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N° du formulaire : P13958124 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région Casablanca-Settat ΕΎργ˯ΎοϳΑϟ΍έ΍Ωϟ΍ ͂̾̚

Préfecture ou Province BERRECHID ΩϳηέΑ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(Pachalik)SIDI RAHAL CHATII / 2ème Annexe Administrative ͛ͣ͵͙͵̺̾͂௬̼̓௫̸̺͙͙͙̜͂̀ͣ͆͂͡Ͼ̡̻̺͙͎̺͙ͩ̓ͱ̜̓ͣͷ͡௬̠ ͂̀͵̡̗̓
LAHOUAOURA

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 4 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 5902389588 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom ANAS ̼͕ͥ̓ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom JADDOR ͣ͵̚͡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 01 01 1992 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 7469813285 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom RAJA ͓̓ͣ̚ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom HANOUNI ̼́͵̼̜̺͙ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 20 06 1999 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
̼̺͙ͥ̚
Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
FAHD JADDOR M 18/04/2019 ͣ͵̚͡ ̴̾͡ 3494458974
ZINEB JADDOR F 06/11/2017 ͣ͵̚͡ ͚̼̀ͤ 5523952697

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame ANAS JADDOR ͣ͵̼͕ͥ̓̚͡  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕

obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙