Chantiers Educatifs Mont-Blanc Fiche n°4

allée des Salomons 74000 Annecy

AUTORISATION PARENTALE
Obligatoire pour les mineurs.

Je soussigné(e), Monsieur, Madame ... Pirobe Isabelle et Jacques.. et

(en qualité de père - mère - responsable)

autorise. mon fils /..Louis Pirobe...à être embauché(e) par l'Association Intermédiaire Chantiers Educatif
Mont-Blanc, conformément au code du travail.
autorise, l'association CEMB à verser le salaire directement à mon enfant.
Paiement du salaire :

Possession d'un compte bancaire au nom du jeune (RIB obligatoire) V Oui Non
Possession d'un livret A au nom du jeune (Chèque uniquement) Oui Non
Compte bancaire des parents (RIB obligatoire) Oui Non

Droit à l'image,
V autorise mon enfant à être photographié dans le cadre d'un chantier éducatif pour reproduction et /ou

diffusion éventuelle - Sans durée limitée

n'autorise pas, mon enfant à être photographié dans le cadre d'un chantier éducatif pour

reproduction et /ou diffusion éventuelle

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom ...Pirobe.... Prénom Jacques

Tél........06/58/20/42/01 ou 06/01/81/36/50

Couverture sociale
N° Sécurité sociale 08 02 74 010 062 4
Nom du médecin Lison .... Tél médecin 04/50/22/51/12
P
Renseignements complémentaires
Observations éventuelles (antécédents psychologiques, allergies : peinture, solvant, pollen, plantes, animaux... précautions
particulières...)

...................................................**.*.************.....................

L'enfant suit-il un traitement médical oui non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine au
nom de l'enfant avec la notice)

Vaccinations à compléter ou joindre copie carnet de santé

Vaccinations Date Vaccination Date

D T(C)P 12/08/2019 Hépatite B 21/04/2020

Rougeole... 09/07/2009
BCG
Pneumocoque 02/03/2009 Méningite 06/10/2010

Nous vous informons que les informations saisies c1- dessus seront exploitées informatiquement. Elles permettent de dresser notre rapport d'activité et d'améliorer la qualité de nos
interventions. L'ensemble ‹ données personnelles recueillies n'est pas communiqué à nos partenaires reste obligatoirement interne à l'association et exploité anonymement. Elles seront
effacées au-delà de deux ans à compter du dernier contact avec la personne concernée,

VERSION 2020 P. Pilote Procédures protocoles Chantiers educatif&Contrais de travail Nouveaux documents 2020V - Autorisation Parentale chantiers éducatifs 2020.docx
 A Epagny Signature
Le 02/07/2022

de fred,

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interventions. L'ensemble des données personnelles recueillies n'est pas communiqué à nos partenaires et reste obligatoirement interne à l'association exploité anonymement. Elles seront
effacées au-delà de deux ans à compter dernier contact avec la personne concernée

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