MINI-REVUE

L’IRM ano-périnéale
pour les « nuls »
dans les suppurations anales
! Résumé
Ano-perineal MRI for
“dummies” in anal L’IRM est l’examen de référence pour l’étude des suppurations ano-
périnéales. Sa prescription est indispensable pour la prise en charge des
suppurations fistules anales récidivantes, complexes et/ou si elles sont associées à une
maladie de Crohn. Afin d’obtenir une imagerie de qualité, un protocole
minimal est requis comme suit : acquisition de séquences en pondération T2
Marie-Lise Thierry1
sans saturation du signal de la graisse dans les trois plans du canal anal (une de
Mohamed Amine Haouari2
ces séquences peut être faite avec saturation du signal de la graisse), une
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

Nadia Fathallah1
séquence 3D ou trois séquences 2D dans les trois plans du canal anal en
Paul Benfredj1
pondération T1 avec saturation du signal de la graisse et après injection de
Lucas Spindler1
gadolinium. Un compte rendu standardisé est utile pour obtenir une analyse
Anne-Laure Rentien1
exhaustive d’une suppuration ano-périnéale en IRM. La réalisation d’un
Élise Pommaret1
schéma anatomique est appréciée des cliniciens pour guider le drainage de la
Manuel Aubert1
suppuration. Dans les fistules crypto-glandulaires, l’IRM est complémentaire
Deborah Rolland1
de l’examen proctologique pour confirmer ou infirmer la relation entre la
Amélie Barré1
suppuration et l’appareil sphinctérien. Elle guide le geste du chirurgien grâce
Marc Zins2
à une cartographie complète du trajet fistuleux. Elle est utile pour prévoir la
Vincent de Parades1
stratégie thérapeutique, notamment pour les fistules anales complexes où
1
Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, plusieurs temps chirurgicaux avec mise en place de sétons seront nécessaires.
Institut Léopold Bellan, Service de Elle permet enfin, si besoin, de vérifier l’efficacité du traitement. Dans la
proctologie médico-chirurgicale, 185
rue Raymond Losserand, 75014 Paris
maladie de Crohn, l’IRM est indispensable avant tout drainage chirurgical
2
Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, d’une fistule anale sauf contexte d’urgence. Outre les intérêts précédemment
Service de radiologie, 185 rue Raymond cités, elle est utile pour différencier l’inflammation liée à la maladie de la
Losserand, 75014 Paris fibrose et pour évaluer l’état de la paroi rectale. Après l’instauration d’un
traitement par une biothérapie  un immunosuppresseur associé à la
chirurgie, l’IRM évalue la rémission de la suppuration qui est définie par
Correspondance : V. de Parades
l’absence de collection > 10 mm et une hyperintensité T2 absente ou modérée
vdeparades@ghpsj.fr
du trajet fistuleux et de ses extensions secondaires.
 Mots clés : IRM ano-périnéale, fistule anale, maladie de Crohn, anti-TNF

! Abstract
Anoperineal MRI is the gold standard to study anoperineal suppurations. Its
prescription is essential for the management of recurrent or complex anal
fistulas or if they are associated with Crohn’s disease. To obtain quality
imaging, a minimal protocol is required comprising the following sequences
like: Acquisition of T2-weighted sequences without fat saturation of the
signal in the 3 planes of the anal canal (one of these sequences can be done
with fat saturation of the signal), a 3D sequence or 3 2D sequences in the 3
planes of the anal canal in T1-weighting with fat saturation of the signal and
after injection of gadolinium. A standardized report is useful to obtain a
comprehensive analysis of anoperineal suppuration on MRI. The production

Pour citer cet article : Thierry ML, Haouari MA, Fathallah N, Benfredj P, Spindler L, Rentien AL,
Pommaret E, Aubert M, Rolland D, Barré A, Zins M, de Parades V. L’IRM ano-périnéale pour les
« nuls » dans les suppurations anales. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022 ; 29 : 488-506.
doi : 10.1684/hpg.2022.2361

488 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive Copyright : John Libbey Eurotext, 2022

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022 doi : 10.1684/hpg.2022.2361
 IRM et suppurations anales / MINI-REVUE

of an anatomical diagram is appreciated by clinicians to guide the drainage of suppuration. The main etiology of
anoperineal suppurations is crypto-glandular anal fistula. The anoperineal MRI is complementary to the proctologic
examination to confirm or deny the relationship between the suppuration and the anal sphincter. It maps the fistula
path with precision. It is useful to plan therapeutic strategy, especially for complex anal fistulas which require several
anal surgeries with the placement of a seton. Finally, if necessary, it useful to check the effectiveness of the treatment.
In fistulizing anoperineal Crohn’s disease, anoperineal MRI is essential before any surgery of an anal fistula except in an
emergency context. In addition to the interests mentioned above, it is useful to distinguish disease-related
inflammation from fibrosis and to assess the rectal wall. After the initiation of treatment with biotherapy  an
immunosuppressant in combination with surgery, MRI assess remission of the suppuration which is defined by the
absence of collection > 10 mm and absent or moderate T2 hyperintensity of the fistula path and its extensions.
 Key words: MRI, Fistula in ano, Crohn’s disease, anti-TNF

Introduction anorectale, une fistule anale est considérée comme

simple ou complexe [3] (tableau 1).
La prise en charge des suppurations ano-périnéales
constituent un enjeu diagnostique et thérapeutique
majeur pour les proctologues. Les suppurations ano- Structures à identifier en IRM
périnéales regroupent les suppurations sans rapport pour l’étude des suppurations anales
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

avec le canal anal (sinus pilonidal, maladie de Verneuil),

celles qui sont en rapport direct avec celui-ci et celles
dont l’origine est sus-anale.
Nous traiterons uniquement des suppurations en rapport
avec le canal anal qui représentent environ 80 % des
suppurations ano-périnéales. Elles ont pour origine une
fistule anale crypto-glandulaire dans 63 % des cas,
une fissure infectée dans 11 % des cas et dans moins
1 % des cas une glande sous-pectinéale ou une maladie
de Crohn [1].
Le muscle élévateur de l’anus est composé de deux chefs :
le pubo-coccygien (comprenant le pubo-vaginal et le
pubo-rectal) et l’ilio-coccygien. Le faisceau pubo-rectal
correspond à la composante centrale du muscle éléva-
teur de l’anus. Il est reconnaissable en plan axial sous la
forme de « U » ouvert en avant. Il cravate le rectum à
hauteur de la jonction ano-rectale (figure 2). Le faisceau
Rectum

Anatomie et radio-anatomie
du canal anal et du périnée
dans les suppurations anales
L’infection d’une glande d’Hermann et Desfosses située
au niveau de la ligne pectinée dans le canal anal est à 4 3
l’origine d’une fistule anale crypto-glandulaire. Elle
donne un abcès primaire situé dans l’espace intersphinc-
térien. Cet abcès peut alors évoluer soit vers la
régression, soit vers l’extension. Cette extension peut
rester localisée dans l’espace intersphinctérien, remonter 1
dans la couche longitudinale complexe du rectum ou
traverser le sphincter externe. L’infection va diffuser ainsi
en empruntant différents espaces celluleux péri-anaux.
La bonne connaissance de ces espaces virtuels de 2
diffusion et de leur anatomie est essentielle pour
comprendre la classification de ces fistules anales et
pour choisir le traitement chirurgical le plus adapté à
chaque fistule.
Les classifications cliniques de Parks [2] (figure 1) et
d’Arnous des fistules anales découlent de la connaissance
des espaces celluleux périnéaux et permettent de décrire
le cheminement du trajet fistuleux par rapport aux
sphincters interne et externe et à la sangle pubo-rectale. Figure 1  Classification de Parks [2]. 1) Fistule anale trans-sphinctérienne. 2)
Fistule anale intersphinctérienne. 3) Fistule anale supra-sphinctérienne. 4)
Selon les caractéristiques anatomiques du trajet fistuleux
Fistule anale extra-sphinctérienne.
et/ou son association à une rectite ou à une sténose

Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 489

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales

TABLEAU 1  Classification des fistules anales selon l’American Les espaces graisseux principaux de diffusion de la
Gastroenterological Association (d’après [3]).
suppuration anale sont (figures 4 et 5) :
– l’espace sous cutané péri-anal qui est le siège des abcès
Fistule simple Fistule complexe
de la marge anale ;
Fistule basse : Fistule haute : – l’espace intersphinctérien ;
– Superficielle – Intersphinctérienne haute – la fosse ischio-anale (ou ischio-rectale) qui est le siège
– Intersphinctérienne – Trans-sphinctérienne des abcès de la fesse ;
basse supérieure – l’espace circum anal sous-muqueux ;
– Trans-sphinctérienne – Supra-sphinctérienne
– l’espace pelvi-rectal supérieur qui est l’espace situé au-
inférieure
dessus du releveur de l’anus et qui est donc supra-
Et : Et /ou : lévatorien ;
– Un seul orifice externe – Plusieurs orifices externes – l’espace rétro-anal qui fait communiquer les deux
– Sans abcès – Abcès
fosses ischio-anales. Cet espace est divisé en deux par
– Sans lésion rectale active – Lésions rectales actives
le ligament ano-coccygien : l’espace rétro-anal super-
– Sans fistule recto-vaginale – Fistule recto-vaginale
– Sans sténose rectale – Sténose rectale ficiel situé sous le ligament ano-coccygien et l’espace
rétro-anal profond (ou sous-sphinctérien postérieur ou
de Courtney) situé entre le ligament ano-coccygien et le
ilio-coccygien correspond à la composante latérale du raphé ano-coccygien.
muscle élévateur de l’anus. Il constitue une nappe
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

Une extension controlatérale, dite en « fer à cheval »,

musculaire tendue depuis le pubis jusqu’à l’épine sciatique
et sépare la région du périnée de la cavité abdominale. Il
est identifié sur les coupes coronales avec un aspect
caractéristique dit en « ailes de mouette » (figure 3).
des suppurations anales est possible par trois espaces :
l’espace rétro-anal, l’espace intersphinctérien et l’espace
supra-lévatorien (figures 6, 7, 8 et 9).
Les fosses ischio-anales et les espaces pelvi-rectaux

“
supérieurs sont bien étudiés dans les plans axiaux et
Le muscle élévateur de l’anus est reconnais- coronaux. L’espace intersphinctérien est visualisé sous la
sable sous la forme d’un « U » dans le plan axial et forme d’un anneau de signal graisseux entre le sphincter
d’« ailes de mouette » dans le plan coronal
” interne et externe.

V
U

PR
PR

a b

Figure 2  Radio-anatomie du canal anal dans le plan axial. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. PR : muscle pubo-rectal, V : vagin, U :
urètre.

490 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 IRM et suppurations anales / MINI-REVUE

IC
IC

PR PR

SI

SI
SE
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

SE

a b

Figure 3  Radio-anatomie du canal anal dans le plan coronal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. IC : muscle ilio-coccygien, PR : muscle
pubo-rectal, SI : sphincter interne, SE : sphincter externe.

Espace
pelvi-rectal

EIS

Espace inter- Espace

sphinctérien ischio-anal
EIA

ESM

ESC

Espace sous- Espace

a b muqueux sous-cutané

Figure 4  Radio-anatomie des espaces graisseux dans le plan coronal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. EIS : espace
inter-sphinctérien, ESM : espace sous-muqueux, EIA : espace ischio-anal, ESC : espace sous-cutané.

Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 491

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales

RA

Espace post-
RA anal profond

EPAP
EPAS
Espace post-
anal superficiel
LAC
LAC
a b
Figure 5  Radio-anatomie des espaces graisseux dans le plan sagittal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. RA : muscle releveur de l’anus,
LAC : ligament ano-coccygien, EPAP : espace post-anal profond, EPAS : espace post-anal superficiel.
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

“ La visualisation des différents espaces grais-

seux dont l’espace intersphinctérien permet de
injection de Gadolinium, le sphincter interne est
rehaussé de façon intense et régulière, avec une prise

”
décrire le cheminement de la suppuration de contraste nettement plus marquée que les autres
structures musculaires.

Les muscles de l’appareil sphinctérien sont bien
individualisés dans un plan axial, au sein de la graisse
pelvi-périnéale. Les deux anneaux sphinctériens
internes et externes n’ont pas le même aspect
morphologique du fait d’une composante musculaire
différente.
Le sphincter interne est un muscle lisse et se confond en
IRM avec la sous-muqueuse. Il apparaît morphologique-
Le sphincter externe est bien visible en IRM, de signal
relativement hypo-intense, en raison de sa composante
musculaire striée. Il est plus épais, moins lisse et moins
régulier que le sphincter interne, et se rehausse moins
après injection de Gadolinium. Il est en continuité avec le
faisceau pubo-rectal à la partie haute du sphincter. Ses
bords latéraux sont bien contrastés par la graisse des
fosses ischio-anales (figure 10).

“
ment comme un anneau musculaire régulier, aux
contours très bien délimités, et fin, de 2 à 3 mm Le sphincter interne se confond avec la sous-
d’épaisseur, sur les séquences axiales. Il est en hyper- muqueuse contrairement au sphincter externe qui
signal relatif par rapport au sphincter externe. Après est bien visible en IRM
”
« fer-à-cheval »
rétro-anal

« fer-à-cheval »
rétro-anal

« fer-à-cheval » « fer-à-cheval »
péri-rectal intersphinctérien
a b c d
Figure 6  Schémas des différents types des fistules en « fer à cheval » (a, b et c dans le plan axial, d dans le plan coronal).

492 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 IRM et suppurations anales / MINI-REVUE

<<Fer à cheval>>
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

intersphinctérien

a b c
Figure 7  Fistule en « fer à cheval » intersphinctérien. a) Séquence axiale T1 « Fat Sat Gado ». b) Séquence axiale T2. c) Schéma représentatif. Caractère purulent
du trajet avec un contenu liquidien (hypersignal T2 en b) non rehaussé après injection (Hyposignal T1 « Fat Sat Gado » en a).

La ligne pectinée n’est pas identifiée comme une entité

anatomique en imagerie, mais sa position peut être
estimée, notamment sur les coupes coronales. Elle
se situe approximativement à mi-hauteur du canal
“ La ligne pectinée n’est pas visible en imagerie,
elle est estimée à mi-hauteur du canal anal
”
anal, ou plus exactement à la jonction tiers supérieur L’IRM : l’examen de référence
et deux tiers inférieurs, à mi-distance entre le bord
supérieur du faisceau pubo-rectal et le point le plus
pour l’étude des fistules anales
caudal du contingent superficiel sous-cutané du sphinc- L’échographie endo-anale est la première technique
ter externe. d’imagerie qui a été développée pour explorer l’appareil

a b c

Figure 8  Fistule en « fer à cheval » péri-rectal. a) Séquence axiale T1 Fat Sat Gado. b) Séquence axiale T2. c) Schéma représentatif. Noter le caractère purulent du
trajet avec un contenu liquidien (hypersignal T2 en b) non rehaussé après injection (hyposignal T1 « Fat Sat Gado » en a).

Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 493

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

a b

c b

Figure 9  Fistule en « fer-à-cheval » rétro-anal. a) Séquence axiale T2 avec les deux bras descendants du fer à cheval rétro-anal. b) Schéma correspondant.
c) Séquence coronale T2 avec coupe postérieure (rétro-anale) montrant le trajet en fer à cheval rétro-anal vertical. d) Schéma correspondant.

494 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 IRM et suppurations anales / MINI-REVUE

SI

PR

FIA
SI FIA
droite
droite

SE EIS SE
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

a b

Figure 10  Radio-anatomie IRM du canal anal. Séquences dans le plan coronal (a) et axial (b) en pondération T2, sans saturation du signal de la graisse.
SI : sphincter interne, SE : sphincter externe, PR : muscle pubo-rectal, FIA : fosse ischio-anale, EIS : espace inter-sphinctérien.

sphinctérien anal. Elle permet une excellente visualisa- endo-anale dans 81 % des cas et par l’IRM dans 90 % des
tion spatiale de l’orifice interne et de l’espace inter- cas [5].
sphinctérien. C’est la technique de choix pour confirmer

“
une rupture sphinctérienne. Cependant, cette technique L’IRM est l’examen avec la meilleure précision

”
d’imagerie a des limites : son opérateur-dépendance,
diagnostique pour évaluer une fistule anale
une évaluation difficile des extensions secondaires à
distance de l’appareil sphinctérien et l’impossibilité de
Toutefois, l’interprétation d’une IRM ano-périnéale peut
distinguer une collection de la fibrose [4]. La présence de
être difficile si les séquences réalisées sont inadaptées et/
d’une sténose ano-rectale contre indique cet examen.
ou si des plans de coupe sont manquants. De plus, la
Pour les suppurations engendrant des douleurs ano-
lecture de l’IRM par un radiologue expérimenté est
rectales, l’examen peut être mal toléré et suboptimal.
nécessaire.
Cette technique est réservée aux fistules simples ainsi
qu’aux patients ayant une contre-indication à l’IRM. Elle
peut également être utilisée en peropératoire pour Indications de l’IRM
repérer le trajet fistuleux et son orifice interne.
Les questions motivant la prescription d’une IRM par le

“
clinicien sont les suivantes [6] :
L’échographie endo-anale est moins perfor- – Quel est le rapport entre le trajet fistuleux et l’appareil
mante que l’IRM ano-périnéale pour évaluer sphinctérien ?
l’extension de la suppuration à distance – Y a-t-il une collection abcédée ?
de l’appareil sphinctérien et pour distinguer – Y a-t-il des extensions secondaires et où sont-elles
un remaniement fibreux d’une collection situées ?

”
inflammatoire
Une étude a comparé la précision diagnostique de
l’examen clinique, de l’échographie endo-anale et de
l’IRM. Le trajet fistuleux était correctement évalué par
l’examen clinique dans 61 % des cas, par l’échographie
– Y a-t-il des arguments pour une suppuration spécifique
(maladie de Crohn, suppuration pelvienne, tumeur,
etc.) ?
Les indications de l’IRM ano-périnéale selon le consensus
européen de radiologie [7, 8] sont présentées dans le
tableau 2.

Hépato-Gastro et Oncologie digestive/ 495

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales
TABLEAU 2  Indications de l’IRM ano-périnéale (d’après [7,8]).
Bilan initial d’une fistule anale complexe
Bilan d’une fistule anale récidivante
Abcès de la fosse ischio-anale
Diagnostic différentiel entre une fistule anale et une
suppuration extra-sphinctérienne (sinus pilonidal infecté,
maladie de Verneuil)
Douleurs anales chez un patient immunodéprimé
Bilan d’un sepsis périnéal
Douleurs anales chez un patient suivi pour une MICI
Bilan lésionnel avant un drainage chirurgical d’une mala-
die de Crohn ano-périnéale fistulisante
Suivi d’une maladie de Crohn ano-périnéale fistulisante
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.
Une IRM ne doit pas être réalisée trop précocement après
chirurgie proctologique. Un délai d’au moins quatre
semaines est conseillé afin de différencier une extension
non traitée de la suppuration des cavités créées par la
chirurgie.
“ Une IRM est indispensable avant la chirurgie
d’une fistule anale complexe, récidivante, multi-
opérée ou si la fistule est associée à une maladie de
Crohn
”
Technique et protocole de l’IRM
ano-périnéale
Aucune préparation n’est nécessaire pour réaliser une
IRM ano-périnéale (pas de jeûne ou de préparation
rectale).
L’examen est réalisé en décubitus dorsal et dure 20 à 30
minutes. Une voie veineuse périphérique est nécessaire
pour l’injection de chélates de gadolinium. L’examen est
réalisé sur une IRM 1,5 Tesla ou mieux 3 Tesla avec une
antenne superficielle.
L’antenne endo-anale n’est pas nécessaire pour obtenir
une image de bonne qualité. Elle est souvent mal tolérée
et sa mise en place est contre-indiquée en cas de sténose
ano-rectale.
Si une fistule ano-vaginale est suspectée, une opacifica-
tion vaginale par une seringue de gel hydrique peut
aider au diagnostic.
Les contre-indications habituelles de l’IRM doivent être
respectées : corps étranger métallique oculaire, présence
d’un pacemaker, défibrillateur cardiaque implantable,
neurostimulateur ou implants cochléaires, notamment
les modèles les plus anciens (tableau 3).
Les séquences IRM nécessaires pour explorer une fistule
anale doivent être acquises dans les plans axial, coronal
496 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive
Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
TABLEAU 3  Les contre-indications absolues de l’IRM.
Corps étrangers métalliques intra-oculaires ou proches de
zones « à risques » (système nerveux, système vasculaire)
Stimulateur cardiaque (Pacemaker)
Défibrillateur cardiaque implantable (IRM non compatible)
Neurostimulateur
et sagittal. Les plans axial et coronal sont alignés sur l’axe
du canal anal (figure 11). Au moins une acquisition doit
inclure l’étude des fosses ischio-anales et de l’espace
supra-lévatorien afin de chercher des extensions du
trajet principal. La couverture anatomique doit
comprendre une exploration de la marge anale au
rectum. Pour avoir une bonne résolution spatiale, des
coupes fines de 3 mm sont utilisées [7]. Les séquences
considérées comme obligatoires sont les séquences T2
(avec ou sans suppression de graisse) en plan axial,
coronal et sagittal (tableau 4).
Lecture d’une IRM ano-périnéale
par le radiologue
Sémiologie en IRM
Sur les séquences pondérées en T2, les liquides sont en
hypersignal franc. La graisse présente dans les espaces
cellulo-graisseux apparaît en hypersignal discrètement
plus modéré et les muscles en hyposignal. Les bulles de
gaz apparaissent en hyposignal franc. L’utilisation de
séquences pondérées en T2 avec une technique de
« suppression de graisse » (T2 Fat Sat), efface le signal de
la graisse. Cela modifie les contrastes en faisant
disparaître la différence entre les espaces graisseux et
les muscles. Ainsi le contraste avec les liquides est majoré,
permettant de détecter aisément les collections.
Les séquences pondérées en T2 sans saturation du signal
de la graisse réalisées dans les 3 plans de l’espace, sont les
séquences anatomiques qui présentent un excellent
contraste entre les structures musculaires, en hyposignal,
et les espaces cellulo-graisseux péri-anaux, en hyper-
signal. Elles permettent d’étudier l’appareil sphinctérien
et sa trophicité. Elles sont essentielles pour la caractérisa-
tion du trajet fistuleux primaire et de ses extensions
secondaires, et l’analyse des rapports entre la fistule et
les structures environnantes, notamment le complexe
sphinctérien et les éléments musculaires. Les remanie-
ments fibreux cicatriciels sont également bien visibles, en
franc hyposignal T2.
Sur les séquences pondérées en T1, les liquides sont en
hyposignal et la graisse est en hypersignal. L’utilisation
de séquences pondérées en T1 avec une saturation du
signal de la graisse avec injection de chélates de
gadolinium (T1 « Fat Sat Gado ») améliore la détection

a b
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.
Figure 11  Plans d’acquisition des séquences axiales et coronales de l’IRM ano-périnéale. Axe du canal anal : ligne jaune. a) Plan d’acquisition axial. b) Plan
d’acquisition coronal.
des zones de prise de contraste après injection.
Toutefois, une IRM réalisée en post-opératoire immédiat
peut montrer des remaniements hémorragiques en
hypersignal T1 spontanée. Il est alors utile de commencer
par une séquence T1 avec une saturation du signal de la
graisse avant de réaliser l’injection du produit de
contraste pour mettre en évidence l’hypersignal T1
spontané des remaniements hémorragiques.
Les séquences axiales en pondération T1 après injection
de Gadolinium avec saturation du signal de la graisse
font partie du protocole standard. Elles augmentent la
TABLEAU 4  Protocole optimal d’une IRM ano-périnéale (d’après [7]).
Séquences IRM
Séquence pondérée en T2 sans satura-
tion du signal de la graisse : 3 plans
Séquence pondérée en T2 avec satu-
ration du signal de la graisse (T2 « Fat
Sat »)
Séquence pondérée en T1 avec injec-
tion de gadolinium
Séquence de diffusion
Séquence(s) volumique(s)
IRM et suppurations anales / MINI-REVUE
performance diagnostique car elles facilitent notam-
ment la détection de certains trajets pauvres en liquide
dont l’identification est difficile sur les séquences
pondérées en T2 avec ou sans saturation de la graisse.
Elles permettent également d’analyser le degré d’activité
des lésions inflammatoires et d’identifier ou de caracté-
riser des abcès. Elles sont utiles pour différencier le
liquide des suppurations du tissu de granulation.
Les séquences de diffusion à plusieurs valeurs de b (b0 –
b600-800) améliorent la détection des fistules inflamma-
toires ainsi que des abcès de petite taille, en association
Apports de la séquence
Séquence anatomique (trophicité musculaire et des espaces graisseux)
Localisation du trajet fistuleux principal (classification de Parks) et des trajets
secondaires
Détection des trajets fibreux (hyposignal T2 marqué au sein de l’hypersignal
T2 graisseux)
Meilleure détection des lésions suppuratives : contraste entre l’hypersignal T2
lésionnel et les hyposignaux T2 musculaire et graisseux après saturation
(contraste blanc-noir)
Différencier une collection liquidienne (abcès) d’un tissu de granulation
inflammatoire.
Degré d’activité du trajet fistuleux : contenu liquidien du trajet en hyposignal
T1 (non rehaussé après injection).
Améliore la visibilité des trajets fistuleux peu actifs.
Meilleure appréciation de l’étendu des abcès (cavité par rapport aux parois 
épaisses).
Etude de chaque trajet dans son propre plan.
Rattraper une acquisition 2D réalisée dans un mauvais plan
Hépato-Gastro et Oncologie digestive/ 497
Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales
aux séquences pondérées en T2. Elles sont utiles pour
faire la distinction entre un abcès et une masse
inflammatoire ou d’autre nature.
Ainsi, l’activité d’une fistule anale est bien définie par
l’IRM, grâce essentiellement aux séquences T2 et T1 « Fat
Sat » injectée. La séquence T2 permet de différencier un
trajet fibreux en hyposignal marqué d’un trajet inflam-
matoire en hypersignal. Pour les trajets inflammatoires,
la séquence T1 « Fat Sat » injectée distingue un trajet
avec un contenu purulent (contenu non rehaussé) et
trajet contenant un tissu de granulation (lumière
virtuelle indétectable) [9] (tableau 5, figure 12).
Interprétation d’une IRM ano-périnéale
La lecture de l’IRM doit être structurée et organisée, avec la
rédaction d’un compte rendu d’imagerie standardisé.
L’orientation des coupes en IRM dans le plan axial est
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.
superposable à la vision chirurgicale de la position dite
de « la taille », la partie antérieure étant à 12 heures, la
partie postérieure à 6 heures, la partie droite à 9 heures
et la partie gauche à 3 heures.
L’orifice primaire et le trajet des fistules anales sont
habituellement décrits par « rayons » ou « quadrants
horaires » en utilisant la représentation schématique
d’une horloge (figure 13). Il est néanmoins utile d’être
plus précis en précisant le côté et la face (par exemple
« antéro-gauche » pour « 2 heures ») car la rotation du
quadrant horaire selon la position du patient (décubitus
dorsal en IRM mais position génu-pectorale en consul-
tation) est source de confusions fréquentes. Par ailleurs,
l’IRM ne visualisant pas la ligne pectinée, la hauteur de
l’orifice interne dans le canal anal est mesurée en
millimètres entre la marge anale et l’orifice interne. Ceci
étant dit, il existe une variation interindividuelle de la
longueur du canal anal. Il est donc préférable de décrire
l’orifice interne comme étant bas, moyen ou haut dans le
canal anal (figure 14).
L’abcès est défini en IRM comme une collection
liquidienne en franc hypersignal T2 avec rehaussement
en périphérie (sans rehaussement central) mesurant au
minimum 3 mm.
Afin d’aider au mieux le clinicien dans la prise en charge
d’une fistule anale, l’utilisation d’un compte rendu type
permet d’être exhaustif. Les éléments suivants doivent
être mentionnés [10] :
TABLEAU 5  Aspect du trajet fistuleux sur chaque séquence d’IRM en fonction de son degré d’activité (nature tissulaire).
Nature tissulaire : Fibrose
Séquence IRM :
T2 Hyposignal
Diffusion Hyposignal
T1 avec injection Peu ou pas de rehaussement
498 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive
Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
– les détails cliniques : la localisation des orifices externes
et internes, la présence d’abcès, la notion de récidive de
la fistule après chirurgie, un drainage par un séton, une
imagerie antérieure pour étude comparative, etc.. . .
– le nombre total de trajet fistuleux,
– pour chaque trajet il faut décrire :
– le(s) orifice(s) interne(s) : classification horaire (cadran
d’horloge) avec position anatomique précise ; hauteur :
rectal ou anal (distance en millimètre par rapport à la
marge anale à rapporter à la hauteur du canal anal) ;
largeur,
– le(s) trajet(s) principal(aux) : topographie en utilisant la
classification de Parks [2] ; caractère fin ou large
(> 3 mm) ; nature tissulaire : fibrose, granulation, pus ;
drainage : présence d’un éventuel séton,
– la présence d’éventuelles extensions secondaires de
chaque trajet principal :
– dans l’espace intersphinctérien, la fosse ischio-anale ou
l’espace supra-lévatorien,
– en fer-à-cheval (extension en demi-lune dépassant la
ligne médiane),
– la présence d’une ou plusieurs éventuelles collections,
leurs tailles et leurs contenus ;
– une éventuelle inflammation rectale ou d’une ostéite
ou ostéomyélite (infection osseuse) ;
– l’aspect du sphincter interne et externe.
Une proposition de compte rendu type d’IRM pour une
fistule anale est indiquée dans le tableau 6.
Dans le cadre d’une évaluation postopératoire, un examen
comparatif avec l’IRM pré-opératoire doit être réalisé.
Un schéma complétant le compte rendu est fortement
utile pour le clinicien lors de la chirurgie de drainage de
la suppuration.
“
L’utilisation d’un compte rendu standardisé
permet une analyse exhaustive d’une suppuration
”
ano-périnéale en IRM
Intérêts de l’IRM dans les fistules
anales
Cartographier les trajets fistuleux
L’IRM peut apporter des informations complémentaires
par rapport à l’examen clinique. Dans les fistules anales
inaugurales et d’apparence simple, l’IRM trouve une
Tissu granulaire Pus
Hypersignal Hypersignal
Hypersignal modéré Hypersignal marqué
Rehaussement total Rehaussement pariétal exclusif
(pariétal et luminal) Contenu non rehaussé
 IRM et suppurations anales / MINI-REVUE
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

a b

c d

Figure 12  Sémiologie IRM des différentes composantes d’une collection péri-anale. Séquences IRM dans le plan axial, en T2 (a), T2 « Fat Sat » (b), T1 « Fat Sat
Gado » (c et d). Collection rétro-anale alimentée par une fistule trans-sphinctérienne postérieure para-médiane droite drainée avec séton en place (flèche). Tissu de
granulation (parois épaisses de la collection) : hypersignal T2, T2 « Fat Sat » se rehaussant après injection (jaune). Pus : hypersignal T2, T2 « Fat Sat » ne se
rehaussant pas après injection (bleu). Gaz : hyposignal T2, T2 « Fat Sat » et T1 « Fat Sat Gado » (noir).

fistule plus compliquée dans moins de 10 % des cas. Dans
cette situation, l’apport d’une IRM en pré-opératoire est
donc modeste par rapport à un examen clinique bien
conduit. En cas de récidive de la suppuration après
chirurgie, l’IRM est en revanche utile. En effet, elle
permet alors de détecter une collection et/ou des trajets
fistuleux dans 40 % des cas pour les fistules anales
associées à une maladie de Crohn et dans 20 % des cas
pour les fistules anales récidivantes [11] (figure 15).
Diminuer la récidive postopératoire
Environ 25 % des fistules anales traitées chirurgicale-
ment récidivent. La récidive est secondaire à une
collection profonde ou à une extension secondaire
passée inaperçue lors de la chirurgie. Une étude a évalué
les performances de l’IRM par rapport à l’examen
clinique dans ces fistules anales récidivantes. Les cons-
tations de l’examen clinique et de l’IRM pré-opératoire

Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 499

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales

TABLEAU 6  Compte rendu type d’une IRM ano-périnéale pour l’analyse

d’une fistule anale (d’après [7,10]).
Antérieur
Critères Localisation de l’orifice primaire :
12 morphologiques – Rayon horaire
de la fistule anale – Hauteur par rapport à la marge anale
Trajet principal :
– Inter/trans/supra ou extra-sphinctérien
– Présence d’un séton
Droite 9 3 Gauche Extension(s) secondaire(s) :
– Infra ou supra-lévatorienne
– Inter/trans/supra ou extra-sphinctérien
– Localisation : antérieure,
postérieure, latérale
– Fer à cheval
6
Abcès :
– Localisation (rayon horaire)
Postérieur – Péri-anal, intersphinctérien,
ischio-anal, supra-lévatorien
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

ou péri-rectal
Figure 13  Projection schématique de l’emplacement des orifices internes en Orifice secondaire :
« fuseau horaire ». Séquence IRM dans le plan axial, sans saturation du signal – Localisation : marginal, berge
de la graisse. Quadrant antéro-latéral droit (vert). Quadrant antéro-latéral du sillon interfessier
gauche (rouge). Quadrant postéro-latéral gauche (bleu). Quadrant postéro- – Nombre
latéral droit (blanc).
Critères Largeur du trajet fistuleux
d’inflammation
Présence d’un hypersignal en T2 et
de chaque trajet
en diffusion du trajet
fistuleux
Rehaussement du trajet après
injection : absent, global ou pariétal
Organes de Vagin
voisinage Urètre
Rectite
Infection osseuse

étaient en accord chez 35 % des patients lors de la

chirurgie initiale. Chez 20 % des patients, l’IRM a permis
1/3 Sup de guider la chirurgie en identifiant des trajets fistuleux,
PR des abcès et ou des extensions en « fer-à-cheval »
méconnus par l’examen clinique lors de la chirurgie.
1/3 Moy Dans 44 % des cas, l’examen clinique ne trouvait pas lors
de la chirurgie une ou plusieurs suppurations décrites
par l’IRM pré-opératoire. Dans cette situation, il per-
1/3 Inf sistait un désaccord entre l’examen clinique et l’IRM
après la chirurgie. Le taux de récidive de fistule anale
était de 13 % lorsque l’IRM avait guidé la chirurgie
contre 51 % lorsque la discordance entre l’imagerie et
l’examen clinique persistait après la chirurgie. Au final, la
chirurgie initiale guidée par l’IRM réduisait le risque de
récidive d’environ 75 % de la fistule anale. À noter que
la récidive de la fistule était toujours localisée à l’endroit
où l’IRM décrivait une extension secondaire ou une
collection non trouvée lors de la chirurgie [12].

Figure 14  Hauteur du canal anal. Séquence d’IRM dans le plan coronal, sans
saturation du signal de la graisse. Ligne discontinue : hauteur du canal anal. “ L’IRM permet de guider le geste chirurgical
pour le drainage de trajet ou de collection non
diagnostiqués lors de l’examen clinique et ainsi de

”
PR : muscle pubo-rectal.
diminuer le risque de récidive de la fistule anale

500 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022

Figure 15  Fistule anale complexe avec extension scrotale. Séquences d’IRM dans le plan sagittal, en pondération T2 sans saturation du signal de la graisse
médiane et para-médiane (a et b) avec le schéma représentatif dans le même plan (c). Fistule anale complexe avec un orifice interne antérieur avec plusieurs trajets
accessoires ouverts à la peau avec au moins deux orifices scrotaux. Collection centimétrique scrotale (étoile) alimentée par cette fistule.
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.
Spécificités de la maladie de Crohn
ano-périnéale fistulisante
Devant toute suspicion de fistule anale associée à une
maladie de Crohn, une IRM est en général utile avant la
réalisation d’un geste de drainage chirurgical, excepté en
situation d’urgence [9]. Cette IRM est indispensable dans
les situations de fistules complexes ou multi-opérées [13].
Pour autant, elle ne peut se substituer à un examen
proctologique. En effet, dans 90 % des cas, les ulcéra-
tions anales superficielles ou profondes ne sont pas
détectées en imagerie. Il en est de même pour les
sténoses ano-rectales [14].
“ L’IRM ne visualise pas les ulcérations anales ou
les sténoses ano-rectales
”
L’IRM ne différencie pas une fistule crypto-glandulaire
d’une fistule secondaire à une maladie de Crohn. Le
signal ou la morphologie de la fistule de même que
l’infiltration des tissus mous ne constituent pas des signes
spécifiques d’une fistule anale secondaire à une maladie
de Crohn en IRM. Seule la visualisation d’un épaississe-
ment inflammatoire de la paroi rectale (rectite) en IRM
peut orienter vers une maladie de Crohn.
“
Aucun critère radiologique ne différencie une
fistule crypto-glandulaire d’une fistule secondaire
à une maladie de Crohn. Seule la visualisation d’un
épaississement inflammatoire de la paroi rectale
”
en IRM peut orienter vers une maladie de Crohn
Évaluation avant traitement chirurgical
L’examen clinique est pris en défaut dans 50 % des cas
pour diagnostiquer un abcès et il sous-estime dans 65 %
des cas la complexité d’une fistule dans la maladie de
IRM et suppurations anales / MINI-REVUE
Crohn par rapport à l’IRM [14] (figure 16). De surcroît,
l’examen clinique est insuffisant pour cartographier les
trajets car il est difficile de différencier l’inflammation
aiguë de la fibrose. En revanche, l’association IRM et
examen clinique permet d’atteindre une précision
diagnostique proche de 100 % [15].
“
L’association IRM et examen clinique permet
d’atteindre une précision diagnostique proche de
”
100 % dans la maladie de Crohn
Le score de Van Assche [16] (tableau 7) combine des
critères anatomiques et des critères d’inflammation
active du trajet fistuleux en IRM. Les critères anatomi-
ques incluent le nombre, la localisation et l’extension du
trajet fistuleux. L’inflammation est évaluée par l’hyper-
intensité des trajets fistuleux en séquence T2, la présence
d’abcès et/ou d’une rectite. Ce score a une bonne
reproductibilité intra-observateur sauf pour le critère
de localisation de la fistule. En revanche, la reproducti-
bilité inter-observateur est mauvaise notamment pour
évaluer l’extension de la fistule [17]. En pratique clinique,
il est peu utilisé.
Un nouveau score a été récemment proposé : le score
MAGNIFI-CD (tableau 8) [18]. Ce travail multicentrique
international avait pour objectif de développer et valider
un nouvel index d’évaluation en IRM de l’activité des
fistules anales de la maladie de Crohn. Ce score a été
construit en comparant l’activité des fistules de maladie
de Crohn sur les IRM réalisées en pré-thérapeutique et à
S24 post-thérapeutique chez 160 patients pris en charge
dans le cadre de l’essai contrôlé randomisé ADMIRE I
ayant comparé des injections de cellules souches
mésenchymateuses à un placebo [19]. Cet index semblait
plus performant que le score de Van Assche auquel il
était comparé. Sa fiabilité intra-observateur et inter-
observateur semblait bonne. Une validation externe du
score est cependant nécessaire.
Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 501
Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales

3 2

3 2
1
4
1

Figure 16  Fistule anale complexe de maladie de Crohn avec extension supra-lévatorienne. a) Séquence d’IRM dans le plan coronal, en pondération T1 avec
saturation du signal de la graisse et injection de chélates de gadolinium en reconstruction MIP (Maximum Intensity Projection) avec épaisseur de 33,5 mm. b)
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

Schéma représentatif dans le plan coronal. c. Schéma représentatif dans le plan axial passant par l’orifice interne . Fistule anale complexe avec un orifice interne
postéro-gauche alimentant: un trajet trans-sphinctérien descendant (trajet 1 avec flèche rouge) gauche drainé par un séton (trajet 1) ; une extension secondaire en
fer-à-cheval intersphinctérien postérieur avec deux branches ascendantes (flèches vertes) en supra-lévatorien (trajets 2 et 3) ; un trajet trans-sphinctérien
descendant au sein de la fosse ischio-anale droite fistulisé à la peau avec deux orifices externes marginal et fessier (trajet 4).

“ Le score radiologique MAGNIFI-CD semble

prometteur pour l’évaluation des fistules anales de
TABLEAU 7  Score radiologique de Van Assche [16].

la maladie de Crohn

Évaluation du traitement médico-

” Nombre de trajets fistuleux :
– Aucun
Points

0
chirurgical – Un seul sans trajet secondaire 1

Pour évaluer la qualité du drainage chirurgical, l’IRM – Un seul avec trajet secondaire 2
peut être réalisée à n’importe quel moment de la prise en – Multiple 3
charge de la fistule anale. Elle est utile pour éliminer la Localisation :
présence de collection résiduelle mesurant plus de
10 mm et pour vérifier que le trajet fistuleux principal – Extra ou inter-sphinctérienne 1
est bien drainé par un séton. – Trans-sphinctérienne 2

La rémission clinique de la fistule anale est définie par – Supra-sphinctérienne 3

une fermeture des orifices externes et par l’absence de Extension :
douleur ou de pus à la palpation (fistule sèche et non
– Infra-lévatorienne 1
inflammatoire). En IRM, la rémission d’une fistule anale
est définie par l’absence de collection > 10 mm et une – Supra-lévatorienne 2
hyperintensité T2 modérée ou absente du trajet fistuleux Hyperintensité en T2 :
et de ses extensions [20].
– Absente 0
La réponse clinique d’une fistule anale au traitement – Moyenne 4
médical de la maladie de Crohn contraste souvent avec la
– Prononcée 8
cicatrisation de la fistule à l’IRM. En effet, la guérison
d’un trajet fistuleux en IRM est retardée par rapport à la Collection > 3 mm de diamètre :
rémission clinique avec un délai médian d’environ 12 – Absente 0
mois [21]. L’arrêt du traitement suite à une rémission
– Présente 4
clinique mais avant la régression complète de l’inflam-
mation en IRM pourrait expliquer certaines récidives. Inflammation de la paroi rectale :
C’est la raison pour laquelle l’IRM et l’évaluation clinique – Absente 0
combinées doivent probablement être préférées à
– Présente 2
l’évaluation clinique seule.

502 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 IRM et suppurations anales / MINI-REVUE

TABLEAU 8  Score radiologique MAGNIFI-CD [18].

Items Caractéristiques Valeurs Pondération

Nombre de trajets fistuleux Aucun 0 3
Un seul 1
Complexe 2
Hyperintensité du trajet principal en T1 Absente ou moyenne 0 2
Prononcée 1
Dominance tissulaire Fibrose 0 2
Granulation 1
Pus 2
Longueur du trajet principal < 2,5 cm 0 2
2,5-5 cm 1
> 5 cm 2
Extension Absente 0 2
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

En « fer-à-cheval » 1
Infra- ou supra-lévatorienne 2
Masse inflammatoire Absente 0 1
Focale 1
Diffuse 2
Petite collection (3-10 mm) 3
Collection moyenne (11-20 mm) 4
Collection large (> 20 mm) 5

Fistule anale active (écoulement,

douleur, orifice externe ouvert)
après 6 mois de traitement par anti-TNF

Clinique :
Trajet principal bien drainé, séton Clinique :
en place Traitement médical en cours,
efficace sur la maladie luminale
Aggravation/réapparition de
signes inflammatoires cliniques Abcès
Arrêt ou diminution récente de Ablation récente du séton
dose du traitement anti-TNF ou
immunosuppresseur IRM :
Collection > 10 mm
IRM :
Trajet inflammatoire bien drainé Trajet fistuleux complexe

Inflammation luminale ou rectale Trajet secondaire non drainé

OPTIMISATION OPTIMISATION
DU TRAITEMENT MEDICAL DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Figure 17  Algorithme de prise en charge d’une fistule anale active après 6 mois de traitement par anti-TNF (d’après [20]).

Hépato-Gastro et Oncologie digestive/ 503

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales

“ L’évaluation par une IRM de la réponse

thérapeutique de la maladie de Crohn ano-péri-
néale fistulisante doit être réalisée environ 12 mois
Une étude s’est intéressée à l’évolution de la maladie de
Crohn après obtention de la rémission profonde en IRM
des fistules anales traitées par anti-TNF [23]. Les patients

”
après l’instauration du traitement médical
Toutefois, la guérison « profonde », à la fois clinique et
radiologique, n’est pas facile à atteindre. L’évolution en
IRM des fistules anales de maladie de Crohn traitées par
infliximab a été étudiée [22]. Malgré la fermeture
clinique de l’orifice externe, l’IRM trouvait souvent une
inflammation persistante dans le trajet fistuleux. La
guérison profonde n’était obtenue que chez un tiers des
patients sous infliximab au long cours (durée médiane de
avec une rémission profonde avaient une survie sans
récidive périnéale ou sans poussée luminale plus longue
que les patients avec une IRM toujours pathologique. Les
patients avec une IRM pathologique avaient un risque
multiplié par quatre de chirurgie pour une fistule anale
en comparaison de ceux en rémission profonde. Une
diminution du nombre des hospitalisations et des
rechutes de la maladie de Crohn était également
observée lorsqu’il existait une rémission profonde des
fistules anales en IRM.

“
40 mois). L’absence de rémission profonde en IRM d’une
fistule anale multiplie par quatre le risque de

“ Seul un tiers des patients sous infliximab pour

une maladie de Crohn ano-périnéale fistulisante
chirurgie de la fistule chez des patients sous
anti-TNF pour une maladie de Crohn
”
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.

ont une rémission profonde en IRM (absence de

collection > 10 mm et une absente d’hyperinten- De manière similaire, les variations du score de Van
sité T2 et de prise de contraste du trajet fistuleux et

”
Assche après un an de traitement par anti-TNF ont été
de ses extensions) analysées. Une diminution significative du score et une

a b c d

e f g h

Figure 18  Évolution IRM d’une fistule anale complexe de maladie de Crohn après drainage chirurgical de la fistule et l’instauration d’une combothérapie. IRM
initiale après le premier drainage chirurgical (a, b et c) : 3 coupes successives d’une séquence axiale T2 montrant : une fistule anale complexe trans-sphinctérienne
postérieure en V ; un orifice interne postérieur médian alimentant deux trajets trans-sphinctériens larges drainés chacun par un séton (flèches rouges) ; une
communication horizontale entre ces 2 trajets réalisant un trajet en « fer à cheval » rétro-anal drainé par un troisième séton (flèche bleue) ; le trajet trans-
sphinctérien droit alimentant une collection purulente rétro-anale droite supra-centimétrique (flèche jaune). La figure « d » schématise cette fistule. IRM après 8
mois d’instauration d’une combothérapie et d’une simplification de la fistule anale en « fer à cheval » rétro-anal (e, f et g) : deux coupes axiales (e et f) et une coupe
sagittale médiane (g) d’une séquence T1 « Fat Sat Gado » montrant un trajet fistuleux trans-sphinctérien unique simple postérieur médian drainé par un séton,
sans collection, ni extension secondaire. La figure « h » schématise cette fistule. Patient programmé pour une injection de cellules souches mésenchymateuse pour
fermeture du trajet restant peu inflammatoire.

504 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive

Volume 29  Numéro 4  Avril 2022

diminution de l’hypersignal T2 étaient observés chez les
patients en rémission clinique. Le seul critère IRM associé
à une rémission clinique était la disparition de la prise de
contraste du trajet fistuleux [24]. La sensibilité au
changement sous traitement par anti-TNF du score était
cependant prise en défaut. Dans 30 % des cas et malgré
une réponse clinique, il n’était pas observé de modifica-
tion du score [25]. Le score de Van Assche ne peut donc
être utilisé comme un outil de mesure de la réponse
thérapeutique.
Toutefois, les données de l’IRM permettent de guider la
stratégie thérapeutique d’une fistule anale restant active
sous traitement par anti-TNF. Selon les constatations, elle
peut aider à décider entre une optimisation du
traitement médical ou un nouveau drainage chirurgical
[20] (figure 17). À l’inverse, lorsque la fistule anale est en
rémission en IRM avec une maladie luminale en rémission
endoscopique, une ablation du séton peut être discutée
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.
ou une technique chirurgicale d’épargne sphinctérienne
selon la complexité de la fistule (figure 18).
“ Les résultats de l’IRM ano-périnéale peuvent
aider à décider entre une optimisation du
traitement médical ou un nouveau drainage
chirurgical
Conclusion
” 1  Arnous J, Denis J, Puy Montbrun T. Les suppurations anales et périnéales.
L’IRM s’est imposée comme l’examen de référence pour
l’étude des suppurations ano-périnéales. Cet examen est
complémentaire d’un examen clinique bien conduit. Sa
 L’IRM est l’examen de référence pour l’étude des
suppurations ano-périnéales en complément d’un
examen clinique bien conduit.
 La prescription d’une IRM est réservée aux
fistules anales complexes, récidivantes ou dans le
cadre d’une maladie de Crohn.
 La réalisation d’une IRM nécessite un nombre de
séquences minimales pour étudier une suppura-
tion ano-périnéale de manière optimale.
 Un radiologue expérimenté, l’utilisation d’un
compte rendu type et un schéma anatomique
permettent une description exhaustive des trajets
fistuleux pour guider le clinicien.
 L’IRM cartographie l’ensemble de la suppuration
et permet de guider le geste chirurgical.
 Dans la maladie de Crohn ano-périnéale fistuli-
sante, l’IRM est indispensable pour évaluer l’effi-
cacité du traitement médico-chirurgical et pour
orienter la stratégie thérapeutique.
IRM et suppurations anales / MINI-REVUE
prescription est réservée aux fistules anales complexes,
récidivantes ou dans le cadre d’une maladie de Crohn. Sa
réalisation nécessite un nombre de séquences minimales
et un radiologue expérimenté pour un examen optimal.
L’utilisation d’un compte-rendu type permet une des-
cription exhaustive. Elle guide la stratégie thérapeutique
tant dans les fistules crypto-glandulaires complexes que
dans la maladie de Crohn ano-périnéale fistulisante [26].
Remerciements :
L’ensemble des co-auteurs remercient le docteur
Mohamed Amine Haouari qui a réalisé tous les schémas
de cet article.
Liens d’intérêt :
MLT, MAH, NF, PB, LS, ALR, EP, MA, DR, AB, MZ
déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec
l’article. VdP declare les liens d’intérêts suivants : A.
Legrand, AbbVie, Amgen, Biolitec, Celltrion Healthcare,
Fcare, ,Norgine, Takeda, THD, Tillots.
Références
Les références importantes apparaissent en gras.
A propos de 6 500 cas. Concours Med 1980 ; 12 : 1715-29.
2  Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J
Surg 1976 ; 63 : 1-12.
3  Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB, American
Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. AGA
technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003 ;
125 : 1508-30.
4  Halligan S. Magnetic Resonance Imaging of Fistula-In-Ano. Magn Reson
Imaging Clin N Am 2020 ; 28 : 141-51.
5  Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, et al. Clinical examination,
endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in
ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology
2004 ; 233 : 674-81.
6  Jhaveri KS, Thipphavong S, Guo L, Harisinghani MG. MR Imaging of
Perianal Fistulas. Radiol Clin North Am 2018 ; 56 : 775-89.
7  Halligan S, Tolan D, Amitai MM, et al. ESGAR consensus statement on
the imaging of fistula-in-ano and other causes of anal sepsis. Eur Radiol
2020 ; 30 : 4734-40.
8  Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO-ESGAR Guideline for
Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD,
detection of complications. J Crohns Colitis 2019 ; 13 : 144-164K.
9  Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA, et al. A global consensus on the
classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising
Crohn’s disease. Gut 2014 ; 63 : 1381-92.
10  Sudoł-Szopińska I, Santoro GA, Kołodziejczak M, et al. Magnetic
resonance imaging template to standardize reporting of anal fistulas. Tech
Coloproctology 2021 ; 25 : 333-7.
11  Beets-Tan RG, Beets GL, van der Hoop AG, et al. Preoperative MR
imaging of anal fistulas: Does it really help the surgeon? Radiology 2001 ; 218 :
75-84.
12  Buchanan G, Halligan S, Williams A, et al. Effect of MRI on clinical
outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2002 ; 360 : 1661-2.
13  Bouchard D, Pigot F, Staumont G, et al. Management of anoperineal
lesions in Crohn’s disease: a French National Society of Coloproctology
national consensus. Tech Coloproctology 2018 ; 22 : 905-17.
14  Garros A, Siproudhis L, Tchoundjeu B, et al. Magnetic resonance imaging
and clinical assessments for perianal Crohn’s disease: gain and limits. Dig Liver
Dis Off J Ital Soc Gastroenterol Ital Assoc Study Liver 2014 ; 46 : 1072-6.
Hépato-Gastro et Oncologie digestive / 505
Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
 MINI-REVUE / IRM et suppurations anales
15  Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. A comparison of
endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under
anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology
2001 ; 121 : 1064-72.
16  Van Assche G, Vanbeckevoort D, Bielen D, et al. Magnetic resonance
imaging of the effects of infliximab on perianal fistulizing Crohn’s disease. Am J
Gastroenterol 2003 ; 98 : 332-9.
17  Samaan MA, Puylaert CAJ, Levesque BG, et al. The development of a
magnetic resonance imaging index for fistulising Crohn’s disease. Aliment
Pharmacol Ther 2017 ; 46 : 516-28.
18  Hindryckx P, Jairath V, Zou G, et al. Development and Validation of a
Magnetic Resonance Index for Assessing Fistulas in Patients With Crohn’s
Disease. Gastroenterology 2019 ; 157 : 1233-44.e5.
19  Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy
and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas
in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology 2018 ; 154 : 1334-
42.e4.
20  Bouchard D. Tech Coloproctology 2021, sous presse.
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par . . le 03/07/2022.
506 / Hépato-Gastro et Oncologie digestive
Volume 29  Numéro 4  Avril 2022
21  Tozer P, Ng SC, Siddiqui MR, et al. Long-term MRI-guided combined
anti-TNF-a and thiopurine therapy for Crohn’s perianal fistulas. Inflamm
Bowel Dis 2012 ; 18 : 1825-34.
22  Thomassin L, Armengol-Debeir L, Charpentier C, et al. Magnetic
resonance imaging may predict deep remission in patients with perianal
fistulizing Crohn’s disease. World J Gastroenterol 2017 ; 23 : 4285-92.
23  Chambaz M, Verdalle-Cazes M, Desprez C, et al. Deep remission on
magnetic resonance imaging impacts outcomes of perianal fistulizing
Crohn’s disease. Dig Liver Dis 2019 ; 51 : 358-63.
24  Savoye-Collet C, Savoye G, Koning E, Dacher JN, Lerebours E. Fistulizing
perianal Crohn’s disease: contrast-enhanced magnetic resonance imaging
assessment at 1 year on maintenance anti-TNF-alpha therapy. Inflamm Bowel
Dis 2011 ; 17 : 1751-8.
25  van Rijn KL, Lansdorp CA, Tielbeek JAW, et al. Evaluation of the modified
Van Assche index for assessing response to anti-TNF therapy with MRI in
perianal fistulizing Crohn’s disease. Clin Imaging 2020 ; 59 : 179-87.
26  Ong EMW, Ghazi LJ, Schwartz DA, et al. Crohn’s & Colitis Foundation of
America, Guidelines for imaging of Crohn’s perianal fistulizing disease. Inflamm
Bowel Dis 2015 ; 21 : 731-6.