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N° du formulaire : 628802 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région Tanger-Tetouan-Al Hoceima ΔϣϳγΣϟ΍ϥ΍ϭρΗΔΟϧρ ͂̾̚

Préfecture ou Province TANGER-ASSILAH ΔϠϳλ΍ΔΟϧρ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(District)Mers El Kheir Complexe Hassani/(Annexes ͳ͵௛̡̯̺͙͵͂௫̺̓௫̸̺͙͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻̼̠̜̺͙̰̻̻̺͙́̚௛௬̞̺͙ͥ௛̻͂̀௛̭̜͛௛͙͡ͅ
administratives)23éme

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 7 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ͛̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 7569541507 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom ABDELOIHED ̜͙͡͵̺͙̗̮͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom ZAROUKI ̷́͵ͣ௜̺͙ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 1984 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 8083218559 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom RADYA ͂௬̭ͣ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom ABBOU ͵̗̮ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 1985 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
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Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
YOUSSEF ZAROUKI M 19/10/2020 ̷́͵ͣ௜̺͙ ̠ͮ͵̀ 7615147363
RITAJ ZAROUKI F 19/09/2018 ̷́͵ͣ௜̺͙ ̘̓ͣ͞ 8472581983
AHMED ZAROUKI M 05/03/2016 ̷́͵ͣ௜̺͙ ̻̜͕͡ 5987602263
WIAM ZAROUKI F 25/04/2011 ̷́͵ͣ௜̺͙ Ͳ̓ͅ͵ 5357758679
NISRINE ZAROUKI F 25/06/2008 ̷́͵ͣ௜̺͙ ͳ̀௛̠̼ 8052455750

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame ABDELOIHED ZAROUKI ̷́͵ͣ௜̺͙̜͙͡͵̺͙̗̮͡ ͛͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕

obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙