Ͱ͙௛௪̡͙̗͙͆̓̚͜͵ͱ̻̜̘̓Ͼ̮ͳ̸̺͙̀ͣ̓͡௛௬̡̱̞̗̞̺͙ͧ̓͋̓ͧ̓ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪̺͙Ͳ̴̼̓ͪ́ͱ௬̠̚௪̺͙͚Ͼͩ

N° du formulaire : P02937930 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région Casablanca-Settat ΕΎργ˯ΎοϳΑϟ΍έ΍Ωϟ΍ ͂̾̚

Préfecture ou Province MOHAMMADIA ΔϳΩϣΣϣϟ΍ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(Cercle)ZENATA/(Caidat)sidi moussa el majdoub ͚͵̻̺͙̠̓̚͢͵̻ͷ͡௬̠ ͛̓͡௬̷ ̘̼͂̓ͤ ͛௛͙͡ͅ

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 6 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 8800976386 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom Hamid ͡௬̻̜ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom AZIZE ௜̀௜̮ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 01 01 1971 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 4072106790 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom SAMIRA ͛௛௬̻̠ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom SABIR ௛̢̗̓ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 25 01 1985 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
̼̺͙ͥ̚
Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
Anas AZIZE M 05/11/2015 ௜̀௜̮ ̼͙ͥ 9808774524
Sara AZIZE F 13/05/2012 ௜̀௜̮ ̠͛ͣ̓ 2702407660
Khadija AZIZE F 16/12/2007 ௜̀௜̮ ̞͂̀̚͡ 6781458962
Abdelhakim AZIZE M 12/08/2003 ௜̀௜̮ Ͳ௬̹̜̺͙̗̮͡ 3162377878

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame Hamid AZIZE ௜̀௜̮͡௬̻̜  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕

obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙