L’Inspecteur d’académie, directeur des services départementaux de l’Éducation nationale
Vu le procès verbal du formateur, en date du……………………………………………………………………, déclarant que M ou Melle……………………………………….né (e) le………………………………., remplit les conditions exigées pour l’obtention du certificat de compétences de citoyen de sécurité civile, définies dans le référentiel national de pédagogie appliquée aux emplois/activités de classe 3, délivre à M ou Melle………………………………………….., le présent certificat de compétences. Fait à………………………………., le……………………………………. L’inspecteur d’académie de………….