication sociale (communication volontaire orienté
vers un but et visant à influencer le comportement de l’interlocuteur).
• Des comportements d’attachement sélectifs.
• De réactions sensorielles inhabituelles.

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 2. Handicap intellectuel (Trouble du développement intellectuel):
Les enfants avec un handicap intellectuel :
- présentent des habilités sociales et émotionnelles en adéquation avec leurs capacités
intellectuelles.
- Ils ne présentent pas la diminution marquée des affects positifs et la perturbation de la
régulation émotionnelle, observés chez les enfants souffrant d’un trouble réactionnel
de l’attachement.
3. Les troubles dépressifs :
Les points communs :
- Diminution des affects positifs
Les points différents :
- Les enfants dépressifs cherchent des marques du réconfort auprès des personnes qui
prennent soins d’eux et ils y répondent.
j. Les comorbidités :
- Retard du développement cognitif ;
- Retard du langage ;
- Les stéréotypies ;
- Affections médiales : exemple : la malnutrition sévère
- Des symptômes dépressifs.
B. TROUBLE DÉSINHIBITION DU CONTACT SOCIAL
a. Critères diagnostiques de trouble désinhibition du contact social :
A. Mode relationnel avec lequel un enfant s’approche activement et interagit avec des
adultes inconnus et présente au moins deux des éléments suivants :
1. Réticence réduite ou absence de réticence dans l’approche ou l’interaction avec des
adultes peu familiers.
2. Comportement verbal ou physique excessivement familier (qui n’est pas en accord
avec les limites sociales culturellement admises ou avec l’âge).
3. Ne demande pas ou guère l’accord d’un adulte qui prend soin de lui avant de
s’aventurer au loin, même dans les lieux inconnus.
4. Accepte de partir avec un adulte peu familier avec un minimum d’hésitation ou
sans aucune hésitation.
B. Les comportements du critère A ne se limitent pas à une impulsivité (comme dans le
déficit de l’attention/hyperactivité) mais incluent un comportement socialement
désinhibé.

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 C. L’enfant a vécu des formes extrêmes d’insuffisance de soins comme en témoigne au
moins un des éléments suivants :
1. Négligence ou privation sociale caractérisée par une carence chronique des besoins
émotionnels élémentaire concernant le réconfort, la stimulation et l’affection de la part
des adultes prenant soin de l’enfant.
2. Changements répétés des personnes qui s’occupent principalement de l’enfant,
limitant les possibilités d’établir des attachements stables (p. ex. changements
fréquents de famille d’accueil).
3. Education dans des conditions inhabituelles qui limitent sévèrement les possibilités
d’établir des attachements sélectifs (p. ex. institutions comprenant un nombre élevé
d’enfants par rapport au nombre d’adultes).
D. Le manque de soins décrit dans le critère C est considéré comme étant à l’origine des
comportements perturbés décrits dans le critère A (p. ex. les perturbations décrites
dans le critère A ont débuté après le manque de soin adéquat décrit dans le critère C).
E. Les critères ne répondent pas à un trouble du spectre de l’autisme.
F. L’âge du développement de l’enfant est au moins 9mois
Spécifier si
Chronique : le trouble est présent depuis 12 mois
Spécifier la sévérité actuelle :
La désinhibition du contact social est spécifié grave quand l’enfant présente tous les
symptômes du trouble, chaque symptôme s’exprimant à des niveaux relativement élevés.
b. Caractéristique diagnostiques :
- Mode relationnel impliquant des comportements excessivement familiers et non
conformes aux normes culturelles.
- L’enfant doit avoir un âge d’au moins 9mois (stade développemental lui permettant de
former des liens sélectifs).
c. Caractéristiques associés en faveur du diagnostic :
- Les signes évoquant la négligence sociale (retard du développement, du langage, des
stéréotypies, une malnutrition) peuvent disparaitre au moment du diagnostic.
d. La prévalence :
- La prévalence est inconnue.
- Il semble rare.
- 20% des enfants à risque (qui ont subi des négligences graves) et qui ont vécu en
institution et dans des familles d’accueil).

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 e. Développement et évolution :
- Il n’y a pas de données indiquant que les manifestations de négligence débutant après
deux ans sont associé à la survenu du trouble.
- À l’âge préscolaire, les signes du trouble sont accompagnés par des comportements
visant à attirer l’attention.
- Vers l’âge de 7 à 12 ans, on aura en plus une inauthenticité dans l’expression des
émotions.
- Le trouble a été décrit chez l’adolescent mais inconnu chez l’adulte.
f. Facteurs de risque et pronostiques :
- La négligence, qui est requise pour le diagnostic, est le seule facteur de risque connu.
- Mais la majorité des enfants gravement négligé ne développent pas le trouble.
- Une vulnérabilité neurobiologique pourrait différentier les enfants négligés qui vont
ou non développer le trouble désinhibition du contact social.
- Le trouble n’a pas été retrouvé chez les enfants qui ont subi une négligence après l'âge
de 2 ans.
- Le pronostic n’est que faiblement associé à la qualité de l’environnement de soin qui
suit la période de négligence grave.
g. Retentissement fonctionnel de la désinhibition du contact social :
Ce trouble altère de façon significative les capacités des enfants à interagir avec les adultes et
les pairs.
h. Le diagnostic différentiel :
- Le TDA/H:
Le signe en commun : le TDA/H s’accompagne parfois d’une impulsivité sociale.
Ce qui permet de faire la différence : l’absence de difficulté attentionnelle ou d’hyperactivité
dans le trouble de désinhibition du contact social.
i. Les comorbidités :
- Peu de travaux de recherche qui se sont intéressé à cette question :
- Les comorbidités possibles :
 Retard du développement cognitif;
 Retard du langage; affections associées
 Les stéréotypés. À la négligence
 Le TDA/H


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IX. LES ÉTIOLOGIES DES TROUBLES DE L’ATTACHEMENT
Les causes potentielles du TRA et du TDCS peuvent être regroupées en deux grandes
catégories :
A. Les facteurs de l’environnement:
- la présence de maladies physiques prénatales chez la mère (ex., SIDA, hépatite, etc.);
- l’exposition de l’enfant à des substances tératogènes pendant la grossesse;
- des soins prénataux inadéquats;
- des accouchements avant terme
- L’histoire de placement,
- le nombre élevé de figures de soins,
- une piètre qualité des soins reçus en institution,
- la durée du placement et le nombre de placements.
B. Les facteurs de vulnérabilité:
- les enfants avec un quotient intellectuel plus faible;
- des retards de croissance;
- des problèmes neurologiques;
- les enfants en bas âge;
- les garçons sont à risque de présenter un TRA ou un TDCS;
- une anomalie ou une vulnérabilité génétique serait plus importante dans le cas du
TDCS que pour le TRA;
- Les études suggèrent également qu’il y aurait une période développementale sensible
pour le développement d’un TDCS qui serait entre 6 mois à 2 ans, ce qui n’a pas été
montré pour le TRA. [5]
X. LA PRISE EN CHARGE:
- Il n’y a pas d’intervention validée pour le traitement spécifique du TRA et du TDCS.
- Toutefois, les interventions relationnelles qui mettent l’accent sur les interactions
parent-enfant, soit le lien d’attachement entre le donneur de soin principal et l’enfant
sont à privilégier.
- Pour la prévention des troubles de l’attachement, il faut cibler les parents à risque de
négligence et de maltraitance, il est possible de leur offrir le soutien nécessaire pour
favoriser le bien-être de l’enfant et ce dès les premières années de vie de l’enfant et
même durant la grossesse. [5]

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XI. CONCLUSION :
A travers cet exposé, on a réalisé que les troubles d’attachement ne se limitent pas au refus du
contact mais aussi englobe les difficultés d’avoir un contact adéquat. Ce fait est illustré par le
trouble de désinhibition sociale.
Quant au trouble réactionnel de l’attachement, il constitue l’un des diagnostics différentiels
les plus importants du trouble du spectre de l’autisme à qui il faut penser devant tout tableau
présentant une altération des interactions sociales avec notion de négligence ou de
maltraitance durant les deux premières années de l’enfant .

BIBLIOGRAPHIE:
1. APA, DSM-5, 2013, traduction française sous la direction de Crocq M. C. et Guelfi G.
D., éditions Masson, France, 2015.
2. ATGER F. GUEDENCY A.: Attachement et développement, EMC (Elsevier SAS),
psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-35 (2006),
3. Labbé J.: la théorie de l’attachement, cours au département de pédiatrie de l’université
Laval.
4. HALLET F. , BEAUFORT M. : L’enfant souffrant d’un trouble de l’attachement
Pétales asbl n° 116.092.001 www.petales.org B-5537 Anhée-Belgique-2003
5. ZEPHYR, L., MONETTE, S., CYR, C., St-André, M. (2015). Coup d'oeil sur les troubles
de l'attachement. Les troubles de l'attachement durant l'enfance : état des lieux.
Sources
: <http//observatoiremaltraitance.ca/Pages/Coup_d'oeil_sur_les_troubles_de_l'attache
ment_durant_%20l'enfance.aspx>

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