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N° du formulaire : 1579400 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région Rabat-Salé-Kénitra ΓέρϳϧϘϟ΍ϼγρΎΑέϟ΍ ͂̾̚

Préfecture ou Province KHEMISSET ΕΎγϳϣΧϟ΍ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(Cercle)KHEMISSET/(Caidat)AIT OURIBEL ͱ̗̀ͣ͵͙͙̀͛̓͜͡௬̷̠̓͜௬̻̞̺͙͛௛͙͡ͅ

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 5 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ͛̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 5306554838 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom ALI ́Ͼ̮ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom MADINE ͳ̻̀̓͡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 06 05 1986 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 5601457702 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom FATIMA-EZZAHRAA ͓͙௛̽௜̴̺͙̻͂ͩ̓ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom HAMMOUCH ͦ͵̻̽ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 25 11 1994 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
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Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
HAYTAM MADINE M 22/08/2017 ͳ̻̀̓͡ Ͳ௪௬̽ 9049975945
Amal MADINE F 17/08/2015 ͳ̻̀̓͡ ͱ̻͙ 5948941181
YOUNESS MADINE M 19/06/2013 ͳ̻̀̓͡ ̼ͥ͵̀ 8729488375

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame ALI MADINE ͳ̻̀̓́͡Ͼ̮ ͛͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕

obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙