Formulaire national

DATE REÇU PAR

de dons généraux PAR TÉLÉPHONE/EN PERSONNE REÇU À

SECTION A : RENSEIGNEMENTS SUR LE DON (Libeller les chèques au nom de la Société canadienne du cancer.)

Méthode de don Type de don

Par téléphone En personne Jonquille Don unique Événement indépendant de collecte de fonds Don en hommage Autre

Événement Nom de l’événement Nom de l’équipe Participant

Montant du don Affectation du don Mode de paiement

100 $ 75 $ 50 $ 25 $ Espèces Chèque/mandat Carte de débit

Autre Remarques Visa MasterCard American Express

SECTION B : RENSEIGNEMENTS SUR LE DONATEUR (Requis pour l’émission d’un reçu fiscal.)

Prénom/Nom de la société

Nom

Bureau/App. Rue

Ville Prov Code postal

Courriel Tél.

Admissible à un reçu Non admissible à un reçu Collecte de fonds en groupe (non admissible à un reçu)

SECTION C : EN L’HONNEUR DE/EN MÉMOIRE DE/OCCASION SPÉCIALE

(Remplir cette section si le don est fait en mémoire ou en l’honneur d’une personne, ou pour une occasion spéciale)

Nom de la personne au nom de qui vous faites un don En mémoire de En l’honneur de

Titre Prénom Nom

Type d’occasion (pour les dons en l’honneur)

Carte de remerciement

OUI, envoyez une carte de remerciement à la personne ci-dessous Anglais Français

NON, une carte de remerciement n’est pas nécessaire

Prénom Nom

Bureau/App. Rue Ville Prov. Code postal

Message sur la carte

Signer la carte de la part de

SECTION D : RENSEIGNEMENTS SUR LA CARTE DE CRÉDIT (Cette section devra être retirée, puis détruite une fois le paiement effectué.)

Titulaire de la carte N° de la carte Date d’expiration

Confidentialité : La Société canadienne du cancer (SCC) dépend du soutien généreux des donateurs et bénévoles pour accomplir sa mission. Nous recueillons vos renseignements personnels afin de traiter votre don, de vous
remettre un reçu fiscal et, occasionnellement, de vous faire parvenir des mises à jour sur la SCC, son impact et d’autres façons de nous aider. Vos renseignements personnels ne seront ni vendus ni échangés avec d’autres
organismes. Pour en savoir plus à propos de nos pratiques en matière de respect de la vie privée, veuillez consulter notre politique de confidentialité, à l’adresse cancer.ca.

Bureau national, 55 av. St. Clair ouest, bureau 500, Toronto, ON M4V 2Y7 N° d’organisme de bienfaisance 11882 9803 RR0001 (Canada); 98-6001242 (É.-U.)