_Comment constater les faits dans le certificat 

La sage-femme est libre de la rédaction du certificat, mais celui-ci doit être parfaitement objectif :

- L’ensemble des lésions et des symptômes constatés doivent être décrits. La sage-femme se doit
d’éviter toute description dénaturant les faits.

- Il ne faut certifier que les faits médicaux personnellement constatés à travers un examen clinique
minutieux.

- Il ne faut pas affirmer ce qui n'est que probable et ne pas interpréter les faits : le certificat doit se
borner aux constatations de la sage-femme sans se livrer à des interprétations hasardeuses et encore
moins partiales.

- La sage-femme rapporte les dires de la patiente sur le mode déclaratif et entre guillemets («
madame X dit avoir été victime de… »)

Il ne faut pas employer des mots connotés, tels que « harcèlement », sauf s’il s’agit de propos tenus
par la patiente, auquel cas ils seront rapportés entre guillemets.

En pratique, la sage-femme est tenue de constater objectivement les lésions et signes qui
témoignent de violences avant de rédiger le certificat. Elle doit consigner avec précision ses
constatations et ne peut présenter comme fait certain des agressions sur la seule foi de déclarations.
Elle doit décrire avec précision et sans ambiguïté les signes cliniques de toutes les lésions : nature,
dimensions, forme, couleur, …

_Les règles d’utilisation du certificat

1 - Rédiger le certificat de manière lisible, précise, sans termes techniques

2 - Indiquer le lieu de rédaction du certificat, dater et signer le certificat (ne pas antidater ou
postdater le certificat)

3 - Mentionner votre nom, prénom, coordonnées professionnelles, n° RPPS ou d’inscription au

Tableau de l’Ordre

4 - Mentionner clairement les éléments d’identité de la patiente (en cas de doute, utiliser la
mention »me déclare se nommer… »)

5 - Ne porter aucun jugement, aucune accusation envers un tiers, aucune interprétation sur les faits
relatés par la patiente

6 - Après avoir nécessairement procéder à un examen de la patiente, décrire de manière factuelle et

objective les lésions ou signes constatés

7 - Retranscrire sans interprétation et entre guillemets toutes déclarations faites par la patiente

8 - Ne pas violer le secret professionnel

9 - Remettre en main propre le certificat uniquement à la patiente (ou à son représentant légal s’il
s’agit d’une personne mineure ou d’une majeur protégée et si ce représentant n’est pas impliqué
dans les faits) et en aucun cas à un tiers

10 - Conserver une copie du certificat établi

Modèle de certificat médical sur demande de la patiente
L’établissement d’un certificat médical engage la responsabilité professionnelle de la sage-femme

Ce certificat doit être remis à la victime uniquement (ou son représentant légal s’il s’agit d’une
mineure ou d’une personne majeure protégée, et si le représentant légal n’est pas impliqué dans la
commission des faits). Un double doit être conservé par la sage-femme signataire

Nom et prénom de la sage-femme : ______________________________

Adresse : ___________________________________________________

Numéro RPPS : ______________ ou d’inscription à l’ordre des sages-femmes : ___________

Je, soussigné(e), M. (Mme) _____________________________ certifie avoir examiné

Madame _____________________________ (Nom, Prénom,) née le __________________,

domiciliée à ________________________________________________________,

le ____________ (date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier,

domicile, autre)____,

en présence de son représentant légal, Madame, Monsieur _______________(Nom,

Prénom)________________________.

Cet examen a nécessité la présence d’un interprète (ou d’un assistant), Madame, Monsieur
___________________(Nom, Prénom)________________.

Elle déclare « avoir été victime de ____________________________________________, le

_____________ (date), à _____(heure)____, à_____________________________(lieu) ».

Elle présente à l’examen clinique :

- Sur le plan physique _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Depuis, elle dit « se plaindre de _______________________________________________ ».

Certificat établi le ________________ (date), à _____(heure), à _____________________ (lieu :

cabinet, service hospitalier, domicile, autre), à la demande de Madame ________________(Nom,
prénom) et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit.

Signature (et cachet) d’authentification

 Vous pouvez reprendre les termes de ce modèle sur votre papier à entête. Ce modèle est
également disponible en version électronique sous format A4 à l’adresse suivante :
http://stop-violences-femmes.gouv.fr/Modeles-de-certificats.html