Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-500-C-10

26-500-C-10

Kinésithérapie respiratoire :
démarche diagnostique, techniques
d’évaluation, techniques kinésithérapiques
M Antonello
D Delplanque
B Selleron
Résumé. – La kinésithérapie respiratoire, rarement curative d’une déficience ou d’une dysfonction, trouve
plus volontiers sa place dans la prévention ou le traitement des complications d’une atteinte respiratoire
aiguë ou chronique. Palliative, elle participe aussi à l’éducation des patients vers la gestion d’une maladie
respiratoire chronique.
Ses principaux champs d’action sont :
– le traitement d’un encombrement aigu ou la gestion de l’encombrement chronique dans le cas d’une
maladie hypersécrétante ;
– le traitement d’une obstruction et de ses conséquences sur la mécanique ventilatoire externe, mais aussi
l’apprentissage de la maîtrise du souffle dans la gestion d’une maladie obstructive chronique ;
– le traitement d’un dysfonctionnement aigu de la mécanique ventilatoire externe ;
– le traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique ;
– la réhabilitation à l’effort, la réduction de la dyspnée et l’amélioration de la qualité de vie.
Partant d’un diagnostic médical et d’une prescription de rééducation, la démarche diagnostique permet
d’établir une représentation d’une situation clinique et de son évolutivité probable. Elle permet aussi
d’évaluer les ressources de la kinésithérapie à en modifier le pronostic. Elle aboutit à poser un diagnostic
kinésithérapique dont découlent projet thérapeutique, objectifs de soins et choix technologiques.
La présentation des techniques et des critères d’évaluation, d’ordre méthodologique, indique la contribution
que chaque examen peut apporter à la compréhension du problème médical du patient ainsi qu’à la
construction d’un bilan ciblé. Par ailleurs, sont précisés les critères qui servent l’évaluation de l’efficience de la
kinésithérapie.
Les techniques sont abordées par l’étude de leurs fondements biomécaniques, ce qui permet d’en indiquer la
pertinence par rapport à un objectif donné de kinésithérapie mais, aussi, de les adapter à chaque situation
clinique et d’en comprendre les limites.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : kinésithérapie respiratoire, réhabilitation respiratoire, éducation thérapeutique.

Introduction Elle trouve sa place dans : – la réhabilitation à l’effort, la réduction de

En fonction du patient et du contexte
clinique, la kinésithérapie respiratoire peut
être :
– curative pour traiter une déficience
(rarement) ou, plus souvent, corriger une
dysfonction ;
– préventive pour éviter la décompensation
d’une maladie chronique ou tenter d’en
limiter voire retarder l’aggravation ;
– palliative pour compenser ou gérer un
handicap.
Marc Antonello : Cadre supérieur, kinésithérapeute.
Licence des sciences de l’éducation, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue
de la Porte-de Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.
Dominique Delplanque : Kinésithérapeute.
Certifié en kinésithérapie respiratoire, 78500 Sartrouville, France.
Bertrand Selleron : Cadre kinésithérapeute.
Maîtrise des sciences de l’éducation, Centre médical des pins,
41600 Lamotte Beuvron, France.
la dyspnée et l’amélioration de la qualité de
– le traitement d’un encombrement aigu
vie.
(infection bronchique) ou la gestion de
l’encombrement chronique dans le cas d’une
m a l a d i e h y p e r s é c r é t a n t e ( b ro n c h i t e
chronique, bronchopneumopathie chronique Démarche diagnostique
obstructive ou BPCO, bronchectasie, et élaboration du projet
mucoviscidose) ;
de kinésithérapie
– le traitement d’une obstruction et de ses
conséquences sur la mécanique ventilatoire
L’élaboration du projet thérapeutique de
externe mais aussi l’apprentissage de la
kinésithérapie est le processus par lequel on
maîtrise du souffle dans la gestion d’une
détermine un but réaliste à la rééducation.
maladie obstructive chronique (asthme,
Ce projet se décline en un programme
BPCO…) ;
d’objectifs réalisables par la mise en œuvre
– le traitement d’un dysfonctionnement aigu de moyens adaptés.
de la mécanique ventilatoire externe
Partant d’un diagnostic médical et d’une
(pleurésie, suites de chirurgie abdominale ou
prescription de rééducation, ce projet est
thoracique…) ;
l’aboutissement d’une démarche
– le traitement de l’insuffisance respiratoire diagnostique. Celle-ci a pour but d’établir
aiguë ou chronique ; une représentation de la situation clinique et

Toute référence à cet article doit porter la mention : Antonello M, Delplanque D et Selleron B. Kinésithérapie respiratoire : démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-500-C-10, 2003, 24 p.

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démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
son évolutivité probable. Elle permet aussi
d’évaluer les ressources de la kinésithérapie
à en modifier le pronostic.
Ce projet est négocié avec le patient car sa
finalité est avant tout de favoriser la
réalisation du projet de vie de ce même
patient.
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Activité de problématisation, elle met en
relation des informations de nature
théorique (issues du savoir) et de nature
pratique (issues de l’expérience et de la
situation concrète) qui constituent une
problématique clinique. C’est un
raisonnement ouvert qui permet d’intégrer
des informations venant d’autres champs
que ceux de la rééducation respiratoire
proprement dite. Elle associe un
questionnement, des hypothèses et une prise
de position car poser un diagnostic
kinésithérapique en est la finalité.
Comme tout acte de pensée, elle est
singulière, propre au sujet qui l’élabore, du
fait de sa formation, de son expérience et de
sa capacité à réguler ses propres
raisonnements.
Le modèle hypothéticodéductif proposé
dans cet article, rejoint, par bien des aspects,
le raisonnement clinique médical [9, 10].
DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
L’Association française de normalisation
(AFNOR) énonce qu’un diagnostic est
l’analyse des points forts et des points
faibles. L’Association française de recherche
et d’évaluation en kinésithérapie (AFREK)
propose une définition plus spécifique pour
la rééducation, par l’utilisation des concepts
de la classification internationale du
handicap (CIH). Le diagnostic kinésithéra-
pique devient, alors, l’identification des
déficiences, incapacités et désavantages d’un
malade. Cependant, cette dernière définition
n’envisage plus les points forts, c’est-à-dire
les éléments sur lesquels le patient et le
kinésithérapeute pourront s’appuyer pour
mettre en œuvre une rééducation. La
classification internationale du fonction-
nement, du handicap et de la santé (CIF),
parue récemment, modifie ce point de vue
car elle intègre des points positifs (intégrité,
activité, participation) ainsi que les facteurs
environnementaux facilitateurs ou créant des
obstacles.
Pour nous, le diagnostic kinésithérapique
consiste en la reconnaissance de
dysfonctionnements susceptibles de justifier
d’objectifs réalistes de kinésithérapie dans le
cadre d’un projet thérapeutique.
Cette conception rejoint celle de J Wils : « Le
diagnostic kinésithérapique essaye d’évaluer
les chances ou les probabilités de réussite
du soin qu’il propose en même temps qu’il
le propose… Il vise à évaluer et déterminer
2
Kinésithérapie respiratoire :
la place possible de la kinésithérapie, ses
critères et ses indicateurs de qualité, pour
anticiper sur la récupération fonctionnelle
du malade et réajuster la stratégie
t h é r a p e u t i q u e . » ( J Wi l s . R e n c o n t r e s
kinésithérapiques de l’AP-HP, 1998).
Une fois posé, ce diagnostic n’est pas figé
car, comme le souligne E Viel : « Le
diagnostic kinésithérapique doit être
considéré comme constamment révisable,
par contraste avec le diagnostic médical,
posé une fois pour toutes et invariable
puisque nominal. » (E Viel. Le diagnostic
kinésithérapique, Paris : Masson, 1998, 36).
Il s’inclut dans une démarche plus large qui
replace la kinésithérapie dans un projet
global et pluriprofessionnel de soins : « Le
diagnostic est une démarche inductive,
déductive et prédictive, qui fait
constamment l’aller et retour entre le
malade, les théories et les pratiques
médicales et kinésithérapiques pour mieux
inscrire la rééducation dans le projet de
soin. » (J Wils, id).
ÉTAPES DE LA DÉMARCHE
DIAGNOSTIQUE
¶ « Représentation-ébauche »
du patient
Le diagnostic médical, la prescription et le
contexte (situation d’urgence ou chronicité,
stade d’évolution) permettent, d’emblée,
d’établir une « représentation-ébauche » du
patient à partir des connaissances
concernant l’anatomopathologie, la
physiopathologie, l’expression clinique,
l’évolution des maladies ainsi que leur
traitement habituel (médical, kinésithéra-
pique ou autre) enrichies de l’expérience
clinique.
Cette « représentation-ébauche » comprend :
– les déficiences et handicap présagés ;
– le tableau clinique vraisemblable ;
– l’évolution prévisible ;
– le traitement médical probable.
¶ Hypothèse diagnostique
Par le même processus d’activation et de
confrontation de ressources cognitives
(données scientifiques, raisonnement) et
d’expérience clinique (mémoire), une
hypothèse de diagnostic kinésithérapique
peut être élaborée.
Cette hypothèse permet d’envisager la place
et l’efficience de la kinésithérapie dans la
stratégie thérapeutique globale, avec :
– l e s o b j e c t i f s p o t e n t i e l s d u p ro j e t
thérapeutique ;
– la posologie éventuelle ;
– les choix technologiques probables ;
Kinésithérapie
– l’ébauche d’un système d’évaluation de
l’efficience de la prise en charge.
¶ Bilan orienté
À partir de cette hypothèse, le bilan est
orienté vers la recherche des critères les plus
pertinents, ciblés pour :
– confirmer le tableau clinique ;
– valider l’hypothèse de diagnostic.
Une recherche exhaustive et aveugle fait
perdre beaucoup de temps sans être plus
efficace.
Il convient donc de relier les principaux
objectifs, qu’on sait réalisables en
kinésithérapie respiratoire, aux critères qui
en étayent la définition. La recherche du
dysfonctionnement et le choix d’évaluer
certains critères plus significatifs que
d’autres viennent de la connaissance
préalable des atteintes physiopathologiques
d’une maladie. Certains critères sont
systématiquement retenus car potentiel-
lement présents dans le tableau clinique.
¶ Réalisation du bilan
Recueillir des variables quantitatives ou
qualitatives requiert de connaître non
seulement l’anatomie et la physiologie
(normes de fonctionnement) mais aussi
l’indication, la validité et la fiabilité des tests
utilisés ainsi que leurs conditions de
réalisation.
Une variable est une donnée brute qui n’a
certainement pas la même valeur, le même
sens pour tous les patients ou tous les
contextes cliniques. Chaque résultat est donc
interprété et apprécié (processus
d’évaluation).
En pratique, recueil d’une variable et
évaluation du résultat sont réalisés
simultanément.
¶ Mise en lien et évaluation
des résultats du bilan :
le diagnostic kinésithérapique
La mise en lien des données issues du bilan
et l’évaluation globale de l’ensemble des
résultats du bilan sont un temps de réflexion
qui doit permettre de :
– préciser les dysfonctionnements par la
mise en lien des données issues de l’examen
clinique et des examens complémentaires ;
– apprécier les répercussions de ceux-ci sur
le projet de vie du patient ;
– préciser le but global à atteindre (en terme
de résultats) ainsi que les objectifs
intermédiaires ou particuliers à réaliser.
Il s’agit d’apprécier la potentialité de
diminuer ou de pallier le ou les
dysfonctionnements par une prise en charge
kinésithérapique, ceci dans le but de
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie 26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
permettre au patient de réaliser son projet
de vie. Prescription + Diagnostic médical + Contexte clinique 1 Conception et mise en
œuvre d’un projet thérapeuti-
Ce véritable pronostic kinésithérapique que de kinésithérapie. Le mot
permet de juger de la pertinence, de la régulation est à définir comme
cohérence, de la hiérarchisation d’objectifs mise à distance, recherche de
« Représentation-ébauche » du patient sens en rapport avec le(s) pro-
de rééducation tant en fonction de leur jet(s) (pas seulement en rap-
faisabilité qu’en fonction de la disponibilité port à des normes préétablies)
de moyens thérapeutiques adaptés. Ce puis réajustement des prati-
pronostic est issu de la confrontation du Hypothèse diagnostique ques et du (des) projet(s).
problème médical du patient (donc, entre
autres, de la problématique kinésithéra-
pique) avec l’état des connaissances sur les
Bilan orienté
possibilités thérapeutiques en général et sur
l’efficience de la kinésithérapie dans le
traitement de la maladie ou de ses
conséquences en particulier. Recueil de variables + évaluation

PROJET THÉRAPEUTIQUE
Les objectifs retenus vont déterminer le Évaluation du bilan
projet de soins. Ce projet doit permettre
d’argumenter les choix techniques, de
prévoir l’évaluation du processus de
Diagnostic kinésithérapique : but et objectif(s), posologie
rééducation et d’en planifier la mise en
œuvre (posologie des séances de
kinésithérapie).
Il est donc nécessaire de disposer de Choix technologiques par objectif selon le but
connaissances sérieuses sur les techniques de
rééducation dans leur variété, leur mode
d’action, leur posologie, leurs résultats. Ce
Traitement kinésithérapique
projet de soins doit s’intégrer dans celui,
plus global, de toute l’équipe soignante. Il
est donc nécessaire de disposer de
connaissances sur le travail et le rôle de Résultats
chaque membre de l’équipe de soins et
d’organiser un travail d’équipe vers la
continuité des soins. Enfin, ce projet doit être
élaboré avec le patient et nécessite d’acquérir Boucles de réévaluation, de régulation. Boucles d’action
une capacité de formateur, en termes de
pédagogie et d’éducation.
Boucles de réflexion

SYSTÈME D’ÉVALUATION
Élaboré simultanément lors de ces étapes, il
permet de juger de l’adaptation des
techniques, de l’atteinte des objectifs voire
de la validité du projet et des hypothèses
posées à chaque étape. Les boucles de
régulation incluses dans le système doivent
permettre d’intégrer les modifications
instantanées induites à court, moyen et
long termes par l’exercice de la
kinésithérapie (informations complémen-
taires éventuelles imprévisibles par le
raisonnement clinique).
Il faut donc acquérir des connaissances sur
la méthodologie d’évaluation pour savoir
d é t e r m i n e r l e s c r i t è re s d ’ effi c a c i t é ,
d’efficience, de rentabilité à court, moyen et
long termes. L’efficacité est définie par l’écart
entre le résultat obtenu et le résultat attendu.
Le rendement est défini par le rapport entre
l’énergie dépensée et le travail produit.
L’efficience est définie par le rapport entre le
rendement attendu et le rendement obtenu.
La rentabilité s’exprime par le bénéfice
obtenu.
Au total, la stratégie thérapeutique mise en
place doit être justifiée (argumentation), de
qualité (validation des techniques,
consensus), efficace et rentable (évaluation
des soins) et au meilleur coût.
Par la mise en œuvre d’une démarche
diagnostique dans l’élaboration du
projet thérapeutique de kinésithérapie, le
kinésithérapeute peut justifier, prouver,
partager et collaborer à la fois avec les
autres membres de l’équipe de soins et le
patient.
Les textes réglementaires récents
imposent la formalisation par écrit du
diagnostic kinésithérapique, du projet de
soins et de l’évaluation de la réalisation
dudit projet.
Ces éléments deviennent donc outils de
décision et de communication, qui valent,
pour le médecin et le patient, véritable
contrat explicite, du début à la fin du
traitement kinésithérapique (fig 1).
Techniques d’évaluation
en kinésithérapie
respiratoire
La présentation des techniques
d’évaluation ou de kinésithérapie n’a
aucun caractère de classification ou d’ordre
chronologique, mais est plutôt une
description d’ordre méthodologique. Nous
tenterons de déterminer la contribution que
chaque examen peut apporter à la
compréhension du problème médical du
patient ainsi qu’à la construction d’un bilan
ciblé.
La plupart des critères d’évaluation ou
indicateurs décrits dans ces chapitres n’a
pas fait l’objet d’études cliniques pour en
valider la pertinence. Leur choix résulte
d’hypothèses issues de l’expérience et de
l’observation confrontées à des
raisonnements physiopathologiques.

3
 Kinésithérapie respiratoire :
26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
EXAMEN CLINIQUE RESPIRATOIRE
¶ Entretien et recherche
d’informations médicales
L’efficacité du traitement dépend souvent de
la qualité de la communication donc de la
relation et de la confiance qui s’instaurent
dès le premier contact avec le patient.
Adapter son discours, vérifier que le patient
a bien compris et reformuler si besoin sont
les éléments clés d’une communication
efficace.
I l e x i s t e t r è s s o u v e n t u n e c a re n c e
d’information (non donnée ou mal
comprise) qui peut créer une distorsion entre
les attentes du patient et ce qui est
réellement faisable. Or, pour qu’un projet
thérapeutique réaliste, négocié et partagé
soit établi, le patient doit disposer de
l’ensemble des informations.
Le projet thérapeutique proposé au patient
peut alors tenir compte de ses désirs, de ses
motivations, et la mise en œuvre en sera
évaluée d’après des critères communs et
réalistes. Les meilleurs résultats ne sont en
général obtenus que si le patient devient
partenaire, et qu’il se sent en partie coauteur
de ce projet
Entretien
Quelques questions simples vont guider la
recherche d’informations.
• Qui est le patient et quel est le problème
médical ?
L’état civil, la recherche des activités
professionnelles et personnelles permettent
d’approcher le contexte social.
La recherche de l’indication du traitement
prescrit et de l’évolution récente de la
pathologie, des antécédents médicaux et
chirurgicaux qui peuvent avoir un lien avec
cette indication, viennent préciser le
problème médical.
Par ailleurs, l’entretien permet d’apprécier
la connaissance qu’a le patient de sa
pathologie et du traitement médical prescrit.
L’observance de ce traitement peut aussi être
évaluée à ce moment.
• De quoi se plaint le patient,
qu’est-ce qui le gêne ?
La verbalisation des symptômes et de leur
retentissement sur la qualité de vie permet
souvent de déterminer les attentes donc les
critères sur lesquels le patient va évaluer la
qualité du traitement. C’est d’autant plus
vrai dans le cadre des maladies respiratoires
chroniques (notamment BPCO et asthme)
car la diminution de la qualité de vie et la
perte de productivité augmentent à mesure
que la maladie progresse.
Les symptômes les plus fréquemment
exprimés sont :
– une gêne respiratoire que le patient décrit
soit comme une difficulté à respirer
complètement associée à une angoisse, soit
4
comme un essoufflement au repos et/ou à
l ’ e ff o r t , s o i t e n c o re p a r d e s b r u i t s
respiratoires à type de sifflement. Ces
derniers prennent une dimension plus
angoissante la nuit ;
– une fatigue générale et des douleurs ;
– un encombrement bronchique qui
s’exprime par une toux grasse plus ou moins
productive, qui perturbe sa vie relationnelle
et sociale ou qui l’empêche de dormir la
nuit. Cette toux peut aussi se manifester au
cours d’efforts de la vie quotidienne que le
patient évitera.
Pourtant, ces symptômes sont souvent sous-
évalués par le patient qui, inconsciemment,
limite ses activités pour minimiser la gêne.
L’entretien ne suffit donc pas à en révéler
l’importance réelle.
Évaluation de la dyspnée
La dyspnée est une sensation de gêne
respiratoire perçue et exprimée par le patient
qui correspond à « la perception pénible
d’un désaccord entre la demande
ventilatoire et les possibilités mécaniques du
système thoracopulmonaire » [24]. La théorie
de l’inadaptation tension-longueur postule
que la dyspnée survient lorsqu’il existe une
inadéquation entre l’effort nécessité par la
respiration et la profondeur de l’inspiration.
Il y a alors confluence entre deux types
d’informations : besoins ventilatoires élevés
pour subvenir à des besoins énergétiques
augmentés et sollicitation intense des
muscles respiratoires.
Dans un contexte de pathologie respiratoire,
l’hyperventilation permanente peut être
compensatrice d’une insuffisance respiratoire
chronique sans que le sujet ressente de
dyspnée. Toutefois, l’état de tension des
muscles respiratoires d’un patient BPCO
distendu ou restrictif sévère est déjà très
i m p o r t a n t a u re p o s . D è s l o r s , u n e
augmentation des besoins ventilatoires qui
paraîtrait anodine pour un sujet non malade,
déclenche ou majore la dyspnée.
L’augmentation progressive de la dyspnée
conduit souvent le patient à une
autolimitation inconsciente et insidieuse des
activités. C’est donc lorsqu’elle devient
handicap qu’elle est exprimée par le patient
et justifie parfois la consultation.
La dyspnée n’en est pas moins un indicateur
pertinent et incontournable du retentis-
sement de la pathologie respiratoire sur la
qualité de vie du patient. L’impossibilité de
standardiser cette sensation, d’en établir des
normes, conduit à en interpréter le sens pour
un individu dans une situation singulière,
plutôt qu’à en mesurer une improbable
valeur absolue.
L’évaluation de la dyspnée étudie donc
quantitativement et qualitativement la
relation entre un stimulus (le contexte
ventilatoire) et la réponse sensorielle qu’il
provoque (sensation perçue). Cette approche
peut présenter un intérêt en rééducation si
l’on envisage l’activité physique comme
Kinésithérapie
2 Échelle visuelle analogique d’évaluation de la
dyspnée.
stimulus et la dyspnée comme réponse à ce
stimulus. Une place importante doit donc
être donnée à la compréhension mutuelle
patient-thérapeute de la sensation désignée
par le professionnel sous le terme de
dyspnée. Dans une logique d’évaluation,
cette dernière est considérée en tant que
variable, c’est-à-dire sujette à fluctuation.
L’échelle visuelle analogique (EVA) permet
de mesurer l’intensité de la dyspnée qui
devient une variable quantitative, c’est-à-
dire qu’elle peut prendre une infinité de
valeurs (entre 0 et 10) (fig 2). C’est donc une
échelle ordinale, c’est-à-dire qu’elle attribue
un indice numérique à des stades
d’apparition de la dyspnée. Cependant, il
n’y a pas d’unité sous-jacente correspondant
à une réalité. Un trait placé à 2 cm ne
désigne pas nécessairement une intensité
double de celle d’un trait placé à 1 cm [12].
Pour mesurer des variations dans le temps,
la reproductibilité est bonne sur 1 mois si le
patient a pu identifier un point d’ancrage au
cours d’un épreuve d’initiation [ 2 8 , 2 9 ] .
Cependant, l’EVA entraîne une distorsion
par rapport aux échelles de ratio, qui
conduit à une sous-estimation de
l’augmentation de la sensation. Pourtant,
l’EVA semble plus sensible que l’échelle de
Borg, avec une résolution deux fois plus
élevée [34].
L’échelle de Borg (fig 3) est une échelle
intervallaire qui introduit une distance
arithmétique entre les modalités de la
dyspnée. Elle associe une échelle verbale,
d’intensité croissante, à une échelle
numérique. Elle contribue à rétablir l’aspect
exponentiel de la dyspnée, la sensation
progressant plus vite que l’intensité de
l’effort qui la provoque. Elle est donc plus
favorable à des études comparatives.
Les échelles de corrélation dyspnée/effort
permettent de désigner le stade d’apparition
de la dyspnée d’effort par niveau croissant
d’intensité [30] (tableau I).
Questionnaires de qualité de vie
Lorsque l’évaluation de la qualité de vie
nécessite d’être plus documentée dans le
c a d re d ’ u n p ro j e t d e r é h a b i l i t a t i o n
respiratoire, des questionnaires spécifiques
sont disponibles.
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
3 Échelle de Borg [26].
Tableau I. – Échelle de Sadoul.
Stade Dyspnée/intensité effort
Dyspnée pour des efforts importants ou
1
au-delà du 2e étage
2 Dyspnée à la marche en pente légère
3 Dyspnée à la marche normale en terrain plat
4 Dyspnée à la marche lente
5 Dyspnée au moindre effort
L’introduction de la notion de qualité de vie
dans le domaine de la santé répond à la
définition donnée par l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) : il s’agit d’un
état de bien-être physique, mental et social.
La qualité de vie vise alors à décrire la
capacité d’un individu à tirer satisfaction de
son mode de vie dans un environnement
donné. Le concept de qualité de vie a évolué
depuis 1970 pour progressivement
s’approcher de l’idée de santé perceptuelle,
c’est-à-dire de la perception qu’a le sujet de
son état physique, mental et social mais
aussi du retentissement des éventuelles
thérapeutiques nécessaires au maintien de
cet état. Cette vision large et complexe de la
qualité de vie correspond en psychosocio-
logie à la théorie de la motivation de
Maslow.
L’évaluation de la qualité de vie doit donc
mesurer des sensations vécues, ressenties
par le patient. À cet effet, des questionnaires
ont été élaborés afin de guider le travail des
professionnels de santé :
– génériques et applicables à toute une
population, indépendamment du contexte
de la pathologie, ils mesurent des domaines
généraux de la santé : inconfort physique,
capacités fonctionnelles, bien-être psychique
et interactions sociales (tableau II) ;
– spécifiques des pathologies respiratoires,
ils intègrent des questions propres à
l ’ é v a l u a t i o n d u re t e n t i s s e m e n t d e s
symptômes comme la dyspnée ou
l’encombrement sur la qualité de vie.
Pour les BPCO, quelques instruments
spécifiques ont été validés : le Chronic
Respiratory Questionnaire (CRQ), le Saint-
George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)
seul traduit en français et évalué, les Based
Line and Transitional Dyspnea Indexes (BDI
et TDI), le Questionnaire européen de
l’insuffisant respiratoire chronique (IRC),
l’Oxygen Cost Diagram (OCD). Pour
l’asthme, ont été élaborés l’Asthma Quality
of Life Questionnaire (AQLQ), le
Standardised Asthma Quality of Life
Questionnaire (AQLQ(S)), le Mini Asthma
Quality of Life Questionnaire (MiniAQLQ).
Ce sont souvent, à l’instar du Saint-George’s
Respiratory Questionnaire, des échelles de
type nominal car elles proposent des items
26-500-C-10
pour nommer (qualifier) les différents types
d’altérations de la qualité de vie(tableau III).
Grobois a proposé un questionnaire où les
réponses sont cotées sur des échelles
visuelles analogiques, ce qui a pour
avantage de simplifier la procédure. Les
dimensions cotées sont le sommeil, l’anxiété,
l’essoufflement, les possibilités physiques et
la sensation de bien-être. Cette démarche
simple à mettre en œuvre demande des
évaluations complémentaires (fig 4).
Les questions auxquelles répondent
entretien et recherche d’informations
médicales :
– Qui est le patient ?
– Quel est le problème médical ?
– De quoi se plaint le patient, qu’est-ce
qui le gêne ?
– Que sait-il de sa maladie, du
traitement ?
– Qu’attend-il du traitement ?
La diminution de la dyspnée et
l’amélioration de la qualité de la vie sont
souvent d’excellents critères d’efficacité
de la prise en charge d’une maladie
respiratoire, notamment chronique. Par
ailleurs, les variations de la dyspnée au
cours d’une séance sont un bon critère
d’adaptation des choix technologiques.
¶ Signes cliniques d’hypoxémie,
d’hypercapnie
L’hématose est la fonction première du
système convectif cardiorespiratoire, qui
associe ventilation et circulation. Les signes
cliniques des troubles de l’hématose
(hypoxémie et hypercapnie) sont nombreux,
communs aux deux anomalies ou en relation
directe avec l’une des deux. Ils n’ont de sens
que liés entre eux et rapportés au contexte
clinique. Ils orientent souvent la prescription
médicale de mesure des gaz du sang, seul
critère réellement objectif de l’hématose.
En kinésithérapie, ces derniers donnent peu
de renseignements, si ce n’est dans

Tableau II. – Instruments génériques de qualité de vie. D’après Alvéole. La réhabilitation respiratoire, guide pratique. Imothep/Maloine, Paris,
2000, p 37.

Instruments Domaines et dimensions examinés Longueur Administration Validité, reproductibilité et sensibilité

Physique :
ambulation, mobilité, soins personnels
Social :
SIP Bien-être général, interactions sociales, état d’éveil, émo- 136 items (30 min) Seule Bien démontrée
tions, capacités de communication.
Sommeil et repos, alimentation.
Entretien de l’habitation et divertissement.

Mobilité :
Mesure des modes de déplacement.
QWB Physique et social : 50 items (12 min) Aidée Sensibilité mal démontrée
Mesure des limites de l’activité.
Symptômes

Activité physique, limitations dues à l’état physique, dou-

leurs physiques.
SF-36 Vie et relation avec les autres, santé psychique, limitations 36 items Seule Sensibilité mal démontrée.
dues à l’état psychique.
Vitalité, santé perçue.

5
 Kinésithérapie respiratoire :
26-500-C-10 Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
Tableau III. – Instruments spécifiques de qualité de vie utilisés chez le patient atteint de bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO).
D’après Alvéole. La réhabilitation respiratoire, guide pratique. Imothep/Maloine, Paris, 2000, p 39.

Instruments Domaines et dimensions examinés Longueur Administration Validité, reproductibilité et sensibilité

CRQ Dyspnée, fatigue, anxiété, émotion 20 items (20 min) Aidée 3 dimensions bien démontrées

Symptômes :
Toux, expectorations, sifflements, dyspnée.
3 dimensions bien démontrées
SGRQ Activités : 76 items (15 min) Aidée/seul
traduit en français et évalué
Travail domestique, loisirs, aspects physiques.
Impacts au niveau social et émotionnel.

Altérations fonctionnelle.
3 indices avec
BDI Importance des tâches provoquant de la dyspnée. Aidée 3 dimensions bien démontrées
4 grades (< 5 min)
Importance des efforts entraînant la dyspnée.

Santé.
Activités quotidiennes.
IRC 28 items Aidée Discriminatif dans l’IRC
Fonctions cognitives.
Invalidité.

OCD Simple ligne verticale marquée d’activités progressivement plus 1 item (< à 5 min) Seule Reproductibilité et validité partielles.
exigeantes en termes de dyspnée Pas aussi sensible que le SGRQ

L’agitation, l’irritabilité et les troubles du

La qualité de votre sommeil est : 4 Échelles visuelles analogi-
ques de Grobois. D’après Al-
véole. La réhabilitation respira-
Très bonne Très mauvaise toire, guide pratique. Imothep/
Maloine, Paris, 2000, p 39.
Où situez-vous l’importance de votre état d’anxiété ?
Très importante Nulle
jugement critique sont évocateurs
d’hypoxémie dans le contexte d’une
pathologie respiratoire.
La tachycardie apparaît, lors d’une hypoxie,
pour accélérer le transport d’oxygène et
compenser la diminution de la saturation en
oxygène de l’hémoglobine.
L’hippocratisme digital signe, à moyen
terme, une hypoxémie chronique.

Signes d’hypercapnie
Où situez-vous l’importance de votre essoufflement ?
L’hypercapnie est l’augmentation de la
PaCO2 (pression partielle en gaz carbonique
Pas essoufflé Très essoufflé dans le sang artériel).
L e s s u e u r s p ro f u s e s , s e c o n d a i re s à
l’hypersécrétion de catécholamines
Où situez-vous vos possibilités physiques ? endogènes responsables d’une vasodilatation
capillaire cutanée, prédominent
habituellement au visage.
Très mauvaises Très bonnes
Le flapping tremor correspond à une
incoordination neuromotrice. Les yeux
fermés, le patient est incapable de maintenir
Où situez-vous votre sensation de bien-être ? ses membres supérieurs tendus, doigts
écartés, qui oscillent de bas en haut
(battement).
Très bonne Très mauvaise
La somnolence et l’obnubilation progressive
peuvent aboutir au coma.

l’évaluation initiale de l’insuffisance Signes d’hypoxémie Une augmentation de la pression artérielle

respiratoire en phase stable d’une maladie
respiratoire chronique, ou lors d’une
insuffisance respiratoire aiguë.
En revanche, les fluctuations de la PaO2
(pression partielle en oxygène dans le sang
artériel) sont plus volontiers évaluées par les
variations de la SPO 2 (saturation par
oxymétrie de pouls) que par l’apparition
d’une cyanose, essentiellement considérée
comme un signe d’alerte ou de gravité.
En phase d’insuffisance respiratoire aiguë,
l’apparition de signes cliniques
d’hypercapnie est extrêmement utile pour
évaluerl’adéquation de la charge de travail
imposée au patient lors de la kinésithérapie,
à ses capacités d’adaptation.
peut être liée à une hypercapnie.
La cyanose apparaît lorsque le taux
d’hémoglobine réduite devient supérieur à
5 g/100 mL de sang. C’est donc un signe
tardif. Elle n’est pas corrélée à la SpO2 car
une polyglobulie la majore tandis qu’une
anémie la minore.
Il est important de distinguer :
– la cyanose centrale qui traduit une
hypoxémie d’origine respiratoire, visible au
niveau des lèvres, des oreilles et des ongles ;
– la cyanose périphérique ou localisée, en
rapport avec une baisse du débit circulatoire
local ou satellite d’un état de choc
(marbrures).
En kinésithérapie, les signes cliniques
d’hypoxémie ou d’hypercapnie orientent
vers l’analyse des gaz du sang pour
évaluer la gravité d’une insuffisance
respiratoire, en phase stable d’une
maladie respiratoire chronique ou lors
d’une insuffisance respiratoire aiguë. Ils
guident aussi vers la surveillance d’une
aggravation de l’insuffisance respiratoire
lors d’exercices respiratoires susceptibles
d’augmenter la charge de travail
ventilatoire (augmentation de la
consommation d’oxygène et de la
production de gaz carbonique).

6
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
Signe commun
La dyspnée signe la difficulté à maintenir un
régime ventilatoire suffisant aux besoins.
Indirectement, elle peut donc être évocatrice
d’hypercapnie et d’hypoxémie.
¶ Examen clinique de la ventilation
Examen morphostatique
C ’ e s t l a re c h e rc h e d e d é f o r m a t i o n s
thoracorachidiennes :
– causes d’un éventuel dysfonctionnement
(trouble ventilatoire restrictif par diminution
de la compliance thoracique) ;
– conséquences d’un éventuel trouble
obstructif (signes de distension : cou court,
élévation et enroulement des épaules, thorax
en tonneau avec cyphose dorsale et
antéprojection du sternum).
Examen morphodynamique
C’est la recherche des signes traduisant un
dysfonctionnement dynamique de la
ventilation au repos et à l’effort.
La mesure de la fréquence respiratoire, par
simple observation, sans contact, sur
1 minute, n’a de sens que rapportée à
l’évaluation même subjective des volumes
mobilisés. Reconnaître polypnée, bradypnée,
tachypnée, noter des pauses servent à
évaluer l’efficacité de la ventilation-minute.
D’autres symptômes servent à évaluer :
– la trophicité, la tonicité et l’intensité de
l’activité des muscles respiratoires ;
– les conditions mécaniques qui leur sont
imposées et qui peuvent modifier leur
efficacité.
Par exemple, la mise en jeu des inspirateurs
accessoires au repos ou leur activité
excessive à l’effort (tirage) évoquent une
inefficacité relative du diaphragme. Celle-ci
peut aussi être à l’origine de troubles du
s ync hro nisme et de l’amp litu de du
déplacement des compartiments abdominal
et thoracique (mobilité en bloc du thorax,
ventilation paradoxale ou alternante, signe
de Hoover).
L’obstruction bronchique peut entraîner une
respiration à lèvres pincées, un allongement
du temps expiratoire et une diminution du
temps inspiratoire, une expiration active.
L’asymétrie des mouvements d’un
hémithorax par rapport à l’autre est souvent
liée à une diminution locale de la
compliance thoracopulmonaire, mais peut
aussi être liée à une inefficacité des muscles
inspiratoires.
Évaluer la force des inspiratoires nécessite
des mesures de pression inspiratoire.
Auscultation
L’auscultation thoracique du malade permet
d’évaluer le fonctionnement de l’appareil
thoracopulmonaire par l’écoute des bruits
respiratoires. En kinésithérapie, elle permet :
– non seulement d’évaluer un état
instantané pour poser un objectif de
kinésithérapie ou attester de l’efficacité d’un
traitement ;
– mais aussi d’évaluer le comportement
dynamique des voies aériennes, la répartition
de la ventilation lors des exercices pour adapter
les modalités de ces derniers.
• Bruits respiratoires normaux
Ils sont de faible intensité. Le murmure
vésiculaire, perçu à la périphérie du
poumon, correspond au remplissage
alvéolaire lors de l’inspiration. Le bruit
respiratoire trachéobronchique d’intensité
plus forte, est audible dans les zones de
projection des grosses voies aériennes aux
temps inspiratoire et expiratoire, mais le
bruit inspiratoire est plus fort.
• Bruits pathologiques
La diminution ou la disparition du murmure
vésiculaire peuvent indiquer une
hypoventilation localisée. Toutefois, le
murmure vésiculaire peut être masqué par
l’interposition d’air (pneumothorax) ou de
liquide (pleurésie).
Les râles sont des bruits surajoutés qui
correspondent à la vibration de l’air
circulant dans un conduit aérien
pathologique (encombré ou inflammatoire) :
– les râles crépitants ou crépitants fins (fine
crackle) : discontinus et fins, ils se perçoivent
surtout à la fin de l’inspiration et sont
comparés aux pas qui crissent sur la neige.
D’origine très distale ou alvéolaire, ils
signent la présence d’un exsudat ou d’un
œdème pulmonaire ;
– les râles sous-crépitants (bulleux) ou gros
crépitants (coarse crackle) : discontinus et
gros, ils s’entendent à l’inspiration et sont
comparés à des bulles qui éclatent à la
surface de l’eau. Ils sont augmentés par la
toux et signent un encombrement
bronchioloalvéolaire ;
– les râles ronflants ou ronchus (ronchus) :
continus et graves, ils s’entendent autant à
l’inspiration qu’à l’expiration et sont
comparés à un graillonnement. La toux les
modifie ou les fait disparaître. Ils signent un
encombrement bronchique ;
– les râles sibilants ou sibilants (wheeze) :
continus et aigus, ils s’entendent autant à
l’inspiration qu’à l’expiration et sont comparés
à un sifflement. Ils sont diffus et signalent la
diminution du calibre bronchique.
Les souffles correspondent à la propagation à
la surface du thorax du bruit laryngotrachéal
normal auquel la qualité des tissus
interposés (structure densifiée ou condensée)
donne un timbre particulier :
– souffle tubaire dans les condensations
pneumoniques ;
– souffle pleurétique, doux, lointain, voilé,
expiratoire dans les pleurésies.
Les frottements sont audibles sur les deux
temps de la respiration. Semblables au bruit
d’un papier de soie que l’on froisse ou d’un
vieux cuir que l’on déplisse, ils traduisent
une inflammation pleurale.
Percussion thoracique
Elle est surtout utile en kinésithérapie pour
délimiter une atteinte pleurale ou une
26-500-C-10
condensation pulmonaire qui se signalent
par une matité.
Contractures musculaires
Plus ou moins douloureuses, situées sur les
muscles respiratoires proprement dits ou
sur les muscles spinaux, elles peuvent
gêner la ventilation. Lorsque la toux est
fréquente, il n’est pas rare de noter des
douleurs d’insertion des muscles
expirateurs.
Évaluation du dysfonctionnement
musculaire périphérique
Les maladies respiratoires conduisent
parfois, directement ou indirectement, à une
atteinte musculaire périphérique. Le terme
classique d’amyotrophie doit nous amener à
analyser avec méthode les différentes
caractéristiques de la trophicité musculaire.
La diminution de la masse musculaire peut
être appréciée globalement et facilement en
rééducation par impédancemétrie. Au
niveau du quadriceps, l’évaluation de la
section du muscle par mesure du périmètre
est peu fiable, ce qui n’exclut cependant pas
l’évaluation qualitative de la morphologie de
la cuisse et de sa palpation.
Cependant deux méthodes instrumentales
sont réalisables en pratique courante par le
kinésithérapeute et présentent un intérêt
fondamental. L’électromyographie de
surface est une méthode rigoureuse et non
invasive d’analyse de la contractilité
musculaire particulièrement intéressante
pour détecter une modification histologique
du muscle (telle qu’une myopathie
cortisonique). La mesure de la force du
quadriceps par capteur de force électronique
est une méthode précise, peu coûteuse, qui
permet dans des conditions standardisées,
de mesurer avec précision la fonction
musculaire.
Le diagnostic médical et le contexte
clinique orientent l’examen clinique de la
ventilation vers l’évaluation de
dysfonctionnements ciblés,
potentiellement présents. En fait, il s’agit,
dans un contexte pathologique donné,
d’évaluer l’efficacité de la ventilation. La
confrontation des résultats de cet
examen à ceux de la radiologie et des
épreuves fonctionnelles respiratoires
(EFR) permet d’apprécier l’origine des
modifications locales de ventilation
(conditions mécaniques défavorables à
l’efficacité du diaphragme, diminution de
compliance thoracique, diminution de
force des muscles inspiratoires…), leur
réversibilité éventuelle ainsi que les
marges de manœuvre en kinésithérapie.
Ils sont donc critères de définition
d’objectif de rééducation, critères de
choix technologiques et d’adaptation des
techniques.
L’amélioration des dysfonctionnements
peut être un critère d’efficacité du
traitement.
7

26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
¶ Bilan de la toux,
de l’expectoration et des capacités
de drainage bronchique autonome
Toux
La toux est un symptôme commun à de
nombreuses pathologies qui sert le
diagnostic médical mais oriente aussi le
bilan kinésithérapique.
L’évaluation de ses facteurs déclenchants
(modification de la posture par exemple), de
ses conséquences à court terme (sur la
dyspnée, le bronchospasme ou l’obs-
truction…) peuvent aussi guider des choix
thérapeutiques, notamment lors des séances
de désencombrement.
La toux sèche et quinteuse signe l’irritation
qui apparaît au début des inflammations des
voies aériennes, mais aussi après les
affections virales ayant lésé l’épithélium des
voies aériennes. Elle peut aussi résulter
d’une irritation située hors des voies
aériennes : médiastin, diaphragme, plèvre.
La toux spasmodique qui peut être violente,
de jour et/ou de nuit, apparaît lors de
phénomènes allergiques ou d’irritabilité de
l’arbre aérien.
La toux augmente volontiers la dyspnée des
patients présentant un syndrome obstructif,
soit par déclenchement ou majoration d’un
bronchospasme, soit par collapsus des voies
aériennes.
La toux productive est caractérisée par
l’expectoration de sécrétions bronchiques,
consécutive à un effort de toux. Celle-ci est
alors qualifiée de grasse, traduisant ainsi une
hypersécrétion bronchique et/ou un
encombrement. Les changements de
position, l’augmentation de la ventilation
lors d’un effort peuvent déclencher une toux
productive. Elle peut être niée ou minorée
par certains patients qui déglutissent
inconsciemment les crachats ou réduisent
leur activité à des régimes ventilatoires qui
ne la déclencheront pas.
L’horaire préférentiel de la toux peut
dépendre de la pathologie : le fumeur
présente une toux matinale chronique au
lever, tandis qu’un patient porteur d’une
bronchectasie toussera plus volontiers dans
le milieu de matinée après activité. Ceci
permet, éventuellement, d’adapter l’horaire
des séances de désencombrement.
Expectoration
L’examen macroscopique de l’expectoration
permet d’en apprécier le volume, la couleur,
l’odeur afin d’en évaluer la purulence, la
présence éventuelle d’une hémoptisie.
C’est aussi l’occasion d’en apprécier les
qualités rhéologiques (viscosité, élasticité,
filance, adhésivité…).Toutes les variables
sont interdépendantes et une variation
même minime de l’un des paramètres peut
entraîner une diminution de l’efficacité de
l’expectoration. Ainsi des sécrétions trop
fluides et peu élastiques ne sont pas mieux
mobilisées que des sécrétions trop
8
Kinésithérapie respiratoire :
visqueuses et très élastiques. La nature des
sécrétions expectorées permet d’orienter les
choix technologiques du désencombre-
ment.
Capacités de drainage autonome
C’est, en fait, la permanence de la gêne et
des signes cliniques d’hypersécrétion (toux
grasse, râles bronchiques à l’auscultation)
qui permet d’imputer à l’absence d’un
drainage bronchique autonome efficace, la
stagnation des sécrétions produites, dans le
cadre d’une pathologie chronique [17].
L’efficacité et la rentabilité d’un drainage
bronchique autonome spontané ou conscient
après apprentissage peuvent s’apprécier sur
les critères suivants :
– fréquence et gestion de l’expectoration
(expectoration au gré de la toux ou séances
organisées de drainage dans la journée) ;
– nombre et durée des séances
quotidiennes ;
– quantité de sécrétions expectorées en une
séance ;
– pertinence et qualité des techniques
employées, soit spontanément, soit apprises
lors d’une éducation plus ancienne ;
– vécu de chaque séance de drainage (effort
fourni, dyspnée, temps de récupération) ;
– qualité de vie qu’entraînent ces séances
de drainage bronchique autonome ;
– incidences de l’encombrement sur la
maladie chronique (nombre d’épisodes
infectieux et gravité de chaque épisode,
consommation médicamenteuse, fréquence
des prescriptions de kinésithérapie de
désencombrement, nombre d’hospita-
lisations).
L’appréciation de ces critères doit tenir
compte de leur évolution dans le temps
(drainage bronchique autonome de plus en
plus difficile lié à une altération de la qualité
de vie).
De même, réalisé en phase stable, ce bilan
peut permettre de prévoir la capacité ou
l’incapacité de drainage bronchique
autonome du patient en période aiguë
(possibilités physiques, appropriation des
techniques…) pour apprécier les réserves
disponibles.
En fait, toute la difficulté réside dans la
recherche des causes de l’inefficacité du
drainage bronchique autonome :
– elle peut résulter simplement de l’absence
d’un apprentissage des techniques de
kinésithérapie respiratoire les plus efficaces
et, souvent, de la mauvaise gestion des
traitements médicamenteux (bronchodila-
tateur, anti-inflammatoire…) ;
– elle peut aussi être la conséquence de
facteurs mécaniques et/ou physiopatholo-
giques qui, temporairement, empêchent le
patient de réaliser efficacement son
drainage :
Kinésithérapie
– obstruction bronchique qui ne permet
pas de créer des débits expiratoires
suffisants pour mobiliser les sécrétions ;
– restriction des volumes mobilisables ;
– fatigue des muscles respiratoires et
altération des échanges gazeux.
Enfin, et ce n’est pas la part la moins
importante de cette évaluation, le plus
souvent réalisée par l’ensemble de l’équipe
soignante, il faut :
– tenter d’apprécier la motivation et la
volonté du patient, soit à participer
activement au traitement d’un épisode aigu,
soit à acquérir une relative autonomie dans
la gestion d’une maladie chronique ;
– apprécier les capacités de compréhension
et d’apprentissage du patient et de son
entourage ;
– tester les connaissances du patient et de
son entourage concernant la maladie et son
traitement. C’est dans ce cadre-là que l’on
recherche des facteurs favorisants liés au
mode de vie (tabagisme) ;
– apprécier le contexte social.
Le bilan d’une toux productive et de
l’expectoration, rapporté aux capacités
de drainage bronchique autonome va
servir à évaluer les causes d’un
encombrement, à poser l’objectif de prise
en charge et à guider les choix
technologiques. L’amélioration de
l’encombrement ou sa meilleure gestion
autonome par le patient sont des critères
de qualité de la prise en charge.
¶ Évaluation du contrôle du souffle
Sur le même plan, peut être menée, dans le
cadre d’un syndrome obstructif, une
évaluation concernant la maîtrise du souffle.
Il s’agit alors d’évaluer l’obstruction, sa
répercussion sur la qualité de vie du patient,
et les gains potentiels d’une éducation.
RADIOGRAPHIE
La connaissance de l’anatomopathologie et
des conditions techniques de réalisation sont
des préalables indispensables pour
l’identification et la compréhension des
images radiographiques.
Il faut vérifier que la radiographie a été
pratiquée :
– de face (projection symétrique des
extrémités internes des clavicules de part et
d’autre des lignes paravertébrales ;
– en inspiration correcte (position basse des
coupoles diaphragmatiques) ;
– de façon suffisamment contrastée pour en
permettre une analyse détaillée.
La lecture du cliché permet dans un premier
temps de mettre en évidence d’éventuelles
modifications morphologiques du thorax
(distension-restriction), puis de visualiser
certaines images pathologiques.
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie 26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques

6 Atélectasie de la base pulmonaire droite. Les signes spécifiques de l’atélectasie sont des signes directs : opacité
5 Surélévation d’une coupole diaphragmatique, consé-
homogène, systématisée, rétractile, unilatérale sans bronchogramme aérien ; des signes indirects (liés au phénomène
quences de séquelles pleurales.
rétractile) : attraction du médiastin et de la trachée du côté de l’atélectasie, ascension homolatérale de la coupole dia-
Les images pathologiques se forment de phragmatique, pincement costal et éventuellement réaction pleurale (épanchement liquidien).
trois façons :
– par l’augmentation de densité ou
d’épaisseur d’une structure qui détermine
une opacité anormale ;
– par la diminution de densité ou
d’épaisseur qui détermine une hyperclarté ;
– par l’association des deux mécanismes.
¶ Radiographie, moyen
d’évaluation en kinésithérapie
respiratoire
Lors de dysfonctionnement de la mécanique
ventilatoire externe
Les insuffisances diaphragmatiques sont
objectivées sur des clichés de face par une
surélévation de la coupole concernée, avec
une fermeture de l’angle costodiaphragma-
tique. Des clichés de face peuvent également
être réalisés en inspiration complète puis en
expiration totale, afin de mesurer la course
diaphragmatique qui peut chez le sujet sain 7 Pneumopathie aiguë virale. Opacité de la base droite, à bords flous, confluente, n’effaçant pas le diaphragme, donc
atteindre 10 cm. La surélévation d’une de siège postérieur. Il s’agit d’un syndrome alvéolaire postérobasal. Sept signes radiologiques permettent de reconnaî-
coupole diaphragmatique peut s’observer tre une atteinte alvéolaire : les opacités de densité hydrique à bords flous (alvéoles aérés et alvéoles remplis de liquide) ;
dans différents cas de figure. Les suites la confluence, qui correspond à la diffusion de liquide d’une zone à une autre par les pores de Kohn et les canaux de Lam-
d’une chirurgie abdominale haute sont bert. Cela explique que le processus puisse envahir de proche en proche un segment et même un lobe. La scissure inter-
fréquemment marquées par des dysfonction- lobaire est néanmoins une barrière infranchissable ; la systématisation dont le mécanisme découle du phénomène pré-
nements diaphragmatiques à type de parésie cédent ; le bronchogramme aérien et/ou l’alvéologramme aérien visible car les bronches et certaines alvéoles pleines d’air
sont entourées d’alvéoles remplies de liquide (signe de la silhouette) ; l’aspect en ailes de papillon (typique de l’OAP) ;
liés à des afférences viscérales inhibitrices les nodules alvéolaires ; l’évolution relativement rapide et précoce.
réflexes. Les séquelles de pleurésie sont
souvent des symphyses entre les feuillets
pleuraux qui peuvent, selon leur localisation, – une augmentation du nombre d’arcs Lors d’encombrement bronchique
limiter la course diaphragmatique. Dans ce costaux visibles, leur horizontalisation La radiologie standard ou la tomodensito-
cas, la surélévation de la coupole est associée ainsi que l’antéprojection du sternum ; métrie donnent peu de renseignements sur
à un épaississement des plèvres et des l’encombrement. Seules peuvent s’observer
opacités rétractiles pleurales (fig 5). – l’aplatissement des coupoles des zones d’hypoventilation alvéolaire, voire
La réalisation d’un gril costal permet de diaphragmatiques et l’ouverture des sinus des zones d’atélectasie dans les cas les plus
visualiser l’ensemble des arcs costaux. Ce costodiaphragmatiques ; graves. Elles permettent, aussi, de localiser
cliché met donc en évidence les côtes des zones de bronchectasies.
– une hyperclarté du parenchyme
fracturées, leur nombre, la localisation du Dans l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA)
ou des traits de fracture, et s’il s’agit d’un pulmonaire et l’apparition d’un espace
clair rétrosternal ; Une radiographique thoracique est
hémivolet ou d’un volet costal complet.
généralement suffisante pour diagnostiquer
Lors d’obstruction bronchique – l’image d’un « cœur suspendu » ; (fig 6, 7) :
La radiologie standard peut confirmer : – éventuellement des zones – une atélectasie ;
– la distension par : d’hypoventilation. – une pneumonie ;

9
 Kinésithérapie respiratoire :
26-500-C-10 Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
– un épanchement liquidien ;
– un traumatisme thoracique ;
– un pneumothorax.

Dans l’insuffisance respiratoire chronique (IRC)

La visualisation du cliché thoracique permet
d’apprécier une anomalie morphostatique. Il
peut s’agir :
– d’une distension, avec horizontalisation
des côtes, élargissement des espaces
intercostaux et aplatissement des coupoles
diaphragmatiques. Il s’agit là d’apprécier la
mobilité du diaphragme et de la cage
thoracique, afin d’évaluer la possibilité de
pratiquer une ventilation dirigée (fig 8) ;
– d’une restriction par lésions séquellaires au
niveau pleural (pachypleurite, bride),
pulmonaire (exérèse), thoracorachidienne
(déformations).

La radiographie vient confirmer
l’évaluation de la ventilation repérée à
l’examen clinique. La confrontation des
résultats de cet examen à ceux des EFR
permet d’apprécier l’origine des
modifications locales de ventilation
(conditions mécaniques défavorables à
l’efficacité du diaphragme, diminution de
compliance thoracique, diminution de
force des muscles inspiratoires…), leur
réversibilité éventuelle ainsi que les
marges de manœuvre en kinésithérapie.
Ils sont donc critères de définition
d’objectif de rééducation, critères de
choix technologiques et d’adaptation des
techniques.
L’amélioration des anomalies
structurelles ou des dysfonctionnements
peut être un critère d’efficacité du
traitement.
8 Radiographie de face (A) et de profil (B) d’un patient porteur d’une bronchopneumonie chronique obstructive
(BPCO). Tous les signes de distension sont présents : thorax en tonneau avec cyphose dorsale et antéprojection du ster-
num, horizontalisation des côtes et élargissement des espaces intercostaux, aplatissement des coupoles diaphragmati-
ques et ouverture des sinus costodiaphragmatiques, hyperclarté du parenchyme pulmonaire, apparition d’un espace
clair rétrosternal, image de cœur suspendu.
GAZ DU SANG. oxygène de l’hémoglobine du sang artériel.
OXYMÉTRIE DE POULS
C’est une méthode non invasive de
L’étude des gaz du sang (GDS) permet surveillance continue.
d’apprécier la qualité des échanges La mesure de la saturation en O 2 par
pulmonaires, le travail ventilatoire et donc oxymétrie transcutanée (SpO 2 ) permet
l’équilibre entre la respiration et le d’extrapoler une valeur de pression partielle
métabolisme par : artérielle en oxygène (PaO2) par la relation
qui unit ces deux valeurs suivant la courbe
– l’appréciation de l’oxygénation (PaO 2,
saturation) ; de dissociation de l’hémoglobine : 92 % de
saturation est un seuil d’alarme de
– la ventilation alvéolaire (PaCO2) ;
saturation basse chez le patient ne
– l’équilibre acidobasique (pH, PaCO2 et présentant pas de pathologie pulmonaire
HCO3) (tableau IV). chronique (au-dessus, d’importantes
L’oxymétrie de pouls permet la mesure par modifications de la PaO2 s’accompagnent
voie transcutanée de la saturation en d’une faible variation de saturation, mais,

Tableau IV. – Variations de l’équilibre acidobasique. L’équilibre acidobasique et la ventilation alvéolaire s’apprécient sur le pH, le taux de bicar-
bonates et la PaCO2. Ces trois paramètres sont reliés par la relation de Henderson -Hasselbalch : Ph = pK + log HCO3/PaCO2 où Pk = 6,1. Ainsi,
toute modification du pH, acidose ou alcalose, peut être d’origine métabolique (HCO3) ou respiratoire (PaCO2) et entraîne une compensation
inverse afin de ramener le pH vers une valeur normale.
Équilibre
Causes Compensation Évolution du pH Terminologies Étiologies (exemples)
acidobasique

PaCO2 # Oui = HCO3- # Retour du pH vers 7,40 Acidose respiratoire qui a été compensée Hypercapnie chronique de l’hypoventilant
Acidose chronique (IRC)
respiratoire Non = HCO3- inchangé Le pH reste acide Acidose respiratoire non compensée Hypercapnie aiguë de l’IRA

pH & Acidose Oui PaCO2 ↓ Retour du pH vers 7,40 Acidose métabolique qui a été compensée Fuite des bases ou excès d’acides
HCO3- & - phénomène récent (non compensé)
Acidose - phénomène ancien (compensé)
métabolique Non = PaCO2 inchangé Acidose métabolique non compensée
Exemple : diarrhée profuse décompensation
d’un diabète

Oui = HCO3- ↓ Retour du pH vers 7,40 Alcalose respiratoire qui a été compensée Hyperventilation centrale ou induite
PaCO2 & - récente (non compensée)
Alcalose
respiratoire Non = HCO3- inchangé Le pH reste alcalin Alcalose respiratoire non compensée - ancienne (compensée)
pH # Alcalose Excès de bases ou fuite des acides

Oui = PaCO2 ↑ Retour du pH vers 7,40 Alcalose métabolique qui a été compensée - Phénomène récent (non compensé)
HCO3- #
Alcalose Non = PaCO2 Le pH reste alcalin Alcalose métabolique non compensée - Phénomène ancien (compensé)
métabolique inchangée Exemple : vomissement important

10
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
en deçà, de faibles variations de la saturation
signent d’importantes variations de la PaO2).
Chez le malade insuffisant respiratoire
chronique, ce sont ses valeurs de base, en
état stable, qui deviennent les références.
Dans ce monitorage, la présence de dioxyde
de carbone n’est pas évaluée. Une saturation
correcte peut donc masquer une hypercapnie
importante, surtout lorsque le patient
b é n é fi c i e d ’ u n e o x y g é n o t h é r a p i e .
L’oxymétrie de pouls est donc un très
mauvais reflet de la ventilation alvéolaire.
L’oxymétrie de pouls nécessite un signal
optique pulsatile reflétant une perfusion
tissulaire correcte. Si tel n’est pas le cas, lors
d’état de choc, de vasoconstriction ou
d’hypovolémie par exemple, la mesure de la
SpO 2 est impossible. De même, une
compression vasculaire externe, par un
brassard par exemple, crée une nette
diminution de la perfusion et fausse donc
les mesures. L’agitation du patient, les
clonies musculaires et en règle générale
toutes vibrations externes induisent une
mesure erronée.
L’oxymétrie de pouls n’exige aucune
procédure de calibration, et donne une
valeur proche de la SaO2 (compte tenu des
limites d’interprétation citées ci-dessus) dans
un temps de réponse rapide.
Il est certainement plus intéressant de
s’attacher à l’évolution de la valeur de SpO2
plutôt qu’à une valeur ponctuelle. Ainsi, une
baisse progressive et maintenue de la SpO2
pendant une séance de kinésithérapie
respiratoire signe une charge de travail
imposée trop importante. Celle-ci doit être
diminuée soit au niveau de l’effort demandé,
soit en réduisant la posologie des séances. À
l’inverse, une désaturation ponctuelle avec
récupération immédiate n’est pas, a priori,
une indication de réajustement du protocole
de soins.
Enfin, il peut être intéressant de noter
c o m m e c r i t è r e d ’ e ffi c a c i t é d e l a
kinésithérapie responsable, une amélioration
de la saturation après la séance.
¶ Gaz du sang, oxymétrie de pouls
(moyens d’évaluation en
kinésithérapie respiratoire)
Lors de dysfonctionnement de la mécanique
ventilatoire externe
Les GDS sont à mettre en relation avec les
EFR. Leur perturbation est proportionnelle à
la sévérité de l’atteinte de la mécanique
ventilatoire externe. Le dysfonctionnement
de cette dernière peut être à l’origine d’une
hypoventilation alvéolaire qui peut être
sévère (perturbation du rapport
ventilation/perfusion) et surtout qui
nécessite une surveillance accrue (oxymétrie
de pouls systématique) et des moyens
kinésithérapiques adaptés.
Lors d’obstruction bronchique
L’examen des GDS ou l’oxymétrie de pouls
renseignent peu sur l’obstruction. En
revanche, ils peuvent guider, comme les
signes cliniques d’hypoxémie et
d’hypercapnie, l’adaptation de la charge de
travail et de l’oxygénothérapie lors des
séances de kinésithérapie respiratoire.
Lors d’encombrement bronchique
L’examen des GDS ou l’oxymétrie de pouls
renseignent peu sur l’encombrement
quoiqu’il semblerait exister une corrélation
entre la viscosité des sécrétions et la qualité
des échanges gazeux. Cependant, là aussi,
ils peuvent guider, comme les signes
cliniques d’hypoxémie et d’hypercapnie,
l’adaptation de la charge de travail et de
l’oxygénothérapie lors des séances de
kinésithérapie respiratoire.
Dans l’insuffisance respiratoire aiguë
Les valeurs ci-dessous sont considérées
comme des signes de gravité, et la
kinésithérapie respiratoire ne peut intervenir
que secondairement à la mise en place d’un
support de la respiration (ventilation
mécanique invasive éventuelle ou VMNI) :
– PaO2 : inférieure à 6,66 kPa (50 mmHg) ;
– saturation : inférieure à 92 % ;
– PaCO2 : supérieure à 8 kPa (60 mmHg) ;
– acidose non compensée : pH inférieur à
7,30.
Dans l’insuffisance respiratoire chronique
Les gaz du sang reflètent l’incapacité
permanente de l’appareil respiratoire à
a s s u re r u n e h é m a t o s e s a t i s f a i s a n t e
(hypoxémie chronique associée ou non à une
hypercapnie selon les pathologies).
Les valeurs ci-dessous, définissent l’IRC :
– hypoxémie de base avec PaO2 < 8 kPa ou
60 mmHg ;
– éventuellement, acidose respiratoire
compensée avec :
VRI
CV
VT
CPT
VRE
VRE
CRF VR
CRF
*
A *
9 Modification comparée des volumes pulmonaires dans les troubles ventilatoires obstructifs et les troubles venti-
latoires restrictifs. CPT : capacité pulmonaire totale ; CV : capacité vitale ; CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ;
VRI : volume de réserve inspiratoire ; Vt : volume courant ; VRE : volume de réserve expiratoire ; VR : volume rési-
duel.
A. Syndrome obstructif.
B. Valeurs normales.
C. Syndrome restrictif.
26-500-C-10
– pH = 7,40
– PaCO2 > 6 kPa ou 45 mmHg ;
– HCO3- > 22-24 mmol/L.
Ces valeurs deviennent les valeurs de
références auxquelles toutes thérapeutiques,
kinésithérapie respiratoire incluse, doivent
se référer. L’adaptation de la charge de
travail et de l’oxygénothérapie lors des
séances de kinésithérapie respiratoire sont
des préalables indispensables afin d’éviter
toute décompensation (augmentation non
évaluée et/ou non contrôlée de la charge de
travail ventilatoire imposée). Particuliè-
rement chez ce type de patient, l’oxymétrie
de pouls reflète mal la ventilation alvéolaire,
et son utilisation doit toujours être associée
à la recherche des signes cliniques
d’hypercapnie.
EXPLORATION FONCTIONNELLE
RESPIRATOIRE. DÉBIT DE POINTE
(fig 9, 10)
¶ Exploration fonctionnelle,
débit de pointe : moyens d’évaluation
en kinésithérapie respiratoire
Lors de dysfonctionnement de la mécanique
ventilatoire externe
Le dysfonctionnement de la mécanique
ventilatoire externe se traduit par une
restriction fonctionnelle des volumes
mobilisables. Ce dysfonctionnement est donc
à l’origine d’un syndrome restrictif objectivé
aux EFR par la diminution de la capacité
vitale (CV) et de la capacité pulmonaire
totale (CPT). La baisse isolée de la CV ne
permet pas de conclure en faveur d’un
déficit restrictif. En effet, dans le cas d’une
atteinte des bronches ou du parenchyme
pulmonaire, la CV peut se voir entamée par
une augmentation du volume de fermeture
des petites voies aériennes. Dans ce cas, la
CPT reste stable, avec une augmentation du
VRI
CV
VRI
CPT
VT
CV
CPT
VT
VRE
CRF
VR VR
*
B C
11

26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
Débit Ex
[L/s]
10
8 de techniques autorisant des débits
A expiratoires permettant la mobilisation des
6
4
C
2 Suivant les cas, elle met en évidence un
B Vol [L]
1 2 3 4
2
4
6
8
Débit In
10 [L/s]
volume résiduel (VR) proportionnelle à la
baisse de la CV. Le VRI, qui représente 40 %
de la CV chez le sujet sain, est pratiquement
toujours diminué dans le syndrome restrictif.
Le VRE (25 % de la CV) peut être diminué
en cas d’atteinte des muscles expiratoires
(postopératoire immédiat d’une chirurgie
abdominale, paraplégie haute). Le Vt se
trouve lui aussi diminué. La fréquence
respiratoire augmente pour maintenir une
ventilation/minute à peu près constante.
Cependant, ce profil ventilatoire majore la
ventilation de l’espace mort et peut conduire
à une hypoxie et une hypercapnie.
Lors d’obstruction bronchique
Sur la courbe débit/volume, les débits
maximaux sont diminués et, dans le cas
d’une obstruction sévère, l’enveloppe des
débits au repos peut être plus grande que
celle des débits lors d’une expiration forcée.
La spirométrie montre :
– une diminution de tous les débits (débit
expiratoire de pointe [DEP], volume
expiratoire maximal-seconde [VEMS],
DEM25-75) et du rapport VEMS/CV ;
– éventuellement, des signes de distension
comme :
– une augmentation du volume résiduel
associée à une augmentation du rapport
VR/CPT malgré une éventuelle
augmentation de CPT ;
– une augmentation de la CRF ;
– une diminution du Vt et une
augmentation de la fréquence respiratoire
pour maintenir la ventilation-minute ;
– un déplacement du Vt dans le VRI avec
une diminution corollaire de celui-ci (donc
diminution du rapport VRI/CPT) ;
– une augmentation du travail
respiratoire pour une ventilation-minute
donnée, donc une diminution des
capacités d’adaptation à l’effort.
12
Kinésithérapie respiratoire :
10 Courbes débit/volume
comparées : normale (A),
trouble ventilatoire obstructif
sévère (B), trouble ventilatoire
restrictif (C).
5 6
La réversibilité de l’obstruction est un
élément essentiel qui peut guider
l’instauration d’un programme éducatif de
maîtrise du souffle.
La stabilité du DEP est un élément clé de
l’adaptation du traitement médical, de la
surveillance et de l’éducation, car ses
variations sont corrélées à celles de la
dyspnée.
Lors d’encombrement bronchique
L’encombrement peut majorer un syndrome
obstructif existant, mais ne peut pas le créer
seul.
– Sur une courbe débit/volume, un
encombrement minime peut se signaler par
une diminution des débits expiratoires
maximaux (DEM 25/75) au niveau des
petites voies aériennes.
– Les EFR renseignent aussi sur le
comportement dynamique des bronches à
l’expiration et peuvent, d’emblée, guider les
choix technologiques (intensité du débit
expiratoire possible, interactions
débit/volume pour la durée de l’expiration
et le choix du volume préexpiratoire) lors
du désencombrement.
Un patient présentant un syndrome
obstructif mineur mais qui conserve un
VEMS et un DEP dans les limites de la
normale, peut exécuter de façon efficace, en
règle générale, les techniques de
désencombrement bronchique basées sur
l’augmentation du flux expiratoire.
À l’inverse, lorsque la courbe débit-volume
du patient met en évidence un effondrement
des débits expiratoires proximaux et distaux,
il peut être difficile d’obtenir un flux
expiratoire efficace pour mobiliser les
sécrétions bronchiques (certains patients
présentent des débits inférieurs, lors d’une
expiration forcée, à ceux obtenus lors d’une
expiration lente ou spontanée).
La prise de bronchodilatateurs avant une
séance peut, dans certains cas, améliorer les
Kinésithérapie
débits expiratoires, et ainsi faciliter le
désencombrement bronchique lorsque
l’obstruction s’avère partiellement réversible
aux EFR. De même, cela oriente vers le choix
sécrétions bronchiques.
Dans l’insuffisance respiratoire chronique
trouble ventilatoire obstructif, restrictif ou
mixte. La cotation de ces troubles peut
orienter le choix du traitement médical mais
aussi des techniques de kinésithérapie (cf
supra).
ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE
À L’EFFORT
La tolérance à l’effort est une notion
complexe qui prend un sens particulier en
réhabilitation respiratoire. Nous savons en
effet que la maladie respiratoire primaire
induit une incapacité fonctionnelle d’effort,
liée essentiellement à la sédentarité qui est
un comportement d’évitement de la
dyspnée [38]. Cette incapacité fonctionnelle
d’effort se traduit par une régression de la
voie métabolique aérobie, qui peut être mise
en évidence par une baisse de la VO2max au
cours d’une épreuve d’effort. Lors de cet
examen classiquement réalisé sur
cycloergomètre, la ventilation subit deux
augmentations notables appelées seuils
ventilatoires [1] (fig 11).
La première constitue le seuil d’adaptation
ventilatoire ou SV1, d’un intérêt pratique
fondamental puisqu’il correspond au niveau
d’efficacité du réentraînement à l’exercice. La
puissance à SV1 se situe à environ 50-60 %
de la puissance maximale aérobie (niveau
de V̇ O 2 m a x ). Cette puissance à SV1
augmentant au cours de l’entraînement, il
est préférable d’identifier la fréquence
cardiaque (FC) à SV1 qui devient une FC
cible.
La deuxième constitue le seuil d’inadap-
tation ventilatoire ou SV2, théoriquement
atteinte au niveau de la V̇O2max.
L’évaluation de la tolérance à l’effort sert
trois finalités fondamentales :
– identifier un niveau de handicap (à partir
de l’incapacité fonctionnelle d’effort) ;
– identifier le niveau de réentraînement
adapté à un individu (SV1) ;
– mesurer les effets du réentraînement à
l’exercice.
On peut calculer les valeurs théorique de
V̇O2max à partir des algorithmes suivants [39] :
– p o u r l e s h o m m e s : V̇ O 2 m a x = P
(50,72-0,372A) ;
– pour les femmes : V̇O2max = (42,8 + P)
(22,78-0,17A)
Où : P est le poids en kg, A est l’âge en
années, V̇O2max est exprimée en mL/min.
La puissance maximale aérobie PMA
= V̇O2max / 10,3
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
11 Évolution de la ventilation au cours d’une épreuve d’effort cardiorespiratoire.
¶ Épreuve d’effort
cardiorespiratoire
L’épreuve d’effort cardiorespiratoire (EECR)
est un examen médical permettant d’évaluer
les capacités d’effort maximales d’un patient.
Elle a avant tout un usage diagnostique pour
le médecin afin de distinguer les limitations
à l’effort d’origine cardiaque, respiratoire ou
périphérique. Elle constitue un préalable
indispensable au réentraînement à l’exercice,
en révélant en particulier des troubles du
rythme ou de la conduction. Elle ne
constitue cependant pas une garantie
absolue d’absence de risque cardiaque.
Par rapport à la réhabilitation respiratoire,
elle permet d’individualiser le réentraî-
nement à l’exercice par la détermination du
seuil d’adaptation ventilatoire SV1.
12 Appareillage lors d’une
épreuve d’effort cardio-
respiratoire.
L’épreuve triangulaire sur cycloergomètre
est le protocole le plus courant (fig 12).
Trois appareils sont utilisés conjointement :
– un cycloergomètre à courants de Foucault
permettant d’établir avec précision la
résistance opposée et donc la puissance
développée par le patient ;
– un appareil d’électrocardiogramme qui
enregistre l’activité électrique du cœur et ses
modifications au cours de l’effort ;
– un analyseur des gaz ventilés qui, par
l’intermédiaire d’un masque facial, permet
de recueillir l’air expiré et d’analyser
l’évolution de la V̇E, de la V̇O2 et de la
V̇CO2.
Protocole
L’EECR se décompose en quatre phases :
26-500-C-10
– une phase courte de repos qui permet de
mesurer l’activité cardiaque et ventilatoire
de base ;
– une phase d’échauffement de 3 minutes à
20 % de la PMA théorique ;
– une phase d’incrémentation d’au plus
10 minutes amenant progressivement à la
PMA ;
– une phase de récupération active
permettant un arrêt progressif.
Utilisation des résultats
Pour le kinésithérapeute, plusieurs
informations doivent être exploitées dans le
cadre d’un réentraînement à l’exercice :
– la cause de l’arrêt de l’effort (dyspnée,
fatigue des membres inférieurs ou limitation
cardiovasculaire) ;
– la fréquence cardiaque à SV1 qui devient
la FC cible du réentraînement à l’exercice ;
– la puissance à SV1 afin de préparer le
cycloergomètre lors de la première séance ;
– la fréquence cardiaque maximale atteinte
sans trouble électrique ou clinique.
¶ Test de marche de 6 minutes
Depuis les années 1970, le test de Cooper [14]
a été utilisé en particulier dans le domaine
sportif pour apprécier indirectement cette
V̇ O 2 m a x , c’est-à-dire sans utiliser un
dispositif technique lourd. Pour cela, Cooper
s’est appuyé sur la corrélation statistique
entre la distance parcourue en courant 12
minutes et la V̇O2max. En 1976, Mc Gavin [31]
a adapté cette procédure à l’évaluation de la
capacité d’endurance des bronchiteux
chroniques par l’utilisation d’un test de
marche de 12 minutes, puis Butland a
prolongé l’étude sur la comparaison des
tests de 12, 6 et 2 minutes de marche [6]. Ce
travail a permis de valider la fiabilité
nécessaire et suffisante du test de marche de
6 minutes.
La corrélation entre la distance parcourue
au TDM6 et la V̇O2max fait de ce test un
e x c e l l e n t c r i t è re d ’ é v a l u a t i o n d ’ u n
programme de réentraînement à l’exercice
chez le malade respiratoire, plus
particulièrement chez les plus âgés pour
lesquels une épreuve d’effort avec mesure
des paramètres ventilatoires est difficilement
envisageable [43].
Réalisation pratique du test
Le test doit être préférentiellement réalisé en
intérieur pour garantir l’absence d’influence
des phénomènes atmosphériques ainsi que
la régularité d’un terrain plat. Le paramètre
principal étant la distance parcourue, un
dispositif de mesure fiable doit être mis en
place.
Le patient est invité à marcher 6 minutes sur
le circuit en parcourant la plus grande
distance possible. Il est préférable de réaliser
ce test au moins deux fois de suite, afin que
le patient puisse adapter son effort de
manière optimale.
13

26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
D’autres paramètres sont mesurés, qui
constituent des indicateurs complémentaires
des effets du réentraînement : fréquence
cardiaque, intensité de la dyspnée, fatigue
des membres inférieurs et SpO2.
Comparaison avec la valeur théorique
La distance mesurée peut être comparée aux
valeurs normales établies par les algorithmes
ci-dessous [19]. La distance théorique Dthéo
(en mètres) peut être calculée à partir de la
taille T (en cm), de l’âge A (en années) et du
poids P (en kg) :
– pour les femmes :
Dthéo = 2,11T - 5,87A - 2,29P + 667
limite inférieure de la norme : Dthéo - 139 m
– pour les hommes :
Dthéo = 7,57T - 5,02A - 1,76P - 309
limite inférieure de la norme : Dthéo - 153
On peut ensuite calculer le rapport distance
mesurée TDM6/distance théorique TDM6,
traduit en pourcentage de la norme.
Détermination de la puissance à SV1
et de la PMA
On peut déterminer les valeurs théoriques
de PMA (PMA correspondant à la VO2max)
et donc estimer la puissance théorique à
SV1(50-60 % de PMA). Puisqu’il y a
corrélation entre distance parcourue au
TDM6 et V̇O2max [51], on peut estimer la
puissance à SV1 :
Puissance estimée à SV1 = puiss théo à SV1
× (dist. mes. TDM6/dist. théo. TDM6)
Détermination de la FC au seuil
La moyenne des trois fréquences cardiaques
présentant le plus petit coefficient de
variation constitue la FCplateau. On peut
alors prédire la FCseuil à partir de la
FCplateau (bpm), de la distance parcourue
(mètres) et de l’âge (années) par
l’équation [5] :
FCseuil = (0,75 × FCplateau) – (0,03 × D) –
(0,32 × âge) + 64,4
Le tableau V donne une synthèse des
différents critères d’évaluation diagnostique
en fonction du type de dysfonctionnement.
Techniques
de rééducation
respiratoire
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
DES PATIENTS [20, 27]
¶ Généralités
Ce terme d’éducation thérapeutique est
directement issu de la traduction littérale des
termes anglo-saxons. La notion de formation
thérapeutique serait plus adaptée à la
sensibilité française car il ne s’agit pas
d’induire l’acquisition et le développement
de normes culturelles et morales comme le
14
Kinésithérapie respiratoire :
Tableau V. – Synthèse des différents outils et indicateurs d’évaluation diagnostique par
dysfonctionnement.
Dysfonctionnement
Encombrement
Altération de la mécanique ventilatoire
Insuffisance respiratoire
Désadaptation à l’effort
Déficit d’éducation
AFE : augmentation du flux expiratoire ; CV : capacité vitale ; CPT : capacité pulmonaire totale ; EVA : échelle visuelle analogique ; IRA : insuffisance
respiratoire aiguë ; EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires ; FR : fréquence respiratoire.
sous-entend l’acception usuelle du terme
éducation. Il s’agit plutôt « de permettre au
patient d’acquérir des compétences
thérapeutiques afin de les appliquer à lui-
même ». La formation est donc un processus
actif du patient sur lui-même qui aboutit à
un changement, à une transformation.
La notion de temps est donc un élément
doublement important :
– d’une part, pour
l’apprentissage ;
– d’autre part, pour permettre l’acceptation
d’une maladie chronique (travail de deuil).
Une maladie chronique représente une
rupture définitive par rapport à son mode
de vie antérieur, et la nécessité de se traiter
de manière continuelle pour éviter ou
retarder la dégradation de l’état de santé.
Devenir responsable de son propre
traitement peut permettre au patient de
reprendre un certain contrôle, de retrouver
plus d’autonomie en étant moins dépendant
des soignants et favoriser l’acceptation de
cet état chronique. De la même façon, les
patients qui acceptent le mieux leur maladie
sont ceux qui se traitent le mieux.
En fait, la motivation du patient à rentrer
dans ce processus de formation dépend de
sa capacité à se projeter dans l’avenir et
entrevoir la rentabilité de l’éducation
thérapeutique (c’est-à-dire que les bénéfices
obtenus seront supérieurs aux contraintes
psychologiques, sociales, financières liées à
la maladie et à son traitement).
Ce type d’éducation s’intègre dans la
prévention secondaire (éviter les
Kinésithérapie
(en gras, les plus importants)
- Toux grasse
- Bruits à l’auscultation (crépitants, ronchi)
- AFE test
- Répercussions sur la qualité de vie
- Radiographies thoraciques (atélectasie, hypoventilation)
- Hypoventilation
aux EFR (FR/Vt, CV, CPT)
à l’examen clinique
à l’examen radiologique
- Dyspnée (Borg, EVA)
- Asymétrie de la ventilation
- Gaz du sang
- Signes cliniques d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie
- Oxymétrie de pouls
- Signes clinique d’IRA
- Dyspnée (Borg ou EVA)
- EFR
- Dyspnée à l’effort (Sadoul, Borg, EVA)
- TDM 6 minutes
- Qualité de vie (St Georges ou Grosbois...)
- Épreuve d’effort
- Étude morphodynamique des muscles respiratoires
- Bilan éducatif suivant nécessité
(obstruction, encombrement)
complications d’une maladie existante) ou
dans la prévention tertiaire (contrôler des
complications et éviter le handicap).
L’éducation à la santé dans le cadre d’une
prévention primaire s’adresse, elle, au plus
large public pour éviter la survenue de
maladies, à type d’information uniquement.
Pour conclure, cela permet au patient de ne
pas vivre contre sa maladie et d’avoir
permettre quelque chose en moins, mais d’avoir
quelque chose en plus et de vivre avec.
¶ Démarche pédagogique
de l’éducation thérapeutique
du patient
Diagnostic éducatif
Le diagnostic éducatif doit permettre
d’identifier les besoins qui fondent le projet
de formation. Il s’agit :
– d’évaluer la répercussion de la maladie
chronique sur la qualité de vie du patient, et
les gains potentiels d’une éducation ;
– d’apprécier la motivation du patient et sa
volonté d’acquérir une relative autonomie
dans la gestion de la maladie ;
– de tester ses connaissances et celles de son
entourage concernant la maladie et le
traitement (notamment pour apprécier les
« fausses connaissances » qui créent parfois
des obstacles importants) ;
– d’apprécier les capacités d’apprentissage
du patient et de son entourage ainsi que le
contexte social.

Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
Définition des objectifs de l’éducation
thérapeutique et rédaction d’un contrat
d’éducation
Le diagnostic éducatif permet d’élaborer
avec le patient un projet individualisé et
réaliste dont il pourra apprécier lui-même
les bénéfices.
Les objectifs correspondent aux compétences
ou, tout au moins, aux capacités que le
patient doit avoir acquises au terme de
l’apprentissage. Il peut s’agir, suivant la
taxonomie de Bloom, de capacités cognitives
(connaissances, raisonnement, décision),
sensorimotrices (habiletés gestuelles,
techniques), psychoaffectives (attitudes et
gestion de ses dépendances
socioprofessionnelles).
Chaque objectif doit être formulé avec un
seul verbe d’action et un contenu sur lequel
porte l’action (par exemple, adapter le
traitement médical en fonction du débit
expiratoire de pointe). Il doit être observable
et mesurable pour vérifier que le patient est
capable de le réaliser (l’acquisition de
connaissances peut faire l’objet de contrôles
itératifs par questionnaire).
Élaboration des stratégies d’apprentissage
Les méthodes pédagogiques doivent être
adaptées aux objectifs pédagogiques, aux
capacités et au rythme d’apprentissage du
patient. Les objectifs respectent une
progression. L’acquisition de connaissances
théoriques doit être transférée dans la
pratique, comme la pratique doit donner
lieu à création de connaissances. L’erreur
doit être utilisée pour alimenter la réflexion
et devenir facteur de progression.
L’alternance de travail en groupe et de
séances individuelles peut servir
l’apprentissage.
Évaluation de la réalisation des objectifs
L’évaluation et plus encore l’autoévaluation
est le fil conducteur de la progression
individuelle. La réalisation de chaque
objectif doit être évaluée avec des outils
appropriés qui dépendent notamment du
type de capacité apprise. Cette évaluation
n’est pas définitive à la fin de la période
d’éducation mais doit servir à vérifier la
permanence de l’apprentissage au cours du
temps puisque la maladie est chronique.
TECHNIQUES DE MODULATION
DU FLUX EXPIRATOIRE
Sont regroupées sous ce terme, toutes les
techniques de désencombrement fondées sur
la variation du flux expiratoire.
¶ Notion de flux expiratoire
Le flux expiratoire exprime la vitesse de
déplacement du « front gazeux » (surface de
la colonne d’air qui s’écoule dans les voies
aériennes lors de l’expiration). Il correspond
donc à la vitesse des molécules de gaz.
Une vitesse moléculaire maximale permet
d’obtenir une énergie cinétique maximale
Kinésithérapie respiratoire :
suivant le principe E = m × v2. Or, c’est
l’interaction gaz-liquide [4, 25] qui provoque
le cisaillement des sécrétions bronchiques et
permet leur décrochage, grâce au transfert
d’énergie entre les molécules d’air et le
mucus.
Comme :
– débit = volume/unité de temps ;
– volume = surface × longueur ;
on peut écrire :
débit = surface × longueur/temps.
La vitesse (longueur/temps) dépend alors
de deux variables : elle est proportionnelle
au débit et inversement proportionnelle au
diamètre des voies aériennes.
Le débit, lors d’une expiration active,
dépend de la pression motrice (addition de
la pression de rétraction élastique du
parenchyme pulmonaire [Pst] et de celle
développée par les muscles expirateurs [Ppl]
pour comprimer le thorax). Pst et Ppl sont
maximales lorsque l’expiration débute dans
le volume de réserve inspiratoire, car les
muscles sont en course externe et le
parenchyme pulmonaire a atteint son
élasticité maximale.
Le calibre des voies aériennes dépend
beaucoup du volume pulmonaire car, au-
delà de la CRF (point d’équilibre), la force
de rétraction du poumon exerce une traction
sur la paroi des voies aériennes (effet
d’ancrage) et tend à en augmenter la section.
Dans ce cas, les résistances à l’écoulement
gazeux diminuent et la conductance
augmente.
En revanche, l’augmentation de la pression
intrathoracique a une incidence sur le calibre
des bronches par le biais d’un phénomène
appelé compression dynamique. Cette
compression se déplaçant des voies
aériennes centrales aux voies aériennes
périphériques au cours de l’expiration
active, le volume auquel débute l’expiration
permet d’en localiser la topographie.
Par ailleurs, le changement de nature du
flux, qui passe de laminaire en amont du
point d’égale pression à turbulent en aval
(mis en évidence aussi dans les petites voies
aériennes [4, 23, 35]), augmente les forces de
cisaillement et de mobilisation des sécrétions
bronchiques.
L’efficacité maximale de l’augmentation du
flux expiratoire (AFE) se situe au niveau des
gros troncs compte tenu d’un calibre relatif
réduit. L’action périphérique existe grâce à
la compression dynamique, mais son
e ffi c a c i t é e s t m o i n d r e d u f a i t d e s
diminutions progressives de la vitesse du
front gazeux (liée à l’augmentation
progressive du calibre bronchique global,
somme des petites voies aériennes) et de la
pression motrice (donc du débit).
D’autre part, au cours d’une expiration
forcée, lorsqu’une fermeture bronchique se
produit dans certains territoires
p u l m o n a i re s , l a p re s s i o n e n a m o n t
s’équilibre instantanément avec la pression
26-500-C-10
alvéolaire, la Pib réaugmente et redevient
supérieure à la Peb (si la Pel n’est pas nulle),
reperméabilisant la bronche. Le
rétablissement du débit rétablit les
conditions initiales du collapsus bronchique.
Ce phénomène peut donc se reproduire
plusieurs fois jusqu’au moment où la Pel
devient quasi nulle. Cette fermeture-
ouverture répétée favoriserait pour certains
auteurs [49] un effet de vibration susceptible
de mobiliser les sécrétions bronchiques.
Au total, le flux expiratoire est maximal
pour une pression motrice (PA) optimale et
un calibre bronchique minimal, tout en
sachant que la réduction de ce calibre induit
nécessairement une augmentation des
r é s i s t a n c e s b ro n c h i q u e s e t d i m i n u e
l’efficacité de l’augmentation de pression
motrice, en termes de débit.
L’efficacité de la modulation du flux
expiratoire repose donc sur un compromis :
augmentation du débit expiratoire à la
recherche du flux suffisant pour mobiliser
les sécrétions, sans entraîner la fermeture
précoce des voies aériennes par compression
dynamique.
De ce fait, le désencombrement des voies
aériennes distales impose une expiration
prolongée à débit lent, alors que le
désencombrement des voies aériennes
proximales moins sensibles à la compression
du fait de leur calibre et de leur structure
plus rigide, permet l’emploi d’une expiration
plus courte et plus dynamique.
L’utilisation d’un frein expiratoire buccal ou
instrumental, créant une pression expiratoire
positive, peut réduire la compression
dynamique.
Une AFE efficiente, ce sont :
– des bruits respiratoires qui signent la
progression des sécrétions ;
– l’arrêt de l’AFE dès que les sécrétions ne
progressent plus (absences de râles) même
si le patient peut encore souffler pour éviter
un travail respiratoire inutile au
désencombrement.
¶ Différentes techniques
de modulation du flux expiratoire [2,
13, 45]
Augmentation du flux expiratoire (ou AFE,
sans traduction anglo-saxonne) (fig 13)
C’est une technique de désencombrement
bronchique dont la définition pourrait être :
« expiration active ou passive à plus ou
moins haut volume pulmonaire dont la
vitesse, la force et la longueur peuvent varier
pour trouver le débit optimal nécessaire au
désencombrement bronchique » [50].
Elle consiste donc en une expiration dosée à
la recherche du débit expiratoire le plus
favorable à la progression des sécrétions à
chaque niveau de l’arbre bronchique. La
variation du débit sur plusieurs AFE
successives suit donc la progression des
sécrétions.
Schématiquement, deux manœuvres sont
décrites :
15
 Kinésithérapie respiratoire :
26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
*
A *
13 Exercice d’augmentation du flux expiratoire (AFE) guidée : inspiration (A), expiration (B).
– une expiration lente et prolongée (AFE
lente) avec un débit expiratoire supérieur au
débit d’une expiration spontanée mais non
forcée, pour le désencombrement des voies
aériennes périphériques. Elle est réalisée
plutôt après une inspiration modérée ;
– une expiration plus dynamique après une
inspiration ample (AFE rapide) pour le
désencombrement des grosses bronches et
de la trachée. C’est, probablement, la
technique qui se rapproche le plus de la
forced expiratory technic (FET), en termes de
débit.
L’AFE peut être totalement passive chez un
patient sédaté en réanimation. Dans ce cas,
des pressions thoraciques manuelles
réalisées par un ou deux kinésithérapeutes
sont susceptibles de créer des débits
expiratoires suffisants au désencombrement.
Le rythme et l’enchaînement des exercices
ne doivent pas augmenter durablement la
dyspnée ou altérer durablement les échanges
gazeux.
Drainage autogène [11]
Le drainage autogène (AD : autogenic
drainage) est une méthode qui repose sur les
mêmes principes que l’AFE.
Sa particularité est de codifier précisément
l’enchaînement des exercices en trois
périodes de quatre à cinq exercices chacune :
16
B ET/OU ABDOMINALES
14 Exercice d’expiration
lente totale glotte ouverte
(ELTGOL).
– décollement des sécrétions : expiration
dynamique mais non forcée à bas volume
pulmonaire (VRE) ;
– collection des sécrétions : expiration
dynamique mais non forcée à petit et moyen
volume (VRE et Vt) ;
– évacuation des sécrétions : expiration
dynamique mais non forcée à haut volume
(VRI).
Expiration lente totale glotte ouverte
en latérocubitus (ELTGOL) [37]
L’ELTGOL est une technique d’expiration
lente, glotte ouverte, du volume courant au
volume résiduel, dont la particularité est de
placer le patient en décubitus latéral sur le
côté à désencombrer. D’après l’auteur de
cette technique, le fait de placer le poumon
à désencombrer en position déclive favorise
sa déflation ainsi que la compression des
voies aériennes, ce qui favoriserait son
désencombrement (fig 14).
Technique d’expiration forcée [40, 42]
Cette technique (FET : forced expiratory
t e c h n i q u e ) consiste en une ou deux
expirations forcées, glotte ouverte, qui
débutent à volume pulmonaire moyen pour
atteindre les bas volumes. Lorsque les séries
de FET sont entrecoupées par une période
Kinésithérapie
de ventilation diaphragmatique calme et
contrôlée et sont associées au drainage de
posture, elles prennent le nom de cycle de
ventilation active (ACBT : active cycle
breathing technique).
Plusieurs expirations forcées successives à
bas volume pulmonaire prennent, parfois, le
nom de « huff coughing » (littéralement toux
soufflée ou halètement).
Elle semble optimisée par l’adjonction d’une
posture facilitant le drainage bronchique [33,
46]
.
PRESSIONS MANUELLES
THORACIQUES
Les pressions thoraciques et/ou
abdominales consistent en une aide
expiratoire externe par pression manuelle
sur la cage thoracique d’un patient.
Elles permettent :
– un guidage, lors de l’apprentissage d’une
ventilation localisée par exemple ;
– une majoration des volumes et/ou des
débits expiratoires, lors d’AFE ou d’efforts
de toux par exemple (aide ou suppléance
complète) ;
– le blocage de certaines zones du thorax
afin de favoriser la ventilation des zones
laissées libres, voire de permettre la
contention d’un hémithorax opéré ou
traumatisé.
La localisation et l’intensité des pressions
sont fonction de l’objectif. Elles seront
circonscrites à une zone déterminée s’il s’agit
de guider une ventilation localisée, de
désencombrer un segment pulmonaire ou
bloquer un hémithorax. Le guidage d’une
ventilation localisée nécessite des
applications manuelles franches mais qui
n’entravent pas le mouvement respiratoire.
Elles seront plus larges pour, par exemple,
pallier une expiration active déficiente
(patient fatigué ou sédaté en réanimation).
L’intensité des pressions destinées à majorer
les volumes et/ou les débits expiratoires,
doit être modulée sur des thorax à mobilité
réduite (emphysémateux) ou fragiles
(ostéoporose, corticoïdes). La présence de
fractures costales ou de drains thoraciques
impose prudence et douceur lorsque la
pression dépasse la contention pour devenir
active. Les pressions thoraciques peuvent
aussi entraîner, dans certains cas extrêmes
d’instabilité bronchique, une augmentation
trop importante de la pression intrathora-
cique et favoriser une fermeture précoce des
voies aériennes. Dans ce cas, l’intensité sera
modulée en fonction des bruits respiratoires
au fur et à mesure de l’expiration.
L’application des pressions cesse lorsque
l’objectif est atteint ou suivant la tolérance
du patient.
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
VIBRATIONS THORACIQUES
S o n t re g ro u p é e s s o u s c e t e r m e l e s
applications d’ondes vibratoires sur la cage
thoracique quelle que soit la source
émettrice, main du thérapeute ou appareil
vibrant.
Les ondes vibratoires devraient être
appliquées perpendiculairement à la paroi
de la voie aérienne à désencombrer pour
modifier les caractéristiques rhéologiques
des sécrétions bronchiques ou, éventuel-
lement, entrer en résonance avec le
battement ciliaire et améliorer le transport
mucociliaire. Il n’existe à ce jour aucun
moyen mécanique permettant cette
application. Les appareils disponibles et, a
fortiori la main du thérapeute, ne produisent
que des vibrations tangentielles au thorax.
Leur fréquence doit être constante, autour
de 13 Hz pour entrer en résonance avec le
battement ciliaire, ou plus élevée pour en
modifier les caractéristiques rhéologiques.
Cela est impossible pour des vibrations
manuelles.
La propagation d’ondes vibratoires est
inversement proportionnelle à la densité du
corps sur lequel elles s’appliquent. La
densité pulmonaire est maximale en fin
d’expiration, donc celles-ci doivent
s’appliquer sur le temps expiratoire, voire
en fin d’expiration.
De plus, ces vibrations seraient d’autant plus
efficaces par une transmission en profondeur
(bronches distales) si elles s’adressaient à
une structure solide et homogène. Or, le
complexe thoracopulmonaire est constitué
d’éléments solides, d’éléments aqueux et
surtout d’éléments gazeux absorbant ou
t r a n s m e t t a n t t r è s d i ff é re m m e n t l e s
vibrations.
FLUTTERt
Le Fluttertest un dispositif qui permet
d’appliquer une pression positive oscillante
transmise de la bouche à l’arbre bronchique
lors de l’expiration. Ce dispositif est
composé :
– d’une pièce buccale et du corps de
l’appareil en matériau dur ;
– d’un entonnoir circulaire en matériau dur ;
– d’une bille de haute densité en métal
inoxydable ;
– d’un capuchon amovible avec des
perforations à sa partie supérieure.
Le Fluttert est lavable et stérilisable jusqu’à
une température de 120 °C mais ne doit pas
être mis en contact prolongé avec des
produits chlorés.
Les effets physiologiques annoncés seraient :
– une augmentation de la pression positive
endobronchique permettant de retarder le
collapsus bronchique, une augmentation du
volume expiratoire et l’obtention d’un débit
expiratoire plus important ;
– la mobilisation des sécrétions bronchiques
par les vibrations internes engendrées par
cette technique, et la diminution de la
viscosité des sécrétions en jouant sur leurs
propriétés rhéologiques.
L’efficacité de cette technique est fortement
dépendante du contrôle exercé par le
kinésithérapeute afin que le patient respecte
en permanence les principes fondamentaux
de la ventilation dirigée.
TOUX DIRIGÉE
La toux, expiration forcée explosive, est un
acte réflexe qui représente un des éléments
de défense mécanique de l’arbre
trachéobronchique. La toux peut néanmoins
être contrôlée par la volonté. La toux prend
naissance à partir de zones réflexes
tussigènes intrabronchiques, surtout au
niveau des éperons de division des bronches
centrales. Les récepteurs les plus importants
sont représentés par des récepteurs
d’irritation et des récepteurs d’étirement.
L’étude mécanique de la toux spontanée
permet de mettre en évidence l’enchaî-
nement des phénomènes suivants :
– une inspiration rapide à 70 % de la
capacité vitale environ, puis,
simultanément :
– une fermeture de la glotte, d’une durée de
0,2 seconde environ ;
– une contraction isométrique des muscles
expirateurs qui entraîne une augmentation
des pressions abdominale, thoracique et
alvéolaire ;
– une bronchoconstriction ;
– enfin, l’ouverture explosive de la glotte
avec expulsion d’un volume d’air de l’ordre
de 45 % de la CVF, avec un débit de l’ordre
de 6 à 12 L/seconde et une vitesse de
120 m/seconde (le tiers de la vitesse du son).
Cette vitesse est obtenue grâce une
invagination de la membrane postérieure de
la trachée réduisant le diamètre à 40 % de la
valeur initiale et à une compression
dynamique des bronches.
La toux volontaire est une secousse unique
qui se différencie de la toux spontanée par
une inspiration préalable plus importante
( q u i a t t e i n t l a C P T ) . L e s p re s s i o n s
intrathoraciques induites sont alors
supérieures à celles observées lors de la toux
spontanée ; ceci par augmentation de la force
musculaire, de la pression de rétraction
élastique du parenchyme pulmonaire, et du
recul élastique de la cage thoracique. Cette
augmentation de pression n’a d’effet que sur
le segment collabable de l’arbre bronchique,
car elle entraîne une augmentation de la
vitesse linéaire du flux par l’écrasement des
bronches. Toutefois, l’écrasement peut
parfois entraîner l’interruption du débit
expiratoire.
La toux volontaire en cascade correspond à
des secousses de toux répétées en
parcourant la capacité vitale. Les pressions
chutent entre les secousses sans revenir à
zéro, et les valeurs de pics de débit
26-500-C-10
diminuent également. La progression du
mucus lors des secousses successives
dépend de la fréquence de la répétition. Plus
la fréquence est élevée, plus le volume
expectoré augmente.
La toux provoquée est obtenue par une
pression exercée sur la trachée qui stimule
les capteurs sensibles à l’étirement. Les
pressions observées sont un peu supérieures
à celles de la toux physiologique. Les débits
sont peu élevés. Néanmoins, le
comportement mécanique est variable d’un
sujet à l’autre.
ASPIRATION NASOTRACHÉALE
Cette technique consiste à évacuer par
aspiration les sécrétions trachéobronchiques
grâce à une sonde d’aspiration descendue
dans la trachée, en l’absence d’une sonde
d’intubation ou d’une canule de
trachéotomie.
L’aspiration nasotrachéale doit être une
technique d’exception qui ne peut être
pratiquée que lorsque le patient est dans
l’incapacité de drainer son encombrement
bronchique, même aidé d’une kinésithérapie
adaptée. Ainsi, on peut déterminer
essentiellement deux grandes indications du
maintien de la liberté et de la perméabilité
des voies aériennes :
– comme « soin palliatif » pour éviter
l’étouffement progressif lorsque existe une
incapacité à évacuer les sécrétions ;
– comme technique alternative lorsque la
kinésithérapie est plus délétère qu’efficace
par la fatigue respiratoire qu’elle peut
entraîner, notamment chez les insuffisants
respiratoires chroniques ou les personnes
âgées.
Bien que cette technique ne soit pas inscrite
a u d é c re t d ’ a c t e s d e 1 9 9 6 , e l l e e s t
fréquemment pratiquée par les kinésithéra-
peutes dans les services hospitaliers.
Toutefois, les risques sont importants et
nécessitent la présence effective d’un
médecin pouvant intervenir à tout moment.
Ces risques sont :
– l’hypoxie : de la cyanose à la bradycardie
voire l’arrêt circulatoire, plus ou moins
brutal, par réflexe cardio-inhibiteur d’origine
vagale chez les patients en hypoxie sévère.
Ce risque doit être anticipé et prévenu par
la pratique d’aspirations courtes, de périodes
de repos et une stimulation vers une
respiration efficace. Une oxygénothérapie
nasale préalable ou simultanée est indiquée ;
– l’inhalation par régurgitation gastrique. En
cas de vomissement, il faut positionner le
patient en position latérale de sécurité (sans
retirer la sonde d’aspiration) et aspirer au
plus vite les voies aériennes. La prévention
dicte de pratiquer les aspirations à distance
des repas, ou si l’alimentation se fait par
voie entérale, la sonde gastrique est reliée à
une poche placée en déclive pour permettre
la vidange de l’estomac ;
– l’infection par des germes pathogènes
transportés des voix aériennes supérieures
17

26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
vers la trachée et les bronches (bronchopneu-
mopathies secondaires) par la sonde
d’aspiration qui force les protections
glottique et laryngée. La prévention
nécessite la pratique d’aspirations
buccopharyngées préalables, l’utilisation de
gants à usage unique et d’une sonde stérile
à chaque aspiration ;
– le traumatisme, possible sur tout le trajet
de la sonde. Des troubles sévères de
l’hémostase contre-indiquent ce geste et la
prévention impose des manœuvres douces,
l’utilisation de sondes à bout mousse et
correctement lubrifiées, une aspiration mise
en service uniquement lorsque la sonde est
en place, une remontée de la sonde sans
mouvement de va-et-vient.
AÉROSOLTHÉRAPIE
Un aérosol est un ensemble de particules
liquides ou solides dispersées et transportées
en suspension par un gaz.
Selon le produit, l’aérosolthérapie a pour
but :
– l’humidification ;
– le dépôt de produit médicamenteux dans
le tractus respiratoire, car elle permet
d’obtenir des concentrations efficaces tout en
évitant certaines complications systémiques
d’un traitement par voie générale.
La taille des particules d’un aérosol est
définie par :
– le diamètre aérodynamique moyen
(DAM) : diamètre moyen d’une sphère de
densité 1 ayant la même vitesse qu’une
particule moyenne de l’aérosol ;
– le diamètre massique moyen (DMM) :
diamètre moyen d’une particule d’aérosol
calculé de façon qu’il y ait autant de
particules d’un diamètre inférieur et autant
d’un diamètre supérieur.
Le dépôt total est d’autant plus important
que les molécules ont un DAM élevé (les
particules trop petites ressortent aussi vite
qu’elles entrent). Un générateur d’aérosol est
d’autant plus performant qu’il assure une
homogénéité de la taille des particules
(maximum de particules ayant des diamètres
proches des DAM et DMM).
Les mécanismes de déposition dépendent
étroitement de la taille des particules :
– dépôt par impaction (ou inertie) : il
concerne surtout les particules d’un DAM
supérieur à 2 µm ;
– dépôt par sédimentation (ou par gravité) :
pour des particules d’un DAM compris
entre 0,5 et 3 µm ;
– dépôt par diffusion : fixation au hasard de
particules d’un DAM inférieur à 0,5 µm,
sous l’influence du mouvement brownien
(molécules qui s’entrechoquent en l’absence
de flux aérien).
La pénétration des particules dépend de leur
taille :
– un DAM supérieur à 2 µm favorise un
dépôt dans le nasopharynx ;
18
Kinésithérapie respiratoire :
– un DAM compris entre 0,5 et 3 µm
privilégie surtout l’arbre trachéobronchique ;
– en dessous de 0,5 µm, le dépôt est
essentiellement alvéolaire.
Le débit et le mode ventilatoire influencent
la pénétration et la déposition, liées à la
nature et à la vitesse du flux aérien dans les
voies aériennes :
– le diamètre important des gros troncs
bronchiques et un débit aérien rapide
entraînent un écoulement turbulent et
favorisent le dépôt par impaction ;
– un petit diamètre bronchique et un débit
lent entraînent un écoulement laminaire qui
va favoriser le dépôt par sédimentation et
une pénétration plus distale ;
– l’absence de débit aérien dans les
bronchioles terminales et les alvéoles
favorise le dépôt par diffusion.
La quantité de produit inhalé et par là même
déposé, dépend du mode ventilatoire :
– un grand volume courant et une
fréquence respiratoire lente favorisent une
déposition plus importante et plus distale
du produit ;
– une pause téléinspiratoire favorise le
dépôt par sédimentation et par diffusion ;
– la modification volontaire du mode
ventilatoire (ventilation dirigée ou localisée)
pourrait favoriser la déposition dans une
zone pulmonaire déterminée.
Enfin, l’obstruction bronchique diminue le
dépôt distal et favorise l’hétérogénéité de la
déposition.
En résumé, l’efficacité d’une aérosolthérapie
à visée bronchique est d’autant plus
importante :
– que les particules constituant l’aérosol
sont homogènes ;
– que leur taille est comprise entre 1 et
5 µm ;
– que la respiration est lente, à faible débit,
à grand volume courant avec une pause
téléinspiratoire.
Kinésithérapie
15 Ventilation dirigée en po-
sition assise avec surveillance
par une oxymétrie de pouls.
VENTILATION DIRIGÉE
La ventilation dirigée (VD) est une technique
qui a pour objectif l’amélioration de
l’hématose chez les malades présentant une
hypoventilation alvéolaire [21]. Elle est donc
particulièrement indiquée chez les malades
obstructif, mais peut aussi présenter un
intérêt chez les restrictifs. Ses effets sur la
fonction diaphragmatique sont en revanche
contestés [18].
Afin de favoriser l’hématose, la ventilation
dirigée combine trois actions : le volume
courant est augmenté et décalé dans le VRE,
tandis que la fréquence respiratoire diminue.
Ce mode ventilatoire permet une meilleure
ventilation alvéolaire (fig 15).
Le critère d’évaluation de la ventilation
dirigée est la mesure de la SaO 2 par
oxymétrie de pouls, qui permet de rendre
compte de manière précise et en temps réel
de la modification de l’hématose.
EXPANSION THORACIQUE
LOCALISÉE
Les techniques d’expansion thoracique
localisée sont basées sur l’utilisation de
positions permettant une expansion
a l v é o l a i re p r i v i l é g i é e d ’ u n e r é g i o n
pulmonaire. Il s’agit en fait d’augmenter la
compliance dans la zone à dilater, tout en
diminuant la compliance des autres
territoires pulmonaires par l’intermédiaire
de contrainte au niveau thoracique.
Le latérocubitus constitue une position de
choix dans la mesure où il associe :
– une expansion majeure du poumon
supralatéral ;
– un abaissement favorisé de l’hémicoupole
diaphragmatique supralatérale ;
– une déflation du poumon infralatéral
essentiellement par le contre-appui de la
table.
Le procubitus et surtout la quadrupédie
favorisent l’expansion des territoires
postérieurs. Associés à une inflexion latérale
du rachis, ils permettent une expansion

Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
localisée de la partie postérieure d’un
poumon. Le décubitus dorsal permet à
l’inverse l’expansion préférentielle des zones
antérieures. Les positions assise ou debout
sont plus favorables à l’expansion des
sommets.
L’inclinaison du rachis provoque une
ventilation asymétrique favorisant
l’expansion du poumon dans la convexité
de la courbure rachidienne, et réduisant la
compliance du poumon du côté de la
concavité (fig 16). Cette inclinaison peut être
favorisée par l’utilisation de coussins, d’une
table articulée ou d’un espalier, en accord
avec la physiologie costale, c’est-à-dire en
provoquant une inclinaison au niveau
dorsal. Le guidage et le contrôle manuels
sont importants pour obtenir une
localisation efficace et éviter la mobilisation
inutile de volumes trop importants. Ces
exercices étant difficiles à maîtriser, les
techniques d’expansion localisée peuvent,
toutefois, justifier, en début d’apprentissage,
de tolérer une augmentation importante du
volume.
RÉÉDUCATION DIAPHRAGMATIQUE
Elle accompagne en général les techniques
d’expansion localisée dans la rééducation de
certains syndromes restrictifs. Il s’agit alors
d’améliorer l’abaissement du diaphragme
(position inspiratoire maximale) et sa course
(entre les positions inspiratoire et expiratoire
maximales).
Les techniques utilisées combinent deux
composantes : position et travail inspiratoire.
La position du patient permet, par le poids
des viscères, de varier la résistance opposée
à l’abaissement du diaphragme : en
latérocubitus, la résistance est faible en
controlatéral, favorisant l’abaissement, et
élevée en homolatéral, favorisant la course.
Le travail inspiratoire recrute le diaphragme
et peut être complété par des apnées
inspiratoires et des reniflements.
La rééducation en force et en endurance du
diaphragme est indiquée dans la rééducation
de certains syndromes obstructifs, dans le
cadre global de l’entraînement des muscles
inspiratoires.
Kinésithérapie respiratoire :
16 Expansion localisée en
inclinaison rachidienne.
SPIROMÉTRIE INCITATIVE
DIRIGÉE [3, 8, 41]
La spirométrie incitative est basée sur le
principe du « feedback » : le patient visualise
ses mouvements inspiratoires et/ou
expiratoires, ce qui peut l’inciter à soutenir
ses efforts. Ce système facilitateur peut donc
optimiser la ventilation dirigée ou la
ventilation localisée mais ne remplace pas le
contrôle du kinésithérapeute, notamment
dans la précision de l’exercice. L’idéal est la
combinaison des deux en « spirométrie
incitative dirigée ».
La spirométrie incitative inspiratoire, à
l’instar de la ventilation dirigée et à l’inverse
de la ventilation en relaxation de pression
(technique passive procédant par
insufflation), a pour but de favoriser
l’expansion alvéolaire par augmentation du
gradient de pression transpulmonaire.
La spirométrie incitative expiratoire a pour
but d’augmenter le temps expiratoire et le
volume expiré, pour favoriser la ventilation
alvéolaire et aider au drainage bronchique.
Les variables mécaniques qui servent de
support incitatif sont en général le débit
et/ou le volume (Voldynet, DHD Coacht,
Ohmeda SI 203t).
La plupart de ces appareils peuvent être
utilisés en inspiration ou en expiration grâce
26-500-C-10
à des valves unidirectionnelles. De même, il
est possible d’ajouter des résistances sur la
plupart des circuits.
La mesure préalable de la CV du patient
permet de déterminer un volume à mobiliser
exprimé en pourcentage de la CV :
– pour améliorer les volumes pulmonaires,
cette valeur doit être proche de 80 % ;
– pour un simple entraînement destiné à
améliorer la fonction ventilatoire, la valeur
choisie est comprise entre 40 et 50 % de la
CV.
Les mesures itératives de la CV permettent
d’objectiver les progrès et surtout de
réajuster en permanence le niveau
volumétrique de travail.
Le niveau de volume auquel débute
l’exercice conditionne la distribution de la
ventilation (fig 17) :
– pour un volume mobilisé proche de 80 %
de la CV et une participation optimale du
diaphragme, il est indispensable d’obtenir
une expiration préalable aussi complète que
possible ;
– pour un volume mobilisé compris entre
40 et 50 % de la CV, la distribution de l’air
inspiré varie avec le niveau de volume
préinspiratoire. De ce fait, il est préférable
de placer l’exercice autour de la CRF afin
d’obtenir une ventilation alvéolaire
homogène.
Le débit inspiratoire influence aussi la
distribution de la ventilation : des débits
moyens (entre 0,5 et 1,5 L/seconde) assurent
une homogénéisation et permettent une
ventilation basale efficace, tronc vertical.
Une apnée téléinspiratoire tenue pendant 3
à 4 secondes permet aussi l’homogénéisation
de la ventilation pulmonaire et une
diminution de l’asynchronisme alvéolaire.
Une résistance inspiratoire modérée
(5 cmH2O) peut améliorer la sensation du
mouvement respiratoire. Plus élevée
(> 10 cmH2O), elle améliore la force et
l’endurance des muscles respiratoires.
17 Spirométrie incitative
débitmétrique.
19
 Kinésithérapie respiratoire :
26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
18 Augmentation du flux expiratoire (AFE) sous ventilation mécanique non invasive (VMNI) en aide inspiratoire.
Le nombre d’essais demandés et la
fréquence des séances sont fonction du
degré de fatigabilité du malade et de
l’efficience de la technique.
La position du patient peut faciliter une
distribution préférentielle de la ventilation
et doit être précisée comme les autres
variables.
VENTILATION MÉCANIQUE
NON INVASIVE
La ventilation mécanique non invasive
(VMNI) est définie par l’interface entre
patient et respirateur car elle a pour
particularité d’éviter intubation et
trachéotomie. Masque nasal ou facial,
industriel ou moulé sur le visage du malade
sont les plus fréquents, mais l’embout buccal
est parfois utilisé (fig 18).
L’assistance ventilatoire permet d’améliorer
la ventilation alvéolaire, d’augmenter la
fraction inspirée d’oxygène tout en
diminuant le travail des muscles
respiratoires.
Dans ce but, la VMNI est, depuis fort
longtemps, utilisée par les kinésithérapeutes,
pour des patients dont les capacités
ventilatoires sont diminuées, soit dans le
cadre d’une pathologie chronique soit en
période aiguë (période postopératoire de
chirurgie abdominale, par exemple).
Par ailleurs, la VMNI facilite le drainage
bronchique par l’augmentation du volume
courant et diminue les effets délétères
éventuels d’une séance de kinésithérapie,
tant au niveau gazométrique que de la
fatigue engendrée.
¶ Ventilation contrôlée
L’insufflation d’un volume constant préréglé
à une fréquence fixe permet à la ventilation
contrôlée (VC) d’assurer la totalité de la
ventilation alvéolaire du patient, sans
aucune participation (donc aucun travail
ventilatoire) de sa part. L’expiration reste
20
passive, due à l’élasticité thoracopulmonaire.
L’évolution technologique a permis de
développer des variantes de ce mode
ventilatoire. La ventilation assistée contrôlée
(VAC) désigne un mode ventilatoire
identique, au cours duquel le patient peut
déclencher des cycles supplémentaires dits
« assistés » (déclenchés par le patient puis
contrôlés par la machine). La ventilation
contrôlée intermittente (VCI), puis la
ventilation assistée contrôlée intermittente
(VACI) permettent l’introduction de cycles
spontanés entre chaque phase mécanique
(association d’une ventilation contrôlée et
d’une respiration spontanée).
¶ Aide inspiratoire
L’aide inspiratoire (AI) ou « pressure support
ventilation » procède par une augmentation
de la pression inspiratoire (pression positive)
dans les voies aériennes, favorisant
l’expansion thoracopulmonaire. Ce mode
ventilatoire qui utilise un générateur de
débit à réglage de pression se différencie
bien de la ventilation en relaxation de
pression, par l’obtention d’un plateau de
pression et des possibilités de cyclage
inexistantes en relaxation de pression.
Ce mode est souvent considéré comme une
aide pneumatique à la contraction
diaphragmatique.
Les effets bénéfiques de cette technique sont
essentiellement dus à la synchronisation de
la ventilation mécanique et de la respiration
spontanée du patient, facteur de confort et
d’adaptation aisée et rapide. Ainsi, on
observe surtout une diminution de la
fréquence respiratoire et une augmentation
du volume courant, liées principalement à
la diminution du travail total des muscles
respiratoires objectivées par l’électromyo-
gramme (EMG) et la diminution de la
consommation d’oxygène. L’aide
inspiratoire soulage donc les muscles
re s p i r a t o i re s e n a s s u r a n t u n e p a r t
importante du travail respiratoire. D’autre
part, la diminution de la fréquence
Kinésithérapie
respiratoire permet la diminution de l’auto-
PEP (pression expiratoire positive) en
permettant l’allongement du temps
expiratoire.
Pour le kinésithérapeute, ce mode de
ventilation permet de débuter rapidement
une rééducation respiratoire, notamment
chez les patients intubés et ventilés
(ventilation dirigée ou désencombrement
bronchique) dans des conditions mécaniques
plus favorables. En effet, plus que tout autre
mode, l’aide inspiratoire se prête
parfaitement bien à la kinésithérapie
respiratoire, du fait du synchronisme parfait
entre la demande du patient et le débit
délivré par le respirateur. Un débit
d’insufflation initial (vitesse de montée en
pression) élevé permet de diminuer le travail
respiratoire, notamment chez les malades
dont les résistances des voies aériennes sont
importantes (travail respiratoire résistif en
début d’inspiration).
La possibilité de disposer maintenant de
l’aide inspiratoire sur les ventilateurs
d’entrée de gamme ou de domicile devrait,
à terme, permettre de remplacer la
ventilation en relaxation de pression dans
bon nombre d’indications en kinésithérapie
respiratoire où l’objectif nécessite
l’augmentation active du volume courant.
¶ Ventilation en relaxation
de pression
L’utilisation d’un générateur de débit à
réglage de pression assure un mode de
ventilation mécanique permettant
l’insufflation d’un volume gazeux dans les
poumons jusqu’à une pression maximale
prédéterminée. Ce mode ventilatoire,
fréquemment dénommé par son appellation
anglo-saxonne : « intermittent positive
pressure breathing » (IPPB), a comme
terminologie française : respiration en
pression positive intermittente ou ventilation
en relaxation de pression.
Ce mode ventilatoire, qui procède par une
augmentation de la pression inspiratoire

Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
19 Entraînement des muscles inspiratoires sous sur-
veillance d’une oxymétrie de pouls.
(pression positive) dans les voies aériennes,
favorise l’expansion thoracopulmonaire, non
par augmentation active de la pression
transpulmonaire (physiologique) mais de
façon passive en augmentant davantage la
pression alvéolaire que la pression pleurale
(non physiologique). L’importance de ces
variations de pression dépend aussi de
l’attitude du patient : insufflation passive ou
participation inspiratoire active lors de
l’insufflation.
L’expiration, passive, ramène l’ensemble
thorax-poumon à sa position de repos : la
capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). La
pression de fin d’expiration dans les voies
aériennes est théoriquement nulle.
ENTRAÎNEMENT DES MUSCLES
INSPIRATOIRES (fig 19)
Comme tout entraînement musculaire,
l’entraînement des muscles inspiratoires
(EMI) présente des caractéristiques
fondamentales.
Il existe ainsi un niveau d’efficacité en
dessous duquel l’entraînement ne produit
pas d’effets significatifs. Pour les muscles
inspiratoires, un entraînement quotidien
d’au moins 30 minutes à au moins 30 % de
la PImax est nécessaire [16]. L’évaluation
initiale doit donc permettre d’individualiser
un EMI et nécessite une mesure de la PImax.
L’entraînement musculaire est spécifique en
endurance ou en force. Il devrait être basé
sur des exercices largement sous-maximaux
mais de longue durée pour l’entraînement
en endurance ou, à l’inverse, courts mais
intenses pour l’entraînement en force.
Cependant, les études menées jusqu’à ce
jour ont décrit des entraînements non
spécifiques mais combinant les deux
modalités.
Les bénéfices de l’entraînement sont limités
dans le temps et nécessitent un entretien.
Kinésithérapie respiratoire :
Enfin, les caractéristiques technologiques des
dispositifs utilisés conditionnent en partie le
type d’entraînement. Ainsi, l’hyperpnée
isocapnique et les dispositifs à réduction de
calibre [47] ne permettent pas d’assurer d’une
manière rigoureuse un travail à un niveau
donné et constant de pression inspiratoire. Il
est donc préférable d’utiliser des dispositifs
à valve inspiratoire dont le seuil de
déclenchement est réglable mais constant
grâce à un poids ou un ressort.
RÉENTRAÎNEMENT À L’EXERCICE
Le réentraînement à l’exercice est basé sur
les principes fondamentaux de l’entraî-
nement physique. Ces principes permettent
d’organiser et de planifier l’entraînement, et
en particulier de définir la progression au
cours d’un cycle court (1 semaine) et d’un
cycle long (un programme de réentraî-
nement de 6 à 8 semaines).
¶ Principe de surcharge
P o u r ê t re effi c a c e , u n e x e rc i c e d o i t
s uffi s a m m e n t s o l l i c i t e r l e s r é s e r v e s
énergétiques pour entraîner une fatigue
momentanée. Des phénomènes de
« surcompensation » vont conduire à
augmenter le potentiel initial si une autre
séance est réalisée à court terme après la
première. La surcompensation est d’autant
plus importante que la sollicitation est forte.
La surcharge doit suivre deux conditions :
ê t re p ro g re s s i v e e t p e r m a n e n t e . L a
progression permet de ne surcharger que le
mécanisme énergétique souhaité. Le nombre
et la durée des séances, leur intensité,
doivent éviter l’inadaptation organique se
traduisant par une fatigue excessive voire
l’épuisement. La surcharge est un facteur de
progrès indispensable. Il faut donc la
réajuster au fur et à mesure de l’amélioration
des performances.
¶ Individualisation
de l’entraînement
Pour être efficace, c’est-à-dire pour entraîner
une surcompensation, l’entraînement doit
être réalisé à un niveau suffisant d’effort.
Des méthodes classiques, standardisées,
proposent d’entraîner les patients à une
valeur-cible de leur fréquence cardiaque,
correspondant à une certaine valeur de leur
fréquence maximale théorique ou de leur
fréquence cardiaque de réserve. Cependant,
l’entraînement individualisé au niveau du
seuil d’adaptation ventilatoire a montré sa
plus grande efficacité [44]. De plus, on connaît
la corrélation entre SV1 et le seuil de
dyspnée [32] qui permet une mise en œuvre
simple de ce type d’individualisation.
¶ Spécificité de l’entraînement
L’entraînement conduit à une sollicitation
sélective des métabolismes, des muscles et
des articulations entrant en jeu dans
l’activité physique pratiquée. De nombreux
travaux ont démontré en particulier le lien
26-500-C-10
important entre les effets de l’entraînement
et les adaptations des muscles striés
entraînés. Cela pose donc à la fois l’intérêt
d’un entraînement spécifique, mais aussi ses
limites : l’entraînement sur bicyclette n’est
pas spécifique pour préparer à la marche.
L’entraînement devrait donc offrir une
certaine diversité d’exercices issus des
activités fonctionnelles telles que celles
envisagées dans une logique de rééducation
(marche, transferts, escaliers, port de
charge…).
¶ Alternance travail-repos
et quantité de travail
La progression s’entend sur la globalité d’un
p ro g r a m m e d ’ e n t r a î n e m e n t , m a i s à
l’intérieur de celui-ci des phases de repos
doivent être aménagées pour éviter un
surmenage physique ou psychologique. La
physiologie de l’exercice sportif nous permet
d ’ e n v i s a g e r a i n s i p l u s i e u r s re p è re s
directement transposables en rééducation :
– deux séances hebdomadaires ne font
qu’entretenir l’état physique ;
– l’amélioration des possibilités physiques
commence à partir de trois séances ;
– au-delà de cinq séances hebdomadaires ou
encore dans le cas d’entraînements
pluriquotidiens, on passe dans une logique
d’athlétisation présentant des risques de
fatigue excessive dans un contexte
pathologique ;
– il est plus avantageux de s’entraîner
quatre fois 1 heure que deux fois 2 heures ;
– à l’intérieur d’un cycle court, des séances
à haute intensité devraient être alternées
avec une récupération active en endurance ;
– à l’intérieur d’un cycle long, un cycle court
spécifique de récupération devrait être mis
en place tous les deux ou trois cycles courts
c l a s s i q u e s , a fi n d e p e r m e t t r e u n e
reconstitution des potentiels énergétiques et
éviter le surentraînement.
¶ Types d’entraînement
On distingue deux types d’entraînement : à
charge constante ou en fractionné (SWEET)
réalisés sur cycloergomètre :
– l’entraînement de fond classique à une
puissance constante correspondant au seuil
ventilatoire SV1, c’est-à-dire au niveau
d’apparition de la dyspnée. C’est la
fréquence cardiaque qui sert de référence de
ce niveau. Le principe de surcharge
conduisant à augmenter l’intensité de
l’exercice, lorsque la FC diminue de manière
significative au cours des entraînements, ce
qui est un indicateur fondamental de
progrès (fig 20) ;
– l’entraînement de type interval training
appelé SWEET (square wave endurance
exercice test), proposé par Gimenez [22], qui
alterne des périodes de 4 minutes au seuil
21
 Kinésithérapie respiratoire :
26-500-C-10 Kinésithérapie
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
20 Exercice à charge constante en aérobiose.

21 Exercice de type SWEET (square wave endurance exer-

cise test).

ventilatoire et des pics de 1 minute à la
V̇O2max (fig 21).
Pour les deux protocoles, les séances durent
45 minutes, trois à cinq fois par semaine. On
sait qu’en dessous de 15 minutes
d’entraînement-endurance, il n’y a pas
d’amélioration de l’aptitude physique [15, 36].
La fréquence cardiaque, la pression artérielle
et la saturation en oxygène (SaO2) doivent
être surveillées au moins pendant les
premières séances. La SaO2 ne doit pas être
inférieure à 92 %, ce qui peut nécessiter une
adaptation de l’oxygénothérapie [7], et la FC
doit rester en dessous de la fréquence
maximale atteinte lors de l’épreuve d’effort.
Le tableau VI récapitule les critères
d’évaluation qui guident le choix des
techniques de kinésithérapie, en évaluent
l’efficience et permettent de mesurer le
résultat des traitements.

22
 Kinésithérapie respiratoire :
Kinésithérapie 26-500-C-10
démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques
Tableau VI. – Synthèse des critères d’évaluation qui guident le choix des techniques de kinésithérapie, qui en évaluent l’efficience et qui permet-
tent de mesurer le résultat des traitements.
Critères d’efficacité et d’efficience Critères d’évaluation du résultat
Critères de choix technologique Techniques de mises en œuvre
des techniques du traitement
- Rhéologie des sécrétions - AFE - +/- posture préférentielle - Modification des bruits respiratoires - Immédiat :
Encombrement

- Obstruction (courbe débit-volume) - Aérosolthérapie (progression des sécrétions) - amélioration de l’auscultation (ronchi
- Restriction CV (EFR) - Bronchodilatateur - Expectoration et crépitants)
- Localisation de l’encombrement - PEP - Absence de fatigue - amélioration de la dyspnée
- Dyspnée (Borg, EVA) - Augmentation du volume inspiré par - Non-aggravation de la dyspnée, de - À long terme (si chronicité) :
- Gaz du sang ventilation mécanique invasive ou non l’obstruction ou d’éventuels désordres - drainage bronchique autonome efficace
- Capacité de drainage bronchique auto- - Aspiration des gaz du sang - qualité de vie améliorée
nome

- Localisation des zones d’hypoventilation - Ventilation localisée et ventilation - Augmentation du Vt et de la CV - Immédiat :

- Capacité d’augmentation spontanée du dirigée - Amélioration de la ventilation dans la - diminution de la dyspnée
volume courant et CVxix - Spirométrie incitative zone hypoventilée - amélioration des EFR
Ventilation

- Dyspnée (Borg, EVA) - Gaz du sang - Augmentation du volume inspiré par - Symétrie de la ventilation - amélioration des radiographies
- Causes de l’hypoventilation (physiopa- ventilation mécanique invasive ou non thoraciques
thologie) - PEP - amélioration des GDS
- Gymnastique thoracique - À long terme :
- Massage décontracturant - stabilité clinique et fonctionnelle
- adaptation de la VNI au long cours

- GDS - Oxygénothérapie - Amélioration des GDS - Immédiat :

- Oxymétrie de poulds - Augmentation du volume inspiré par - Diminution des signes cliniques - diminution de la dyspnée
Hématose

- EFR (causes physiopathologiques) : ventilation mécanique invasive ou non d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie - normalisation des GDS ou retour à
- Capacités d’augmentation de la - PEP ou « pursed lips » - Augmentation de la ventilation alvéo- l’état de stabilité si IRC
ventilation - Ventilation dirigée laire (diminution de la fréquence et - absence de recours à l’intubation, si
- Obstruction augmentation du Vt) situation aiguë
- À long terme si IRC :
- stabilité clinique et fonctionnelle

- Seuil (FC ou dyspnée) - Réentraînement à l’effort (marche sur - Amélioration des GDS - Immédiat :
- Type d’exercice tapis roulant, cycloergomètre, travail - Diminution des signes cliniques - amélioration de la qualité de vie
Dyspnée

- Résistance inspiratoire des membres supérieurs, balnéo- d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie - amélioration de la tolérance à l’effort
- Dyspnée (Borg, EVA) thérapie...) - Augmentation de la ventilation alvéo- (TDM 6 min, résultats de l’EECR)
- Oxymétrie - Renforcement des muscles respira- laire (diminution de la fréquence et - augmentation des possibilités physi-
toires (treshold...) augmentation du Vt) ques fonctionnelles
- Respiration rythmée à l’effort - À long terme :
- persistance des critères cités ci-dessus

- Suivant nécessité Contrat d’éducation thérapeutique : - Engagement du patient dans un pro- - Immédiat :
- drainage bronchique autonome cessus de formation : - auto-prise en charge et modifications
Éducation

- autoaspiration - questionnaire d’évaluation des du comportement

- éducation à la VNI - école du souffle connaissances
- questionnaire d’autoévaluation
- questionnaire d’observance du traite-
ment
- diminution de la consommation de
soins
- amélioration de la qualité de vie
- À long terme :
- persistance des critères cités ci-dessus

AFE : augmentation du flux expiratoire ; CV : capacité vitale ; CPT : capacité pulmonaire totale ; EVA : échelle visuelle analogique ; EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires ; PEP : pression expiratoire positive ; IRA : insuffisance
respiratoire aiguë ; IRC : insuffisance respiratoire chronique ; GDS : gaz du sang ; EECR : épreuve d’effort cardiorespiratoire ; FC : fréquence cardiaque ; VNI : ventilation non invasive.

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