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Compte rendu d'ÉQUIPE ÉDUCATIVE PREPARATOIRE

à un éventuel Projet Personnalisé de Scolarisation
élaboré par la
Maison Départementale des Personnes Handicapées

Equipe éducative réunie le : ..... /...../.......

Documents nécessaires à la constitution du dossier :

 "FORMULAIRE DE DEMANDE(S) auprès de la MDPH"(CERFA) signé des responsables légaux

 Certificat médical
 Renseignements éducatifs et scolaires : utiliser les annexes maternelle, élémentaire ou collège
 Renseignements psychologiques

Etablissement scolaire : ……………………………………………………….………………………………….

adresse ………………………………………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………………… : ……….……………………………………….……

NOM de l’élève : …………………………………………………. Prénom : ………………………………………………….

né(e) le : ……………………………….………… Sexe : M F  CLASSE : ………………………………………
Adresse :……………………………………………………..…………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………..

 Représentants légaux :
Père (ou tuteur) : M. …………………………………...…….……………..……… : ………………………..…………….
Adresse : ………………………………………………....………………………………………………………………………
Mère (ou tutrice) : Mme ……………………………………...………......………..  : …………………….……………….
Adresse : ………………………………………………....………………………………………………………………………

L'élève bénéficie-t-il d'un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) : oui  non 

CURSUS SCOLAIRE cycle 1 cycle 2 cycle 3 remarques

Premier degré PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2
Nombre d’années
CLIS
Autre

Collège Lycée remarques

Second degré 6ème 5ème 4ème 3ème seconde première terminale
Nombre d’années
SEGPA
UPI
Autre

ASH1 Inspection Académique des Yvelines – mai 2010 page 1 sur 2

Observations de la situation scolaire actuelle de l’élève :

DESCRIPTION ACTUELLE CADRE DE VIE SCOLAIRE SOUHAITABLE

DU CADRE DE VIE SCOLAIRE DE L’ÉLÈVE POUR L’ÉLÈVE

Temps Temps
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….
de scolarisation de scolarisation

Aide humaine ……………………………………………………………………………… Aide humaine ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Aménagement
pédagogique ……………………………………………………………………………
Aménagement ……………………………………………………………………………
et examens
pédagogique ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
et examens
…………………………………………………………………………… Matériel ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… Pédagogique ……………………………………………………………………………

Adapté

……………………………………………………………………………
Interventions Interventions ……………………………………………………………………………
extérieures …………………………………………………………………………… extérieures ……………………………………………………………………………
service de soins …………………………………………………………………………… service de soins
……………………………………………………………………………

Orientation ……………………………………………………………………………
Remarques éventuelles……………………………………
………………………………………………………………… Transport
domicile/école ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………… ou établissement

Nom, Prénom Qualité, coordonnées des participants Signature

Parents, élève majeur, ou responsables légaux

Directeur ou Chef d'établissement

er
Copie, pour les élèves du 1 degré, à l’Inspecteur (trice) de l’Éducation Nationale de la Circonscription. 
Copie à l'Enseignant Référent pour la scolarisation des élèves handicapés ou atteints d'une maladie invalidante. 

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