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Les sites de prélèvement du tissu conjonctif et leurs

spécificités
Par Corinne Lallam
Publié le 21.09.2018. Paru dans Réalités Cliniques (page 175-182)
Résumé
La chirurgie plastique parodontale est devenue incontournable en parodontie. Sans
cesse en évolution, elle incarne un véritable challenge, tant dans le choix de la technique
que dans le résultat esthétique. Le prélèvement de tissu conjonctif constitue une étape
souvent anxiogène, du fait du risque hémorragique, et implique un choix entre de
nombreuses techniques de prélèvement. Néanmoins, le rélèvement doit être réalisé en
fonction de l’indication de la chirurgie, de la nature histologique du greffon prélevé et du
volume souhaité. Savoir dans quelle zone prélever et quel design de prélèvement
réaliser nécessite une parfaite connaissance de chaque site ainsi que de leurs limites et
contraintes.

Abstract
Connective tissue sampling sites and their specificities
Muco-gingival surgery has become essential in periodontics. It is constantly evolving and
presents a real challenge, both in the choice of technique and in the aesthetic result.
Connective tissue sampling is often an anxiety-provoking step, because of the risk of
bleeding and it involves choosing between many techniques of sampling. The
practitioner will choose the one he prefers according to his experience and habits.
Nevertheless, the sampling must be done according to the surgical indications, the
histological nature of the graft taken and the desired volume. Knowing which area to
sample and which sampling design to use requires a perfect knowledge of each site and
the limits and constraints.
Que ce soit à des fins fonctionnelles ou esthétiques, la chirurgie plastique parodontale trouve de nom-
breuses indications. Lorsque l’objectif de cette chirurgie est de modifier le biotype parodontal et donc
surtout d’augmenter l’épaisseur de tissu kératinisé, l’utilisation d’un greffon conjonctif est une technique
de choix. Le prélèvement de ce tissu peut être effectué au niveau de plusieurs sites, qui ont chacun leurs
particularités, tant anatomiques qu’histologiques.

Caractéristiques anatomiques et histologiques du palais

Anatomie palatine

Le palais est le site privilégié pour le prélèvement d’un greffon épithélio-conjonctif ou conjonctif. Cette ré-
gion étant traversée par des éléments vasculaires importants, il est indispensable d’en connaître les parti-
cularités anatomiques et de prendre certaines précautions.
Le palais est composé d’un plan osseux profond et d’un plan muqueux superficiel. Il existe une partie pos-
térieure, le palais mou et une partie antérieure, le palais dur, qui est la zone concernée par les prélève-
ments.
Le plan osseux est traversé dans sa partie la plus postérieure par l’artère palatine descendante. Elle
émerge du foramen grand palatin pour devenir l’artère grande palatine et poursuivre son trajet dans le
plan muqueux. Il est recommandé de palper la gouttière osseuse, qui forme une dépression, afin d’objec-
tiver le foramen et le trajet de l’artère.

L’artère grande palatine et le nerf grand palatin cheminent ensuite vers l’avant en regard des apex des
deuxièmes molaires, pour se diviser en artérioles et en terminaisons nerveuses donnant respectivement
la vascularisation et l’innervation de la muqueuse palatine. Dans la partie antérieure, on peut noter que la
vascularisation et l’innervation de la zone rétro-incisive sont assurées par les vaisseaux et nerf incisifs, qui
s’anastomosent avec l’artère grande palatine et le nerf grand palatin [1].

Les différentes couches de la fibromuqueuse palatine

De la superficie à la profondeur, la fibromuqueuse palatine est constituée d’un épithélium kératinisé (de
0,3 à 0,5 mm d’épaisseur) et de tissu conjonctif [2].
L’épaisseur de la fibromuqueuse est variable en fonction de la morphologie du palais et de la localisation
anatomique : elle s’affine à mesure que l’on s’approche de la région antérieure du palais.
Le tissu conjonctif est lui-même constitué de deux couches : la lamina propria et la couche sous-mu-
queuse. La lamina propria, située juste sous l’épithélium, est un tissu qui contient une grande quantité de
matrice extra-cellulaire produite par les fibroblastes. Il conditionne la kératinisation de l’épithélium sus-
jacent.
La couche sous-muqueuse contient les glandes salivaires accessoires palatines (qui sont situées de part
et d’autre de la ligne médiane) en majorité dans la partie postérieure du palais en regard des molaires [1].
Elle est également composée de tissu adipeux, en quantité plus importante dans la zone antérieure en re-
gard des prémolaires et des canines [3].
La lamina propria est majoritairement fibreuse en regard du site molaire, en comparaison avec le site pré-
molaire-canine, qui est essentiellement cellulaire. Cette différence de composition histologique est im-
portante car certains auteurs estiment que plus le tissu greffé est fibreux, meilleures seront sa cicatrisa-
tion et sa stabilité dans le temps [4].
Le site, en regard de la canine et de la première prémolaire, n’est pas le site donneur idéal du fait de sa
fine épaisseur et de son pourcentage élevé en tissus adipeux et glandulaire. En effet, les glandes salivaires
ne sont pas des éléments constitutifs de la gencive et seront résorbées physiologiquement dans les mois
suivant la greffe.
Le site en distal de la deuxième prémolaire et en regard de la première molaire est le site idéal, mais
l’épaisseur n’est pas toujours suffisante. Paradoxalement, en regard de la deuxième molaire, le tissu
conjonctif est présent en épaisseur satisfaisante, mais ce site est limité dans le sens corono-apical du fait
de la présence de l’artère palatine.

Quelle zone de prélèvement ?

Où prélever ?
L’épaisseur minimum d’un prélèvement conjonctif varie de 0,8 à 1 mm pour les techniques de recouvre-
ments radiculaires, à un maximum de 2 mm pour couvrir des éléments métalliques visibles en transpa-
rence comme des piliers, des couronnes céramo-métalliques, des implants ou remplir une lésion cervi-
cale d’usure profonde (fig. 1).
La zone de prélèvement disponible est située sur les faces latérales du palais, à une distance de 2 mm du
collet des dents. Selon la morphologie du palais et en particulier la hauteur de la voûte palatine, la dis-
tance entre l’artère grande palatine et la jonction amélo-cémentaire des dents est estimée entre 7 et
17 mm [5].
Il faut considérer la racine palatine de la première molaire maxillaire comme limite anatomique distale
pour le prélèvement [6].

Fig. 1 - Le greffon conjonctif est prélevé en fonction des dimensions souhaitées et préparé pour éliminer les
cellules graisseuses.

La zone recommandée de prélèvement se situe donc entre la canine et la racine palatine de la première
molaire (fig. 2).
 Fig. 2 - L’artère grande palatine émerge du foramen grand palatin et poursuit son trajet dans le plan mu-
queux.
La zone de prélèvement se situe entre la racine palatine de la première molaire et la canine.

De surcroît en avant de la canine, on trouve la papille rétro-incisive et le canal palatin antérieur ainsi que
des plis ou papilles bunoïdes disgracieuses et difficiles à disséquer et après la racine mésiale de la pre-
mière molaire on franchit une zone anatomique plus risquée en termes d’obstacles vasculaires.
Il est possible d’apprécier l’épaisseur de la fibromuqueuse palatine en préopératoire en effectuant un son-
dage, après anesthésie, avec une lime fine (similaire à celle utilisée en endodontie) munie d’un stop ou
une sonde parodontale.

Existe-t-il une qualité différente du tissu conjonctif en fonction de sa localisation

?

Quel est le meilleur tissu conjonctif palatin : le plus superficiel ou le plus profond ?
Le tissu conjonctif recherché comme greffon est celui qui est situé juste sous l’épithélium (donc celui de la
lamina propria) car il est riche en fibres de collagène et assez dense. Il semblerait également que le tissu
conjonctif profond palatin soit moins favorable que le tissu conjonctif palatin de la zone immédiatement
sous-épithéliale qui est moins graisseux et glandulaire [7].

C’est pour cela que plusieurs auteurs proposent de prélever un greffon épithélio-conjonctif et d’éliminer
la partie épithéliale, à l’aide d’aides optiques, pour obtenir un greffon de tissu conjonctif le plus superfi-
ciel possible. Mais il n’est pas possible d’assurer que la totalité de l’épithélium a bien été éliminée.

Le prélèvement tubérositaire
Le prélèvement tubérositaire est intéressant à condition que le volume de tissu conjonctif disponible soit
suffisant, ce qui est le cas lorsque la troisième molaire est absente, voire la deuxième molaire. Sinon, la
longueur mésio-distale risque d’être insuffisante.
Au niveau histologique, le tissu conjonctif tubérositaire est essentiellement fibreux et très dense par rap-
port au tissu conjonctif palatin.

Son épaisseur est variable. Gapski et al. [8] ont analysé en 2006 la qualité histologique et l’épaisseur du
tissu conjonctif par des critères histomorphométriques sur vingt cadavres humains. La zone vestibulaire
présente une épaisseur moindre que la zone crestale palatine (qui peut atteindre jusqu’à 4 mm d’épais-
seur). Histologiquement, les zones vestibulaire et crestale de la tubérosité sont plus denses en tissu fi-
breux que le versant palatin, qui présente, sous le tissu fibreux, des adipocytes et des vaisseaux sanguins.
Il y aurait un impact positif de la qualité de ce tissu conjonctif notamment en termes de recouvrement ra-
diculaire [9].

Le prélèvement sur une crête édentée

Le prélèvement sur une crête édentée a pour avantage d’être moins douloureux en postopératoire que le
prélèvement palatin. Cependant, il présente les mêmes caractéristiques que la gencive attachée, donc
une épaisseur plus faible de tissu conjonctif par rapport à la fibromuqueuse palatine.
La qualité histologique et l’épaisseur du tissu conjonctif palatin varient en fonction des sites de prélève-
ment. Au palais, le site idéal de prélèvement est situé en regard de la deuxième prémolaire et de la pre-
mière molaire. Cependant lorsque la situation clinique s’y prête, une crête édentée permet des suites
opératoires moins douloureuses, et le site tubérositaire, sur le versant crestal ou vestibulaire, présente un
tissu conjonctif dense et fibreux qui peut être intéressant en termes de cicatrisation et de stabilité dans le
temps.
La dimension des prélèvements se limite aux structures anatomiques que sont l’artère grande palatine, la
gencive marginale, la profondeur, la taille et la forme du palais ou de la tubérosité maxillaire.

Les techniques de prélèvement et de sutures

La technique de l’enveloppe (vidéo associée)

C’est la technique de choix, car elle répond aux critères de moindre invasivité et donc favorise une cicatri-
sation quasiment par première intention. De ce fait, elle limite considérablement les douleurs post-
opératoires. Il s’agit de réaliser à la lame 15 ou 15C une incision unique horizontale dans la zone de prélè-
vement à 2 mm des collets qui sera perpendiculaire à l’axe des dents et de compléter par des incisions
uniquement sous la surface épithélio-conjonctive. En disséquant parallèlement à l’axe des dents, avec
une épaisseur sous épithéliale d’environ 1 mm, on peut soulever le volet et détacher ensuite un greffon
conjonctif qui répondra à la taille et à l’épaisseur souhaitée en le libérant par ses quatre côtés.
 
Les sutures faites en 4/0 ou 5/0 tressé peuvent être assurées par un surjet ou bien par des sutures de pla-
cage compressives décrites par Borghetti et Monet Corti [5]. Ces dernières ont l’avantage d’assurer un
meilleur maintien du caillot (fig. 3 à 6).

Fig. 3 à 6. Fig. 3 à 6. Fig.

Fig. 3 - Première incision horizontale à 2- Fig. 3 - Première incision horizontale à 2- Fig.
3 mm des collets palatins. Cette incision 3 mm des collets palatins. Cette incision 3 mm
est égale à la longueur du greffon sou- est égale à la longueur du greffon sou- est é
haitée + 4 mm (2 mm en D et 2 mm en M) haitée + 4 mm (2 mm en D et 2 mm en M) haité
pour limiter les tensions et éviter le dé- pour limiter les tensions et éviter le dé- pou
chirement du lambeau. chirement du lambeau. chire
Fig. 4 - De cette incision et parallèlement Fig. 4 - De cette incision et parallèlement Fig. 4
à l’os, la lame évolue sous l’épithélium à l’os, la lame évolue sous l’épithélium à l’o
par transparence sur une hauteur de 5 par transparence sur une hauteur de 5 par t
mm (hauteur moyenne d’un greffon) + 3 mm (hauteur moyenne d’un greffon) + 3 mm
mm d’envergure, pour créer une enve- mm d’envergure, pour créer une enve- mm
loppe. La lame, toujours parallèle au loppe. La lame, toujours parallèle au lopp
plan osseux, dissèque le tissu conjonctif plan osseux, dissèque le tissu conjonctif plan
en profondeur, sans contact osseux, en profondeur, sans contact osseux, en p
pour individualiser un greffon d’une pour individualiser un greffon d’une pou
épaisseur d’environ 1,5 mm. épaisseur d’environ 1,5 mm. épai
Fig. 5 - Le greffon, bien maintenu avec Fig. 5 - Le greffon, bien maintenu avec Fig.
une précelle, est complètement libéré une précelle, est complètement libéré une
par trois incisions perpendiculaires à l’os par trois incisions perpendiculaires à l’os par t
en mésial, distal et apical. en mésial, distal et apical. en m
Fig. 6 - Après compression pour plaquer Fig. 6 - Après compression pour plaquer Fig.
le lambeau et minimiser l’épaisseur du le lambeau et minimiser l’épaisseur du le la
caillot, réalisation des sutures par un caillot, réalisation des sutures par un caill
surjet (a) ou des points discontinus de surjet (a) ou des points discontinus de surje
plaquage (b). L’aiguille pénètre au point plaquage (b). L’aiguille pénètre au point plaq
1 pour ressortir par le trait d’incision. Le 1 pour ressortir par le trait d’incision. Le 1 po
fil passe au-dessus de l’enveloppe pour fil passe au-dessus de l’enveloppe pour fil pa
un effet compressif. L’aiguille rentre dans un effet compressif. L’aiguille rentre dans un e
l’enveloppe en 2 et ressort en 3. En pas- l’enveloppe en 2 et ressort en 3. En pas- l’env
sant par le trait d’incision, l’aiguille sort sant par le trait d’incision, l’aiguille sort sant
en 4 pour rejoindre le petit chef en 1 et en 4 pour rejoindre le petit chef en 1 et en 4
 serrer le nœud. Une compression digi- serrer le nœud. Une compression digi- serre
tale, avec une compresse, est recom- tale, avec une compresse, est recom- tale,
mandée pour favoriser le plaquage de mandée pour favoriser le plaquage de man
l’enveloppe et limiter l’épaisseur du l’enveloppe et limiter l’épaisseur du l’env
caillot sanguin pour ainsi optimiser la caillot sanguin pour ainsi optimiser la caill
cicatrisation. cicatrisation. cicat

La technique du volet ou de la trappe

L’objectif est de soulever un volet en incisant seulement trois des quatre côtés du rectangle afin de garder
un pédicule maintenant la vascularisation.
Il est possible de conserver le volet le plus apical ou le volet distal. La première incision se fait à 2 mm du
collet des dents sur une profondeur de 2 mm et se poursuit des deux côtés par des incisions perpendicu-
laires.
La dissection permet de soulever un volet qui laisse un libre accès au conjonctif sous-jacent, qui peut
alors être prélevé plus facilement grâce à une meilleure évaluation visuelle.
 

Des sutures 4/0 permettront de fermer le volet qui a été rabattu sur le site donneur. Deux points en « O »
permettent de repositionner le volet de chaque côté et éventuellement par sécurité un matelassier hori-
zontal apical peut rejoindre un matelassier horizontal coronaire pour plaquer par un point en X le volet
repositionné (fig. 7).
 Fig. 7 - La technique de la trappe permet un accès facilité pour le prélèvement du greffon de conjonctif tout
en conservant un pédicule qui maintient la vascularisation.

Le prélèvement tubérositaire (vidéo associée)

La tubérosité maxillaire est le deuxième site donneur de tissu conjonctif et représente une alternative in-
téressante à la technique de l’enveloppe.
L’avantage de la technique de prélèvement tubérositaire repose en effet sur sa simplicité d’exécution et la
faible morbidité postopératoire. En revanche, une accessibilité délicate, compte tenu d’une faible ouver-
ture buccale, peut rendre le prélèvement complexe.
Bien que la possibilité de prélèvement puisse être limitée en présence de la troisième molaire, voire de la
deuxième molaire, avec une longueur mésio-distale insuffisante [10], la zone tubérositaire offre des gref-
fons plus volumineux, avec une épaisseur supérieure à 4 mm [10]. Particulièrement adaptés pour aug-
menter les volumes d’une crête édentée, ces greffons peuvent être disséqués pour répondre aux dimen-
sions nécessaires au recouvrement de récessions gingivales.
 
D’autre part, le tissu conjonctif prélevé a la particularité d’être plus dense et plus riche en collagène qu’au
palais, et contient moins de tissu adipeux. Cette caractéristique semble lui conférer une meilleure stabi-
lité, mais, à l’inverse, implique une circulation plasmatique et une revascularisation plus difficile avec un
plus haut risque de nécrose. Il est donc essentiel que ces greffons soient complètement recouverts par le
lambeau pédiculé en fin d’intervention [2]. La technique de prélèvement correspond à celle utilisée pour
la réalisation d’un distal wedge associée à une désépithélialisation du greffon, qui sera alors adapté en
fonction de la situation clinique (fig. 8 à 11).

Fig 8 à 9. Fig 8 à 9. Fig 8

Fig. 8 - Pour le prélèvement tubérosi- Fig. 8 - Pour le prélèvement tubérosi- Fig.
taire, tracé de deux incisions conver- taire, tracé de deux incisions conver- taire
gentes en distal de la dernière molaire à gentes en distal de la dernière molaire à gent
l’aide d’une lame 15 ou 12, de 1-1,5 mm l’aide d’une lame 15 ou 12, de 1-1,5 mm l’aid
de profondeur. de profondeur. de p
Fig. 9 -Le greffon est libéré par une der- Fig. 9 -Le greffon est libéré par une der- Fig.
 nière incision supra- périostée, parallèle nière incision supra- périostée, parallèle nière
à la tubérosité. Une couche à la tubérosité. Une couche à la t
de tissu conjonctif protège le périoste. de tissu conjonctif protège le périoste. de ti

Fig. 10a à c - L’épithélium est éliminé Fig. 10a à c - L’épithélium est éliminé Fig.
avec une nouvelle lame 15. avec une nouvelle lame 15. avec
En fonction de la situation, l’épaisseur En fonction de la situation, l’épaisseur En fo
du greffon est conservée pour une aug- du greffon est conservée pour une aug- du g
mentation de volume d’une crête éden- mentation de volume d’une crête éden- men
tée, par exemple, ou disséqué et déplié tée, par exemple, ou disséqué et déplié tée,
pour obtenir un greffon fin et étendu pour obtenir un greffon fin et étendu pou
pour le recouvrement de récessions pour le recouvrement de récessions pou
gingivales. gingivales. ging

La fermeture du site donneur est assurée par une suture en matelassier horizontal qui permet le rappro-
chement des berges et le plaquage du lambeau ou des sutures simples discontinues.
Enfin, la tubérosité pouvant être assimilée à une crête édentée, il est possible de prélever du tissu
conjonctif dans l’épaisseur de la fibro-muqueuse palatine à partir d’une seule incision crestale. De la
même façon que le prélèvement en distal wedge, le tissu prélevé pourra être disséqué pour obtenir un
greffon plus étendu et moins épais.
La cicatrisation sera alors de première intention grâce à des sutures simples discontinues.

Le greffon conjonctif issu d’un prélèvement épithélio-conjonctif (vidéo associée)

La technique de prélèvement d’un greffon de tissu épithélio-conjonctif qui sera désépithélialisé est indi-
quée lorsque l’épaisseur de la fibro-muqueuse palatine est insuffisante pour les autres techniques de pré-
lèvement, soit inférieure à 2,5 mm [4].
 
Outre la facilité technique, l’intérêt de ce prélèvement repose sur une désépithélialisation du greffon en
préservant la lamina propria, tissu conjonctif sous-épithélial. Ce tissu conjonctif présente un réel avan-
tage pour la stabilité du greffon, car dépourvu de tissu adipeux, il est plus dense, et donc moins sujet à la
rétraction ; ce qui semble favoriser un épaississement tissulaire suite au recouvrement radiculaire [11].
 
Néanmoins, certains auteurs ont pu constater l’apparition de cicatrices postopératoires sur le site greffé.
Le greffon désépithélialisé garderait, en effet, les propriétés d’un greffon épithélio-conjonctif « classique »
avec tous les inconvénients esthétiques (couleur, surface) qui s’y rapportent. Harris et al. [3] expliquent ce
comportement par la persistance d’épithélium sur 80 % des greffons, liée à l’irrégularité de la base de
l’épithélium (crêtes épithéliales entourant les papilles conjonctives). L’utilisation d’aides optiques à fort
grossissement (x 3,5, x 4) est d’autant plus recommandée (fig. 12 à 15).
 
Le prélèvement d’un greffon épithélio-conjonctif est simple et rapide mais entraîne une cicatrisation de
deuxième intention associée à des douleurs postopératoires et des risques hémorragiques supérieurs. La
protection du site est assurée par une gaze en cellulose hémostatique, type Surgicel®, maintenue par une
suture et recouverte de préférence par une plaque palatine en résine souple.
En effet, le pansement, type Coe Pack®, retarderait la cicatrisation compte tenu de la prolifération bacté-
rienne avérée (augmentation de la température, stagnation, humidité) [12].
 

Conclusion

Le praticien est souvent influencé par ses habitudes et sa maîtrise en privilégiant une technique de prélè-
vement. Néanmoins, les caractéristiques propres, histologiques et anatomiques, de chaque site donneur
sont déterminantes pour la pérennité du résultat et le confort du patient. La décision doit donc être réflé-
chie en fonction de la quantité tissulaire disponible, de la situation clinique et de l’objectif thérapeutique.

Prélèvement conjonctif par technique de l’enveloppe from Espace ID on Vimeo.

Bibliographie

1. Boucheret A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, t.1 : le système nerveux, la face, la tête et les organes de
sens (2e éd.). SIMEP; 1991, 598 p.
2. Zuhr O, Bäumer D, Hürzeler M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in
d i d i Cli i d l S l S
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Auteur(s)

Corinne Lallam

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