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JGYN-805; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) xxx, xxxxxx

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www.sciencedirect.com

ACCOUCHEMENT EN CAS DUTRUS CICATRICIEL

Situations cliniques particulires, maternelles

ou ftales, inuencant le choix du mode
daccouchement en cas dantcdent de csarienne
Particular maternal or fetal clinical conditions inuencing the choice of
the mode of delivery in case of previous cesarean

T. Schmitz a,,b

a
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Robert-Debr, APHP, 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France
b
Universit Paris-Diderot, 5, rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France

MOTS CLS Rsum

Utrus cicatriciel ; But de ltude. Dterminer si lexistence de situations cliniques particulires, maternelles
Grossesse (ge lev, grande multiparit, diabte et obsit) ou ftales (prsentation du sige, grossesse
gmellaire ; gmellaire, macrosomie, terme dpass et prmatur), potentiellement associes des risques
Accouchement supplmentaires dchec de la tentative de voie basse aprs csarienne (TVBAC), de rupture
prmatur ; utrine ou dasphyxie prinatale doivent indiquer la ralisation dune csarienne programme
Obsit aprs csarienne (CPAC) ou autorisent encore la TVBAC.
supermorbide ; Patientes et mthodes. Consultation de la base de donnes Medline, de la Cochrane Library
Macrosomie et des recommandations des socits savantes francaises et trangres.
Rsultats. Pour les patientes grandes multipares ou accouchant prmaturment, la TVBAC
devrait tre encourage (grade C). Pour les patientes avec un ftus estim plus de 4500 g
particulirement en labsence dantcdent daccouchement par voie basse ou les cas dobsit
supermorbide (IMC > 50), une CPAC devrait tre envisage demble (grade C). Pour toutes les
autres situations cliniques analyses (ge maternel > 35 ans, diabte, obsit morbide, gros-
sesse prolonge, prsentation du sige et grossesse gmellaire), la TVBAC est possible mais les
donnes de la littrature ne permettent cependant pas dmettre de recommandations quant
la voie programme daccouchement privilgier compte tenu des faibles niveaux de preuves
(grade C).
Conclusions. Trs peu de ces situations cliniques particulires justient elles seules la ra-
lisation dune CPAC (NP3).
2012 Publie par Elsevier Masson SAS.

Service de gyncologie-obsttrique, hpital Robert-Debr, APHP, 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France.
Adresse e-mail : thomas.schmitz@rdb.aphp.fr

0368-2315/$ see front matter 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029

Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
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2 T. Schmitz

KEYWORDS
Previous cesarean;
Twin pregnancy;
Preterm delivery;
Super morbid obesity;
Macrosomia
Summary
Objective. To determine how particular maternal (age > 35 years, multiparity, diabetes and
obesity) or fetal (breech presentation, twin pregnancy, macrosomia, prolonged pregnancy, pre-
term delivery) clinical conditions, potentially associated with increased risk of failed trial of
labor, uterine rupture, and perinatal asphyxia, should indicate a planned cesarean delivery or
could still allow a planned vaginal birth after cesarean.
Methods. The PubMed database, the Cochrane Library and the recommendations from the
French and foreign obstetrical societies or colleges have been consulted.
Results. For grand multiparous patients or preterm birth, a planned vaginal delivery should
be encouraged (grade C). For patients with a fetus estimated more than 4500 g, especially
in the absence of previous vaginal delivery, or in case of supermorbid obesity (BMI > 50), a
planned cesarean delivery is recommended (grade C). For all other clinical conditions (mater-
nal age > 35 years, diabetes, morbid obesity, breech presentation, twin pregnancy, prolonged
pregnancy), although planned vaginal delivery is possible, a planned mode of delivery cannot
be recommended because the levels of evidences are too low in case of previous cesarean
(grade C).
Conclusions. Only few particular clinical conditions justify, by themselves, a planned cesarean
delivery (EL3).
2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction
Lexistence dune cicatrice utrine en rapport avec la ra-
lisation dune csarienne lors dune grossesse antrieure
est un facteur de risque de rupture utrine et dasphyxie
nonatale en cas de tentative daccouchement par les
voies naturelles lors dune grossesse ultrieure. La ralisa-
tion dune csarienne programme aprs csarienne (CPAC)
dans ces situations expose les patientes aux complications
des csariennes rptes. Le choix de la meilleure voie
programme daccouchement pour les patientes porteuses
dun utrus unicicatriciel avec un ftus unique, eutrophe,
en prsentation cphalique, intgrant lvaluation de la
balance bnces/risques de la tentative de voie basse et
de la csarienne programme, est largement discut dans
les chapitres de Beucher [1] et Lopez [2]. Le but de cette
revue est de dterminer si lexistence de facteurs de risques
supplmentaires de rupture utrine ou dasphyxie nonatale
doit indiquer la ralisation dune CPAC ou peut autoriser la
tentative de voie basse aprs csarienne (TVBAC). Les situa-
tions cliniques risque supplmentaire de rupture utrine
et dasphyxie nonatale analyses dans ce contexte dutrus
cicatriciel sont les suivantes :
maternelles : ge maternel lev, grande multiparit,
diabte et obsit ;
et ftales : prsentation du sige, grossesses multiples,
macrosomie, grossesse prolonge, accouchement prma-
tur et retard de croissance intra-utrin.
Patientes et mthodes
La recherche bibliographique a t effectue laide des
bases de donnes informatiques Medline et de la Cochrane
Library sur une priode de 1989 mars 2012. Les termes
de recherche ont t soit issus dun thesaurus (descripteurs
du MESH pour Medline), soit tirs du titre ou du rsum
(mots titres). Ils ont t combins en autant dtapes que
ncessaire laide des oprateurs et , ou et sauf . cohorte prospective amricaine de Landon et al. [3].
Les mots cls suivants : after cesarean, trial of labor, vagi-
nal birth after cesarean section, previous cesarean, ont
t combins avec les mots cls : maternal age, parity,
intrauterine growth restriction, small for gestational age,
low birth weight, breech, external cephalic version, twin,
diabetes, macrosomia, large for gestational age, birth
weight, obesity, obese, post-term, prolonged pregnancy,
> 41 weeks, preterm, pelvimetry.
Seules ont t retenues les publications de langue
anglaise et francaise. Celles-ci ont t classes par niveau de
preuve : mta-analyses, essais contrls randomiss, essais
contrls non randomiss, tudes de cohortes, tudes cas-
tmoins. Plusieurs revues de synthse sur le sujet ont t
consultes. La recherche informatise a t complte par
une recherche manuelle des rfrences des articles slec-
tionns.
Les recommandations des socits savantes suivantes ont
t consultes :
Haute Autorit de sant (HAS) : http://www.has-sante.fr/
publications ;
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) : http://www.nice.org.uk/ ;
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) : http://www.rcog.org.uk/ ;
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) :
http://www.ahrq.gov/ ;
American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) : http://www.acog.org/ ;
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
(SOGC) : http://www.sogc.org/ ;
Collge national des gyncologues et obsttriciens
francais (CNGOF) : http://www.cngof.fr.
Lanalyse de la littrature repose globalement sur
des tudes rtrospectives monocentriques comprenant des
effectifs limits leur confrant un faible niveau de preuve,
NP3 ou NP4, ou sur des analyses secondaires (NP3) de la

Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
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Utrus cicatriciel : choisir le mode daccouchement 3

Facteurs maternels ruptures utrines sont survenues dans le groupe TVBAC [9]
(NP4). La seconde tude a t ralise en Isral et comporte
Lge lanalyse rtrospective de 1102 issues de grossesses chez des
patientes ayant dj accouch plus de cinq fois. La TVBAC
a concern 774 patientes (70 %) et a conduit un accou-
Les consquences obsttricales long terme dune CPAC
chement par voie basse dans 80 % (n = 619) des cas. Aucun
chez les patientes ges ne sont pas les mmes que chez
cas de rupture utrine nest survenu dans le groupe TVBAC
les patientes jeunes, puisque les possibilits de grossesses
[10] (NP3). Enn, lorsque sont analyss, partir des don-
futures sont moins importantes dans cette sous-population.
nes de la cohorte prospective amricaine [3], les taux de
Le but de ce sous-chapitre a t de dterminer sil existait
succs de la TVBAC et de rupture utrine en fonction de la
un seuil dge maternel au-dessus duquel, en raison dun
parit, il est mis en vidence une augmentation signicative
taux de succs de la TVBAC trop bas et/ou de rupture utrine
du taux de succs de la TVBAC et une rduction signi-
trop leve, une CPAC serait prfrer une TVBAC.
cative du taux de rupture avec laugmentation du nombre
Il nexiste pas dtude ayant spciquement tudi les
daccouchements par voie basse antrieurs la csarienne
issues de grossesses chez des patientes de plus de 40 ou
[11]. En effet, pour les patientes nayant jamais accouch
45 ans. Deux tudes se sont intresses leffet de lge
par voie basse (n = 9012), ayant accouch une fois (n = 2900),
maternel sur le risque de rupture utrine et sur les taux
deux fois (n = 1058), trois fois (n = 371) ou quatre fois et plus
de succs de la TVBAC [4,5]. Ces tudes concluent toutes
(n = 191) par voie basse avant leur csarienne, les taux de
les deux une rduction des chances daccoucher par les
succs de la TVBAC et de rupture utrine taient respective-
voies naturelles avec laugmentation de lge maternel. Ce
ment de 63,3 %, 87,6 %, 90,9 %, 90,6 % et 91,6 % (p < 0,001),
rsultat nest pas spcique aux patientes porteuses dun
et de 0,87 %, 0,45 %, 0,38 %, 0,54 % et 0,52 % (p = 0,03) [11]
utrus cicatriciel puisquil est aussi dcrit chez les patientes
(NP3). De plus, comme cela est rappel dans le chapitre de
sans antcdent de csarienne [68]. Dans ltude de Bujold
Haumont [12], la multiparit, que laccouchement ou les
et al. (n = 2493), par exemple, chez les patientes nayant
accouchements par les voies naturelles ai(en)t eu lieu avant
jamais accouch par les voies naturelles les taux de succs
ou aprs la csarienne, est associe une augmentation
de la TVBAC taient de 71,9 %, 70,7 % et de 65,1 % (p = 0,06)
du taux daccouchement par voie basse, et une rduction
pour les patientes de moins de 30 ans, de 30 35 ans et de
du taux de rupture utrine par comparaison aux patientes
plus de 35 ans respectivement, et de 91,5 %, 91,1 % et de
nayant accouch quune fois par csarienne.
82,9 % (p = 0,005) pour les patientes ayant dj accouch
Au total, la grande multiparit est associe une rduc-
par les voies naturelles [5]. Les taux de ruptures utrines
tion signicative des checs de la TVBAC et des risques de
ntaient pas diffrents selon ces tranches dge maternel,
rupture utrine (NP3). La TVBAC devrait tre encourage
2,0 %, 1,1 %, et 1,4 % (p = 0,404) pour les femmes nayant
pour les grandes multipares (grade C).
jamais accouch par voie basse, et 0,0 %, 0,3 % et 0,9 %
(p = 0,312) pour celles ayant dj accouch par voie basse
[5] (NP3). En revanche, ltude de Shipp et al. portant sur
Le diabte
plus de 3000 patientes retrouve moins de ruptures utrines
chez les femmes de moins de 30 ans que chez les femmes de
Le diabte peut bien entendu inuer sur le taux de succs
plus de 30 ans (0,5 % versus 1,4 %, p = 0,02) [4]. Cette dif-
dune TVBAC et le risque de rupture utrine par la macro-
frence persiste mme aprs ajustement sur le poids de
somie quil provoque. Le but de ce sous-chapitre est de
naissance, lintervalle entre la csarienne et la TVBAC, le
dterminer si le diabte indpendamment de la macroso-
dclenchement du travail, et lutilisation docytocine pen-
mie modie les risques associs une TVBAC en cas dutrus
dant le travail (aOR : 3,2 ; 95 % CI : 1,28,4) [4] (NP3).
cicatriciel.
Il existe une augmentation des checs de la TVBAC avec
Cinq tudes ont rapport lissue des grossesses de
laugmentation de lge maternel (NP3). La littrature ne
patientes diabtiques porteuses dun utrus cicatriciel
fournit pas dlment sufsant pour dterminer un seuil
[1317]. Les deux premires rapportent les issues de
dge maternel au-del duquel une CPAC est prfrable
patientes diabtiques (n = 159) [13] sans que soit connue
une TVBAC, toutefois lavenir obsttrical de la patiente est
lanciennet du diabte, et de patientes avec un diabte
un lment intgrer linformation et la dcision des
gestationnel (n = 156) [14]. Ces deux tudes sont peu infor-
modalits daccouchement chez ces patientes (accord pro-
matives, car lissue des grossesses nest pas ajuste sur
fessionnel).
lexistence ou non dune macrosomie ftale. Elles ne rap-
portent pas de diffrence de taux de rupture utrine entre
La grande multiparit les patientes diabtiques et non diabtiques [13,14] (NP4).
Deux tudes se sont intresses des diabtes antrieurs
Deux tudes ont spciquement tudi leffet de la grande la grossesse [15,16] et ont pris en compte lexistence dune
multiparit sur les taux de succs de la TVBAC ou de macrosomie. La premire a port sur 127 TVBAC chez des
rupture utrine [9,10]. La premire est une tude mono- patientes avec un diabte antrieur la grossesse, sans
centrique des mirats arabes unis dans laquelle lissue de quen soient connus le type ou la svrit, qui ont t
58 grossesses de patientes grandes multipares, porteuses compares 12 968 TVBAC chez des patientes non diab-
dun utrus cicatriciel est rapporte. Dans cette tude, tiques [15]. Les diabtes gestationnels taient exclus. Le
la grande multiparit nest pas prcisment dnie. Une taux de succs de la TVBAC tait de 62 % chez les patientes
TVBAC a t organise pour 45 patientes (78 %), un accou- diabtiques versus 76 % chez les patientes non diabtiques
chement voie basse obtenu pour 27 dentre elles (60 %). Deux (p < 0,001). Aprs ajustement sur les facteurs de confusion

Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
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4 T. Schmitz

comme la macrosomie ftale, le risque dchec de la TVBAC
tait signicativement plus lev chez les femmes dia-
btiques (aOR : 1,61 ; 95 % CI : 1,062,51) [15]. Les taux
de rupture utrine ntaient pas diffrents dans les deux
groupes (NP3). La seconde a valu le risque dchec de
la TVBAC en fonction de la svrit dun diabte [15]. La
svrit du diabte tait donne par la classication de trop bas et/ou de rupture utrine trop leve, une CPAC
White, peu usite en France (A1 : diabte gestationnel sous
rgime ; A2 : diabte gestationnel sous insuline, B : appari-
tion aprs 20 ans, dure < 10 ans ; C : apparition entre dix et
19 ans ou depuis dix 19 ans ; D : apparition avant lge de
dix ans ou depuis plus de 20 ans, hypertension ou rtinopa-
thie bnigne ; F : nphropathie ; R : rtinopathie). Le taux
de succs de la TVBAC tait inversement proportionnel la
svrit de la maladie avec des taux de succs respective-
ment de 68,5 %, 55 %, 70 %, 48 %, et 12 % pour les diabtes
de classe A1, A2, B, C et D/F/R. Ce dernier taux a t cal-
cul sur une population de seulement huit patientes. Les
taux de rupture utrine et les complications nonatales ne
diffraient pas selon les groupes [16] (NP3).
Une autre tude sest intresse linuence dun dia- et les taux dchec de la TVBAC sont compris entre 30,3 %
bte gestationnel trait par rgime seul sur le taux de
succs de la TVB [17]. Les taux de TVBAC taient de 49 %
(n = 423) chez les patientes diabtiques et de 67 % (n = 9437)
chez les patientes non diabtiques. Les taux de succs de
la TVBAC de 70 % et 74 % respectivement. Cette diffrence
ntait pas statistiquement signicative mme aprs ajuste-
ment sur les facteurs de confusion suivants : lge maternel,
la macrosomie, lorigine ethnique, lantcdent de csa-
rienne pour disproportion ftopelvienne, lantcdent
daccouchement par les voies naturelles, le mode dentre
en travail, la consommation de tabac (aOR : 0,87 ; 95 % CI :
0,681,10). Les taux de rupture utrine ntaient pas rap-
ports [17] (NP3).
Lexistence dun diabte prexistant la grossesse
rduit, indpendamment de la macrosomie ftale, les
chances de succs de la TVBAC (NP3). Les diabtes gesta-
tionnels quilibrs sous rgime ne constituent pas un facteur
de risque dchec de la TVBAC (NP3). Le diabte, gestation-
nel ou antrieur la grossesse, nest pas en lui-mme un
facteur de risque de rupture utrine (NP3).
En labsence de macrosomie ftale, une TVBAC est pos-
sible pour les patientes diabtiques quelles que soient la
nature et lanciennet du diabte (grade C).
Lobsit
Plusieurs facteurs concourent faire de lobsit mater-
nelle un facteur de risque dchec de la TVB en cas
dutrus cicatriciel. La parturition est retarde chez les
patientes obses [18,19], toutes choses gales par ailleurs,
les conditions locales cervicales seront donc moins favo-
rables. Lobsttricien est confront une situation au
cours de laquelle il a dcider soit de la ralisation
dune csarienne programme, qui exposera la patiente
aux complications particulirement morbides de la chirur-
gie sur ce terrain [2023], soit dune TVBAC qui en cas
dchec et de csarienne pendant le travail exposeront
plus de complications encore. De plus, pour les obsits
morbides avec un indice de masse corporelle (IMC) sup-
rieur 40, se pose le problme du transport en urgence
au bloc opratoire dune patiente prive de sa mobilit
en raison de lanalgsie pridurale. Loprateur sexpose
alors une augmentation signicative du dlai dcision de
csarienne-extraction ftale. Le but de ce sous-chapitre a
t de dterminer sil existait un seuil dIMC maternel au-
dessus duquel, en raison dun taux de succs de la TVBAC
serait prfrer une TVBAC.
Six tudes rtrospectives se sont intresses limpact
de lobsit maternelle sur le taux de succs de la TVBAC
et sur la morbidit maternelle [2429]. Elles concluent
toutes une augmentation des checs de TVBAC avec
laugmentation du poids maternel ou du BMI. Seules les
tudes les plus anciennes de Chauhan et al. [24] et Carroll
et al. [25] ont rapport pour les patientes de plus de 150 kg
(soit un IMC 58, si taille de 1,60 m, 52, si taille de 1,70 m)
un taux trs lev dchec de la TVBAC ([26/30 = 87 %] [24] et
[60/69 = 87 %] [26]). Les quatre autres publications, dnis-
sant cette fois-ci lobsit morbide comme un IMC suprieur
40 (soit 102 kg pour 1,60 m), sont, elles aussi, concordantes
[28] et 39,3 % [29]. Ltude la plus informative est celle
la plus rcemment publie [29], analyse secondaire de la
large cohorte prospective amricaine. Par comparaison aux
patientes ayant un IMC infrieur 25, les patientes avec
un IMC suprieur 40 sont plus souvent csarises pendant
le travail (39,3 % versus 15,2 %, p < 0,001), ont leur enfant
plus souvent transfr en unit de soins intensifs nonatals
(13,8 % versus 7,4 %, p < 0,001) mais nont pas signicative-
ment plus de rupture utrine (1,2 % versus 0,6 %, p = 0,12).
Lorsque taient compares les issues maternelles et nona-
tales en fonction de la voie programme daccouchement,
TVBAC ou CPAC, chez les patientes avec un IMC sup-
rieur 40, il tait mis en vidence une augmentation de
la morbidit maternelle dans le groupe TVBAC (7,2 % ver-
sus 3,8 %, p < 0,001) en rapport avec une augmentation des
endomtrites (4,6 % versus 1,9 %, p < 0,001), ainsi quune
augmentation des traumatismes nonatals (1,1 % versus
0,2 %, p < 0,001). Les complications thromboemboliques ne
diffraient pas dans les deux groupes (0,04 % versus 0,06 %,
OR : 1,4 ; 95 % CI : 0,122,7) [29] (NP3). Laugmentation de
la morbidit infectieuse chez les patientes prsentant une
obsit morbide dnie selon les mmes critres tait ga-
lement rapporte dans ltude dEdwards et al. [26] (NP3).
Lobsit maternelle morbide (IMC > 40) est associe
une rduction des taux de succs de la TVBAC, mais pas
une augmentation signicative des ruptures utrines (NP3).
La TVBAC est possible pour ces patientes (NP3).
Une CPAC est prfrable une TVBAC en cas dIMC
suprieur 50 en raison des taux dchec trs levs de la
TVBAC (grade C) et des difcults de mobilisation rapide
de ces patientes dans le contexte de lurgence (accord
professionnel).
Les facteurs ftaux
La prsentation du sige
Laccouchement
Lessai randomis international de lquipe canadienne de
Mary Hannah, le Term Breech Trial (TBT) [30], valuant

Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
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Utrus cicatriciel : choisir le mode daccouchement
leffet de la voie daccouchement, CP ou TVB en cas de
prsentation du sige terme, a montr, associe la pra-
tique dune CP, une rduction signicative de la mortalit
prinatale ou nonatale ainsi que de la morbidit nonatale
svre (NP1). Sur la base des rsultats de ce seul essai, les
socits canadiennes, amricaines et du Royaume-Uni ont
recommand la ralisation dune csarienne en cas de pr-
sentation du sige terme [31,32]. Ltude PREMODA, large
tude prospective comparative franco-belge portant sur
plus de 8000 accouchements du sige pour lesquels le choix
de la voie daccouchement a t minutieux et le travail stric-
tement encadr, na pas mis en vidence daugmentation
signicative de la mortalit ou de la morbidit nonatales
court terme mesure par un critre composite chez les
enfants ns aprs TVB par rapport ceux ns aprs CP [33]
(NP2). Au dcours de cette publication, lACOG en 2006 et
la SOCG en 2009 ont revu leurs recommandations et ont,
nouveau, autoris la TVB pour les femmes porteuses dun
ftus en prsentation du sige [34,35].
Le nombre de femmes en France chez qui est lheure
actuelle tente une voie basse en cas de prsentation du
sige et dutrus cicatriciel est inconnu. En 2001, un an
seulement aprs la publication du TBT, ltude PREMODA
rapportait que sur 787 patientes porteuses dun utrus uni-
cicatriciel et dun ftus en prsentation du sige terme,
seules 45 (5,7 %) femmes avaient opt pour une TVB. Cepen-
dant, le mode daccouchement effectif de ces patientes
nest pas communiqu. Seules trois tudes ont rapport
lissue des grossesses chez des patientes avec un utrus
cicatriciel et une prsentation du sige [3638]. Elles sont
toutes de dix ans antrieurs la publication du TBT et ren-
seignent sur un total de 297 grossesses. Les taux de TVBAC
taient compris entre 19,7 % [37] et 66 % [36], un accou-
chement par voie basse tant obtenu entre 48 % [37] et 79 %
[36] des cas. Aucune rupture utrine ou complication nona-
tale svre na t rapporte. Ces tudes, du fait du faible de laccouchement du second jumeau.
nombre de cas colligs, nont pas la puissance statistique
pour mettre en vidence des diffrences signicatives sur
les accidents nonatals rares qui pourraient survenir en cas
de TVBAC. Il na cependant pas t rapport dans la litt-
rature daccident grave nonatal, sous la forme de case
report par exemple.
Quand sont respectes les conditions dacceptation de
la TVBAC mises par le CNGOF en 2000 [39], rappeles par
la HAS en 2012 [40], et les recommandations relatives la
conduite du travail [39], ltude PREMODA na pas mis en
vidence daugmentation signicative des risques de mau-
vais tat de sant nonatal pour le ftus en prsentation
du sige en cas de TVB.
En cas de confrontation favorable entre la pelvimtrie
et les biomtries ftales et dabsence de dexion persis-
tante de la tte ftale, une TVBAC est possible pour les
patientes avec un ftus en prsentation du sige (accord
professionnel).
La version par manuvre externe
La version par manuvre externe (VME) visant transformer
une prsentation du sige en prsentation cphalique est
classiquement contre-indique en cas de dutrus cicatri-
ciel. Cependant, an dviter la ralisation dune CPAC ces
patientes du fait soit de lexistence dun bassin radiologique
Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
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ne permettant pas laccouchement dune prsentation du
sige par les voies naturelles, soit dune politique de service
de csarienne en cas de sige, certains ont propos la VME
aux femmes avec un utrus cicatriciel et une prsentation du
sige. Six tudes rtrospectives monocentriques rapportent
les rsultats dune politique de VME dans ces situations
[4146] pour un total de 160 cas. Le taux de succs de la VME
tait compris selon les tudes entre 50 % [41] et 100 % [44],
pour un taux global de succs de 70,6 %, donc au moins qui-
valent celui observ en labsence dutrus cicatriciel [47]
(NP4). Aucun cas de rupture utrine nest survenu parmi ces
160 patientes. Mme en colligeant ces 160 cas, la puissance
statistique reste insufsante pour conclure linnocuit de
cette intervention en cas dutrus cicatriciel, il na cepen-
dant pas t rapport dans la littrature daccident grave,
sous la forme de case report par exemple.
Au total, le taux de succs de la VME pour prsentation du
sige ne semble pas tre affect par le caractre cicatriciel
de lutrus (NP3). Il na pas t rapport daugmentation du
risque de rupture utrine (NP4).
Une VME devrait tre propose aux patientes ligibles
une TVBAC avec un utrus cicatriciel et une prsentation du
sige (grade C).
Les grossesses multiples
Les grossesses gmellaires
Une augmentation thorique du risque de rupture ut-
rine justie pour certains la ralisation dune CPAC en cas
de grossesse gmellaire et dutrus cicatriciel. Cette aug-
mentation suppose du risque de rupture serait lie la
surdistension utrine qui majorerait la probabilit dune
rupture de par son association aux contractions du travail ou
aux manuvres obsttricales qui sont ralises au moment
Quatorze tudes rtrospectives ont rapport les issues
de TVB en cas dutrus cicatriciel et de grossesse
gmellaire [4861]. Toutes ces tudes souffrent du fait
quaucune information relative aux manuvres ralises
laccouchement nest procure. Dix dentre elles sont peu
informatives, car de nature monocentrique et traitant de
moins de 100 patientes. Ltude comprenant les effectifs
les plus importants est celle de Ford et al. [60], rali-
se partir des donnes dun registre administratif. Parmi
6555 patientes porteuses dun utrus cicatriciel et dune
grossesse gmellaire aux tats-Unis entre 1993 et 2002, 1850
(28,2 %) ont eu une TVBAC qui a abouti un accouchement
par les voies naturelles dans 45 % des cas. Les modali-
ts du choix de la TVBAC ne sont pas renseignes compte
tenu de la nature des donnes. Une rupture utrine est
survenue dans 0,9 % des cas contre 0,1 % des cas dans le
groupe des patientes ayant eu une CPAC (p < 0,001) (NP3).
Aucune information nest donne dans cet article sur les
issues nonatales. Une autre tude ralise dans 17 hpitaux
du Nord-Est des tats-Unis entre 1996 et 2000 a identi
les patientes grce au code du PMSI sappliquant aux ut-
rus cicatriciels. Cinq cent trente-cinq patientes porteuses
dun utrus cicatriciel et dune grossesse gmellaire ont t
compares 13 427 patientes porteuses dun utrus cicatri-
ciel et dune grossesse singleton [58]. Les taux de TVBAC,
daccouchements voie basse aprs TVBAC et de rupture
Modele +
JGYN-805; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS
6 T. Schmitz
utrine taient respectivement de 33 % et 55 % (p < 0,001),
de 76 % et 76 % (p = 0,92) et de 1,1 % et 0,9 % (p = 0,78) chez
les femmes enceintes de jumeaux par rapport aux femmes
enceintes dun ftus unique (NP3). Dans une tude tout
fait comparable ralise, elle aussi, aux tats-Unis partir
du registre des patientes ayant eu une csarienne, le taux de
TVBAC tait de 45 % (186/412), le succs de la TVBAC tait
obtenu dans 65 % des cas et le taux de rupture tait aussi
de 1,1 % par comparaison 0,7 % (p = 0,37) chez un groupe
tmoin de femmes ayant un antcdent de csarienne et
porteuses dune grossesse singleton [59] (NP3).
Enn, une quipe francaise (Lille), rompue la pra-
tique des manuvres obsttricales pour laccouchement du
second jumeau, a rapport ses rsultats quant la prise
en charge des patientes porteuses dun utrus cicatriciel
et dune grossesse gmellaire. Sur 35 femmes ayant eu une
TVBAC, 27 (77 %) ont accouch par les voies naturelles.
Aucune rupture utrine nest survenue [61] (NP4). Cette
tude na videmment pas la puissance statistique pour
mettre en vidence des diffrences signicatives entre les
deux groupes pour des vnements rares comme la rupture
utrine.
Au total, le taux de succs de la TVBAC en cas de gros-
sesse gmellaire semble comparable celui rapport en cas
de grossesse singleton (NP3), sans quy soit associe dans le
mme temps une augmentation cliniquement signicative
du taux de rupture utrine (NP3).
Une TVBAC est possible pour les patientes enceintes de
jumeaux (grade C).
Grossesses triples et quadruples
Il nest pas rapport dans la littrature les issues des gros-
sesses de patientes porteuses dun utrus cicatriciel et
dune grossesse dordre suprieur deux.
La macrosomie
Les taux de succs des TVBAC en cas dutrus cicatriciel sont
inversement proportionnels au poids ftal, comme rappel
dans le chapitre de Haumont [12]. Le but de ce sous-
chapitre est de dterminer le seuil au-del duquel les risques
dchec de la TVBAC ou de rupture utrine ne seraient plus
acceptables et devraient faire recommander une CPAC. Une
limite majeure de lanalyse des donnes de la littrature
concernant cette thmatique tient au fait que toutes les
tudes valuent des risques a posteriori sur le poids de nais-
sance et jamais prospectivement sur lestimation de poids
ftal avant laccouchement.
Il nexiste pas dtude ayant valu le risque dchec de de poids de naissance, mais aussi lexistence dun ant-
la TVBAC ou de rupture utrine partir dune estimation du
poids ftal avant la naissance. Les seules donnes dispo-
nibles sont rtrospectives partir du poids de naissance.
Six tudes ont rapport les issues obsttricales en fonc-
tion du poids de naissance [6267], la macrosomie tant le
plus souvent dnie a posteriori comme un poids de nais-
sance suprieur 4000 g. Dans ltude de Phelan et al.,
140 issues de grossesse denfant de plus de 4000 g sont rap-
portes. Le taux de succs de la TVB tait de 67 % [62]
(NP3). Le taux de rupture utrine ntait pas augment en
cas de macrosomie. Flamm et al. ont class les poids de
naissance en deux classes : 40004500 g (n = 240) et plus
Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
de 4500 g (n = 61). Le taux de succs de la TVBAC tait
de 58 % pour la classe des enfants de 40004500 g et de
43 % pour les plus de 4500 g. Il ntait pas rapport plus
de rupture utrine chez les patientes accouchant denfants
macrosomes (n = 301) par comparaison aux femmes accou-
chant denfants de moins de 4000 g (n = 1475) [63] (NP3).
Une tude marocaine rapporte lissue de la grossesse chez
355 patientes ayant accouch denfants macrosomes de plus
de 4000 g. La TVBAC avait t pratique dans 83 % des cas,
avec succs dans 64 % des cas. Quatre ruptures (1,3 %) et
huit dhiscences utrines (2,7 %) sont survenues [64]. Quatre
morts prinatales ont t dplores dont une aprs rupture
utrine. Dans ces trois publications [6264], aucun ajuste-
ment sur des variables autres que la macrosomie pouvant,
elles aussi, tre associes une rupture utrine na t
ralis.
Dans ltude de Zelop et al. [65], lissue de la grossesse
de 365 patientes ayant accouch denfants de plus de 4000 g
a t compare celle de 2384 patientes ayant accouch
dun enfant de moins de 4000 g. La TVBAC a t un succs
dans 60 % des cas chez les mres accouchant dun enfant
macrosome par comparaison 71 % chez les patientes accou-
chant dun ftus eutrophe (p < 0,001). Les taux de rupture
utrine dans ces deux groupes taient respectivement de
1,0 % et 1,6 %, cette diffrence ntant pas statistiquement
signicative. Aprs ajustement sur lge maternel, lethnie,
lanne daccouchement, lindication de la csarienne ant-
rieure, le type dhystrotomie et danalgsie, la macrosomie
ntait pas associe avec une augmentation signicative du
risque de rupture utrine (aOR : 1,6 ; 95 % CI : 0,74,1). Pour
les femmes accouchant denfants de plus de 4250 g, le taux
de rupture tait de 2,4 %, non diffrent de celui des femmes
accouchant denfants de moins de 4250 g [65] (NP3). Une
tude canadienne a compar lissue des grossesses en fonc-
tion du poids de naissance des enfants ordonn selon trois
classes, moins de 3500 g (n = 1519), 35004000 g (n = 798),
plus de 4000 g (n = 269) [66] (NP3). Les taux de succs de la
TVBAC et de rupture utrine taient respectivement de 81 %,
72 % et 62 % (p < 0,01) et de 0,9 %, 1,8 % et 2,6 % (p < 0,05).
Aprs ajustement sur lintervalle entre les deux grossesses,
le mode dentre en travail, lantcdent daccouchement
par les voies naturelles, lge maternel, le terme suprieur
41 SA, le type danalgsie, le risque de rupture utrine en
cas de macrosomie suprieur 4000 g tait signicativement
augment par rapport aux femmes accouchant denfant de
moins de 3500 g (aOR : 2,62 ; 95 % CI : 1,0016,85).
Ltude la plus informative sur les risques associs la
macrosomie en cas dutrus cicatriciel est celle dEl Khousy
et al. [67] puisque sont prises en compte la fois les classes
cdent daccouchement par les voies naturelles avant ou
aprs la ralisation de la csarienne. Les patientes du groupe
1 navaient jamais accouch par voie basse, les patientes
du groupe 2 avaient accouch par voie basse aprs la csa-
rienne, celles du groupe 3 avant, et celles du groupe 4 avant
et aprs la csarienne. Les taux de succs de la TVBAC
taient de 65 %, 94 %, 83 % et 93 % respectivement dans les
groupes de 1 4. Quatre classes de poids ont de plus t
construites : moins de 4000 g, 40004250 g, 42504500 g,
plus de 4500 g. Chez les patientes du groupe 1, le taux de
succs de la TVBAC tait inversement proportionnel au poids
de naissance avec des taux de succs de 68 %, 52 %, 45 %
Modele +
JGYN-805; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS
Utrus cicatriciel : choisir le mode daccouchement
et 38 % (p < 0,001) pour les quatre classes de poids de nais-
sance dnies plus haut. Pour les trois autres groupes de
patientes, les taux de succs de la TVBAC taient tous sup-
rieurs 63 %. Pour les femmes ayant dj accouch par voie
basse, avant ou aprs la csarienne, les taux de succs de
la TVBAC, lorsque leur enfant avait un poids de naissance
compris entre 4000 et 4500 g, taient toujours suprieurs
70 %. Le taux global de rupture utrine dans cette tude
tait de 1,4 %. Il tait de 1,2 % pour les patientes accouchant
dun enfant de moins de 4000 g et de 2,8 % pour celles accou-
chant dun enfant de plus de 4000 g (RR : 2,3, p < 0,001). Le
taux le plus lev tait de 3,6 % pour les patientes nayant
jamais accouch par voie basse (groupe 1) et accouchant
dun enfant de plus de 4000 g. Ce risque tait signicati-
vement augment par rapport aux femmes du mme groupe
accouchant denfants de moins de 4000 g (RR : 2,6, p < 0,001)
[67] (NP3).
Au total, la macrosomie, dnie a posteriori par un poids
de naissance suprieur 4000 g, est associe une augmen-
tation du risque dchec de la TVBAC (NP3) et un taux
de rupture utrine doubl (NP3). Cependant, les taux de
succs de la TVBAC restent sufsamment levs (> 60 %) et
laugmentation des taux de rupture utrine minime ( 2)
pour ne pas justier la pratique dune CPAC en cas de
suspicion de macrosomie (grade C). Nanmoins, en cas de
suspicion de macrosomie suprieure 4500 g, particulire-
ment chez les patientes nayant jamais accouch par voie
vaginale les chances de succs de la TVBAC sont assez faibles
(< 40 %) (NP3) et laugmentation des taux de rupture utrine
assez leve ( 3) (NP3) pour quune CPAC soit recomman-
de (grade C).
La grossesse prolonge
Cinq tudes ont rapport les issues de grossesses prolon-
ges chez des patientes porteuses dun utrus cicatriciel
[6872]. Les deux premires, anciennes et ne concernant
que peu de patientes (n = 112 et n = 90), nont pas mis
en vidence daugmentation du risque de rupture utrine
par comparaison des patientes accouchant avant 40 SA
[68,69]. Les taux de succs de la TVBAC taient respec-
tivement de 73 % et 62 %. Dans la srie rtrospective de
Zelop et al. [70], les taux de rupture utrine sont compa-
rables chez les patientes accouchant avant (n = 401) et
aprs 40 SA (n = 451), lorsque le travail est spontan (0,5 %
versus 1,0 %, p = 0,20) ou dclench (2,1 % versus 2,6 %,
p = 0,70) (NP3). En revanche, les taux de succs de la
TVBAC sont diminus en cas daccouchement aprs 40 SA
(66,5 % versus 75 %, p < 0,001 en cas de travail spontan,
et 57 % versus 66 %, p = 0,03, en cas de travail dclench)
(NP3). Des rsultats tout fait similaires sont rapports
par lquipe de Macones et al. [71]. Dans cette importante
cohorte rtrospective, 4680 femmes accouchant aprs 40 SA
sont compares 6907 femmes accouchant avant 40 SA. Les
taux de ruptures utrines sont comparables (1,0 % et 1,1 %)
(NP3). Aprs ajustement sur lge maternel, lorigine eth-
nique, lexistence dune pathologie pendant la grossesse,
lantcdent daccouchement par les voies naturelles, et la
macrosomie ftale, les risques de rupture utrine sont iden-
tiques (aOR : 0,99 ; 95 % CI : 0,681,43). Lorsque lanalyse ne
portait plus que sur les patientes accouchant aprs 41 SA,
Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
7
ces rsultats ntaient que peu modis (1,0 % versus 1,5 % ;
aOR : 1,25 ; 95 % CI : 0,781,98). Ici encore, les taux de suc-
cs de la TVBAC taient diminus avec laugmentation de
lge gestationnel, que la limite soit xe 40 SA (77,8 %
versus 68,3 %, p < 0,001) ou 41 SA (75,7 % versus 64,6 %,
p < 0,001) (NP3).
Seule une tude rtrospective monocentrique cana-
dienne (n = 1911 entre 37 SA et 41 SA et n = 329 aprs 41 SA)
a mis en vidence une augmentation du risque de rupture
utrine associe la grossesse prolonge aprs 41 SA (2,7 %
versus 1,0 %, p = 0,006) [72]. Cette augmentation tait due
laugmentation des ruptures utrines chez les patientes
dclenches (3,9 % versus 0,7 %, p = 0,006), les taux tant
comparables en cas de travail spontan (1,4 % versus 1,2 %,
p = 0,316). Dans cette tude, seules trois des 181 patientes
dclenches avaient recu des prostaglandines, 85 avaient
t dclenches laide dun ballonnet. Les taux de suc-
cs de la TVBAC taient encore une fois signicativement
plus bas aprs 41 SA quavant (62,6 % versus 77 %, p < 0,001)
(NP3).
La grossesse prolonge est associe une rduction des
taux de succs de la TVBAC, mais pas une augmentation
du risque de rupture utrine (NP3).
Une TVBAC est possible pour les patientes dpassant le
terme de 41 SA (grade C).
Laccouchement prmatur
Deux tudes se sont intresses au cas particulier de
laccouchement prmatur en cas dutrus cicatriciel
[73,74]. La premire a compar 971 TVBAC avant terme
11 492 TVBAC terme [73]. Le taux de succs de la
TVBAC tait signicativement plus lev chez les patientes
accouchant prmaturment que chez les patientes accou-
chant terme (82 % versus 74 %, p < 0,001), alors que les
ruptures utrines taient moins frquentes (0,3 % versus
0,9 %, p = 0,064). Aprs ajustement sur lge maternel,
lorigine ethnique, le statut assuranciel, lexistence de
pathologies avant et pendant la grossesse, lantcdent
daccouchement par voie basse, le mode dentre en travail,
la TVBAC avant terme par comparaison la TVBAC terme
tait associe signicativement plus de succs (aOR : 1,54 ;
95 % CI : 1,271,86). La diffrence pour le taux de ruptures
utrines demeurait non signicative (aOR : 0,28 ; 95 % CI :
0,071,17) (NP3).
La seconde tude provient de lanalyse secondaire de la
cohorte prospective amricaine [74]. Les patientes ayant
une TVBAC avant terme (n = 2338) ont t compares
15 331 patientes ayant une TVBAC terme et 781 CPAC
avant terme. Par comparaison une TVBAC terme, une
TVBAC avant terme est associe une rduction signi-
cative des taux de rupture utrine (0,34 % versus 0,74 %,
p = 0,03) sans diffrence signicative sur les taux de suc-
cs de la TVBAC (72,8 % versus 73,3 %). Les complications
thromboemboliques, les transfusions sanguines et les coa-
gulopathies taient plus frquentes parmi le groupe TVBAC
avant terme que parmi le groupe TVBAC terme. Ces
diffrences pourraient sexpliquer par des pathologies
maternelles plus frquentes chez les patientes accouchant
avant terme. Cependant, le calcul des risques de survenue
de ces complications aprs ajustement pour ces possibles
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8 T. Schmitz

Tableau 1 Effets de situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, sur les taux de succs de la tentative de voie
basse aprs csarienne (TVBAC) et de rupture utrine, et recommandation de la voie programme daccouchement.
Effects of particular maternal or fetal clinical conditions on successful trial of labor and uterine rupture rates and recommended
planned mode of delivery.

Facteurs Succs TVBAC Risque rupture utrine Voie daccouchement

Maternels
ge > 35 ans Diminu Inchang TVBAC possible
Parit > 5 Augment Diminution minime TVBAC encourage
Diabte Diminu Inchang TVBAC possible
Obsit Diminu Inchang TVBAC possible CPAC recommande
si IMC > 50
Ftaux
Sige Diminu Inchang TVBAC possible
Gmellaire Inchang Inchang TVBAC possible
Macrosomie Diminu Augmentation : de minime TVBAC possible CPAC recommande
modre si EPF > 4500 g et pas dAVB antrieur
Terme > 41 SA Diminu Inchang TVBAC possible
Terme < 37 SA Augment Diminution minime TVBAC encourage
TVBAC : tentative de voie basse aprs csarienne ; CPAC : csarienne programme aprs csarienne ; AVB : accouchement voie basse ; EPF :
estimation de poids ftal. Il a t arbitrairement considr dans ce tableau les correspondances suivantes : OR de 1 2 : augmentation
minime du risque de RU ; OR > 2 5 : augmentation modre du risque de RU ; OR > 5 : augmentation majeure du risque de RU.

facteurs de confusion na pas t ralis. Les taux de sur-
venue de ces complications taient identiques parmi les
patientes ayant une CPAC avant terme et celles ayant une
TVBAC avant terme. Aprs ajustement sur lge gestationnel
et lorigine ethnique, les taux de complications de la pr-
maturit taient identiques parmi les patientes accouchant
aprs TVBAC et celles accouchant aprs CPAC, sauf pour les
dtresses respiratoires qui taient plus frquentes parmi les
patientes ayant eu une TVBAC (NP3).
Enn, dans ltude de Hammoud et al. [72], les patientes
accouchant entre 37 SA et 41 SA (n = 1911) taient aussi
compares celles accouchant entre 24 SA et 36 SA (n = 253).
Par comparaison aux patientes terme, celles accouchant
avant 37 SA le faisaient plus souvent par voie basse (83 % ver-
sus 77 %, p < 0,05) et la rupture utrine tait moins frquente
(0 % versus 1 %) (NP3).
Au total, la TVBAC avant terme par rapport une TVBAC
terme est associe des taux de succs comparables, voire
suprieurs, et une rduction du risque de rupture ut-
rine (NP3). Les issues nonatales sont comparables aprs
TVBAC et CPAC avant terme (NP3). La TVBAC devrait tre
encourage pour les patientes accouchant prmaturment
(grade C).
Le retard de croissance intra-utrin
Aucune tude na trait spciquement de leffet sur le
risque de rupture utrine et sur lchec de la TVBAC en cas
du ftus en retard de croissance intra-utrin.
Conclusions
Les taux de succs de la TVBAC et de rupture utrine,
ainsi que les voies programmes daccouchement recom-
mandes pour les diffrentes situations cliniques envisages
au cours de cette revue sont rapports dans le Tableau 1. En
dehors des cas particuliers des patientes grandes multipares
ou des accouchements prmaturs, pour lesquels la TVBAC
doit tre encourage (grade C), et des patientes avec un
ftus estim plus de 4500 g particulirement en labsence
dantcdent daccouchement par voie basse ou des obsi-
ts supermorbides, pour lesquelles une CPAC systmatique
doit tre envisage demble (grade C), toutes les situa-
tions cliniques envisages prcdemment ne permettent pas
dmettre de recommandations quant la voie program-
me daccouchement privilgier compte tenu des faibles
niveaux de preuve (grade C).
Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en rela-
tion avec cet article.
Rfrences
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Pour citer cet article : Schmitz T. Situations cliniques particulires, maternelles ou ftales, inuencant le choix
du mode daccouchement en cas dantcdent de csarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.029
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JGYN-805; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS
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