‫طﺑﻘـﺎ ﻟـدﻓﺘﺮ اﻟﺣﺳــﺎب ﻳ وﺟد ﻣﺑﻠــﻎ اﻻﺟور اﻟﻣﻘﺑوﺿﺔ واﻟﻔﺘﺮات اﻟﻣﻧﺎﺳــﺑﺔ ﻓــﻰ اﻟﺟدول اﻟﺘــﺎﻟﻰ‬

Conformément au livre de paie, le montant des salaires perçus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-après: (1)

‫اﻟﺷﮫﺮ و اﻟﺳﻧﺔ اﻟﻠذان ﻳ ؤﺧذان ﻛﻣـــﺮﺟﻊ‬ ‫ﻋدد اﻻﻳـﺎم اﻟﻣﻌﻣـول ﻓﻴﮫــﺎ‬ ‫ﺳﺑب اﻟﻐﻴﺎﺑـــﺎت‬ ‫اﻻﺟﺮ اﻟﺧﺎﺿــﻊ ﻟﻼﺷـــﺘﺮاﻛﺎت‬ ( ‫ﻣﺑﻠــﻎ اﻻﺷﺘﺮاك )ﺣﺻﺔ اﻟﻌﺎﻣــل‬
Mois et année de référence Nombre de jours travaillés Motifs d'absences Salaire soumis à cotisations(1) Montant de la cotisation (part ouvrière)
01-2022 2,00 1818,18 163,64

02-2022 22,00 20000,00 1800,00

03-2022 22,00 20000,00 1800,00

04-2022 22,00 20000,00 1800,00

Fait à ‫ ب‬le 10/05/2022 ‫ﺣﺮر ﻓــﻰ‬

Nom prénoms et qualité ‫اﺳم و ﻟﻘب و ﺻﻔﺔ اﻟﻣوﻗــﻊ‬

Cachet de l'employeur ‫ﺧﺘم ﺻﺎﺣب اﻟﻌﻣل‬ du signataire:

Signature ‫اﻻﻣﺿـــﺎء‬

(1) indiquer les salaires tels qu'ils figurent sur les fiches de paie correspondantes
*au mois précédant l'arrêt de trav ail, en cas de maladie, de maternité ou de décès
*aux 12 mois précédant l'arrêt de trav ail, en cas d'inv alidité
*aux 12 mois précédant l'accident de trav ail
IMPORTANT: La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration.
‫أذﻛـــﺮ اﻻﺟـور ﻛﻣـــﺎ ھـــﻰ ﻣﺑﻴﻧـــﺔ ﻓـــﻰ ﺑطﺎﻗــــﺔ اﻻﺟﺮ اﻟﻣواﻓﻘـــــﺔ ل‬
‫*ﺧـﻼل اﻟﺷـــﮫﺮ اﻟـــذى ﻳﻠﯨـــــﺎﻟﺘوﻗف ﻋـن اﻟﻌﻣـــل ﻓـــﻰ ﺣﺎﻟــﺔ ﻣﺮض أﻣوﻣـــﺔ أو وﻓـــﺎت‬
‫ ﺷــﮫﺮا اﻟـــﺘﻰ ﺗﻠـــﻰ اﻟﺘوﻗـــف ﻋـن اﻟﻌﻣـــل ﻓـــﻰ ﺣﺎﻟــﺔ اﻟﻌﺟــﺰ‬12 ‫*ﺧـﻼل‬
‫ ﺷــﮫﺮا اﻟـــﺘﻰ ﺗﻠـــﻰ ﺣــﺎدث اﻟﻌﻣـــل‬12 ‫*ﺧـﻼل‬
‫ ﻛــل ﺷـﺧص ﻳﻘـــوم ﺑــﺘﺰوﻳﺮ أو ﻳـــدﻟﻰ ﺑﺘﺻـــﺮﻳﺣﺎت ﻏـﻴﺮ ﺻــﺣﻴﺣﺔ ﻳﻌﺎﻗــــب ﻣـن طﺮف اﻟﻘــــﺎﻧون‬- ‫ھــﺎم‬