République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de la Santé

Établissement Hospitalier Universitaire d’Oran 1er novembre 1954

Institut national de formation supérieure des sages-femmes Tlemcen
Annexe Institut national de formation supérieure paramédicale Oran

Institut national de formation supérieure des sages-femmes Tlemcen

Mémoire de fin d’études

Pour l’obtention du diplôme de sage-femme de santé publique

Intitulé :

LA PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE

PROLONGÉE AU NIVEAU DE LA MATERNITÉ
DE L’EHU ORAN

Présenté par : Encadré par :

 MAHALLI HALIMA  Dr BELALAOUI IZDIHAR

NOUR EL HOUDA Maître de conférences classe

 MEZOUAR RAZIKA « B » en gynécologie obstétrique.

 Dr BELAOUN FATIHA
Maître de conférences classe
« A » en épidémiologie.

Promotion : 2017/2022

1
 Remerciement

Nous remercions avant tout "Allah" le tout puissant qui nous a donné le courage, la volonté
et la force pour accomplir ce modeste travail. Merci de nous avoir éclairé le chemin de la
réussite.

Nos reconnaissances vont tout d'abord au Docteur “BELALAOUI Izdihar” qui nous a
honoré en acceptant de diriger ce travail, pour son encadrement méthodique. On lui adresse
également notre gratitude pour son aide précieuse et d'avoir été là pour nous, par ses conseils
fructueux, son soutien continu et ses encouragements permanents. Merci de nous avoir guidé
avec patience et d’avoir consacré autant d’heures pour les corrections de ce manuscrit.

On remercie aussi Docteur “ BELAOUN Fatiha ” pour ses conseils avisés lors de la
réalisation de ce travail.

On exprime notre estime et nos remerciements aux membres de jury d’avoir accepté
d’évaluer ce mémoire de fin d’études en dépit de leurs nombreuses autres obligations, et de
nous faire ainsi bénéficier de leurs compétences et de leurs connaissances.

Nos remerciements les plus sincères à Madame “TOUIL REGBA Saadia”, notre chef
d’option et à toutes les sages-femmes de la maternité de l’Etablissement Hospitalier
Universitaire d’Oran pour leurs nombreux encouragements et leur générosité durant les stages
pratiques.

Nos remerciements vont aussi à tous les médecins et enseignants formateurs de

l’Etablissement Hospitalier Universitaire d’Oran annexe paramédical et à tout le personnel
administratif qui nous a supporté tout au long de cette formation.

En guise de reconnaissance, on veut remercier toutes les personnes qui, par leurs conseils, leur
collaboration ou leur soutien moral et leur amitié, ont contribué à la réalisation et
l'achèvement de ce travail.

1
 Dédicace « 1 »

Je dédie ce modeste travail :

À moi-même, J'ai fait de mon mieux pour récolter les fruits de cet effort au cours de mes années d'études, et
cela se reflète dans cet humble projet de mémoire.

A mon cher père Hamid

Par mon exemple intemporel, mon soutien spirituel et source de joie et de bonheur, j'ai appris le sens du
travail et de la responsabilité grâce à mon papa. Cet humble travail est le résultat de tous les sacrifices que vous
avez faits pour mon éducation et ma formation. J'aime mon papa et je supplie Dieu Tout-Puissant de lui accorder
la santé et une longue vie et heureuse.

A ma chère mère 
La lumière de mes jours la source de mes efforts, le feu de mon cœur, ma vie et mon bonheur ; ma mère bien-
aimée. Qui a œuvré pour ma réussite, son amour, son soutien, tous ses sacrifices et ses précieux conseils, toute son
aide et sa présence dans ma vie, à travers ce travail, aussi humble soit-il, mes sentiments s'expriment.

A ma chère sœur Imene 

Aucune dédicace ne peut exprimer mon amour et ma gratitude pour vous avoir comme sœur. Je n'oublierai
jamais vos encouragements et votre soutien durant mes études, vous souhaitant succès, prospérité et une vie pleine
de joie et de bonheur.

A mon frère Habib 

Ces quelques mots ne peuvent exprimer mon profond amour pour vous. Dans mes années d'études, votre
gentillesse, votre précieux soutien et vos encouragements. J'ai trouvé en toi des conseils de frère et un soutien d'ami.
Que Dieu vous protège et vous accorde une vie saine, réussie et heureuse.

A ma petite sœur Afnane

La vie de la famille et le paradis, je t'aime ma petite sœur.

A mon adorable neveu Firas

Je t’aime tellement mon petit ange ; que dieu vous protège.

A mon beau-frère Houari

Pour son soutien moral et son encouragement, Je lui souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

A ma grand-mère maternel Houaria 

Je t’aime tellement tu es le soleil de ma vie. Merci pour ta générosité et ton amour

A mon grand-père paternel Habib 

J’ai souhaité que tu partages avec moi ma joie d’achever ce travail. Je t’aime, mon grand-père, que dieu ait
pitié de toi.

A mes amies Maroua et Kheira

Je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

A ma chère amie et binôme Razika

Avec laquelle j'ai apprécié le goût de travailler. Je vous dédie ce travail et vous souhaite une vie pleine
de santé et de bonheur.

Je dédie également ce travail à toute personne qui croyait en mes capacités, m'encourageait et
Se tenir à mes côtés de près ou de loin, avec des conseils ou toute sorte d'aide.
Tout l'amour et l'appréciation pour vous.

2
“ Mahalli Halima Nour el Houda ”
 Dédicace « 2 »

A la mémoire de ma maman chérie

Aucune dédicace ne saurait exprimer l'amour, l'estime, le dévouement et le respect que j'ai
toujours eu pour toi.

Que Dieu, le miséricordieux, t’accueille dans son vaste paradis et t’accorde Jannat al Firdaws.
J'aurais tant aimé que tu sois présente aujourd’hui « Tu nous manques tellement … »

A mon cher père

L'épaule solide, l'œil attentif compréhensif et la personne la plus digne de mon estime
et de mon respect. Tout ce que je peux t'offrir ne pourra exprimer l'amour et la
reconnaissance que je te porte.

Merci pour les valeurs nobles, l'éducation et le soutient permanent venu de toi.
Que Dieu te préserve et te procure santé et longue vie.

A ma tante Salima, mes chères et adorables sœurs et frère 

Ma tante Salima la femme qui représente la force, l’amour et la générosité,

Ikram la prunelle de mes yeux et le secret de ma force, Nadia l’aimable et la
source de tendresse, Faiza la douce, au cœur si grand, Abdel Fatah mon petit
frère que j’adore.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu,

le tout puissant, vous protège et vous garde. Je vous aime profondément, vous êtes
pour moi des exemples de persévérance, de courage et de générosité.

A ma chère binôme et amie Nour el Houda

Avec laquelle j'ai pris beaucoup de plaisir à travailler, Merci pour ta participation
dans cette expérience et la réalisation de ce mémoire, sans toi rien n’aurait été pareil et
pour ta présence dans ces 5 années d’études pleines des souvenirs et émotions.

3
“ Mezouar Razika ”
Table des matières

REMERCIEMENT................................................................................................................. 1

DEDICACES........................................................................................................................... 2

LISTE DES TABLEAUX : ..................................................................................................... 7

LISTE DES FIGURES : ......................................................................................................... 9

LISTE DES ABREVIATIONS : ........................................................................................... 10

RESUME ............................................................................................................................... 11

INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE ....................................................................... 12

CHOIX DU THEME............................................................................................................. 14

LES OBJECTIFS .................................................................................................................. 15

LES HYPOTHESES ............................................................................................................. 16

REFERENCIEL THEORIQUE ........................................................................................... 17

CHAPITRE I : DEFINITIONS ET FACTEURS DE RISQUES ........................................ 18

1. DEFINITIONS : ............................................................................................................. 18

1.1. DEFINITION DE LA GROSSESSE ET DU TERME : ................................................................ 18

1.2. DEFINITION DE LA GROSSESSE PROLONGEE ET TERME DEPASSE ..................................... 18
1.3. DEFINITION DE DATE PRESUMEE D'ACCOUCHEMENT : .................................................... 19

2. FACTEURS DE RISQUE : ............................................................................................ 20

2.1. FACTEURS D’ORIGINES MATERNELLES : ......................................................................... 20

2.2. DES FACTEURS D’ORIGINES FŒTALES : .......................................................................... 21
2.3. LES HORMONES ET GROSSESSE PROLONGEE : ................................................................. 21
2.3.1. Les œstrogènes et la progestérone : ..................................................................... 21
2.3.2. Ocytocine : .......................................................................................................... 22

CHAPITRE II : DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE PROLONGEE .............................. 23

1. DONNEES CLINIQUES : .............................................................................................. 23

1.1. INTERROGATOIRE : ........................................................................................................ 23

1.2. DATE DES DERNIERES REGLES : ..................................................................................... 23
1.3. LA COURBE MENOTHERMIQUE : ..................................................................................... 24

2. DONNEES PARA CLINIQUES : .................................................................................. 24

4
 2.1. METHODES ECHOGRAPHIQUES :..................................................................................... 24

3. DONNEES BIOLOGIQUES : ........................................................................................ 27

4. AUTRES METHODES : ................................................................................................ 27

4.1. EXAMEN PHYSIQUE : ..................................................................................................... 27

5. CAS PARTICULIERS : ................................................................................................. 27

6. RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES SUR LA DETERMINATION

DE DEBUT DE GROSSESSE : ...................................................................................... 28

6.1. RECOMMANDATIONS DE LA HAS : ................................................................................ 28

6.2. RECOMMANDATIONS DU CNGOF :................................................................................ 28

CHAPITRE III : LES CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE PROLONGEE ............. 29

1. PHYSIOPATHOLOGIE : .............................................................................................. 29

2. COMPLICATIONS MATERNELLES : ....................................................................... 29

3. COMPLICATIONS FŒTALES : .................................................................................. 30

3.1. OLIGOAMNIOS :............................................................................................................. 30

3.2. EMISSION DE MECONIUM IN UTERO :.............................................................................. 30
3.3. ANOMALIE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL : ................................................................ 30
3.4. MORT FŒTALE IN UTERO : ............................................................................................. 30
3.5. RETARD DE CROISSANCE INTRA UTERIN : ...................................................................... 30

4. COMPLICATIONS NEONATALES : .......................................................................... 31

4.1. SYNDROME DE POST-MATURITE : .................................................................................. 31

4.2. HYPOXIE NEONATALE : ................................................................................................. 31
4.3. LA MACROSOMIE ET SES COMPLICATIONS : .................................................................... 32
4.4. LA POLYGLOBULIE : ...................................................................................................... 32
4.5. À LONG TERME : ............................................................................................................ 32
4.6. MORTALITE PERINATALE : ............................................................................................ 33
4.7. HYPOGLYCEMIE : .......................................................................................................... 33
4.8. COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES : .............................................................................. 33

CHAPITRE IV : PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE PROLONGEE .................. 34

1. AVANT L’ACCOUCHEMENT :................................................................................... 34

1.1. LA SURVEILLANCE DE GROSSESSE PROLONGEE : ............................................................ 34

1.1.1. Modalités de surveillance : .................................................................................. 34

5
2. PENDANT L’ACCOUCHEMENT :.............................................................................. 42

2.1. MODALITES D’ACCOUCHEMENT : .................................................................................. 42

2.1.1. Accouchement par voie basse : ............................................................................ 42
2.1.2. Accouchement par césarienne :............................................................................ 48

3. APRES L’ACCOUCHEMENT :.................................................................................... 49

3.1. PRISE EN CHARGE MATERNELLE : .................................................................................. 49

3.2. PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE : .................................................................................. 53

REFERENCIEL PRATIQUE .............................................................................................. 55

CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODES .......................................................................... 56

1. TYPE D’ETUDE : .......................................................................................................... 56

2. LIEU D’ETUDE : ........................................................................................................... 56

3. DUREE D’ETUDE : ....................................................................................................... 56

4. POPULATION ETUDIEE : ........................................................................................... 56

4.1. CRITERES D'INCLUSIONS : .............................................................................................. 56

4.2. CRITERES D’EXCLUSIONS : ............................................................................................ 56

5. OUTIL DE RECUEIL DE DONNEES : ........................................................................ 56

6. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES : ..................................................................... 57

7. VARIABLES ETUDIEES : ............................................................................................ 57

CHAPITRE II. RESULTATS .................................................................................................. 58

CHAPITRE III. DISCUSSION ................................................................................................ 87
Principaux résultats : ...................................................................................................... 87
Les forces de l’étude : ...................................................................................................... 93
Les limites de l’étude : ..................................................................................................... 93

CONCLUSION ..................................................................................................................... 94

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 96

ANNEXES ........................................................................................................................... 101

6
 Liste des tableaux :

Tableau 1: La hauteur utérine de 4 à 9 mois--------------------------------------------- 36

Tableau 2: Score de bishop ------------------------------------------------------------------ 36
Tableau 3: Anomalie de rythme cardiaque fœtal ---------------------------------------- 38
Tableau 4: Répartiton de la population selon l'âge maternel -------------------------- 58
Tableau 5: Répartition de la population selon la situation matrimoniale ----------- 58
Tableau 6: Répartition de la population selon la profession --------------------------- 59
Tableau 7: Répartition de la population selon les antécédents obstétricaux -------- 60
Tableau 8: Répartition de la population selon les antécédents chirurgicaux ------- 61
Tableau 9: Répartition de la population selon le caractère du cycle menstruel ---- 62
Tableau 10: Répartition de la population selon le suivi de grossesse ----------------- 64
Tableau 11: Répartition de la population selon le déroulement de la grossesse ---- 65
Tableau 12: Répartition de la population selon la gestité ------------------------------ 66
Tableau 13: Répartition de la population selon la parité ------------------------------- 67
Tableau 14: Répartition de la population selon la date des dernières règles ------- 68
Tableau 15: Répartition de la population selon l’échographie de 1er trimestre --- 69
Tableau 16: Répartition de la population selon l’âge de grossesse ------------------- 70
Tableau 17: Répartition de la population selon l’indice de masse corporelle ------ 71
Tableau 18: Répartition de la population selon la hauteur utérine ------------------ 71
Tableau 19: Répartition de la population selon la présentation ---------------------- 72
Tableau 20: Répartition de la population selon le score de bishop ------------------- 73
Tableau 21: Répartition de la population selon l’exploration du bassin ------------ 73
Tableau 22: Répartition de la population selon le placenta --------------------------- 74
Tableau 23: Répartition de la population selon la quantité de liquide amniotique 75
Tableau 24: Répartition de la population selon le travail spontané ------------------ 76
Tableau 25: Répartition de la population selon le déclenchement ------------------- 77
Tableau 26: Répartition de la population selon les indications de déclenchement 78
Tableau 27: Répartition de la population selon les moyens utilisés pour
déclenchement----------------------------------------------------------------------------------------- 79
Tableau 28: Répartition de la population selon la voie d’accouchement ------------ 79
Tableau 29: Répartition de la population selon les indications de la césarienne --- 80
Tableau 30: Répartition des nouveau-nés selon score d’APGAR à la naissance --- 81

7
 Tableau 31: Répartition des nouveau-nés selon le sexe --------------------------------- 82
Tableau 32: Répartition des nouveau-nés selon la réanimation néonatale ---------- 83
Tableau 33: Répartition des nouveau-nés selon les signes de post maturité -------- 84
Tableau 34: Répartition des nouveau-nés selon les poids ------------------------------ 84
Tableau 35: Répartition de la population selon les complications maternelles ----- 85
Tableau 36: Répartition de la population selon l’examen du placenta -------------- 86
Tableau 37: Score d'APGAR --------------------------------------------------------------- 101
Tableau 38: Niveaux de preuve et grades des recommandations selon la HAS cités
par certains auteurs --------------------------------------------------------------------------------- 101

8
 Liste des Figures :

Figure 1: Définition du terme, grossesse prolongée et dépassement du terme ----- 19

Figure 2: Longueur crânio-caudale (5 à 14sa) selon Robinson ------------------------ 25
Figure 3: Organigramme décisionnel en cas de grossesse prolongée et terme
dépassé réalisé à partir ------------------------------------------------------------------------------ 49
Figure 4: Répartition de la population selon la situation matrimoniale ------------- 59
Figure 5: Répartition de la populations selon la profession---------------------------- 60
Figure 6: Répartition de la population selon les antécédents obstétricaux ---------- 61
Figure 7: Répartition de la population selon les antécédents chirurgicaux --------- 62
Figure 8: Répartition de la population selon le caractère du cycle menstruel ------ 63
Figure 9: Répartition de la population selon le suivi de grossesse -------------------- 64
Figure 10: Répartition de la population selon le déroulement de la grossesse ------ 65
Figure 11: Répartition de la population selon la gestité -------------------------------- 66
Figure 12: Répartition de la population selon la parité --------------------------------- 67
Figure 13: Répartition de la population selon la date des dernières règles --------- 68
Figure 14: Répartition de la population selon l’échographie de 1er trimestre ----- 69
Figure 15: Répartition de la population selon l’âge de grossesse --------------------- 70
Figure 16: Répartition de la population selon la hauteur utérine -------------------- 72
Figure 17: Répartition de la population selon le score de bishop --------------------- 73
Figure 18: Répartition de la population selon le placenta ------------------------------ 74
Figure 19: Répartition de la population selon la quantité de liquide amniotique -- 75
Figure 20: Répartition de la population selon le travail -------------------------------- 76
Figure 21: Répartition de la population selon le déclenchement ---------------------- 77
Figure 22: Répartition de la population selon les indications de déclenchement -- 78
Figure 23: Répartition de la population selon la voie d'accouchement -------------- 80
Figure 24: Répartition de la population selon les indications de la césarienne ----- 81
Figure 25: Répartition des nouveau-nés selon score d’APGAR à la naissance ----- 82
Figure 26: Répartition des nouveau-nés selon le sexe ----------------------------------- 83
Figure 27: Répartition de la population selon l’examen du placenta ---------------- 86

9
 Liste des abréviations :
AG : Age Gestationnel
AINS : Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ARCF : Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal
BPM : Battement Par Minute
CNGOF : Conseil National des Gynécologues-Obstétriciens Français
CU : Contraction Utérine
DDG : La Détermination de la Date de début de Grossesse
DDR : Date des Dernières Règles
DPA : Date Présumée d’Accouchement
EG : Etat Général
FDR : Facteurs de Risque
FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
FIV : Fécondation In-Vitro
HAS : Haute Autorité de Santé
HRP : Hématome rétro placentaire
HU : Hauteur Utérine
IMC : Indice de Masse Corporelle
LA : Liquide amniotique
LCC : Longueur Cranio-Caudale
MAF : Mouvements Actifs Foetaux
NFS : Numération Formule Sanguine
OMS : l’Organisation Mondiale de la Santé
PG : Prostaglandines
RCF : Rythme Cardiaque Fœtal
RCIU : Retard de Croissance Intra utérin
RPC : Recommandations pour la Pratique Clinique
SA : Semaines d’Aménorrhées
SIM : Syndrome d’Inhalation Méconiale
SOGC : La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

SSPI : La Salle de Surveillance Post-Interventionnelle

TV : Toucher Vaginal
10
 TV : Toucher Vaginal RESUME
Introduction : Les grossesses prolongées restent à ce jour une situation relativement fréquente à laquelle nous
demeurons souvent confrontées. Compte tenu des risques périnataux associés à ces grossesses, elles doivent bénéficier
d’une prise en charge adaptée. L’objectif était décrire la prise en charge des grossesses prolongées et ensuite d’évaluer la
qualité de cette prise en charge et estimer la fréquence ces grossesses.

Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective utilisant deux approches : quantitative et qualitative réalisée
au niveau de service de gynécologie obstétrique de l’établissement hospitalier universitaire 1er novembre 1954 de la
wilaya d’Oran, du 01 octobre 2021 et le 31 décembre 2021. 100 dossiers ont été étudiés.

Résultats : La fréquence de la grossesse prolongée était de 6,98%, la tranche d’âge de 20 et 25 ans était la plus
représentée soit 30%. Les nullipares étaient les plus représentés 32%. L'échographie a révélé un oligoamnios dans 16%.
Le déclenchement artificiel du travail a été chez 55% des patientes. Dont 29 % par perfusion d’ocytocique et 25 % par
rupture artificielle des membranes et seulement 1% par décollement des membranes. L’accouchement a été fait par
césarienne chez 43 % des patientes. La macrosomie était la principale indication de césarienne chez 12 % des patientes.
Présence de signes de post maturité chez 79% des nouveau-nés. 15% des femmes avaient hémorragie de la délivrance.

Conclusion : au terme de cette étude et de la revue de la littérature, il est classiquement admis que la prolongation de la
grossesse fait encourir des risques à la mère et au fœtus. C’est pourquoi il faut organiser la prise en charge spécifique
à partir 41 SA.

Mots clés : Grossesse prolongée, sage-femme, prise en charge.

ABSTRACT
Introduction: Prolonged pregnancies are to this day a relatively frequent situation that we are confronted with. Given
the perinatal risks associated with these pregnancies, they must be managed appropriately. The objective was
to describe the management of prolonged pregnancies and then to evaluate the quality of this management and
estimate the frequency of these pregnancies.

Methods: This is a retrospective descriptive study using two approaches: quantitative and qualitative. This was carried
out at the obstetrics gynecology department of the university hospital establishment November 1, 1954 of the wilaya of
Oran, between the dates of 1st October/ 31st December 2021. 100 files were studied.

Results: The resulting frequency of patients with prolonged pregnancy was 6.98%, the age group of 20 to 25 years old
was the most represented at 30%. Ultrasound revealed oligoamnios in 16% of the patients. 55% of the patients underwent
artificial labor induction. Of which 29% were infused with oxytocic and 25% by artificial rupture of the membranes and
only 1% by detachment of the membranes. Delivery was by cesarean section in 43% of patients. Macrosomia was the
main indication for cesarean delivery in 12% of patients. Signs of post maturity were present in 79% of newborns.
15% of women had postpartum hemorrhage.

Conclusion: After reviewing the results of this study and the literature review, it is clear to see that prolongation of
pregnancy incurs risks for the mother and the fetus. This is why it is necessary to organize specific management from
41 SA.

Key words: Prolonged pregnancy, midwife, management.

11
 Introduction et Problématique

La grossesse est le processus de développement d'un nouvel être vivant à l'intérieur de

la cavité utérine. Elle commence avec la fécondation et se termine par l’accouchement :
c’est la gestation. Malgré de nombreux consensus sur la durée de la gestation chez l’espèce
humaine, il a été établi que la durée moyenne de la grossesse varie entre 280 et 290jours
(40sa et 41sa +3jrs) mesurée à partir du premier jour de la DDR chez une femme à cycle
régulier, cette durée s’exprime en semaines d’aménorrhée.

Il existe plusieurs maladies et difficultés accompagnant la grossesse, en particulier dans

les derniers mois de la grossesse, notamment hypertension artérielle gravidique, menace
d’accouchement prématuré, hématome rétro placentaire, grossesse prolongée et terme
dépassé.

La grossesse prolongée est définie par un terme supérieur ou égal à 41+0 SA et le terme
dépassé par un terme supérieur ou égal à 42+0 SA. [11]

La fréquence des grossesses prolongées est hétérogène et varie en fonction des

différents pays. D’après l’enquête périnatale réalisée en 2016, la fréquence des
accouchements se produisant entre 41 SA et 41 SA + 6 jours en France est de 16,8% et
seulement de 0,5% pour les termes dépassés (au-delà de 42 SA). [2]

Si la définition de la grossesse prolongée est facile à établir en théorie, il en va

autrement en pratique car il est souvent difficile de poser le diagnostic de grossesse
prolongée. Les principaux facteurs de risque à l’absence de mise en travail avant 41SA
sont la primiparité, l’antécédent de grossesse prolongée et terme dépassé, l’obésité et l’âge
maternel supérieur à 35 ans, le fœtus de sexe masculin. [3][4]

En revanche, si la grossesse prolongée n’est pas une notion récente, sa prise en charge
évolue beaucoup, et il y toujours beaucoup de questions qui se posent parmi les
professionnels. En effet, il existe une grande diversité dans les protocoles de suivi de ces
grossesses selon les établissements. C’est pourquoi, le CNGOF a émis en 2011 des RPC
afin d’encadrer le suivi et la prise en charge des grossesses prolongées. En effet, il est
recommandé de réaliser une surveillance rapprochée à partir de 41+0 SA, deux à trois fois
par semaine, avec réalisation d’un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et d’une
échographie pour recherche d’oligoamnios. En l’absence de pathologie, il est recommandé

12
de proposer un déclenchement entre 41+0 SA et 42 SA+ 6jours. Le moment exact de ce
déclenchement est laissé à l'appréciation de l'obstétricien mais il sera déterminé en fonction
des caractéristiques maternelles et fœtales. [11]

Pour pouvoir parler de grossesse prolongée, le moyen de la détermination du début de

grossesse est important. Cela doit être précis pour éviter d'induire faussement les femmes
qui ne prolongent pas réellement la grossesse. La grossesse prolongée comporte un risque
élevé et nécessite une surveillance stricte par les sages-femmes. Car la morbi-mortalité
néonatale et maternelle augmentant progressivement à partir de 40 SA. [5] Au niveau
fœtal, on retrouve une augmentation du taux de macrosomie, d’oligoamnios, d’anomalies
du rythme cardiaque fœtal et de mort fœtale in utero. [6][7] Ces évènements augmentent
les complications néonatales avec plus de transferts en soins intensifs. [7] En effet, on
constate une augmentation de syndrome d’inhalation méconiale, d’hypoglycémie, de
polyglobulie et de complications neurologiques. Au niveau maternel, on retrouve une
augmentation du risque de césarienne, de rupture utérine, d’hémorragie du post-partum,
d’infection maternelle (chorioamniotite et endométrite) et de lésion obstétricale du
sphincter anal. [5]

A l'inverse, l'insuffisance des données et le manque d'études sur les modalités de

surveillance et les complications secondaires au déclenchement en cas de grossesse
prolongée limitent les conclusions. Par conséquent, il n'est pas clair si le déclenchement du
travail dans le contexte spécifique d'une grossesse prolongée ou à terme dépassé est associé
ou non à une augmentation du risque de morbidités maternelles. La prise en charge de ces
grossesses a considérablement changé du fait de ces complications et reste un enjeu
important pour toute maternité.

C’est pour cela on y a mettre la lumière sur les questions suivantes :

1. Quelles sont les modalités de surveillance ?
2. A quel moment et comment il faut intervenir : déclenchement ou
césarienne ?
3. Est-ce que la morbidité et la mortalité maternelle et fœtale sont-
elles plus élevées dans les grossesses prolongées ?

13
 Choix du thème

Au cours d’une discussion entre collègues et après avoir fait le constat

sur nos remarques et nos objectifs en commun, on s’est mis d’accord sur
le choix du binôme ainsi que celui du thème.

Durant notre parcours pratique auprès des différents services de

gynéco-obstétrique autant que étudiantes sages-femmes, on a remarqué
qu’il existe un manque de prise en charge en cas de grossesse prolongée
et surtout les modalités de surveillance, malgré l’augmentation des
complications maternelles, fœtales et néonatales.

Ce qui nous a poussées de faire cette recherche par une étude sur le
protocole de la prise en charge et tenter de suggérer des solutions afin
d’améliorer les connaissances de cette prise en charge.

14
 Les objectifs

 L’objectif principal :
Décrire la prise en charge des grossesses prolongées au niveau de service de
gynécologie obstétrique de l’établissement hospitalier universitaire d’Oran.

 Les objectifs secondaires :

Evaluer la qualité de la prise en charge de grossesse prolongée.
Estimer la fréquence de grossesse prolongée.

15
 Les hypothèses

1- Les modalités de surveillance sont principalement axées sur l'utilisation de

l'échographie obstétricale.

2- Dès qu’une grossesse prolongée est diagnostiqué, un déclenchement artificiel

du travail est effectué systématique.

3- Evolution de la morbi-mortalité materno-fœtale selon le protocole de prise en

charge validé par chaque service obstétrical.

16
Référenciel
Théorique

17
Chapitre I : Définitions et facteurs de risques

1 Définitions :
1.1 Définition de la grossesse et du terme :
La grossesse appelé aussi gestation c’est l’ensemble des phénomènes se déroulant entre
la fécondation et l’accouchement durant lesquels l’embryon puis le fœtus se développe dans la
cavité utérine.

Le terme est la période qui s’étend de 37 SA + 0 jour à 42 SA + 0 jour (accord

professionnel). Le terme est une échéance, ce n’est pas une date précise mais un intervalle qui
commencerait à 37 SA + 0 jour et se terminerait à 42 SA + 0 jour selon l’OMS. La borne
inférieure du terme est située à 37 SA mais la fin de la prématurité et l’autonomie du fœtus
commence un peu avant vers 36 SA voir 35 SA. Le terme idéal se situe autour de 39 SA mais
il existe un asynchronisme entre les phénomènes de maturation fœtale et maternelle puisque
l’organisme maternel n’est pas biologiquement programmé pour accoucher à ce terme. [8]

1.2 Définition de la grossesse prolongée et terme dépassé

La grossesse prolongée est une grossesse qui dure plus de 42 SA révolues soit 294 jours,
selon les définitions de la FIGO et l’OMS en 2007. [9]
Dépassement de terme : terme définissant une notion physiopathologique, traduisant un
asynchronisme entre parturition et maturité fœtale.
Mais une définition récente élaborée par le CNGOF mercredi 7 décembre 2011 a mis à
jour l’ancienne définition, en établissant que la grossesse est dite « prolongée » au-delà de 41
SA, mais que le terme n’est dit « dépassé » qu’à partir de 42+0 SA. [11]
Le terme correspond donc à la période entre 37 SA et 41 SA + 6j ; avant 37 SA, on
parle de prématurité et à partir de 42 SA de terme dépassé.

18
 Figure 1: Définition du terme, grossesse prolongée et dépassement du terme

1.3 Définition de date présumée d'accouchement :

La date prévue d'accouchement qui est donnée à toutes les patientes au début de leur
grossesse est calculée à partir de la date de début de grossesse et de la durée de gestation.
Différentes études ont tenté d'établir une durée physiologique de la gestation des femmes.
Mais cette durée varie en fonction de facteurs génétiques, des caractéristiques maternelles,
delà longueur des cycles et des méthodes de calcul. Ainsi, selon différents auteurs, la durée de
la grossesse varie entre 280 et 290 jours à partir du premier jour de la dernière menstruation
(pour un cycle régulier de 28 jours). Par conséquent, la durée de la grossesse varie entre 40
SA et 41 SA + 3 jours. On peut penser que la date prévue d'accouchement ne correspond pas à
une date précise mais plutôt à un intervalle de temps. La durée de grossesse varie d'un pays à
un autre.
La règle de Naegele, cette règle bien connue pour estimer la DPA pour des cycles
menstruels d’une durée de 28 jours elle consiste à ajouter sept jours à la date du premier jour
des dernières règles et à y ajouter neuf mois ou retrancher trois mois voici un exemple :

DDR = 15/02/2012 donc DPA = 22/11/2012

Avec cette méthode de calcul, l'âge de la grossesse à la date prévue de l'accouchement

est égale de (41SA) à (41SA+3jour) ; en effet cela dépend de l'année (bissextile ou pas, mois
février inclus ou pas et le nombre de mois de 30 et de 31 jours durant lesquels évolue la
grossesse).

19
2 Facteurs de risque :
A ce jour, il n’y pas de cause précise de grossesse prolongée mais seulement des
facteurs de risques.

2.1 Facteurs d’origines maternelles :

 La nulliparité : Le principal facteur retrouvé est la parité. La durée de grossesse
serait allongée de deux à cinq jours par rapport à une femme multipare. [16] [17]
 L’antécédent de grossesse prolongée et terme dépassé : En ce qui concerne les
antécédents, l'étude de Mogren et al, met en évidence qu’un antécédent de
grossesse prolongée est un facteur de risque de présenter de nouveau une
grossesse prolongée à l’avenir. De manière plus modérée, il montre également la
possible existence un facteur héréditaire du terme dépassé. [14] En effet, des
facteurs génétiques jusqu'alors non déterminés interviendraient sur la durée de la
grossesse.
 L’origine ethnique : L’origine ethnique a également une influence sur la durée
de la gestation. Les grossesses prolongées semblent plus fréquentes chez les
femmes d'origine caucasienne par rapport aux femmes d'origine africaine ou
asiatique. [15]
 L’âge maternel : L’âge supérieur à 35 ans pourrait également rallonger la durée
de la grossesse, mais ce facteur reste encore controversé selon les études. [3][4]
 Facteurs morphologiques : Une taille plus grande que la moyenne influencerait
la durée de la grossesse, avec un risque de grossesse prolongée plus élevée et
pour le poids c’est la même chose, un IMC supérieur à 35kg/m² avant le début
de la grossesse favoriserait un dépassement du terme. [19]
 En plus, l’erreur dans la datation de la grossesse liée à l’absence d’une
échographie conforme au premier trimestre peut aussi induire une augmentation
de la durée de la grossesse.
 Certains facteurs mécaniques et dynamiques, comme un dysfonctionnement de
la contractilité utérine lié à une sur-distension utérine, un défaut de maturation
du col utérin d’origine biochimique ou en cas de disproportion foeto-pelvienne
(macrosomie fœtale).

20
 2.2 Des facteurs d’origines fœtales :
• Les malformations :
- Des malformations du système nerveux central entrainent un dérèglement de
l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui secrète le cortisol, hormone
nécessaire au mécanisme du déclenchement spontané du travail, Trisomie
18.
- L’anencéphalie est la cause la mieux connue du dépassement de terme.
- L’hypoplasie congénitale des surrénales, entrainant elle aussi un déficit de
production de cortisol, se place également dans les causes fœtales du
dépassement de terme.
- L’hydrocéphalie quant à elle entraine une moins bonne sollicitation du col
utérin par la tête fœtale.

• Le sexe fœtal : L’association entre le sexe masculin du fœtus et la durée de

gestation est controversée. Les résultats des certaines études (l’étude de Divion
et al) montre qu’un fœtus de sexe masculin prédispose au prolongement de la
grossesse : trois garçons pour deux filles après 41 SA. [22]

2.3 Les hormones et grossesse prolongée :

2.3.1 Les œstrogènes et la progestérone :

Le col possède des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone. La concentration en
œstrogènes augmente tout au long de la grossesse ainsi que ces récepteurs par l’intermédiaire
des polynucléaires. Ils favorisent la croissance du muscle utérin et augmentent la sensibilité
aux utérotociques (ocytocine) de ce dernier en fin de grossesse. Les œstrogènes entraînent
l’augmentation du nombre de récepteurs myométriaux de l’ocytocine et des prostaglandines, de
plus, ils rendent la fibre plus excitable et favorisent la propagation des potentiels d'action. La
progestérone, au contraire, inhibe les collagénoses et bloque ainsi la maturation cervicale. De
plus, elle bloque la libération des prostaglandines. En fin de grossesse, on observe une
diminution de ses récepteurs. La perturbation ou la diminution du rapport
progestérone/œstrogène peut être responsable de grossesse prolongée.

21
2.3.2 Ocytocine :
Elle possède une action utéro tonique. On la retrouve dans le plasma maternel en fin de
grossesse. Le nombre de ses récepteurs augmente en fin de grossesse entraînant une
amplification de la sensibilité de l’utérus à cette hormone.
La conséquence de sa liaison à son récepteur est une hausse de la concentration en
calcium intracellulaire. Elle agit au niveau de la myosine et augmente la force contractile en
conservant une consommation énergétique équivalente. De plus, elle entraîne une sécrétion
endogène de prostaglandines qui accentue la maturation cervicale et les contractions utérines,
en plus la dilatation cervicale et vaginale entraîne une stimulation de la sécrétion d’ocytocine
maternelle dans la deuxième partie du travail. La diminution de la sécrétion d'ocytocine et la
diminution du nombre et de la sensibilité des récepteurs myométriaux à l’ocytocine avant le
début du travail, retardent le déclenchement du travail.

22
 Chapitre II : Diagnostic de la grossesse prolongée

Bien qu'il soit difficile de déterminer avec précision le début de la grossesse,

l'optimisation du suivi de la grossesse est essentielle. De plus, elle permet de fixer la date
prévue d’accouchement, le terme nous permettant ainsi d’adapter nos conduites à tenir. Cette
détermination est possible chez les patientes ayant des cycles menstruels réguliers ou chez les
patientes ayant subi une échographie de datation précoce.

1 Données cliniques :
1.1 Interrogatoire :
L’interrogatoire minutieux constitue la première investigation. Pendant celui-ci, tous les
antécédents médicaux, chirurgicaux et gynécologiques de la patiente seront discutés. Chaque
question a son but, et chaque information peut nous guider.

1.2 Date des dernières règles :

Dans un premier temps la grossesse est datée à partir du premier jour des dernières
règles, puisque le calcul de l’AG se fait en semaines d’aménorrhée. Elle joue un rôle
fondamental pour l’appréciation de la croissance fœtale ou encore la prise en charge du terme.
[11]
De plus, la durée et la régularité des cycles doivent être pris en compte pour le calcul de
terme. Pour les femmes qui ont un cycle régulier, le terme sera donc fixé 39 semaines après
l’ovulation, soit 41 semaines après les dernières règles.
Dans le cas de femmes ayant des cycles irréguliers, il existe plus de risques de
surestimer l’AG car on ajoute des jours à la DDR. Effectivement, il faut savoir que l’ovulation
survenant obligatoirement 14 jours avant les règles, c’est la durée de la première partie du
cycle qui est variable.
Enfin, il existe beaucoup de situations qui rendent la détermination de début de
grossesse approximative ou tout simplement impossible (aménorrhée, grossesse sous
contraceptif, arrêt récent de la contraception, ou encore de la survenue de métrorragies : post-
partum ou postabortum immédiat, oubli de la DDR…).

23
 La DDR constitue l’élément central mais cette méthode peut conduire à une sous-
estimation de l'âge réel de la grossesse et à considérer à tort des grossesses comme post-terme.
[25]

1.3 La courbe ménothermique :

Cette méthode elle permet de dater le jour de l’ovulation, par une prise de température
tous les matins avant le lever et à heure fixe, par la même voie et avec le même thermomètre.
En effet, il y a un décalage thermique (augmentation de quelques dixièmes de degré de
la température) le jour de l’ovulation. Une courbe normale comprend deux phases :
 La première, post menstruelle, correspond à un plateau thermique en dessous
de 37°C.
 La seconde, quant à elle, traduit l’effet de la progestérone en décrivant un
plateau thermique supérieure à 37°C.
Puis, la veille des règles, la température chute pour annoncer la fin de la sécrétion
progestative. Le dernier point de la phase hypothermique indique la veille de l’ovulation et
permet donc de fixer le début de la grossesse avec une précision de l’ordre de quelques jours
correspondant au moment de la fécondation.
Cette méthode est contestée en raison du nombre de facteurs qui peuvent la fausser :
stress, coucher tardifs, réveils décalés, levers nocturnes, maladie infectieuses (fièvre…).

2 Données para cliniques :

2.1 Méthodes échographiques :
La pratique obstétricale a évolué. Ainsi l’arrivée de l’échographie marque un tournant
dans la datation de la grossesse. L’échographie obstétricale a pour objectif de déterminer une
datation échographique de la grossesse.

A. L ‘échographie du premier trimestre :

L’HAS recommande une datation précoce de la grossesse avec la réalisation d’une
échographie au premier trimestre. Cette méthode de datation permet de réduire le nombre de
grossesses considérées à tort comme prolongées. [32]

24
 Au premier trimestre, de nombreux paramètres peuvent être corrélés avec l’âge
gestationnel, notamment le diamètre du sac gestationnel ou de la vésicule vitelline. En
pratique, ces deux paramètres sont peu utilisés. La LCC du fœtus est quant à elle le paramètre
que nous utilisons pour déterminer un terme. La longueur cranio caudale entre 11 SA + 3jour
et 14 SA. En rapportant cette mesure aux courbes de Robinson et Flemming (1975), qui
permet d’estimer l’âge gestationnel en jours à partir de la LCC en millimètres, via cette
équation : AG = 8,052 √× (LCC) + 23,73, on obtient une date de début de grossesse avec une
précision de plus ou moins 5jours dans 95 % des cas. [27] C'est la méthode la plus fiable à
condition qu'elle réponde à certains critères :

 Le cliché doit être pris entre 11 et 14 SA (longueur cranio-caudale entre 45 et 84

mm).
 La coupe doit être sagittale.
 Les calipers bien placés.
 Le fœtus doit occuper plus de la moitié de l’image.
 Le fœtus doit être en position neutre.
 Les extrémités caudale et céphalique doivent être dégagées.

Si cette échographie n’a pas été effectuée, il est possible de dater la grossesse avec les
deux autres échographies recommandées, mais avec moins de précisions.

Figure 2: Longueur crânio-caudale (5 à 14sa) selon Robinson

25
 B. L'échographie du deuxième trimestre :
En cas de découverte tardive de la grossesse, ou l’absence d’échographie du premier
trimestre l’utilisation de l’échographie du 2ème trimestre est autorisée.
La datation au second trimestre est principalement basée sur les mesures du diamètre
bipariétal, du périmètre céphalique et du cervelet. Elle se base ensuite sur les mesures de la
circonférence abdominale, de la longueur du fémur. Un contrôle biométrique à 15-20 jours
permettra d'évaluer la bonne croissance fœtale et d'affiner l'âge gestationnel. Mais cette
mesure reste approximative car elle laisse une marge d'erreur variant entre sept et quatorze
jours. Bien que cette mesure soit plus pertinente que celle de la date des dernières règles ; elle
est néanmoins moins fiable que l’échographie du premier trimestre. En effet, nous retrouvons
dans la littérature un intervalle de prédiction de 90% contre 95% au premier trimestre. Il
existe une variabilité de plus ou moins dix jours. [30] Plus nous nous rapprochons de la date
d’accouchement, plus la datation est difficile. C’est pourquoi nous réalisons un contrôle
biométrique 15 à 20 jours après cette échographie pour réévaluer la croissance et préciser le
terme.

C. L’échographie de troisième trimestre :

Au troisième trimestre, les paramètres céphaliques peuvent également être utilisés.
Cependant l’intervalle de prédiction, lui, devient médiocre. Nous nous servons plutôt du point
d’ossification fémoral inférieur, appelé Béclard, il apparait au-delà de 32 semaines
d’aménorrhée et il mesure plus de 4 mm après 36 semaines d’aménorrhée. Il y aussi le point
d’ossification tibial supérieure ou point de Todd qui lui, apparait à 34 semaines d’aménorrhée.
Ces deux points permettent de déterminer le terme prévu d’accouchement avec moins de
précisions et le degré de senescence placentaire (classification de Grannum) permet de faire
des corrélations avec l’état de maturation pulmonaire et donc le terme du fœtus.

26
3 Données biologiques :
La biologie repose sur le dosage des βHCG (Hormone Chorionique Gonadotrope
plasmatiques ou urinaires). Elle est secrétée par le trophoblaste dès sa formation, 10 à 12 jours
après la fécondation.
Le taux de βHCG double toutes les 48 heures pour atteindre son maximum à la 8ème
semaine d’aménorrhée. Entre la 14ème et la 18ème semaine d’aménorrhée, il diminue pour
rester à un taux constant jusqu’à l’accouchement.

4 Autres méthodes :
4.1 Examen physique :
L’examen clinique en ce qui concerne l’estimation de l’âge d’une grossesse consiste
essentiellement en une évaluation de la taille de l’utérus. Avant la fin du premier trimestre de
la grossesse, l’utérus est en position rétro-symphysaire. Le palper ne peut donc être suffisant,
il faut y associer le TV.
Le TV retrouve un utérus augmenté de volume que l’on perçoit dans les culs de sacs
vaginaux latéraux habituellement libres en dehors de la grossesse.
Classiquement, la littérature rapporte un utérus de la taille :

− d’une mandarine au premier mois.

− d’une orange au deuxième mois.
− d’un pamplemousse au troisième mois.

5 Cas particuliers :
Dans le cas d’une procréation médicalement Assistée par FIV, il est recommandé
d’utiliser la date de ponction afin de déterminer la date du début de grossesse car la date de
ponction de l’ovocyte et de fécondation correspond au jour du début de la grossesse.

Pour ce qui est des grossesses multiples, on utilise la méthode classique, c’est à dire la
mesure des LCC, à condition que les mesures diffèrent de moins de 10mm, en prenant la
mesure du fœtus le plus petit.

27
6 Recommandations des sociétés savantes sur la détermination de début
de grossesse :
6.1 Recommandations de la HAS :
D’après l’HAS, le dépistage précoce (11-13 SA) permet de dater précisément la
grossesse en mesurant la LCC, cette première échographie permet aussi de dépister
précocement des anomalies ou signes d’appel de dyschromosomie et de préciser le nombre
d’embryons et la chronicité. [32]
.

6.2 Recommandations du CNGOF :

En pratique, l’utilisation de la LCC avant 14 SA pour dater la date de début de gestation
est donc conseillée dans les cas de grossesses spontanées.
Cette évaluation doit théoriquement être réalisée entre 11 et 13 SA+ 6j, lorsque la LCC
est comprise entre 45 et 84mm.
Ce qui est intéressant dans ces recommandations est l’information suivante :
« Dans un souci d’homogénéisation des pratiques et si la LCC a été correctement mesurée, la
datation échographique devrait être retenue pour déterminer la date de début de grossesse,
quel que soit l’écart par rapport à la date présumée par la patiente ou estimée d’après la DDR.
Il doit être expliqué à la patiente que cette mesure permet de déterminer au mieux la DDG
échographique théorique qui servira de référence pour la surveillance de la grossesse ».
Si les mesures échographiques n’ont pas pu être réalisées, la DDG sera établie selon la
DDR et la typologie des cycles menstruels. [11]

28
Chapitre III : Les conséquences de la grossesse prolongée

1 Physiopathologie :
L'augmentation de la morbi-mortalité fœtale et néonatale au cours d'une grossesse
prolongée peut s'expliquer par une «insuffisance placentaire». Les mécanismes
physiopathologiques responsables du prolongement de la grossesse sont encore mal connus.
Après une étude histologique placentaire, on retrouve une diminution de la fonctionnalité du
placenta. Elle est expliquée par des points de calcification, une dégénérescence et une
diminution de la perfusion des villosités. Ce qui explique une éventuelle altération des
échanges fœto-maternels. Mais à l'analyse du Doppler ombilical aucune anomalie n'est
retrouvée. [33][34] Sont aussi retrouvés de manière non spécifique des infarctus placentaires,
des calcifications et des dépôts perivillositaires de fibrine correspondant soit à une grossesse
physiologique plus longue sans anomalie placentaire avec un développement fœtal normal
soit à une grossesse avec un développement progressif d'une insuffisance placentaire
accompagné d'un retentissement fœtal par altération des échanges, c'est la sénescence
placentaire.

2 Complications maternelles :
Les complications maternelles sont principalement obstétricales. En effet, il a été
prouvé que plus l’on avance dans l'âge de la grossesse plus le risque de césarienne est élevé. Il
est multiplié par 1,5 en cas de grossesse prolongée. [33]
La contractilité spontanée du muscle utérin diminue et la réponse à l'ocytocine est moins
bonne lors des grossesses prolongées et terme dépasse. Cela peut s'expliquer par :
• L’augmentation du taux de déclenchement.
• L’augmentation du nombre de dystocies dynamiques.
Une grossesse prolongée était également associée à un risque accru d’extraction
instrumentale et d’une élévation modérée du risque de lésions périnéales des 3ème et
4èmedegrés, d’hémorragies du post-partum, des délivrances artificielles, de chorioamniotite et
d’endométrite. [33] [35]

29
3 Complications fœtales :
3.1 Oligoamnios :
L'évaluation de la quantité de liquide amniotique est primordiale dans l’évaluation du
bienêtre fœtal. L'oligoamnios défini par des critères échographiques est retrouvé dans 10 à 15
% des grossesses prolongées. [36]

3.2 Emission de méconium in utero :

La quantité de méconium dans l'intestin du fœtus est d'abord très faible au premier et
deuxième trimestre puis augmente rapidement lors du troisième trimestre. L'excrétion de ce
méconium est rare avant 38 SA, l’hypoxie fœtale est une des causes d’une émission de
méconium in utero, une réaction vagale entrainant un relâchement du sphincter anal peut en
être responsable également, et il y a une étude qui montre une augmentation de l’émission de
méconium in utero avec le terme. L’hypoxie fœtale est une des causes d’une émission de
méconium in utero, une réaction vagale entrainant un relâchement du sphincter anal peut en
être responsable également. Entre 39 et 42 SA le risque de présence de liquide méconiale est
multiplié par 2,4. [36] [37] Ce phénomène peut être à l’origine d’un syndrome d’inhalation
méconiale à la naissance.

3.3 Anomalie du rythme cardiaque fœtal :

L’altération de la circulation utéroplacentaire et les compressions funiculaires, peuvent
engendrer une hypoxie fœtale. Cette hypoxie entraine des ARCF. Après 41 SA, nous
retrouvons un taux augmenté d’ARCF. Ces ARCF, peuvent être à l’origine d’une asphyxie
périnatale. [36]

3.4 Mort fœtale in utero :

Une grossesse prolongée est clairement associée à un risque accru de MFIU. Ce risque
est principalement par l’altération placentaire avec le terme qui limite les échanges materno-
fœtaux. L’émission de méconium peut également être responsable d’une MFIU. Aussi les
risques d’hypoxie au cours du déclenchement ou pendant le travail peuvent être associés à
cette augmentation du risque de MFIU. [11] [36] Le risque de cette MFIU a augmenté à partir
de la semaine 39 SA.

3.5 Retard de croissance intra utérin :

Le retard de croissance intra-utérin est une anomalie dynamique de la croissance fœtale
il se traduit in utéro par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel. Cependant, peu
d’études ont évalué les risques particuliers des RCIU à terme dépassé.
30
4 Complications néonatales :
4.1 Syndrome de post-maturité :
Le syndrome de post-maturité ou syndrome de Clifford est défini par une diminution du
poids par rapport à la taille (un poids inférieur à 2500 g <hypotrophie>) par déshydratation et
amaigrissement. Le nouveau-né présente une peau sèche et parcheminée et une diminution de
la graisse sous cutanée avec disparition du vernix caseosa et de lanugo et desquamations
furfuracées au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds, des ongles et cheveux
longs, des organes génitaux rouges, ainsi qu'une tendance à l’hypoglycémie.

Le syndrome de post-maturité s’observe principalement sur 42 semaines (20 %) mais

peut également concerner les enfants nés plus tôt (2% à 40 SA). [37] [38]

4.2 Hypoxie néonatale :

L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale restent des causes majeures de morbidité
périnatale au cours d'une grossesse prolongée. Ce risque d'asphyxie périnatale émerge
progressivement à partir de 40 SA donc en pratique le problème peut provenir de ce terme.
Cependant, il existe une incidence plus élevée d'anomalies du rythme cardiaque fœtal pour les
nouveau-nés post-termes vis-à-vis des nouveau-nés à terme. Donc en pratique le problème
peut provenir de ce terme. Cependant on observe une fréquence plus importante des
anomalies du rythme cardiaque fœtale. De plus l’émission de méconium est plus élevée qu’à
terme (20 à 30%), cette émission prête à discussion, à savoir si elle est secondaire à l’hypoxie
ou à une réaction vagale par compression funiculaire. L’asphyxie périnatale est accrue chez
les nouveau-nés post-matures. Cette souffrance fœtale est notamment peut s’expliquer par
différents mécanismes, comme l’insuffisance placentaire et les anomalies de la circulation
funiculaire, notamment en cas d’oligoamnios (compression pendant le travail qui augmente
l'hypoxie lors des contractions). Les risques donc d’une mauvaise adaptation à la vie extra-
utérine (pH ombilical <7, déficit de base >12, score d’APGAR<7 à 5 minutes, transfert en
unité de soins intensifs) deviennent plus fréquent dès 41 SA et au-delà. [39]

31
4.3 La macrosomie et ses complications :
La macrosomie fœtale est définie par un poids de naissance supérieur au 90ième
percentile selon le terme sur les courbes habituellement utilisées du Collège Français
d’Échographie Fœtale. Le taux de macrosomie augmente nettement lors de grossesse
prolongée. De plus, on sait que la macrosomie induit elle-même des morbidités fœtales
associées telles que : la dystocie des épaules, les lésions du plexus brachial, la fracture de la
clavicule et l'hypoglycémie. [40] Et obstétricales comme : l'allongement de la durée du
travail, l'augmentation du temps de travail, du taux de césarienne, d'extraction instrumentales,
de lésion périnéales, d'hémorragie du post-partum.

4.4 La polyglobulie :
Dans le cadre de la post-maturité, la polyglobulie s'explique par l'hypoxie fœtale
chronique stimulant l’érythropoïèse et augmentant la masse globulaire, l'hématocrite
(supérieure à 65 %) et la viscosité sanguine. [41]
Il existe un risque accru de polyglobulie et donc d’ictère.
Elle peut entraîner biologiquement une hyper bilirubinémie et une hypoglycémie. Du
point de vue clinique, elle peut avoir pour conséquences des signes neurologiques, cardiaques
ou digestifs et la mortalité :
 Les grossesses prolongées ont toujours été considérées comme à risque pour le
devenir néonatal.
 Grâce à l'amélioration des techniques de surveillance périnatale et des
techniques de réanimation, la mortalité néonatale reste faible avec des taux
variant de 4 à 5,8 %. Ce risque est légèrement accru dès 37 SA, et il est multiplié
par deux entre 40 et 42 SA. [42] Cette mortalité néonatale est en grande partie
liée à l'asphyxie fœtale pendant le travail et à l’inhalation méconiale à
l'accouchement. Il est aussi démontré que les nouveau-nés post termes et
hypotrophes sont plus à risque que la population eutrophe née après 41 SA. [43]

4.5 À long terme :

Le post-mature ne présente pas de signes particuliers à long terme. La croissance
staturopondérale est normal, le développement psychomoteur et la fréquence des
hospitalisations sont les mêmes que pour les enfants nés avant 41 SA. [44]

32
 Les problèmes de retard du développement psychomoteur retrouvés sont directement
liés à l'hypoxie périnatale ou à une pathologie néonatale.

4.6 Mortalité périnatale :

Les risques de mort fœtale et néonatale précoce, demeurant présent tout au long de la
grossesse, augmentent progressivement à partir de 37 SA. Globalement ce risque de mortalité
périnatale est multiplié par deux entre 40 et 42 SA. Du fait de l’amélioration de la surveillance
des grossesses prolongées et des techniques de réanimation néonatale, la mortalité néonatale
des grossesses prolongées avoisine les 4 à 5 pour 1000 naissances.
Cette mortalité périnatale est liée en grande partie aux risques d’asphyxie fœtale
pendant le travail et d’inhalation méconiale lors de la naissance. Il faut noter que la
macrosomie fœtale améliore le pronostic en terme de survie toutefois au prix d’une
augmentation de la morbidité liée entre autre à la dystocie des épaules. [45]

4.7 Hypoglycémie :
Hypoglycémie en conséquence de la macrosomie se doit d’être dépistée et les nouveaux
nés doivent faire l’objet d’une surveillance accrue.
Enfin, un risque majoré de complications neurologiques a été décrit mais un lien direct
entre la post-maturité et ces pathologies n’a pas été établi.

4.8 Complications neurologiques :

Le nouveau-né post terme présente un risque majore de complications neurologiques
(convulsions néonatales, troubles du développement psychomoteur et épilepsie dans
l’enfance).

33
 Chapitre IV : Prise en charge de la grossesse prolongée

1 Avant l’accouchement :
La prise en charge de la grossesse prolongée et du terme dépassé a fait l’objet de
CNGOF. [11] En décembre 2011 ; jusqu’à cette date, les modalités de prise en charge étaient
propre à chaque établissement. La première recommandation porte sur l’utilité de réaliser une
échographie précoce entre 11SA + 3j et 13 SA + 6j permettant une datation exacte de la date
de début de grossesse et limitant ainsi le nombre de « fausses » grossesses prolongées.

1.1 La surveillance de grossesse prolongée :

Les grossesses qui se prolongent après 41 SA doivent être surveillées étroitement. Elles
sont considérées à haut risque obstétrical et fœtal. Concernant la surveillance des grossesses
en voie de dépassement, la HAS recommande une surveillance précise à partir de la date du
terme. A partir de 41 SA, la surveillance doit être stricte et rigoureuse toutes les 48 heures.
[32]
Le CNGOF recommande également cette surveillance à partir de 41 SA. Cette
surveillance s’explique par le risque de morbidité fœtale augmentant entre 37 et 43 SA. Si
cette surveillance était débutée plus précocement, elle concernerait beaucoup trop de
patientes. L’enregistrement du rythme cardio-fœtal et échographie pour l’évaluation de la
quantité de liquide amniotique 2 à 3 fois par semaine. L’objectif de celle-ci est d’évaluer le
bien être fœtal. [11]

1.1.1 Modalités de surveillance :

1.1.1.1 Surveillance clinique :
La surveillance clinique des grossesses prolongées passe par :

 Constantes :
En premier lieu, la mesure de la tension artérielle, le pouls et la température, le poids et
surtout la réalisation d’une bandelette urinaire, fait également partie intégrante de l’examen
clinique. On recherche des signes d’infection, mais surtout des modifications de la tension
artérielle, une protéinurie, des œdèmes ou une prise de poids importante pouvant faire
suspecter une pré-éclampsie, plus fréquente en fin de grossesse.

34
  Les mouvements actifs fœtaux :
C’est une information à rechercher dans l’anamnèse lors d’une consultation pour
grossesse prolongée. D’après la SOGC, l’acidose fœtale et la baisse de la perfusion
placentaire sont associées à une diminution du nombre de mouvements fœtaux. Ainsi, toute
diminution de la fréquence des mouvements actifs, progressive ou brutale, est un signe
d’alarme. [48]
Elle semble liée à une augmentation du risque de morbidité périnatale impression
subjective par la patiente d’une diminution des mouvements actifs fœtaux, possibilité
d’objectiver cette impression par le compte des MAF : la diminution des MAF est définie par
moins de 10 MAF sur 12 heures.
D’après les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de décembre 2011,
aucune méthode de comptage des mouvements fœtaux n’a été évaluée en cas de grossesse
prolongée. Les mouvements actifs fœtaux sont définis par le ressenti maternel. C’est pourquoi
il faut conseiller aux patientes de consulter en cas de diminution de perception des
mouvements actifs fœtaux, car une diminution de cette perception peut faire évoquer une
hypoxie fœtale ou un oligoamnios.
En pratique courante, une diminution des mouvements actifs fœtaux dans le cadre des
grossesses prolongées ne doit pas être banalisée et peut être un élément pour proposer une
hospitalisation. [11] [49]

 Hauteur utérine :
La hauteur utérine est un élément du dépistage clinique au cours de la grossesse
prolongée, permettant d'évaluer la croissance fœtale et le développement utérin, ainsi que le
liquide amniotique pendant la grossesse. Elle se mesure à l'aide d'un mètre-ruban, de la
symphyse pubienne jusqu'au fond utérin (repéré par la palpation manuelle). Elle est difficile à
mesurer, parfois trompeuse en fonction de la corpulence maternelle, et reste opérateur
dépendant. Une hauteur utérine inférieure à celle attendue doit faire évoquer un oligoamnios
(après élimination d’une rupture des membranes), une restriction de croissance de constitution
tardive (peuvent nous aiguiller vers un début de syndrome de post-maturité) ou une descente
du fœtus dans le bassin. A l’inverse, plus rarement à terme, une hauteur utérine supérieure à
celle attendue évoque une suspicion de macrosomie ou un excès de liquide amniotique. [50]

35
Hauteur utérine normale selon le terme normalement pour une grossesse monofoetale :

HU (cm) entre 4 et 7 mois = Mois de grossesse x 4

HU (cm) entre 8 et 9 mois = [Mois de grossesse x 4] - 2 cm (par mois)

Terme HU (cm)
4 mois 16
5 mois 20
6 mois 24
7 mois 28
8 mois 30
9 mois 32 – 34

Tableau 1: La hauteur utérine de 4 à 9 mois

 Toucher vaginal :

Lors des consultations des grossesses prolongées, les conditions cervicales sont
évaluées avec un toucher vaginal. Il nous permet d’apprécier la maturité du col et
l’accommodation du fœtus dans le bassin. Grâce à cet examen, il est possible d’établir un
pronostic obstétrical relatif en s’aidant de score de Bishop. Le score de Bishop reste
globalement le plus simple, le plus reproductible et le plus économique. Il est compris entre 0
et 13 et se calcule selon les caractéristiques présentées dans le tableau suivant :
Le paramètre prédictif le plus efficace pour le pronostic obstétrical est la dilatation
cervicale.

Paramètres 0 1 2 3
Dilatation du col utérin en 0 1à2 3à4 5
cm
Effacement du col utérin en Long Mi- long Court Effacé
%
Consistance du col utérin Ferme Moyenne Molle
Position du col utérin Postérieure Centrale Antérieure
Positionnement de la tête Haute et Appliquée Fixée Engagée
Fœtale Mobile

Tableau 2: Score de bishop

36
1.1.1.2 Surveillance para clinique :
 Le rythme cardiaque fœtal :

L’évaluation du bien être fœtal nécessite de faire en première intention, Il se fait grâce à
un appareil qui enregistre de façon concomitante le RCF et le tonus utérin : Cardiotocographe.
Le cardiotocographe permet l'enregistrement simultané : du RCF et des CU maternelles.
L’examen doit être réalisé à chaque consultation de grossesse prolongée, soit toutes les 48
heures. Sa valeur prédictive négative est de l’ordre de 98%, ce qui signifie qu’un tracé
normal, assure dans la majorité des cas, une bonne adaptation fœtale. [11] [51] Ses avantages
sont multiples : simplicité d’utilisation, excellente sensibilité et valeur prédictive négative de
l’asphyxie néonatale, preuve médico-légale. Le but principal est de dépister une éventuelle
hypoxie fœtale.
L’analyse du RCF se fait via cinq caractéristiques qui sont : le rythme de base, la
variabilité, les accélérations, les décélérations, et l’activité utérine.

Un RCF normal se traduit par :

 Un rythme de base compris entre 110 et 160 battements par minute.
 Une variabilité comprise entre 6 et 25 battements par minutes.
 La présence d’accélérations.
 L’absence de décélérations.

On sait que le rythme de base est physiologiquement diminué après 40 SA, par un
phénomène d’hyperactivité sympathique.

37
 Bradycardie fœtale : RCF < 120 bpm
Anomalies de RCF pendant une période de plus
RYTHME CARDIAQUE de 10 minutes.
DE BASE =:> Tachycardie fœtale : RCF >
160 bpm pendant une période de plus
de 10 minutes.

Diminutions des oscillations du RCF Rythme mini ou micro-oscillant=>

amplitude des oscillations inférieure
RCF à 5 bpm. Un rythme plat correspond à
une perte totale des oscillations.

Diminution de la réactivité du RCF Diminution voir disparition des périodes

d'accélération normales du RCF.

Décélérations dont on précisera la sévérité

Ralentissements transitoires du RCF en fonction de la durée de la profondeur et
de la situation par rapport à une éventuelle
contraction utérine (avant, pendant, après).

Tableau 3: Anomalie de rythme cardiaque fœtal

 Amnioscopie :
Il est également utilisé pour surveiller la grossesse prolongée .Si possible, cela peut
aider à évaluer le volume du LA, la présence deflocons de vernix et surtout la couleur de
liquide. Ce dernier pouvant être claire, teinte ou méconial. Cependant la couleur du liquide
n’est pas toujours aisée à déterminer d ou une difficulté d’interprétation de l’amnioscopie.
D’autre part l’évaluation du volume de liquide se fait aujourd’hui plus grâce à l’échographie
qu’à l’amnioscopie. [11]
La signification précise d’un liquide amniotique méconial reste discutée. En effet,
l’émission de méconium est reliée à l’anoxie fœtale mais elle peut aussi s’observer lors de
l’activité spontanée du côlon ou dans un contexte de réactions vagales.
L’utilisation de l’amnioscopie dans le monitorage des grossesses prolongées se trouve
controversée. La constatation d’un liquide amniotique teinté ne permet pas de localiser dans le

38
temps la souffrance fœtale et, à contrario, l’observation d’un liquide clair ne permet pas de
prédire le délai sans risque fœtal. L’amnioscopie ne peut pas seule entraîner une décision
obstétricale, mais elle doit être associée à d’autres arguments. En 2011, le CNGOF mis à jour
ses recommandations concernant la pratique de l'amnioscopie en cas de grossesse prolongée.

 L'échographie fœtale :
L'échographie est fondamentale dans la surveillance des grossesses prolongées et dans
le diagnostic de post-maturité. Elle a de nombreux rôles.
Le CNGOF recommande à partir de 41 SA la réalisation d’une échographie obstétricale
celle-ci doit être faite deux à trois fois par semaine entre 41 et 41 SA et 6 jours. Avec cette
échographie, la quantité de liquide amniotique ainsi que la croissance fœtale peuvent être
évaluées, et des doppler réalisés.

- Evaluation de la quantité de liquide amniotique :

Elle permet de diagnostiquer un oligoamnios présent dans 10 à 15 % des grossesses
prolongées, défini par une quantité de LA < 250 ml.
Il existe deux méthodes échographiques pour évaluer la quantité de liquide amniotique
présente dans la cavité amniotique.
L’une d’entre elles se base sur la mesure de la plus grande citerne. Il s’agit de la
méthode de Chamberlain. La quantité de liquide amniotique est considérée comme normale
lorsque la plus grande citerne est comprise entre 2 et 8cm. Nous parlons d’oligoamnios quand
la plus grande citerne à une mesure inférieure à 2cm. Actuellement, cette méthode est celle
privilégiée.
La seconde méthode est basée sur la mesure de l’index amniotique. Pour cette
technique, le volume utérin est divisé en quatre quadrants. Dans chacun de ces quadrants,
nous mesurons la plus grande citerne. Les quatre citernes sont additionnées et nous donne
l’index amniotique. Il s’agit de la méthode de Phelan. Quand l’index est compris entre 8 et 18
cm, la quantité de liquide amniotique est normale. Si la mesure est inférieure à 5cm, nous
pouvons parler d’oligoamnios. Cette dernière méthode est préférée car elle induit moins de
faux positifs et donc moins de déclenchements et de césariennes sans bénéfices pour le
pronostic fœtal. [52]

39
 - Evaluation du grading placentaire :
Comme nous l'avons souligné précédemment, la grossesse prolongée est une période de
plus grand risque de sénescence placentaire. C’est pourquoi il peut sembler important de
profiter de l’échographie pour l’évaluation de la quantité de liquide pour visualiser les
dopplers et le placenta. Il existe la classification de Grannum, elle différencie les placentas
selon 4 grades de maturité placentaire en fonction de l’état de la plaque basale, de la plaque
choriale du placenta ainsi que de sa masse. Donc : la présence d'un placenta de grade III
(maturation placentaire avancée) est signe de grossesse à terme. Mais elle ne permet pas de
prédire d'une souffrance fœtale elle n'a donc que peu d’intérêt.

- Evaluation de la croissance fœtale :

En cas de hauteur utérine insuffisante ou excessive, on peut être amené à réaliser des
biométries : elle peut mettre en évidence une macrosomie fœtale ou une cassure de la courbe
de croissance bien que l'évaluation échographique soit plus difficile avec l'avancée de la
grossesse. [53]

- Echographie doppler :
L’étude doppler permet de mesurer les résistances placentaires et cérébrales, les
résistances placentaires tendent à augmenter (témoins d’une altération des échanges foeto-
placentaires) tandis que les résistances cérébrales diminuent par vasodilatation. L’utilisation
des doppler dans la surveillance de la fin de grossesse ne semble pas aussi pertinente que
l’analyse du RCF ou que la mesure de quantité de LA et doit plutôt être réservée à
l’évaluation pronostique d’une restriction de croissance intra-utérine découverte tardivement.
En effet, le dépassement de terme correspond à un problème foeto-placentaire et non
utéroplacentaire. Cependant, peu d'études retrouvent une association entre des doppler
perturbés et une issue défavorable dans les grossesses prolongées. Leur valeur diagnostique
étant très faible, il n'est pas recommandé de les utiliser en routine dans la surveillance des
grossesses prolongées (grade C).

40
  L'évaluation du bien être fœtal :
C’est le profil biophysique de Manning qui nous permet d’évaluer au mieux le bien être
fœtal. En plus d’un enregistrement du RCF, l’opérateur va observer le fœtus pendant 30
minutes. Il doit alors noter la présence (cotés 2 points) ou l’absence (cotés 0) de 5
paramètres :
• Les mouvements actifs.
• Le tonus global.
• Les mouvements respiratoires.
• La quantité de liquide amniotique (mesure de la grande citerne).
• La réactivité du RCF.
Chaque paramètre étant coté entre 0 et 2, le tout étant sur 10. Un score est considéré
comme normal au-dessus de 8 ; entre 4 et 6, il y a un fort risque d'asphyxie chronique ; en
dessous de 2, on suspecte une asphyxie chronique. L'enregistrement de ce score sur 30 mn
n'est pas possible en pratique courante (même si souvent tous les critères sont réunis en 10
mn) et il est donc conseillé de le réaliser en cas de doute sur le bien être fœtal et pour motiver
une éventuelle intervention obstétricale.
 Score de manning normal : 8/10 .
 Un score : 4/10 est une indication à l'accouchement.
 Un score de O est une urgence périnatale.
La pratique du score biophysique de Manning entraîne une augmentation des
diagnostics d’oligoamnios et d’anomalies du RCF générant une augmentation des taux de
déclenchement et de césarienne sans amélioration du pronostic néonatal. Il n’est donc pas
recommandé d’utiliser le score biophysique de Manning dans la surveillance des grossesses
prolongées (grade B).

41
 La législation : Rôle de la sage-femme dans cette surveillance :

L’OMS définit « sage-femme» ou « maïeuticien » comme suit :

« Une personne qui a suivi un programme de formation reconnu dans son pays, a réussi
avec succès les études afférentes et a acquis les qualifications nécessaires pour être reconnue
ou licenciée en tant que sage-femme. Elle doit être en mesure de donner la supervision, les
soins et les conseils à la femme enceinte, en travail et en période post-partum, d'aider lors
d'accouchement sous sa responsabilité et prodiguer des soins aux nouveau-nés et aux
nourrissons. Ses soins incluent des mesures préventives, le dépistage des conditions
anormales chez la mère et l'enfant, le recours à l'assistance médicale en cas de besoin et
l'exécution de certaines mesures d'urgence en l'absence d'un médecin».
Le métier de sage-femme comporte la surveillance de la grossesse prolongée. En effet,
cette profession permet la pratique des actes nécessaires à la surveillance de la grossesse
(L.4151.1), la pratique des actes clinique et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance
des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie concernant les femmes
notamment pendant la grossesse (R.4127-318). Mais, en cas de pathologie fœtale ou
maternelle pendant la grossesse, la sage-femme doit faire appel à un médecin, elle peut
ensuite pratiquer les soins prescrits par le médecin (L.4151.3). De plus, elle est autorisée à
pratiquer l’échographie gynéco-obstétricale dans le cadre de la surveillance de la grossesse
(R.4127-318) lors d’une consultation prénatale par exemple. [54] [55]

2 Pendant l’accouchement :
2.1 Modalités d’accouchement :
2.1.1 Accouchement par voie basse :
Le déclenchement : le déclenchement artificiel du travail d’accouchement représente
l’ensemble des techniques destinées à provoquer l’accouchement.

1) A partir de quand ?
Le CNGOF recommande en l'absence d'anomalies lors des consultations, un
déclenchement du travail doit être proposé aux patientes entre 41 SA et 42SA +6jours, en
fonction des conditions locales, des caractéristiques maternelles, si les conditions cervicales
sont défavorables, le risque de césarienne est majore, et augmentation des risques fœtaux. [11]

42
 2) Par quels moyens et de quelles manières :
 Evaluation des conditions cervicales :
Afin de savoir quel moyen sera utilisé pour déclencher le travail, les conditions locales
doivent être évaluées. Comme nous l’avons dit plus haut, le score de Bishop est l’examen de
référence pour déterminer les conduites à tenir à mettre en place. Le score de Bishop est
Composé de 5 critères : dilatation cervicale, longueur, position et consistance, et hauteur de
présentation fœtale. Pour la dilatation, la longueur cervicale et la hauteur de présentation
fœtale, une note est mise entre 0 et 3. Pour la position et la consistance du col un score entre 0
et 2 est établit. La somme de chacun de ses critères nous donne le résultat du Bishop. Lorsque
ce score est inférieur à 6, on dit que les conditions locales sont défavorables. Sinon, le score
est supérieur à 6, et le col est dit favorable au déclenchement.

 Sur un col favorable :

C’est-à-dire lorsque le score de Bishop est supérieur à 6 ; un déclenchement peut être
envisagé dès 41 SA. Dans ce cas, l’utilisation d’ocytocine et/ ou de l’amniotomie est
privilégiée.
Le test au syntocinon :
Également appelé épreuve a l’ocytocine. Consiste en une stimulation des CU par
l’administration d’ocytocine. Ce test évalue la réponse du fœtus aux CU provoquées
artificiellement par contrôle de la fréquence cardiaque du fœtus à l’aide d’un monitoring
l’interprétation : test négatif (cela signifie qu’il n’y a pas de ralentissement du RCF à cause
des CU dans ce cas on déclenche l’accouchement) et test positif (cela signifie qu’il y a du
ralentissement du RCF à cause des CU).

1. Ocytocine :
L’ocytocine est à ce jour, la méthode de référence pour le déclenchement à partir de
41SA et au-delà, lorsque les conditions cervicales sont favorables. En effet, c’est la technique
la plus utilisée dans le monde pour déclencher le travail. L’ocytocine est une copie
synthétique de l’hormone naturelle qui est l’ocytocine. Sa principale fonction est de stimuler
la contraction du muscle utérin afin d’induire le travail en accentuant la maturation cervicale.
L’ocytocine peut s’utiliser de différentes manières : seule ou complétée par l’amniotomie,
mais également à la suite d’une maturation cervicale par prostaglandines.

43
 Il existe des recommandations du CNGOF quant à l’utilisation de l’ocytocine. Une
dilution d’une ampoule de 5 UI d’ocytocine dans 500 millilitres de sérum glucosé 5% est
effectuée. Son administration se fait avec une perfusion en dérivation, son débit doit être
contrôlé. Cependant, ces recommandations sont valables lorsque le travail est spontané. A ce
jour, il n’y a pas de recommandations lorsque le travail est déclenché. L’utilisation de
l’ocytocine peut conduire à des effets secondaires, comme une hypertonie utérine, une
hypercinésie de fréquence et d’intensité des contractions utérines pouvant amener à des
anomalies du rythme cardio-fœtal. C’est pourquoi, une surveillance fœtale doit être réalisée.

Avant de commencer la perfusion d’ocytocique, un monitorage fœtal doit être effectué ;

par la suite la surveillance sera continue de l’administration d’ocytocine jusqu’à
l’accouchement. Dans la littérature aucune dose maximale n’a été trouvée pour induire le
travail, le débit est adapté au cas par cas. L’objectif est d’avoir une bonne dynamique utérine,
régulière que ce soit en intensité ou en fréquence. [11]

2. Amniotomie (rupture artificiel de la poche des eaux) :

Cette méthode souvent associée à une perfusion d'ocytocique, peut également être
utilisée seul. L’amniotomie est plus couramment appelée la rupture artificielle de la poche des
eaux. En pratique, de nombreux auteurs préfèrent la pratiquer dès l'obtention d'une activité
utérine de bonne qualité avec la perfusion d'ocytocine. On utilise pour cela, une branche d'une
pince à griffe ordinaire (pince de Kocher, ou pince de Hegar) modifiée ou non. Il faut que le
col soit déhiscent. Elle est réalisée pendant une contraction utérine dès l'obtention d'une
dynamique utérine régulière .Ses principaux avantages sont la réduction de la durée du travail
et une moindre consommation d’ocytocine.
Cette technique permet d’agir sur l’induction du travail via l’amélioration des forces de
pression sur le col utérin, mais également par la sécrétion endogène de prostaglandines.
L’association de l’oxytocine et de l’amniotomie augmente l’efficacité du déclenchement. [56]

 Sur un col défavorable :

1. Les prostaglandines :
L'histoire des prostaglandines commence en 1930 quand KURZROCK et
LIEB trouve que le liquide spermatique peut provoquer des contractions du muscle
utérin. [10] VON ENLER donne le nom de prostaglandines. Durant les premières années elles

44
étaient surtout utilisées pour interrompre des grossesses au deuxième trimestre. Puis
l'administration locale a permis de diminuer leurs effets secondaires et la connaissance de
leurs actions sur le col de l'utérus et les a fait utilisé dans le déclenchement de l'accouchement
à terme en cas de score le Bishop défavorable deux prostaglandines naturelles sont d'un
emploi courant dans le déclenchement du travail :

 Les prostaglandines E2 (Dinoprostone) :

Présentent sous forme de tampon ou de gel, elles sont le second moyen utilisé pour les
déclenchements. Elles sont efficaces sur un col favorable ou non (Bishop < 6). Cependant,
leur utilisation s'accompagne d'un risque d'hypertonie et d'hypercinésie, entraînant des
anomalies du RCF selon les recommandations de l’HAS, un enregistrement du RCF de 20
minutes minimum. Leur rôle est de favoriser la maturation du col pouvant induire le travail.
Elles existent sous différentes formes galéniques : tampon (Propess®), gel vaginal
(Prostine®) ou gel intra-cervical (Prepidil®). Le choix est obstétricien dépendant, il n’existe
pas de recommandations précises sur les modalités pratiques de maturation cervicale dans le
cadre du déclenchement. Les prostaglandines sont à éviter en cas d’utérus cicatriciel. [32]

 Les prostaglandines E1 (misoprostol) :

Le misoprostol n’a pas d’AMM pour le déclenchement artificiel du travail. D’après les
RPC du CNGOF de 2011, « Il s’agit d’un moyen efficace et peu onéreux pour déclencher le
travail, notamment sur col très défavorable (grade A)». L’HAS, dans ces recommandations
sur le déclenchement artificiel du travail de 2008, confirme l’efficacité du misoprostol
retrouvée dans différentes études qui semble comparable à celle des prostaglandines E2.
Deux voies d’administration sont possibles : la voie vaginale et la voie orale sans que
l’on puisse dire laquelle est la plus optimale. Comme avec les PG E2, on retrouve un risque
d’hypercinésie et d’hypertonie associées ou non à des modifications du rythme cardiaque
fœtal. C’est pourquoi le CNGOF conseille d’utiliser les doses les plus faibles de l’ordre de 25
µg par voie vaginale à administrer toutes les 3 à 6 heures. Le misoprostol est contre-indiqué
en cas d’utérus cicatriciel. [11]

45
 2. Les moyens mécaniques :
Les deux méthodes les plus connues sont :
 Sonde de Foley® : C’est un moyen mécanique de déclenchement du travail par mise
en place d’une sonde en Intra cervicale. D’après le CNGOF, il s’agit d’un moyen
efficace de déclenchement du travail avec moins d’hyperstimulations utérines que les
prostaglandines, sans augmentation du taux de césariennes. Le risque infectieux est
potentiellement augmenté par l’utilisation d’une sonde de Foley. L’HAS ne
recommande pas son utilisation en routine dans le déclenchement artificiel du travail.
[11] [32]

 La sonde à double ballonnets de Cook® : Quant à elle dispose de cette AMM, pour
maturer les cols utérins défavorables. Là encore, il s’agit d’une sonde qui est introduite
en intra-utérin. Un premier ballonnet est gonflé en intra-utérin, le deuxième quant à lui
est gonflé en vaginal, à l’extérieur de l’orifice externe du col une fois ces ballonnets
gonflés, la sonde exerce alors une pression continue appliquée sur les orifices
cervicaux ; entrainant une dilatation cervicale mécanique.

3. Le décollement des membranes :

Le décollement du pôle inférieur de l’œuf est un moyen mécanique de déclenchement
du travail. Pour le réaliser, il faut que le col utérin soit suffisamment ouvert pour y introduire
un ou deux doigts. Il consiste en l’introduction d’un ou deux doigts dans l’orifice cervical et
au balayage du segment inférieur de l’utérus par un mouvement circulaire du ou des doigts.
Ce geste provoque l’augmentation de la production des prostaglandines locales par agressions
des cellules de la décidual. Comme vu précédemment, les prostaglandines sont une des
hormones fondamentales dans le mécanisme de parturition humaine en agissant sur la
contractilité du myomètre et la maturation cervicale. Le décollement du pôle inférieur de
l’œuf. Il n’augmente pas le taux de césarienne (grade A) et réduit le recours au déclenchement
de 41 % à 41+0 SA et de 72 % à 42+0 SA (grade B). Il n’augmente ni le risque de rupture des
membranes, ni les risques infectieux maternels et néonatals (grade B), mais ses désagréments
(contractions, métrorragies, douleurs) doivent être clairement exposés et acceptés avant son
éventuelle réalisation. Compte tenu de ses inconvénients, le décollement des membranes ne
doit pas être réalisé lors d’un examen systématique sans information et préalable de la
patiente accord professionnel. [11]

46
 4. Les autres moyens :
- Dilatateurs hydroscopiques :
Pour la maturation cervicale, des dilatateurs hydroscopiques naturels, (laminaires :
algues), ou synthétiques sont également utilisés, notamment dans la première moitié de la
grossesse. Certains auteurs recommandent de les utiliser en fin de grossesse avec un col
immature, mais ce n'est pas une utilisation de routine. Les directives cliniques de la SOGC
nous indiquent que certaines études ont rapporté des taux d'infection plus élevés avec cette
méthode de maturation cervicale. [12]

- Stimulation mammaire :
La stimulation mammaire est la plus ancienne méthode d'induction mécanique du travail
utilisée à l'époque préhistorique. Selon Hippocrate. Cette technique présente de nombreux
avantages :
❖ Elle est inoffensive et produit un travail physiologique.

❖ Elle rend service dans le cas où l'ocytocine est contre-indiquée (grande multiparité,
utérus cicatriciel, grossesse gémellaire...).
❖ Elle permet d'assurer une lactation plus efficace.

❖ On note une absence d'engorgement mammaire dont le mécanisme est inexpliqué

dans les suites chez ces patientes.
En effet, la stimulation mammaire permet une auto sécrétion d'ocytocine et ainsi
augmente la contractilité utérine. Pour les patientes qui ont bénéficié d’une stimulation
mammaire et qui avaient déjà un col favorable. Il montre également une réduction des
hémorragies du post-partum. [13]

5. Rapports sexuels :
De nombreuses études, dont Tan et al. ont montré que les femmes enceintes ayant une activité
sexuelle à terme accouchent plus rapidement et ont moins recours à un déclenchement pour
grossesse prolongée que celles qui n'en ont pas. Le taux d'accouchements spontanés est
directement lié à la fréquence des rapports sexuels. Cependant, les études sont contradictoires
quant à l'efficacité de cette approche. Les mécanismes impliqués sont l'action de la
prostaglandine E présente dans le sperme masculin, ainsi que l'action de la stimulation
mammaire, et la contraction de l'utérus lors de l’orgasme. [18]

47
  Sur un utérus cicatriciel :
Des antécédents de cicatrices utérines exposent les patientes à un risque d'environ 0,5 %
de rupture utérine pendant le travail spontané de l’ordre de 0,5% (grade A). Le risque est
modérément augmenté en cas de déclenchement par ocytocine (0,7%) et multiplié par 5 lors
d’un déclenchement par prostaglandines risque multiplié par 5 avec un déclencheur à la
prostaglandine risque significativement accru avec la prostaglandine et de col défavorable. Il
est donc conseillé d’éviter de recourir aux prostaglandines dans le cas de l’utérus cicatriciel.
[11] [20]

2.1.2 Accouchement par césarienne :

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus par voie
abdominale après incision de la paroi abdominale (laparotomie) et de l’utérus (hystérotomie).
La décision et la réalisation d'une césarienne relève de la compétence du médecin
gynécologue-obstétricien. En dehors de l'urgence extrême, la décision est généralement prise
après discussion avec l'ensemble de l'équipe médicale.
En cas de grossesse prolongée, le taux de césarienne notamment en urgence est environ
multiplié par 1,5 (grade B). [11] La césarienne peut être indiquée soit avant le début du
travail, soit au cours du travail quand l’accouchement par voie basse devient impossible chez
(primiparité âgée ,….) ou si conditions obstétricales et fœtales défavorables : En cas d’échec
de déclenchement (On sait par exemple qu'un déclenchement avec un mauvais score de
Bishop) , décollement placentaire, crise éclamptique, HRP, Hémorragie utérine (placenta
prævia, ...), suspicion de rupture utérine, dilatation stationnaire ,dépassement de terme , défaut
d’engagement, utérus cicatriciel, l’hypoxie fœtale et pathologies associées : RCIU,
pathologie placentaire, bradycardie, macrosomie, test au syntocinon positif.

48
Figure 3: Organigramme décisionnel en cas de grossesse prolongée et terme dépassé réalisé à partir
des recommandations du CNGOF

3 Après l’accouchement :
3.1 Prise en charge maternelle :
Comme nous l’avons appris précédemment une grossesse prolongée crée de grandes
difficultés maternelles pendant la grossesse et surtout après l’accouchement donc la prise
charge dans la période de post-partum est très importante.
Post-partum : Période allant de l'accouchement jusqu'au retour de couches (retour des
règles). HAS a défini une durée maximale d’hospitalisation 96 heures pour un accouchement
voie basse, sans complication et 120 heures pour un accouchement par voie haut car
49
l'accouchement par césarienne est plus à risque de complications du post-partum que
l'accouchement par voie basse.

a) En cas d’accouchement par voie basse :

o La surveillance :
Les 2 premières heures : en salle d’accouchement
Dépistage d’une hémorragie +++
o Contrôler :
 EG : conscience, pouls, tension artérielle, température, conjonctives.
 Saignement : régulièrement, la sage-femme vérifie la rétractation de l’utérus en
appuyant sur le fond utérin pour évaluer la quantité.
 Globe utérin de sécurité.

b) En cas accouchement par césarienne :

o Surveillance immédiate en SSPI :
Contrôler :
 Saignements,
 globe utérin au minimum toutes les 30 min durant 2 heures.

o En suites de couches :
Surveillance des saignements, douleurs, nausées, vomissements, hyperthermie,
cicatrice, reprise du transit, signes de thrombophlébites, FNS non systématique sauf si FDR
ou signes cliniques et réalisée dans les 48 heures.

Les complications du post-partum et période d’hospitalisation en suites de couches :

 Hémorragie du post-partum :
L’hémorragie du post-partum (HPP) est communément définie comme une perte
sanguine d’au moins 500 ml survenant dans les 24 heures qui suivent l’accouchement.
Elle est la première cause de mortalité maternelle dans les pays à revenu faible et la
cause principale de près d’un décès maternel sur quatre dans le monde. La plupart des décès
imputables à l’HPP survient pendant les premières 24 heures après l’accouchement. La
majorité d’entre eux pourraient être évités par l’administration prophylactique d’utérotoniques
au cours de la délivrance et une prise en charge appropriée en temps opportun. L’hémorragie
du post-partum est une urgence thérapeutique, la rapidité de la mise en place d'un traitement

50
efficace conditionne le pronostic vital. Dans tous les cas, la mise en place de deux voies
veineuses doit être faite.si la délivrance est faite, il faut faire une révision utérine.
Si la délivrance n'a pas eu lieu, il faut procéder à une délivrance artificielle puis une
révision utérine avec ou sans anesthésie.
Examen de la filière génitale sous valves et perfusion d'ocytocine afin de favoriser la
rétraction utérine, associée à un massage utérin. En cas d'échec après 30 minutes on peut
proposer une perfusion de prostaglandines, un tamponnement utérin par ballonnet et en
dernière intention.
Dans les hémorragies cataclysmiques résistantes au traitement, une sanction chirurgicale
ou radio-interventionnelle doit être envisagée : ligature chirurgicale des artères utérines (voire
ligature des artères hypogastriques), une embolisation des artères utérines.
L'hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus) n'est proposée qu'en ultime intention,
lorsque toutes les autres méthodes possibles ont échoué.

 Complications infectieuses :
• Endométrite :
Infection puerpérale ou l’endométrite du post-partum est définie par une inflammation
de l’endomètre, une muqueuse qui tapisse la cavité de l’utérus elle est causée par une
infection. Traitement : antibiothérapie (amoxicilline +acide clavulanique) et ocytocine :
favorise la rétraction utérine. Surveillance (température, tonicité et sensibilité utérine, aspect
des lochies).

• Infections urinaires :
Fréquentes en post partum, favorisées par les sondages répètes en salle de travail.
Traitement : antibiothérapie probabiliste dès la réalisation des prélèvements.

 Complications thromboemboliques :
Le post-partum est une période à haut risque de complications thromboemboliques. Etat
hypercoagulabilité pendant 6 semaines.
 Thrombose veineuse superficielles.
 Thrombose veineuse profonde.
 Phlébite pelvienne.

51
 Prévention : lever précoce systématique, Bas de contention +/-traitement anticoagulant
si facteurs de risque.
Dépistage et traitement d’une anémie ferriprive.

 Complications de l'allaitement :
• Crevasses du mamelon :
Ne contre-indiquent pas l'allaitement le traitement est symptomatique, passant
principalement par la correction de la position du nouveau-né et de la prise de sein (rôle +++
des sages-femmes).

• Engorgement mammaire :
Ne contre indique par l’allaitement, traitement uniquement symptomatique : Expression
du lait ; Evaluation de la technique de l'allaitement ; Parfois : Syntocinon® 2 UI sous-cutané
avant la tétée.

• Lymphangite (ou mastite inflammatoire) :

Ne contre-indique pas l'allaitement. C'est une inflammation du sein pouvant
éventuellement évoluer vers une infection. + /- Traitement anti-inflammatoire général par
AINS, qui sont efficaces sur l'inflammation et la douleur, et qui passent peu dans le lait.
Traitement symptomatique local par des cataplasmes d'antiphlogistine, application de
chaud sur le sein.
Pas d'antibiothérapie en 1 ère intention (prescrite en cas de non amélioration après 12 à
24 heures, ou en cas de mastite infectieuse).
Surveillance clinique de l'efficacité rapide du traitement.

52
3.2 Prise en charge pédiatrique :
a) L'examen du nouveau-né en salle de travail :
Dès la naissance, il convient d'évaluer l'état de l'enfant afin de mettre éventuellement
rapidement en route les manœuvres de réanimation.
Les gestes suivant sont systématiquement réalisés :
 Placer l'enfant sur une table chauffante.
 Aspirer bouche, pharynx, narines si on a la notion d'inhalation de liquide amniotique,
il faut aspirer directement en trachéal sous laryngoscope ou après intubation avant de
débuter la ventilation.
 Préciser rapidement, les rythmes cardiaque et respiratoire, la qualité du cri, la couleur
du bébé et les réponses à la stimulation cutanée.
 Le score d'APGAR : (Annexe I)
Ces cinq critères cotés de 0 à 2 permettent de déterminer le score d'APGAR : La
cotation est systématique à 1 mn et 5 mn. Dans certains cas, elle peut être refaite à 10
mn de vie pour juger d’une évolution. Cette évaluation permet de guider la conduite à
tenir vis à-vis du nouveau-né.

b) En cas de naissance dans un contexte de liquide amniotique méconiale :

Pour réduire l'incidence de SIM que nous avons décrit, un certain nombre de techniques
ont été proposées. [21]
L'aspiration pharyngée à la vulve n'est plus recommandée car elle ne diminuerait pas le
risque de SIM. Si le nouveau-né n'est pas vigoureux, alors l'équipe devra pratiquer une
intubation et une aspiration endotrachéale. Dans le cas d'un nouveau-né vigoureux (FC > 100
battements par minute, bon tonus, respiration spontanée), l'intubation systématique n'est pas
recommandée.

c) Les complications de la macrosomie :

Les principaux risques des nouveau-nés macrosomes à l'accouchement sont la dystocie
des épaules, la paralysie du plexus brachial et les fractures de la clavicule. Les examens
pédiatriques du nouveau-né post-terme et macrosome doivent systématiquement rechercher
des fractures de la clavicule et un allongement du plexus brachial entraînant une paralysie.

53
 Plusieurs études menées chez des nouveau-nés à termes, macrosomes de mères non
diabétiques ont retrouvé une fréquence de 16 % d'hypoglycémies, dont 1,3 % présenteront des
20 convulsions. [23] Mais tous les nouveau-nés ne présenteront pas de signes d'hypoglycémie
tels que l'hyperthermie, l'hyperexcitabilité, une hypotonie. Il est donc recommandé d'effectuer
une surveillance de la glycémie avant le deuxième repas de tous les nouveau-nés macrosomes,
toutes les trois à six heures pendant au moins les 24 premières heures de vie. De plus,
l'alimentation du nouveau-né devra être précoce, régulière et fractionnée. En cas
d'hypoglycémie un complément sera proposé.

d) La surveillance de la polyglobulie :
Une surveillance de la NFS devra être réalisée chez tous les nouveau-nés présentant les
symptômes d'une polyglobulie. Cependant les traitements envisageables (tels que
l'exsanguino-transfusion partielle de l'enfant) n'ont pas montré la preuve de leur efficacité.
[24]

54
Référenciel
Pratique

55
 Chapitre I : Matériels et méthodes

1 Type d’étude :
L’étude menée est de type descriptif, transversale et rétrospective, mono-centrique
utilisant deux approches : quantitative et qualitative afin de donner un aspect de crédibilité à
notre humble travail.

2 Lieu d’étude :
L’étude s’est déroulée au niveau de service de gynécologie obstétrique de
l’établissement hospitalier universitaire 1er novembre 1954 Oran.

3 Durée d’étude :
Étude réalisée sur une période de 3 mois entre le 01 octobre 2021 et le 31 décembre
2021.

4 Population étudiée :
La population étudiée représente l’ensemble des femmes ayant accouchée à un terme
supérieur ou égal à 41+0 SA dans le service de maternité sélectionné pour l’étude pendant la
période d’étude.

4.1 Critères d'inclusions :

Étaient inclues les gestantes dont l’AG était supérieur ou égal à 41SA selon la date des
dernières règles et/ou l’échographie obstétricale du 1er trimestre.

4.2 Critères d’exclusions :

Étaient exclues les gestantes dont l’AG était inférieur à 41SA.

5 Outil de recueil de données :

Nos données ont été recueillies sur les fiches d’enquête individuelle à partir :
- des dossiers obstétricaux ;
- des registres d’accouchement.

56
 La fiche d’enquête comprend 08 parties distinctes :
 La première partie contient 10 questions concernant l’identification de la
patiente.
 La deuxième partie contient 4 questions concernant les données actuelles de la
grossesse.
 La troisième partie contient 3 questions concernant la détermination de l’âge
de grossesse.
 La quatrième partie contient 15 questions sur l’examen clinique et obstétrical.
 La cinquième partie contient 5 questions sur l’examen échographique.
 La sixième partie contient 8 questions sur les données de l’accouchement.
 La septième partie contient 9 questions sur l’examen du nouveau-né et les
complications maternelles.
 La huitième partie contient une question sur l’examen de délivre.

6 Saisie et analyse des données :

- La saisie des données a été réalisée à l’aide de Logiciel ‘IBM SPSS Statistics
version 20’.
- L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de Logiciel ‘IBM SPSS Statistics
version 20’.
- Les graphes ont été réalisées à l’aide de Logiciel ‘Microsoft Office Excel
2007’.
- Les données qualitatives ont été présentées sous forme de fréquences
exprimées en pourcentage et les variables quantitatives sous forme de
moyenne.

7 Variables étudiées :
Les variables suivantes ont été étudiées :
Age, profession, situation matrimoniale, antécédents gynécologiques, obstétricaux, médicaux,
chirurgicaux, tension artérielle, taille, hauteur utérine, contraction utérine, bruits du cœur
fœtal, mouvementes actifs fœtaux, l’âge de grossesse, score de bishop, présentation du fœtus,
bassin, mode d’accouchement, indication de césarienne, poids du nouveau-né, score
d’APGAR, complications maternelles.

57
 Chapitre II. Résultats

I- Identification de la patiente :
1. Répartition de la population selon l’âge maternel :

MILIEU Effectifs Pourcentage

<19 ans 6 6%

20ans -25ans 30 30%

26-30 ans 27 27%

31-35 ans 22 22%

≥36 15 15%

Total 100 100%

Tableau 4: Répartiton de la population selon l'âge maternel

La tranche d’âge comprise entre 20 et 25 ans était la plus représentée soit un pourcentage de 30%.

2. Répartition de la population selon la situation matrimoniale :

 Présentation tabulaire :

La situation Mariée Divorcée Célibataire Total

Effectifs 96 1 3 100

Pourcentage 96% 1% 3% 100%

Tableau 5: Répartition de la population selon la situation matrimoniale

58
  Présentation graphique :

mariée divorcée célibataire

1% 3%

96%

Figure 4: Répartition de la population selon la situation matrimoniale

La plupart des patientes admises, sont des femmes mariées (96%), Les célibataires ne
présentent que 3% des patientes.

3. Répartition de la population selon la profession :

 Présentation tabulaire :
Profession Femme au foyer Fonctionnaire Autres Total

Effectifs 98 1 1 100

Pourcentage 98% 1% 1% 100%

Tableau 6: Répartition de la population selon la profession

59
  Présentation graphique :

Femme au foyer Fonctionnaire autres

1% 1%

98%

Figure 5: Répartition de la populations selon la profession

On constate que presque la totalité des femmes (98%) sont des femmes sans travail.

4. Répartition de la population selon les antécédents obstétricaux :

 Présentation tabulaire :

Antécédents Antécédent Antécédent de Antécédent Aucun Total

Obstétricaux d’avortement mort in utéro de grossesse
prolongée
Effectifs 17 7 6 70 100
Pourcentage 17% 7% 6% 70% 100%

Tableau 7: Répartition de la population selon les antécédents obstétricaux

60
  Présentation graphique :

17% Antécédent d avortement

7% Antécédent de Mort in
Utéro

6% Antécédent de GP

70% Aucun

Figure 6: Répartition de la population selon les antécédents obstétricaux

Dans 70% des cas, les femmes n’ont aucun antécédent pathologique.
Des antécédents d’avortement ont été trouvés dans 17% des cas, des antécédents de grossesse
prolongée dans 6%, de mort fœtale intra utérine dans 7%.

5. Répartition de la population selon les antécédents chirurgicaux :

 Présentation tabulaire :

Antécédents Chirurgicaux Césarienne Myomectomie Autres Aucun Total

Effectifs 7 1 2 90 100

Pourcentage 7% 1% 2% 90% 100%

Tableau 8: Répartition de la population selon les antécédents chirurgicaux

61
  Présentation graphique :

100.0
90%
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
7%
10.0
1% 2%
0.0
Césarienne Myomectomie Autres aucun

Figure 7: Répartition de la population selon les antécédents chirurgicaux

Dans 90% des cas, les femmes n’ont aucun antécédent chirurgical.
Des antécédents de césarienne ont été trouvés dans 7% des cas.

6. Répartition de la population selon de le caractère du cycle menstruel :

 Présentation tabulaire :

Cycle Régulier Irrégulier Total

Effectifs 91 9 100

Pourcentage 91% 9% 100%

Tableau 9: Répartition de la population selon le caractère du cycle menstruel

62
  Présentation graphique :

9%

régulier
irrégulier
91%

Figure 8: Répartition de la population selon le caractère du cycle menstruel

La majorité des femmes (91%) ont un cycle régulier et 9% des femmes ont un cycle irrégulier.

63
 II- Données actuelles de la grossesse :
1. Répartition de la population selon le suivi de grossesse :
 Présentation tabulaire :

Grossesse suivie Oui Non Total

Effectifs 77 23 100

Pourcentage 77% 23% 100%

Tableau 10: Répartition de la population selon le suivi de grossesse

 Présentation graphique :

23%

77%

non oui

Figure 9: Répartition de la population selon le suivi de grossesse

On constate que 77% des femmes enceintes ont été surveillées pendant la grossesse,
alors que 27% n’ont bénéficiées d’aucun suivi.

64
 2. Répartition de la population selon le déroulement de la grossesse :
 Présentation tabulaire :

Déroulement de Normal Anormal Total

la grossesse
Effectifs 88 12 100
Pourcentage 88% 12% 100%

Tableau 11: Répartition de la population selon le déroulement de la grossesse

 Présentation graphique :

12%

normal

88%
anormal

Figure 10: Répartition de la population selon le déroulement de la grossesse

On constate que seulement 12% des femmes ont eu des complications.

65
 3. Répartition de la population selon la gestité :
 Présentation tabulaire :
Gestité Primigeste Pauci-geste Multigeste GrandeMultigeste Total
Effectifs 34 20 30 16 100
Pourcentage 34% 20% 30% 16% 100%

Tableau 12: Répartition de la population selon la gestité

 Présentation graphique :

34%
40.0
30%
30.0
20% Pourcentage

20.0 16%

10.0

0.0
primigeste paucigeste multigeste grande
multigeste

Figure 11: Répartition de la population selon la gestité

On constate que 34% des femmes étaient des primigestes

et 30% des femmes étaient des multigestes.

66
 4. Répartition de la population selon la parité :

 Présentation tabulaire :

Parité Nullipare Primipare Paucipare Multipare Grande Total

mulipare
Effectifs 32 19 22 25 2 100
Pourcentage 32% 19% 22% 25% 2% 100%

Tableau 13: Répartition de la population selon la parité

 Présentation graphique :

35.0 32%
30.0 25%
25.0 22%
19%
20.0

15.0
Pourcentage
10.0

5.0 2%
0.0

Figure 12: Répartition de la population selon la parité

On constate que les nullipares étaient les plus représentées (32%).

67
 III- Détermination de l’âge gestationnel :
1. Répartition de la population selon la date des dernières règles :
 Présentation tabulaire :
Date des dernières règles Connue Non connue Total

Effectifs 92 8 100

Pourcentage 92% 8% 100%

Tableau 14: Répartition de la population selon la date des dernières règles

 Présentation graphique :

100.0
90.0
80.0
70.0
60.0

92%
50.0
Pourcentage
40.0
30.0
20.0
10.0 8%
0.0
connue non connue

Figure 13: Répartition de la population selon la date des dernières règles

On constate que 92% des femmes se sont souvenues de leur date des dernières règles.

68
2. Répartition de la population selon l’échographie de 1er trimestre :
 Présentation tabulaire :

L’échographie de 1er trimestre Réalisée Non réalisée Total

Effectifs 59 41 100

Pourcentage 59% 41% 100%

Tableau 15: Répartition de la population selon l’échographie de 1er trimestre

 Présentation graphique :

60.0

50.0

59%
40.0

30.0
41%
20.0

10.0

0.0
réalisée non réalisée

Figure 14: Répartition de la population selon l’échographie de 1er trimestre

69
 59% des femmes ont réalisé l’échographie de 1er trimestre .

3. Répartition de la population selon l’âge de grossesse :

 Présentation tabulaire :

Age de la 41SA+1JR 41SA+2JR 41SA+3JR 41SA+4JR 41SA+5JR 41SA+6JR 42SA 42SA+1JR 42SA+3JR Total
grossesse
Effectifs 13 21 17 15 14 9 9 1 1 100
Pourcentage 13% 21% 17% 15% 14% 9% 9% 1% 1% 100%

Tableau 16: Répartition de la population selon l’âge de grossesse

 Présentation graphique :

25.0

21%
20.0
17%
15% Pourcentage
15.0
13% 14%

10.0 9% 9%

5.0

1% 1%
0.0

Figure 15: Répartition de la population selon l’âge de grossesse

On constate que l’âge de grossesse le plus fréquent était 41SA+2JR.

70
 IV- Données de l’examen clinique :
1. Répartition de la population selon l’indice de masse corporelle :

 Présentation tabulaire :

Indice de masse Normal Surpoids Obésité Obésité Obésité Total

corporelle modérée sévère Morbide
Effectifs 87 8 5 0 0 100
Pourcentage 87% 8% 5% 0% 0% 100%

Tableau 17: Répartition de la population selon l’indice de masse corporelle

La majorité des femmes (87%) ont un indice de masse corporelle normal.

2. Répartition de la population selon la hauteur utérine :

 Présentation tabulaire :
Hauteur utérine <32cm 32cm-35cm >35cm Total

Effectifs 4 75 21 100

Pourcentage 4% 75% 21% 100

Tableau 18: Répartition de la population selon la hauteur utérine

71
  Présentation graphique :

80.0

70.0

60.0

50.0 75%
40.0 Pourcentage

30.0

20.0
4% 21%
10.0

0.0
<32 32-35 >35

Figure 16: Répartition de la population selon la hauteur utérine

Dans notre étude 75% des patientes avaient une hauteur utérine normale entre 32 et 35 cm.

3. Répartition de la population selon la présentation :

 Présentation tabulaire :

Présentation Sommet Siège Total

Effectifs 98 2 100
Pourcentage 98% 2% 100%

Tableau 19: Répartition de la population selon la présentation

Dans notre étude la présentation céphalique (sommet) est la dominante d’un pourcentage de 98%.

72
 4. Répartition de la population selon le score de Bishop :
 Présentation tabulaire :

Score de bishop >6 <6 Total

Effectifs 73 27 100
Pourcentage 73% 27% 100%

Tableau 20: Répartition de la population selon le score de bishop

 Présentation graphique :

>6
27%
<6

73%

Figure 17: Répartition de la population selon le score de bishop

La majorité des patientes (73%) avaient un col favorable.

5. Répartition de la population selon l’exploration du bassin :

 Présentation tabulaire :
L’exploration du Bassin Normal Rétréci Total
Effectifs 96 4 100
Pourcentage 96% 4% 100%

Tableau 21: Répartition de la population selon l’exploration du bassin

73
 Un bassin rétréci a été retrouvé chez 4 parturientes soit une fréquence de 4%.

V- Données des examens paracliniques :

1. Répartition de la population selon le placenta :
 Présentation tabulaire :

Placenta Antérieur Postérieur Postérieur Antérieur Total

calcifié calcifié
Effectifs 30 19 28 23 100
Pourcentage 30% 19% 28% 23% 100%

Tableau 22: Répartition de la population selon le placenta

 Présentation graphique :

antérieur calcifié 23%

postérieur calcifié 28%

antérieur 19%

postérieur 30%

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0

Figure 18: Répartition de la population selon le placenta

L’échographie avait retrouvé la calcification placentaire chez 51 patientes soit une

fréquence de 51%.
74
 2. Répartition de la population selon la quantité du liquide amniotique :
 Présentation tabulaire :

Quantité de liquide amniotique Suffisant Diminué Augmenté Total

Effectifs 83 16 1 100
Pourcentage 83% 16% 1% 100%

Tableau 23: Répartition de la population selon la quantité de liquide amniotique

 Présentation graphique :

90.0

80.0

70.0

60.0

50.0
83%
40.0 Pourcentage
30.0

20.0 16%
10.0
1%
0.0
Suffisant Diminué Augmenté

Figure 19: Répartition de la population selon la quantité de liquide amniotique

L’échographie avait retrouvé un oligo amnios dans 16 cas soit une fréquence de 16%.

75
VI- Données sur l’accouchement :
1. Répartition de la population selon le travail spontané :
 Présentation tabulaire :
Travail spontané Oui Non Total

Effectifs 20 80 100

Pourcentage 20% 80% 100%

Tableau 24: Répartition de la population selon le travail spontané

 Présentation graphique :

20%

non
oui

80%

Figure 20: Répartition de la population selon le travail

On constate que 20% des femmes sont entrées spontanément en travail.

76
 2. Répartition de la population selon le déclenchement :
 Présentation tabulaire :

Déclenchement Oui Non Total

Effectifs 55 45 100
Pourcentage 55% 45% 100%

Tableau 25: Répartition de la population selon le déclenchement

 Présentation graphique :

45%
Non

55% Oui

Figure 21: Répartition de la population selon le déclenchement

On constate que 55% des femmes ont été déclenchées.

On

77
 3. Répartition de la population selon les indications de déclenchement :
 Présentation tabulaire :

Indications de Grossesse prolongée RPM Autres Aucune indication Total

déclenchement
Effectifs 49 4 2 45 100
Pourcentage 49% 4% 2% 45% 100%

Tableau 26: Répartition de la population selon les indications de déclenchement

 Présentation graphique :

49%
50.0 45%
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
Pourcentage
20.0
15.0
10.0 4% 2%
5.0
0.0
Grossesse RPM Autres aucune
prolongée indication

Figure 22: Répartition de la population selon les indications de déclenchement

49% des femmes ont été déclenchées pour grossesse prolongée, 4% pour une rupture prématurée des membranes.

78
 4. Répartition de la population selon les moyens utilisés pour déclenchement :
 Présentation tabulaire :
Moyens Perfusion Rupture artificielle Décollement des Aucun Total
utilisés D'ocytocique des membranes membranes moyen

Effectifs 29 25 1 45 100
Pourcentage 29% 25% 1% 45% 100%

Tableau 27: Répartition de la population selon les moyens utilisés pour déclenchement

29% des femmes ont été déclenchées par une perfusion d’ocytocique.
25% des femmes par la rupture artificielle des membranes.
Et 1% par décollement des membranes.

5. Répartition de la population selon la voie d’accouchement :

 Présentation tabulaire :

Voie d’accouchement Voie basse Césarienne Total

Effectifs 57 43 100

Pourcentage 57% 43% 100%

Tableau 28: Répartition de la population selon la voie d’accouchement

79
  Présentation graphique :

43% Voie basse

57% Césarienne

Figure 23: Répartition de la population selon la voie d'accouchement

On constate que plus que la moitié des femmes (57%) ont accouché par Voie basse, 43% ont accouché par
voie haute.

6. Répartition de la population selon les indications de la césarienne :

 Présentation tabulaire :

Indicat SF Bra Dilatatio Macr Test Défaut Utérus Dépass Mauvai autres total
i-ons A dy- n osom au d’engag cicatrici -ement s score
card stationna ie synto ement el de de
ie i-re fœtal positif terme déclenc
e h-ement
Effectif 6 4 1 12 1 2 6 1 5 5 100
s
pource 6 4% 1% 12% 1% 2% 6% 1% 5% 5% 100
ntage % %

Tableau 29: Répartition de la population selon les indications de la césarienne

80
  Présentation graphique :

12%
12.0

10.0 Pourcentage

8.0
6% 6%
6.0 5% 5%
4%
4.0
2%
2.0 1% 1% 1%

0.0

Figure 24: Répartition de la population selon les indications de la césarienne

La macrosomie fœtale constitue l’indication de césarienne la plus fréquente dans la population étudiée (12%)
suivie des souffrances fœtales aigues et utérus cicatriciel (6%) puis le mauvais score de déclenchement (5%).

VII- Examen du nouveau-né et complications maternelles :

1. Répartition des nouveau-nés selon score d’APGAR à la naissance :
 Présentation tabulaire :
Score d’APGAR à la naissance >7 <7 Total
Effectifs 96 4 100
Pourcentage 96% 4% 100%

Tableau 30: Répartition des nouveau-nés selon score d’APGAR à la naissance

81
  Présentation graphique :

4%

<7

96%
>7

Figure 25: Répartition des nouveau-nés selon score d’APGAR à la naissance

L’APGAR était normal chez 96 des nouveau-nés, soit une fréquence de 96%, alors qu'il était inférieur à 7 à la 1ere
minute chez 4 nouveau-nés, soit une fréquence de 4%.

2. Répartition des nouveau-nés selon le sexe :

 Présentation tabulaire :

Sexe Masculin Féminin Total

Effectifs 55 45 100
Pourcentage 55% 45% 100%

Tableau 31: Répartition des nouveau-nés selon le sexe

82
  Présentation graphique :

45% Masculin
55% Féminin

Figure 26: Répartition des nouveau-nés selon le sexe

On constate que 55% des nouveau-nés sont de sexe masculin, et 45% de sexe féminin.

3. Répartition des nouveau-nés selon la réanimation néonatale :

 Présentation tabulaire :
Réanimation néonatale Oui Non Total

Effectifs 4 96 100

Pourcentage 4% 96% 100%

Tableau 32: Répartition des nouveau-nés selon la réanimation néonatale

On
On constate que seulement 4% des nouveau-nés ont été réanimés.

83
 4. Répartition des nouveau-nés selon les signes de post-maturité :
 Présentation tabulaire :
Signes de post-maturité Oui Non Total
Effectifs 79 21 100
Pourcentage 79% 21% 100%

Tableau 33: Répartition des nouveau-nés selon les signes de post maturité

On constate que la présence des signes des post maturité était chez 79% des nouveau-nés.

5. Répartition des nouveau-nés selon les poids :

 Présentation tabulaire :

Effectifs Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

Poids à la naissance 100 2200 4400 3489,40 498,111

Tableau 34: Répartition des nouveau-nés selon les poids

La moyenne du poids du nouveau-né est de 3489,40g

72% des nouveau-nés sont normotrophes : poids compris entre 2500g et 4000g ;
La macrosomie (poids≥ 4000g) : 22 nouveau-nés, soit 22%. (Poids maximum : 4400g).
L’hypotrophie (poids≤ 2500g) : 6 nouveau-nés, soit 6%.(Poids minimum : 2200g).

84
 6. Répartition de la population selon les complications maternelles :
 Présentation tabulaire :
Complications Hémorragie de la Déchirures Infections Aucun Total
maternelles délivrance
Effectifs 15 7 5 73 100
Pourcentage 15% 7% 5% 73% 100%

Tableau 35: Répartition de la population selon les complications maternelles

 Présentation graphique :

80.0 73%
70.0

60.0

50.0

40.0
Pourcentage
30.0

20.0
15%
7% 5%
10.0

0.0
Hémorragie Déchrirures Infection Aucun
de la
délivrance

73% des femmes n’avaient aucune complication en post-partum

15% des femmes avaient hémorragie de la délivrance
7% avaient déchirures et 5% infection.

85
VIII- Examen de délivre :
1. Répartition de la population selon l’examen du placenta
 Présentation tabulaire :

Calcification placentaire Oui Non Total

Effectifs 61 39 100

Pourcentage 61% 39% 100

Tableau 36: Répartition de la population selon l’examen du placenta

 Présentation graphique :

39%
61%

Non Oui

Figure 27: Répartition de la population selon l’examen du placenta

Présence de calcification placentaire dans 61% des cas.

86
 Chapitre III. Discussion

Notre objectif principal était décrire la prise en charge des grossesses prolongées au
niveau de service de gynécologie obstétrique de l’établissement hospitalier universitaire Oran,
nous souhaitions ensuite d’évaluer la qualité de cette prise en charge ainsi qu’estimer la
fréquence de grossesse prolongée.

Principaux résultats :
 La fréquence de grossesse prolongée :
Pendant la période d’étude, nous avons enregistré 1431 accouchements dont 100 cas de
grossesse prolongée soit une fréquence de 6,98%. Ce pourcentage est élevé par rapport la
fréquence enregistrée en France en 2016, qui est de 4.6%. [2]

 Facteurs de risque de grossesse prolongée :

 Le sexe fœtal :
Les études sur ce sujet sont contradictoires. Pour certains, le sexe masculin entraine une
durée de gestation plus longue. [22] Dans notre étude 55% des nouveau-nés étaient de sexe
masculin. Ce résultat est presque concordant au résultat d’un mémoire pour l’obtention du
doctorat en médecine réalisée en 2006 par Mohamed El Idriss [46] qui a trouvé 58.2% de sexe
masculin.

 La parité :
Des études ont montré que la nulliparité entrainait plus de risques de grossesse
prolongée. [16][17] Dans notre échantillon de 100 parturientes, 32% étaient des nullipares,
alors que les parturientes multipares ne représentaient que 25%. Nos résultats sont donc en
adéquation avec les données de la littérature montrant bien que le facteur « nulliparité »
influence la survenue de la grossesse prolongée.

87
  L’âge maternel :
Dans la littérature, l'âge supérieur à 35 ans est un facteur associé à une grossesse
prolongée. [3][4] Les recherches montrent que le groupe d'âge des 25 à 35 ans prédomine.
Mohamed El Idriss a constaté que la tranche d'âge des 20-30 ans était dominante (62
%). Dans notre étude, nous avons considéré une tranche d'âge dominante 20 à 30 ans (57%).
Nous pensons que cette tranche d’âge correspond à la période de pleine activité génitale.

 L’indice de masse corporelle :

Dans la littérature un IMC supérieur à 35kg/m² avant le début de la grossesse
favoriserait un dépassement du terme. [19] Dans notre série, les patientes ayant un IMC
normal étaient les plus représentées, nos résultats sont contradictoires avec la littérature.

 Antécédent de grossesse prolongée :

Selon certains auteurs les antécédents de grossesse prolongée semblent favoriser la
survenue de grossesses prolongées. [14] Mais dans notre étude seulement 6 % des patientes
avaient un antécédent de grossesse prolongée. Il y a donc une différence significative entre les
données des études et nos résultats ; on peut expliquer cette différence par la négligence des
femmes à leurs antécédents.

 Détermination de l’âge gestationnel :

Selon le CNGOF, pour pouvoir parler de grossesse prolongée, il est important de
déterminer l’âge gestationnel par l’échographie obstétricale du 1er trimestre et /ou la date des
dernières règles chez une femme a cycles réguliers. Doit être précis pour éviter de déclencher
à tort les femmes qui n'ont pas réellement prolongé la grossesse, éliminant ainsi les erreurs de
terme. [11]
Dans notre étude l’échographie obstétricale du 1er trimestre a été réalisée chez 59% des
parturientes. Et 92%, elles se sont souvenues de leur date des dernières règles, donc on note
un bon suivi des grossesses dès le début.

88
  Les modalités de surveillance :

A- Surveillance clinique :

 La hauteur utérine :

Les mesures de la hauteur utérine et de la circonférence ombilicale sont trop imprécises

pour apprécier l’âge gestationnel en raison des variations associés au volume fœtal, à
l'épaisseur de la paroi et à la quantité de liquide amniotique. Cependant, du fait de la
réabsorption de liquide amniotique associée à l'oligoamnios, il faut souligner sa réduction sur
les examens en série. Il faut être toujours prudent si la hauteur utérine est insuffisante, car cela
n'implique pas obligatoirement une erreur de terme mais peut être lié à un RCIU ou un
oligoamnios. La hauteur utérine était supérieure à 35 cm chez 21 % des patients. Ce résultat
est supérieur à celui de 5,5% rapportée par d’un mémoire réalisé en 2011 par Maxime Guegan
dont le thème était Morbidité maternelle et périnatale dans les grossesses prolongées. [28]

 Les mouvements actifs fœtaux :

Selon la SOGC, l'acidose fœtale et la diminution de la perfusion placentaire sont
associées à une diminution des mouvements fœtaux [48] bien que peu d'études ont parlé d’une
relation entre la diminution du nombre de mouvements fœtaux et la grossesse prolongée.
Selon une étude réalisée en 2016 par Perrine Mal dont le thème était «Utilisation des
mouvements actifs fœtaux dans la surveillance des grossesses prolongées » [47] qui a montré
une diminution du nombre de mouvements fœtaux à 39,6% des patientes par contre, dans
notre étude il n’y a pas eu de modification des MAF. Cette différence peut s’expliquer par la
négligence des patientes en cas de diminution de perception des mouvements fœtaux ou
l’absence des méthodes de comptage des mouvements fœtaux d’après les recommandations
de CNGOF. [11]

 Bruits cardiaques fœtaux :

Dans notre étude, les BCF étaient normaux à l'admission. Ont été appréciés par le
stéthoscope de Pinard. Par contre après que 6 % des patientes aient eu des bruits cardiaques
fœtaux inférieurs à 100 battements/min, cela a conduit à une intervention rapide pour
l'accouchement par césarienne .bien qu’il est dans notre étude soit difficile surveiller les BCF
car l’absence de monitoring.

89
 B - Surveillance paraclinique :
La prolongation de grossesse augmente la morbidité fœtale et néonatale. C’est pourquoi
l'échographie obstétricale est la base du suivi de la grossesse prolongée.

 Oligoamnios :
Le CNGOF a recommandé une surveillance étroite à partir de 41+0 SA avec une
échographie obstétricale 2 à 3 fois par semaine à la recherche d’oligoamnios. [11]
Oligoamnios concerne 10 à 15% des grossesses prolongées. [36] Le taux d’oligoamnios
dans notre population était de 16 %, ce qui concorde avec les données de la littérature.

 La macrosomie foeatale :
La croissance du fœtus est plus fréquente dans les grossesses prolongée. Des grossesses
plus longues (≥ 41 +0 SA) entraînent un risque accru de morbidité fœtale, comme la
macrosomie (poids de naissance > 4000 g), qui est concerné de 10 % de nouveau-nés entre 38
et 40 SA, ce nombre s’élève à 20 % entre 40 et 42 SA. [29]
On retrouve la macrosomie fœtale dans 22% des patientes. Sur les 22 % de patientes, 10
% ont accouché par voie basse et 12 % ont accouché par voie haute, en plus de ça la
principale indication de césarienne dans notre étude était la macrosomie. Ce résultat confirme
la validité de la littérature liant l'augmentation de la macrosomie à la grossesse prolongée.

• A ces complications retrouvées lors de la prolongation d'une grossesse suivie par

échographie obstétricale s'ajoutent d'autres complications :

 La souffrance fœtale aigue au cours du travail :

D'après la littérature à partir de 41 SA, on retrouve un taux augmenté d’ARCF. Ces
ARCF, peuvent être la cause de l'asphyxie périnatale. [36]
A la première minute, le score d'APGAR était compris inférieur à 7 chez 4 % des
nouveau-nés et une réanimation néonatale a été réalisée chez 4 % des nouveau-nés. Donc ce
résultat montre la corrélation entre le prolongement de la grossesse et la souffrance fœtale
aigue.

90
  Mode d’entrée en travail :
Lors de la grossesse prolongée, les conditions cervicales sont évaluées avec un toucher
vaginal. Il nous permet d’apprécier la maturité du col et l’accommodation du fœtus dans le
bassin. Le score de bishop était favorable chez 73 % des femmes, ce qui a permis de
déclencher le travail chez 55 % des patientes en tenant compte des caractéristiques
maternelles et fœtales et seulement 20 % des patientes sont entrées spontanément en travail.
Notre résultat de déclenchement est supérieur à celui de Mohamed el Idriss qui
rapportait un taux de 51.7% de déclenchement. Explique cette différence par un recours plus
systématisé au déclenchement artificiel du travail à partir de 41SA.

 Modalités d’accouchement :
La voie basse :
Dans notre série nous avons obtenu la voie basse dans 57% ces résultats sont presque
concordants aux résultats d'une mémoire de Mohamed El Idriss qui retrouvait 54%
d'accouchements par voie basse.
La voie haute :
La césarienne est une complication courante à partir de 41 semaines. Parce que
l'accouchement par césarienne est estimé entre 12 % et 25 % de la population des grossesses
prolongées. [6]
Pour autant, le manque de précision des études citées ne fait pas toujours la distinction
entre l'augmentation des taux de césarienne associée à une grossesse prolongée et celle due
aux politiques d'intervention spécifiques à l'âge gestationnel. Dans notre population, le taux
d'accouchement par césarienne était de 43 %, ce qui est cohérent avec les données de la
littérature suggérant une association entre gestation prolongée et accouchement par
césarienne.
En revanche, le taux de déclenchement est de 55 %. Nous avons également constaté
dans la littérature que le déclenchement du travail est responsable de l'augmentation du taux
d'accouchement par césarienne. Selon l'enquête périnatale de 2016, les césariennes
représentaient 20,2 % du total. [2] Par conséquent, il peut y avoir un lien entre la césarienne
et le déclenchement artificiel du travail.

91
  Les complications sur le côté maternel :
Dans la littérature, on retrouve un risque accru de césarienne, d'hémorragie post-partum,
d'infection maternelle et de lésions obstétricales [5] c’est pourquoi nous avons enregistré des
hémorragies post-partum chez 15 % des femmes et 7 % des femmes atteintes déchirures et 5
% d'infections et 43 % de césariennes. Ce qui concorde avec les données de la littérature.

 Les complications sur le côté néonatal :

On remarque présence de signes de post maturité chez 79% des nouveau-nées. Ce résult
at concorde avec les pourcentages enregistrés dans la littérature qui a trouvé que
l’incidence des signes cliniques de post maturité augmente avec la gestation prolongée,
surtout au-delà de 42 semaines : 10 % à 12 % à 42 semaines et plus de 20 %. [31]

 Mortalité maternelle :
A notre connaissance, il n'existe pas d'études spécifiques sur l'association entre
grossesse prolongée et mortalité maternelle. Compte tenu de la rareté de cet événement, il n'y
a pas suffisamment d'études publiées pour étudier cet aspect particulier. De plus, ni le Comité
national d'experts français sur la mortalité maternelle, ni le rapport anglophone ne considèrent
la grossesse à terme comme un facteur associé à la mortalité maternelle. [1] Dans notre étude,
Nous n’avons noté aucun cas de décès maternel.

 Mortalité fœtale et néonatale :

Nous n’avons noté aucun cas de décès fœtale ou néonatale pendant notre période
d’étude.

92
Les forces de l’étude :
 La principale force de notre étude est sa méthodologie. En fait, il existe plusieurs
études sur le sujet de la prolongation de la grossesse, mais leurs critères et leurs
objectifs diffèrent. Cela nous amène à une nouvelle proposition.
 Autre point fort de notre étude, est que chacun de nos dossiers obstétricaux papiers
ont été étudiés individuellement.

Les limites de l’étude :

Durant la réalisation de ce travail, les règles de ce type de la recherche ont été respectées
le plus strictement possible, mais certaines limites ont été rencontrées :
 Il est difficile de comparer nos résultats avec les études de la littérature, car elles
n'ont pas les mêmes critères d'inclusion et les mêmes objectifs.
 Le manque des informations sur les dossiers obstétricaux.
 Comme dernière limite, nous pouvons mentionner le temps limité et la simplicité de
la méthode utilisée dans notre étude.

93
 Conclusion

Une grossesse prolongée augmente le risque de complications maternelles, fœtales et

néonatales, la surveillance de ces grossesses fait partie intégrante de l’activité de tout service
d’obstétrique. Cependant, les protocoles de suivi de ces grossesses sont très variables selon les
établissements. En décembre 2011, le CNGOF a publié un référentiel sur la prise en charge de
la grossesse prolongée, qui représenterait, à notre jour, la meilleure stratégie pour prévenir ces
complications. Ce problème concerne tous les professionnels de santé et notamment les sages-
femmes qui jouent un rôle clé dans la prise en charge de ces grossesses en collaboration avec
les gynécologues-obstétriciens, c’est pour cela notre étude avait pour objectif de décrire la
prise en charge des grossesses prolongées et en suite d’évaluer la qualité de cette dernier, ainsi
qu’estimer la fréquence de ces grossesses. Nos objectifs ont été atteints puisque nous avons pu
mettre en évidence les modalités correctes de surveillance et d’accouchement en plus les
méthodes de déclenchement artificiel du travail.
Tout d’abord, l'âge gestationnel peut être déterminé avec précision à l'aide d’une
échographie obstétricale du premier trimestre, éliminant ainsi les erreurs de terme.
Ensuite, une surveillance dès 41 SA repose sur la réalisation d’une échographie
obstétricale qui est un élément fondamental pour apprécier le bien être fœtal pour recherche
d’Oligoamnios, plus l’évaluation de la croissance fœtale qui est nécessaire avant de réaliser
une intervention obstétricale ainsi pour le dépistage de macrosomie fœtale semble suffisante
pour le dépistage des complications liées aux grossesses prolongées et leur prise en charge. La
première hypothèse est donc partiellement confirmée.
Théoriquement selon le référentiel en l’absence de pathologie un déclenchement est
utilisé entre 41 SA et 42SA +6jours, en fonction des conditions cervicales locales, des
caractéristiques maternelles. Le recours à la césarienne est justifié si les conditions cervicales
sont défavorables ou en cas de signes de souffrance fœtale. Mais en pratique les protocoles
changent d’une maternité à l’autre. La deuxième hypothèse est donc infirmée.
Notre étude a montré que la morbidité materno-fœtale est moyenne par rapport aux
résultats rapportés par la littérature, noter également qu'il n'y a pas de taux de mortalité
maternelle et fœtale dans notre population. La troisième hypothèse est donc partiellement
confirmée.

94
 Cette étude et les résultats obtenus ont montré que le protocole de prise en charge de
grossesse prolongée au niveau de service de gynécologie obstétrique de l’établissement
hospitalier universitaire d’Oran est bon. Et il peut être amélioré en suivant les nouvelles
recommandations qui nécessitent une surveillance étroite à partir de 41+0 SA, 2 à 3 fois par
semaine, avec réalisation d’un enregistrement du rythme cardiaque fœtal afin de réduire les
complications mentionnées précédemment.
Le score de bishop doit être évalué avant de choisir une méthode de déclenchement
artificiel du travail, tout en évitant une utilisation systématique, réduisant ainsi le taux de
césarienne et de rupture utérine.
Informer les patientes du risque de récidive de grossesse prolongée et de l'importance de
surveiller la grossesse, sans oublier d’effectuer une échographie obstétricale précoce.

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100
 Annexes

Annexe 1 : Score d’APGAR

0 1 2
Fréquence Pas d’activité <100 >100
cardiaque
cardiaque
Mouvementsres Absents irréguliers Réguliers
piratoires
Tonus musculaire Flasque Intermédiaire Flexion
Réactivité Pas de réponse Intermédiaire Crivigoureux
Coloration Cyanose ou pâleur Cyanose des Rose
généralisée extrémités

Score ≥ 7 : Bonne adaptation

Score 6-3 : Adaptation intermédiaireScore
≤2: Etat de mort apparente

Tableau 37: Score d'APGAR

Annexe 2 : Niveaux de preuve et grades des recommandations selon la HAS cités par
certains auteurs
Niveau de preuve scientifique fourni par la Grade des recommandations
littérature (études thérapeutiques)

Niveau 1 (NP1) A
Essais comparatifs randomisés de forte puissance Preuve scientifique
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien
menées

Niveau 2 (NP2) B
Essais comparatifs randomisés de faible puissance Présomption scientifique
Etudes de cohorte
Niveau 3 (NP3) C
Etudes cas- témoin Faible niveau de preuve

Niveau 4 (NP3)
Etudes comparatives comportant des biais
importants
Etudes rétrospectives
Séries de cas
Tableau 38: Niveaux de preuve et grades des recommandations selon la HAS cités par
certains auteurs
101
 Annexe 3 : Exemplaire de fiche d’enquête pour le recueil de données
I. Identité de la patiente :
Q1- Nom et Prénom :………………………………………..
Q2- Age :< 19 [20 − 25]𝑎𝑛𝑠 [26-30] ans [31-35] ans ≥36
Q3- Situation matrimoniale : mariée célibataire veuve divorcée
Q4- Profession : femme au foyer fonctionnaire autres :
Antécédents :
Q5- Médicaux : HTA diabète hypothyroïdie autres aucun
Q6- Familiaux : oui non
Q7- Obstétricaux : grossesse prolongée mort fœtal in utéro avortement
Q8- Chirurgicaux : césarienne myomectomie autres aucun
Q9- Caractère du cycle menstruel : régulier irrégulier
Q10- Ménarche : ≤12 13-15 >16

Date d’entrée : Date de sortie :

II. Données de la grossesse actuelle :

Q11- Grossesse suivie : oui non
Q12 – Déroulement : normal anormal
Si anormal : RPM infection map autres
Q13- Gestité : primigeste paucigeste multigeste grande multigeste
Q14-Parité : nullipare primipare paucipare multipare grande multipare
III. Détermination de l’âge gestationnel :
Q15- Date des dernières règles : connue non connue
Q16- Echographie du 1er trimestre : réalisée non réalisée
Q17 : Age de la grossesse : 41-41SA+ 6jour ≥42SA
IV. Données de l'examen clinique :
Q18-TA : normale anormale
Q19-Taille : <1,5m >1,5m
Q20-IMC : normal surpoids obésité modérée obésité sévère
obésité morbide
Q21-Hauteur utérine : <32cm 32 à 35cm >35cm

102
 Q22-Contraction utérine : oui non
Q23-Présentation: sommet siège épaule face Autre
Q24-BCF: régulier irrégulier
Q25- MAF: oui non
Q26- Etat du col: Fermé ouvert
Q27- Bishop: >6 ( Favorable) <6 (Défavorable)
Q28- Poche des eaux : intacte rompue Fissurée
Q29-Si rompue intervalle entre la rupture et l'admission : >6 <6
Q30- Liquide amniotique : clair teinté verdâtre
Q31- Bassin : normal bassin limite bassin rétréci
Q32- Enregistrement de rythme cardiaque fœtal( RCF) : normal anormal non fait
V. Données des examens paracliniques :
Echographie :
Q33-Placenta : postérieur antérieur bas inséré calcifié
Q34- Quantité de liquide amniotique : suffisant diminué augmenté
Q35- Poids estimé :
Q36-Activité cardiaque : présente absente
Q37- MFIU : oui non

VI. Données sur l'accouchement :

Travail d’accouchement :
Q38-Spontané : oui non
Q39-Déclenchement : oui non
Si oui :
Indication de déclenchement :
Q40 : Grossesse Prolongée RPM RCIU MFIU diabète autres
Moyens utilisés :
Q41- Perfusion d’ocytocique : oui non
Q42- Décollement des membranes : oui non
Q43- Rupture artificiel des membranes : Oui non
Voie d’accouchement :
Q44- Accouchement : Voie basse césarienne
Q45-Indications de la césarienne : SFA Bradycardie Dilation stationnaire
103
macrosomie fœtale Test au syntocinon positif Défaut d’engagement
Mauvais score de déclenchement Utérus cicatriciel Dépassement de terme autre

VII. Examen du nouveau-né et complications maternelles :

1. Examen du nouveau-né :
Q46-Score d’APGAR 1 ère minute : <7 ≥7 
Q47-Sexe : Masculin Féminin
Q48-Reanimation néonatale : Oui  Non 
Q49-Signe de post-maturité : Oui  Non 
Si Oui 1 : Peau sèche et fripée  2 : Desquamation au niveau des mains et des pieds
3 : Allongement des phanères  4 : Absence de lanugo et du vernix  Autre 
Q50-Inhalation du méconium : Oui  Non 
Q51-Malformation : Oui Non
Si Oui 1:Anancephalie 2 : Hydrocéphalie 3 :Trisomie18 4 : Autre
Q52-Poids à la naissance : <2500g entre 2500 à 3999 ≥4000g
Q53- Mort- né : Oui non
2. Complications maternelles :
Q54- Les complications : Hémorragie de la délivrance Déchirures Infection Aucun

VIII. Examen du délivre :

Q55-Calcification placentaire : Oui Non

104