MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE

ACADEMIE DE LILLE Année Scolaire 2021-2022

LYCEE et COLLEGE BAUDELAIRE
23, Avenue Le Notre AUTORISATION DE LA FAMILLE
59100 ROUBAIX
Tél : 03 20 28 00 20
Fax : 03 20 28 00 26

But du Déplacement : Salon de l'Etudiant

Je soussigné(e) ................................................................. , demeurant ……………………………………..

…………………………………………….………………tél ……….....................…………………autorise mon

1e4
enfant ...................…...…….......................……..............., élève de la classe de .............................. à participer au

« déplacement collectif » organisé comme suit :

Lieux, dates et heures du déplacement

w Départ le 18/01/24 à 8h15
... H à Roubaix, lycée Baudelaire.
w Retour le 18/01/24 à 12
... H à Roubaix, lycée Baudelaire.

Encadrement
M. PORTEBOIS, professeur principal
w Nom de l’organisateur : .....
w Accompagnateur : …..

Organisation et But du Déplacement :

Mode de déplacement : transports publics

Merci de cocher :
O Mon enfant possède un abonnement ilevia.
O Merci de prévoir un ticket aller-retour pour mon enfant.
Si vous souhaitez que votre enfant se rende par ses propres moyens sur les lieux de la sortie ou reparte seul à
son terme, merci de rédiger un mot signé dans son carnet de correspondance, qu'il devra avoir avec lui le jour
de la sortie.

Participation aux frais : sortie gratuite et obligatoire

Etre assuré : w Nom de la Compagnie d’Assurance ..............................................................................

w Numéro du Contrat : .....................................................................................................

La signature de ce document équivaut à une autorisation, pour le responsable de la sortie, à prendre sur avis médical, en
cas de maladie ou d'accident de l'élève, toutes les mesures d'urgence nécessaires.

Fait à ................................................, le .......................................... Signature des Parents

Nom, adresse et n° de téléphone de la personne à contacter d'urgence