Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Mise au point

Tendinopathie d’origine médicamenteuse : de la physiologie

à l’application clinique夽
Thomas Kirchgesner a,∗ , Ahmed Larbi a , Patrick Omoumi a , Jacques Malghem a ,
Nadia Zamali a , Julien Manelfe b , Frédéric Lecouvet a , Bruno Vande Berg a ,
Sahlya Djebbar c , Benjamin Dallaudière a,d
a
Service de radiologie, département d’imagerie musculo-squelettique, cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique
b
Service de radiologie, hôpital Bichât–Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris, France
c
Service de radiologie ostéo-articulaire, hôpital Roger-Salengro, avenue du Pr-Emile-Laine, 59037 Lille, France
d
Université Paris Diderot, 5, rue Thomas-Mann, 75205 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La toxicité tendineuse d’origine médicamenteuse est un phénomène rare souvent sous-estimé. À ce jour,
Accepté le 14 mars 2014 quatre classes thérapeutiques ont été principalement mises en cause. Les quinolones et la corticothé-
Disponible sur Internet le 20 juin 2014 rapie au long cours sont les plus connues, auxquelles il faut ajouter les statines et les inhibiteurs de
l’aromatase. Les mécanismes physiopathologiques précis à l’origine de cette toxicité restent à établir.
Mots clés : Des facteurs de risque ont été identifiés de manière formelle tels qu’un âge supérieur à 60 ans et une
Tendon tendinopathie pré-existante ainsi qu’un effet de potentialisation lors de l’association de ces différentes
Tendinopathie
classes thérapeutiques. Le délai moyen d’apparition des symptômes est variable, allant de quelques jours
Iatrogène
Quinolone
pour les quinolones, à plusieurs mois pour les statines voire plusieurs années pour la corticothérapie
Statine au long cours. L’atteinte est préférentiellement localisée aux tendons des membres inférieurs et parti-
Corticoïde culièrement au corps du tendon calcanéen. Au cours de cette mise au point seront abordées dans une
première partie l’anatomie du tendon, la physiopathologie et la séméiologie radiologique des tendinopa-
thies. Puis dans une seconde partie seront développées successivement les principales caractéristiques
des médicaments ayant une toxicité tendineuse.
© 2014 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction 2. Anatomie et physiologie du tendon

La toxicité tendineuse d’origine médicamenteuse est un phé- 2.1. Histologie

nomène sous-estimé. À ce jour, quatre classes thérapeutiques
ont principalement été mises en cause. Les quinolones et la cor-
ticothérapie au long cours sont les plus connues, auxquelles il
faut ajouter les statines et les inhibiteurs de l’aromatase. Nous
avons voulu rendre compte de la toxicité tendineuse très souvent
méconnue et pourtant possiblement précoce et sévère de ces médi-
caments prescrits de manière fréquente dans la pratique médicale
quotidienne.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2014.03.022.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Thomas.Kirchgesner@gmail.com (T. Kirchgesner).
Macroscopiquement, le tendon sain est constitué d’une
structure fibrillaire généralement arrondie, blanche, élastique
légèrement brillante depuis la jonction myo-tendineuse jusqu’à
son enthèse (Fig. 1a). Dans les tendons, les fibroblastes sont
appelés ténoblastes, le ténocyte étant un ténoblaste moins actif sur
le plan métabolique. Ténoblastes et ténocytes représentent 90 %
des cellules dans le tendon et produisent des fibres de collagène
(type 1) et d’élastine, ainsi que de nombreux composants de la
matrice extra-cellulaire (cytokines, enzymes, glycosaminogly-
canes). Les fibres de collagène sont le principal composant des
tendons et constituent 70 à 80 % de leur poids sec (Fig. 1b). Les
10 % de cellules restantes sont composées de chondrocytes au
niveau des enthèses et de quelques cellules synoviales au niveau
de la gaine synoviale tendineuse si celle-ci est présente [1,2].
La matrice extra-cellulaire entre les fibres de collagène et les
ténocytes se compose de glycosaminoglycanes, glycoprotéines et

http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2014.03.004
1169-8330/© 2014 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 T. Kirchgesner et al. / Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24
Fig. 1. Anatomie et histologie du tendon : a : schéma du tendon et de ses diffé-
rents composants ; b : aspect macroscopique d’un tendon calcanéen de rat (Mus. :
muscles ; JMT : jonction myo-tendineuse ; Tend. : tendon calcanéen ; Ent. : enthèse
sur le calcanéus) ; c : enthèse calcanéenne normale de rat grossie 50× avec coloration
Hémalin éosine (tête de flèche blanche : fibres de collagène ; tête de flèche noire :
ténocytes ; cercle noire : moelle rouge hématopoïétique du calcanéus) ; d : enthèse
calcanéenne pathologique de rat grossie 50× avec coloration Hémalin éosine (tête
flèche blanche : fibres de collagène ; têtes de flèches noires : néovaisseaux intra-
tendineux).
protéoglycanes très hydrophiles qui participent à l’élasticité
tendineuse [2].
Ces fibres de collagène sont arrangées en fibrilles (fibrilles pri-
maires), elles-mêmes arrangées en fascicules (fibrilles secondaires)
puis en fibrilles tertiaires pour constituer le tendon lui-même
(Fig. 1b). Les fibres de collagène sont principalement orientées
longitudinalement même si quelques-unes peuvent être dispo-
sées transversalement, généralement aux extrémités tendineuses
(Fig. 1c) [1,2].
L’épitendon qui entoure les structures fibrillaires tertiaires de
collagène, contient l’ensemble des structures vasculaires, lympha-
tiques et nerveuses du tendon et se prolonge au sein du tendon
par un endotendon. Superficiellement, le paratendon constitué de
fibres collagènes de type de 1 et 3 recouvre l’épitendon. Lorsqu’elle
est présente, il est en étroit contact avec la gaine synoviale, consti-
tuée d’un feuillet pariétal et d’un feuillet viscéral à l’origine d’une
fine pellicule de liquide synovial entre les deux feuillets [3].
2.2. Vascularisation
La vascularisation tendineuse est physiologiquement très pré-
caire avec de nombreuses zones hypo- et avasculaires. Les
vaisseaux sont localisés autour du tendon et proviennent princi-
palement de trois sources : la jonction myo-tendineuse, la jonction
ostéo-tendineuse (enthèse) et le paratendon ou la membrane syno-
viale. Depuis la jonction myo-tendineuse, l’irrigation vasculaire ne
dépasse pas un tiers en hauteur du tendon, quant au niveau de la
jonction ostéo-tendineuse elle se limite à l’enthèse [4]. Ainsi de
multiples zones hypovascularisées ont été mises en évidence au
niveau du tendon calcanéen entre 2 et 6 cm par rapport à son inser-
tion calcanéenne et correspondraient à des zones de faiblesse, plus
fréquemment sujettes aux ruptures [5,6]. Les zones de torsion, de
flexion et de compression participent également à la précarité de
cette vascularisation tendineuse.
2.3. Innervation
L’innervation tendineuse est d’origine cutanée, musculaire et
péri-tendineuse et suit le même trajet que les vaisseaux. Les
organes de Golgi (récepteurs nerveux) sont constitués par la ter-
minaison des fibres myélinisées s’insinuant entre les fibrilles de
19
collagène ; ils sont plus nombreux aux insertions tendineuses et
permettent la détection des changements de pression et de tension
du tendon (proprioception). Les fibres nerveuses non myélinisées
sont à l’origine de la nociception [7].
3. Physiopathologie des tendinopathies
3.1. Histologie
Le terme de « tendinite » est inapproprié pour caractériser la
pathologie tendineuse du fait de l’absence de cellule inflamma-
toire à l’intérieur du tendon ; le terme « tendinopathie » apparaît
donc plus adapté. Macroscopiquement, la portion pathologique
du tendon perd son apparence blanche physiologique au profit
d’un aspect épaissi, irrégulier et brunâtre. L’étude histologique
montre une absence complète de cellule inflammatoire notamment
macrophagique ou polynucléaire neutrophile, une désorganisa-
tion des fibres de collagène, l’apoptose des ténocytes, l’apparition
de nombreux néovaisseaux (Fig. 1d) et une augmentation des
glycosaminoglycanes inter-fibrillaires [8,9]. Ces remaniement tis-
sulaires aboutissent à une dégénérescence tendineuse chronique
de type mucoïde et/ou lipoïde plus ou moins associée à une
métaplasie fibro-cartilagineuse accompagnée de dépôts calciques
d’hydroxyapatite (notamment dans le cas de tendinopathie des ten-
dons de la coiffe des rotateurs) [10]. La tendinopathie est donc
une rupture de l’équilibre entre la synthèse et la dégénérescence
tendineuse.
Dans les études précliniques concernant l’histoire naturelle de
la tendinopathie, l’administration locale de cytokines et de prosta-
glandines (PG) inflammatoires induit une tendinopathie chimique.
L’application répétée d’une force mécanique induit et augmente
la production de PGE2, interleukines (IL6, Il-1B), cyclo-oxygenase-
2 (COX-2) et métalloprotéases 1 et 3 [11,12]. Ces enzymes sont à
l’origine d’une dégradation de la matrice extra-cellulaire et repré-
sentent les médiateurs de la tendinopathie. Ils sont associés à la
production de facteurs de croissance vasculaire à l’origine de la
formation de néovaisseaux intra-tendineux [11]. L’apparition de
ces néovaisseaux dans des zones avasculaires est pathogène par
les substances qu’ils transportent à la phase précoce, principale-
ment du péroxyde d’hydrogène (H2 O2 ) et des ions superoxydes
(O2 − ). Cependant, ils sont également responsables de l’apport de
Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) à l’origine du clou et de la
dégranulation plaquettaires, qui favorisent la différenciation des
cellules tendineuses ténocytaires en ténoblastes et donc la prolifé-
ration de fibres de collagène [13].
3.2. Biomécanique
Le tendon permet la transmission des forces du muscle à l’os et
l’absorption des forces externes afin de limiter les dommages mus-
culaires. Ses propriétés élastiques permettent une bonne flexibilité
et un niveau optimal d’élasticité malgré des forces mécaniques
appliquées importantes. La consommation en oxygène du tendon
et des ligaments est extrêmement faible (7,5 fois plus faible que
les cellules musculaires), car ils travaillent généralement en anaé-
robie. Ce métabolisme principalement anaérobie est indispensable
pour permettre la répétition des mouvements et le maintien d’une
tension tendineuse importante pendant de longues périodes [8]. La
tension maximale applicable au tendon est variable et dépend de
son épaisseur et de sa contenance en fibres de collagène (une sur-
face de 1 cm2 est capable de supporter une charge de 500 à 1000 kg).
Le risque maximal de rupture apparaît cependant pour des mou-
vements rapides, répétés en tension oblique lors de contractions
musculaires extrinsèques [3].
20 T. Kirchgesner et al. / Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24
La pathologie tendineuse et péri-tendineuse peut être aiguë ou
chronique, d’origine intrinsèque (microtraumatismes) ou extrin-
sèque (choc externe). En pratique clinique comme en imagerie, elle
est divisée en : tendinose, atteinte dégénérative chronique du ten-
don, qui peut être focale ou globale ; rupture partielle (fissure) ou
totale, généralement sur un mode aigu, qui survient sur un ten-
don sain ou dégénératif et peut siéger aux différents segments
du tendon (jonction myo-tendineuse, corps du tendon, enthèse) ;
enthésopathie, atteinte spécifique de l’enthèse, à la jonction ostéo-
tendineuse ; péri-tendinopathie (en l’absence de gaine synoviale)
et ténosynovite (en présence d’une gaine), associées ou non à une
tendinopathie sous-jacente, qui correspondent à l’atteinte inflam-
matoire des structures péri-tendineuses.
3.3. Réparation naturelle de la tendinopathie
L’étude de la réparation tendineuse a été réalisée sur modèle de
tendinose animale et sur modèle de rupture animale et humaine.
L’étude de la tendinose humaine présente encore de nombreuses
zones d’ombre.
La réparation tendineuse présente 3 phases :
• une phase initiale de quelques jours avec arrivée dans les pre-
mières 24 heures d’érythrocytes et de facteurs de croissance
vasculaire à l’origine d’une importante néoangiogenèse, elle-
même à l’origine d’une prolifération de ténocytes et donc de
fibrilles de collagène ;
• une phase de prolifération de quelques semaines avec synthèse
accrue de fibrilles de collagène et de glycoasaminoglycanes.
La réparation tendineuse est concomitante de la prolifération
ténocytaire de l’épi- et de l’endotendon mais aussi de la gaine
synoviale ;
• une phase de remodelage après 6 semaines, avec diminution des
proliférations de collagène et de glycosaminoglycanes. Elle est
divisée en phase de consolidation jusqu’à la dixième semaine,
qui correspond à la phase fibreuse avec alignement des fibres de
collagène dans le sens du stress, puis vient la phase de maturation
à partir de la dixième semaine avec diminution du métabolisme
des ténocytes et de la vascularisation. L’évolution naturelle de la
tendinopathie se fait vers un tissu globalement de moins bonne
qualité, à prédominance fibreuse. En cas de persistance de la
cause de l’atteinte tendineuse ou de fissure importante, la zone
de tendinose, de même que la fissure peuvent persister, voire se
majorer [14].
4. Séméiologie radiologique des tendinopathies
La radiographie conventionnelle peut montrer dans certains
cas des signes indirects de lésion tendineuse, mais son rôle est
avant tout de ne pas méconnaître une lésion osseuse sous-jacente.
L’atteinte chronique peut se traduire par un épaississement du ten-
don et un aspect flou de ses bords, visible grâce à la différence
d’atténuation des rayons X entre le tendon et les tissus adjacents
(graisse et/ou liquide articulaire) [15]. Les tendons entourés de
tissus de même coefficient d’atténuation (muscles) ne seront pas
visibles en radiographie. En cas de rupture complète, on peut obser-
ver un déplacement des structures osseuses par rapport à leur
topographie normale : ascension de la tête humérale en cas de rup-
ture complète de la coiffe des rotateurs, ascension de la patella en
cas de rupture du ligament patellaire ou au contraire abaissement
en cas de rupture du tendon quadricipital [16]. Enfin, la radio-
graphie standard permet de mettre en évidence les calcifications
tendineuses en cas de tendinopathie calcifiante.
L’échographie est devenue incontournable dans l’exploration
des tendons grâce au développement de sondes linéaires de hautes
fréquences. En plus de sa capacité à analyser la structure fibrillaire
du tendon, elle permet contrairement à l’IRM, une étude dynamique
du tendon [17]. Son coût et sa disponibilité par rapport à l’IRM en
font un examen de choix. En tension, le tendon normal apparaît
sous la forme d’une structure fibrillaire hyperéchogène aux bords
nets et parallèles. La perte du caractère parallèle des fibres entre
elles traduit une tendinopathie. Elle peut être focale, visible sous
la forme d’une zone hypoéchogène intra-tendineuse, ou globale,
visible sous la forme d’un épaississement fusiforme du tendon.
L’échographie Doppler couleur ou puissance peut montrer de façon
inconstante une hypervascularisation du tendon pathologique [18].
Les manœuvres dynamiques peuvent aider à la distinction parfois
difficile entre ruptures complète et incomplète.
L’IRM permet l’analyse tridimensionnel du tendon, mais égale-
ment la visualisation de l’enthèse et d’une éventuelle atteinte de
l’os spongieux. Le recours à des champs magnétiques plus élevés
(3 Teslas) et l’utilisation d’antenne de surface spécifique améliorent
la résolution spatiale. Le tendon normal en IRM est dépourvu de
signal quelle que soit la séquence utilisée [17]. Cet aspect peut
toutefois être modifié par l’artefact de l’« angle magique » qui est
maximal lorsque l’orientation du tendon diverge de l’ordre de
55◦ par rapport au champ magnétique et entraîne un hypersignal
artefactuel du tendon [19]. La tendinopathie focale se traduit par
un aspect focalement fusiforme du tendon dans le plan sagittal
et arrondi dans le plan axial avec des zones nodulaires intra-
tendineuses kystiques en hypersignal T2 ou tissulaires, dont le
caractère actif peut être mis en évidence par l’injection de gadoli-
nium. La tendinopathie globale est responsable d’une modification
morphologique du tendon qui perd le caractère parallèle de ses
bords et devient globalement fusiforme dans le plan sagittal et
ovoïde dans le plan axial. La rupture complète se caractérise par
une interruption complète du tendon occupée par une zone hétéro-
gène correspondant à l’hématome. La rupture partielle peut être de
diagnostic plus délicat et se présenter sous différentes formes : un
épaississement en hypersignal T2, un amincissement et un allon-
gement du tendon dont le signal reste quasiment normal ou une
interruption partielle des fibres dans le plan axial. Enfin la fissu-
ration tendineuse correspond à une dissection des fibres dans le
plan longitudinal se traduisant par un hypersignal en pondération
T2 [20].
Le scanner n’est pas indiqué dans l’étude tendineuse et les indi-
cations de ténoscanner (scanner après opacification de la gaine
tendineuse au moyen de produit de contraste iodé) ont quasiment
disparu.
5. Toxicité des quinolones
Les premiers cas de tendinopathie imputés aux quinolones ont
été rapportés au début des années 1980, près de 20 ans après leur
mise sur le marché [21]. Il s’agit d’un effet de classe affectant
l’ensemble de ces antibactériens de synthèse, quel que soit leur
mode d’administration, et qui est indépendant de la dose admi-
nistrée [22]. Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament
(ANSM), cette classe représentait respectivement 6,2 % et 12 % des
antibiotiques prescrits en ville et à l’hôpital en 2011. Les molé-
cules les plus souvent mises en cause et leurs fréquences dans la
survenue de tendinopathie varient selon les études, vraisemblable-
ment liées à des habitudes de prescription différentes selon les pays
[22]. Il s’agit d’un effet secondaire rare dont l’incidence est estimée
entre 0,5 et 2 % chez les sujets traités par quinolones [23]. Les ten-
dinopathies induites sont généralement d’apparition aiguë (deux
cas ont été décrits dans les heures qui ont suivi la première prise)
avec une prédilection pour le tendon calcanéen (89,8 % des cas) où
l’atteinte est bilatérale dans 44,3 % des cas (Fig. 2) [24]. D’autres
localisations, plus rares, ont été rapportées : tendons de la coiffe
des rotateurs, court extenseur radial du carpe (« épicondylite »),
 T. Kirchgesner et al. / Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24
Fig. 2. Patiente de 52 ans traitée par ciprofloxacine depuis 3 jours et ayant présenté
à 24 heures d’intervalle une rupture des deux tendons calcanéens : a, b : séquences
sagittales en IRM pondérée T1 et T2FS de la cheville gauche montrant une solution de
continuité au niveau du corps du tendon calcanéen (étoile) avec signal liquidien en
franc hypersignal T2 (tête de flèche) ; c, d : séquences sagittales T1 et T2FS réalisées
le lendemain et montrant une rupture complète du tendon calcanéen droit (étoile
et tête de flèche).
fléchisseurs des doigts et du pouce et enfin tendon quadricipital
[24]. L’importance des contraintes lors de la mise en charge et de
l’activité physique expliquerait l’atteinte préférentielle des tendons
des membres inférieurs et en particulier des tendons calcanéens.
Nous n’avons pas trouvé mention dans la littérature de rupture
calcanéenne iatrogène au niveau de l’enthèse, suggérant que la rup-
ture est systématiquement localisée au niveau du corps tendineux.
En effet, la majorité des ruptures de tendon calcanéen survient dans
une zone considérée comme la moins vascularisée du tendon, entre
2 et 6 cm de son insertion sur le calcanéus [5]. Plus de 40 % des tendi-
noses liées aux quinolones se compliquent de rupture. Les ruptures
surviennent majoritairement durant les deux premières semaines
de traitement et peuvent se produire jusqu’à six mois après l’arrêt
de l’antibiothérapie [24].
La physiopathologie exacte n’est pas établie et de nombreuses
hypothèses ont été émises, sans qu’aucune n’ait fait la preuve de
sa supériorité. Williams et al. ont étudié des tendons et paraten-
dons calcanéens canins plongés dans des solutions contenant des
concentrations variables de ciprofloxacine (Ciflox® ). Ils ont montré
qu’après 72 heures d’incubation, il existait une diminution signi-
ficative de la prolifération cellulaire (66–68 %), de la synthèse de
collagène (36–48 %) et de glycosaminoglycanes (14–60 %) asso-
ciée à une augmentation de l’activité protéolytique au sein de
la matrice extra-cellulaire [22]. L’hypothèse la plus récente pour
expliquer ce phénomène est la production et l’accumulation de
dérivés réactifs de l’oxygène, qui d’une part altéreraient le fonc-
tionnement mitochondrial et induiraient l’apoptose, et d’autre part
auraient un effet cytotoxique direct sur des composants de la
matrice extra-cellulaire, ceci pouvant expliquer l’installation par-
fois rapide de la symptomatologie [25]. D’autres proposent comme
hypothèse une augmentation de la synthèse de PGE2, interleukines,
cyclo-oxygenase-2 et métalloprotéases, identique à celle que l’on
retrouverait en cas d’hypersollicitation du tendon [11,12].
Bien que les mécanismes physiopathologiques à l’origine de
cette toxicité tendineuse ne soient pas clairement connus, des fac-
teurs de risques ont été formellement associés aux tendinopathies
induites par les quinolones (Fig. 3) [26]. Ces facteurs de risque
sont principalement un âge supérieur à 60 ans (risque de tendi-
nose calcanéenne de 8,3 chez les sujets de plus de 60 ans traités
par quinolones contre seulement 1,6 chez les sujets de moins de
60 ans), une tendinopathie pré-existante et l’association à un trai-
tement par corticoïdes (le risque de tendinose calcanéenne par
rapport à la population générale est de 9,1 en cas d’association
quinolones/corticoïdes contre un risque de 3,2 en cas de prise
isolée de quinolones) [24,26,27]. Du fait de l’élimination principale-
ment rénale des quinolones, l’insuffisance rénale, la transplantation
rénale et l’hémodialyse semblent également associées à un risque
21
Fig. 3. Patient de 56 ans greffé rénal nécessitant une corticothérapie au long cours,
ayant suivi un traitement par ciprofloxacine six mois auparavant avec douleur aiguë
au versant médial du genou gauche : a : séquence sagittale en IRM pondérée en
densité de proton (DP) mettant en évidence une désorganisation avec solution
de continuité (étoile) à proximité de l’enthèse du tendon semi-membraneux ; b :
séquence axiale en IRM pondérée en densité de proton avec saturation de la graisse
(DPFS) montrant l’épaississement et la désorganisation du tendon au niveau de la
zone rupturaire (flèche).
majoré [24]. L’évolution est généralement favorable après l’arrêt du
traitement dans un délai moyen de 60 jours, mais pouvant se pro-
longer jusqu’à 20 mois avec la persistance de lésions séquellaires
dans 10 % des cas [24].
6. Toxicité des statines
Plus récemment, les statines, connues pour leurs effets
secondaires musculaires potentiellement sévères (myopathie,
rhabdomyolyse), ont été mises en cause dans la survenue de ten-
dinopathie [28]. Les premiers cas ont été rapportés au début des
années 2000, plus de 10 ans après la mise sur le marché des pre-
mières molécules, et concernent également l’ensemble de cette
classe thérapeutique très prescrite (quatre statines figuraient dans
la liste des 30 médicaments les plus prescrits en France en 2004)
[29].
Ces complications rares représenteraient 2,1 % des effets indési-
rables déclarés et ne seraient pas dose-dépendantes. Le délai moyen
d’apparition est de l’ordre de 8 à 10 mois après l’instauration du
traitement. Il s’agit d’une tendinose dans près de deux tiers des cas
(65,6 %) et d’une rupture dans près d’un tiers des cas (34,4 %) avec
une atteinte préférentielle du tendon calcanéen (52,1 % des cas), le
plus souvent unilatérale (58,7 % des cas) (Fig. 4). Les autres locali-
sations décrites concernent les tendons de la coiffe des rotateurs,
les tendons biceps brachial, court extenseur radial du carpe, exten-
seurs et fléchisseurs des doigts, moyen fessier et quadricipital [30].
L’analyse rétrospective de plus de 100 cas de rupture du tendon
du biceps brachial distal a montré un risque de rupture spontanée
près de deux fois supérieur chez les patients traités par statine par
rapport aux sujets non traités [31].
Le mécanisme physiopathologique à l’origine de cette toxicité
n’est pas encore établi. L’étude de tendons calcanéens de rats traités
par statines a pu mettre en évidence une altération de la composi-
tion de la matrice extra-cellulaire et une majoration de l’activité
des métalloprotéases par rapport au groupe témoin [32]. Marie
et al. ont émis l’hypothèse d’une action délétère sur la croissance et
la différenciation des ténocytes, par analogie à la toxicité des sta-
tines sur les myocytes, possiblement liée à une modification du
contenu lipidique intra-cellulaire et membranaire des ténocytes
[33]. Comme pour les quinolones, un âge avancé, une tendinopa-
thie pré-existante et une activité physique intense favorisent les
tendinopathies induites par les statines. Il existe également une
majoration du risque de lésion tendineuse lors de l’association à
une quinolone par rapport à la prise isolée de statine [30].
22 T. Kirchgesner et al. / Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24
Fig. 4. Patient de 53 ans traité par rosuvastatine depuis plus de 3 ans présentant des
douleurs chroniques de la région achilléenne droite depuis 3 mois d’aggravation
récente sans notion de traumatisme ni facteur mécanique favorisant : a : échogra-
phie dans le plan sagittal montrant un épaississement de 9 mm du tendon calcanéen
(tend. calc. : tendon calcanéen) ; b : dans le plan transverse, mise en évidence d’une
zone quasi anéchogène infra-centimétrique au versant profond (tête de flèche) ; c :
cette zone apparaît hypervascularisée en périphérie en mode Doppler couleur.
7. Toxicité des corticoïdes
7.1. Toxicité des corticoïdes par voie générale
La corticothérapie au long cours est une cause classique de rup-
ture tendineuse iatrogène, quel que soit le mode d’administration
[34]. On estime qu’entre 0,2 et 0,5 % de la population générale
française bénéficie d’une corticothérapie systémique prolongée
(plus de 3 mois) et bien que plus de 300 cas aient été décrits dans
la littérature, la fréquence exacte de cette complication n’est pas
définie [35]. Cet effet secondaire concerne principalement des
sujets atteints de pathologies inflammatoires chroniques telles
que le lupus, le psoriasis ou la polyarthrite rhumatoïde, traitées par
corticoïdes per os au long cours et survient dans un délai variable
allant de 4 mois à plusieurs années, même si de rares cas ont été
décrits dans un délai plus court [36]. Les corticoïdes inhalés sont
également mis en cause en cas de traitement prolongé : une étude
rétrospective de 10 patients atteints d’une pathologie respiratoire
chronique traitée par corticoïdes inhalés et ayant présenté une
Fig. 5. Patiente de 34 ans traitée par méthylprednisolone au long cours pour un
lupus érythémateux disséminé et ayant présenté une rupture complète du liga-
ment patellaire à la montée des escaliers : a : radiographie de profil montrant une
ascension de la patella avec tuméfaction des parties molles de la face antérieure du
genou (tête de flèche) ; b : échographie dans le plan sagittal montrant la solution
de continuité de la portion proximale du ligament patellaire (étoile) dont la portion
distale apparaît flottante (têtes de flèches) (Pat. : patella ; LP : ligament patellaire ;
TTA : tubérosité tibiale antérieure).
rupture tendineuse calcanéenne a montré un délai moyen de 4 ans
entre l’instauration du traitement et la rupture [37].
Les localisations rapportées sont situées aux membres infé-
rieurs : tendon calcanéen, ligament patellaire et tendon quadrici-
pital avec parfois une atteinte bilatérale (Fig. 5).
La physiopathologie à l’origine de cet effet secondaire n’est pas
clairement établie. La prise prolongée de corticoïdes aurait un effet
délétère sur le collagène en raison de propriétés anti-mitotiques et
de l’activation de collagénases [37,38]. L’hypothèse d’une inhibition
des mécanismes de réparation tissulaire associée à des microtrau-
matismes répétés est également avancée [39]. Comme nous l’avons
déjà évoqué, les corticoïdes, lorsqu’ils sont associés à un traitement
par quinolones, majorent fortement le risque de tendinopathie [26].
7.2. Toxicité des corticoïdes par administration locale
(infiltrations)
Complication redoutée par les rhumatologues et radiologues, le
risque de rupture tendineuse suite à une infiltration de corticoïdes
est connu depuis plus de 60 ans et largement admis [40,41]. Cepen-
dant ce risque est rare : une méta-analyse portant sur 991 actes
d’infiltration de corticoïdes dans le cadre de tendinopathie n’a mon-
tré qu’un seul cas de rupture tendineuse post-injection (0,1 %) [42].
Une étude sur modèle animal a montré une baisse de la résistance
à l’étirement de plus de 60 % des fibres de collagène après incu-
bation de 3 à 7 jours dans une solution contenant de l’acétate de
méthylprednisolone (Dépo-Médrol® ) par rapport aux échantillons
de témoin, mais le mécanisme physiopathologique à l’origine de cet
affaiblissement n’est pas déterminé [43]. Il serait donc préférable
d’observer une période de repos de quelques semaines après une
infiltration de corticoïdes afin de ne pas hypersolliciter un tendon
déjà lésé et potentiellement fragilisé [44].
Les sites de rupture tendineuse décrits dans la littérature sont
différents de ceux rapportés pour la corticothérapie par voie
générale, en rapport avec les sites d’infiltration de corticoïdes :
extenseurs et fléchisseurs du pouce et des doigts notamment, ten-
don calcanéen, ligament patellaire et tendon long fibulaire plus
exceptionnellement.
Le risque est maximal en cas d’injection intra-tendineuse, mais
peut également survenir en cas d’injection péri-tendineuse sur
un tendon lésé [45]. La répétition des infiltrations et le recours à
des formes retards majoreraient également le risque de rupture.
Au contraire, la réalisation de l’infiltration sous contrôle radiolo-
gique ou échographique diminuerait ce risque [46]. Concernant les
anesthésiques locaux parfois associés à l’infiltration de corticoïde,
l’étude sur modèle animal a montré que l’adjonction d’un anesthé-
sique local tel que la ropivacaïne 0,5 % augmente la toxicité sur les
ténocytes. La lidocaïne quant à elle possèderait une toxicité propre
dose-dépendante [47].
8. Toxicité des inhibiteurs de l’aromatase
Les inhibiteurs de l’aromatase ont été mis en cause ces der-
nières années dans la survenue de synovite et plus particulièrement
de tendinites et ténosynovite des doigts [48]. Ces anti-cancéreux
prescrits dans le traitement des cancers gynécologiques hormono-
sensibles sont responsables de plaintes musculo-squelettiques,
principalement à type de myalgie, arthralgie et doigts à ressaut [49].
La fréquence de ces effets secondaires est variable selon les
études et peut concerner près de la moitié des femmes traitées,
motivant pour certaines d’entre elles l’arrêt du traitement (jusqu’à
20 % selon les auteurs) [50]. Près de 60 % de ces plaintes sont
localisées aux mains et poignets, si bien que le suivi par écho-
graphie de 26 patientes traitées par inhibiteurs de l’aromatase a
montré des modifications échographiques péri-articulaires dans
93 % des cas, à type de ténosynovite de De Quervain (50 %), doigt
à ressaut (19 %) et ténosynovite des tendons extenseur des doigts,
 T. Kirchgesner et al. / Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24 23

Tableau 1
Caractéristiques des principaux médicaments mis en cause dans la survenue de tendinopathie iatrogène : incidence, délai médian d’apparition des symptômes, facteurs de
risque, localisation et types d’atteintes.

Quinolones Statines Corticoïdes par voie Inhibiteurs de Isotrétinoïne

générale l’aromatase

Incidence 0,14–0,4 % 2,1 % NC NC Moins de 10 cas entre

1988 et 1995

Délai médian 9 jours 8–10 mois 4 mois–plusieurs 2 semaines–19 mois 2–6 semaines
années
Facteurs de Âge > 60 ans Âge avancé Association aux Chimiothérapie NC
risque Tendinopathie pré-existante Activités physiques quinolones préalable
Activités physiques intenses intenses Obésité
Insuffisance rénale Antécédents de Traitement hormonal
Transplantation rénale tendinopathies substitutif préalable
Hémodialyse Association aux quinolones
Association aux corticoïdes
Localisations Tendon calcanéen (89,8 % des Tendon calcanéen (52,1 à Tendon calcanéen Tendon des mains et Tendon calcanéen
rapportées cas) 55,8 % cas) Tendon patellaire poignets
Autres (10,2 % des cas) : coiffe Autres (44,2 à 47,9 % des Tendon quadricipital
des rotateurs, tendons court cas) : coiffe des rotateurs, (pourcentage NC)
extenseur radial du carpe, tendons biceps brachial,
fléchisseurs des doigts et du court extenseur radial du
pouce, quadricipital carpe, extenseurs et
fléchisseurs des doigts,
moyen fessier,
quadricipital
Type d’atteinte Tendinose Tendinose (65,6 %) Rupture (pas de Synovite et Tendinose (pas de
Rupture (40,8 %) Rupture (34,4 %) tendinose décrite) ténosynovite rupture décrite)

NC : non connu.

fléchisseur des doigts ou extenseur radial du carpe (33 %) [48].
La présence de récepteurs aux estrogènes au sein de la couche
intermédiaire des poulies et des rétinaculums pourrait expliquer
ce phénomène [48]. Dans près de la moitié des cas, il s’agit de
l’aggravation d’une pathologie pré-existante. Les symptômes appa-
raissent ou s’aggravent dans un délai moyen de 8 semaines après
le début de l’hormonothérapie [51]. Une chimiothérapie préa-
lable, notamment par taxane, majore le risque d’effets secondaires
musculo-squelettiques des inhibiteurs de l’aromatase ; l’obésité et
un traitement hormonal substitutif préalable restant des facteurs
de risques discutés [52,53].
9. Toxicité des stéroïdes anabolisants
Employés pour développer la force et la masse musculaire, les
stéroïdes anabolisants ont été mis en cause dans des cas de rupture
tendineuse chez des athlètes notamment parmi les haltérophiles
et culturistes [54]. Les localisations rapportées dans la littérature
concernent des tendons fortement sollicités chez ces sportifs : ten-
don quadricipital, calcanéen, bicipital et tricipital. Bien que des
études sur modèle animal ont mis en évidence une altération des
propriétés biomécaniques du tendon par les anabolisants, il n’a
pas été formellement démontré de modification structurelle du
collagène prédisposant à une rupture tendineuse chez l’homme
[55,56]. L’hypothèse d’un déséquilibre mécanique est également
avancée : l’inadéquation entre le muscle rapidement hypertrophié
et le tissu conjonctif tendineux inchangé entraînerait un risque
plus important de rupture, qui plus est en cas d’hypersollicitation
dans une population d’athlètes [55]. Il ne s’agirait donc pas
chez l’homme d’une réelle toxicité des anabolisants, mais plu-
tôt d’un facteur prédisposant aux ruptures tendineuses d’origine
mécanique.
10. Autres molécules potentiellement toxiques pour les
tendons
10.1. Toxicité de l’isotrétinoïne
Plus occasionnellement, des enthésopathies et tendinopathies
ont été décrites dans le cadre d’un traitement par isotrétinoïne
(Roaccutane® ). L’atteinte des enthèses se caractérise par la for-
mation prématurée d’ostéophytes principalement au niveau du
rachis cervico-dorsal et plus rarement au niveau du squelette
appendiculaire [57]. L’atteinte axiale peut exceptionnellement
s’accompagner d’une ossification des ligaments longitudinaux.
Ces lésions, similaires à celles retrouvées dans l’hyperostose sque-
lettique diffuse idiopathique (DISH), surviennent à un âge plus
jeune et seraient le plus souvent asymptomatiques. Le mécanisme
physiopathologique n’est pas connu. L’hypothèse d’une majoration
de production d’interleukine 1 dans l’os, qui stimulerait les ostéo-
blastes, a été émise [57]. Quelques cas de tendinose calcanéenne
ont été décrits, sans lien avec les enthésopathies ossifiantes, et
à notre connaissance aucun cas de rupture tendineuse n’a été
imputé à un traitement par isotrétinoïne [58]. Les symptômes
apparaîtraient 2 à 6 semaines après l’instauration du traitement et
seraient volontiers bilatéraux et asymétriques.
10.2. Toxicité des traitements anti-rétroviraux
Les traitements anti-rétroviraux hautement actifs (acronyme
HAART en anglais) sont responsables de nombreux effets secon-
daires, notamment rhumatologiques. De nombreux cas de capsulite
rétractile ont été imputés au HAART et plus particulièrement aux
inhibiteurs de protéases (indinavir) [59]. Un cas de ténosynovite
bilatérale des chevilles, prédominant au niveau du tendon tibial
postérieur, est rapporté dans la littérature six semaines après le
début d’un HAART chez un patient fortement immunodéprimé [60].
Le Tableau 1 récapitule les caractéristiques des principaux médi-
caments en cause dans la survenue de tendinopathie iatrogène.
11. Conclusion
Quinolones, statines et corticoïdes font partie de l’arsenal
thérapeutique commun de tout clinicien, mais leur potentielle
toxicité tendineuse est souvent méconnue. Bien que rares, ces
tendinopathies iatrogènes ne se limitent pas aux seules quinolones
et doivent être envisagées notamment en cas d’association de
traitements à risque chez un patient présentant des facteurs
24 T. Kirchgesner et al. / Revue du rhumatisme 82 (2015) 18–24
prédisposants. La suspicion de tendinopathie d’origine iatrogène
repose sur un faisceau d’arguments et l’absence d’autre cause
évidente notamment traumatique. La chronologie des symptômes
est un élément essentiel au diagnostic (installation aiguë dans
le cas des quinolones ou au contraire à distance dans le cas de
la corticothérapie prolongée) comme la localisation de l’atteinte
tendineuse (localisation inhabituelle, atteinte bilatérale).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
Références
[1] Benjamin M, Newell RL, Evans EJ, et al. The structure of the insertions of the
tendons of biceps brachii, triceps and brachialis in elderly dissecting room
cadavers. J Anat 1992;180:327–32.
[2] Kannus P, Józsa L, Natri A, et al. Effects of training, immobilization and remo-
bilization on tendons. Scand J Med Sci Sports 1997;7:67–71.
[3] Elliott DH. Structure and function of mammalian tendon. Biol Rev Camb Philos
Soc 1965;40:392–421.
[4] Kirkendall DT, Garrett WE. Function and biomechanics of tendons. Scand J Med
Sci Sports 1997;7:62–6.
[5] Theobald P, Benjamin M, Nokes L, et al. Review of the vascularisation of the
human Achilles tendon. Injury 2005;36:1267–72.
[6] Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am
1999;81:1019–36.
[7] Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, et al. The role of proprioception in
the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med
1997;25:130–7.
[8] Williams JG. Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 1993;16:216–20.
[9] Dallaudière B, Lempicki M, Pesquer L, et al. Efficacy of intra-tendinous injection
of platelet-rich plasma in treating tendinosis: comprehensive assessment of a
rat model. Eur Radiol 2013;23:2830–7.
[10] Yu JS, Popp JE, Kaeding CC, et al. Correlation of MR imaging and pathologic
findings in athletes undergoing surgery for chronic patellar tendinitis. AJR Am
J Roentgenol 1995;165:115–8.
[11] Stone D, Green C, Rao U, et al. Cytokine-induced tendinitis: a preliminary study
in rabbits. J Orthop Res 1999;17:168–77.
[12] Wang MX, Wei A, Yuan J, et al. Antioxidant enzyme peroxiredoxin 5 is
upregulated in degenerative human tendon. Biochem Biophys Res Commun
2001;284:667–73.
[13] Birch HL, Rutter GA, Goodship AE. Oxidative energy metabolism in equine ten-
don cells. Res Vet Sci 1997;62:93–7.
[14] Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, et al. Positive effect of an autologous platelet
concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled
trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-
up. Am J Sports Med 2010;38:255–62.
[15] Bleakney RR, White LM. Imaging of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin
2005;10:239–54.
[16] Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology
1971;101:101–4.
[17] Morvan G, Vuillemin-Bodaghi V, Mathieu P, et al. Normal and abnormal imaging
of the foot’s extensor system. J Radiol 2007;88:143–55.
[18] Zanetti M, Metzdorf A, Kundert HP, et al. Achilles tendons: clinical rele-
vance of neovascularization diagnosed with power Doppler US. Radiology
2003;227:556–60.
[19] Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT. From the RSNA refresher courses.
Radiological Society of North America. MR imaging of the ankle and foot. Radio-
graphics 2000;20:S153–79.
[20] Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR
Am J Roentgenol 2000;175:613–25.
[21] Royer RJ, Pierfitte C, Netter P. Features of tendon disorders with fluoroquino-
lones. Therapie 1994;49:75–6.
[22] Williams RJ, Attia E, Wickiewicz TL, et al. The effect of ciprofloxacin on
tendon, paratenon, and capsular fibroblast metabolism. Am J Sports Med
2000;28:364–9.
[23] Mandell L, Tillotson G. Safety of fluoroquinolones: an update. Can J Infect Dis
2002;13:54–61.
[24] Khaliq Y, Zhanel GG. Fluoroquinolone-associated tendinopathy: a critical
review of the literature. Clin Infect Dis 2003;36:1404–10.
[25] Kaleagasioglu F, Olcay E. Fluoroquinolone-induced tendinopathy: etiology and
preventive measures. Tohoku J Exp Med 2012;226:251–8.
[26] Wise BL, Peloquin C, Choi H, et al. Impact of age, sex, obesity, and ste-
roid use on quinolone-associated tendon disorders. Am J Med 2012;125:
1228 [e23–8].
[27] Gold L, Igra H. Levofloxacin-induced tendon rupture: a case report and review
of the literature. J Am Board Fam Pract 2003;16:458–60.
[28] Hayem G. Statins and muscles: what price glory? Joint Bone Spine
2002;69:249–51.
[29] Chazerain P, Hayem G, Hamza S, et al. Four cases of tendinopathy in patients
on statin therapy. Joint Bone Spine 2001;68:430–3.
[30] Marie I, Noblet C. Drug-associated tendon disorders: after fluoroquinolones. . .
here are statins ! Rev Med Interne 2009;30:307–10.
[31] Savvidou C, Moreno R. Spontaneous distal biceps tendon ruptures: are they
related to statin administration? Hand Surg 2012;17:167–71.
[32] de Oliveira LP, Vieira CP, Guerra Fda R, et al. Statins induce biochemical changes
in the Achilles tendon after chronic treatment. Toxicology 2013;311:162–8.
[33] Marie I, Delafenêtre H, Massy N, et al. Network of the French Pharmacovigilance
Centers. Tendinous disorders attributed to statins: a study on ninety-six spon-
taneous reports in the period 1990–2005 and review of the literature. Arthritis
Rheum 2008;59:367–72.
[34] Blanco I, Krähenbühl S, Schlienger RG. Corticosteroid-associated ten-
dinopathies: an analysis of the published literature and spontaneous
pharmacovigilance data. Drug Saf 2005;28:633–43.
[35] Fardet L, Blanchon T, Perdoncini-Roux A, et al. [Internal medicine physicians’
perception of frequency and impact of corticosteroid-induced adverse events].
Rev Med Interne 2009;30:113–8.
[36] Bunch TJ, Welsh GA, Miller DV, et al. Case report: acute spontaneous Achilles
tendon rupture in a patient with giant cell arteritis. Ann Clin Lab Sci
2003;33:326–8.
[37] Newnham DM, Douglas JG, Legge JS, et al. Achilles tendon rupture: an under-
rated complication of corticosteroid treatment. Thorax 1991;46:853–4.
[38] Kotnis RA, Halstead JC, Hormbrey PJ. Atraumatic bilateral Achilles tendon
rupture: an association of systemic steroid treatment. J Accid Emerg Med
1999;16:378–9.
[39] Haines JF. Bilateral rupture of the Achilles tendon in patients on steroid therapy.
Ann Rheum Dis 1983;42:652–4.
[40] Lee HB. Avulsion and rupture of the tendo calcaneus after injection of hydro-
cortisone. Br Med J 1957;2:395.
[41] Nichols AW. Complications associated with the use of corticosteroids in the
treatment of athletic injuries. Clin J Sport Med 2005;15:370–5.
[42] Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injec-
tions and other injections for management of tendinopathy: a systematic
review of randomised controlled trials. Lancet 2010;376:1751–67.
[43] Haraldsson BT, Langberg H, Aagaard P, et al. Corticosteroids reduce the tensile
strength of isolated collagen fascicles. Am J Sports Med 2006;34:1992–7.
[44] Kennedy JC, Willis RB. The effects of local steroid injections on tendons: a bio-
mechanical and microscopic correlative study. Am J Sports Med 1976;4:11–21.
[45] Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does
not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1539–54.
[46] Gill SS, Gelbke MK, Mattson SL, et al. Fluoroscopically guided low-volume per-
itendinous corticosteroid injection for achilles tendinopathy. A safety study. J
Bone Joint Surg Am 2004;86-A:802–6.
[47] Piper SL, Laron D, Manzano G, et al. A comparison of lidocaine, ropivacaine and
dexamethasone toxicity on bovine tenocytes in culture. J Bone Joint Surg Br
2012;94:856–62.
[48] Vuillemin V, Guerini H, Bard H, et al. Stenosing tenosynovitis. J Ultrasound
2012;15:20–8.
[49] Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (arimidex, tamoxifen,
alone or in combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment
for breast cancer. Lancet 2005;365:60–2.
[50] Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two
to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary
breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081–92.
[51] Presant CA, Bosserman L, Young T, et al. Aromatase inhibitor-associated arthral-
gia and/or bone pain: frequency and characterization in non-clinical trial
patients. Clin Breast Cancer 2007;7:775–8.
[52] Sestak I, Cuzick J, Sapunar F, et al. Risk factors for joint symptoms in patients
enrolled in the ATAC trial: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol
2008;9:866–72.
[53] Crew KD, Greenlee H, Capodice J, et al. Prevalence of joint symptoms in post-
menopausal women taking aromatase inhibitors for early-stage breast cancer.
J Clin Oncol 2007;25:3877–83.
[54] Liow RY, Tavares S. Bilateral rupture of the quadriceps tendon associated with
anabolic steroids. Br J Sports Med 1995;29:77–9.
[55] Maravelias C, Dona A, Stefanidou M, et al. Adverse effects of anabolic steroids
in athletes. A constant threat. Toxicol Lett 2005;158:167–75.
[56] Seynnes OR, Kamandulis S, Kairaitis R, et al. Effect of androgenic-anabolic
steroids and heavy strength training on patellar tendon morphological and
mechanical properties. J Appl Physiol 2013;115:84–9.
[57] Scuderi AJ, Datz FL, Valdivia S, et al. Enthesopathy of the patellar tendon inser-
tion associated with isotretinoin therapy. J Nucl Med 1993;34:455–7.
[58] Bottomley WW, Cunliffe WJ. Acute achilles tendonitis following oral isotreti-
noin therapy for acne vulgaris. Clin Exp Dermatol 1992;17:250–1.
[59] De Ponti A, Viganò MG, Taverna E, et al. Adhesive capsulitis of the shoulder in
human immunodeficiency virus-positive patients during highly active antire-
troviral therapy. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:188–90.
[60] Rivoisy C, Jauréguiberry S, M’Bappe P, et al. Tenosynovitis as a possible feature of
immune reconstitution syndrome during highly active antiretroviral treatment
(HAART). Joint Bone Spine 2009;76:550–2.