L’utérus bicicatriciel a-t-il un

avenir obstétrical ?

Dr Muriel Doret
Clothilde Taquet
Dr Anna Lamela-Jumel
Pr Pascal Gaucherand

Hôpital Femme – Mère –Enfant

Pourquoi cette question ?

Utérus bicicatriciel
=
Césarienne prophylactique

Demandes d’épreuve du travail

de patientes avec un utérus bicicatriciel

Arguments ?
La problématique obstétricale

la cicatrice utérine

Épreuve du travail Césarienne prophylactique

RISQUES

Foetaux Maternels

Immédiats Retardés

L’épreuve utérine sur utérus

bicicatriciel est-elle acceptable ?

‰ Pertinence de la question

‰ Taux de succès

‰ Risques
La question est-elle pertinente ?

¾ La demande est-elle réelle ?

Enquête auprès des obstétriciens

Enquête auprès des patientes

¾ Effectif de la population concernée

Effectif total
Pourcentage éligibles pour une épreuve du travail ?

La demande est-elle réelle ?

Enquête auprès des obstétriciens

160 obstétriciens des 31 maternités du réseau

AURORE en 2005

105 réponses (65 %)

Au moins 1 réponse par maternité

Des patientes avec un utérus bicicatriciel vous ont-elles déjà

demandé une épreuve du travail ?

OUI 82.2 %
 La demande est-elle réelle ?
Enquête auprès des patientes
(50 réponses)
Établissements
publics
Médecin ayant donné son accord
Polyclinique du Beaujolais

Clinique Montplaisir

Volontariat HEH

Clinique Pasteur

Au 9ième mois Clinique de l'Union

Hotel Dieu

Après information par le médecin Clinique du Val D'Ouest

CH Villefranche

CH Romans
Hopital St Joseph

Après décision du mode d’accouchement Établissements

privés

32 % souhaiteraient une épreuve du travail

La question est-elle pertinente ?

¾ La demande est-elle réelle ?

Enquête auprès des obstétriciens

Enquête auprès des patientes

¾ Effectif de la population concernée

Effectif total
Pourcentage éligibles pour une épreuve du travail ?
Effectif de la population
1.5 à 2 % des accouchements

Réseau AURORE

15 000 accouchements / an 700 accouchements / an

Combien de patientes éligibles

pour une épreuve du travail ?

Facteurs de risque de rupture utérine

Critères d’éligibilité

Grossesse actuelle Césariennes précédentes

Facteurs liés à la grossesse actuelle

¾ Grossesse unique

¾ Présentation céphalique

¾ Pathologie maternelle ou fœtale contre-indiquant la voie basse

¾ Absence de placenta antérieur recouvrant la cicatrice

¾ Absence de suspicion de disproportion foeto-pelvienne évidente

¾ Absence de diabète traité par insuline + PFE à terme ≥ 4000 g

Facteurs liés aux césariennes précédentes

CRO de la césarienne précédente

¾ Segment inférieur fin

Si 1ière césarienne
¾ Hystérotomie NON segmentaire
< 34 SA : CRO

¾ Cicatrice utérine peu solide

¾ Adhérences ayant retardé l’extraction de l’enfant

Audit HEH – HFME
10 patientes avec un utérus bicicatriciel

6 / 10
Critères d’éligibilité

Grossesse actuelle Césariennes précédentes

La question est-elle pertinente ?

¾ La demande est-elle réelle ? Oui

Enquête auprès des obstétriciens

Enquête auprès des patientes

¾ Effectif de la population concernée Oui

Effectif total
Pourcentage éligibles pour une épreuve du travail ?
L’épreuve utérine sur utérus
bicicatriciel est-elle acceptable ?

‰
9 Pertinence de la question

‰ Taux de succès

‰ Risques

Taux de succès "acceptable" ?

Recommandations du CNGOF
"Le taux de césariennes pendant le travail à partir duquel une
césarienne avant travail devrait être préférée à la tentative
d'accouchement par voie basse n'est pas connu (NP 4)".

Utérus unicicatriciel ACCEPTABLE

Obésité morbide CONTROVERSE

Utérus bicicatriciel ?
 Taux de succès
Bicicatriciel Unicicatriciel p
n =4630 n = 45197
Caughey 1999 62 75 < 0.05
Landon 2006 67 74 < 0.05
Macones 2005 74.6 75.5 NS
Asakura 1995 64 77 < 0.05
Miller 1994 75 83 < 0.05
Bretelle 2001 65.8 - -
Guettier 1992 64.7 - -
Bautrant 1993 63.4 - -
Phelan 1989 69 - -

Taux de succès 65 - 75 % 75 – 80 %

Taux de succès

¾ Facteur de bon pronostic

Antécédent d’accouchement par voie basse
Succès : 80 %

¾ Facteur de mauvais pronostic

Antécédent de césarienne pour dystocie cervicale

Succès : 50 %

Macones 2005; Landon 2006

 Taux de succès "acceptable" ?

Utérus unicicatriciel ACCEPTABLE 75 - 80 %

Utérus bicicatriciel ?
ACCEPTABLE 65 – 75 %

Obésité morbide CONTROVERSE 70 %

L’épreuve utérine sur utérus

bicicatriciel est-elle acceptable ?

‰
9 Pertinence de la question

‰
9 Taux de succès

‰ Risques
 Épreuve du travail et risques

Hémorragie Mortalité
grave néonatale

Rupture utérine

Hystérectomie Encéphalopathie
d’hémostase hypoxique

Niveau de risque "acceptable"

14

12
Mortalité néonatale / 10 000

10

8
Épreuve
6 du travail
15 515 Césarienne
4 programmée Nullipare Multipare
137 1600 151 549
9 014
2

0
Utérus UNIcicatriciel Utérus sain
Smith 2002
Rupture utérine

11 publications
1989 - 2006

Utérus unicicatriciel 0.7 – 0. 9%

Utérus bicicatriciel 0.9 - 1.8 %
1 étude : 3.7 %

Phelan 1989, Caughey 1999, Asakura 1995, Landon 2006, Macones 2005, 2005,
Miller 1994, Guise 2005, Guettier 1992, Bautrant1993, Bretelle 2001

Rupture utérine
7 publications antérieures à 1999

Limites importantes

ƒ Petits effectifs
ƒ Pas de facteur de confusion pris en compte
ƒ Pratiques éloignées des recommandations actuelles:
déclenchement par prostaglandines
présentation du siège ou gémellaire

SURRISQUE MODESTE
 Rupture utérine
4 publications 2004 - 2006

Utérus unicicatriciel 0.7 – 0.9 %

Utérus bicicatriciel 0.9 - 1.8 %

ƒ Effectifs : 2000 utérus bicicatriciels et 20 000 utérus unicicatriciels

ƒ Bonne qualité méthodologique

ƒ Facteurs de confusion pris en compte : déclenchement, augmentation du

travail par ocytocine
Landon 2006, Macones 2005, 2005, Guise 2005

Rupture utérine

¾ Facteurs protecteurs
Antécédent d’accouchement par voie basse

¾ Facteurs favorisants
Déclenchement par prostaglandines
Cicatrices utérines corporéales
Délai entre 2 grossesses < 2 ans
Obésité morbide
Mortalité néonatale

Taux de décès secondaire à une rupture utérine

8%
Extrêmes : 1.8 à 20 %

1660 épreuves du travail sur utérus bicicatriciel

1 décès / rupture utérine

Bujold 2002, Smith 2004, Landon 2004, Guise 2005, Spong 2007

Mortalité néonatale
Utérus bicicatriciel

difficultés opératoires
Adhérences

Surmortalité en cas de rupture ?

4 études
Pas de différence significative
Utérus uni ou bicicatriciel
Landon 2004, Miller 1994, Caughey 1999, Asakura 1995
Encéphalopathie hypoxique
Taux d’encéphalopathie hypoxique secondaire à
une rupture utérine

8 %

1660 épreuves du travail sur utérus bicicatriciel

1 encéphalopathie hypoxique / rupture utérine

Landon 2006, Asakura 1995

Encéphalopathie hypoxique
Utérus bicicatriciel

difficultés opératoires
Adhérences

Surmorbidité en cas de rupture ?

2 études
Pas de différence significative
Utérus uni ou bicicatriciel
Landon 2004, Miller 1994
Morbidité maternelle
Taux d’hystérectomie
utérus bicicatriciel
Taux de transfusion

ƒ Épreuve du travail
ƒ Césarienne prophylactique

Placenta accreta

Incidence Nombre de césariennes

Landon 2006; Asakura 1995

Épreuve du travail et risques

risque modeste / utérus unicicatriciel

¾ Rupture utérine

¾ Mortalité néonatale

¾ Encéphalopathie hypoxique

Hémorragie grave
Indépendant du mode
d’accouchement
Hystérectomie d’hémostase
 Césarienne prophylactique:
Morbidité maternelle ?

2ième césariennes 3ième césariennes 4ième GROSSESSE

?
Placenta praevia
Placenta accreta
Morbidité maternelle sévère
Hémorragie grave
Hystérectomie d’hémostase

Conclusion

Épreuve du travail sur utérus bicicatriciel

Augmentation modérée
du risque de rupture utérine

en comparaison avec l’épreuve du travail sur

utérus unicicatriciel
Conclusion

1660 épreuves du travail sur utérus bicicatriciel

1 décès secondaire à une rupture utérine

1 décès secondaire à 1 rupture utérine tous

les 5 ans dans le réseau Aurore

Conclusion
Épreuve du travail sur utérus bicicatriciel

une alternative raisonnable à la

césarienne prophylactique

pour la patiente qui le souhaite

Tenir compte de l’avenir obstétrical de la patiente