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N° du formulaire : 896890 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région L'oriental ϕέηϟ΍ ͂̾̚

Préfecture ou Province GUERCIF ϑϳγέΟ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(Pachalik)GUERCIF/(Annexes administratives)4 ̯̗͙͂௛̸̺͙͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻ͮ௬̠௛͂̀̚͵̡̗̓̓

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 5 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ͛̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 7681997235 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom Azzouz ͤ͵௜̮ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom CHIEKH EL ARABE ͚௛̯̺͙̟௬̡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 06 08 1983 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 3486430945 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom YAMINA ̼͂௬̻̀ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom IKKEN ͳ̹͙̀ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 14 11 1981 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
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Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
KHADIJA CHIEKH EL ARABE F 27/01/2020 ͚௛̯̺͙̟௬̡ ̞͂̀̚͡ 8910974724
AYMAN CHIEKH EL ARABE M 23/02/2017 ͚௛̯̺͙̟௬̡ ͳ̻͕̀ 5989070412
MOHAMED CHIEKH EL ARABE M 26/01/2015 ͚௛̯̺͙̟௬̡ ̻̜̻͡ 9194816622

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame Azzouz CHIEKH EL ͚௛̯̺͙̟௬̡ͤ͵௜̮ ͛͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓
ARABE
Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕
obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙