orthodontie Formation continue

Article publié dans le CDF n° 1630 du 11 septembre 2014

Héléna SEBAG-SETBON
DIU Orthopédie dento-crânio-maxillo-faciale (Paris 6)

Olivier SETBON
Spécialiste qualifié en ODF
Ancien Assistant hospitalier-universitaire (Paris Descartes)
DU d’Orthodontie linguale (Paris Descartes)

FIGURE 1 :
Aligneur Invisalign©.

Orthodontie par aligneurs

invisibles en technique Invisalign
Découvrez une technique
originale d’orthodontie par
aligneurs, qui permet de
déplacer les dents sans
bague et sans bracket ou fil.
©
Introduction
Le système Invisalign© est un produit de la
marque Align Technology.
Il permet de réaliser un traitement d’ortho-
dontie qui vise à corriger les malocclusions
des patients adolescents ou adultes au
moyen d’aligneurs amovibles transparents.
Contrairement aux techniques classiques,
aucune bague, aucun bracket ou fil n’est
nécessaire pour déplacer les dents
(figure 1).
Il ne s’agit pas d’un seul aligneur mais d’une
série qui va permettre de corriger les dys-
morphoses.
Chaque aligneur est réalisé dans un plas-
tique thermoformé (le nom commercial est
Smart Track®). Il est porté minimum 15 jours
à raison de 22 heures par jour. Au bout
des deux semaines de port, il est remplacé
par le suivant, et ainsi de suite.
Ces aligneurs représentent un fort progrès,
tant pour les orthodontistes que pour les
patients, en termes de confort, d’esthétique
et d’efficacité. Ces aligneurs sont obtenus
par CAO à partir d’empreintes en silicone
ou bien par un scanner optique.
Comment cela fonctionne-t-il ?
Comme pour toute technique, chaque trai-
tement Invisalign© est basé sur un dos-
sier complet : observation clinique détaillée,
photographies endobuccales et exobuc-
cales, bilan radiographique (cliché pano-
ramique et téléradiographie de profil) et

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1729 du 17 novembre 2016 1

 Formation continue
enfin empreintes des arcades dentaires
au silicone par addition (polyvinylsiloxane)
ou encore par scanner optique I-tero
(figure 2).
Les empreintes classiques sont réalisées
avec du silicone par addition en wash-
technique au moyen de porte-empreintes
plasti-ques fournis par Invisalign©. Ces
empreintes sont alors envoyées aux États-
Unis par transporteur puis numérisées dans
un scanner, d’où la matière plastique, et
on obtient alors un moulage numérique.
Dans le cas d’empreintes optiques, elles
sont directement téléchargées par Internet
dans l’IDS que nous détaillerons ci-après.
Commence ensuite un travail de labora-
toire (numérique) : tout d’abord, les mou-
lages sont mis en occlusion via un logiciel
appelé TREAT. Les dents sont séparées les
unes des autres, les collets sont marqués,
ce qui permet de délimiter une gencive
simulée. Ainsi, nous avons des modèles
virtuels du patient (1).
Chaque dent est vérifiée pour éliminer des
artefacts apparus au moment de l’empreinte
ou lors du scan de celle-ci. Les plus gros
défauts amènent à un rejet de l’empreinte
qui devra être reprise. Les axes des cou-
ronnes sont marqués.
Tous les documents sont donc chargés sur
une plateforme d’échange appelée IDS
(Invisalign© Doctor Site). Pour y avoir accès,
il faut disposer d’un identifiant et d’un mot
de passe fournis par Align Technology après
une certification au cours de laquelle les
confrères orthodontistes apprennent le fonc-
tionnement de l’outil Invisalign© (figure 3).
Sur l’IDS, le praticien pourra à ce moment-
là donner ses consignes de traitement dans
les sens vertical, transversal et sagittal.
Pour résoudre l’encombrement dentaire par
exemple, l’orthodontiste aura le choix entre
plusieurs solutions :
- La réduction interproximale (strippping)
est utilisée préférentiellement, non seule-
ment pour sa simplicité d’exécution par
le praticien, mais aussi parce que nous
avons souvent à faire à de faibles encom-
brements (2) ;
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- L’expansion transversale de 3 à 4 mm
maximum, qui n’est pas forcément sta-
ble et ce, quelle que soit la technique (3) ;
- La distalisation des dents postérieures
maxillaires permet de créer de l’espace
pour les dents antérieures. Là aussi, 3 à
4 mm de recul molaire est un maximum. FIGURE 2 :
Scanner I-téro©.
Le plus souvent, le mouvement réalisé
est une rotation des molaires autour de
la racine palatine. Pour optimiser ces
mouvements, il est nécessaire d’utiliser
des auxiliaires type élastiques inter-maxil-
laires de classe II, qui prennent appui à
la mandibule sur des boutons collés sur
36 et 46 et au maxillaire directement sur
les aligneurs au niveau d’encoches, en
regard de 13 et 23 (2) ;
- L’extraction d’une incisive mandibulaire, si
l’encombrement est supérieur à 5 mm. Il
faut prendre en considération le fait que
des espaces gingivaux au niveau des
embrasures peuvent se créer (4).
Malgré le caractère apparemment auto-
matique du système, l’orthodontiste
conserve toute la maîtrise du plan de trai- FIGURE 3 : L’IDS (Invisalign Doctor Site).
tement et bien sûr la responsabilité médico-
légale du traitement.
Le ClinCheck©
FIGURE 4 :
Simulation de
Une simulation de traitement appelée traitement
ClinCheck© est alors réalisée à partir des (ClinCheck©).
modèles virtuels. Ceux-ci sont travaillés par
le prothésiste en accord avec les indica-
tions de l’orthodontiste : correction de l’en-
combrement et de l’occlusion au moyen
de mouvements dentaires simultanés ou
séquentiels ; mouvements séquentiels pour
les mouvements de distalisation des dents
maxillaires postérieures : d’abord les sachant que la prédictibilité est limitée au-
deuxièmes molaires, puis les premières delà de 45 à 50 aligneurs. Classiquement,
molaires ; mouvements simultanés pour un traitement en technique Invisalign© com-
la correction des rotations ou le nivellement prend une trentaine d’aligneurs.
(figure 4). Une fois que le ClinCheck© a été préparé
par le laboratoire d’Align Technology, il est
Au cours de chaque étape, les mouvements mis en ligne sur l’IDS et l’orthodontiste peut
dentaires ne dépassent pas 0,2 mm. Le le consulter et le modifier à sa convenance.
nombre d’étape d’un ClinCheck© varie de Il s’agit là d’une étape cruciale dans le
7 jusqu’à 70 aligneurs, voire plus, tout en traitement orthodontique en technique

FIGURE 5 : Fabrication des aligneurs par
stéréolithographie.
FIGURE 6 : Attachements (appelés aussi taquets).
FIGURE 7 : Comparaison des bagues avec
Invisalign©.
Invisalign©. En effet, si dans les techniques
conventionnelles, il est possible au cours
du traitement de changer de stratégie cli-
nique (pliure du fil ou recollage de bracket
dans un meilleur axe), cela n’est pas pos-
sible en technique Invisalign© où tous les
aligneurs sont fabriqués à l’avance. Les
dents doivent impérativement suivre le mou-
vement prescrit avant le début du traitement
par le praticien, sans quoi les aligneurs
Formation continue
fabriqués iraient au rebus. Dans ce nouvel
outil que sont les aligneurs, il s’agit donc
de penser correctement à l’avance tout le
traitement, c’est en soi une nouvelle façon
de traiter, un challenge à relever.
Quand il répond parfaitement aux attentes
du praticien, le ClinCheck© est soumis au
patient qui, bien évidemment, donne son
avis par rapport au résultat attendu.
La fabrication des aligneurs
Dès que l’orthodontiste donne un avis favo-
rable sur le ClinCheck©, les aligneurs sont
fabriqués dans une usine située au Costa
Rica. Cette usine va fabriquer en une seule
fois tous les aligneurs du patient. Tout
d’abord, les modèles sont fabriqués par
stéréolithographie : un laser brûle une résine
liquide et « monte » le modèle couche par
couche. Ce modèle est chargé dans un
automate et une plaque thermoformée vient
mouler le modèle. Enfin, cette plaque est
découpée le long des collets. Tous les ali-
gneurs sont polis, désinfectés et traversent
l’Atlantique par transporteur jusqu’au cabi-
net du praticien (5, 6) (figure 5).
La pose des premiers aligneurs
Une fois le patient confortablement installé,
des attachements sur certaines dents vont
tout d’abord être collés. Les attachements
appelés aussi taquets sont des additions
composites collées sur certaines dents.
C’est le programme informatique qui, en
fonction des mouvements, choisit le ou les
attachements nécessaires. Chacun est cus-
tomisé pour chaque dent et cela en fonc-
tion du mouvement dentaire désiré. Il en
existe de plusieurs formes (rectangulaire,
ovoïde, en forme de goutte d’eau) et de
plusieurs tailles (grand ou petit). La déci-
sion de modification ou d’élimination des
différents taquets revient à l’orthodontiste.
Un jeu de gouttières est fabriqué en guise
de moule pour l’étape de pose de ces
taquets (figure 6).
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Une fois les attachements collés, les ali-
gneurs n°1 (maxillaire et mandibulaire) sont
mis en place et leur adaptation est vérifiée.
Toutes les informations pratiques sont don-
nées au patient, notamment comment et
quand mettre et enlever ses aligneurs, com-
ment les nettoyer. À ce moment-là, il est
indispensable d’insister sur la coopération
et la bonne observance des recomman-
dations quant au port des aligneurs. Le
patient se voit remettre une série de 4 ali-
gneurs, chacun étant porté quinze jours, il
revient ensuite pour une visite de contrôle
deux mois plus tard (7, 8).
Quelles sont les différences avec
les autres systèmes
conventionnels ?
Les traitements par aligneurs
présentent plusieurs avantages
- Invisible
C’est un caractère extrêmement important
pour les patients et surtout pour les adultes.
Nombreux sont les patients qui refusaient
les traitements orthodontiques car visibles.
Aujourd’hui, le système Invisalign© leur per-
met de continuer à avoir une vie socio-pro-
fessionnelle tout à fait normale. Les patients
suivent très facilement l’évolution du trai-
tement car aucune attache n’est collée sur
les dents (figure 7).
- Amovible
Les patients enlèvent leurs aligneurs en
une fraction de seconde pour manger
toutes sortes d’aliments. Il n’y a pas non
plus d’urgence obligeant le patient à venir
au cabinet pour recoller un bracket décollé,
ce qui représente une perte de temps pour
lui comme pour le praticien. Avec les
bagues (placées en vestibulaire ou bien
en lingual), il y a bien évidemment des
restrictions alimentaires, car une trop forte
sollicitation mécanique aboutirait à
un décollement du bracket. Le côté amo-
vible des aligneurs trouve tout son intérêt
dans la facilité de l’hygiène bucco-
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 Formation continue
dentaire. Sans bracket, le brossage est
aisé et simplifié.
- Confortable
Les bagues de nos jours sont très adap-
tées et ajustées pour optimiser le confort
de nos patients, mais il n’est pas rare qu’un
arc ou une ligature irrite le patient. Les ali-
gneurs, eux, parfaitement ajustés aux dents
et polis de façon industrielle, ne présentent
pas d’aspérité à l’origine d’inconfort. Durant
la phase initiale, la technique Invisalign©
montre moins de douleurs que les tech-
niques multi-attaches (9).
- Simplicité
Quand le patient visualise son propre Clin
Check©, il sait à quel résultat s’attendre. Il
est donc plus facile de recueillir son consen-
tement car celui-ci est parfaitement éclairé.
Cette succession d’aligneurs va permettre
de répondre à ses demandes. Le patient et
le praticien vérifient ensemble que le trai-
tement suit son cours en comparant ce qui
est prévu sur le Clin Check© à la réalité cli-
nique. Cette transparence totale permet
d’accroître la confiance du patient pour son
praticien.
- Réduction du matériel utilisé au fauteuil
C’est évidemment un grand avantage car
le plateau technique en est réduit à sa plus
simple expression : une sonde et un miroir.
Une voire deux fois durant tout le traite-
ment, un kit de stripping sera nécessaire
(si indiqué). L’avantage est clair pour le pra-
ticien : moins de matériel à acheter, à sté-
riliser, à installer, à débarrasser. Pour le
patient, cela réduit le risque de contami-
nation croisée.
- Pour J. Charon, cité par R. Bouchez (10),
l’aligneur peut même servir de diffuseur de
médicament avec un gel de Chlorhexidine
qui réduit le risque parodontal.
Le système Invisalign©
présente des limites
- L’amovibilité est certes un avantage mais
4 Le Chirurgien Dentiste de France n o 1729 du 17 novembre 2016
aussi un inconvénient. Il est facile de com-
prendre que pour ce système, aussi effi-
cace soit-il, aucun résultat ne serait à
espérer si un problème d’observance venait
à se présenter. Un patient étourdi ou insou-
ciant qui ne remet pas ses aligneurs juste
après les repas, ne parviendrait pas à res-
pecter le nombre d’heures requis (22h/24).
La sélection des patients est donc cruciale.
- Risque de perte ou de casse : parfois, il FIGURE 8
arrive qu’un patient perde ou casse un ali-
gneur. Dans ce cas, il doit passer à l’ali-
gneur suivant ou bien, s’il n’en a pas, revenir
à l’aligneur précédent jusqu’au rendez-vous
suivant.
- Le praticien est lui-même une limite : il
s’agit d’une nouvelle technique qui n’est
enseignée dans les facultés que depuis
peu. Les praticiens doivent donc s’appro-
prier cette technique et commencer à ne FIGURE 9
traiter que des cas simples, puis de plus
en plus complexes. Les cas simples sont
les récidives de traitement (encombrements
légers) ou bien les fermetures de diastèmes.
Toutefois, l’expérience montre une courbe
d’apprentissage et de progression rapide.
- Limitation dans certains mouvements :
Il n’est pas possible à ce jour de corriger
une endognathie maxillaire avec des ali-
gneurs. De même, les mouvements de FIGURE 10
translation nécessitent parfois des auxi-
liaires. Il y a aussi des limites dans la cor-
rection de la supraclusion incisive qui est
limitée à environ 2 mm par arcade.
Indications et contre-indications
Les indications sont larges et variées, elles
recouvrent quasi toutes celles que l’on
retrouve en technique multi-attaches chez FIGURE 11
l’adolescent et l’adulte (figures 8 à 23).
FIGURES 8, 9, 10 ET 11 :
Les contre-indications sont déjà celles pro- Caroline, âgée de 26 ans avant traitement.
pres à l’orthodontie en général, à savoir :
allergie à l’appareillage, problème d’état
général, psychologique ou problème
 Formation continue

FIGURE 12 FIGURE 16 FIGURE 20

FIGURE 13 FIGURE 17 FIGURE 21

FIGURE 14 FIGURE 18 FIGURE 22

FIGURE 15 FIGURE 19 FIGURE 23

FIGURES 12, 13, 14 ET 15 : FIGURES 16, 17, 18 ET 19 : FIGURES 20, 21, 22 ET 23 :

Caroline après 21 aligneurs (et 15 aligneurs Mégane, âgée de 15 ans, avant traitement. Mégane après 26 aligneurs (13 mois).
de finition) : total 18 mois de traitement.

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 Formation continue
d’observance du traitement. Les dents trop
courtes sont défavorables à cette technique
car elles offrent trop peu d’emprise aux ali-
gneurs.
Conclusion
Le concept est tellement simple qu’il en
paraît trompeur. Si, effectivement, il s’agit
de distribuer des aligneurs depuis le
numéro 1 jusqu’au dernier, il n’en reste pas
moins qu’il s’agit d’un traitement ortho-
dontique qui suppose d’avoir une forma-
tion et des connaissances solides. Les
fondements de l’orthodontie restent les
mêmes, avec bien entendu une bonne
observation clinique, un plan de traitement
réfléchi et un suivi clinique rigoureux.
6 Le Chirurgien Dentiste de France n o 1729 du 17 novembre 2016
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