FICH

Agence
Site
Adresse contrôlée
Date contrôle
Heure contrôle

Rayez les lignes non-contrôlées

Colonne1 Colonne2

Localisation Eléments

Platine d'interphone
Abords/entrée Porte/vitres
Murs
Sols
Hall Murs/portes
Equipements

Vitres/miroirs
Ascenseur Sols
Murs/portes
Equipements
Miroir
Escaliers et paliers Sols, rails
Murs/portes/vitres
Equipements
Sols
Local encombrant Sols
Murs/portes/éqpts
Murs/portes/éqpts
Ordures ménagères Containers/colonnes
Sols
Espaces extérieurs Sols
Equipements
Terrasses/auvents Sols
Parkings Murs/portes/box/éqpts
Sols
Signature PCH

Signature Prestataire
 FICHE DE CONTRÔLE MENAGE - PRESTATAIRE

Contrôleur PCH
Contrôleur prestataire

Critères

Colonne3 Colonne4 Colonne5 Colonne6 Colonne7 Colonne8

Poussiére/T.
Déchets Traces Ecrasement Araign Total zone Total max

4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Total zone