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N° du formulaire : 896544 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

Région L'oriental ϕέηϟ΍ ͂̾̚

Préfecture ou Province GUERCIF ϑϳγέΟ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
(Cercle)GUERCIF/(Caidat)HOUARA OULAD RAHOU ͵̜ͣ͆͡͵͙͙͛ͣ͵̽͛̓͡௬̷ͮ௬̠௛͛̚௛͙͡ͅ

Nombre total des membres inscrits dans cette demande 2 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ͛̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1

Identifiant Digital Civil et Social 6628878148 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom MBARK Ͱ̗̻͙ͣ̓ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom DEHMANI ̼̻̜́̓͡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 01 12 1974 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

2- Informations sur le conjoint ͛͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2

Identifiant Digital Civil et Social 8551129365 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

Prénom ZAHRA ͛௛̽௜̺͙ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

Nom ZAYRI ͷ௛͙̀௜̺͙ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 07 11 1982 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
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Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
Genre
naissance IDCS
--/--/

4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

Je soussignée, Monsieur/Madame MBARK DEHMANI ̼̻̜́̓͡Ͱ̗̻͙ͣ̓ ͛͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕

obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
présente demande à la date de son dépôt.

Signature  ̰௬̷͵௪̺͙