ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 46-041- 43-141-B

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43-141-B

Abord chirurgical de l’artère carotide

interne intrapétreuse
JM Thomassin R é s u m é. – L’artère carotide interne cervicale haute, profondément enfouie sous
A Branchereau la base du crâne, est d’un abord chirurgical difficile.
F Braccini Le contrôle de cet axe vasculaire se justifie pour des lésions dysplasiques,
anévrismales ou traumatiques.
Les auteurs exposent une technique chirurgicale avec un abord infratemporal
antérieur sans déroutation du nerf facial ni sacrifice de l’audition.
Les temps opératoires clés sont la luxation en avant du condyle mandibulaire, après
dissection sous-périostée et qui donne un accès direct sur l’espace interjugulo-
carotidien, et le fraisage de l’apophyse vaginale de l’os tympanal, qui ouvre l’accès à
la face postéroexterne de la partie verticale du canal carotidien.
Cette intervention nécessite une étroite collaboration entre oto-rhino-laryngologue et
chirurgien vasculaire.
Le contrôle de l’artère carotide interne ainsi obtenu permet de traiter par chirurgie
vasculaire reconstructrice des lésions jugées inopérables jusqu’à ces dernières
années.
Cette technique qui permet d’éviter le sacrifice auditif s’avère particulièrement
intéressante lorsqu’on sait que les lésions dysplasiques de la carotide interne sont
bilatérales dans 60 à 70 % des cas.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction – le second est un coude au contact de la paroi antérieure de la caisse du

L’abord chirurgical de l’artère carotide interne au niveau de la base du
crâne pour des lésions dysplasiques, anévrismales ou traumatiques
impose le contrôle de cet axe vasculaire dans la portion verticale de son
segment intrapétreux. La technique la mieux adaptée nous paraît être un
abord infratemporal antérieur, sans dérouter le nerf facial et en
respectant l’oreille externe et moyenne. Elle impose la collaboration
d’une équipe associant oto-rhino-laryngologues et chirurgiens
vasculaires.
Rappel anatomique
L’entrée du canal carotidien se situe à la face inférieure de l’os temporal
(fig 1). Le canal osseux qui lui fait suite est composé de trois segments :
– le premier est vertical et court, ne dépassant pas 5 mm de hauteur ;
Jean-Marc Thomassin : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de
service, fédération d’oto-rhino-laringologie.
Frédéric Braccini : Assistant des Hôpitaux, chef de service.
Alain Branchereau : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service,
groupe hospitalier de la Timone, 26, rue St-Pierre, 13385 Marseille.
© Elsevier, Paris
tympan ;
– le troisième segment est plus long, il côtoie médialement le tube
auditif de telle sorte que son abord chirurgical nécessite le sacrifice de
ce dernier ; son orifice supérieur de sortie appelé foramen lacerum se
situe dans l’endocrâne, tout près de l’apex pétreux.
L’orifice du canal carotidien est situé à 1 cm médialement par rapport à
l’apophyse styloïde, au contact de la veine jugulaire interne qui est située
en arrière, alors que la portion rétrécie du foramen jugulaire et donc
l’émergence des nerfs mixtes, sont immédiatement en dedans et en
profondeur.
La portion verticale du canal est séparée de la caisse du tympan par le
tympanal (fig 2). Le fraisage de l’apophyse vaginale du tympanal ouvre
la berge postéroexterne de cette portion verticale. La berge externe de la
portion horizontale est en rapport direct avec la scissure de Glaser et
donc en rapport avec le tube auditif. Immédiatement en avant de
l’apophyse vaginale se trouve l’épine du sphénoïde, qui constitue un
contrefort en dehors de l’artère méningée moyenne qui pénètre par le
foramen spinosum. Le dégagement de l’apophyse vaginale doit être
prudent vers l’avant et il faut repérer l’artère méningée moyenne avant
sa pénétration dans son canal osseux. Plus en avant se trouve le foramen
rotondum laissant passage au nerf maxillaire inférieur.
Techniques chirurgicales

Toute référence à cet article doit porter la mention : Thomassin JM, Branchereau A
et Braccini F. Abord chirurgical de l’artère carotide interne intrapétreuse. Encycl Abord du segment vertical intrapétreux
Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales — Tête et cou, 46-041,
Techniques chirurgicales — Chirurgie vasculaire, 43-141-B, 1999, 7 p.
Elle réalise une pétrectomie antérieure.

150 464 EMC [282]

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B
1 A. Rapports de l’artère carotide interne sous la base du crâne. Tracé de la ligne
de Blaisdell. 1. Ganglion de Gasser ; 2. sinus pétreux inférieur ; 3. clivus ;
4. tronc basilaire ; 5. moteur oculaire externe (abducens) ; 6. carotide interne
intrapétreuse ; 7. condyle du maxillaire inférieur ; 8. artère cérébelleuse postéro-
inférieure ; 9. glossopharyngien ; 10. pneumogastrique ; 11. hypoglosse ;
12. sinus sigmoïde ; 13. facial intrapétreux ; 14. branche externe du spinal ;
15. facial intracrânien ; 16. pointe de la mastoïde ; 17. ligne de Blaisdell ;
18. racine du trijumeau ; 19. artère cérébelleuse artéro-inférieure ; 20. sinus
pétreux supérieur ; 21. facial intracrânien ; TC : tronc cérébral ; FO : fenêtre
ovale ; FR : fenêtre ronde ; MA : moelle allongée.
B. La mandibule est montrée en position de subluxation.
Installation
Le patient doit subir un shampooing avec de la bétadine avant de
procéder à un rasage soigneux, périauriculaire, large de 4 cm au-dessus
et en arrière de l’oreille. En salle d’opération, un nouveau shampoing à
la bétadine est nécessaire. Les mèches de cheveux sont rabattues en
dehors du champ opératoire et gominées. Le malade est couché en
décubitus dorsal, la tête dans une têtière ou plus simplement sur le plan
de la table d’opération. Compte tenu de la durée moyenne de
l’intervention, il est capital de protéger tous les points d’appui avec des
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Techniques chirurgicales
2 Vue inférieure de la base du crâne représentant les rapports osseux de l’artère
carotide interne et du nerf facial.
3 Tracé des incisions.
1. Cervicomastoïdienne à
double courbure ; 2. verti-
cale préauriculaire.
sacs d’eau ou de gel de silicone. Un matelas chauffant peut être utile. La
tête est tournée vers le côté opposé. La région mastoïdienne est
directement placée sour le regard du chirurgien qui est assis à la tête du
patient, du côté à opérer. Le champ opératoire est temporal et
cervicomastoïdien comme l’indique la figure 3.
Incision cutanée [1, 5]
Elle suit un tracé à double courbure de la région temporale jusqu’au cou
(fig 3 tracé 1). La partie essentielle de l’incision est sus- et
rétroauriculaire ; elle descend en bas dans le cou pour atteindre le bord
antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) jusqu’en regard de
la grande corne de l’os hyoïde ; vers le haut, elle suit à 3 cm au-dessus et
en arrière le sillon sus- et rétroauriculaire. Au niveau temporal, le
décollement se fait d’emblée jusqu’à l’os pour récliner en bloc les parties
molles en direction du méat auditif externe (MAE). Ce dernier est
sectionné et le décollement est poursuivi vers l’avant jusqu’à l’aplomb
du condyle mandibulaire. Ainsi, l’opérateur dispose d’une large voie
d’abord. Les parties molles libérées sont maintenues vers l’avant par des
fils de traction et sont couvertes d’une compresse humidifiée.
Il existe une variante à ce type d’abord cutané qui consiste à réaliser une
voie préauriculaire qui rejoint ensuite le bord antérieur du SCM (fig 3
tracé 2) [3].
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4 Exposition en position
opératoire des gros vais-
seaux du cou (côté
gauche).
5 Une fois le muscle digastrique sectionné, la dissection distale de l’artère carotide
interne expose le nerf glossopharyngien qui croise par l’avant l’artère carotide interne
puis passe en arrière de l’artère carotide externe. Noter l’apophyse styloïde et les
muscles stylohyoïdiens.
6 Exposition du tronc du
nerf facial et ablation de la
partie profonde de la
glande parotide.
Exposition des vaisseaux (fig 4)
Le dégagement du bord antérieur du SCM ouvre la gouttière
carotidienne. Au préalable, on aura pratiqué sa désinsertion de
l’extrémité de l’apophyse mastoïde, après avoir réalisé un lambeau
musculopériosté mastoïdien à pédicule postérosupérieur permettant, en
fin d’intervention, son réamarrage. L’identification des gros vaisseaux
se fait en amont de la zone pathologique en même temps que les nerfs
crâniens X, XI et XII sont repérés (fig 5).
Le tronc rétroparotidien du nerf facial est repéré dans l’angle dièdre qui
se dessine entre la face antérieure de la mastoïde et la face inférieure du
MAE. Il est disséqué dans la parotide jusqu’à sa bifurcation, on poursuit
cette dissection au niveau de sa branche inférieure cervicofaciale. La
veine intraparotidienne est sectionnée. On aborde ensuite l’espace sous-
parotidien postérieur. Le muscle digastrique est désinséré dans sa
rainure et refoulé vers l’avant. La glande parotide au niveau de son pôle
inférieur est libérée tout en contrôlant le rameau mentonnier du nerf
facial qui est mobilisé vers le haut. L’apophyse styloïde est sectionnée
après avoir été ruginée à la pince gouge (fig 6). Le rideau des muscles
styliens est dégagé en faisant attention de ne pas traumatiser le nerf
glossopharyngien. On réalise ensuite la luxation de l’articulation
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7 Subluxation de la mandibule maintenue par un écarteur asymétrique
(MicroFranceT).
8 Exposition de l’apo-
physe vaginale du tympa-
nal jusqu’à l’épine du
sphénoïde.
9 Dégagement et repé-
rage de l’artère méningée
moyenne qui limite la dis-
section vers l’avant.
temporomandibulaire (ATM). Cette manœuvre commence par le
dégagement de la face antérieure du MAE et de l’arcade zygomatique.
À l’aide d’une rugine de Tessier, on effectue une dissection sous-
périostée de la cavité glénoïde au-dessus et en arrière du ménisque de
l’ATM. Ce temps chirurgical est parfois hémorragique, il est essentiel si
on veut obtenir une luxation maximale qui ouvre au mieux l’accès à
l’espace interjugulocarotidien. Pour maintenir cet écart, on met en place
un écarteur spécial à crémaillère (MicroFrance) (fig 7). Au cours de cette
manœuvre, il faut faire très attention à ne pas étirer le tronc du nerf facial.
On peut ensuite commencer l’exposition de la fosse intratemporale. Le
tronc du nerf facial est dégagé jusqu’à sa sortie du trou stylomastoïdien.
La partie sous-faciale de la glande parotide est enlevée. La dissection
dégage la partie inférieure du MAE puis se porte au niveau de
l’apophyse vaginale en avant qui est progressivement exposée jusqu’à
l’épine du sphénoïde (fig 8) ; à ce niveau est repérée l’artère méningée
moyenne qui pénètre dans l’endocrâne par le foramen spinosum (fig 9).
La partie haute de l’artère carotide interne est recherchée au-dessus et
en avant du nerf glossopharyngien. Elle est profonde et oblique en haut
et en arrière. À ce niveau, sa dissection est souvent rendue difficile par
les modifications induites par la pathologie carotidienne. Il faut donc se
porter sur le canal carotidien, ce qui conduit à l’exposition de l’artère
carotide interne dans son segment vertical intrapétreux jusqu’à son
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coude. On réalise, sous microscope opératoire, une pétrectomie de
l’apophyse vaginale du tympanal après squelettisation du MAE aux
niveaux antérieur, inférieur et postérieur (fig 10A, B, C). Celle-ci est
effectuée à l’aide d’une fraise coupante puis diamantée, en passant au-
dessus du tronc du nerf facial qui barre la région. Le fraisage de
l’apophyse vaginale ouvre la face externe de la portion verticale, il
remonte en haut jusqu’à l’ouverture du tube auditif (fig 11). Il est
poursuivi en avant au niveau de l’épine du sphénoïde afin de dégager
l’artère carotide interne sur la berge antérieure. Le fraisage n’atteint
cependant pas le foramen spinosum, mais peut dégager le coude et se
poursuivre sur le début de la portion horizontale (fig 12). 11 Dégagement osseux
Durant tout ce temps osseux de fraisage, il faut faire très attention à ne et dissection de la carotide
pas traumatiser le tronc du nerf facial. Certains recommandent une fraise interne dans son segment
vertical.
longue gainée [8] ; on peut également, comme nous le faisons, protéger
le nerf au moyen d’une petite lame malléable. Le fraisage de la paroi
antérieure du tympanal doit absolument respecter la cavité tympanique
mais être suffisamment large (demi-circonférence) pour permettre la
mobilisation de l’artère carotide intrapétreuse.

Variantes techniques
L’exposition de l’artère carotide interne, dans son segment intrapétreux,
peut se faire par d’autres approches qui vont s’accompagner
obligatoirement d’une exclusion de l’oreille moyenne et d’une
déroutation antérieure du nerf facial. Elle donne un abord excellent à la
portion verticale et au coude de la carotide interne intrapétreuse.
Il existe deux variantes aux voies infratemporales de Fisch [1] :
– la voie de type A permet l’abord de la portion verticale et du coude de
l’artère carotide interne intrapétreuse ; elle comporte le déroutement de
la deuxième et de la troisième portion du nerf facial, du trou
stylomastoïdien au ganglion géniculé, et le sacrifice de l’oreille
moyenne ; malgré cela, elle ne donne qu’un jour limité en avant au
niveau de l’artère carotide interne (fig 13) ;
– la voie de type B permet d’exposer la portion horizontale de l’artère
carotide interne intrapétreuse ; elle comporte l’abaissement du condyle
mandibulaire après désinsertion du muscle temporal, le fraisage de
l’oreille moyenne, le déplacement du nerf facial. Le fraisage par rapport
à la voie A est poursuivi au niveau de la fosse mandibulaire et de la
grande aile du sphénoïde. La section de l’artère méningée moyenne et
du nerf mandibulaire permet d’abaisser davantage le condyle à l’aide
d’un écarteur pour gagner de l’espace ; il faut veiller à ne pas trop tendre
le tronc rétroparotidien du nerf facial. Le fraisage ainsi terminé permet
d’exposer la portion horizontale de l’artère carotide interne jusqu’au
niveau du foramen lacerum (fig 14).
Suites opératoires et complications
La sortie du patient a lieu 6 à 8 jours après l’intervention, l’ablation d’un
drainage se faisant 3 jours après l’intervention.
Une parésie de la branche mentonnière du facial est souvent retrouvée
mais celle-ci est transitoire. Sur plus de 25 cas opérés, dont huit
concernant des anévrismes post-traumatiques [6] , nous n’avons à
déplorer aucune atteinte auditive, seul un calibrage par lame de Silastict
12 Exposition de la pre-
mière portion du coude et
du début de la portion ho-
rizontale de la carotide in-
terne intrapétreuse.
et un otodrain imprégné d’antibiotiques au niveau du MAE est
nécessaire pendant 15 jours, temps de cicatrisation dû à sa section
(fig 15).
À 1 mois, tous les patients présentent une fonction faciale de grade I
selon la classification de House et Brackmann (fig 16).
Il n’y a aucune séquelle secondaire à l’ouverture du tube auditif de même
qu’après la luxation de l’articulation temporomandibulaire. À partir du
dixième jour, nous recommandons une mécanothérapie mandibulaire au
patient opéré.
•
• •
L’artère carotide interne cervicale haute, profondément enfouie
sous la base du crâne, est d’un abord difficile. Contrairement aux
procédés décrits (cf supra) [3, 5], l’exposition du segment vertical et
du coude du canal carotidien est possible sans avoir à sacrifier
l’oreille moyenne, qui engendre une surdité de transmission, et
sans devoir dérouter le nerf facial dans ses deuxième et troisième
portions, ce qui est responsable de séquelles définitives de
grade II, voire III, de la classification de House et Brackmann [2].
La qualité de l’exposition repose sur deux éléments essentiels. Le
premier est la luxation de l’articulation temporomandibulaire qui
donne un accès direct sur l’espace interjugulocarotidien et qui
permet d’exposer l’apophyse vaginale du tympanal. Sa reposition

A B C
10 A. Pétrectomie du tympanal sur son versant antérieur, inférieur, postérieur et B. Protection du tronc du facial par une lame malléable.
fraisage de l’apophyse vaginale du tympanal tout en respectant le méat auditif C. Nerf maxillaire inférieur V3 sortant du foramen rotondum.
externe cutané.

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15 Aspect postopératoire du patient au

huitième jour.

en fin d’intervention, grâce à une dissection sous-périostée de la

cavité glénoïde ne laisse aucune séquelle à la mastication, à
l’opposé des techniques sacrifiant le condyle mandibulaire. Le
deuxième élément est le fraisage et l’exposition de la région haute
13 Voie infratemporale type A de Fisch avec déroutation antérieure du nerf facial. et basicrânienne de l’artère carotide interne de part et d’autre du
tronc rétroparotidien du nerf facial [8] . Ce dernier doit être
parfaitement dégagé et libre du tissu glandulaire parotidien afin
d’éviter toute manœuvre d’étirement du nerf lors de la mise en
place de l’écarteur et lors des manœuvres effectuées pendant le
temps de restauration vasculaire.
Le contrôle de l’artère carotide interne dans le canal intrapétreux
permet d’aborder et de traiter, par chirurgie artérielle
reconstructrice, des lésions jugées inopérables jusqu’à ces
dernières années (fig 17A à D, 18).
En effet il est possible, grâce à ce type de voie d’abord, de traiter
des lésions traumatiques ou des anévrismes qui affleurent la base
du crâne, voire qui intéressent le premier segment vertical du
canal carotidien. Il a été clairement établi que pour ce type de
lésion, la chirurgie restauratrice (fig 19A, B) était préférable à la
simple ligature [4, 7]. Vers l’amont, l’artère carotide interne peut être
abordée soit dans l’espace sous-parotidien, soit au niveau de son
origine. Cette deuxième solution est préférable lorsqu’elle est
possible car elle évite une dissection trop poussée des nerfs
crâniens (IX, X, XII). Nous avons en effet observé que ce type de
dissection et la mobilisation de ces nerfs, même en préservant
l’intégrité de leurs troncs, déterminent régulièrement des troubles
dont la régression est très longue, voire incomplète. Il s’agit en
particulier de troubles de la mobilité du larynx et de troubles
secondaires à une parésie du IX.
La connaissance de ces voies qui ne peut se concevoir qu’en
collaboration avec une équipe oto-rhino-laryngologiste rodée à ce
type de chirurgie, élargit encore le champ de la chirurgie
restauratrice de l’artère carotide interne, en particulier dans le cas
de certaines lésions traumatiques, ce qui est d’autant plus
14 Voie infratemporale type B exposant la portion horizontale de la carotide interne. intéressant que ces lésions surviennent généralement chez des
sujets jeunes.

Figures 16 à 19 et Références ➤
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43-141-B

16 Aspect au troisième mois : ab-

sence de déficit facial.

A B C

17 Anévrisme post-traumatique sous la base du crâne chez un homme de 24 ans.

A. Angiographie numérisée mettant en évidence un anévrisme de l’artère carotide interne.
B. Tomodensitométrie (TDM) en reconstruction tridimensionnelle de l’anévrisme.
C. Reconstruction latérale objectivant le lieu de pénétration dans le canal artériel de la carotide interne.
D. TDM cervicale après injection précisant la situation à la base du crâne de l’anévrisme avant la pénétration
D de la carotide interne dans le canal osseux vertical.

18 Tomodensitométrie tridimensionnelle mettant en évidence un anévrisme dans le segment vertical intrapé-

treux de la carotide interne chez un homme de 35 ans.

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A B C
19 Angiographie.
A, B. Anévrisme de la carotide interne post-traumatique au niveau de la portion verticale du canal constitué.
C. Aspect angiographique après réparation de l’axe vasculaire par un greffon de saphène.

Références
[1] Fisch U. Infratemporal fossa approach to tumours of the
temporal bone and base of the skull. J Laryngol Otol 1978 ;
92 : 949-967
[2] House JW, Brackmann DE. Facial nerve gradins system.
Otolaryngol Head Neck Surg 1985 ; 93 : 146-150
[3] Magnan PE, Branchereau A, Cannoni M. Traumatic
anevrysms of the internal carotid artery at the base of skull.
J Cardiovasc Surg 1992 ; 33 : 372-379
[4] Moreau P, Albat B, Thevenet A. Traitement des anévri-
smes de l’artère carotide interne extra-crânienne. Ann Chir
Vasc 1994 ; 8 : 409-416
[5] Pech A, Mercier CL, Thomassin JM, Piligian F. L’abord chi-
rurgical de la partie haute de la carotide interne cervicale.
J Fr ORL 1983 ; 32 : 401-406
[6] Rosset E, Magnan PE, Thomassin JM, Branchereau A.
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anevrysms. J Cardio vasc Surg 1999 ; 40 : 212-216
[7] Rosset E, Roche PH, Magnan PE, Branchereau A. Surgi-
cal management of intracranial internal carotid artery aneu-
rysms. Cardiovasc Surg 1994 ; 2 : 567-572
[8] Zanaret M, Giovanni A, Cannoni M et al. Approche chirur-
gicale du segment vertical pétreux et cervical haut de la
carotide interne. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994 ;
111 : 211-216

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