Accessibilité

Lettre de permission
Si vous avez besoin d’assistance pour accéder à certains contenus à l’aide de technologies BR-22 (2023-09)
d’adaptation informatiques, ou encore si vous éprouvez de la difficulté à remplir un formulaire,
nous vous invitons à communiquer avec nous par courriel à traitement@teluq.ca ou par
téléphone au 5312. trimestre Hiver Été Automne Année

1. Renseignements personnels
Numéro d'étudiant

Nom de famille Prénom

2. Renseignements sur votre demande

Programme d'études

Université d'accueil

Sigle Titre Sigle du cours équivalent

du cours du cours à l'Université TÉLUQ
Inscrivez le sigle du ou des cours auxquels A.
vous désirez vous inscrire par lettre de
permission, ainsi que le sigle du cours de
l'Université TÉLUQ équivalent.
B.

C.

D.

E.

3. Mode de paiement
Carte de crédit (nous vous contacterons à la réception de votre dossier)

Chèque ou mandat-poste (à l'ordre de l'Université TÉLUQ)

Montant 30 00 $

Veuillez signer ce formulaire J'autorise l'université d'accueil à transférer à l'Université TÉLUQ le résultat du ou des cours suivis lorsqu'ils seront
avant de l'envoyer. terminés. Je comprends que je dois payer les frais administratifs de 30 $ (non remboursables) à l'Université TÉLUQ
et les droits de scolarité à l'université d'accueil.
AAAA MM JJ

Signature Date

En signant, le registraire ou son man­da­taire 4. Réservé au département

autorise l’inscription par lettre de permission
aux cours demandés.
AAAA MM JJ

Approbation Date

5. Réservé au Registrariat
AAAA MM JJ

Signature du registraire ou de son mandataire Date

Registrariat – Université TÉLUQ, 455, rue du Parvis, Québec (Québec) G1K 9H6, Canada