FICHf A /IETOOIWEII SIGNÉE

au responsable du œntre.
J
ADONIS ÉDUCATION
labor OITln i a v i nc i t

FORMULAIRE 2021/2022
•

Je soussigné{e) .1 0.l::::J.~.l.t-A:... .......... ................... .

Domicilié(e) à : .. .S._f. ...... Va.i.e.. . ...k.. .1. 0.:LJ.:..C..-j-.?l.0.bm.T ~
insait( e) à la fonnation .:J;:\.~ .........N..D.~Ll.....!.L...........................-.. -············-·······-·······

DROIT A L'IMAGE
J'autorise ADONIS, ses représentants et toute personne agissant sous
mandat d'ADONIS, à me photographier et/ou filmer. Et j'autorise
l'utilisation et la diffusion de ces photographies ou vidéos dans le cadre
des actions de communication de l'école, pour une durée de 9 am.

Oui Non
(Entourez votre réponse et barrez la mention inutile)

PARTICIPATION AUX ACTIONS DE

COMMUNICATION
@ Pendant l'année 2021-2022, je m'engage à participer:

2 heures à l'action solidaire « Ensemble, Donnons».

2 heures pour représenter mon école lors d'un salon d'étudiants •

. . •··
Fait à :'J.O:U...~~........ ,1e : •. JJ.,r.A./J../..~.i.
-
Signature, précédée de la
mention « Lu et approuvé »

ADONIS ~OUCATION I Service de Commu nication