Ͱ͙௛௪̡͙̗͙͆̓̚͜͵ͱ̻̜̘̓Ͼ̮ͳ̸̺͙̀ͣ̓͡௛௬̡̱̞̗̞̺͙ͧ̓͋̓ͧ̓ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪̺͙Ͳ̴̼̓ͪ́ͱ௬̠̚௪̺͙͚Ͼͩ

N° du formulaire : 1111991 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région Marrakech-Safi ϲϔγ΁εϛ΍έϣ ͂̾̚

Préfecture ou Province REHAMNA ΔϧϣΎΣέϟ΍ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻

(Cercle)SIDI BOUOTHMANE/(Caidat)LABHIRA ͛௛௬̜̗̺ ͛̓͡௬̷ ͳ̻̓௫̮͵̗ͷ͡௬̠ ͛௛͙͡ͅ

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 4 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 3266496617 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom ABDELKHALEK ̺̞̺͙̗̮ͯ̓͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom EL HARMEL ͱ̻௛̜̺͙ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 12 09 1986 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 4498372806 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom KHADIJA ̞͂̀̚͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom ZAROUQ ͯ͵ͣͤ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 01 01 1997 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

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Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
MOHAMED EL HARMEL M 17/04/2022 ͱ̻௛̜̺͙ ̻̜̻͡ 8653698149
Yahya ELHARMEL M 04/07/2019 ͱ̻௛̜̺͙ ̓௬̜̀ 2391335770

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame ABDELKHALEK EL ͱ̻௛̜̺͙̺̞̺͙̗̮ͯ̓͡  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓
HARMEL
Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕
obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙