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N° du formulaire : P12859283 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région Casablanca-Settat ΕΎργ˯ΎοϳΑϟ΍έ΍Ωϟ΍ ͂̾̚

Préfecture ou Province MOHAMMADIA ΔϳΩϣΣϣϟ΍ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(Cercle)ZENATA/(Caidat)sidi moussa el majdoub ͚͵̻̺͙̠̓̚͢͵̻ͷ͡௬̠ ͛̓͡௬̷ ̘̼͂̓ͤ ͛௛͙͡ͅ

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 5 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 4118185500 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom Mohamed ̻̜̻͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom ZOUITAT ͂௪̀͵ͤ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 01 01 1957 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 6690258626 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom Essaadia ̯̠̺͙͂̀͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom LAAFAR ௛̵̯̺ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 1966 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
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Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
Soukaina ZOUITAT F 08/06/2005 ͂௪̀͵ͤ ̼͂௬̹̠ 9588325904
Ghizlane ZOUITAT F 07/08/1997 ͂௪̀͵ͤ ͳ͆௜̱ 6095301675
Aziza ZOUITAT F 22/03/1990 ͂௪̀͵ͤ ͛௜̀௜̮ 7160391007

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame Mohamed ZOUITAT ͂௪̀͵̻̜̻ͤ͡  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕

obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙