Médecine de la douleur

pour le praticien
Chez le même éditeur

Dans la même collection :

Gériatrie, par J. Belmin, P. Chassagne, P. Friocourt. 3e édition. 2018. 1072 pages.
Gynécologie pour le praticien, par J. Lansac, H. Marret. 9e édition. 2018. 656 pages.
Rhumatologie pour le praticien, par B. Mazières, M. Laroche, A. Constantin. 2018. 712 pages.
Médecine du sport, par H. Monod, P. Rochongar. 4e édition. 2009. 504 pages.
Cardiologie, par J.-P. Delahaye, J.-Y. Artigou, J.-C. Daubert, H. Milon. 3e édition. 2008. 568 pages.
Pédiatrie, par A. Bourillon. 5e édition. 2008. 848 pages.
Médecine de l'adolescent, par P. Alvin, D. Marcelli. 2005. 472 pages.
Hépato-gastro-entérologie proctologie, par J. Fexinos, L. Buscail. 5e édition. 2004. 736 pages.
Urgences, par B. Blettery. 2002. 324 pages.
Cancérologie et hématologie, par. B. Hoerni. 2001. 328 pages.
Pneumologie, par G. Huchon. 2001. 408 pages.
ORL, par C. Dubreuil, J.-C. Pignat, G. Bolot, P. Céruse. 2e édition. 2002. 352 pages.

Autres ouvrages :
Bien débuter – Prise en charge de la douleur, par C. Berlemont, S. Moncayo. 2018. 264 pages.
Douleurs – Soins palliatifs – Deuils – Éthique, par A. De Broca. 2e édition. 2018. 360 pages.
La douleur en ORL, par J.-M. Prades. 2014. 240 pages.
Douleurs thoraciques en urgence, par J.-L. Ducassé. 2005. 288 pages.
Guide pratique du traitement des douleurs, par T. Binoche, C. Martineau. 2e édition. 2005. 368 pages.
Le médecin, le malade et la douleur, par P. Queneau, G. Ostermann. 4e édition. 2004. 648 pages.
Interpréter et traiter les douleurs épigastriques, par M.-A. Bigard. 2003. 192 pages.
 Collection Pour le praticien

Médecine
de la douleur
pour le praticien
Ouvrage collectif coordonné par

A. Serrie
MD, PhD. HDR, Professeur Associé des Universités, Spécialiste des hôpitaux, Praticien hospitalier, chef de service,
service de Médecine de la douleur et de Médecine palliative Hôpital Lariboisière, Hôpital Robert Debré Paris,
Rédacteur en chef de la revue spécialisée « Douleurs », membre correspondant de l’Académie Nationale de Médecine,
Président de l’ONG Douleurs Sans Frontières.

C. Delorme
Praticien hospitalier. Médecin généraliste. Médecin spécialiste de l'évaluation et du traitement de la douleur.
Responsable du CETD du CH de Bayeux, coordinatrice du réseau régional douleur Normandie et coordinatrice des
SOS du CLCC de Caen.

M.-L. Navez
Praticien hospitalier, Anesthésiste, Médecin spécialiste de l'évaluation et du traitement de la douleur,
Ex-responsable du CETD du CHU de Saint-Étienne. Enseignante Douleur Université Rhône Alpes Auvergne.
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Médecine de la douleur pour le praticien, coordonné par Alain Serrie, Claire Delorme, Marie-Louise Navez.
© 2020, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76067-9
e-ISBN : 978-2-294-76231-4
Campus : 978-2-294-76984-9
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une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par
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1. Lombalgies
2. Examen clinique
3. Explorations à visée diagnostique
4. Céphalées
5. Thérapies pharmacologiques
6. Outils d'évaluation de l'intensité, Copyright © 2019 BSIP.
7. Infiltrations
8. Thérapies non pharmacologiques
9. Prise en charge globale

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Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
 Liste des collaborateurs
Les coordinateurs
Alain Serrie, MD, PhD. HDR, Professeur Associé des
Universités, Spécialiste des hôpitaux, Praticien hospitalier, chef
de service, service de Médecine de la douleur et de Médecine
palliative Hôpital Lariboisière, Hôpital Robert Debré Paris,
Rédacteur en chef de la revue spécialisée « Douleurs »,
membre correspondant de l'Académie Nationale de Médecine,
Président de l'ONG Douleurs Sans Frontières.
Claire Delorme, Praticien hospitalier. Médecin généraliste.
Médecin spécialiste de l'évaluation et du traitement de la
douleur. Responsable du CETD de l'hôpital de Bayeux,
coordinatrice du réseau régional douleur Normandie et
coordinatrice des SOS du CLCC de Caen.
Marie-Louise Navez, Praticien hospitalier. Anesthésiste.
Médecin spécialiste de l'évaluation et du traitement de la
douleur. Ex-responsable du CETD du CHU de Saint-Étienne.
Enseignante Douleur Université Rhône Alpes Auvergne.
Les auteurs
Pierre Albaladejo, Professeur des universités. Praticien
hospitalier. Pôle anesthésie-réanimation, CHU de
Grenoble-Alpes.
Denis Ardid, Professeur des universités, université Clermont
Auvergne. Responsable de l'équipe de pharmacologie
fondamentale et de la clinique de la douleur – UMR
Neuro-Dol.
Nadine Attal, Professeur des universités, praticien hospitalier
de thérapeutique. Neurologue. Hôpital Ambroise Paré.
Fré d é r i c Au br u n , Profe s s e u r d e s u n i v e r s it é s ,
université Lyon 1. Praticien hospitalier. Chef du service
d'anesthésie-réanimation du CHU de Lyon.
Nicolas Authier, Professeur des universités. Praticien
hospitalier. Médecin psychiatre. Chef du service de
Pharmacologie Médicale et du CETD. CHU de Clermont-
Ferrand, Inserm 1107, OFMA, Fondation Institut Analgesia.
Véronique Barfety-Servignat, Psychologue clinicienne.
CS Douleur et Rhumatologie, CHU de Lille. Chercheure
associée LPN Paris 8. Responsable du DIU clinique et
psychopathologie de la douleur, université de Lille.
Denis Baylot, Anesthésiste. Médecin de la douleur. Pôle
consultation de la Mutualité française Loire, centre Léon
Bérard, Lyon.
Valérie Beauvieux, Praticien hospitalier. Médecin
généraliste. Clinique Le Castelet, CHU de Nîmes.
Jean-Gabriel Bechier, Médecin algologue. CETP-NHP,
Hôpital des Franciscaines.
Anne Bera-Louville, Rhumatologue. Service de rhumatologie,
CETD, pôle de neurosciences, CHRU Lille.
Célian Bertin, Médecin psychiatre-addictologue. Chef de
clinique. Assistant hospitalier. Service de Pharmacologie
Médicale et CETD, CHU de Clermont-Ferrand, Inserm
1107, OFMA, Fondation Institut Analgesia.
Philippe Bertin, Professeur des universités. Practicien
hospitalier. Rhumatologue. Chef du service de rhumatologie
et du Centre de la douleur, CHU de Limoges.
Thibault Besselièvre, Néphrologue. Service de Néphrologie-
dialyse. Centre Hospitalier Mémorial de Saint-Lô.
Antoine Bioy, Professeur des universités, université
Paris 8. Docteur en psychologie, psychothérapeute ARS.
Responsable scientifique du Centre de Formation et
d'Études en Hypnose, IPNOSIA.
Daniel Bontoux, Professeur émérite des universités.
Rhumatologue. Membre de l'Académie nationale de médecine.
Nicolas Bourdel, Professeur. Service de chirurgie
gynécologique, CHU Clermont-Ferrand.
Olivier Bredeau, Praticien hospitalier. CETD, CHU de
Nîmes.
Paul Calmels, Praticien hospitalier. Docteur en médecine
physique et réadaptation. Service MPR, Pôle neuro ostéo
loco-moteur, CHU de Saint-Étienne.
Bernard Calvino, Professeur des universités honoraire.
Neurophysiologiste.
François Chast, Pharmacien des Hôpitaux de Paris.
Président du Comité des vigilances et risques sanitaires.
Chef de service, CHU Necker-Enfants malades.
Élisabeth Collin, MD, PhD, Responsable de la
Consultation d'Étude et de traitement de la Douleur, GH
Paris-Seine-Saint-Denis.
Aurélie Comptour, Ingénieur hospitalier. Service de
chirurgie gynécologique, CHU de Clermont-Ferrand. Unité
CRECHE, Université Clermont-Auvergne. INSERM, CIC
1405.
Christine Courteix, Professeur des Universités. Service de
Physiologie, Faculté de Pharmacie, Université Clermont
Auvergne U1107 Inserm Neuro-Dol.
Georges Daccache, Clinicien hospitalier. Anesthésiste-
réanimateur. Service d'anesthésie-réanimation, CHU de Caen.
Noémie Delage, Praticien hospitalier. Médecin
algologue. Anesthésiste-réanimateur. CETD, CHU de
Clermont-Ferrand.
Rodrigue Deleens, Praticien hospitalier. Médecin de la
douleur. CETD, CHU de Rouen.
Cécile Delours, Juriste spécialisée en droit de la santé et en
droit des assurances.
Geneviève Demarquay, Neurologue. CETD, service
de neurologie fonctionnelle et d'épileptologie. Hôpital
neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer.
XV
XVI   Liste des collaborateurs
Vianney Descroix, Professeur des universités, UFR
d'Odontologie de l'Université de Paris. Praticien hospitalier.
Consultation de la douleur chronique orofaciale et hypnose
médicale, Service d'Odontologie, GH APHP Sorbonne
Université (Pitié-Salpêtrière).
Marie-Christine Djian, Anesthésiste-réanimateur. CETD.
Unité de neuromodulation. Hôpital Foch, Suresnes.
Anne Donnet, Praticien hospitalier. Neurologue.
Responsable du CETD du CHU de Marseille.
Denis Dupoiron, Praticien hospitalier. Anesthésiste-
réanimateur. Responsable du service d'Anesthésie-Douleur de
l'Institut de cancérologie de l'Ouest, site Paul Papin, Angers.
Mathilde Duval, Médecin, équipe mobile de soins palliatifs.
Service de médecine de la douleur et de médecine palliative
de l'hôpital Lariboisière AP-HP.
Xavier Emmanuelli, Médecin anesthésiste-réanimateur. Co
fondateur de Médecins sans frontières et fondateur du Samu
Social.
Alain Eschalier, Professeur des universités. Président
de l'Institut Analgesia. Faculté de médecine de
Clermont-Ferrand.
Isabelle Fayolle-Minon, Praticien hospitalier. Docteur en
Médecine Physique et Réadaptation. Service MPR et CETD,
Pôle neuro ostéo loco-moteur. CHU de Saint-Étienne.
Denys Fontaine, Professeur des universités, université
Côte d'Azur. Praticien hospitalier. Département de
neurochirurgie du CHU de Nice.
Jean-Michel Gautier, Infirmier anesthésiste PhDc. Cadre
de santé. CHU de Montpellier.
Marie-Emmanuelle Géraud, Médecin de l'équipe mobile
de soins palliatifs à l'hôpital Paul Brousse AP-HP.
Pierric Giraud, Praticien hospitalier. Responsable du CETD
du CH Annecy Genevois.
Morgane Guillou-Landréat, Maître de conférences des
universités. Praticien hospitalier. Addictologie, CHRU de
Brest. EA SPURBO 7479, Soins primaires, santé publique
et registre des cancers de bretagne occidentale, faculté de
médecine de Brest.
Emmanuel Hirsch, Professeur d'éthique médicale,
Université Paris-Sud-Paris-Saclay.
Adrian Kastler, Maitre de conférences des universités,
praticien hospitalier. Neuroradiologue, algoradiologue.
Service de Neuroradiologie, CHU de Grenoble-Alpes.
Bruno Kastler, Professeur des universités, université
Paris Descartes. Praticien hospitalier. Algoradiologue,
cardiologue. Radiologie adulte, Hôpital universitaire
Necker.
Sophie Lacan, Psychologue clinicienne. Thérapeute
EMDR. Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur
chronique, Hôpital Privé Les Franciscaines.
Sophie Lalande, Médecin généraliste. Chef de clinique
des universités de médecine générale de Brest. Pôle Santé
Universitaire de Lanmeur.
Michel Lanteri-Minet, Praticien hospitalier. Neurologue.
Chef de service du CETD du CHU de Nice.
Françoise Laroche, Praticien hospitalier. Professeur
associé douleur. Rhumatologue. Responsable du Centre
de la douleur. Présidente du Collège National des
Enseignants de la Médecine de la Douleur. Hôpital Saint-
Antoine, Paris.
Bernard Laurent, Professeur des universités. Praticien
hospitalier. Neurologue. CETD de Saint- Étienne, INSERM
U 1028 neuropain.
Soliman Le Bigot, Avocat au barreau de Paris. Droit de la
santé. Cabinet LBM Avocats.
David L e Breton, Professeur de so ciologie et
d'anthropologie, Université de Strasbourg. Membre de
l'Institut Universitaire de France.
Nathalie Lecoules, Médecin urgentiste. Service des urgences
adultes, pôle médecine d'urgence, CHU de Toulouse.
Jean-Pascal Lefaucheur, Professeur des universités.
Praticien hospitalier. Physiologie, CHU Henri Mondor.
Romain Lefaucheur, Neurologue. Service de neurologie,
CHU de Rouen.
Célia Lloret Linares, MD, PhD. Ramsay Générale de Santé,
Maladies nutritionnelles et métaboliques. Hôpital Privé
Pays de Savoie.
Caroline Maindet, Praticien hospitalier. Présidente du
CLUD. Centre de la douleur. CHU de Grenoble-Alpes.
Caroline Makowski, Praticien hospitalier. Service
d'Hématologie. Pôle cancer et maladies du sang, CHU de
Grenoble-Alpes.
Pierre Manoli, Praticien hospitalier. Ophtalmologiste. CHU
de Saint-Etienne Hôpital Nord.
Fabien Marchand, Enseignant-chercheur. UMR Inserm-
UCA Neuro-dol - Faculté de médecine. Université
Clermont-Auvergne.
Nicolas Mathieu, Gastro-entérologue MICI. Département
d'hépato gastroentérologie et oncologie digestive, CHU de
Grenoble.
Raphaël Minjard, Psychologue clinicien. Psychanalyste.
Docteur en psychopathologie et psychologie clinique.
Maître de conférences. Enseignant-chercheur. Centre de
Recherche en Psychopathologie et Psychologie Clinique
(CRPPC), Université de Lyon.
Xavier Moisset, Neurologue. Service de neurologie,
NeuroDol U-1107. CHU de Clermont-Ferrand, Hôpital
Gabriel Montpied.
M i c h e l Mo r e l Fat i o , Mé d e c i n s p é c i a l i s t e e n
Médecine Physique Réadaptation et en Médecine de
la Douleur. Enseignant en Médecine de la douleur et
Médecine palliative, et au DU Thérapie cognitive et
comportementale de la douleur chronique. Coordinateur
du CETD du Centre de Médecine Physique Réadaptation
Coubert. Consultant au CETD de l'Hôpital Saint Antoine
AP-HP.
Vianney Mourman, Praticien hospitalier. Responsable
de l'équipe mobile de soins palliatifs, Hôpital Lariboisière
AP-HP. Enseignant-chercheur, Espace Éthique d'île de
France.
Isabelle Nègre, Chef du centre anti douleur de Bicêtre et de
l'équipe mobile douleur du Groupe hospitalier Paris Sud.
Julien Nizard, Professeur des universités, université de
Nantes. HDR en Thérapeutique et Médecine de la Douleur.
Chef du Centre Fédératif Douleur Soins de Support, CHU de
Nantes.
Michel Olivier, Anesthésiste-réanimateur. Algologue.
Co-Président du Comité de LUtte contre la Douleur
(CLUD). Coordination Anesthésie-réanimation. Hôpital
Pierre-Paul Riquet, CHU Purpan, Toulouse.

Nabilah Panchbhaya, Gynécologue-obstétricien. Chirurgie
gynécologique et obstétrique. Hôpital Lariboisière AP-HP.
Roland Peyron, Professeur associé. Praticien hospitalier.
Neurologue. Service de neurologie et CETD. CHU de
Saint-Étienne.
Gisèle Pickering, Professeur des Universités, Praticien
Hospitalier. Chef du Service de Pharmacologie Clinique.
Médecin coordinateur du Centre d'Investigation Clinique
Inserm 1405. Centre Hospitalier Universitaire et Faculté de
Médecine de Clermont-Ferrand.
Philippe Poulain, Praticien hospitalier. Anesthésiste-
réanimateur de formation. Unité de Soins palliatifs.
Polyclinique de l'Ormeau, Tarbes.
Jean-Michel Prades, Professeur des universités. Chef de
Service d'ORL. CHU de Saint-Étienne, Hôpital Bellevue.
Responsable du Laboratoire d'Anatomie de la faculté de
Médecine.
Patrice Queneau, Membre de l'Académie nationale
de médecine, Doyen honoraire de la faculté de
médecine de Clermont-Ferrand, Professeur émérite de
thérapeutiques.
Sylvie Raoul, Praticien hospitalier. Neurochirurgien, CHU
de Nantes.
Thibault Riant, Anesthésiste-réanimateur. Médecin de la
douleur. CETD M Bensignor hôpital privé du Confluent.
Centre fédératif nantais de pelvipérinéologie. CHU de Nantes.
Cécile Robert, Infirmière Anesthésiste Ressource Douleur
en transversal au CLUD – CHUGA.
Liste des collaborateurs    XVII
Xavier Roblin, Professeur associé gastro-entérologie. CHU
de Saint-Étienne.
Serena Santucci, Project Manager INOVPAIN. Fédération
Hospitalo-universitaire INOVPAIN, CHU de Nice.
Éric Serra, Professeur de Médecine de la douleur associé des
université, Université de Picardie Jules Verne, Amiens. Chef
de service du CETD et du Département Interdisciplinaire de
Soins de Support pour le Patient en Oncologie (DISSPO),
CHU Amiens-Picardie.
Patrick Sichère, Rhumatologue. Service de rhumatologie,
Hôpital Delafontaine.
Grégory Tosti, Médecin algologue et hypnothérapeute.
Centre de la douleur, Hôpital Ambroise Paré.
Barbara Tourniaire, Praticien hospitalier. Centre de
la douleur et de la migraine de l'enfant. CHU Hôpital
Trousseau.
Erwan Treillet, Praticien hospitalier. Responsable de l'UF
Douleur. Service médecine de la douleur et médecine
palliative, Hôpital Lariboisière.
Richard Trèves, Professeur des universités, Rhumatologue,
Membre correspondant de l'Académie nationale de
médecine. Service de rhumatologie, CHU de Limoges.
Pierre Volckmann, MD PhD. Médecin de Médecine
physique. Centre orthopédique Paul Santy (Lyon 8).
Laboratoire P2S, faculté de médecine Lyon Est Université
Claude Bernard Lyon I.
Claire Vulser, Praticien hospitalier. Responsable du CETD,
Hôpital européen George Pompidou (HEGP).
 Préface
Lorsque mon confrère et ami le Pr Alain Serrie m'a sollicité
pour cette tâche, je n'ai pas hésité longtemps, mais un peu
réfléchi, par la culture et mes racines de neuro-anatomiste et
neuroradiologue. Ce pour trois raisons.
D'abord, première raison : l'objectif de cette œuvre col-
lective, aux quatre-vingt-neuf coauteurs rédacteurs, telle
que définie par son titre qui l'adresse au praticien. Soulager
la femme et l'homme, bébé ou vieillard, telle est la mission
première du seul médecin, hier, des professions de santé
aujourd'hui. Qu'il s'agisse des chirurgiens, des pharmaciens,
des biologistes, des « accoucheurs » (chirurgiens et médecins
de gynécologie-obstétrique, comme l'on dit aujourd'hui),
des vétérinaires, des chercheurs scientifiques et sociolo-
giques, des administratifs, tous concourent à cet objectif
commun : soulager, attribuer ou supprimer ces sensations
de souffrance. Là est la raison d'être de l'Académie nationale
de médecine, depuis deux siècles. Mais combien plus pro-
fonde (éternelle dans les genres humain et animal, végétal
et minéral, etc.) elle est. Cette souffrance est maladie, en
soi, qu'elle soit d'origine psychique, mentale ou d'origine
organique. Du Rétable d'Issenheim (1515) au Cri du nor-
végien Edvard Munch (1893–1917), l'art s'est emparé de cet
état de vie. De la Vénus à la Corne, avec ses vingt-quatre
entailles « lunaires » dans la grotte paléontologique d'il y a
vingt siècles, aux dieux égyptiens implorés, la situation est
semblable. « Où, quand, comment, pourquoi ? » interroge le
patient. « Comment choisir et trier dans notre arsenal pour
soulager, comment le dire et le résumer pour le patient ou
la patiente ? » Loin de l'intelligence dite « artificielle » (IA),
qu'elle soit « télé » (à distance en grec) ou non, le « praticien »
évoqué dans le titre, est seul.
Ensuite, la construction du livre est un scanning (de
l'anglais to scan, balayer) des situations de patients, venus
consulter et résumant ainsi leur état : « j'ai mal ». Une pre-
mière partie, du symptôme au syndrome, définit les mots
et situations. Le chapitre 1 résume les situations, de l'aigu
au chronique, de l'enfant au patient âgé. Le chapitre sui-
vant schématise les actions du médecin, à propos de « cinq
grands principes de prise en charge de la douleur, aux
auteurs complémentaires ». La deuxième partie aborde
immédiatement la thérapeutique, au fil de six chapitres,
depuis le médicament, en passant par la radiologie interven-
tionnelle et la neurochirurgie fonctionnelle ou de stimula-
tion, jusqu'à l'effet placebo. La troisième partie aborde les
situations pathologiques, locales ou générales, en approche
croisée, topographique et étiologique, en treize chapitres, de
XVIII
la cervicalgie à la douleur abdominale et cardiovasculaire,
ou encore la douleur cancérologique. La quatrième partie de
l'ouvrage, en onze chapitres, approche la variabilité « selon
le patient », depuis le handicap jusqu'à l'addiction. La cin-
quième partie, finement désignée « selon le contexte », affine
encore les situations d'exception, des soins palliatifs aux
grands syndromes neurologiques. La sixième et dernière
partie traite des aspects sociétaux, de la douleur chronique à
la vulnérabilité, et se clôture par une approche socioprofes-
sionnelle, jusqu'à l'éthique.
Enfin, née avec la médecine, à ses sources hippocra-
tiques (donc égyptiennes, cumulées entre le delta du Nil et
les pyramides), son observation du symptôme et son écoute
construisant le syndrome algique né de l'examen clinique
et paraclinique, puis son suivi thérapeutique, résument
­l'engagement du médecin. Au service de son prochain, à
côté du progrès scientifique et technologique heureux, en
accélération continue depuis trois siècles, le praticien, sans
un quelconque « retour en arrière » dispose dans ce livre-
outil, à l'inverse, d'une qualité de synthèse moderne. Syn-
thèse entre les âges et les progrès, elle actionne plusieurs
dizaines d'auteurs, ayant tous accepté qu'un seul d'entre eux
unisse les spécialités, les savoirs et les expériences sous une
seule bannière, celle de ce mot universel qu'est la « dou-
leur ». Il faut en saluer l'auteur, dont cette performance
n'est pas la moindre des qualités. Il est d'abord anesthésiste-­
réanimateur, la plus moderne, la plus complète, et, désor-
mais (sauf erreur comptable), la plus « peuplée » de nos
spécialités médicales, à travers ce qui est devenu l'« urgen-
tologie ». Nommée seule­ment « réanimation », du temps de
l'auteur de ces lignes (qui la pratiqua en milieu hospitalo-­
universitaire de neurochirurgie aux urgences pendant plu-
sieurs années), elle est devenue première en cinquante ans,
tant par son attractivité pour nos plus jeunes que par son
efficacité. L'Académie nationale de médecine peut s'enor-
gueillir de cet ouvrage, notamment grâce à la publication
des Recommandations initiées par le doyen honoraire
Patrice Queneau (CHU de Saint-Étienne), que vous trouve-
rez à la fin de cet ouvrage. Puisse cet ouvrage, ayant bénéfi-
cié du talent éditorial d'Elsevier, être diffusé auprès du plus
grand nombre.
Il s'agit des médecins praticiens, bien sûr, mais aussi de
toutes celles et tous ceux qui appartiennent aux « professions
de santé », du plus ancien au plus jeune, encore étudiant.
Pr Emmanuel Alain Cabanis
Président de l'Académie nationale de médecine.

En 1998, une enquête Baromètre Santé (Santé Publique
France) réalisée auprès de plus de 4 000 jeunes de moins de 20
ans révélait que plus de 37 % d'entre eux avaient pris un médi-
cament contre la douleur sur les trente derniers jours. Vingt
ans plus tard, le constat est inflationniste avec une prévalence
annuelle de la consommation en antalgiques sur ordonnance
passée de 56 % en 2004 à près de 65 % en 2017 (+ 16 %). Selon
le livre blanc publié par la SFETD en 2017 (Société Française
d'Étude et de Traitement de la Douleur), plus de 12 millions
de Français souffrent de douleurs chroniques, soit un Français
sur cinq. D'après un rapport de 2011 de l'Académie nationale
de médecine des États-Unis, la douleur chronique concerne
116 millions d'adultes soit plus d'un citoyen américain sur
trois, avec un coût annuel estimé entre 560 et 635 milliards de
dollars. Dans notre pays, la douleur constitue le premier motif
de consultation, dans les services d'urgences et chez le méde-
cin généraliste. Malgré cela, moins de 3% des patients dou-
loureux chroniques bénéficient d'une prise en charge dans un
centre spécialisé (il y en a 243 en France en 2019).
Préface
Tous ces chiffres nous incitent à revenir aux fonda-
mentaux et réfléchir à une meilleure prise en charge des
patients douloureux afin de combattre l'errance diag­
nostique, thérapeutique mais aussi le mésusage médica-
menteux. Cet ouvrage essentiel, fort de ses 56 chapitres,
rassemble tout ce qu'il faut savoir sur les douleurs, leurs
caractéristiques, les différentes stratégies thérapeutiques.
Il regroupe de très nombreux experts qui sont également
des acteurs de terrain, au plus près des patients. Cet
ouvrage princeps permettra sans aucun doute de mieux
orienter les praticiens dans leurs choix thérapeutiques. Il
est grand temps de considérer la douleur non pas comme
un symptôme mais comme une maladie et d'inscrire la
prise en charge du patient douloureux dans un parcours
de santé plus adapté, plus fluide et centré autour du
patient.
Pr Frédéric Aubrun
Président de la SFETD
XIX
 Abréviations

ACPA anticorps antipeptides citrullinés CCQ céphalée chronique quotidienne

ACR American College of Rheumatology CGRP peptide relié au gène calcitonine
ACT thérapies de l'acceptation et de l'engagement CDME corne dorsale de la moelle épinière
ADAM algies et dysfonctions de l'appareil manducateur COX-2 inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2
ADH hormone antidiurétique CPME corne postérieure de la moelle épinière
ADP accès douloureux paroxystique CETD centre d'évaluation et de traitement de la
ADT antidépresseur tricyclique douleur
Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des CIC centre d'investigation clinique
produits de santé CID contrôle inhibiteur descendant
AFLAR Association française de lutte antirhumatismale CIDN contrôle inhibiteur diffus induit par une sti-
AFSOS Association francophone pour les soins onco- mulation nociceptive
logiques de support CIF classification internationale du fonctionne-
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien ment
AINS-NS anti-inflammatoire non stéroïdien non CIRC Centre international de recherche sur le
spécifique cancer
CLUD Comité de lutte contre la douleur
ALAT alanine aminotransférase
CNRD Centre national de ressource de lutte contre la
ALD affection de longue durée
douleur
ALR analgésie locorégionale
CNU Conseil national des Universités
AMM autorisation de mise sur le marché
COMT catéchol-O-méthyltransférase
AMP aide médicale à la procréation CPK créatine phosphokinase
Anaes Agence nationale d'accréditation et d'évalua- CQC céphalée chronique quotidienne
tion en santé
CRAT Centre de référence sur les agents tératogènes
ANR Agence nationale de la recherche
CRP protéine C réactive
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament
CSAPA centre de soins, d'accompagnement et de pré-
et des produits de santé
vention en addictologie
AOMI artériopathie obstructive des membres inférieurs
CVO crise vaso-occlusive
APA activité physique adaptée
DCPC douleur chronique postchirurgicale
APAIS Amsterdam Preoperative Anxiety and Infor- DES Diplôme d'études spéciales
mation Scale
DESC Diplôme d'études spécialisées complémentaires
APS American Pain Society
DFG débit de filtration glomérulaire
ARS Agence régionale de santé
DFIP douleur persistante idiopathique de la face
ATP adénosine triphosphate
DGOS Direction générale de l'offre de soins
ATU autorisation temporaire d'utilisation
DIM dérangement intervertébral mineur
AVC accident vasculaire cérébral DMS douleur musculosquelettique
AVF algie vasculaire de la face DREZ Dorsal Root Entry Zone
BDNF Brain-Derived Neurotrophic Factor DRG ganglion de la racine dorsale
βHCG β-human chorionic gonadotropin DU Diplôme d'université
BHE barrière hémato-encéphalique EBM evidence-based medicine
BHD buprénorphine haut dosage ECBU examen cytobactériologique des urines
BP blood pressure ECG électrocardiogramme
BPI Brief Pain Inventory ECPA évaluation comportementale de la douleur
CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with chez la personne âgée
Subcortical Infarcts and Leucoencephalo pathy EDAAP échelle d'hétéroévaluation de l'expression de la
CCA cortex cingulaire antérieur douleur chez l'adolescent et l'adulte polyhandicapé

XX
 Abréviations   XXI

EDD évaluation de l'expression de la douleur chez ISRS inhibiteur spécifique de la recapture de la

des sujets dyscommunicants sérotonine
EDPM European Diploma of Pain Medicine i.v. par voie intraveineuse
EFIC European Federation of IASP Chapters LAF lampe à fente
EFS Établissement français du sang LDPD La douleur et le patient douloureux (association)
EHPAD établissements d'hébergement pour per- LFD latéro-flexion droite
sonnes âgées dépendantes LFG latéro-flexion grauche
EMDR eye movement desensitization and reprocessing LHRF facteur de libération de l'hormone lutéinisante
EN échelle numérique LI libération immédiate
ENMG électroneuromyogramme LP libération prolongée
ENS échelle numérique simple M6G morphine-6-glucuronide
EPO érythropoïétine MAP menace d'accouchement prématuré
EQM échelle de quantification des médicaments MBCT Mindfulness basée sur la thérapie cognitive
EULAR European League Against Rheumatism MBSR Mindfulness basée sur la réduction du stress
EVA échelle visuelle analogique MDPH Maison départementale des personnes
EVS échelle verbale simple handicapées
FAST functional assessment screening tool MEOPA mélange équimolaire d'oxygène et de pro-
FDA Food and Drug Administration toxyde d'azote
FDI Functional Disability Inventory MICI maladie inflammatoire chronique de l'intestin
FNCLCC Fédération nationale des centres de lutte MIGAC missions d'intérêt général et d'aide à la
contre le cancer contractualisation
FODMAP Fermentable: Oligosaccharides, Disaccharides, MMSE Mini-Mental State Examination
Monosaccharides and Polyols MPR médecine physique et de réadaptation
FR facteur rhumatoïde MSO médicament de substitution aux opiacés
FST formation spécialisée transversale NAPQI N-acétyl-para-benzoquinone imine
G-CSF granulocyte colony-stimulating factor NFCS Neonatal Facing Coding System
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, NFS numération formule sanguine
Development and Evaluation) NGF Nerve Growth Factor
HAD Hospital Anxiety and Depression Scale NHWS National Health and Wellness Survey
HAS Haute Autorité de santé NMDA N-méthyl-D-aspartate
HDJ hospitalisations de jour NNPS neurone nociceptif postsynaptique
HIT Headache Impact Test NNT number needed to treat
HR heart rate NPSI Neuropathic Pain Symptom Inventory
HTA hypertension artérielle NRM noyau raphé magnus
IASP International association for the study of pain OARSI Osteoarthritis Research Society International
IDM infarctus du myocarde OMS Organisation mondiale de la santé
IEC inhibiteur de l'enzyme de conversion ORL oto-rhino-laryngologie
IgA immunoglobuline A PCA analgésie contrôlée par le patient
IHS International Headache Society PHRC Programmes hospitaliers de recherche
II interneurone inhibiteur clinique
IL-1 interleukine 1 PIO pression intra-oculaire
IMAO inhibiteur de la monoamine oxydase PLP plasma riche en plaquettes
IMC indice de masse corporelle PMP Pain Management Program
INCa Institut national du cancer PNfS stimulation du champ nerveux périphérique
INR International Normalized Ratio PRO patient outcome report
IPAQSS Indicateurs pour l'amélioration de la qualité PROTAU Programme de traitement antalgique en
et de la sécurité des soins. urgence
IPP inhibiteur de la pompe à protons PTA plateformes territoriales d'appui
IRC insuffisance rénale chronique PTH parathormone
IRM imagerie par résonance magnétique QCD Questionnaire concis de la douleur
IRSNA inhibiteur de la recapture de la sérotonine et QDSA Questionnaire douleur de Saint-Antoine
de la noradrénaline QST Quantitative Sensory Testing
ISCOX-2 inhibiteurs sélectifs des cyclo-oxygénase de RCH rectocolite hémorragique
type II RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
XXII   Abréviations

RGO reflux gastro-œsophagien SNA système nerveux autonome

RQTH reconnaissance de la qualité de « travailleur SNC système nerveux central
handicapé » SRNI inhibiteur capture serotonine et noradrenaline
RR respiration rate SNP stimulation nerveuse périphérique
rTMS stimulation magnétique transcrânienne SOR Standards, options, recommandations
répétée SpO2 saturation pulsée en oxygène
tDCS stimulation transcrânienne à courant continu SSPI salle de surveillance postinterventionnelle
RFE Recommandations formalisées d'experts STA syndrome thoracique aigu
RVM médulla rostroventrale T2A tarification à l'activité
SAPHO synovite-acné-pustulose-hyperostose-ostéite TCC thérapie cognitivocomportementale
SCA syndrome coronarien aigu tDCS stimulation électrique transcrânienne à cou-
SDPC syndrome douloureux pelvien complexe rant continu
SDC structure spécialisée douleur chronique TDR test de diagnostic rapide
SDM syndrome drépanocytaire majeur TENS neurostimulation électrique transcutanée
SDRC syndrome douloureux régional complexe TEP tomographie par émission de positons
SF Short Form TMS stimulation magnétique transcrânienne
SFAP Société française d'accompagnement et de TNF Tumor Necrosis Factor
soins palliatifs TRP Transient Receptor Potential
SFAR Société française d'anesthésie et de réanima- TSH Thyréostimuline
tion UFR unité de formation et de recherche
SFEMC Société française d'étude des migraines et des UM ultra métaboliseur
céphalées
USC unité de soins continus
SFETD Société française d'étude et traitement de la
USP unité de soins palliatifs
douleur
VIH virus de l'immunodéficience humaine
SFMU Société française de médecine d'urgence
VPL ventro-postérolatéral
SFN Société française de neurologie
VS vitesse de sédimentation
SGPA substance grise périaqueducale
VZV virus varicelle-zona
SGPV substance grise périventriculaire
WPAI Adult Work Productivity and Activity Impair-
SII syndrome de l'intestin irritable
ment Scale
SII-PI syndrome de l'intestin irritable postinfectieux

De la douleur aiguë
à la douleur chronique
Bernard Calvino
PLAN DU CHAPITRE
Douleur aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Douleur aiguë
C'est une expérience sensorielle et émotionnelle résul-
tant des stimulations « nociceptives » de haute intensité
qui déclenchent une cascade d'événements physiologiques
conduisant à l'intégration des informations codant les diffé-
rents aspects de la douleur [1].
Le prolongement dans le temps de la douleur aiguë
conduit au développement d'une douleur chronique. La
douleur perd sa signification de signal d'alarme pour évo-
luer vers un syndrome chronique. Les douleurs chroniques
peuvent être soit des douleurs par excès de nociception
(inflammation, sensibilisation des nocicepteurs, etc.), soit
des douleurs neuropathiques (neuropathies périphériques
ou neuropathies centrales). Il y a aussi des douleurs mixtes,
à la fois douleurs par excès de nociception et douleurs neu-
ropathiques, par exemple dans le cas des douleurs cancé-
reuses. Enfin, ont été considérées plus récemment (2018)
par l'IASP les douleurs dites nociplastiques, qui résultent de
la plasticité du système nerveux central (SNC) susceptible de
modifier les systèmes de contrôle de la douleur et d'engen-
drer ainsi des douleurs sans cause apparente (par exemple la
fibromyalgie) [2]. La douleur peut être modulée en fonction
de la situation psychologique du sujet, mais aussi en fonc-
tion de son environnement (affectif, socioculturel, ethnolo-
gique, religieux, etc.). Cette modulation résulte de la mise
en œuvre de contrôles inhibiteurs exercés par les voies des-
cendantes, issus des structures corticales ou sous-corticales.
La douleur aiguë résulte de la mise en jeu d'une triade :
lésion-inflammation-douleur. Les informations noci-
ceptives à l'origine de la douleur aiguë sont générées à la
périphérie par la lésion qui va être à l'origine d'une inflam-
mation : de nombreuses molécules, constituant la « soupe
inflammatoire », sont synthétisées et libérées par les cellules
lésées des tissus périphériques et les cellules immunocom-
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
1
5 Douleur chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
pétentes activées, susceptibles de sensibiliser et d'activer les
nocicepteurs, du fait que leurs récepteurs sont exprimés par
les terminaisons nerveuses des fibres périphériques.
Les nocicepteurs ne répondent qu'à des stimulations noci-
ceptives (mécanonocicepteurs, thermonocicepteurs, répon-
dant au chaud et au froid, chémonocicepteurs qui répondent
aux molécules algogènes de la soupe inflammatoire ou encore
nocicepteurs polymodaux, qui répondent à plusieurs moda-
lités de stimulations). Trois classes de neurones recevant des
afférences des fibres sensorielles dans la corne dorsale de la
moelle épinière (CDME) ont été identifiées (figure 1.1) :
■ les neurones nociceptifs spécifiques, qui ne répondent
qu'à des stimulations périphériques nociceptives,
reçoivent des afférences des fibres Aδ et C ;
■ les neurones nociceptifs non spécifiques, qui répondent
à des stimulations périphériques de faible et de forte
intensité, reçoivent des afférences de fibres sensorielles
non nociceptives (fibres Aα, β) et nociceptives (fibres
Aδ, C) ;
■ les neurones non nociceptifs spécifiques ne répondent qu'à
des stimulations périphériques de faible intensité et n'inter-
viennent pas dans l'intégration de l'information nociceptive.
Les axones des neurones nociceptifs de la CDME consti-
tuent les faisceaux médullaires ascendants qui projettent
leur information à différents niveaux supraspinaux.
On distingue quatre sites supraspinaux de projection :
■ les noyaux du thalamus ventro-postérolatéral (VPL),
noyaux spécifiques de la sensibilité tactile et de la noci-
ception, à l'origine de la composante sensoridiscrimina-
tive de la douleur ;
■ des sites de projection bulbaires (noyau gigantocellulaire) et
mésencéphaliques (substance grise périaqueducale et noyau
cunéiforme), structures relais pour l'information noci-
ceptive véhiculée par le faisceau spino-­réticulothalamique
jusqu'au thalamus médian non spécifique ;
5
6   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Encéphale

Contrôles inhibiteurs
issus de l'encéphale

Tronc cérébral

Neurones sérotoninergiques
et noradrénergiques
Contrôles Inhibiteurs Descendants (C.I.D.)

Corne Dorsale
Faisceaux de la Moelle Épinière
spinaux (CDME)
ascendants
– Moelle épinière

NNPS
Ganglion de la
racine dorsale

Périphérie

Figure 1.1 Intégration du message nociceptif et contrôle modulateur. CDME : corne dorsale de la moelle épinière ; CID : contrôle inhibiteur
descendant ; NNPS : neurone nociceptif postsynaptique.

■ l'hypothalamus intervient dans le contrôle des réactions
végétatives de la douleur, mais aussi dans la libération
d'hormones jouant un rôle dans le contrôle du stress ;
■ le complexe amygdalien, structure du système limbique,
intervient dans les réactions affectives et émotionnelles
de la douleur.
Les sites de projection corticaux sont multiples et les inte-
ractions entre ces sites sont nombreuses. Tout d'abord, les
neurones du thalamus VPL projettent leurs axones vers les
aires somesthésiques S1 et S2 : les caractéristiques du mes-
sage nociceptif y sont décodées, ce qui permet la genèse de
la perception de la sensation douloureuse (qualité, localisa-
tion, intensité et durée). Ensuite, différents noyaux de l'encé-
phale impliqués dans la douleur projettent leurs axones vers
les aires corticales préfrontales, le cortex insulaire et le cor-
tex cingulaire antérieur, impliquées dans les réactions émo-
tionnelles plus élaborées à la douleur.
La douleur peut être modulée en fonction de de la situa-
tion psychologique du sujet, mais aussi en fonction de son
environnement (affectif, socioculturel, religieux, géogra-
phique, etc.), mais aussi de sa situation psychologique. Cette
modulation résulte de la mise en jeu de contrôles inhibiteurs
exercés par des structures spinales et supraspinales. On dis-
tingue cinq catégories de systèmes de contrôle :
■ les contrôles segmentaires spinaux de la CDME, modé-
lisés en 1965 par Melzack et Wall dans la « théorie du
portillon » (« gate control theory »), qui reposent sur
l'équilibre d'une balance entre deux activités exercées sur
les neurones nociceptifs non spécifiques de la CDME [1]
(figure 1.2) : les activités activatrices segmentaires péri-
phériques (véhiculées par les fibres nociceptives) et les
activités inhibitrices segmentaires périphériques (véhi-
culées par les fibres non nociceptives). Ce mécanisme de
régulation spinale est lui-même soumis à des contrôles
descendants d'origine supraspinale ;
■ les contrôles inhibiteurs descendants, à l'origine de voies
descendantes dans la moelle épinière, issues de la subs-
tance grise périaqueducale (SGPA) et mésencéphalique,
et de la médulla rostroventrale (RVM) sérotoninergique
(noyau raphé magnus [NRM] et noyaux paragigantocel-
lulaire et gigantocellulaire). La stimulation de ces noyaux
est à l'origine d'une analgésie résultant de ces contrôles
inhibiteurs sur les neurones nociceptifs non spécifiques
de la CDME. Les axones des neurones sérotoninergiques
de la RVM se projettent sur tous les segments spinaux (du
segment cervical au segment sacré), dans la CDME. On y
associe les systèmes de contrôles inhibiteurs descendants
noradrénergiques issus du locus cœruleus et du locus
subcœruleus, qui fonctionnent sur le même modèle ;
■ les contrôles facilitateurs descendants, issus du tronc
cérébral, exacerbent les stimulations nociceptives au
niveau spinal. Une stimulation de la RVM à des intensi-
tés élevées déclenche des effets analgésiques (figure 1.2),
mais, à des intensités plus faibles dans la même région,
déclenche des effets facilitateurs pro-algiques, avec une
discrimination anatomique entre des sites inhibiteurs
antalgiques et d'autres facilitateurs pro-algiques. L'équi-
libre entre les deux systèmes descendants concurrents
 Chapitre 1. De la douleur aiguë à la douleur chronique     7
Analgésie
Stimulation des fibres
de gros diamètre Aα.β
Fibres Aα.β
I.I. :
Interneurone
Inhibiteur
N.N.P.S. :
Neurone Nociceptif
Post-Synaptique
Figure 1.2 Contrôle médullaire de la douleur. CDME : corne dorsale de la moelle épinière ; II : interneurone inhibiteur ; NNPS : neurone noci-
ceptif postsynaptique.
déterminerait le degré d'excitabilité des neurones de la
CDME, qui à son tour modulerait la transmission de
l'information douloureuse vers les structures centrales ;
■ les contrôles inhibiteurs diffus induits par une sti-
mulation nociceptive (CIDN) sont déclenchés depuis
tout territoire corporel distinct du champ excitateur des
neurones nociceptifs non spécifiques activés (stimula-
tion hétérotopique), à condition que le stimulus hété-
rotopique soit nociceptif. Ces CIDN constitueraient le
support neurophysiologique de la contre-irritation, pro-
cessus par lequel une douleur peut masquer une autre
douleur ;
■ plus récemment, des contrôles issus de diverses struc-
tures cérébrales, en particulier de différentes aires du
cortex et du système limbique, ont été décrits.
Douleur chronique
Lorsqu'elle devient chronique, la douleur est à l'origine de
mécanismes de sensibilisation, périphérique et centrale, qui
vont modifier l'activité des systèmes physiologiques de la
douleur aiguë décrits ci-dessus.
Sensibilisation périphérique
Elle résulte du prolongement dans le temps des processus
lésionnels périphériques. Les molécules de la soupe inflam-
Douleur
Stimulation des fibres fines
nociceptives Aδ.C
Fibres Aδ.C
Périphérie
– + Corne Dorsale de
I.I. la Moelle Épinière
(CDME)
– Encéphale
NNPS
+ +
matoire sont à l'origine de l'abaissement du seuil de réponse
des nocicepteurs et de la potentialisation de l'activité élec-
trique des fibres qui va être exacerbée.
Sensibilisation centrale
Elle résulte de cette double propriété et s'exprime par une
activation considérable des neurones nociceptifs de la
CDME. La transmission glutamatergique y joue un rôle
important, par l'intermédiaire de l'un des récepteurs du glu-
tamate (neurotransmetteur libéré par les fibres nociceptives
périphériques activées), le récepteur NMDA (un récepteur
canal perméable aux cations), exprimé par les neurones
nociceptifs de la CDME. Le BDNF (Brain-Derived Neuro-
trophic Factor), stocké dans les terminaisons centrales des
fibres sensorielles nociceptives dans la CDME, jouerait
un rôle de neuromodulateur dans la douleur chronique. Il
pourrait réguler l'excitabilité des neurones nociceptifs post-
synaptiques de la CDME.
Références
[1] Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms : a new theory. Science 1965 ;
150 : 971–9.
[2] IASP https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx ?Item­
Number=1698#Nociplasticpainhttps://w w w.iasp-pain.org/
Education/Content.aspx ?ItemNumber=1698#Nociplasticpain ;
2018.
 Chapitre
2
De la physiologie
et la physiopathologie
de la douleur à la
pharmacologie des antalgiques
Alain Eschalier, Christine Courteix, Fabien Marchand, Denis Ardid

PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 De la physiopathologie à la pharmacologie . . 11
De la physiologie à la pharmacologie . . . . . . . 9 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Introduction disponibles interfèrent de la périphérie aux centres avec la

genèse, la transmission, la modulation et l'intégration du
On peut, dans l'état actuel de la pharmacopée et des pers- message douloureux. Cette analyse, focalisée sur les impacts
pectives pharmacologiques, établir un continuum entre neurochimiques des médicaments, se propose d'établir
les connaissances physiologiques et physiopathologiques pour chaque classe un lien étroit avec les mécanismes phy-
de la douleur d'une part, et la pharmacologie des antal- siologiques ou les changements physiopathologiques et de
giques d'autre part. Ce continuum conduit à passer de la fournir ainsi au lecteur une vision mécanistique de la phar-
nociception, phénomène physiologique, aux modifica- macopée. Nous espérons qu'elle aidera le prescripteur à
tions, en particulier neurochimiques, qui font le lit de la mieux intégrer la logique du choix médicamenteux, même
douleur, puis aux impacts pharmacologiques sur les sys- si nous avons bien conscience que cette approche ne suffit
tèmes à l'origine des perturbations physiopathologiques. pas à assurer une médecine vraiment personnalisée.
Même si la complexité des phénomènes impliqués dans
chacune de ces situations est bien réelle, il est possible d'en
donner une vue, fatalement schématique, afin de conférer De la physiologie
une logique, au moins partielle, à la thérapeutique médi-
camenteuse. C'est une approche de ce type que proposent
à la pharmacologie
Lussier et Beaulieu [1]. Leur classification des antalgiques La physiologie de la nociception inclut l'ensemble des pro-
associe des classes identifiées pour les unes par leur cessus de codage des stimuli nociceptifs et la naissance de
impact physiologique (antinociceptifs) ou physiopatholo- l'influx au niveau des nocicepteurs, sa conduction le long
gique (agents modulant les phénomènes de sensibilisation des fibres afférentes primaires, sa transmission spinale ou
pour les douleurs neuropathiques) et, pour les autres, par trigéminale et son intégration centrale responsable de la
leur effet symptomatique (antihyperalgésiques) ou leur perception et qui permet la mise en œuvre de comporte-
cible neurophysiologique (contrôles descendants inhibi- ments d'évitement dans l'objectif du maintien de l'intégrité
teurs ou transmission). de l'organisme. Certaines molécules peuvent interférer avec
Ce chapitre qui se situe donc entre les données du cha- les mécanismes impliqués dans ce cheminement : on parle
pitre 1 « Chemin de la douleur aiguë à la douleur chro- de médicaments antinociceptifs. Dans une approche expé-
nique : du symptôme au syndrome » et celles du chapitre 14, rimentale, chez l'homme volontaire sain ou chez l'animal
« Traitements médicamenteux » est centré sur la présenta- sain, ces molécules sont capables de modifier les seuils de
tion du continuum existant entre physiologie, physiopatho- réaction à un stimulus nociceptif ou le niveau de la réponse
logie et pharmacologie : il montre comment les antalgiques à un stimulus supraliminaire.

Médecine de la douleur pour le praticien

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10   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
L'action antinociceptive de ces molécules réside dans leur
capacité à moduler les mécanismes physiologiques et ainsi
à ré­duire la perception nociceptive. La première cible est la
détection/transduction du signal nociceptif qui permet au
stimulus appliqué (thermique, mécanique, chimique) d'être
transformé en influx nerveux puis conduit le long des fibres
afférentes primaires. La première étape met en jeu des sen-
seurs qui, activés par les stimuli élémentaires, permettent la
genèse de l'influx nerveux via des mouvements ioniques. La
conduction de l'influx est également due à des mouvements
ioniques transmembranaires dépolarisants (sodiques ou cal-
ciques) et hyperpolarisants (potassiques) rendus possibles
grâce à une famille de protéines : les canaux ioniques. Une fois
véhiculé, l'influx est transmis au niveau de la corne postérieure
de la moelle épinière (CPME), ou du noyau du trijumeau, via
la première synapse établie entre les terminaisons des fibres
afférentes et les neurones de projection. Ce dernier conduit
l'influx vers les structures supraspinales, où d'autres synapses
sont établies au sein de différents noyaux projetant l'influx
jusqu'aux structures d'intégration telles que les aires somesthé-
siques. Chacun de ces transferts synaptiques est soumis à des
mécanismes neurochimiques qui assurent la transmission du
message et la régulation de celle-ci. À chacune de ces étapes,
les acteurs neurochimiques physiologiquement impliqués aux
niveaux neuronal (neuromédiateurs et récepteurs) ou glial
(médiateurs et récepteurs) peuvent être des cibles de médi-
caments, activateurs ou inhibiteurs exogènes, susceptibles de
moduler in fine la perception du message nociceptif.
Trois types de médicaments, classiques, sont susceptibles
d'interférer avec ces mécanismes physiologiques : les anesthé-
siques locaux, les opioïdes et le paracétamol. Les anesthésiques
locaux sont des bloqueurs de canaux sodiques, protéines
dépolarisantes qui participent à la conduction de l'influx ner-
veux, en particulier le long des fibres afférentes primaires. Le
blocage de ces canaux réduit la conduction de l'influx nerveux,
donc de différents stimuli parmi lesquels les stimuli nocicep-
tifs. Ainsi, la lidocaïne (associée à la prilocaïne), bloqueur
non spécifique des canaux sodiques, est utilisée sous forme
de crème pour prévenir les douleurs nociceptives induites par
les soins ou, comme d'autres anesthésiques locaux (ropiva-
caïne, bupivacaïne), dans l'anesthésie locorégionale. Parmi ces
canaux, les canaux Nav1.7, très présents au niveau des fibres
afférentes primaires, jouent un rôle important en physiologie
et en physiopathologie de la douleur. Ainsi, une mutation par
perte de fonction du gène codant ce canal est retrouvée chez
des sujets congénitalement insensibles à la douleur, ce qui
témoigne de son rôle physiologique [2].
Poursuivant le cheminement de l'influx nociceptif dans
une perspective pharmacologique, nous arrivons à la pre-
mière synapse entre les fibres afférentes primaires et les
neurones de projection, synapse mettant en jeu principa-
lement des acides aminés excitateurs (aspartate, glutamate)
et des neuropeptides (substance P et CGRP [peptide relié
au gène calcitonine]), chacun agissant sur une cible récep-
torielle postsynaptique. L'application d'un stimulus noci-
ceptif, fût-il aigu, induit, sous l'effet de la dépolarisation des
fibres afférentes primaires, la libération de ces médiateurs et,
ainsi, la transmission du message nociceptif vers les centres
supérieurs. Il s'agit, en quelque sorte, de la voie de passage
unique par laquelle transitent tous les influx nociceptifs, que
ce soit dans la CPME (zone extracéphalique) ou au niveau
du noyau du trijumeau (région céphalique).
Cette synapse est régulée, entre autres, par des opioïdes
endogènes qui ont des cibles pré- et postsynaptiques, en par-
ticulier les récepteurs µ. Ces cibles sont les cibles naturelles
des opioïdes exogènes, qui ont donc un effet régulateur, en
l'occurrence inhibiteur, de la transmission nociceptive sur
la voie de passage unique, ce qui explique leur efficacité.
Ainsi, au niveau présynaptique, les opioïdes inhibent la
libération des neuromédiateurs en inhibant indirectement
les canaux calciques nécessaires au phénomène d'exocytose
et, au niveau postsynaptique, ils induisent une hyperpolari-
sation des neurones de projection, réduisant leur aptitude
à répondre à la stimulation des neuromédiateurs libérés
dans la fente synaptique. Cet effet, initialement observé
avec la morphine [3] et d'autres opioïdes (fentanyl, codéine,
codéthyline) [4] chez des animaux soumis à des stimuli
nociceptifs ponctuels, et non dans des modèles de douleur
persistante, traduit bien l'effet des opioïdes sur le processus
nociceptif physiologique. Cela a été à l'origine de la prise
en charge de situations de douleurs aiguës par administra-
tion péridurale, voire dans un contexte de rachianesthésie.
L'activation des récepteurs δ peut également moduler cette
transmission, mais aucune molécule agissant spécifique-
ment sur ce récepteur n'est aujourd'hui commercialisée.
La répartition des récepteurs µ étant relativement ubiqui-
taire dans le système nerveux, d'autres sites d'action, supras-
pinaux, participent à l'effet antinociceptif des opioïdes. Leur
action supraspinale a d'ailleurs été évoquée avant le site médul-
laire. Ainsi, la présence de récepteurs µ au niveau bulbaire,
thalamique, amygdalien et cortical et dans la SGPA sous-tend
l'action supraspinale des opioïdes non seulement sur la trans-
mission du message, mais également sur son intégration et sur
les dimensions émotionnelles de la douleur [5, 6].
Le paracétamol s'inscrit également dans cette famille des
médicaments antinociceptifs. Même si son efficacité est
limitée, il augmente les seuils de réaction à des stimuli noci-
ceptifs chez le sujet sain, rongeur [7] ou humain [8]. Actif
en dehors de tout phénomène inflammatoire, cet antalgique
module les systèmes de contrôle de la nociception, avec un
effet impliquant la SGPA puis les contrôles inhibiteurs des-
cendants bulbospinaux. Il exerce cet effet, via son métabolite
actif, l'AM404, en mobilisant plusieurs systèmes de neuro-
médiation au sein de la SGPA : le système endocannabinoïde
(récepteurs TRPV1 et CB1), glutamatergique (libération de
glutamate et récepteurs métabotropiques mGluR5), gabaer-
gique (libération de GABA) et le système sérotoninergique
bulbospinal [9]. Cet effet, qui se manifeste dans ces situa-
tions secondaires à des stimuli nociceptifs mais sans inflam-
mation est indépendant des cyclo-oxygénases.
On pourrait sans doute ajouter à la liste le néfopam dont
les études réalisées chez l'animal laissent à penser qu'il est
capable de modifier des processus de contrôle physiologique
de la douleur [10].
Ainsi ces différents médicaments disponibles sur le mar-
ché ont-ils la capacité de moduler, à différents niveaux et
selon différents mécanismes, le message nociceptif induit
par des stimulations brèves relevant plus de la physiologie
que de modifications physiopathologiques durables. Cela
n'exclut pas que ces mêmes produits puissent être actifs
 Chapitre 2. De la physiologie et la physiopathologie de la douleur à la pharmacologie    11
v­ is-à-vis de douleurs aiguës, accompagnées de modifica-
tions physiopathologiques plus ou moins maintenues ou
de douleurs chroniques sous-tendues par des mécanismes
physiopathologiques installés.
De la physiopathologie
à la pharmacologie
La douleur source d'une souffrance qui relève d'un traite-
ment s'accompagne de modifications physiopathologiques
dont la nature, l'intensité et la durée varient en fonction des
contextes pathologiques. Ainsi, on distingue classiquement
les mécanismes physiopathologiques observés dans les dou-
leurs par excès de nociception, aiguës ou chroniques, même
s'il est vraisemblable que plusieurs mécanismes peuvent être
en cause pour chacun de ces contextes, et ceux observés
dans les douleurs neuropathiques chroniques. Nous décri-
rons ces mécanismes sans évoquer les mécanismes physio-
pathologiques de la migraine et ceux, plus hypothétiques,
des douleurs nociplastiques. Douleurs par excès de noci-
ception et douleurs neuropathiques peuvent être traitées par
des médicaments de nature différente, dont l'utilisation et
l'existence même sont plus souvent nées de l'empirisme cli-
nique, voire du hasard, que d'une conception issue directe-
ment des connaissances physiopathologiques. Néanmoins, il
est possible de rattacher telle ou telle famille de médicament
antalgique aux mécanismes physiopathologiques avérés ou
supposés de tel ou tel type de douleur.
Douleurs par excès de nociception,
douleur inflammatoire
Comme évoqué dans le chapitre « Chemin de la douleur
aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome »,
la triade lésion-inflammation-douleur constitue le fondement
de nombreuses douleurs aiguës du quotidien (douleurs post-
traumatiques, postopératoires, musculaires, etc.), mais aussi
de douleurs chroniques dans lesquelles la situation inflamma-
toire est plus ou moins persistante (arthrites, poussées d'ar-
throse, etc.). La physiopathologie de ces douleurs implique
une activation et une sensibilisation des nocicepteurs qui
aboutit, outre la douleur spontanée, à une diminution des
seuils de réaction à un stimulus nociceptif et une augmen-
tation des réponses à un stimulus supraliminaire (hyperal-
gésie). Les mécanismes à l'origine de ces changements sont
fortement liés à la « soupe inflammatoire » induite par la
lésion tissulaire originelle. Ainsi, des médiateurs issus du
plasma, de mastocytes, de neutrophiles, de macrophages ou
du tissu lésé lui-même, voire des fibres afférentes via le réflexe
d'axone, convergent vers le site lésionnel et activent leurs
récepteurs spécifiques localisés sur les nocicepteurs condui-
sant à la genèse de l'influx nerveux. Cet afflux de médiateurs
et l'activation des nocicepteurs aboutissent à un excès d'influx
nociceptif à l'origine des douleurs ressenties. Les familles de
médiateurs sont très variées : cytokines (TNF- α, IL-1β, etc.),
bradykinine, histamine, sérotonine, lipides (prostaglandines,
etc.), adénosine triphosphate (ATP), ions H +, nerve growth
factor (NGF), etc. L'activation importante des nocicepteurs
et les nombreux potentiels d'action induits au niveau des
fibres afférentes primaires provoquent un renforcement de
la transmission synaptique dans le premier relais neuronal
spinal et trigéminal. Cela aboutit, entre autres, à l'activation
des récepteurs NMDA aux acides aminés excitateurs, source
d'hyperexcitabilité des neurones de projection et, donc, de
transmission majorée vers les centres supérieurs. Activation
NMDA et neuro-­inflammation participent à la sensibili-
sation spinale qui fait le lit de la douleur chronique et sont
alors accompagnées de modifications d'expression protéique
(enzymes, canaux, récepteurs) qui entretiennent le phéno-
mène. Phénomène également entretenu par l'impact que de
telles modifications peuvent induire au niveau des centres
supérieurs impliqués dans la transmission et la modulation
du message nociceptif et de ceux impliqués dans la dimension
affectivo-émotionnelle. Ainsi la douleur chronique devient-
elle un syndrome multidimensionnel dont la prise en charge
ne peut être que multimodale.
Dans ce contexte physiopathologique, plusieurs stades
d'intervention pharmacologique sont possibles vis-à-vis de
la dimension sensori-discriminative de la douleur inflam-
matoire. Ainsi, les médiateurs et leurs récepteurs situés sur
les nocicepteurs constituent des cibles potentielles pour
des médicaments antalgiques à action prioritairement
périphérique.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhi-
biteurs des cyclo-oxygénases, exercent un effet analgésique
périphérique en inhibant prioritairement la synthèse de pros-
taglandines qui jouent un rôle d'activateur et de sensibilisateur
des nocicepteurs. Cet effet sur les nocicepteurs (qui n'est pas
exclusif) associé à l'effet anti-inflammatoire explique l'intérêt
des AINS pour maîtriser la douleur inflammatoire. À ce méca-
nisme peut s'ajouter un effet central des AINS qui traversent
la barrière hémato-encéphalique ; effet central dû également à
l'inhibition de cyclo-oxygénases spinales, à l'origine de la syn-
thèse de prostaglandines d'origine neuronale et/ou gliale.
Mais au-delà de l'exemple classique des AINS, d'autres
produits peuvent exercer une action périphérique bénéfique
dans ce type de douleur. C'est le cas des anticorps anti-NGF
(tanézumab, fasinumab, fulranumab), dont la commercialisa-
tion pourrait survenir dans un délai assez bref, qui empêchent
la fixation de ce facteur de croissance neuronal sur son récep-
teur TrkA et inhibent ainsi un des mécanismes d'activation et
de sensibilisation des nocicepteurs. L'efficacité de cette bio-
thérapie a été démontrée il y a plusieurs années dans diverses
situations de douleurs par excès de nociception chez l'animal
[11, 12] et, plus récemment, chez l'humain, par exemple dans
les douleurs arthrosiques [13].
Toujours à la périphérie, il est légitime d'évoquer la possibi-
lité d'activer les récepteurs opioïdes situés sur les nocicepteurs
et dont l'expression est augmentée en situation inflammatoire
pour accueillir des opioïdes endogènes libérés par les cellules
immunocompétentes mobilisées dans cette situation. Une
équipe allemande a conçu un fentanyl modifié, susceptible
d'agir uniquement à pH bas, ce qui est le cas d'un état inflam-
matoire, et d'induire ainsi un effet antalgique [14].
Mais le site d'action périphérique n'est bien évidemment
pas le seul site d'action possible pour réduire les douleurs
par excès de nociception, particulièrement les douleurs
inflammatoires. Les médicaments antinociceptifs (opioïdes,
paracétamol, néfopam) sont aptes à réduire, plus ou moins
12   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
efficacement, ce type de douleur en inhibant la transmission
du message selon les mécanismes évoqués plus haut. Ils
deviennent donc antihyperalgésiques, s'opposant aux per-
turbations observées dans la douleur inflammatoire, parmi
lesquelles, justement, l'hyperalgésie, mais aussi, bien sûr, la
douleur spontanée.
D'autres produits, comme la kétamine, peuvent être
qualifiés d'antihyperalgésiques. Antagoniste du récepteur
NMDA, elle inhibe un élément clé de l'excès de nociception
et de la sensibilisation centrale. Cela justifie son utilisation
possible contre la douleur postopératoire, contexte qui
bénéficie aussi de son effet anti-inflammatoire, qui relève
de plusieurs mécanismes [15]. Son action d'inhibition de
l'hyperalgésie aux opioïdes est aussi une raison de son utili-
sation dans ce contexte.
Enfin, des produits moins classiques pour la douleur
inflammatoire pourraient, au moins selon des études chez
l'animal, avoir également un intérêt dans ces douleurs. C'est
le cas, par exemple, des antiépileptiques : plusieurs études
menées dans des modèles animaux de douleur inflamma-
toire révèlent leur efficacité [16]. Les mécanismes suspectés,
variés et sans doute différents en fonction du type d'antié-
pileptique, peuvent s'exercer sur les fibres afférentes et/ou
dans la CPME (inhibition de la sous-unité α2δ des canaux
calciques, blocage des récepteurs NMDA, activation de
canaux potassiques, etc. [gabapentinoïdes] ; inhibition de
canaux sodiques [carbamazépine, oxcarbazépine]) ou sur
les contrôles descendants (activation des voies sérotoniner-
giques ou noradrénergiques).
Douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques sont des douleurs chroniques
secondaires à une lésion ou une maladie du système ner-
veux somatosensoriel. Les altérations de ce système, qui
peuvent être d'origine traumatique, métabolique, isché-
mique, neurodégénérative, tumorale, iatrogène, infectieuse,
etc., conduisent à un déséquilibre entre les systèmes exci-
tateurs (facilités) et inhibiteurs (réduits) de la transmission
nociceptive. Ce déséquilibre aboutit à une hyperexcitabilité
liée à des modifications anatomiques, électrophysiologiques,
moléculaires, périphériques et/ou centrales. L'hyperexcita-
bilité sous-jacente dépend des capacités neuroplastiques du
système nerveux, qui affectent les canaux ioniques, l'activité
des neurones de projection et les systèmes inhibiteurs et
facilitateurs.
Ainsi, on observe, dans les neuropathies périphériques,
une augmentation de l'expression et une modification de
la distribution et de la fonction de certains canaux ioniques
dépolarisants tels que les canaux sodiques, calciques ou TRP
(Transient Receptor Potential). L'ensemble de ces phéno-
mènes conduit à une excitabilité accrue des fibres afférentes,
à des décharges ectopiques, par exemple au niveau d'un
névrome, à une libération accrue de neurotransmetteurs et,
donc, à une augmentation de la transmission synaptique spi-
nale vers les neurones de projection. On observe également
une diminution de l'expression de canaux hyperpolarisants
de type potassique. Ainsi, les récepteurs NMDA, localisés sur
les neurones de projection, sont activés à la suite de décharges
continues issues des fibres afférentes, ce qui permet l'entrée
massive de calcium, à l'origine de phénomènes intracellu-
laires qui aboutissent à l'hyperexcitabilité de ces neurones.
Cette hyperexcitabilité est renforcée par une levée des sys-
tèmes inhibiteurs spinaux (interneurones gabaergiques, qui
peuvent aussi devenir source d'excitabilité !), ou bulbospi-
naux noradrénergiques. Des phénomènes d'origine gliale
(libération de cytokines TNF-α, IL-1β, BDNF) participent
aussi à cette hyperexcitabilité via la neuro-inflammation
induite. Ainsi, dans ce contexte de sensibilisation centrale,
l'augmentation de l'activité des neurones de deuxième ordre
conduit à une augmentation de leur réponse à différentes
modalités sensorielles (dont des stimuli mécaniques de faible
intensité) et participe à étendre leur champ récepteur.
Ces phénomènes spinaux ont des effets sur les structures
supraspinales de la « pain matrix » (terme qui désigne un
ensemble de structures cérébrales activées en réponse à un
stimulus nociceptif) qui participent ainsi non seulement au
phénomène douloureux mais également aux comorbidités
associées à cette douleur chronique.
Deux classes thérapeutiques sont les traitements de pre-
mière intention de ces douleurs : les antidépresseurs et les
antiépileptiques [17]. Les éléments physiopathologiques de
ces douleurs, tels que décrits ci-dessus, fournissent le subs-
tratum à leur mécanisme d'action sur la dimension senso-
ridiscriminative, tel qu'admis aujourd'hui. Cela n'exclut
pas que leurs effets psychotropes puissent aussi participer à
l'amélioration générale des patients.
Concernant les antidépresseurs, le premier constat est
que seuls les inhibiteurs mixtes de la recapture de la noradré-
naline et de la sérotonine (IRSNA) sont efficaces, alors que
les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine
(ISRS) ne le sont pas. Ce constat, clairement confirmé par
des études cliniques, exclut un mécanisme sérotoninergique
alors même que la sérotonine est un modulateur majeur du
message nociceptif. Il existerait donc une forme de résis-
tance des douleurs neuropathiques à l'effet antalgique de la
sérotonine, résistance qui mérite exploration. Quoi qu'il en
soit, ces données montrent qu'il est nécessaire qu'une com-
posante noradrénergique soit mobilisée pour que les anti-
dépresseurs (imipraminiques ou IRSNA) soient efficaces.
L'hypothèse privilégiée est que ces antidépresseurs inhibent
la recapture de la noradrénaline libérée par les terminaisons
spinales des voies inhibitrices descendantes bulbospinales.
Par ce mécanisme, les antidépresseurs renforcent un sys-
tème de contrôle inhibiteur dont l'activité est réduite dans
les douleurs neuropathiques. Nombre d'entre eux sont des
produits pharmacologiquement « sales », car ils agissent sur
plusieurs cibles moléculaires : canaux ioniques ou récep-
teurs NMDA, α-adrénergiques ou encore histaminergiques,
etc. Ces effets, considérés comme annexes à l'inhibition de
la recapture, peuvent néanmoins participer à l'action théra-
peutique de ces molécules. En effet, certaines de ces cibles
sont impliquées dans la physiopathologie des douleurs neu-
ropathiques. Ainsi, le blocage des canaux sodiques pourrait
participer à l'effet des imipraminiques et de la venlafaxine.
Il convient d'évoquer ici le tramadol, antalgique opioïde qui
possède aussi la capacité d'inhiber la recapture de séroto-
nine et de la noradrénaline, ce qui lui confère une certaine
légitimité dans la prise en charge des patients souffrant de
douleurs neuropathiques.
 Chapitre 2. De la physiologie et la physiopathologie de la douleur à la pharmacologie    13
Les antiépileptiques sont conceptuellement des médi-
caments qui s'opposent à l'hyperexcitabilité neuronale. Or
cet effet peut être obtenu soit en inhibant les effets et/ou
la libération de neuromédiateurs excitateurs (par exemple
les acides aminés excitateurs agissant sur le récepteur
NMDA), soit en inhibant les canaux ioniques dépolarisants
(sodiques, calciques), soit en activant les systèmes neuro-
naux inhibiteurs (par exemple le système gabaergique) ou
les canaux ioniques hyperpolarisants (potassiques). Ces
différentes cibles protéiques sont impliquées dans la physio-
pathologie des douleurs neuropathiques (cf. ci-dessus). On
comprend alors que les antiépileptiques puissent avoir une
place dans ce contexte pathologique. Les gabapentinoïdes
(gabapentine et prégabaline) sont recommandés, comme
les antidépresseurs, en première intention pour le traite-
ment des douleurs neuropathiques [17]. Ces produits, nous
l'avons dit plus haut, sont des inhibiteurs de la sous-unité
α2δ des canaux calciques 2.1 et 2.2, dont il a été montré
qu'elle était surexprimée au niveau des ganglions spinaux
dans des modèles de neuropathie. Les canaux calcique 2.2
sont d'ailleurs la cible du ziconotide, Ω-conotoxine, indiqué
dans le traitement de certaines douleurs neuropathiques
rebelles, mais produit administrable uniquement, hélas,
par voie intrathécale, ce qui en limite l'emploi. Une autre
cible des antiépileptiques est représentée par les canaux
sodiques, dont la carbamazépine et l'oxcarbazépine sont
inhibiteurs. Enfin, il convient de souligner que la carbama-
zépine, traitement de référence de la névralgie du trijumeau
interfère avec le système gabaergique. Elle renforce la trans-
mission gabaergique en activant le récepteur GabaA ; ainsi,
en termes de douleur, elle renforce un système inhibiteur
antalgique.
Au-delà de ces deux familles classiquement utilisées
dans le traitement des douleurs neuropathiques d'autres
produits sont utilisés en deuxième, voire troisième inten-
tion [17]. Les données physiopathologiques évoquées plus
haut peuvent expliquer, au moins en partie, leur intérêt. Par
exemple, la lidocaïne, anesthésique local, se justifie comme
traitement (recommandé en deuxième intention) dans les
douleurs neuropathiques du fait de sa capacité à bloquer
les canaux sodiques. La capsaïcine, également indiquée
en deuxième intention, est, elle, un agoniste des récep-
teurs canaux TRPV1 présents sur les nocicepteurs et (en
moindre quantité) dans le SNC. Elle induit initialement,
lors de son application superficielle, chaleur, brûlure, sen-
sation de piqûre, démangeaison, puis, secondairement, une
sorte de « défonctionnalisation » des nocicepteurs par une
activation massive des récepteurs TRPV1 qui conduit à un
influx très important de calcium qui est toxique pour les
fibres afférentes. L'administration intradermique ou sous-
cutanée de toxine botulique A, recommandée en troisième
intention, s'est révélée efficace chez des patients atteints de
douleur neuropathique [18, 19]. Son effet est indépendant
de son action sur le tonus musculaire et pourrait relever
d'un effet neuro-immunologique central lié à une inter-
férence avec la microglie et la production de cytokines.
Il convient enfin de citer ici les opioïdes. Classiquement
considérés comme inefficaces dans les douleurs neuropa-
thiques, on admet aujourd'hui leur efficacité dans certains
sous-groupes de patients.
Conclusion
Les mécanismes physiopathologiques résumés dans ce cha-
pitre – dont la connaissance provient très souvent, mais pas
exclusivement, des résultats d'études précliniques in vivo,
ex vivo ou in vitro – fournissent un substratum pathogénique
aux douleurs par excès de nociception et aux douleurs neu-
ropathiques. L'évolution de ces connaissances de plus en plus
nombreuses et sophistiquées, en particulier grâce aux progrès
technologiques aurait dû conduire à l'émergence de nouveaux
concepts pharmacothérapeutiques. Hélas, la réalité de la phar-
macopée, en voie de raréfaction et constituée de produits
dont le ratio bénéfice-risque est souvent insatisfaisant, est
aujourd'hui tout autre. Pourtant, les connaissances physiopa-
thologiques permettent de mieux comprendre et souvent de
justifier l'utilisation de tel ou tel antalgique dans la prise en
charge des syndromes douloureux mentionnés dans ce cha-
pitre. L'objectif de ce dernier était d'illustrer ce lien, afin d'ai-
der le praticien dans sa démarche thérapeutique. Nous aurions
aimé pouvoir intégrer à ces réflexions les douleurs nociplas-
tiques, mais les données physiopathologiques, en particulier
neurochimiques, sont telles qu'il n'est pas possible aujourd'hui
d'en extraire des éléments consensuels susceptibles de justifier
l'utilisation de tel ou tel médicament, même si la prégabaline la
duloxétine et le minalcipran ont une autorisation de mise sur
le marché aux États-Unis pour la fibromyalgie.
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Imagerie cérébrale
de la douleur
Roland Peyron
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiologie de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . .
Empathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Résumé
L'imagerie fonctionnelle cérébrale appliquée à l'étude des phéno-
mènes douloureux chez l'homme a permis, au cours des vingt-cinq
dernières années, de préciser les aires cérébrales impliquées dans cette
fonction, mais aussi les aires permettant les modulations nocicep-
tives, et, enfin, les zones impliquées dans les contrôles antalgiques.
Contre tous préjugés, ce sont les aires operculaires (aire somatosen-
sorielle secondaire [S2]) et insulaires qui sont le plus constamment
activées par une stimulation douloureuse en plus du thalamus, de
l'aire somatosensorielle primaire (S1) et du cortex cingulaire antérieur
(CCA). Des modulations peuvent intervenir sur ce circuit, mettant
en jeu le cortex cingulaire et les aires pariétales. À la suite d'une sti-
mulation nociceptive sévère, des contrôles antalgiques puissants de
nature opioïdergiques se mettent en place et concernent le cortex
orbito-frontal, le cortex cingulaire péri- et sous-génual et la SGPA.
Introduction
Depuis 1991, les techniques d'imagerie fonctionnelle per-
mettent l'accès, in vivo, au fonctionnement du cerveau de
volontaires soumis à un stimulus douloureux [1]. Aupara-
vant, la connaissance des circuits de la douleur était fondée
sur l'expérimentation animale et sur les extrapolations à par-
tir de la somesthésie. Les études de physiologie douloureuse
chez le volontaire sain se sont multipliées pour appréhender
les mécanismes qui composent cette sensation composite
caractéristique de la douleur physiologique. Les mêmes
techniques d'imagerie peuvent ensuite être déclinées pour
étudier les douleurs chroniques (par exemple les douleurs
neuropathiques), à des fins de compréhension des méca-
nismes physiopathologiques et des mécanismes antalgiques.
Ces techniques ont beaucoup bénéficié de l'apport
d'autres explorations, comme les enregistrements intracrâ-
niens [2] ou les stimulations intracrâniennes directes [3]
menés chez des patients ayant des électrodes implantées
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
3
15 Douleurs chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
15 Solutions antalgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
16
pour inventorier une épilepsie rebelle. Ces techniques ont
ainsi permis d'identifier un nombre restreint de régions
cérébrales dans lesquelles les neurones codent l'intensité
de la stimulation douloureuse. Leur stimulation induit
une sensation douloureuse. Sans parler de spécificité, il est
actuellement acquis que le cortex présente des réponses
nociceptives corticales (physiologiques).
Physiologie de la douleur
Les aires déjà impliquées dans la somesthésie (thalamus,
aire S1) étaient considérées comme susceptibles de générer
une réponse nociceptive. Dans les années 2000, il apparaît,
à l'imagerie fonctionnelle, que ces aires, contre toute attente,
ne procurent pas systématiquement une réponse nociceptive
(figure 3.1) [1]. Les opercules pariétaux et les insula s'activaient,
quant à eux, systématiquement dès lors que la stimulation
calorique devenait nocive. D'autres réponses moins constantes
et moins prévisibles surviennent en cas de stimulation dou-
loureuse : cortex préfrontaux, cingulaires moyens (aire 24) et
pariétaux postérieurs (aire 40) sont activés en réponse à une
tâche attentionnelle dirigée vers l'espace corporel recevant la
stimulation. Le réseau moteur est recruté si la douleur a été
suffisamment intense pour générer un retrait ou si la consigne
était de maintenir une immobilité stricte de la zone stimulée.
Ce réseau moteur implique l'aire motrice supplémentaire, le
cortex moteur primaire et le cervelet ipsilatéral. Autrement dit,
le cerveau est capable d'identifier qu'une stimulation calorique
atteint un niveau nociceptif dans des aires discriminantes.
C'est là la réponse minimale, mais il est capable en même
temps de conduire une réponse attentionnelle, de générer une
réponse motrice, de localiser avec précision la zone agressée,
de constituer une réponse émotionnelle, etc.
Les stimulations intracérébrales directes ont beaucoup aidé
à comprendre la signification fonctionnelle de chacune de ces
activations parallèles : lors des expertises ­préopératoires de
15
16   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
Figure 3.1 La douleur dans le cerveau ?
patients atteints d'épilepsie rebelle préchirurgicale, des élec-
trodes enregistrant les crises sont implantées. Elles peuvent
servir à stimuler le cerveau directement. Seuls 11 % de plus de
4 000 stimulations disséminées dans tout le cerveau ont déclen-
ché une sensation douloureuse sans équivoque, mais toutes ces
stimulations étaient de localisation operculaire (S2) et/ou insu-
laire postérieure [3]. Cela suggère que la capacité des aires oper-
culo-insulaires à générer de la douleur est forte, à la différence
des autres aires cérébrales, y compris celles du gyrus cingulaire.
Si l'on stimule la peau avec un laser, les électrodes enregistrant
des réponses proportionnelles à la perception douloureuse sont
essentiellement observées dans ces mêmes aires [2]. Les aires
capables de générer de la douleur ont donc aussi une capacité
discriminative leur permettant de distinguer une stimulation
thermique indolore d'une stimulation douloureuse, alors que
d'autres régions peuvent avoir d'autres fonctions, attentionnelle
(pariétal postérieur et préfrontal), émotionnelle (insula anté-
rieure et cortex orbitofrontal) ou motrice (système moteur).
Deux exemples en pathologie confirment ces données : l'épi-
lepsie, modèle de décharge neuronale, peut produire des symp-
tômes douloureux si l'origine de la crise ou sa propagation est
operculaire ou insulaire [4]. À l'inverse, une lésion focale du
cerveau dans la région de S2 et de l'insula postérieure peut abo-
lir la fonction nociceptive, le patient se trouvant dans l'incapa-
cité de percevoir une stimulation nocive de 50 °C ou la piqûre
de l'infirmière en vue d'une prise de sang [5].
Empathie
Une partie de ce même réseau se trouve activée quand
la douleur est générée à la vue de la souffrance d'au-
trui (empathie). Logiquement, les aires perceptives ou
­discriminatives décrites plus haut ne sont pas recrutées,
puisque le sujet n'est pas lui-même soumis à la sensation
physique de douleur [6].
Douleurs chroniques
Appliquer l'imagerie fonctionnelle aux douleurs chroniques,
notamment neuropathiques vise à explorer des mécanismes
physiopathologiques. Des réorganisations du thalamus, des
aires insulaires, operculaires et du cortex préfrontal sont
observées. Plus précisément, la tomographie par émission
de positons (TEP) permet d'aborder les questions de la
médiation chimique des informations nociceptives ou des
réorganisations cérébrales qui font la pathologie, ou encore
de la médiation de phénomènes antalgiques. Des anomalies
du système endorphinique ont ainsi été rapportées dans plu-
sieurs pathologies douloureuses chroniques.
Solutions antalgiques
Du point de vue du soignant, s'intéresser aux mécanismes
susceptibles d'apporter un soulagement est important. Des
études ont évalué les effets sur l'activité cérébrale d'un cer-
tain nombre de solutions antalgiques : la diversion, l'hyp-
nose, les opiacés ou l'effet placebo, qui créent des activités
concentrées dans le cortex frontal médian, le cingulaire ros-
tral, et le cortex orbito-frontal. Il est admis que ces structures
puissent être à l'origine de contrôles inhibiteurs via la SGPA
et que cette région puisse être impliquée dans des méca-
nismes antalgiques physiologiques. La neurostimulation
du cortex moteur, technique empirique, soulage la douleur
des patients dans 60 % des cas sans que l'on en comprenne
les mécanismes. Les activités qu'induit ce neuro­stimulateur
concernent les aires à distance, le thalamus, le cortex
 Chapitre 3. Imagerie cérébrale de la douleur     17
c­ ingulaire rostral ou la SGPA. Dans ces deux dernières aires,
les activités sont corrélées à l'effet antalgique [7]. Cela nous
rappelle que la neurostimulation de la SGPA a été développée,
de manière empirique elle aussi, avec certains succès théra-
peutiques, dans les années 1950, et que le cortex cingulaire
rostral pouvait être considéré comme une cible potentielle
pour la neurostimulation de ces patients, d'autant que ces
structures sont accessibles à l'imagerie de par leur richesse en
récepteurs opioïdes.
Références
[1] Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain res-
ponses to pain. A review and meta-analysis (2000). Neurophysiol Clin
2000 ; 30 : 263–88.
[2] Frot M, Magnin M, Mauguiere F, Garcia-Larrea L. Human SII and
posterior insula differently encode thermal laser stimuli. Cereb Cortex
2007 ; 17 : 610–20.
[3] Mazzola L, Isnard J, Peyron R, Mauguiere F. Stimulation of the human
cortex and the experience of pain : Wilder Penfield's observations revi-
sited. Brain 2012 ; 135 : 631–40.
[4] Isnard J, Guénot M, Ostrowsky K, Sindou M, Mauguière F. The role of the
insular cortex in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 2000 ; 48 : 614–23.
[5] Garcia-Larrea L, Perchet C, Creac'h C, Convers P, Peyron R, Laurent B,
et al. Operculo-insular pain (parasylvian pain) : a distinct central pain
syndrome. Brain 2010 ; 133 : 2528–39.
[6] Singer T, Seymour B, O'Doherty J, Kaube H, Dolan RJ, Frith CD.
Empathy for Pain Involves the Affective but not Sensory Components
of Pain. Science 2004 ; 303 : 1157–62.
[7] Maarrawi J, Peyron R, Mertens P, Costes N, Magnin M, Sindou M, et al.
Brain opioid receptor density predicts motor cortex stimulation effi-
cacy for chronic pain. Pain 2013 ; 154 : 2563–8.

Principes d'évaluation
des syndromes douloureux
chroniques de l'enfant
Barbara Tourniaire
PLAN DU CHAPITRE
Évaluer l'intensité de la douleur . . . . . . . . . . .
Une évaluation globale nécessaire
dans la douleur chronique de l'enfant. . . . . . .
POINTS ESSENTIELS
L'évaluation de la douleur est possible à tous les âges avec
des échelles validées. À partir d'environ 5 ans, les enfants
sont eux-mêmes capables d'évaluer leur propre douleur.
Avant cet âge, une hétéroévaluation est nécessaire, fondée
sur l'observation. Dans la douleur chronique, outre l'intensité
de la douleur, son retentissement sur la vie de l'enfant et de
sa famille doit être évalué.
Comme chez l'adulte, l'évaluation de la douleur est incon-
tournable pour la mise en place d'une stratégie thérapeu-
tique adaptée.
L'évaluation n'est pas un acte simple ni isolé. Il s'agit
d'un processus complet et complexe qui ne se réduit pas à
l'intensité de la douleur. Évaluer consiste à comprendre au
plus près ce que l'enfant éprouve. Comme chez l'adulte,
l'évaluation doit tenir compte des caractéristiques de la dou-
leur, de sa description, son intensité, sa fréquence, sa durée,
sa localisation, mais aussi de son retentissement, en termes
d'impact fonctionnel, de qualité de vie, d'absentéisme sco-
laire et de retentissement familial. Tous ces éléments seront
recueillis avec pertinence si le contact avec l'enfant et sa
famille a été établi. Évaluer nécessite donc d'observer fine-
ment et d'entrer en relation.
La démarche d'évaluation ne se réduit donc jamais à l'uti-
lisation d'échelles, d'autant moins que la douleur sera pro-
longée ou chronique. La douleur devra alors être replacée
dans le contexte de vie de l'enfant, dans son histoire et celle
de sa famille.
Les premières recommandations françaises sur la dou-
leur de l'enfant datent de 2000 : un texte de la Haute Autorité
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
4
21 À qui, et quand adresser un enfant ou un
adolescent en structure douleur ? . . . . . . . . . . 24
23
de santé (HAS) précise les données de l'évaluation dans la
douleur aiguë de l'enfant [1]. L'évaluation de la douleur de
l'enfant comme de l'adulte est aussi un critère exigible de la
certification. Nous ne disposons pas de recommandations
spécifiques sur l'évaluation de la douleur chronique de l'en-
fant, ni d'une définition spécifique de la douleur chronique
en pédiatrie : en particulier, la même durée que chez l'adulte
doit-elle être retenue, surtout chez les enfants les plus petits ?
Le développement psychomoteur de l'enfant et sa com-
préhension des événements détermineront la façon dont
le soignant entrera en contact avec l'enfant et évaluera la
douleur.
Évaluer l'intensité de la douleur
De la douleur aiguë à la douleur
prolongée
Dans la douleur aiguë sont surtout présents des signes tels
que les cris, les protestations, les pleurs ou l'évitement ; ces
signes sont évidents, très sensibles, mais peu spécifiques car
aussi parfois présents dans la colère ou la peur. Cependant,
le travail d'équipes de recherche a mis en évidence, sur le
visage des nouveau-nés, des signes plus spécifiques de la
douleur, ce qui permis le développement d'échelles fondées
sur l'observation du visage du nouveau-né (échelle Neonatal
Facial Coding System [NFCS]).
Jusqu'à l'âge d'environ 6 ou 7 ans, le visage des enfants
est très expressif, incapables de masquer les émotions. La
douleur est assez facilement repérable à la lecture du visage
et du corps, selon l'expressivité de l'enfant, ce qui a permis
le développement d'échelles d'hétéroévaluation, fondées sur
l'observation. Avec l'âge, les enfants apprennent à contenir
21
22   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

leurs émotions, et leur visage n'est plus forcément le témoin peu la douleur, « envahi de douleur » apparaît parfois en
de leur douleur. Le rôle de l'éducation, de la famille et de quelques heures à quelques jours, par exemple lors de dou-
la culture est très important dans la façon dont l'expression leurs traumatologiques (fractures ou brûlures) ou de dou-
des émotions et, donc, de la douleur, est encouragée ou au leur postopératoire, mais aussi de gingivostomatite, dont le
contraire réfrénée. tableau doit donc être connu de tous les praticiens.
Des outils d'évaluation de la douleur, fondés sur l'obser- Plus récemment, l'échelle française EVENDOL (figure 4.1)
vation, ont été développés et validés chez l'enfant, en fonc- a été conçue et validée pour les enfants âgés de 0 à 7 ans dans
tion de l'âge et de la situation clinique : par exemple, des les situations de douleur aiguë ou prolongée. Elle contient des
échelles spécifiques ont été élaborées pour le nouveau-né, items de ces deux types de douleur, elle est simple et utilisable
pour l'enfant polyhandicapé, etc. Ces échelles sont toutes rapidement, ne nécessitant que quelques minutes d'appropria-
disponibles sur le site français de la douleur de l'enfant : tion ; les consignes figurent sur l'échelle. L'utilisateur observe
www.pediadol.org et dans le guide L'Essentiel de la douleur l'enfant quelques minutes avant de l'approcher ou de l'exami-
[2]. Il s'agit d'une hétéroévaluation. ner, puis lors de l'examen. Sont observés : ses plaintes (si l'en-
Depuis la fin des années 1980, la situation d'enfants « trop fant pleure, crie, gémit ou se plaint), son visage (front plissé,
calmes » a été décrite : un faciès pauvre, peu, voire pas de sourcils froncés, bouche crispée), ses mouvements (adopte une
plaintes, une immobilité ou des positions inhabituelles, très attitude inhabituelle, s'agite, se raidit, se crispe, cherche protec-
peu d'interactions avec l'entourage, etc. Ces symptômes qui tion), ses interactions (peut être consolé, échange avec autrui,
passaient et passent encore trop souvent inaperçus, sont les s'intéresse aux jeux, etc.). C'est actuellement cette échelle qu'il
signes d'une douleur prolongée de l'enfant. Des échelles spé- faut retenir en première intention.
cifiques ont été créées pour les enfants atteints de douleurs
du cancer, mais sont utilisables pour toute douleur intense
prolongée : Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR) et Repères selon l'âge
Hétéro­évaluation de la douleur de l'enfant (HEDEN). Dès les premières années de vie (environ l'âge de 2 ans), les
Mais dans les douleurs intenses, en particulier chez les enfants sont capables de désigner les zones douloureuses de
enfants petits, ce tableau d'enfant « trop calme », verbalisant leur corps et de faire comprendre à autrui qu'ils ont mal par

Echelle validée
de la naissance à 7 ans.
Score de 0 à 15,
seuil de traitement 4/15.

Notez tout ce que vous observez... même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur, mais à la peur, à l'inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie.

Antalgique
Nom Signe Evaluations suivantes
Signe Evaluation à l'arrivée
Signe moyen Evaluations après antalgique3
Signe fort
faible ou environ
absent ou quasi au repos1 à l'examen2 ou
ou passager la moitié R R R R
permanent
du temps au calme (R) la mobilisation (M) M M M M
Expression vocale ou verbale
pleure et/ou crie et/ou gémit
0 1 2 3
et/ou dit qu'il a mal
Mimique
a le front plissé et/ou les sourcils froncés
0 1 2 3
et/ou la bouche crispée
Mouvements

s'agite et/ou se raidit et/ou se crispe 0 1 2 3

Zid et Zen communication - 01 46 49 96 79 - 08/12

Positions
a une attitude inhabituelle et/ou antalgique
0 1 2 3
et/ou se protège et/ou reste immobile
Relation avec l'environnement
peut être consolé et/ou s'intéresse aux jeux normale diminuée très diminuée absente
et/ou communique avec l'entourage 0 1 2 3
Remarques Score total /15

Date et heure

Initiales évaluateur
1
Au repos au calme (R) : observer l'enfant avant tout soin ou examen, dans les meilleures conditions possibles de confort et de confiance, par exemple à distance, avec ses parents, quand il joue...
2
A l'examen ou la mobilisation (M) : il s'agit de l'examen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse par l'infirmière ou le médecin.
3
Réévaluer régulièrement en particulier après antalgique, au moment du pic d'action : après 30 à 45 minutes si oral ou rectal, 5 à 10 minutes si IV. Préciser la situation, au repos (R) ou à la mobilisation (M).
Echelle validée pour mesurer la douleur (aiguë ou prolongée avec atonie), de 0 à 7 ans, en pédiatrie, aux urgences, au SAMU, en salle de réveil, en post-opératoire - Référence bibliographique : Archives de Pédiatrie 2006, 13,
922, P129–130. Archives de Pédiatrie 2012, 19, 922, P42–44. Journées Paris Pédiatrie 2009 : 265–276. Pain 2012, 153 : 1573–1582. Contact : elisabeth.fournier-charriere@bct.aphp.fr - © 2011 - Groupe EVENDOL

Figure 4.1 Échelle EVENDOL Copyright Groupe EVENDOL. Échelle reproduite avec l'autorisation des auteurs. Fournier-Charrière E,
Tourniaire B, Carbajal R, Cimerman P, Lassauge F, Ricard C, Reiter F, Turquin P, Lombart B, Letierce A, Falissard B. EVENDOL, a new beha-
vioral pain scale for children ages 0 to 7 years in the emergency department: design and validation. Pain 2012 Aug ; 153(8) : 1573–82.
 Chapitre 4. Principes d'évaluation des syndromes douloureux chroniques de l'enfant    23
des mots simples ou des mimiques. Le plus souvent, l'entou-
rage proche sera le plus à même de décrypter les signes de
douleur des plus petits. Mais leurs capacités d'évaluation
s'arrêteront souvent là, le reste de l'interrogatoire sera fait
avec les parents.
Pour obtenir une évaluation de la part d'un enfant, les
façons de l'approcher et de s'adresser à lui seront primor-
diales. Les enfants, jusqu'à l'âge de 4 ans, parfois même plus,
pensent que les adultes devinent tout et ne comprennent pas
spontanément l'importance qu'il y aurait à leur expliquer
ce qu'ils ressentent. Il doit leur être clairement dit que nous
pensons qu'il a mal, que nous aimerions qu'il nous montre
où, puis, selon l'âge, qu'il nous indique comment et « à
combien ».
Avant l'âge de 4 à 5 ans
Avant 4 à 5 ans, l'observation par un tiers (hétéro­
évaluation) est donc la seule possibilité pour évaluer
l'intensité d'une douleur.
À partir de 4 ou 5 ans
À partir de 4 ou 5 ans, l'enfant peut commencer à décrire
qualitativement et quantitativement sa douleur, mais il
faudra un interlocuteur patient et attentif, qui lui pose des
questions simples. L'enfant de cet âge-là est persuadé que les
adultes devinent tout et devra être encouragé à expliquer ce
qu'il ressent.
À partir d'environ 5 ans
À partir d'environ 5 ans, apparaissent les premières pos-
sibilités d'auto­-évaluation de l'intensité de la douleur, et
l'échelle des six visages peut alors être utilisée. En cas de
doute sur la compréhension de l'enfant ou de discordance
avec l'observation, une hétéroévaluation sera réalisée
(figure. 4.2).
À partir de 6 ans
À partir de 6 ans, l'autoévaluation avec l'échelle visuelle ana-
logique (EVA) est possible, en utilisant une échelle verticale,
plus large en haut qu'en bas (figure. 4.3).
À partir de 8 ans
À partir de 8 ans, une ENS (échelle numérique simple) peut
être demandée à l'enfant, avec une note entre 0 et 10, car il
sait non seulement compter, mais a compris la proportion-
nalité des chiffres entre 0 et 10.
Figure 4.2 Échelle des six visages. Consigne : « ce sont des bonhommes qui ont mal, montre-moi le bonhomme qui a mal autant que toi »,
ou encore : « montre-moi comment tu as mal, comment tu te sens à l'intérieur, et non pas le visage que tu montres à l'extérieur ? ».
Localisation de la douleur
Les enfants pourront dès environ 6 ans, parfois avant, indi-
quer sur le schéma du bonhomme les zones de douleur ;
avec l'âge, ils pourront utiliser plusieurs couleurs selon les
intensités de douleur.
Douleur neuropathique
Une échelle spécifique de la douleur neuropathique chez
les enfants est en cours de publication : le DN4 pédiatrique,
décrivant au moyen de dessins et de mots adaptés les carac-
téristiques des douleurs neuropathiques.
Tous ces outils sont disponibles sur le site www.pediadol.
org, téléchargeables et imprimables, ainsi que les consignes
d'utilisation.
Quelle valeur pour cette évaluation
chiffrée ?
La note obtenue pour cette douleur donne une indication
du niveau de douleur et permet d'adapter d'emblée les antal-
giques. Cependant, les praticiens s'interrogent souvent sur sa
valeur intrinsèque. Or, cette note sert surtout de langage com-
mun entre les soignants et entre le soignant et l'enfant, ainsi
qu'à vérifier la diminution de la douleur après antalgique.
L'intensité de la douleur doit être réévaluée au pic d'ac-
tion de l'antalgique administré.
Une évaluation globale nécessaire
dans la douleur chronique
de l'enfant
Tous ces outils évaluent une intensité de la douleur et un
retentissement visible sur le corps. Ils sont insuffisants dans
la douleur chronique, car ils doivent alors être complétés par
une évaluation plus globale du retentissement de la dou-
leur dans les différentes sphères de la vie de l'enfant et de
sa famille.
Si, initialement, une durée allant de 3 à 6 mois a été rete-
nue pour définir une douleur chronique chez l'adulte, cette
durée a pu être rediscutée comme « supérieure à la durée
attendue », mais aucune définition spécifique pour la pédia-
trie n'a été retenue.
C'est en tout cas dans ces situations de douleur qui dure
et a un retentissement fort sur la vie que, comme chez
l'adulte, l'évaluation doit comporter non seulement l'inten-
sité, la fréquence, la durée et la localisation, mais aussi l'im-
pact fonctionnel, la qualité de vie, l'absentéisme scolaire, le
24   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Très très mal plus d'un jour par mois du fait des douleurs, et que 22 %
10
avaient été absents 16 jours, voire plus.
9 Enfin, le sommeil et l'appétit font partie de l'évaluation
globale des enfants et adolescents. Des échelles de sommeil
8 existent, mais ne sont pas faciles à appliquer au quotidien.
Questionner les troubles de l'endormissement et demander
7 à l'enfant de noter son sommeil entre 0 et 10 est une pre-
mière approche simple.
6 Ainsi, des échelles ont été validées pour mesurer l'im-
pact fonctionnel de la douleur, mais elles ne remplacent
5 en rien une évaluation clinique globale par le médecin
ou une équipe : elles ne peuvent être qu'un complé-
4 ment. De même, des échelles mesurant la comorbidité
sur l'humeur et l'anxiété existent, mais ces items peuvent
3
être questionnés de manière plus simple au cours de la
consultation.
2
Le plus souvent, si un bon contact avec lui et sa famille
1 a été tissé, l'enfant répondra facilement aux questions
posées directement mais avec douceur. Il pourra même
0 se montrer soulagé à voir que le médecin questionne ces
Pas mal du tout éléments.
Figure 4.3 Échelle visuelle analogique. Parfois, les éléments émotionnels seront niés soit par
l'enfant, soit par sa famille, ne laissant de place qu'aux
plaintes somatiques. Dans ces situations, l'expérience de
l'équipe pour arriver à introduire petit à petit des élé-
retentissement familial et les éléments psychologiques indi- ments psychologiques sera primordiale pour dénouer
viduels et familiaux. la situation. Les méthodes psychologiques et, surtout,
Nous ne disposons pas de recommandations formelles psychocorporelles permettront de faire petit à petit des
relatives à l'évaluation de la douleur chronique chez l'enfant, liens, à travers les ressentis corporels, entre le soma et la
spécifiant quels outils utiliser. Mais les experts de la dou- psyché.
leur de l'enfant s'accordent pour nommer les champs de Un livre très accessible aux professionnels et aux
l'évaluation : l'intensité douloureuse, le jugement global et familles aborde de manière complète et didactique
la satisfaction de la prise en charge, les symptômes, l'impact l'ensemble des notions pour comprendre la douleur de
physique, l'impact émotionnel, l'impact social, le sommeil, l'enfant, l'évaluer et mettre en œuvre des moyens de la
les facteurs économiques, les relations avec les pairs, avec soulager. Il constitue un ouvrage de référence en français
l'école et avec la famille [3]. dans le domaine [5].
Très peu de questionnaires évaluant ces domaines ont
été validés en français. Le PedMIDAS [4] peut être utilisé
pour évaluer le retentissement des céphalées, le FDI (Func- À qui, et quand adresser
tional Disability Inventory), le retentissement fonctionnel un enfant ou un adolescent
des douleurs. Ces outils simples peuvent aussi être utilisés en structure douleur ?
comme un mode de communication avec les adolescents,
ainsi qu'un moyen de suivi de l'évolution après le traitement. Une évaluation globale par tous les praticiens pourra
Enfin, l'enfant vit dans sa famille et des éléments de la être faite dans la plupart des situations, grâce à des mots
dynamique familiale et de l'entente entre les membres de simples ; elle aura pour objectif la recherche de l'his-
la famille ou l'existence de douleurs chroniques ou de pro- toire des douleurs, leur intensité, leur retentissement en
blèmes de santé chez les parents et dans la fratrie doivent termes de jours d'absence scolaire, de relations avec les
être recherchés et font partie de l'évaluation globale de pairs et leur conséquences sur la vie de l'enfant et de sa
l'enfant. famille.
L'absentéisme scolaire doit être précisément recherché, Dans les situations plus complexes, comportant des
ainsi que le nombre de passages à l'infirmerie scolaire. intrications familiales, un retentissement lourd, des diffi-
Ce sont des indices majeurs de gravité de la situation, cultés thérapeutiques, un absentéisme scolaire, un impact
par l­'isolement qu'il provoque, les risques de retard des important dans la vie ou encore des éléments psychoso-
acquisitions, et le cercle vicieux qu'ils peuvent amorcer. ciaux difficiles à explorer ou à moduler, une évaluation
Plusieurs études ont montré un retentissement impor- pluriprofessionnelle dans une structure douleur pédia-
tant des douleurs chroniques sur la présence à l'école. trique sera nécessaire. L'absence de prise de conscience des
En France, une enquête réalisée en 2013 dans les struc- intrications entre les éléments émotionnels et somatiques
tures douleur pédiatriques a mis en évidence que 41 % est aussi une bonne indication de recours à une structure
des enfants avaient, dans les six derniers mois, été absents spécialisée.
 Chapitre 4. Principes d'évaluation des syndromes douloureux chroniques de l'enfant    25
Références
[1] ANAES. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en
ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans. Paris : ANAES ; 2000. https://
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/doulenf4.pdf.
[2] Fournier-Charrière E. Tourniaire B, groupe Pediadol. Édition Pédiadol :
Douleur de l'enfant. L'essentiel. Paris ; 2015.
[3] McGrath PJ1, Walco GA, Turk DC, Dworkin RH, Brown MT,
Davidson K, et al. PedIMMPACT. Core outcome domains and mea-
sures for pediatric acute and chronic/recurrent pain clinical trials :
PedIMMPACT recommendations. J pain 2008 ; 9. 771–83.
[4] Amouroux R, Rousseau-Salvador C, Pillant M, Antonietti JP,
Tourniaire B, Ericson L, et al. Validation française du PedMIDAS, une
échelle d'évaluation de l'impact fonctionnel des migraines chez l'enfant
et l'adolescent. Douleur et Analgésie 2017 ; 30 : 92–8.
[5] Kuttner L. L'enfant et sa douleur. Identifier, comprendre, soulager.
Paris : éditions Dunod, 2011.

Principes d'évaluation
des syndromes douloureux
aigus chez l'adulte
Frédéric Aubrun
PLAN DU CHAPITRE
Évaluation de la douleur postopératoire :
quand, comment, par qui et pourquoi ? . . . . . . .
Quand évaluer la douleur aiguë ?. . . . . . . . . . .
Évaluation de la douleur
postopératoire : quand, comment,
par qui et pourquoi ?
La douleur aiguë est un signal d'alerte qui pourrait se résu-
mer en deux situations : « je souffre ou je ne souffre pas ».
Cet aspect, excessivement binaire, ne permet pas aux
acteurs de soins d'évaluer au mieux le degré de souffrance
du patient, ce qui a conduit de nombreux auteurs à détermi-
ner des outils plus précis. Or, la douleur étant subjective, elle
doit être évaluée en utilisant des méthodes tenant compte
de la propre plainte du patient. Les méthodes validées
­scientifiquement sont des outils d'autoévaluation, qu'il faut
privilégier chaque fois que cela est possible.
Quand évaluer la douleur aiguë ?
Il faut évaluer la douleur chaque fois qu'un patient est
pris en charge dans une structure de soins et qu'il est
susceptible de subir un inconfort. De même, la douleur
doit être évaluée à chaque fois qu'elle dépasse un certain
seuil de tolérance et qu'elle nécessite donc un traitement
antalgique. Par exemple, l'un des principaux motifs des
passages aux urgences est la douleur. Pour mieux la
prendre en charge, il faut pouvoir l'évaluer et appliquer
un protocole antalgique dès l'arrivée du patient, avant
même que celui-ci ait consulté un médecin urgentiste. Ce
protocole est déclenché par l'infirmière d'orientation et
d'accueil et doit être validé, notamment par la direction
des soins infirmiers. Il permet de gagner du temps et de
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
5
Comment ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
27 Par qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
27 Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
soulager le patient, en respectant bien sûr les contre-
indications des agents antalgiques. La SFAR et la SFMU
(Société française de médecine d'urgence) ont rédigé des
recommandations formalisées d'experts sur la sédation et
l'analgésie en structure d'urgence, précisant les modalités
d'administration des antalgiques en fonction des scores
de douleur (figure. 5.1) [1].
Le constat est le même avant une intervention chirurgi-
cale ou en salle de surveillance postinterventionnelle, cas
dans lesquels la douleur peut être sévère, voire incoercible
et, donc, nécessiter un traitement urgent. La titration intra-
veineuse (i.v.) en morphine ne peut être réellement efficace
que si la douleur est correctement évaluée au moyen d'outils
fiables et reproductibles (figure. 5.2) [2].
Comment ?
Les caractéristiques d'une méthode d'évaluation idéale de la
douleur sont connues. L'outil doit être simple à comprendre et
à utiliser tant par le patient que par l'évaluateur. Une méthode
trop compliquée ou une enquête trop longue à compléter, sur-
tout pour évaluer une douleur aiguë, ne sera pas utilisée. La
méthode doit avoir une bonne sensibilité et une bonne spé-
cificité et offrir un large éventail de réponses, afin de détecter
le plus précisément possible l'intensité de la douleur tant au
repos qu'en condition dynamique. La méthode doit permettre
également d'évaluer l'efficacité thérapeutique en se fixant
pour objectif un seuil en dessous duquel les acteurs des soins
doivent se concentrer. L'outil doit donc être rapide à utiliser
et reproductible dans sa présentation. En effet, en fonction
27
28   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Évaluation quantitative de la douleur par l'EVA, l'EN ou, par défaut, l'EVS

EVA < 60 ou EN < 6 ou EVS = 1−2 EVA ≥ 60 ou EN ≥ 6 ou EVS > 2

Paracétamol 1 g i.v. en 15 minutes ou paliers II Morphine : titration i.v. par bolus de 2 à 3 mg i.v. directe**
± AINS i.v. en 15 minutes ± MEOPA
± MEOPA ± AINS i.v. en 15 minutes
± analgésie locale/locorégionale ± analgésie locale/locorégionale
* *

Réévaluation de la douleur*** Réévaluation de la douleur toutes les 5 minutes

EVA > 30 ou EN > 3 ou EVS ≥ 2 EVA ≤ 30 ou E N ≤ 3 ou EVS < 2

et/ou sédation excessive
et/ou bradypnée < 10/min.
et/ou désaturation
*

Morphine en titration i.v. sans dose maximale : bolus de 2 à 3 mg

i.v. directe toutes les 5 minutes

Arrêt de la morphine
Mesures symptômatiques si nécessaire****

* Respect des contre-indications respectives de chaque molécule et/ou

technique.
** Dose de charge de morphine possible sous couvert d'une présence
médicale permanente et prolongée : bolus initial de 0,05 à 0,10 mg/kg i.v.
directe, à adapter selon l'âge et le terrain du patient.
*** Délai de réévaluation de la douleur en fonction du type d'antalgique
administré.
**** Stimulation et/ou assistance ventilatoire et/ou naloxone i.v.

Figure 5.1 Traitement antalgique en fonction de l'intensité douloureuse aux urgences. EN : échelle numérique ; EVA : échelle visuelle
analogique ; EVS : échelle verbale simple. Source : d'après Vivien B et al. 2010 [1].

de l'âge du patient ou des modalités de présentation de l'outil
(urgence préhospitalière, salle de surveillance postinterven-
tionnelle), la représentation de la douleur pourra varier dans
le temps et aboutir à des résultats difficiles à interpréter. C'est
par exemple le cas de l'EVA qui, présentée horizontalement ou
verticalement aux patients aux âges extrêmes de la vie, n'aura
pas la même signification. Enfin, la méthode doit bénéficier
d'une ­adaptabilité aux spécificités liées à l'urgence ou à la
période postopératoire immédiate.
Bien que l'EVA soit la méthode de référence
depuis 1974 pour évaluer notamment la douleur aux
urgences et la douleur postopératoire, la SFAR recom-
mande depuis 2016 l'échelle numérique (EN11 ou 101),
qui permet de quantifier avec une précision scientifi-
quement acceptable l'intensité de la douleur et l'effica-
cité thérapeutique. La corrélation de cette méthode avec
l'EVA est excellente, elle ne nécessite pas de support, et
son taux d'échec est faible, de l'ordre de 5 % [1]. Pour
les patients âgés, l'EVS (échelle verbale simplifiée), dotée
en général de 5 qualificatifs (douleur absente, faible,
modérée, forte et insupportable) semble l'outil préféré
tant des patients que des soignants. Elle est moins pré-
cise, mais est davantage compréhensible par les patients
aux capacités d'abstraction altérées ou qui présentent
une démence modérée [1, 3–4]. Quant aux patients qui
présentent des troubles sévères de la communication,
l'échelle ALGOPLUS®, scientifiquement validée, permet
dans un délai court de cerner la souffrance et de délivrer
ainsi une analgésie adaptée (figure. 5.3) [5].
Trois outils sont à retenir principalement chez l'adulte :
l'EN pour la population générale, l'EVS chez les patients
âgés qui présentent des dysfonctions cognitives et des
troubles du comportement, et l'échelle ALGOPLUS® chez les
non-communicants.
 Chapitre 5. Principes d'évaluation des syndromes douloureux aigus chez l'adulte     29

1. Évaluation de la douleur

30 < EVA < 60 EVA ≥ 60

EVS ≤ 2 EVS > 2

Paracétamol Morphine
1 g i.v. lente titrée
1 mg/mL* i.v.
Sur 15 minutes

Et/ou
Premier bolus
de 0,05 mg/kg
Kétoprofène

Et/ou
En association
50–100 mg i.v. lente
avec des antalgiques
Sur 10 minutes non morphiniques

Voire
ALR
Morphine titrée
1 mg/mL* i.v.
Premier bolus de 1–4 mg Ou

ALR

2. Réévaluation rapide de la douleur

EVA > 30 EVA ≤ 30

EVS < 2
RAMSAY > 2
FR < 10/min.
Morphine titrée
1 mg/mL* i.v.
Premier bolus de 1–4 mg
Toutes les 5–7 minutes
Arrêt du
morphinique

* En fonction des pathologies (par exemple infarctus du myocarde) ou de situations

douloureuses prévisibles (par exemple relevage d'un patient traumatisé).

Figure 5.2 Protocole de titration intraveineuse en morphine en salle de surveillance postinterventionnelle. Algorithme 1 : prise en charge
préhospitalière. FR : fréquence respiratoire ; ALR : anesthésie locorégionale. Source : B.Vivien et al. Ann Fr Anesth Reanim 2012 ; 31 : 391–404. Avec
la permission de l'Éditeur. Tous droits réservés pour tous pays.

Par qui ?
L'évaluation de la douleur doit faire partie des fondamentaux
de la prise en charge de la douleur. Le rôle de l'infirmier est
clairement affirmé. Il est prévu qu'il puisse, dans des condi-
tions d'urgence, mettre en œuvre un protocole de soins après
autorisation du médecin ayant identifié l'origine de la douleur
présentée par le malade [6]. Aux urgences, l'infirmière d'ac-
cueil et d'orientation, puis celle qui va suivre le patient vont
utiliser une méthode simple d'autoévaluation. Cette méthode
doit toujours être la même. L'infirmière anesthésiste, au bloc
opératoire, quand elle accueille le patient, évalue sa douleur
et ainsi, le rassure. Dès que le patient quitte le bloc opéra-
toire et arrive en salle de surveillance ­postinterventionnelle,
il est évalué, car le combat contre la douleur nécessite une
prise en charge sans délai. La titration i.v. de morphine est la
technique d'analgésie la plus efficace, car la plus rapide pour
soulager les douleurs modérées à sévères. Elle ne peut être
implémentée que si le patient est correctement évalué afin
de suivre la cinétique de la douleur et la décroissance de son
intensité en fonction du nombre de bolus administrés.
Pourquoi ?
Le choix d'un outil fiable d'évaluation de la douleur est crucial,
car c'est un des moyens d'établir un lien avec le patient et de le
rassurer. Il s'agit d'un moyen précieux de langage et de commu-
nication, y compris chez les patients mal ou non communicants.
30   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Evaluation de la douleur Identification du patient

Echelle d'évaluation comportementale

de la douleur aiguë chez la personne âgée
présentant des troubles
de la communication verbale

Date de l'évaluation de la douleur ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..….

Heure ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..…..
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
1 • Visage
Froncement des sourcils, grimaces, crispation,
mâchoires serrées, visage figé.
2 • Regard
Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant,
pleurs, yeux fermés.
3 • Plaintess
« Aie », « Ouille », « J'ai mal », gémissements,
cris.
4 • Corps
Retrait ou protection d'une zone,
refus de mobilisation, attitudes figées.
5 • Comportements
Agitation ou agressivité, agrippement.

Total OUI /5 /5 /5 /5 /5 /5
Professionnel de santé ayant réalisé Médecin Médecin Médecin Médecin Médecin Médecin
l'évaluation IDE IDE IDE IDE IDE IDE
AS AS AS AS AS AS
Autre Autre Autre Autre Autre Autre
Paraphe Paraphe Paraphe Paraphe Paraphe Paraphe

COPYRIGHT

Consignes pour la passation Erreurs fréquemment

de la grille ALGOPLUS rencontrées

L'échelle ALGOPLUS a été spécifiquement développée Difficultés de repérage :

pour évaluer et permettre la prise en charge
des douleurs aiguës chez un patient âgé pour tous
les cas où une auto évaluation fiable n'est pas
praticable (troubles de la communication verbale).
L'utilisation d'ALGOPLUS est ainsi particulièrement
recommandée pour le dépistage et l'évaluation des :
• pathologies douloureuses aiguës (ex : fractures, zona,
post-op, ischémie, lumbago, rétentions urinaires…),
• accès douloureux transitoires (ex : névralgies
faciales, poussées douloureuses sur cancer…),
• douleurs provoquées par les soins ou les actes
• Agrippement doit être coté « oui » quel que soit
le support d'agrippement (patient lui même, soignant
ou tout autre support).
Cotation en fonction d'une interprétation étiologique
du signe et non pas sur sa simple présence, par Echelle d'évaluation comportementale
exemple : de la douleur aiguë chez la personne âgée
• l'item « plaintes » coté « non » parce que le cri
présentant des troubles
du patient est attribué à la démence ou parce
que le patient crie depuis longtemps. de la communication verbale
• l'item « comportements » coté « non » parce que
l'agrippement à la barrière de protection est attribué
FR/DLR/17/08/0122 - Novembre 2017 - Conception et réalisation : Zid et Zen communication : 01 46 49 96 79

médicaux diagnostiques. à la peur de tomber.

L'échelle comporte cinq items (domaines d'observation).

La présence d'un seul comportement dans chacun
des items suffit pour coter « oui » l'item considéré.
La simple observation d'un comportement doit
impliquer sa cotation quelles que soient les interpré-
tations étiologiques éventuelles de sa préexistence.
En pratique, pour remplir la grille, observer dans
l'ordre : les expressions du visage, celles du regard,
les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin
le comportement général. www.doloplus.com
Chaque item coté « oui » est compté un point et
la somme des items permet d'obtenir un score total
sur cinq. Un score supérieur ou égal à deux permet
de diagnostiquer la présence d'une douleur avec
une sensibilité de 87 % et une spécificité de 80 % et
donc d'instaurer de façon fiable une prise en charge
thérapeutique antalgique. Il est ensuite nécessaire
de pratiquer régulièrement de nouvelles cotations. TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
La prise en charge est satisfaisante quand le score
CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE
reste strictement inférieur à deux.
DOIT FAIRE ÉVOQUER LA DOULEUR

Figure 5.3 Échelle ALGOPLUS®.

Source : Association DOLOPLUS. www.doloplus.com
 Chapitre 5. Principes d'évaluation des syndromes douloureux aigus chez l'adulte     31
Références
[1] Vivien B, Adnet F, Bounes V, Chéron G, Combes X, David JS, et al.
Sédation et analgésie en structure d'urgence. Réactualisation 2010 de la
Conférence d'experts de la SFAR de 1999. Ann Fr Anesth Reanim 2012 ;
31 : 391–404.
[2] Aubrun F, Mazoit JX, Riou B. Postoperative intravenous morphine
titration. Br J Anaesth 2012 ; 108 : 193–201.
[3] SFAR Committees on Pain and Local Regional Anaesthesia and
on Standards. Expert panel guidelines (2008). Postoperative pain
­ anagement in adults and children. SFAR Committees on Pain and
m
Local Regional Anaesthesia and on Standards Ann Fr Anesth Reanim
2009 ; 28 : 403–9.
[4] Référentiel SFAR. Réactualisation de la recommandation sur la douleur
postopératoire, www.sfar.org/referentiels ; 2016.
[5] Rat P, Jouve E, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel M, et al.
Validation of an acute pain-behavior scale for older persons with
inability to communicate verbally : ALGOPLUS. Eur J Pain 2011 ;
15(2) : 198.e1–198.e10.
[6] Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999.
 Chapitre
6
Principes d'évaluation
des syndromes douloureux
chroniques
Élisabeth Collin

PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre de la douleur chronique 33 Outils ou échelles d'évaluation . . . . . . . . . . . . 35
Drapeaux jaunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Drapeaux rouges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Évaluation de la douleur chronique . . . . . . . . 34

voit pas, personne n'y croit, ça finit par retentir sur mon
POINTS ESSENTIELS moral, c'est un handicap, je ne peux plus faire ce que je
• Tout syndrome douloureux chronique est complexe veux, je ne comprends pas, les soignants sont impuissants,
au-delà de la simple notion de durée. Il comporte etc. » Effectivement, tout est dit par le patient. Une dou-
des mécanismes physiopathologiques souvent mixtes leur chronique est, selon la HAS, définie par une douleur
(nociceptifs et neuropathiques), et il est intriqué à évoluant depuis plus de trois mois, susceptible d'affecter
l'histoire biopsychosociale du sujet. de façon péjorative le comportement ou le bien-être du
• Tout syndrome douloureux chronique nécessite un patient, et qui persiste malgré un traitement étiologique
traitement complexe, mêlant traitements médicamenteux bien conduit [1, 2].
et non médicamenteux adaptés, qui impliquent le patient Ainsi, la sur venue d'une douleur dans certains
lui-même. contextes (notamment en fonction du vécu du sujet)
• Une évaluation des capacités cognitives, affectives
est d'emblée d'une complexité qui l'enracinera dans la
et comportementales du patient est nécessaire pour
durée.
l'accompagner au mieux et afin qu'il s'approprie la
La douleur chronique arrête le patient. En effet, au-
démarche thérapeutique.
delà de la douleur elle-même, de multiples facteurs
modulent sa perception, qu'ils soient en lien avec l'au-
• Devant toute douleur aiguë persistante (en dépit d'une
tobiographie du sujet, l'état psychique, le travail, la vie
étiologie claire et d'un traitement satisfaisant), il est
familiale ou les retentissements de la pathologie et ses
urgent de repérer les facteurs de chronicisation pour les
traitements.
prendre en charge rapidement.
L'évaluation d'un syndrome douloureux chronique
• Un syndrome douloureux chronique à l'opposé d'une
nécessite non seulement d'être certain de sa cause et de com-
douleur aiguë n'a aucune utilité protectrice, il est
prendre précisément les mécanismes physiopathologiques
destructeur.
à l'œuvre, mais aussi de reconnaître la place des différents
facteurs modulateurs intriqués à la plainte douloureuse au
commencement de la survenue de la douleur et au moment
Ce qu'il faut comprendre où nous voyons le patient (souvent à distance de l'événe-
ment initial).
de la douleur chronique La démarche thérapeutique qui sera proposée découlera
Lapalissade sans doute, mais une douleur chronique n'est de cette évaluation complexe : elle devra être explicitée,
pas une simple douleur aiguë qui se prolonge. D'ailleurs, comprise et acceptée par le patient qui devra s'en saisir. De
si l'on demande à une personne souffrant de douleur la même manière, toute démarche thérapeutique doit avoir
chronique (quelle qu'en soit l'étiologie) de définir sa des objectifs clairs, compris et acceptés par le patient (l'ob-
douleur, elle répondra : « C'est un enfermement, ça ne se jectif « douleur zéro » n'est jamais raisonnable).
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 33
34   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
Dans le cas contraire, la plainte et le syndrome doulou-
reux chronique perdurent avec des retentissements de plus
en plus complexes (perte du travail, etc.).
Cet accompagnement du médecin au cours d'une prise
en charge globale doit permettre au patient de mieux
comprendre comment faire face à sa douleur, afin qu'il se
remette en mouvement et (re)trouve un sens à sa vie. Il faut
bien admettre qu'un traitement pharmacologique, jamais
suffisant seul, doit être prescrit, néanmoins avec justesse et
subtilité !
Drapeaux jaunes
Devant une douleur persistante chez un patient, il importe
de repérer rapidement les facteurs de risque de chronici-
sation. Les facteurs de chronicisation d'une douleur aiguë
sont présents d'emblée chez les patients. Les repérer tôt et
les prendre en charge pourraient bloquer les processus de
chronicisation de la douleur.
Un certain nombre de facteurs ont ainsi été mis en
évidence dans la douleur postopératoire, la lombalgie
ou le zona, par exemple. Ces facteurs sont de quatre
ordres :
■ la pathologie et le type de douleur :
– pathologie s'accompagnant d'une incapacité
fonctionnelle,
– douleur neuropathique (ou mixte),
– intensité de la douleur ;
■ les caractères propres au sujet : l'âge, la perception d'un
mauvais état de santé, un état émotionnel fragile, des
troubles psychopathologiques (anxiété, dépression), un
stress familial ou encore l'adoption d'une stratégie ina-
daptée pour faire face (peur de bouger, catastrophisme,
incertitudes quant à l'avenir, stratégies de coping pas-
sives, etc.) ;
■ le travail : son type (port de charges lourdes, travail répé-
titif, source d'insatisfaction, etc.), un harcèlement, un
manque de reconnaissance, un accident du travail et un
préjudice ou encore un sentiment d'injustice (compensa-
tion financière) ;
■ facteurs liés à la prise en charge : une sous-estimation
de la douleur, une non-prise en compte du mécanisme
neuro­p athique ou une surmédicalisation sont, par
exemple, des facteurs retrouvés dans la chronicisation de
la lombalgie aiguë.
Évaluation de la douleur chronique
Modalités générales
L'évaluation initiale doit permettre une description de
la douleur compréhensible par tous les acteurs de santé
présents autour du patient et par le patient lui-même. Elle
prend souvent du temps et peut nécessiter un déroule-
ment sur plusieurs consultations. L'étiologie doit être
claire ; si ce n'est pas le cas, un bilan étiologique doit être
effectué comportant un entretien, un examen clinique et
des bilans complémentaires, si nécessaire. Il sera toujours
à reconsidérer en cas de doute, en fonction de l'évolution.
Les éléments essentiels à rechercher sont contenus dans
la grille d'entretien semi-structuré de la HAS [2].
Caractéristiques de la douleur
Au temps initial
Les caractéristiques de la douleur, au moment où elle sur-
vient pour la première fois, sont :
■ les conditions et circonstances de sa survenue (maladie,
traumatisme, accident de travail, etc.),
■ sa localisation, sa cause, les modalités de sa prise en
charge, le diagnostic initial, les traitements effectués et les
explications données,
■ les événements de vie concomitants et précédant
l'événement,
■ son retentissement (anxiété, dépression, troubles du som-
meil, incapacités fonctionnelle et professionnelle, etc.), selon
l'échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale),
■ le vécu par le patient de l'événement (sentiment d'injus-
tice, de mauvaise prise en charge, de préjudice, etc.).
Au stade chronique
Il est important de déterminer :
■ comment s'est installée la douleur persistante à partir de
la douleur initiale, les modifications sémiologiques et
topographiques éventuelles dans le temps,
■ les caractéristiques précises de la douleur : sa topo-
graphie, ses caractéristiques sémiologiques (brûlure,
décharges électriques, etc.), permettant de faire le dia-
gnostic du mécanisme de la douleur (nociceptif, neuro-
pathique, dysfonctionnel), ses facteurs d'aggravation et
de soulagement [3].
Retentissements de la douleur
Parmi les retentissements de la douleur, on compte l'anxiété, la
dépression, les troubles du sommeil, les incapacités fonction-
nelles et professionnelles ou la désorganisation affective, etc.
Traitements effectués et actuels
Il importe de tenir compte de la dose des traitements,
de leur durée, de leurs effets bénéfiques et de leurs effets
indésirables.
Antécédents et pathologies associées
Les antécédents et pathologies associées à relever peuvent
être :
■ personnels (médicaux, chirurgicaux, et éventuelles expé-
riences douloureuses antérieures),
■ familiaux (notamment, ceux ayant entraîné le décès).
Contextes
Il s'agit du contexte familial, psychosocial, professionnel
(satisfaction, risques de licenciement, etc.) ou encore d'un
éventuel contexte procédural (implication financière, procé-
dures en cours, etc.).
 Chapitre 6. Principes d'évaluation des syndromes douloureux chroniques    35
Facteurs cognitifs
Comment le patient se représente-t-il la maladie, la
douleur, les événements vécus, les avis médicaux et les
traitements ?
Facteurs comportementaux
Quelle est l'attitude du patient vis-à-vis de la maladie et
de la douleur ? Y a-t-il kinésiophobie, observance des
prescriptions ?
Projets et demande
Quels sont les attentes et les objectifs du patient concernant
la prise en charge ?
Évaluer le mécanisme
physiopathologique de la douleur
Le mécanisme physiopathologique de la douleur doit être
établi précisément car une partie du traitement médica-
menteux va en dépendre. Le mécanisme peut être nociceptif
(inflammatoire), neuropathique, mixte si ces deux méca-
nismes sont associés, ou dysfonctionnel.
La douleur neuropathique est une douleur secondaire
à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel.
Sept pour cent de la population en sont atteints [3]. Elle a
plus de retentissements psychologiques que les douleurs
nociceptives et altèrent davantage la qualité de vie des
patients [3]. Ces douleurs sont souvent « inaperçues »
lorsqu'elles sont associées à une douleur nociceptive
(dans ce cas on parle de douleurs mixtes), ce qui conduit
à des traitements inadaptés et à une chronicisation de la
douleur.
Caractère nociceptif d'une douleur
(cf. section 1, chapitres 22, 23 et 32)
Il est retenu lorsqu'il n'existe pas de caractéristiques neu-
ropathiques ni de systématisation neurologique de la dou-
leur. La douleur nociceptive est chronique en cas de lésion
persistante (mécanique ou inflammatoire). Ces douleurs
sont induites par la stimulation des nocicepteurs périphé-
riques. Elles sont fréquemment associées à une composante
neuropathique.
Diagnostic de la composante neuropathique
(cf. chapitre 20)
Il repose sur un interrogatoire et un examen clinique bien
conduits, identifiant le contexte de la lésion (traumatique
ou chirurgicale) ou de la maladie neurologique et déter-
minant le caractère continu ou paroxystique de la douleur.
Ces douleurs peuvent être provoquées par une stimulation
non douloureuse (allodynie). Les descripteurs de la dou-
leur neuropathique sont riches et le vocabulaire utilisé doit
attirer notre attention : il s'agit de brûlures, de décharges
électriques, de froid douloureux, etc. Ces sensations dou-
loureuses sont accompagnées de sensations anormales
souvent perçues comme douloureuses par les patients
(picotements, fourmillements, démangeaisons ou engour-
dissements). Leur territoire est compatible avec une lésion
nerveuse périphérique ou centrale. Selon la lésion, une
hypoesthésie, voire un déficit moteur, peuvent être asso-
ciés. Les examens complémentaires sont inutiles pour faire
le diagnostic.
Douleurs dysfonctionnelles/nociplastiques
Nous invitons le lecteur à se référer aux chapitres 24 à 28.
Outils ou échelles d'évaluation
Échelle de la dimension quantitative
L'autoévaluation de l'intensité globale de la douleur ressen-
tie par le patient peut être faite sur une EN allant de 0 à
10. En cas de difficulté, l'EVS en 4 ou 5 points peut être
préférable.
Chez un patient âgé non communiquant, l'échelle
DOLOPLUS® (cf. chapitre 7) permet l'évaluation du niveau
de douleur chronique.
Outil de dépistage de la douleur
neuropathique
Le DN4, d'utilisation rapide et simple, possède une excel-
lente sensibilité et une grande spécificité (figure 6.1).
Échelles multidimensionnelles
Ces échelles prennent en compte les différents aspects de la
douleur chronique et leurs retentissements dans différentes
dimensions. Probablement difficilement utilisables dans la
pratique clinique courante, on peut y avoir recours pour cer-
tains patients complexes :
■ le retentissement de la douleur chronique sur le com-
portement quotidien peut être évalué par le Question-
naire concis de la douleur (QCD), version française de la
Brief Pain Inventory [BPI] est un auto-­questionnaire qui
permet de faire évaluer par le patient le retentissement
de sa douleur sur son activité en général, son humeur,
sa capacité à marcher, son aptitude au travail habituel,
ses relations avec les autres, son sommeil et son goût de
vivre ;
■ le retentissement de la douleur chronique sur l'anxiété
et la dépression peut être évalué par HAD [4], un auto-
questionnaire qui permet d'évaluer la sévérité de la com-
posante anxieuse et dépressive (figure 6.2).
Drapeaux rouges
Les patients douloureux chroniques nous incitent mal-
heureusement parfois à une certaine « lassitude ». Il est
néanmoins impératif de rester vigilant devant toute
modification de la douleur pouvant remettre en ques-
tion le diagnostic retenu ou témoigner de la survenue
d'une pathologie intercurrente. Particulièrement, chez un
patient douloureux chronique dans les suites d'un can-
cer en rémission, la douleur est souvent le premier signe
d'une récidive.
36   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Figure 6.1 Questionnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques.
Source : Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a
new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005, 114 : 29–36.
 Chapitre 6. Principes d'évaluation des syndromes douloureux chroniques    37

HADS
Hospital Anxiety and Depressive Scale

Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies. Si votre médecin est au
courant des émotions que vous éprouvez, il pourra mieux vous aider. Ce questionnaire a été conçu de façon à
permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous-même sur le plan émotif.
Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprimés à gauche du questionnaire.
Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la
semaine qui vient de s'écouler.
Ne vous attardez pas sur la réponse à faire, votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement une
meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu'une réponse longuement méditée.

Je me sens tendu ou énervé : Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

3 la plupart du temps 0 oui, tout autant
3 souvent 1 pas autant
1 de temps en temps 2 un peu seulement
0 jamais 3 presque plus

J'ai une sensation de peur comme si

quelque chose d'horrible allait Je ris facilement et vois le bon côté des choses :
m'arriver : 0 autant que par le passé
3 oui, très nettement 1 plus autant qu'avant
2 oui, mais ce n'est pas grave 2 vraiment moins qu'avant
1 un peu, mais cela ne m'inquiète pas 3 plus du tout
0 pas du tout
Je suis de bonne humeur :
Je me fais du souci : 3 jamais
3 très souvent 2 rarement
2 assez souvent 1 assez souvent
1 occasionnellement 0 la plupart du temps
0 très occasionnellement
J'ai I'impression de fonctionner au ralenti :
Je peux rester tranquillement assis à ne 3 presque toujours
rien faire et me sentir décontracté : 2 très souvent
0 oui, quoi qu'il arrive 1 parfois
1 oui, en général 0 jamais
2 rarement
Je ne m'intéresse plus à mon apparence :
3 jamais
3 plus du tout
J'éprouve des sensations de peur et j'ai 2 je n'y accorde pas autant d'attention que je le
I'estomac noué : devrais
0 jamais 1 il se peut que je n'y fasse plus autant
1 parfois attention
2 assez souvent 0 j'y prête autant d'attention que par le passé
3 très souvent
Je me réjouis d'avance à I'idée de faire certaines
J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir choses :
en place : 0 autant qu'auparavant
3 oui, c'est tout à fait le cas 1 un peu moins qu'avant
2 un peu 2 bien moins qu'avant
1 pas tellement 3 presque jamais
0 pas du tout
Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une
J'éprouve des sensations soudaines de bonne émission radio ou de télévision :
panique : 0 souvent
3 vraiment très souvent 1 parfois
2 assez souvent 2 rarement
1 pas très souvent 3 très rarement
0 jamais

Figure 6.2 Hospital Anxiety and Depression Scale. Autoquestionnaire. Pour chaque sous-score (A : dimension anxieuse ou D : dimension
dépressive). Score allant de 0 à 7 : symptomatologie normale ; de 8 à 10 : symptomatologie douteuse ; > 11 : symptomatologie certaine. Source :
d’après Zigmund AS, Snaith RT. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983; 67 :361–70. Traduction française :
J. F. Lépine.

Références [3] Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Pre-

[1] Haute Autorité de santé. Évaluation et suivi de la douleur chronique
chez l'adulte en médecine ambulatoire, 1999.
[2] Haute Autorité de santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome
douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient, 2008.
valence of chronic pain with neuropathic characteristics in the gene-
ral population. Pain 2008 ; 136 : 380–7.
[4] Wary B, Capriz F, Berthel M. Échelle DOLOPLUS échelle d'évalua-
tion comportementale de la douleur chez la personne âgée : de la sen-
sibilisation à la validation. Revue de gériatrie 1997 ; 22 : 22–5.

Principes d'évaluation
des syndromes douloureux
chroniques : le sujet âgé
Gisèle Pickering
PLAN DU CHAPITRE
Difficultés de l'évaluation
de la douleur chez le sujet âgé . . . . . . . . . . . .
Difficultés de l'évaluation
de la douleur chez le sujet âgé
La population « âgée », correspondant aujourd'hui selon les
définitions, aux individus ayant plus de 75 ans, inclut une
grande diversité de personnes tant en terme d'âge, de patho-
logie, de niveau cognitif qu'en terme d'autonomie et de lieu
de vie, et la personne âgée atteinte d'un syndrome doulou-
reux chronique présente souvent une situation clinique
extrêmement complexe à expertiser. La prise en charge d'un
syndrome douloureux va devoir s'adapter aux spécificités de
la personne âgée, à partir d'un socle commun de dépistage
et d'évaluation vers un objectif de traitement médicamen-
teux et/ou non médicamenteux puis de réévaluation.
Ainsi, les changements liés à la sénescence (appau-
vrissement sémantique, vieillissement du système noci-
ceptif ), les handicaps sensoriels divers, les pathologies
multiples et intriquées et les troubles cognitifs, peuvent
masquer ou au contraire exagérer l'expression de la
douleur. Le dépistage et l'évaluation de syndromes dou-
loureux chroniques n'en seront donc que plus difficiles.
L'écoute, l'attention et l'observation sont une première
approche indispensable, mais des comportements inat-
tendus, pouvant être également en lien avec la douleur,
comme l'apathie, l'agitation, l'agressivité, la régression
ou la confusion, peuvent perturber l'évaluation, voire
induire en erreur. En effet, ces troubles du comporte-
ment se rencontrent aussi au cours d'autres pathologies
fréquentes chez le sujet âgé comme la démence, l'anxiété
ou la dépression ou lors de la prise de médicaments
(antidépresseurs, neuroleptiques, etc). Des troubles
variables de la communication verbale risquent égale-
ment de gêner l'autoévaluation. L'importance d'évaluer
systématiquement la douleur a été bien soulignée, car
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
7
Utilisation des échelles
39 d'évaluation de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . 39
lorsqu'un état de douleur se prolonge chez un sujet âgé,
la situation peut devenir rapidement préoccupante en
raison des conséquences sur l'autonomie et du risque de
déclin fonctionnel [1].
Chez le sujet âgé, l'évaluation de la douleur doit prendre
en compte les déficits sensoriels (vue, ouïe) et veiller à
ce que la personne soit dans les conditions optimales de
confort. Même si elle peut discourir, il est important de
détecter tout stoïcisme (« il est normal d'avoir mal quand
on vieillit »), toute exagération (quête de reconnaissance
ou d'attention), toute dépression masquée (apathie ou, au
contraire, agressivité). Une évaluation algogérontologique,
avec des outils adaptés à la gériatrie (c'est-à-dire une échelle
de dépression en gériatrie), doit être faite, en particulier
chez les patients peu autonomes. Il est important d'évaluer
les comorbidités, la polymédication et le contexte clinique
et social. La connaissance des traitements médicamenteux
prescrits ou auto-administrés, en particulier ceux agissant
sur le SNC, qui pourraient fausser l'évaluation de la douleur
et/ou masquer l'expression de l'expérience douloureuse, ne
doit pas être négligée. De plus, dans la triade biopsycho-
sociale de la douleur, le niveau de précarité et d'isolement
social doit aussi être évalué pour une démarche holistique.
Utilisation des échelles
d'évaluation de la douleur
Chez le sujet âgé qui peut communiquer sa douleur, les outils
d'évaluation sont les mêmes que chez le sujet plus jeune.
Il est néanmoins recommandé de ne pas utiliser l'échelle
visuelle analogique (EVA), car la notion de p
­ roportionnalité
peut s'émousser avec l'âge, et de lui préférer une échelle
numérique (EN) (0–10) (encadré 7.1, figure. 7.1) ou une
39
40   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Encadré 7.1 Notice de l'échelle numérique
Quel type d'échelle ?
C'est une échelle d'autoévaluation.
Pour quel patient ?
Pour tous les patients adultes.
Pour quelle douleur ?
Pour tout type de douleur.
Comment l'utiliser ?
Le soignant demande au patient d'évaluer l'intensité de la douleur
au moment présent selon ces consignes ci-dessous. Il peut aussi
lui demander la douleur habituelle depuis les 8 derniers jours et
la douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours.
Entourez-ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux
l'importance de votre douleur pour chacun des 3 types de
douleur. La note 0 correspond à « pas de douleur ». La note 10
correspond à la « douleur maximal imaginable » [6, 7].
Source : www.sfetd-douleur.org
Encadré 7.2 Notice de l'échelle verbale
simple
Quel type d'échelle ?
Il s'agit d'une échelle d'autoévaluation.
Pour quel patient ?
Pour tous les patients adultes, notamment ceux pour qui
l'utilisation d'autres échelles telles que l'échelle visuelle
analogique ou l'échelle numérique n'est pas possible.
Pour quelle douleur ?
Pour tout type de douleur.
Comment l'utiliser ?
Le soignant demande au patient d'évaluer l'intensité de la
douleur au moment présent selon ces consignes : pour préciser
l'importance de votre douleur, répondez en entourant la
réponse correcte pour chacun des 3 types de douleur [6, 7].
Source : www.sfetd-douleur.org.

Tableau 7.1 Échelle verbale simple.

DOULEUR Douleur 0 1 2 3 4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PAS DE MAXIMALE
DOULEUR IMAGINABLE au moment Absente Faible Modérée Intense Extrêmement
présent intense
Douleur 0 1 2 3 4
Figure 7.1 Échelle numérique. habituelle Absente Faible Modérée Intense Extrêmement
depuis les intense
échelle visuelle simple (EVS) (encadré 7.2, tableau 7.1). Le 8 derniers
caractère neuropathique de la douleur peut être évalué, jours
comme chez le sujet plus jeune, avec les questionnaires de Douleur la 0 1 2 3 4
douleur neuropathique (DN4 ou NPSI [Neuropathic Pain plus intense Absente Faible Modérée Intense Extrêmement
Symptom Inventory]). depuis les intense
Chez le patient âgé mal ou non communiquant, le 8 derniers
jours
risque majeur est de sous-estimer le phénomène doulou-
reux. Aussi l'autoévaluation doit-elle être toujours tentée
en première approche (EN, EV), même si le patient a tique clinique. De plus, les échelles doivent toujours être
des troubles cognitifs, voire démentiels. Dans un second utilisées dans le contexte et la population dans lesquels
temps, l'utilisation d'une échelle d'hétéroévaluation peut elles ont été validées. Par exemple, dans les syndromes
permettre d'identifier ou de confirmer l'existence d'une douloureux chroniques, l'échelle ALGOPLUS® n'est pas à
douleur. Des échelles d'hétéroévaluation ont été élaborées utiliser seule, sauf si le patient souffre d'une douleur aiguë
en France et au niveau international pour pallier les diffi- ­intercurrente. En effet, l'échelle ALGOPLUS® peut donner
cultés de dépistage et de prise en charge de la douleur du des faux négatifs en comparaison de ­D OLOPLUS® [3]. Le
sujet âgé. Ces échelles sont toutes fondées sur ­l'observation point essentiel est de régulièrement réévaluer la douleur,
par les soignants des modifications comportementales avec un outil validé comme ­D OLOPLUS®, et de revoir le
entraînées par la douleur chez les sujets âgés ayant des contexte clinique.
troubles de la communication verbale. Elles nécessitent L'évaluation de la douleur chez le patient âgé mal ou
une formation préalable et un entraînement, car elles font non communiquant comporte une première étape de
appel à l'observation, doivent rester objectives donc ne pas détection ou de suspicion de la douleur, en particulier
refléter le ressenti du soignant mais bien le comportement de la douleur neuropathique, puisque les questionnaires
du patient. En France, plusieurs échelles d'hétéroévalua- spécifiques seront difficiles à utiliser. Ce type de douleur,
tion sont validées scientifiquement et donc protégées : estimé à environ 10 % chez le sujet âgé, est probablement
DOLOPLUS® (score de seuil de présence de douleur ≥ 5) encore sous-évalué, mais des valeurs beaucoup plus éle-
(figure 7.2, encadré 7.3), ALGOPLUS® (douleur aiguë ; vées ont été retrouvées, en particulier si l'on cherche spé-
score de seuil de présence de douleur ≥ 2 (figure 7.3, cifiquement ce type de douleur chez le patient. Une telle
encadré 7.4) [2] ; ECPA® (douleur des soins) (figure 7.4, évaluation est absolument incontournable, mais souvent
encadré 7.5) et PACSLAC® (échelle d'origine canadienne), difficile. Un algorithme décisionnel a été proposé pour
mais elles sont encore insuffisamment utilisées en pra- sensibiliser à la détection de la douleur neuropathique
 Chapitre 7. Principes d'évaluation des syndromes douloureux chroniques : le sujet âgé    41

Echelle d'évaluation comportementale de la douleur chronique chez

la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale

DATES

NOM : Prénom :
Service :
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1• Plaintes • pas de plainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
somatiques • plaintes uniquement à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
• plaintes spontanées occasionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• plaintes spontanées continues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

2• Positions • pas de position antalgique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

antalgiques • le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
au repos • position antalgique permanente et efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• position antalgique permanente inefficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

3• Protection • pas de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

de zones • protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
douloureuses • protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• protection au repos, en l'absence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

4• Mimique • mimique habituelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
• mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) . . . . . . 3 3 3 3

5• Sommeil • sommeil habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

• difficultés d'endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
• réveils fréquents (agitation motrice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6• Toilette • possibilités habituelles inchangées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
et/ou • possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
habillage • possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels . . . . . . . . . 2 2 2 2
• toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative . . . . . . . 3 3 3 3

7• Mouvements • possibilités habituelles inchangées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1 1 1 1
• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2 2 2 2
• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8• Communication • inchangée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
• intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
• diminuée (la personne s'isole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• absence ou refus de toute communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

9• Vie sociale • participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,…) . . . . 0 0 0 0
• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
• refus partiel de participation aux différentes activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• refus de toute vie sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

10• Troubles du • comportement habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

comportement • troubles du comportement à la sollicitation et itératif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
• troubles du comportement à la sollicitation et permanent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

COPYRIGHT SCORE

Figure 7.2 Échelle DOLOPLUS®.

Source : Association DOLOPLUS. www.doloplus.com
42   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome

Evaluation de la douleur Identification du patient

Echelle d'évaluation comportementale

de la douleur aiguë chez la personne âgée
présentant des troubles
de la communication verbale

Date de l'évaluation de la douleur ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..….

Heure ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..…..
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
1 • Visage
Froncement des sourcils, grimaces, crispation,
mâchoires serrées, visage figé.
2 • Regard
Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant,
pleurs, yeux fermés.
3 • Plaintess
« Aie », « Ouille », « J'ai mal », gémissements,
cris.
4 • Corps
Retrait ou protection d'une zone,
refus de mobilisation, attitudes figées.
5 • Comportements
Agitation ou agressivité, agrippement.

Total OUI /5 /5 /5 /5 /5 /5
Professionnel de santé ayant réalisé Médecin Médecin Médecin Médecin Médecin Médecin
l'évaluation IDE IDE IDE IDE IDE IDE
AS AS AS AS AS AS
Autre Autre Autre Autre Autre Autre
Paraphe Paraphe Paraphe Paraphe Paraphe Paraphe

COPYRIGHT

Figure 7.3 Échelle ALGOPLUS®.

Source : Association DOLOPLUS. www.doloplus.com

de base de référence. Il n'est pas toujours possible d'avoir

Encadré 7.3 Notice de l'échelle DOLOPLUS® d'emblée une réponse à chaque item, en particulier face à un
patient inconnu dont on n'a pas encore toutes les données,
Quel type d'échelle ? notamment sur le plan psychosocial. On cotera alors les items
possibles, la cotation pouvant s'enrichir cependant au fil du
C'est une échelle d'hétéroévaluation comportementale.
temps. La réévaluation sera quotidienne jusqu'à sédation des
Pour quel patient ? douleurs, puis s'espacera ensuite en fonction des situations.
Cette échelle est destinée à la personne âgée présentant des Le score obtenu doit faire l'objet d'une traçabilité dans le
troubles de la communication verbale. dossier patient (Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins [IPAQSS]) [8, 9].
Pour quelle douleur ?
La douleur chronique. Source : www.sfetd-douleur.org.

Comment l'utiliser ?
L'échelle comporte dix items répartis en trois sous-groupes,
Encadré 7.4 Notice de l'échelle ALGOPLUS®
proportionnellement à la fréquence rencontrée (cinq items
somatiques, deux items psychomoteurs et trois items psychoso- Quel type d'échelle ?
ciaux). Chaque item est coté de 0 à 3 (cotation à quatre niveaux Il s'agit d'une échelle d'hétéroévaluation comportementale
exclusifs et progressifs), ce qui amène à un score global compris
entre 0 et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score Pour quel patient ?
supérieur ou égal à 5 sur 30. La personne âgée présentant des troubles de la communication
Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation verbale.
par plusieurs soignants est préférable. À domicile, la famille et les
Pour quelle douleur ?
aidants peuvent être intégrés dans la démarche d'évaluation.
La cotation systématique à l'admission du patient servira La douleur aiguë, les accès douloureux transitoires, la douleur
procédurale.
 Chapitre 7. Principes d'évaluation des syndromes douloureux chroniques : le sujet âgé    43

Figure 7.4 Échelle ECPA®.

Source : Morello R et Coll. Une échelle comportementale d'évaluation de la douleur (E.C.P.A.). Lettre Mensuelle de l'Année Gérontologique n°
100-Décembre 1999.

Comment l'utiliser ?
L'échelle comporte cinq items (domaines d'observation).
La présence d'un seul comportement dans chacun des items
suffit pour coter « oui » l'item considéré. La simple observation
d'un comportement doit impliquer sa cotation quelles que soient
les interprétations étiologiques éventuelles de sa préexistence.
En pratique, pour remplir la grille, observer dans l'ordre : les
expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises, les
attitudes corporelles et, enfin, le comportement général.
Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des
items permet d'obtenir un score total sur cinq. Un score supérieur
ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d'une douleur
avec une sensibilitté de 87 % et une spécificité de 80 % et, donc,
d'instaurer de façon fiable une prise en charge thérapeutique et
antalgique. Il est ensuite nécessaire de pratiquer régulièrement de
nouvelles cotations. La prise en charge est satisfaisante quand le
score reste strictement inférieur à deux [2, 10, 11].
Le score obtenu doit faire l'objet d'une traçabilité dans le
dossier patient (IPAQSS).
Source : www.sfetd-douleur.org.
44   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
et à son dépistage via l'utilisation successive des échelles
d'hétéroévaluation habituelles, afin de ne pas négliger
l'existence d'une telle pathologie quelquefois cachée par
une douleur nociceptive et difficile à prendre en charge
avec succès [4].
Il est primordial pour les soignants d'être vigilants, de
renouveler l'évaluation, de se sensibiliser à la prise en charge
systématique et réflexe. Néanmoins, améliorer l'évaluation
de la douleur n'est pas toujours suivi d'une modification
­spectaculaire de la prise en charge médicamenteuse et de la
prescription d'antalgiques, mais souvent, à tout le moins, d'une
utilisation plus judicieuse des antalgiques de référence [5].
Il est essentiel d'avoir le réflexe de penser qu'un patient
avec un comportement anormal puisse avoir une douleur
non exprimée verbalement ou physiquement, de l'éva-
luer systématiquement et de répéter cette évaluation. De
manière générale, il faut toujours intégrer l'évaluation de la
douleur dans une prise en charge gérontologique et géria-
trique globale.
Encadré 7.5 Notice de l'échelle Évalutation
comportementale de la douleur
chez la personne âgée (ECPA®)
Quel type d'échelle ?
Il s'agit d'une échelle d'hétéroévaluation comportementale.
Pour quel patient ?
La personne âgée présentant des troubles de la communication
verbale.
Pour quelle douleur ?
Douleur aiguë, douleur chronique, douleur procédurale.
Comment l'utiliser ?
L'échelle comporte huit items regroupés en 2 dimensions :
observation avant les soins (4 items), observation pendant les
soins (4 items). Chaque item comporte 5 degrés de gravité
progressive croissante allant de 0 à 4. La cotation globale
va de 0 (pas de douleur) à 32 (douleur extrême). Un score
supérieur à 6 est le signe d'une forte suspicion de douleur.
Le temps de cotation va de 1 à 5 minutes, cotation pouvant
être réalisée par une seule personne.
Il est indispensable de coter la dimension « avant les soins »
réellement avant les soins, et non pas de mémoire après
ceux-ci. Il y aurait alors influence de la deuxième étape sur la
première [12, 13].
Le score obtenu doit faire l'objet d'une traçabilité dans le
dossier patient (IPAQSS).
Source : www.sfetd-douleur.org.
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Clinique de la douleur aiguë
et chronique (facteurs
de chronicisation
et mémoire de la douleur)
Bernard Laurent
PLAN DU CHAPITRE
Douleur chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Douleur Aigüe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chacun a expérimenté la douleur aiguë d'une brûlure,
d'une fracture ou d'une céphalée ; il connaît la réponse
musculaire de retrait ou la contracture réflexe, l'émotion
avec la réponse végétative (tachycardie, sudation, jusqu'à
la syncope, parfois) et l'hyperalgésie qui prolonge la dou-
leur aiguë initiale. Cette réponse est périphérique au lieu
de la blessure, ce qui implique des mécanismes neuronaux
et biologiques locaux : libération au niveau du site lésion-
nel de substances biochimiques : K+, H+, prostaglandines,
bradykinine, et « soupe inflammatoire », avec l'activation
des canaux ioniques des fibres nociceptives C et A δ, des
nocicepteurs silencieux, lieu d'efficacité du paracétamol et
des anti-inflammatoires. Mais cette réponse est aussi cen-
trale, ce qui explique cette diffusion de la douleur au-delà
de la blessure, dans tout un territoire neurologique (nerf,
racine), voire un membre entier, quand la réponse médul-
laire s'étend au-delà de la zone initialement stimulée (acti-
vation des récepteurs NMDA, et des seconds messagers,
etc.), ce qui correspond à la transformation du système ner-
veux d'un état basal a un état sensibilisé. Cet état perdure
et constitue une forme primitive de mémoire douloureuse
supportée par des modifications géniques (les oncogènes
c-fos ou c-jun qui initient des modifications neuronales
persistantes de la CPME, où convergent les fibres noci-
ceptives). Ces phénomènes de sensibilisation expliquent
l'hyperalgésie mécanique et l'allodynie tactile que chacun a
expérimenté lors du contact à la suite d'un coup de soleil ou
dans l'hypersensibilité du cuir chevelu après une migraine :
les mécanorécepteurs Aβ de bas seuil déclenchent la dou-
leur. Cette caractéristique des douleurs neuropathiques
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
8
45 Facteurs de chronicisation
46 et mémoire de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
(zona, traumatisme, chirurgie) permet leur identification
tout comme les caractères de la douleur spontanée (brûlure,
électricité) et la perte de sensibilité paradoxale de la zone
douloureuse : on a mal là où on ne sent plus… Cette sen-
sibilisation par dépolarisation de la corne postérieure est
liée aux récepteurs NMDA du glutamate et aux récepteurs
NK-1 de la substance P et de la neurokinine A. L'activation
de ces récepteurs permet une entrée massive de calcium
intracellulaire et stimule une cascade chimique, impliquant
notamment la protéine kinase C et la NO-synthétase, avec
production d'oxyde nitrique intracellulaire. Du fait de cette
sensibilisation, les champs récepteurs des neurones de la
moelle s'étendent au-delà du site lésionnel initial dans les
tissus adjacents non lésés. L'analgésie optimale doit bloquer
l'influx douloureux au niveau périphérique du nocicepteur
(analgésiques AINS), de la conduction nerveuse (blocs
anesthésiques) ou au niveau de la moelle (morphiniques ou
anti-NMDA) pour prévenir l'hyperalgésie secondaire, pré-
lude de toute douleur chronique.
Douleur Chronique
La douleur chronique, quel qu'en soit le mécanisme (inflam-
matoire, cancer, neuropathique), s'oppose à la douleur aiguë
non seulement par sa durée (classiquement supérieure à
six mois), mais surtout par sa résistance aux médicaments
et l'auto-entretien qui en font une maladie autonome. L'hy-
peralgésie centrale, le maintien d'une activation des noci-
cepteurs (nocicepteurs articulaires de l'arthrose, sollicités
par le mouvement ou compression d'un nerf par un ­cancer
45
46   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
extensif, etc.) sont aggravés par la faillite des systèmes endo-
gènes de contrôle de la douleur : systèmes endorphinique,
sérotoninergique, noradrénergique, cannabinoïde, etc. Ce
déficit de contrôle endogène est combattu par des molécules
qui tentent de le restaurer (antidépresseurs, antiépilep-
tiques, neuromodulation, etc.). L'abus d'antalgiques, parti-
culièrement des opioïdes (morphine et des dérivés opiacés
plus puissants, comme le fentanyl) après une analgésie
puissante, déclenche une hyperalgésie d'autant plus grave
que la consommation est répétée. Cette prescription dans
les situations de douleur chronique doit donc être contrô-
lée afin d'éviter hyperalgésie, chronicité, mémorisation et
addiction (actuellement plus fréquente que les prises à visée
récréative aux États-Unis, où plus de 60 000 décès annuels
en dépendent).
Douleur aigüe
La mémoire d'une douleur aiguë est sans cesse interrogée
par le médecin pour son diagnostic alors qu'elle est particu-
lièrement fragile, car on ne peut pas faire revivre le souvenir
corporel dans sa précision topographique ni son intensité :
on se rappellera la note de l'échelle, mais on retiendra diffi-
cilement les caractéristiques topographiques et l'irradiation,
pourtant indispensables au médecin qui interroge. Cette
mémoire est affectée par plusieurs facteurs et, par exemple,
l'intensité de la douleur et l'état douloureux sont souvent
mieux mémorisés que la durée de la douleur. Pami ces fac-
teurs, interviennent les conditions de l'amélioration par le
médicament : par exemple, le souvenir de l'intensité initiale
de la douleur s'efface si l'amélioration de l'état a été rapide.
Les facteurs psychologiques et les notions de stress trauma-
tique jouent également un rôle, d'où l'intérêt des interven-
tions psychologiques atténuant le contexte initial : hypnose,
prescription d'un anxiolytique, etc. La prévention de cette
mémorisation douloureuse passe donc par la réduction
maximale des influx nociceptifs (techniques chirurgicales,
analgésie efficace, anesthésie locorégionale), des facteurs
d'hyperalgésie (anti-NMDA, comme la kétamine, etc.) et
des éléments de contexte (anxiété, sommeil, anticipation
négative, effet nocebo, etc.). La littérature anesthésiologique
est riche dans ce domaine.
Facteurs de chronicisation
et mémoire de la douleur
Quand on interroge à distance un patient sur une situation
douloureuse (accouchement, extraction dentaire, etc.), les
rappels du contexte, de l'émotion, de l'échelle de cotation de la
douleur sont corrects, mais l'absence de reviviscence conduit
aux erreurs déjà citées qui peuvent aller jusqu'à celle du côté.
Paradoxalement, on reconnaît très bien une douleur aiguë
déjà expérimentée, ce qui atteste de sa mémorisation dans
le SNC : quiconque a connu la migraine, la colique néphré-
tique ou l'angine de poitrine fait vite son propre diagnostic.
Donc la douleur physique est stockée, mais non ré-évocable
comme peut l'être un souvenir visuel. Les douleurs fantômes,
atteignant un membre qui a été amputé, sont classiques ; plus
étranges sont celles qui reproduisent une situation de douleur
aiguë ancienne : par exemple, dans le cas de l'accident, la der-
nière perception de la main crispée sur le guidon de moto, ou
encore le cas de ce patient qui ressentait dans son bras fantôme
amputé une écharde sous l'ongle du majeur et mit beaucoup de
temps à établir, grâce au récit maternel, le lien entre cette dou-
leur et sa biographie : cette écharde avait existé douloureuse­
ment quelques heures seulement à l'âge de 5 ans [1].
Depuis les années 1980, il est établi que les voies nocicep-
tives du fœtus humain sont fonctionnelles dès 6 semaines de
grossesse. Les nouveau-nés hospitalisés en soins intensifs ou
en réanimation néonatale sont exposés à différents types de
stimuli douloureux (cathétérismes, aspirations trachéales,
etc.) et soumis à un stress prolongé (isolement affectif, sti-
muli acoustiques et lumineux, etc.), entraînant une combi-
naison de douleurs aiguës et chroniques. Ce stress périnatal
induit des perturbations à long terme du contrôle de la dou-
leur qui ont été prouvées chez des adolescents anciens pré-
maturés étudiés par imagerie cérébrale. Chez l'humain
nouveau-né à terme, les naissances traumatiques (forceps),
associées à un taux élevé de cortisol, ou la circoncision sans
anesthésie des premiers jours sont responsables d'un com-
portement douloureux important lors des vaccinations à 4
et 6 mois [2].
Il reste beaucoup d'inconnus sur l'inscription physiolo-
gique d'une douleur et les sites anatomiques impliqués. Le
système nociceptif est probablement soumis à une « fina-
lité » d'oubli de la douleur, mais tout stimulus douloureux
entraîne des modifications neurochimiques et synaptiques
durables du système nerveux. Ce stockage mnésique de la
douleur, utile pour la reconnaître et mieux la combattre,
sera d'autant plus important que le stimulus nociceptif
aura été intense et répété. Un frayage commun entre dou-
leur somatique et souffrance psychique peut expliquer l'in-
trication observée dans les douleurs chroniques poststress
ou les douleurs psychogènes. La connaissance de ces phé-
nomènes a promu l'analgésie préventive en cas de lésions
nerveuses après chirurgie ou dans la phase initiale du zona.
Elle incite à analyser toute douleur en référence à la biogra-
phie douloureuse ancienne. Le concept d'allostasie illustre
cette idée selon laquelle chacun fait sa douleur actuelle en
fonction d'un passé douloureux et d'une expérience des
antalgiques qui ont façonné les systèmes de contrôle endo-
gène. Ainsi, l'utilisation des antalgiques n'est jamais ano-
dine, surtout celle des opiacés. Les bonnes intentions (tel
« l'hôpital sans douleur », évalué selon sa consommation de
morphine, dans les années 1980) s'avèrent parfois nocives
à long terme [3].
Références
[1] Laurent B. Mémoire de la douleur. Douleur et Analgésie 2011. 24 ; S11 3.
[2] Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision
on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997 ;
349 : 599–603.
[3] Simonnet G, Laurent B, Lebreton DL. Homme douloureux. Paris. Odile
Jacob ; 2018.

Savoir expliquer
Isabelle Nègre
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Différence entre douleur aiguë
et douleur chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Douleur postchirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . .
Douleur neuropathique . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
L'adhésion au traitement et à la démarche thérapeutique
repose sur la bonne compréhension du patient [1]. Une
information pertinente bien comprise est donc primordiale
et contribue à une relation thérapeutique de qualité, évo-
luant vers une alliance thérapeutique [2, 3].
La « bonne explication » nécessite, outre de maîtriser les
principes de communication qui seront exposés dans le
chapitre 10, de comprendre l'histoire du patient douloureux
chronique et la façon dont il voit et vit sa douleur [4]. « Vous
êtes mon dernier espoir... » : anxiété ou dépression réaction-
nelle sont fréquemment présentes, et l'explication reposera
sur une relation respectant quelques principes tels que ras-
surer, encourager les questions, expliquer les examens com-
plémentaires, supprimer tout jugement de valeur et préciser
les objectifs et préférences en matière de traitement [5].
Nous développons ci-dessous quelques éléments qui sont
presque toujours présents.
Le patient a une faible connaissance
sémiologique
La douleur est comprise comme un tout, assez global et flou.
Le patient évoque sa douleur, et la première difficulté est
d'introduire, à partir des éléments descriptifs, des nuances
sémiologiques qui permettront de suivre une évolution.
Le patient reconnaît difficilement l'effet
psychologique de sa douleur
Le patient a une faible reconnaissance de l'effet psycholo-
gique de sa douleur. Si la souffrance est souvent évidente,
le chemin est parfois long pour qu'elle puisse s'exprimer
ouvertement, la demande étant le plus souvent somatique.
L'explication des conséquences de la douleur chronique aide
à cette expression.
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Chapitre
9
49 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Neurostimulation électrique
50 transcutanée (TENS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
50 Ostéopathie ou chiropraxie . . . . . . . . . . . . . . . 51
50 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Des notions anatomiques
ou physiologiques parfois inattendues
Le patient explique sa douleur selon des notions anatomiques
ou physiologiques parfois inattendues. Il est important d'en
tenir compte dans les explications, non pour les contredire,
ce qui serait contre-productif, mais pour, gentiment, les ajus-
ter, en s'aidant d'images proposées sur Internet, que le patient
pourra revoir chez lui s'il le souhaite.
Une longue histoire
Les douloureux chroniques ont, par définition, une longue
histoire, marquée par des consultations multiples de nom-
breux spécialistes qui auront donné leur explication, plus ou
moins convaincante, voire parfois traumatisante. Une nou-
velle explication contradictoire peut être facteur de confu-
sion, amenant le patient à faire un choix selon sa préférence
ou sa meilleure compréhension de l'une ou de l'autre, choix
influencé par l'aura, la réputation, l'autorité et la conviction
de qui l'a énoncé. Partir de ce que le patient croit savoir sans
dénigrer les collègues est une attitude prudente et apaisante.
Une longue histoire
écrite aussi par le patient
Le patient, en réfléchissant à sa douleur s'est donc construit
une histoire. Cette cohérence est une réaction humaine nor-
male dont l'utilité majeure est la préservation psychique et
la diminution de l'anxiété. Mais la douleur persistante est
menaçante et pollue chaque moment de la vie : la menace
de sa survenue exacerbe son intensité, entraînant hypervigi-
lance, défaut d'apprentissage des états de détente, évitement
comportemental et cognitif et hyperréactivité face à l'incer-
titude, autant d'éléments interférant avec le fonctionnement
cérébral et induisant un état émotionnel parfois régressif
[6]. L'explication doit donc rassurer, mais rester simple.
49
50   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
Diminuer son anxiété
selon sa personnalité
Le patient cherche à diminuer son anxiété selon sa propre
personnalité, variant entre deux extrêmes [7] : les monitors
essaient d'exercer un contrôle sur tout en obtenant le plus
d'informations possible alors que les blunters ignorent les
détails médicaux tout en cherchant à s'assurer que tout ira
bien. Mais tous désirent être à la fois informés et rassurés.
Les trames d'explication iront donc du technique (monitor)
au métaphorique (blunter).
L'explication est donc bien différente d'un simple élé-
ment de langage : pour être comprise et intégrée, elle devra
résulter d'une rencontre, avec écoute empathique, et non
pas d'une nouvelle vérité assénée. Il est donc fondamental
d'inviter le patient à raconter son histoire pour pouvoir
ensuite procéder à l'explication en des termes compré-
hensibles et adaptés, l'essentiel étant la compréhension de
l'approche et non l'exhaustivité neurophysiologique. La
qualité de cette explication demande du temps, n'est pas
toujours innée et peut être améliorée grâce à un appren-
tissage [8].
Quelques exemples suivent, illustrant les deux approches,
transcrites en langage oral.
Différence entre douleur aiguë
et douleur chronique
« Pour la douleur aiguë, les choses sont assez simples : le
système nerveux est comme un câblage électrique, et le
cerveau est comme un grand tableau électrique très sophis-
tiqué. Quand vous vous blessez, des récepteurs au niveau
de la peau sont stimulés et codent le message : piqûre, trop
chaud, trop froid, écrasement. Le message est transmis
dans le nerf, puis les nerfs se rejoignent pour former ce
qu'on appelle un plexus, et arrivent à la moelle épinière où
les messages sont triés et codés pour être envoyés vers le
cerveau. Au niveau du cerveau, il y a plusieurs étages, plus
ou moins sophistiqués : par exemple le premier étage vous
fait retirer la main de façon automatique, vous réveille,
augmente votre attention et votre fréquence cardiaque.
Les étages suivants vont localiser précisément la zone de la
douleur et interpréter le message comme brûlure, coupure,
chaleur ou écrasement. Plus haut dans les étages, le mes-
sage va être analysé de plus en plus finement, désagréable
ou terrifiant, par exemple, et mis en mémoire. Ce message
est envoyé partout et en même temps dans votre cerveau
qui saura à présent de façon inconsciente, automatique,
éviter les situations dangereuses ou vous faire ressentir
un sentiment de malaise ou de peur quand vous verrez un
grand couteau ou, chez certaines personnes, quand elles
viennent à l'hôpital !
Pour la douleur chronique, c'est un peu plus compliqué.
En fait, les câbles et le tableau électriques sont vivants, car ils
se modifient si les messages durent. Quand la douleur per-
siste, ce qui est votre cas, les câbles, les nerfs, sont sollicités
sans arrêt, la moelle épinière va être envahie de messages
douloureux ainsi que le cerveau. L'ensemble du système va
être en quelque sorte en surchauffe et devenir de plus en plus
sensible, voire se déclencher tout seul, sans aucune stimula-
tion… Tout le système est touché et devient hypersensible à
la moindre chose. Et cela touche tous les étages, y compris
ceux de l'émotion. C'est pour ça que vous éprouvez peut-
être de la tristesse, de la fatigue, des moments de déprime…
C'est pour ça qu'il faut du temps pour remettre tout en place,
pour que les choses s'apaisent… Et c'est pour ça que, parfois,
il faut se faire aider. »
Douleur postchirurgicale
« Après une opération, ces douleurs sont fréquentes. Mais,
rassurez-vous, vous avez été bien opéré… Lorsque le
chirurgien incise la peau, il va forcément couper de petits
nerfs, minuscules, qu'il est impossible de voir à l'œil nu.
Lorsqu'il recoud la peau, les deux côtés ne sont pas for-
cément exactement en face. Les petits nerfs vont faire
ce qu'ils peuvent pour cicatriser : ils forment parfois des
petites boules qui sont très sensibles. Dès qu'on touche et
qu'on bouge la zone, la petite boule va déclencher un signal
puissant, non adapté. Comme un court-circuit électrique.
Ou bien les petites fibres vont rester à vif et se déclencher
au moindre contact. Le problème, c'est que tout ce qui est
autour va ressentir ces impulsions et réagir : les muscles
se contractent et aggravent la douleur en augmentant la
stimulation du nerf. Forcément, on ne trouve jamais la
bonne position pour éviter la douleur et, quoi qu'on fasse,
pour un geste quelconque, elle explose. Alors, on a peur du
moindre mouvement. »
Douleur neuropathique
« Ce que vous avez eu (chimiothérapie, zona, diabète, etc.)
a abîmé l'extrémité de vos nerfs. Les nerfs sont comme un
câble électrique avec une gaine autour. Au bout, vers la peau,
il n'y a plus de gaine et le nerf devient comme une ficelle
effilochée. Ce que vous avez eu a abîmé la gaine, le bout qui
fonctionne mal et envoie des messages inadaptés. Pour cal-
mer la douleur et permettre au nerf de cicatriser, il faut un
traitement spécial, qui va agir en diminuant sa réactivité. »
Traitement
« Le traitement a pour but de diminuer les impulsions de
ces petites zones nerveuses. On peut le faire grâce à deux
familles de médicaments : les antiépileptiques, même si vous
n'êtes pas épileptique, et certains antidépresseurs, même si
vous n'êtes pas déprimé. Pour les antiépileptiques, les doses
seront normales. Pour les antidépresseurs, les doses seront
très petites, 10 à 20 fois moins que pour la dépression. Donc,
ne lisez pas la notice qui ne correspond pas aux doses que
vous prendrez… Par contre, les deux mettent du temps à
agir : il faudra prendre le traitement pendant 3 semaines à
1 mois avant d'avoir un résultat. Et il va falloir trouver le
dosage qui vous convient. Je vais vous donner d'abord de
petites doses, donc, soyez très attentif : toute amélioration,
même minime est un signe positif et nous adapterons les
doses ensemble par la suite. »

Neurostimulation électrique
transcutanée (TENS)
« Cet appareil fonctionne par de petites stimulations élec-
triques sur la peau. Il se fonde sur des fonctions de notre
corps que vous connaissez sûrement. En réalité, on ne
ressent pas la douleur tout le temps de la même façon. Par
exemple si vous êtes sur un bateau au milieu d'une tem-
pête, votre corps va être stimulé par le vent, le froid, la pluie
et toutes les choses à faire à ce moment-là pour la bonne
marche du bateau. Dans ces moments, si vous vous blessez,
vous ne sentirez presque rien. Vous ressentirez la douleur
quand vous retournerez au calme et là vous direz : ouh là là !
mais je me suis fait très mal !
À l'inverse, si vous dormez et que vous n'avez aucune sti-
mulation extérieure : pas de vent, pas de pluie, vous êtes au
chaud et c'est confortable, et qu'on vous pique, vous allez
bondir et avoir très mal. Notre corps est donc très bien orga-
nisé : il y a des filtres pour diminuer le message douloureux,
comme les stimulations non douloureuses. C'est pour ça
que lorsqu'on se fait mal, on a tendance à frotter la partie
endolorie, et ça fait du bien. Cet appareil fonctionne sur
ce principe : il envoie de petites décharges électriques non
douloureuses qui vont masquer votre douleur. C'est un des
programmes de la TENS. Notre corps a d'autres filtres : il
produit, par exemple, de la morphine. Un programme de la
TENS va permettre d'augmenter cette production de mor-
phine. Une infirmière vous expliquera le fonctionnement de
l'appareil et vous aidera à choisir le bon programme pour
vous. Vous utiliserez l'appareil chez vous en le réglant vous-
même pour que les stimulations ne soient pas douloureuses,
mais, au contraire apaisantes. »
Ostéopathie ou chiropraxie
« Notre corps est soutenu par la colonne vertébrale, comme
la charpente d'une maison. Théoriquement, les deux jambes
sont égales, le bassin est posé dessus comme une boîte dans
laquelle est encastré le sacrum. Par-dessus, il y a les ver-
tèbres et la tête. Tout autour, les muscles qui sont comme
des haubans de bateau. En fait, ça n'est jamais comme ça.
Les jambes ne sont jamais tout à fait égales. Le bassin est
donc un peu en biais. Si la colonne vertébrale était raide, la
tête serait penchée. Or, la mission de la colonne vertébrale
est de garder la tête droite. La colonne fait un joli S et tout
va bien. Mais cet équilibre peut se rompre pour une raison
souvent anodine : une glissade, une nuit dans un mauvais
Chapitre 9. Savoir expliquer   51
lit, une petite chute, etc. Je prends souvent l'exemple d'une
pile de tasses un peu de guingois dans le buffet. Ça tient,
mais pour un rien, une porte qui claque ou un éternuement,
tout s'écroule. C'est pareil au niveau de la colonne. Du coup,
l'équilibre est rompu et les douleurs apparaissent au niveau
des zones de contrainte : les sacro-iliaques, les lombaires
parce qu'elles sont très mobiles, au milieu du dos (mais sou-
vent on ne le sent pas à cause de la rigidité de la cage thora-
cique), et au niveau du cou, qui est très mobile. Les muscles
sentent le danger et se contractent pour essayer de redresser
la situation et on a mal. Les manipulations faites par un bon
professionnel ont pour but de vous restituer votre propre
équilibre et de diminuer cette tension musculaire. »
Conclusion
La qualité de l'information ne peut être jugée qu'a posteriori.
Elle est un élément essentiel de la compliance et de l'obser-
vance du traitement et, au final, de l'autonomie du patient,
objectif essentiel de la prise en charge du douloureux chro-
nique [1].
Références
[1] Fu Y, McNichol E, Marczewski K, Closs SJ. Exploring the Influence
of Patient-Professional Partnerships on the Self-Management of
Chronic Back Pain : A Qualitative Study. Pain Manag Nurs 2016 ; 17 :
339–49.
[2] Butow P, Sharpe L. The impact of communication on adherence in
pain management. Pain 2013 ; 154 : S101–7. Suppl. 1.
[3] Rees S, Williams A. Promoting and supporting self-management for
adults living in the community with physical chronic illness : A syste-
matic review of the effectiveness and meaningfulness of the patient-
practitioner encounter. JBI Libr Syst Rev 2009 ; 7(13) : 492–582.
[4] Haverfield MC, Giannitrapani K, Timko C, Lorenz K. Patient-Centered
Pain Management Communication from the Patient Perspective. J Gen
Intern Med 2018 ; 33 : 1374–80.
[5] Dang BN, Westbrook RA, Njue SM, Giordano TP. Building trust and
rapport early in the new doctor-patient relationship : a longitudinal
qualitative study. BMC Med Educ 2017 ; 17 : 32.
[6] Grupe DW, Nitschke JB. Uncertainty and anticipation in anxiety : an
integrated neurobiological and psychological perspective. Nat Rev
Neurosci 2013 ; 14 : 488–501.
[7] Zollo RA, Lurie SJ, Epstein R, Ward DS. Patterns of communication
during the preanesthesia visit. Anesthesiology 2009 ; 111 : 971–8.
[8] Delvaux N, Merckaert I, Marchal S, Libert Y, Conradt S, Boniver J,
et al. Physicians' communication with a cancer patient and a relative :
a randomized study assessing the efficacy of consolidation works-
hops. Cancer 2005 ; 103 : 2397–411.

Savoir communiquer
avec le patient douloureux
Julien Nizard, Éric Serra
PLAN DU CHAPITRE
Communication non verbale,
attitude empathique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Communication verbale, réassurance . . . . . . .
Promouvoir l'alliance thérapeutique
et la définition d'un contrat d'objectifs . . . . .
Favoriser la motivation et l'engagement
du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mots-clés : Communication verbale. Communication non ver-
bale. Empathie. Alliance thérapeutique. Motivation. Empower-
ment. Apprentissage. Médecine intégrative.
POINTS CLÉS
• Adopter une attitude empathique, authentique et
prendre le temps d'écouter le patient.
• Donner des explications simples sur les causes de la
douleur, les examens complémentaires éventuels,
nécessaires et suffisants, l'évolution habituelle
des symptômes et les traitements disponibles,
médicamenteux et non médicamenteux.
• Faire prendre conscience au patient de l'importance et de
la valeur du retentissement émotionnel de ses douleurs et
de son investissement dans la prise en charge.
• Définir des objectifs de prise en charge précis et réalistes,
choisis par le patient.
• Valoriser ses efforts, mêmes modestes.
• Encourager le patient à la pratique quotidienne d'activités
physiques et d'approches psychocorporelles.
La douleur étant subjective, le patient douloureux, particu-
lièrement lorsqu'il s'agit de douleur chronique, s'adressera
aux soignants dans un langage et au moyen d'un compor-
tement empreints de son vécu douloureux, souvent marqué
par des incompréhensions (voire un rejet) par ses proches et
par le corps médical, et par un parcours médical chaotique.
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Chapitre
10
Promouvoir l'autonomie du patient
53 et sa « responsabilité » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
54 Pratique de la relation thérapeutique :
place des thérapies complémentaires . . . . . . . 55
54 Former les médecins et les professionnels
de santé à la communication thérapeutique . 55
54 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Savoir mieux communiquer avec le patient douloureux
constitue ainsi un élément essentiel de sa prise en charge, et
en conditionne largement le succès.
Il s'agit d'aider le patient à dépasser les obstacles à l'amé-
lioration de ses douleurs et de l'inscrire dans une démarche
de changement des stratégies adoptées face à ses douleurs,
grâce à un investissement durable dans sa prise en charge.
Communication non verbale,
attitude empathique
La posture du médecin ou du soignant lorsqu'il commu-
nique avec le patient, évalue sa douleur et son retentisse-
ment, est capitale : il s'agit d'abord d'écouter attentivement
le patient, de le croire, de lui faire confiance. Ce premier
élément, qui paraît si évident, est pourtant relativement
rare, si l'on écoute les patients douloureux faire part de la
souffrance qu'ils ont ressentie lorsque les praticiens qui les
ont pris successivement en charge ne les ont pas (de leur
point de vue), suffisamment écoutés ou pris en compte, les
interrompant (trop) rapidement, se tenant face à leur ordi-
nateur, etc. Les silences sont utiles, lorsqu'il s'agit d'accueil-
lir la souffrance du patient et de ses proches. On peut, par
nos attitudes ou nos propos, inviter le patient à exprimer
ce qu'il ressent (émotions), ce qu'il pense (cognitions) et ce
qu'il craint.
Prendre le temps et l'énergie nécessaires à l'établisse-
ment d'une relation de qualité, éviter l'impatience, voire
un agacement, visible ou perçu [1], est donc une étape
indispensable de la prise en charge : en centre de la dou-
leur, la première consultation avec un patient douloureux
chronique dure habituellement près d'une heure (voire
53
54   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
une heure et demie s'il s'agit d'un enfant ou d'un ado-
lescent accompagné de ses parents). En médecine libérale,
elle peut être répartie sur plusieurs consultations, avec
au moins une consultation ciblée sur la définition d'un
contrat d'objectifs.
Communication verbale,
réassurance
Il est important d'expliquer de façon humaine, compré-
hensible et attentive à un patient en souffrance, dans un
langage simple, volontiers positif, le diagnostic envisagé
et les différents traitements possibles. Le patient est placé
au centre de sa prise en charge : en premier lieu, il réalise
lui-même l'évaluation de ses symptômes et de leur reten-
tissement (autoévaluation, toujours préférable à l'hétéroé-
valuation par un tiers). Ces explications simples peuvent
« changer la donne », par exemple dans le cas d'une
demande de nouvelle (et inutile) imagerie ou de nouvelle
(et, parfois, iatrogène) chirurgie chez le patient atteint de
lombalgie chronique ; ou encore lorsqu'il s'agit d'expliquer
à un patient porteur d'un syndrome douloureux régional
complexe (anciennement appelé algodystrophie) que,
même si la symptomatologie est parfois intense, l'évolu-
tion est le plus souvent favorable en quelques semaines,
à condition que le traitement soit bien conduit, et que le
patient s'y investisse activement.
Promouvoir l'alliance
thérapeutique et la définition
d'un contrat d'objectifs [2]
La médecine de la douleur repose sur la participation active
et centrale du patient à sa prise en charge : l'éducation thé-
rapeutique (ETP), fondée sur les sciences de l'apprentis-
sage, lui permettra de mieux comprendre les enjeux de sa
prise en charge et les moyens de l'optimiser. La définition
d'objectifs communs entre le patient et son thérapeute est
capitale. Faute de tels objectifs partagés, l'errance diagnos-
tique et thérapeutique du patient risque de se transformer
en cercle vicieux. En effet, le patient douloureux est sou-
vent en attente d'une disparition complète, magique, de ses
douleurs et d'un traitement qui lui permettra d'y parvenir.
Le thérapeute non averti risque de tomber dans ce piège
en poursuivant à son tour cet objectif souvent inattei-
gnable dans la douleur chronique, ou, au contraire, en s'en
désespérant.
Le discours positif et renforçateur de l'alliance théra-
peutique permet une approche à la fois réaliste et opti-
miste, qui fait évoluer l'espoir d'une guérison absolue vers
celui d'une amélioration relative, en vue d'une qualité de
vie « acceptable ». L'offre thérapeutique, jamais résignée,
souvent inventive, « à petits pas », doit valoriser chaque
objectif, même modeste, atteint par le patient, et éloigner
celui-ci de l'assignation à la chronicité irrémédiable. Cette
stratégie est aidante pour le patient mais aussi pour ses
soignants, qui doivent accepter la position basse de celui
qui ne sait pas tout et ne pourra pas tout, qui ne sera donc
pas le « sauveur » ou le « dernier espoir ».
Favoriser la motivation
et l'engagement du patient [3]
Initialement, ce sont les facteurs d'entretien du syndrome dou-
loureux chronique qu'il convient de connaître et d'expliquer
au patient et à son entourage (et aussi de mieux faire connaître
aux médecins et soignants), afin qu'ils puissent se mobiliser
pour limiter tout ce qui contribue à l'entretien des douleurs.
La première étape consiste souvent à faire comprendre
au patient que l'entretien de la douleur a divers facteurs :
mésusage des antalgiques et abus médicamenteux très fré-
quents ou, parfois, résistance à toute prise d'antalgique ;
déconditionnement à l'effort avec évitement des activités ;
attentes thérapeutiques irréalistes ; pessimisme ou catas-
trophisme en partie injustifiés ; fausses croyances sur le
rôle prétendument néfaste de l'activité physique ou du tra-
vail (qui sont au contraire bénéfiques, à conditions d'être
adaptés) ; distorsions cognitives (« on me prend pour un
tire-au-flanc » ou encore « on me cache la vérité », etc.) ;
désocialisation et arrêt de travail prolongé. Le projet thé-
rapeutique proposé est ainsi souvent éloigné des attentes
initiales du patient.
L'alliance nécessaire et le partage d'objectifs thérapeutiques,
pragmatiques et personnalisés, centrés sur l'amélioration de
la qualité de vie au quotidien (et pas sur la seule douleur, dont
l'amélioration sera souvent modérée), l'instauration d'appren-
tissages progressifs de comportements favorables à une bonne
santé et une hygiène de vie (levers et couchers à des heures
régulières, alimentation variée et, si possible, repas en collec-
tif, etc.) et la finalisation d'un échéancier rigoureux (date de
reprise d'activités socialisantes, planning en vue d'un retour
au travail et adaptations professionnelles à prévoir) s'appa-
rentent à des entretiens motivationnels.
Tout en combattant, si possible, tout ce qui aggrave
manifestement la douleur, l'apprentissage valorise
la recherche des comportements de bonne santé qui
influencent favorablement la qualité de vie, tandis que
la pathologie d'origine demeure souvent chronique. Les
ressources du patient seront mobilisées (par exemple la
reprise de la musique chez un musicien ou des séances
de cinéma chez un cinéphile) : on cherchera avec lui les
solutions qu'il apportera lui-même pour avancer dans la
prise en charge de ses douleurs, en promouvant une dyna-
mique de changement grâce à laquelle le patient pourra
« mieux vivre avec ses douleurs » plutôt que « vivre avec ses
douleurs ».
Il est important de valoriser les efforts du patient dou-
loureux, dont l'estime de soi est souvent détériorée et qui
recueille de son entourage, de ses collègues et des soignants
et médecins qui le prennent en charge, des ressentis souvent
indifférents, voire franchement négatifs à son encontre. Le
renforcement des réussites ou, au moins, des efforts est plus
efficace que la critique des échecs.
 Chapitre 10. Savoir communiquer avec le patient douloureux    55
Promouvoir l'autonomie
du patient et sa « responsabilité »
Davantage que les médicaments ou les approches tech-
niques ou chirurgicales les plus pointues (en fait rarement
nécessaires), c'est la qualité de la relation thérapeutique et
des interventions thérapeutiques simples qui permettront
au patient douloureux d'aller vers une vie meilleure et
moins centrée sur ses douleurs, de diminuer sa consom-
mation de certaines molécules responsables d'effets secon-
daires et de reprendre son travail et ses activités physiques
et sociales.
Chaque thérapeutique, qu'elle soit corporelle, psycho-
corporelle, psychocomportementale ou socio-­é ducative,
a pour but d'autonomiser le patient qui s'approprie les
différents traitements, et met en place une pratique
régulière [4], avec, dans le meilleur des cas un « plan-
ning de tâches » quotidiennes et hebdomadaires. C'est
autant valable pour l'activité physique adaptée pluri-
hebdomadaire, précisément prescrite, qu'il pérennisera,
que pour des séances d'autohypnose quotidienne ou
pour des activités de loisir ou socialisantes.
Enfin la « responsabilisation » du patient (« empowerment »
des Anglo-Saxons), qui reprend le pouvoir sur son devenir,
en prend conscience et s'en réjouit, permet au patient (dans
le meilleur des cas, définitivement), de changer de stratégie
vis-à-vis de ses douleurs qui l'ont handicapé, et qu'il a désor-
mais appris à apprivoiser. Moins tenté par une dépendance
aux soignants ou aux médicaments, voire aux substances, le
patient deviendra davantage libre de son devenir.
Encadré 10.1 Exemple de contrat
d'objectifs
Patiente fibromyalgique, aide-soignante en arrêt
de travail prolongé depuis neuf mois : échéancier
à un mois.
■
Rationalisation du traitement médicamenteux : arrêt des
AINS pris au long cours, sevrage progressif des opioïdes de
palier 3, du somnifère et des triptans pris de façon abusive.
■
Reprise d'une activité physique : marche quotidienne, deux fois
15 minutes par jour, pour aller chercher mes enfants à l'école
■
Passer moins de temps au lit dans la journée : 30 à 40 minutes
en début d'après-midi (au lieu des 3 heures actuelles),
et optimiser ce temps par une séance de relaxation ou de
méditation.
■
Travailler mon hygiène de vie et de sommeil : lever à heure
fixe, à 7 h 30, coucher à 23 h 00, petits déjeuners et dîners
en famille.
Mettre en place une approche psychothérapeutique
■
individuelle : contact pris avec le thérapeute et premier
rendez-vous programmé.
Commencer une activité associative : aide aux devoirs de
■
jeunes enfants en difficulté.
Avancer sur mon projet professionnel : reprise de contact
■
avec le cadre infirmier et visite de préreprise avec le médecin
du travail.
Pratique de la relation
thérapeutique : place des thérapies
complémentaires [5]
Partie intégrante de la prise en charge du patient douloureux,
les interventions non médicamenteuses (au premier rang
desquelles l'activité physique adaptée) et les thérapies com-
plémentaires (acupuncture, médecine manuelle-­ostéopathie,
méditation de pleine conscience, etc.) occupent une place
de choix dans l'approche du patient douloureux chronique.
Elles deviennent parfois le traitement principal de certains
symptômes, justifiant l'appellation de « traitements non
médicamenteux » dont le niveau de validation scientifique
progresse, au sein de la médecine intégrative. Leur intérêt
réside notamment dans la qualité de la relation thérapeu-
tique qu'elles soutiennent auprès du patient, et dans le fait
qu'elles sont davantage centrées sur l'amélioration de la
qualité de vie que sur la résolution des seules douleurs : elles
permettent souvent une amélioration des troubles du som-
meil, de l'anxiété et d'autres conséquences psychocompor-
tementales associées aux douleurs. Ces thérapies soulignent
l'importance de la relation thérapeutique, de la relation du
patient avec lui-même et son entourage et de l'auto-pratique
par le patient, devenu acteur principal de sa santé.
Former les médecins
et les professionnels de santé
à la communication thérapeutique
La formation initiale à la relation et à la communication thé-
rapeutiques lors des études de santé (médecine, pharmacie,
odontologie ou encore études menées par les sages-femmes)
est encore limitée, mais se développe. L'apprentissage, grâce
à la simulation en santé, en individuel ou en petits groupes,
permet d'entraîner l'étudiant ou le professionnel à dévelop-
per une relation thérapeutique de qualité avec le patient et
ses proches, ou d'annoncer une maladie grave, en évitant les
pièges relationnels propres aux pathologies chroniques. Ce
peut être, par exemple, grâce à des consultations simulées avec
un comédien professionnel jouant le rôle d'un patient dou-
loureux, ou à des jeux de rôles. Cette formation aura avantage
à être associée, pour ceux qui le peuvent, à un apprentissage
plus spécifique au contact des praticiens algologues, lors de
consultations douleur, ou au sein d'unités d'hospitalisation
douleur.
Conclusion
Pour la pratique de la médecine de la douleur, la relation est
essentielle et intervient à tous les stades de la prise en charge.
La communication thérapeutique auprès du patient
douloureux peut s'apprendre lors de la formation initiale,
tant d'un point de vue théorique que pratique, au contact
des médecins et des soignants qui prennent en charge ces
patients, mais aussi lors de la formation continue.
Aidé et grandi par la qualité de la relation thérapeutique,
le patient renonce à des objectifs irréalistes et dépasse les
56   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
obstacles au changement, en avançant progressivement
vers une vie meilleure (un "rétablissement", plus qu'une
guérison), davantage au contact de lui-même et des autres.
Références
[1] Patrice Queneau, Gérard Ostermann. Soulager la douleur : écouter,
croire, prendre soin. Paris : Odile Jacob ; 1998.
[2] Haute Autorité de santé. Évaluation et suivi de la douleur chronique
chez l'adulte en médecine ambulatoire ; 1999.
[3] Serra Eric. Les bases psychologiques de la douleur. Douleur en santé
mentale. Partie 1. Rev Prat 2013 ; 63 : 1159–63.
[4] Nizard J, et al. Pratique de la pluridisciplinarité dans un Centre de
Traitement de la Douleur. Douleur et Analgésie 2003 ; 3 : 137–97.
[5] Nizard J., Kopferschmitt J., Collège Universitaire interdisciplinaire de
Médecine Intégrative et Thérapies complémentaires. HEGEL 2017 ;
7(4), https://cumic.net.
 Chapitre
11
Savoir identifier la douleur
Olivier Bredeau

PLAN DU CHAPITRE
Identification « classique » de la douleur. . . . . 57 Identification des douleurs neuropathiques . . 58
Identification selon les mécanismes Identification de la douleur chronique . . . . . . 58
de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 En clinique quotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

L'évaluation de la douleur est un temps clinique comme l'autoquestionnaire douleur de Saint-Antoine

­indispensable pour le traitement de la douleur. Elle ne peut (QDSA) [2]. C'est une évaluation qualitative et longue
pas se résumer à la mesure de son intensité ou de la durée : (50 questions !), peu efficiente en pratique courante.
aiguë, chronique. L'identification de la douleur devient Depuis, cette aide à l'identification de la douleur a été
indispensable pour mieux définir la douleur et ses méca- améliorée et simplifiée par la diffusion de questionnaire
nismes d'élaboration. Les connaissances physiologiques plus précis avec une évaluation de seuil de spécificité et
actuelles permettent de classer les douleurs selon les méca- de sensibilité :
nismes neurophysiologiques qui sont mis en jeu de la péri- ■ Le diagnostic de douleur neuropathique (DN4) [3] par
phérie au cerveau. ce questionnaire a permis un dépistage rapide de la
Nous ne parlerons plus seulement de la douleur mais douleur neuropathique et une qualification rapide de la
des douleurs. Et même si l'expérience de cette douleur est douleur neuropathique. Ce n'est pas un questionnaire
toujours subjective, nous avons la nécessité d'objectiver les qualitatif, c'est un score de probabilité d'une douleur
critères d'identification pour personnaliser le traitement en neuropathique ;
améliorant la réponse thérapeutique et créer des popula- ■ l'évaluation de la composante anxieuse ou dépressive par
tions homogènes pour les études cliniques. la version française validée de l'échelle Hospital Anxiety
and Depression Scale (HAD) [4].
Ces deux questionnaires sont maintenant de pratique
Identification « classique » courante et permettent de mieux préciser l'identité de cette
de la douleur douleur. Il est apparu de nombreuses limites à cette iden-
tification de la douleur. Cette classification n'est pas suffi-
Selon les recommandations de la HAS de 2008 [1], la samment précise pour les travaux de recherche clinique
douleur est identifiée et classée en trois catégories : noci- et, en clinique, pour le choix des traitements médicamen-
ceptive (mécanique ou inflammatoire) neuro­p athique teux et non médicamenteux de la douleur notamment
(périphériques ou centrales), les douleurs mixtes qui neuropathique.
associent les deux caractères ou dysfonctionnelles Elle est pourtant la seule référence donnée par la HAS qui
(mécanisme lésionnel non précisé). Le terme de psy- est la base reconnue pour la certification des structures dou-
chogène, source de confusion clinique souvent désignée leurs. L'actualisation des recommandations s'impose.
par le praticien au malade : « la douleur, c'est dans votre
tête », a été abandonné, pour laisser place aux facteurs de
chronicisation comme l'anxiété, la dépression, le catas- Identification selon les mécanismes
trophisme, etc.
Cette identification des douleurs se fait par l'examen
de la douleur
clinique : interrogatoire, schéma de la douleur et examen Les connaissances de la neurophysiologie de la nociception
physique. Cet examen de la douleur permettra de préci- [5] permettent de mieux préciser les mécanismes facilitateurs
ser : l'ancienneté de la douleur, son mode de début, sa ou inhibiteurs mis en jeu et préciser les différentes douleurs.
localisation (territoire neurologique ou non), son rythme Dès 2005, Marchand [6] publiait une nouvelle classification
(spontanée ou provoquée, calmée par le repos, augmentée des douleurs en précisant les différents mécanismes connus
lors des mouvements), évolution dans le temps. Pour les de sensibilisation du message douloureux. Cette classifica-
mots de la douleur, l'aide de questionnaire est nécessaire tion, permettant une identification du mécanisme principal

Médecine de la douleur pour le praticien

© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 57
58   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
de la douleur, facilite le choix thérapeutique et une typologie
des patients pour les études cliniques, pour améliorer l'effica-
cité des traitements de la douleur.
Entre le message douloureux enregistré à la périphérie et le
phénomène douloureux exprimé par le malade, il existe une
cascade chimique et électrique qui se divise en quatre étapes :
la transduction (aux niveaux des nocicepteurs), la transmis-
sion (des nocicepteurs à la corne dorsale de la moelle), la
modulation (au niveau spinale et tronc cérébral) et la percep-
tion douloureuse (projection au niveau centrale). Cependant,
la douleur viscérale avec la modification de la transduction et
de la transmission, et l'intégration du système nerveux auto-
nome (SNA) ne reproduit pas le même schéma ainsi que la
douleur orofaciale et le système trigéminal. Il y a, dans tous les
cas de figure, des mécanismes excitateurs et des mécanismes
inhibiteurs. La douleur est l'expression du déséquilibre entre
les deux systèmes. Il s'agit d'une activation du système excita-
teur, ou d'une modulation des voies inhibitrices.
Ainsi les douleurs peuvent selon le mécanisme en cause
être classées en :
■ douleur nociceptive avec :
– douleur somatique : douleur superficielle ou pro-
fonde, avec réflexe nociceptif et réponse autonomique.
Modulation de la douleur à partir d'une stimulation de
nature mécanique, thermique ou chimique,
– viscérale : douleur constante ou crampiforme, mal
localisée et réponse autonomique, mettant en jeu la
distension des viscères,
■ douleur inflammatoire :
– douleur spontanée (lourde, diffuse), hypersensibilité,
hyperalgésie associée à une lésion tissulaire et de l'in-
flammation. Il s'agit de phénomènes cliniques associés
à une hypersensibilité primaire,
■ douleur neuropathique :
– douleur spontanée (choc électrique, coup de couteau),
hyperalgésie et allodynie associées à des lésions du
SNC ou périphérique,
■ douleur nociplastique :
– douleur spontanée (diffuse, profonde), hyperalgésie,
ou allodynie associée à une hyperactivation ou à une
perte de l'inhibition des voies nociceptives.
Notons que ce terme nociplastique est apparu lors de
la révision de la taxonomie des douleurs [7] qui a abouti à
une nouvelle nomenclature dans la Classification interna-
tionale des maladies 11e édition (mai 2019). Il remplace le
terme fonctionnel. Il est précisé que le mécanisme mis en
jeu dans ces douleurs est une sensibilisation du système au
niveau central avec une diminution du contrôle inhibiteur
descendant.
L'identification du mécanisme de la douleur peut être pré-
cisée dans la majorité des cas, mais il peut y avoir des dou-
leurs qui ont un mécanisme mixte. L'exemple le plus connu
est la douleur du cancer qui associe un mécanisme nociceptif
inflammatoire et un mécanisme neuropathique. Une autre
situation clinique est la possibilité pour le patient d'avoir plu-
sieurs localisations de douleurs avec des mécanismes diffé-
rents ; dans ce cas, il faut démembrer la douleur comme dans
le cas de la lombosciatalgie où le patient décrit une douleur
nociceptive mécanique au niveau lombaire et une douleur
neuropathique sur le trajet du nerf sciatique incriminé.
L'identification de ces douleurs va permettre de prioriser
les traitements et de préciser le suivi clinique.
Cette nouvelle classification des douleurs est la base de
l'utilisation des mécanismes de sensibilisation et de l'utilisa-
tion de la nouvelle classification des antalgiques proposée en
2010 par Luissier et Beaulieu [8].
Identification des douleurs
neuropathiques
En ce qui concerne les douleurs neuropathiques, on a
constaté la faiblesse de la réponse thérapeutique, notam-
ment à travers le number needed to treat (NNT) (nombre
de patients à traiter pour obtenir une réponse thérapeu-
tique positive). La reprise d'études cliniques, évaluant
cette fois les typologies de patients, a permis d'obtenir
des résultats significatifs. On a pu ainsi mieux définir les
différents types cliniques de douleurs neuropathiques à
partir d'un questionnaire, le Neuropathic Pain Symptom
Inventory (NPSI) [9]. Ce questionnaire est un autoques-
tionnaire élaboré en prolongement du DN4, fondé sur les
qualificatifs de la douleur neuropathique et la fréquence
des crises, répartis en quatre catégories : douleur spon-
tanée (superficielle et profonde), douleur paroxystique,
douleur évoquée et paresthésie. Il y a dix questions, cha-
cune évaluée par une échelle numérique de 0 à 10. Il per-
met de noter un score global de 0 à 100 et des sous-totaux
pour chaque catégorie et aussi de réévaluer le malade
après traitement.
Ce type d'évaluation permet de suivre au plus près l'éva-
luation des symptômes de la douleur neuropathique en pra-
tique quotidienne dans les structures douleurs. Lors d'étude
clinique, il peut permettre de dégager un profil symptoma-
tique permettant une meilleure prédictivité de la réponse
thérapeutique.
Pour la recherche clinique, un examen complémentaire
le Quantity Sentory Testing [10] permet de quantifier l'allo-
dynie mécanique et dynamique, l'allodynie à la température
au froid et au chaud, les douleurs provoquées à la vibration
et ainsi de préciser les caractéristiques des douleurs neu-
ropathiques. Chaque symptôme recherché est mesuré par
une EVA. Cet outil, réservé à la recherche fondamentale,
présente un intérêt dans l'identification des douleurs neuro-
pathiques en recherche clinique et peut être complété par le
Thermotest®. La recherche de typologie clinique différente
dans la douleur neuropathique, répondant à des traitements
spécifiques, permet de mieux orienter le praticien dans ses
choix thérapeutiques [11].
Identification de la douleur
chronique
La douleur chronique est définie [7] par une douleur persis-
tante ou récurrente depuis au moins trois mois et associée à
une détresse émotionnelle significative ou à une incapacité
fonctionnelle (interférence avec les activités du quotidien et
la vie sociale : relations, travail, scolarisation, etc.) et ne pou-
vant s'expliquer par une autre condition chronique.

En parallèle de l'identification de la composante sen-
sorielle, il faut évaluer la composante émotionnelle et/ou
sociale et la composante comportementale associée.
Ces évaluations peuvent s'aider d'échelles de dépistage ;
anxiété dépression (HAD, BECK), catastrophisme ; échelle
de Sullivan, sommeil, addiction : tabac, alcool, café, etc.),
kinésiophobie, échelle fonctionnelle de handicap.
Ces évaluations sont pluridisciplinaires, dans la mesure
du possible, en pratique quotidienne et obligatoire dans les
structures douleurs. Le praticien doit pouvoir aborder ces
questions avec son patient pour bien définir le caractère
chronique et les composantes de cette douleur.
En clinique quotidienne
Cette identification de la douleur est indispensable pour
préciser les mécanismes nociceptifs qui sont en jeu, orien-
tant ainsi le choix thérapeutique.
Il est donc indispensable de connaître :
■ la localisation de la douleur ;
■ le mode de début : précis, progressive, post-chirurgicale,
traumatisme, accident du travail, ou événement associé ;
■ la temporalité : continue, discontinue, accès douloureux
paroxystique spontanée (obligatoire si douleur et cancer)
ou provoquée ;
■ le caractère de la douleur : spontanée ou provoquée ;
■ la sensibilisation de la zone douloureuse (examen cli-
nique) : hyperalgie, hyperpathie, allodynie (mécanique
ou dynamique), la sensibilité au froid et au chaud ;
■ autoquestionnaire DN4 : aide au diagnostic de la douleur
neuropathique ;
■ autoquestionnaire NPSI : aide au suivi du traitement de la
douleur neuropathique ;
■ en douleur aiguë : les composantes émotionnelle et
comportementale sont évaluées (dépister le stress post-­
traumatique et le profil addictif) ;
■ en douleur chronique : le retentissement émotionnelle et
comportementale (relationnelle et sociale).
La mesure de l'intensité est un bon outil de dépistage
de la douleur mais elle ne doit pas être le seul critère de
description de la douleur. Il est indispensable de mettre en
Chaptire 11. Savoir identifier la douleur    59
place une véritable « carte d'identité clinique » de la dou-
leur qui permettra de préciser le ou les mécanismes de cette
douleur.
L'identification de la douleur permet un traitement per-
sonnalisé du malade douloureux. Cette identification de la
douleur est indispensable pour le choix des traitements par
le clinicien et la validation de leur efficacité. Elle est indis-
pensable lors de mise en place de registres/patients pour des
études cliniques.
Références
[1] Haute Autorité de santé (HAS). Douleur chronique : reconnaître le
syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient.
Consensus formalisé. Décembre ; 2008.
[2] Bourreau F, Luu M, Doubrere JF, Gay C. Élaboration d'un q ­ uestionnaire
d'auto-évaluation de la douleur par liste de qualificatifs : comparaison
avec le Mac Gill pain questionnaire de Melzack. Thérapie 1984 ; 39 :
119–29.
[3] Bouhassira D, Atta N, Alchaar H, Bourreau F, Brochet B, Bruxelle J,
et al. Comparaison of pain syndromes associated with nervous or
somatic lesions and developpement of a new neuropathic pain diag­
nostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29–36.
[4] Zigmund AS, Snaith RT. The Hospital Anxiety Depression scale. Acta
Psycho Scand 1983 ; 67 : 361–70.
[5] Le Bars JC, Willer. Physiologie de la Douleur. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-020-A10 ; 2004.
[6] Marchand S. The physiology of pain mechanisms : from the
periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am 2008 ; 34 :
285–309.
[7] Smith BH, Fors EA, Korwisi B, Barke A, Cameron P, Colvin L, et al.
The IASP classification of chronic pain for ICD-11 : applicability in
primary care. PAIN 2019 ; 160 : 83–7.
[8] Lussier D, Beaulieu P. Toward a rational taxonomy of analgesic treat-
ments. IASP Press ; 2010. p. 27–40.
[9] Bouhassira D, Attal N. Development and validation of Neuropathic
Pain Symptom Inventory. Pain 2004 ; 108 : 248–57.
[10] Gruener G, Dyck PJ. Quantitative sensory testing : methodology,
applications, and future directions. J Clin Neurophysiol 1994 ; 11 :
568–75.
[11] Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain diagnosis, patho-
physiological mecanisms, and traitement. Lancet Neurol 2010 ; 9 :
870–919.

Savoir éduquer
Rodrigue Deleens
PLAN DU CHAPITRE
Processus d'éducation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Concernant la thématique douleur, l'éducation a essentiel-
lement sa place dans les situations chroniques. Le praticien,
confronté à une situation de douleurs rebelles atteignant un
patient en demande de soulagement, se trouve souvent en
difficulté dans la démarche d'apprentissage et d'éducation
du patient. Dans ce contexte, on parle d'éducation à la com-
préhension de la maladie, de ce qu'est la douleur chronique
et de sa gestion au quotidien. On entend par là la gestion des
prises de médicaments et de l'utilisation des techniques non
médicamenteuse, mais également la gestion des activités
physiques du quotidien, du travail, des relations aux autres
et des émotions [1].
Éduquer n'est pas simplement informer : en effet, si ces
deux actions (éduquer et informer) peuvent être complé-
mentaires, elles différent par leur objectif : celui de l'éduca-
tion est l'obtention de nouvelles compétences, acquises par
l'apprentissage, ce qui suppose la participation du patient.
L'efficacité de la prise en charge d'un patient douloureux
chronique passe obligatoirement par l'étape du « savoir
éduquer » : celle-ci n'est possible qu'après une écoute, une
analyse, une identification des douleurs et des symptômes
associés, et du contexte affectif et socioprofessionnel,
comme il l'a été décrit précédemment.
Processus d'éducation
Grâce à l'éducation, le patient douloureux chronique saura
mieux détecter les situations à risque, il saura mettre en
œuvre des actions adaptées à ses symptômes et pourra
modifier ses comportements de façon plus positive, favori-
sant ainsi l'amélioration de sa qualité de vie [2]. Ce proces-
sus d'éducation commence lors de la consultation, dans le
cabinet du médecin généraliste ou spécialiste, en ville ou à
l'hôpital. Le recueil des informations jugées nécessaires est
fondé sur l'écoute et l'analyse de la situation et des besoins
du patient : les informations seront ensuite sélectionnées et
transmises au patient. Une même pathologie douloureuse
chronique n'aura donc pas la même approche éducative chez
différentes personnes, selon les compétences déjà acquises
et celles restant à acquérir.
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
12
L'éducation, un enjeu multidisciplinaire
évolutif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Ensuite, la démarche éducative ne se fera ni en un seul
temps, ni avec un seul « éducateur ». En effet, ce processus
est progressif, évolutif et adaptable [1].
Il est bien connu que les capacités d'apprentissage sont
généralement limitées, et que des informations peuvent être
assimilées puis mises en œuvre quand elles sont distillées
de façon raisonnable et adaptée. Lors d'une consultation, le
nombre de messages retenus par le patient est finalement
assez réduit, d'autant plus s'il est en état de stress, d'anxiété
ou de dépression, ou s'il est sidéré à la suite de l'annonce
d'une mauvaise nouvelle. Les messages transmis, utiles au
processus éducatif, seront donc réfléchis en fonction de ces
différents points et s'ingéreront dans un programme établi au
préalable, prenant en compte les connaissances, les attentes,
les besoins et les croyances du patient douloureux chronique.
Éduquer est donc un processus progressif (dans le temps),
mais il est aussi évolutif. En effet, au fil du temps et des expé-
riences vécues, le patient s'adapte, plus ou moins correcte-
ment, et son état se modifie. Les messages, les conseils et les
informations nécessaires à son éducation seront eux aussi
modifiés en fonction de ces variations. Il y a donc toujours
nécessité de réévaluer l'état des connaissances et le com-
portement du patient, à chaque consultation. Cela signifie
donc également que le besoin d'adaptabilité est constant. La
démarche éducative n'est pas un processus figé, prédéfini
en fonction de telle ou telle pathologie douloureuse. Elle est
réellement bien un continuum, une approche en constante
évolution, s'adaptant au patient situé au centre de ce pro-
cessus. Cela implique également que ce patient soit motivé
et acteur de cette démarche. Sans sa participation, il est très
difficile d'espérer obtenir des résultats, des effets positifs, un
changement de comportement permettant une amélioration
des symptômes.
L'éducation, un enjeu
multidisciplinaire évolutif
L'éducation d'un patient n'est pas du seul ressort du méde-
cin. Les soignants, paramédicaux et tout acteur de la prise
en charge du patient douloureux chronique peut, et doit,
61
62   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
avoir un rôle à jouer dans cette démarche [1]. Parmi les pro-
fessionnels impliqués, on retrouve, en collaboration avec les
médecins, les infirmiers (libéraux, dans les services de soins,
dans les structures médicosociales ou dans les services spé-
cialisés comme les centres d'évaluation et de traitement de la
douleur), les kinésithérapeutes, les aides-soignants, les phar-
maciens, etc. La liste est loin d'être exhaustive. En dehors
des programmes spécifiques et de la démarche d'ETP des
patients, aucune formation obligatoire n'est nécessaire (les
spécificités de l'ETP seront décrites un peu plus loin) ; en
revanche, la coordination, les échanges, le partage des infor-
mations, des retours des consultations et des rencontres
entre le patient et le soignant sont indispensables. Il semble
en effet logique de partager ce qu'apporte le patient lors de
ses passages, lors de ses différents rendez-vous, d'adapter
tous ensemble les objectifs d'éducation et de s'assurer des
bénéfices, de l'apprentissage et des modifications positives
du comportement.
Éduquer un patient n'est donc pas un processus figé, ni
rigide dans sa forme. Différents moyens ou outils peuvent
être utilisés comme vecteurs d'apprentissage. Différents
temps de rencontres engendreront différentes formes d'édu-
cation. La première est la consultation : durant ce moment,
en face-à-face, la relation singulière impose une certaine
intimité, propice aux échanges et au partage. Profiter de ce
moment permettra d'analyser et d'évaluer les différentes
composantes de la douleur (sensitive, émotionnelle, cogni-
tive et comportementale) et de détecter les points sur les-
quels il faudra apporter des éclaircissements ou effectuer des
mises au point, des apports informatifs. Ensuite, selon les
besoins et les attentes du patient, des moments particuliers
peuvent être mis en place : sous la forme de consultations,
avec un médecin et/ou un autre professionnel de santé ; ou
sous la forme d'ateliers, utilisant des outils, des jeux, vec-
teurs d'échanges et surtout d'apport d'informations, adaptés
et utiles au patient (jeux de cartes, méta-plan, différents sup-
ports qui seront redéfinis dans le chapitre sur l'ETP).
Éduquer, c'est donc transmettre des connaissances, plus
qu'informer, mais c'est surtout transmettre les « bonnes
connaissances », c'est-à-dire celles dont a besoin le patient.
Imaginer un moyen standardisé par pathologie (­lombalgie
fibromyalgie, arthrose, etc.) serait voué à l'échec, le maître
mot étant « adaptation », autant celle du patient (face à sa
douleur, ses symptômes et ses changements de vie) que celle
du soignant [2, 3]. Il faut prendre en compte chaque spécifi-
cité, liée à l'âge, à la pathologie, aux symptômes associés, aux
antécédents médicaux et chirurgicaux ou encore aux projets
de vie (personnels, familiaux et professionnels) et au milieu
socio-économique, etc. Finalement, le mot « éduquer » n'est
peut-être pas le meilleur terme dans ce contexte, il véhicule
encore aujourd'hui beaucoup de raideur, d'autorité et de
standardisation.
Dans l'accompagnement du patient douloureux chro-
nique, l'écoute, l'adaptabilité, la progression et l'élaboration
d'objectifs raisonnables constitueront l'essentiel. Enfin, il ne
faut pas négliger l'importance de la prise en charge pluri-
professionnelle et pluridisciplinaire, permettant d'aborder
l'éducation du patient sur les différentes composantes de la
douleur.
Références
[1] HAS. Éducation thérapeutique du patient : définition, finalités et orga-
nisation, juin 2007, https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241714/
fr/education-therapeutique-du-patient-etp.
[2] Ganji R, Pakniat A, Armat MR, Tabatabaeichehr M, Mortazavi H. The
Effect of Self-Management Educational Program on Pain Intensity in
Elderly Patients with Knee Osteoarthritis : A Randomized Clinical
Trial. Open Access Maced J Med Sci 2018 ; 6 : 1062–6.
[3] Foltz V, Laroche F, Dupeyron A. Éducation thérapeutique et lombalgie
chronique. Revue du rhumatisme monographies 2013 ; 80 : 174–8.

Savoir définir des objectifs
réalistes partagés selon
le contexte
Rodrigue Deleens
PLAN DU CHAPITRE
Fixer des objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitements, objectifs physiques et projets
professionels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POINTS ESSENTIELS
• Les objectifs doivent être raisonnables et réalistes en
termes de soulagement : le « zéro douleur » n'est souvent
pas la finalité, on lui préfère le minimum de douleur,
pour une qualité de vie meilleure (et selon les choix du
patient) : « mieux vivre avec… ».
• Les objectifs concernant les activités physiques doivent
aussi être raisonnables : on ne parle pas de sport, mais de
mouvement.
• La reprise du travail doit également être adaptée
et réfléchie (avec les services de santé au travail,
notamment).
• Les objectifs seront aussi raisonnables dans les choix
thérapeutiques médicamenteux et non médicamenteux :
les deux types de traitement sont souvent associés pour
limiter autant que possible la iatrogénie.
L'une des clés dans la réussite de l'accompagnement d'un
patient douloureux réside dans l'échange entre les soignants
et le soigné. En effet, il l'a été décrit précédemment, la com-
munication, les explications claires et adaptées selon le
contexte, et la démarche d'éducation sont essentielles. Mais,
pour obtenir des résultats concrets sur une meilleure gestion
de la maladie et de la douleur chronique, pour obtenir une
amélioration de la qualité de vie, il faut fixer des objectifs au
patient. Ces objectifs doivent être partagés avec l'équipe soi-
gnante, mais adaptés à ses besoins spécifiques, à ses attentes
et à ses capacités. L'élaboration des objectifs est donc travail-
lée, élaborée selon l'évaluation qui a été faite au préalable.
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
13
63 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
64
Fixer des objectifs
Cela ne se résume pas à dire ou à expliquer au patient ce
qu'il doit faire, comment il doit agir dans telle ou telle situa-
tion. Il s'agit réellement d'un contrat passé entre le patient et
le médecin (ou, plus globalement, avec l'équipe soignante à
laquelle s'intègrent les infirmiers, les kinésithérapeutes, les
ergothérapeutes, les pharmaciens, le service social, la méde-
cine du travail, etc.). Ce contrat prend donc en compte les
besoins spécifiques de chaque patient en fonction de chaque
type de douleur, selon le contexte : la pathologie, l'âge du
patient, son exercice professionnel, les activités réalisées
précédemment et ses envies.
Cette démarche ne se fait pas en une seule fois, mais par
étapes. Il est nécessaire d'évaluer les capacités du patient et
de comprendre les objectifs qu'il se fixe. Il est alors indis-
pensable d'adapter ces derniers au contexte, en un projet
partagé [1].
Une ou plusieurs consultations pourront être néces-
saires, ce qui peut prendre du temps (parfois beaucoup),
durant lequel l'écoute, les échanges sont importants. Pour
chaque situation, les propositions différeront. La patho-
logie, l'âge du patient, ce qu'il était capable de faire avant
et ses projets de vie (personnels, professionnels) vont
influencer et orienter le travail collaboratif et l'élaboration
de ce contrat.
Le maître mot dans ce contexte est « raisonnable ». Tout
ce qui sera mis en place, organisé, planifié, travaillé et
réfléchi devra répondre à cette définition. Il faut que les
propositions faites tant par le médecin que par le patient,
soient réalistes.
63
64   Partie 1. Chemin de la douleur aiguë à la douleur chronique : du symptôme au syndrome
Traitements, objectifs physiques
et projets professionels
Plusieurs aspects de la prise en charge répondent à ces
objectifs, notamment les thérapeutiques, les objectifs phy-
siques et les projets professionnels.
Concernant les traitements, les médicaments arrivent
souvent en première position dans la liste des attentes et des
choix des patients : « ne plus en prendre » ou, au contraire,
« trouver le traitement qui fasse disparaître complètement
les douleurs ». Aucun de ces deux choix ne paraît raison-
nable dans un contexte de chronicité. Il va falloir prendre
le temps pour expliquer les aspects positifs et négatifs des
médicaments, leurs bénéfices, leurs risques et, surtout, fixer
des objectifs en termes de soulagement. Il faut savoir, par
exemple, que, dans certains cas, une amélioration de 30 % de
l'intensité douloureuse est tout à fait intéressante, dans des
situations de douleurs neuropathiques rebelles, notamment.
Certains patients attendent aussi beaucoup des approches
non médicamenteuses qui, certes, sont largement proposées
dans de multiples situations algiques aiguës ou chroniques.
Mais une approche raisonnable reste l'association de diffé-
rentes techniques (médicamenteuses ou non) et leur com-
plémentarité. L'hypnose, la TENS, les approches physiques
et rééducatives, la méditation, le tai chi ou encore le qi gong
sont autant de moyens complémentaires intéressants, la liste
n'est évidemment pas exhaustive. Le choix de ces techniques
dépendra avant tout du patient, de ses préférences et de leur
caractère adapté ou non à son état de santé et au type de
douleur. Une évaluation précise est donc toujours essen-
tielle, ainsi que l'analyse des besoins et attentes du patients
[2]. Il sera raisonnable de ne pas vouloir tout mettre en place
en même temps. Cela n'est d'aucun intérêt ni bénéfice pour
le patient (alors même qu'il est souvent entendu en consulta-
tion ces propos : « je suis prêt à tout essayer ! »).
Dans de nombreuses situations cliniques, il est forte-
ment conseillé de reprendre des activités physiques, que
ce soit dans un contexte de douleurs chroniques d'origine
rhumatologique, mais aussi cancéreuse ou neurologique,
etc. — la liste peut devenir très longue. La reprise de ces
activités ne se fait pas n'importe comment. Les objectifs
sont de nouveau raisonnables et, bien entendu, adaptés
aux capacités et à la pathologie. La mise en place d'une
activité physique est accompagnée, elle s'effectue de façon
progressive et, surtout, régulière. C'est cette régularité qui
sera la base de l'amélioration des symptômes. Il apparaît
alors comme évident que la régularité passe par le plai-
sir. Il n'y a souvent pas de « sport » ou d'approche phy-
sique conseillée pour telle ou telle type de douleur, mais
l'activité qui est préconisée est celle qui fait plaisir, car
dans ce cas, la régularité est plus aisée. Il ne faut pas fixer
pour objectif la performance, mais la persévérance, donc
la motivation. Cette dernière est possible s'il est précisé-
ment expliqué pourquoi et comment l'activité physique
permet une amélioration de la douleur chronique, mais
aussi du sommeil, de la fatigue et des aspects affectifs et
émotionnels.
Le dernier aspect des objectifs raisonnables concerne la
vie professionnelle, sachant que de nombreux patients pré-
sentant des douleurs chroniques sont actifs, parfois, dans ce
contexte de douleurs, arrêtés, et éprouvant des difficultés
pour reprendre leur poste, voire pour envisager une telle
reprise. Une approche adaptée commence par l'analyse des
capacités du patient à reprendre ou pas son poste. L'inter-
vention des services de santé du travail est indispensable
(médecin du travail, infirmier, ergothérapeute, etc.). Elle
permet d'évaluer les capacités du patient à reprendre son
travail. Le cas échéant, il est possible d'envisager une adap-
tation : ergonomie, changement de poste et adaptation des
horaires ou du temps de travail. Ces aspects seront rendus
plus faciles si la qualité de « travailleur handicapé » est recon-
nue (RQTH), à la suite d'une demande auprès de la Maison
départementale des personnes handicapées (MDPH). Par-
fois, l'état de santé ne permet pas d'envisager une reprise
et une invalidité peut être reconnue par le médecin conseil
de la Sécurité sociale. Tous ces éléments administratifs
permettent d'adapter de façon raisonnable et personnali-
sée la reprise d'emploi, souvent perçue comme complexe
et insurmontable, l'accompagnement et la clarification des
démarches.
Conclusion
Tous les aspects de l'accompagnement d'un patient doulou-
reux chronique sont orientés sur ses besoins, ses attentes,
mais aussi ses croyances [1]. Pour arriver à améliorer sa
qualité de vie (diminuer l'intensité de la douleur, amélio-
rer les capacités physiques, le travail, les loisirs, mais aussi
le moral et la motivation), il faut fixer avec lui des objectifs
raisonnables et réalistes, et pas de façon unilatérale et des-
cendante [2]. Il s'agit alors de créer un réel contrat entre soi-
gnants et soigné, avec des étapes intermédiaires qui, une fois
franchies, permettront des évaluations. Ces étapes dont les
objectifs sont moins hauts auront pour résultat de renforcer
la confiance du patient en lui-même, de lui faire identifier
des retours positifs à son propre sujet et de lui prouver qu'il
est « capable de faire » et d'agir. Il avancera progressivement,
mais sûrement, acceptant cette rythmicité, par opposition à
l'envie d'aller trop vite et trop fort, souvent source d'échec,
de recrudescence douloureuse et, donc, d'un retour négatif
et d'un sentiment « d'incapacité ».
Références
[1] HAS. Éducation thérapeutique du patient : définition, finalités et
organisation, juin, https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241714/
fr/education-therapeutique-du-patient-etp ; 2007.
[2] Foltz V, Laroche F, Dupeyron A. Éducation thérapeutique et lombal-
gie chronique. Revue du rhumatisme monographies 2013 ; 80 : 174–8.

Traitements médicamenteux
Alain Eschalier
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antalgiques non opioïdes dénués
d'effet anti-inflammatoire . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Les traitements médicamenteux de la douleur, médicaments
antalgiques, ont été classés selon plusieurs approches :
■ la classification historique des analgésiques périphé-
riques et centraux, désuète aujourd'hui, car certains pro-
duits peuvent avoir des sites d'action mixtes (par exemple
certains AINS, voire les opioïdes) ;
■ la classification (trop) souvent utilisée, fondée sur l'échelle
de l'OMS proposée pour les douleurs cancéreuses par
excès de nociception, qui, dans cette seule indication
a plusieurs limites, et qui ne peut pas être extrapolée à
d'autres contextes ;
■ une classification proposée par Lussier et Beaulieu [1], qui
a le mérite d'intégrer les mécanismes d'action des molé-
cules. Mais ces mécanismes d'action sont très souvent
inspirés d'observations expérimentales (antinociceptifs,
antihyperalgésiques) ou d'hypothèses mécanistiques
(activité sur les contrôles descendants, modulateurs de la
transmission ou sensibilisation des nocicepteurs) issues
d'études chez l'animal.
Il nous paraît plus pratique de proposer une classification
thérapeutique plus spontanément utilisable par le praticien :
■ les analgésiques opioïdes regroupés parce qu'ils ont un pro-
fil pharmacodynamique pour partie au moins commun ;
■ les analgésiques utilisés dans les douleurs par excès de
nociception, dénués de propriété anti-inflammatoire
(paracétamol et néfopam) ou possédant des propriétés
anti-inflammatoires (AINS) ;
■ les traitements des douleurs neuropathiques (antidépres-
seurs, antiépileptiques, anesthésiques locaux, capsaïcine).
Cette classification peut accueillir d'autres antalgiques et
évoluer si des traitements médicamenteux spécifiques appa-
raissent pour les douleurs nociplastiques.
Mais, quelle que soit la classification, le constat actuel
est que la pharmacopée des analgésiques est ancienne et
limitée. Certains produits ont été retirés, des restrictions
d'utilisation sont apparues, d'autres ont un ratio béné-
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Chapitre
14
67 Anti-inflammatoires non stéroïdiens . . . . . . . . 71
67 Molécules utilisées pour le traitement
des douleurs neuropathiques . . . . . . . . . . . . . . 73
69 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
fice-risque mis en cause. Ce constat justifie le fait que, à
la suite d'un rappel des données habituelles relatives aux
traitements médicamenteux disponibles, une partie de ce
chapitre soit consacrée à l'actualité des différentes classes
et aux perspectives en termes d'innovation thérapeutique.
Antalgiques opioïdes
La morphine reste aujourd'hui la substance de référence,
dans la famille des opioïdes, mais d'autres dérivés opioïdes,
suivant des formulations variées, sont commercialisés. Ils
conservent les propriétés pharmacodynamiques générales
de la morphine et partagent avec elle le fait que leur action
analgésique et leurs effets indésirables dépendent pour
l'essentiel d'un effet agoniste sur le même récepteur μ (ou
OP3).
Pharmacologie
Activité antalgique
Si la morphine ne constitue pas l'antalgique universel,
elle est la référence dans les douleurs sévères par excès de
nociception, ce qui justifie son utilisation dans les douleurs
postopératoires et les crises hyperalgiques et son posi-
tionnement au palier III de l'échelle de l'OMS. Les libellés
d'AMM autorisent l'utilisation d'opioïdes (morphine, oxy-
codone ou fentanyl) dans la prise en charge de douleurs
chroniques non cancéreuses. Les opioïdes sont proposés
en deuxième (tramadol) ou troisième ligne de traitement
des douleurs neuropathiques [2]. Les douleurs lombaires
sévères, après un diagnostic étiologique bien étayé, peuvent
bénéficier des opioïdes en cas d'échec ou de contre-indi-
cation d'autres traitements parmi lesquels les AINS, par
exemple [3]. Mais le recours aux opioïdes dans les douleurs
chroniques non cancéreuses, développé sans doute de façon
excessive depuis quelques années, a conduit à des abus qui
alimentent l'actualité.
67
68   Partie 2. Traitements en pratique
La morphine et les opioïdes sont traditionnellement
reconnus comme des antalgiques d'action centrale. Les
données actuelles reconnaissent un site d'action spinal et
supraspinal, mais une action périphérique est également
évoquée. L'action spinale a été initialement montrée par
l'unité Inserm 161, dirigée par Besson, à Paris [4]. La mor-
phine est un agoniste préférentiel des récepteurs opioïdes μ
présents, avec les récepteurs δ (ou OP1) et k (Kappa) (ou
OP2), dans les couches superficielles de la CPME. Ils sont
pour partie localisés sur les fibres afférentes primaires ; leur
activation par la morphine aboutit alors à la diminution de
la libération de neurotransmetteurs tels que la substance P
ou le CGRP. Au niveau postsynaptique, l'activation de ces
récepteurs conduit à une hyperpolarisation des neurones de
deuxième ordre spinaux.
La présence de récepteurs opioïdes dans différentes struc-
tures supraspinales (chez l'animal mais aussi chez l'homme
[5]) suggère que la morphine puisse exercer une partie
de son effet antalgique en agissant sur ces cibles. Ainsi, à
la suite d'une administration dans la SGPA, la morphine
exerce un effet antinociceptif. D'autres sites existent et des
structures telles que le thalamus, le cortex somesthésique,
le cortex cingulaire antérieur ou l'amygdale semblent être le
substratum d'une influence potentielle de la morphine sur
les composantes respectivement sensoridiscriminatives et
émotionnelles de la douleur [6, 7].
Au-delà du SNC, les peptides opioïdes endogènes et leurs
récepteurs sont exprimés à la périphérie, dans les termi-
naisons des fibres afférentes (nocicepteurs), dans les tissus
neuro-endocrines et dans les cellules immunitaires. Aussi
l'hypothèse d'une action périphérique de la morphine et des
opioïdes a-t-elle été avancée. Des effets antalgiques périphé-
riques ont été montrés avec des opioïdes dans des modèles
animaux et, de façon plus ponctuelle, chez l'homme [8]. Des
travaux sont toujours en cours pour concevoir des antal-
giques opioïdes à effet périphérique, mais la participation
périphérique à l'effet antalgique de la morphine ou d'autres
opioïdes administrés par voie systémique n'est pas acquise.
L'interaction des opioïdes avec le récepteur μ conduit à
distinguer plusieurs sous-classes : les agonistes complets
agissent tous de façon relativement spécifique sur le récep-
teur μ et reproduisent ainsi, à quelques différences près, les
effets de la morphine. Leurs différentes affinités pour ce
récepteur participent à leur différence de puissance antal-
gique et, donc, de doses thérapeutiques. Ainsi, le fentanyl
et ses dérivés possèdent une affinité pour les récepteurs μ
bien supérieure à celle de la morphine ce qui explique que
les doses utilisées soient bien inférieures. L'oxycodone a
une moindre affinité, comparativement à la morphine pour
les récepteurs μ, mais certains de ses métabolites (oxymor-
phone) sont plus affins et antalgiques. Ceci pourrait peut-
être participer à l'analgésie et expliquer, in fine, l'utilisation
de doses deux fois plus faibles d'oxycodone que de morphine.
La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs μ
et un antagoniste des récepteurs k (Kappa). Sa puissance est
25 à 30 fois plus élevée que celle de la morphine. Ses pro-
priétés d'agoniste partiel peuvent déclencher un syndrome
de sevrage chez les sujets présentant un état de dépendance
aux opioïdes. Elle peut également diminuer l'effet antalgique
d'autres opioïdes associés.
La nalbuphine est un agoniste des récepteurs k (Kappa) et
un antagoniste des récepteurs μ. L'association de ce produit
aux agonistes μ est donc illogique et contre-indiquée.
Pharmacocinétique
Les propriétés pharmacocinétiques des différents opioïdes
ne peuvent pas être détaillées ici. Nous n'évoquerons que
quelques points. La morphine, dont la biodisponibilité orale
est de 20 à 40 %, est métabolisée au niveau hépatique selon
trois voies. Sa demi-vie d'élimination plasmatique courte
(1,7 heures) explique sa brève durée d'action, qui a justifié
le développement de formes à libération prolongée (LP).
Codéine et tramadol subissent un métabolisme de phase 1
qui les expose au polymorphisme génétique des cyto-
chromes, sur lequel nous reviendrons.
Pharmacovigilance
Elle est très liée aux propriétés pharmacologiques et, prio-
ritairement, à l'activation des récepteurs μ. Il s'agit donc
d'effets indésirables prévisibles.
La constipation est un effet indésirable très fréquent,
puisque presque tous les sujets traités par opioïdes, pendant
quelques jours, s'en plaignent. Un traitement correcteur doit
être systématiquement envisagé. Des recommandations ont
été publiées par la SFAP [9].
Les opioïdes induisent des nausées et des vomissements
lors d'une première administration chez environ un tiers à
deux tiers des patients. Secondaires à l'activation des récep-
teurs μ de l'area postrema, ces effets sont, certes, réversibles
par la naloxone, mais peuvent être prévenus par des pro-
duits antiémétiques.
Présente chez à peu près la moitié des patients, la sédation
apparaît assez tôt, mais peut être spontanément résolutive.
Un prurit, lié à l'effet histaminolibérateur de la morphine,
peut survenir.
En pratique clinique, la dépression respiratoire est bien
connue des anesthésistes, auxquels elle ne pose pas de pro-
blème, dès l'instant où le patient est intubé ou ventilé. En cas
de dépression respiratoire avérée, le recours à la naloxone,
antagoniste des récepteurs μ, permet de reverser cet effet délé-
tère, mais sa durée d'action est limitée, ce qui justifie de main-
tenir sa présence pour assurer la compétition, avec l'opioïde
en cause au niveau du récepteur µ. Dans le contexte de la dou-
leur chronique, l'augmentation progressive des poso­logies de
morphine permet de prévenir ce risque de dépression respira-
toire. Pour autant, la dépression respiratoire expose au risque
de décès en cas de prise de doses excessives.
Le risque de pharmacodépendance est également lié à
l'action des opioïdes sur leurs récepteurs. Cette propriété
intrinsèque a d'abord participé à freiner leur utilisation,
puis a été considérée comme ne conduisant que rarement à
des risques dès lors que les opioïdes étaient essentiellement
prescrits dans les douleurs nociceptives cancéreuses et les
douleurs aiguës. Cependant, l'extension de l'utilisation des
opioïdes chez des patients atteints de douleurs chroniques
non cancéreuses a modifié le contexte en termes de fré-
quence d'utilisation et de nature des utilisateurs et a conduit
à l'apparition de trois risques aujourd'hui avérés et sources de
préoccupations : l'abus, la dépendance et l'usage détourné.

Contre-indications
Les contre-indications de la morphine et des opioïdes
peuvent être résumées comme suit : insuffisance respira-
toire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle),
insuffisance hépatocellulaire sévère, épilepsie non contrôlée,
association avec les agonistes opioïdes partiels ou agonistes-
antagonistes et avec l'alcool ; en aigu : traumatisme crânien
et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation
contrôlée, ou enfin, allaitement.
Actualités et perspectives
L'actualité des opioïdes est dominée par l'« opioid crisis ». En
effet, la consommation mondiale des médicaments opioïdes
a plus que doublé entre 2001 et 2013 et, avec elle, l'usage
abusif de ces produits, plus particulièrement en Amérique
du Nord [10]. Aux États-Unis, la quantité de médicaments
opioïdes utilisée en 2015 était trois fois plus élevée qu'en
1999 [11], après avoir connu une baisse depuis 2012. La
conséquence de cette situation est le risque de dépendance et
d'overdose. De 2000 à 2014, les décès dus à une overdose de
médicaments opioïdes ont quadruplé aux États-Unis, passant
de 1,5 à 5,9 décès pour 100 000 personnes [12] et, en 2016,
plus de 42 000 décès liés aux opioïdes ont été signalés, alors
qu'en Europe 9 138 décès par surdose (78 % étant liés aux
opioïdes dont l'héroïne) étaient enregistrés [13]. Un point
de la situation en France, établi à partir de bases nationales
exhaustives, vient d'être publié [14]. Il apparaît que l'utilisa-
tion de médicaments opioïdes a plus que doublé de 2004 à
2017, avec une augmentation particulièrement importante
d'oxycodone. Les décès dûs aux opioïdes ont augmenté de
146 % entre 2000 et 2015, pour atteindre 3,2 décès pour
1 million d'habitants. Cette situation, qui justifie une sur-
veillance accrue, a légitimement conduit au renouvellement
des recommandations de prescription des opioïdes, en parti-
culier dans les douleurs chroniques [15, 16].
On ne peut passer ici sous silence l'impact du polymor-
phisme génétique sur l'efficacité et les risques de certains
opioïdes métabolisés par les cytochromes hépatiques.
Codéine, oxycodone et tramadol sont particulièrement
concernés. L'existence de métaboliseurs ultrarapides de
la codéine expose à une transformation importante en
morphine et à un risque de surdosage relatif potentielle-
ment mortel. Ce risque, observé en particulièrement chez
des enfants, a justifié sa contre-indication chez les enfants
âgés de moins de 12 ans. La transformation du tramadol
en O-desméthyltramadol par le cytochrome 2D6 subit
aussi l'impact du polymorphisme, qui peut conduire à une
baisse d'efficacité chez les métaboliseurs lents. L'oxycodone
se transforme en oxymorphone sous l'effet du 2D6, ce qui
conduit à une variation d'un facteur 10 du ratio oxymor-
phone/oxycodone en fonction du polymorphisme.
Enfin, en perspectives, il est tenté de remplacer des antal-
giques opioïdes par de nouvelles molécules qui conserve-
raient les propriétés analgésiques mais auraient moins, voire
n'auraient plus d'effets indésirables opioids-like. Au moins
trois stratégies sont développées :
■ la conception d'agonistes biaisés (par exemple l'olicéridine),
mais la FDA n'a pas donné l'autorisation de sa mise sur le
marché fin 2018, considérant qu'elle ne se démarquait pas
suffisamment des opioïdes en terme d'effets indésirables ;
Chapitre 14. Traitements médicamenteux   69
■ le développement de ligands de variants d'épissage du
récepteur μ [17, 18] ;
■ la synthèse d'activateurs des canaux potassiques TREK1,
effecteurs des récepteurs μ [19, 20].
Antalgiques non opioïdes dénués
d'effet anti-inflammatoire
Paracétamol
Pharmacologie
Activité analgésique
Le paracétamol est l'antalgique le plus couramment utilisé
dans le monde. En France, il était en 2013 la substance active
la plus vendue en ville (en chiffre d'affaire et en nombre de
boîtes). Il est l'analgésique du quotidien, utilisé dans les dou-
leurs par excès de nociception d'intensité faible à modérée.
Administrable par voie orale ou parentérale, il est utilisé,
par exemple, dans les céphalées, les douleurs post-trauma-
tiques ou les douleurs articulaires parmi lesquelles la dou-
leur arthrosique ou les douleurs postopératoires, etc. Malgré
certaines remises en cause de son efficacité, il garde une part
très importante dans la consommation des analgésiques,
particulièrement dans l'automédication. La fréquence de
son utilisation varie en fonction des pays, par exemple en
Europe. Le paracétamol offre une analgésie « renforcée »
(avec un gain néanmoins modéré) lorsqu'il est associé avec
les AINS, la codéine ou le tramadol.
Le mécanisme d'action du paracétamol, longtemps consi-
déré comme un antalgique périphérique, souvent assimilé
aux AINS, a été l'objet d'une reconsidération. Ainsi, le para-
cétamol est aujourd'hui considéré comme un antalgique
d'action centrale dont le mécanisme semble relativement
complexe. Il s'agirait d'un pro-médicament qui doit subir
un double métabolisme, hépatique et cérébral, pour aboutir
à son métabolite actif, l'AM404, dérivé lipidique. Celui-ci
active, au sein de structures supraspinales, particulièrement
au sein de la SGPA, les récepteurs vanilloïdes TRPV1 et can-
nabinoïdes CB1, ce qui conduit finalement à l'activation de
voies bulbospinales sérotoninergiques qui freinent la trans-
mission médullaire de l'influx nociceptif [21].
En plus de son effet antalgique, le paracétamol est aussi lar-
gement utilisé pour son effet antipyrétique. Cette action reste
considérée comme dépendante de sa capacité à inhiber la
synthèse des prostaglandines, avec pour cible l'hypothalamus.
Pharmacocinétique
L'absorption intestinale du paracétamol est rapide. Elle est
influencée par la vidange gastrique et la forme galénique :
Tmax de 15 minutes en cas de comprimé effervescent,
et Tmax allant de 30 à 60 minutes pour les autres formes
orales. La biodisponibilité à la suite d'une prise orale va de
63 à 89 %.
Administré par voie orale, le paracétamol est soumis à
l'effet de premier passage hépatique. Seuls 2 à 5 % du para-
cétamol sont éliminés sous forme inchangée dans les urines,
la majorité étant essentiellement métabolisée au niveau du
foie : 90 % par deux voies majeures, la glycuroconjugaison
et la sulfoconjugaison à laquelle on doit ajouter la déacéty-
lation, source du para-aminophénol qui sera transformé au
70   Partie 2. Traitements en pratique
niveau cérébral en AM404. En vingt-quatre heures, 90 % de
la dose ingérée sont éliminés dans les urines, principalement
sous forme glycuroconjuguée (60 à 80 %) et sulfoconju-
guée (20 à 30 %). La demi-vie d'élimination est d'environ
2 heures. Environ 4 % du paracétamol sont catabolisés par
les cytochromes P450. Le cytochrome CYP 3A4 est mis en
jeu à doses thérapeutiques alors que les cytochromes CYP
2E1 puis 2D6 le sont à de fortes doses. Il y a formation
d'un métabolite intermédiaire hépatotoxique, la NAPQI
(N-acétyl­-para-benzoquinone imine), qui est rapidement
détoxifié par le glutathion et éliminé dans les urines. En cas
de surdosage, sulfo- et glycuroconjugaison sont saturées,
produisant une accumulation massive de NAPQI supérieure
aux possibilités de réduction par le glutathion.
Le paracétamol est rapidement et uniformément distri-
bué dans les tissus. Sa diffusion, au travers de la barrière
hémato-encéphalique, est assez rapide, et les concentrations
retrouvées dans le liquide céphalorachidien sont compa-
rables aux concentrations plasmatiques.
Pharmacovigilance, toxicité
Le problème majeur du paracétamol est son hépatotoxicité
qui se manifeste, prioritairement, lorsqu'il y a un surdosage
et une saturation du processus de détoxification hépatique,
la NAPQI provoquant une nécrose hépatique. Chez l'adulte,
le surdosage survient lors d'une ingestion de plus de 8 à
10 g et de 125 mg/kg chez l'enfant en une prise. La N-acé-
tylcystéine est l'antidote. Elle agit en régénérant les stocks
de glutathion et peut également réparer les dommages
oxydatifs entraînés par la NAPQI. Il existe des situations à
risque d'atteinte hépatique à doses thérapeutiques (alcoo-
lisme chronique, hépatite chronique, traitement inducteur
enzymatique ou état de carence protéique, tels le jeûne ou
la malnutrition), l'administration à un enfant ou à un sujet
âgé justifiant des adaptations posologiques. Des risques de
réaction idiosyncrasique ne sont pas exclus.
Il a été rapporté que le paracétamol, à des doses
suprathéra­peutiques, pouvait entraîner de sévères nécroses
rénales chez l'homme et l'animal. Cette néphrotoxicité
pourrait impliquer la NAPQI, qui présenterait alors la même
action toxique que celle décrite précédemment au niveau
hépatique. Un autre mécanisme pourrait faire intervenir le
p-aminophénol issu de la déacétylation du paracétamol.
De rares troubles des lignées sanguines (thrombocyto-
pénie ou agranulocytose), attribués au paracétamol, sont
rapportés. Une interaction avec les antivitamines K a été
décrite, avec un risque d'élévation de l'International Nor-
malized Ratio (INR) cliniquement significatif. Les réactions
allergiques sont rares avec le paracétamol, même si la surve-
nue de choc anaphylactique a été rapportée.
Contre-indications
Au-delà des sujets présentant une hypersensibilité au para-
cétamol, ce dernier est contre-indiqué en cas d'insuffisance
hépatocellulaire sévère.
De façon plus générale, la crainte d'une atteinte hépa-
tique, y compris à dose thérapeutique, en particulier à la
suite d'une administration prolongée, conduit, actuellement,
les autorités à recommander une posologie quotidienne de
3 g/jour.
Actualités et perspectives
L'actualité du paracétamol tient tout d'abord à l'analyse
de son ratio bénéfice-risque, évalué dans plusieurs études
pharmaco-épidémiologiques. Pour résumer, les unes contri-
buent à remettre en cause son efficacité, par exemple dans
l'arthrose ou les lombalgies, les autres pointent des risques
d'effets indésirables, par exemple chez les enfants nés de
mère ayant consommé du paracétamol pendant la grossesse,
alors même qu'il est considéré comme l'analgésique de réfé-
rence dans cette situation.
Les recommandations de l'Osteoarthritis Research Society
International (OARSI), publiées en 2014, conservaient le
paracétamol comme traitement de la douleur arthrosique
dans les formes sans comorbidité [22]. Qu'en sera-t-il dans
les recommandations du Collège américain de rhumatolo-
gie pour le traitement pharmacologique et non pharmaco-
logique de l'arthrose de la main, de la hanche et du genou
dont la publication finale est prévue en 2019 ? Il est légitime
de s'interroger à la lecture de méta-analyses considérant
que, dans l'arthrose, l'amélioration des scores de douleur
n'est pas cliniquement significative, ou que le paracétamol
n'a pas d'intérêt dans la lombalgie [23], opinions néanmoins
discutées [24, 25]. Une méta-analyse d'études observation-
nelles a remis en cause la bonne « tolérabilité » du paracéta-
mol, considérant qu'il n'est pas aussi sûr que peut le croire
la communauté (risques cardiovasculaires et gastro-intesti-
naux) [26]. L'ensemble de ces données méritent une analyse
objective [27].
Plusieurs études pharmaco-épidémiologiques consi-
dèrent que les enfants nés de mères ayant consommé du
paracétamol pendant la grossesse peuvent présenter des
troubles, par exemple, une incidence accrue de cryptorchidie
[28], ou des troubles de l'attention avec hyperactivité [29].
Ces études observationnelles rétrospectives ne montrent pas
de lien de causalité. Elles appellent néanmoins à la prudence,
tant dans l'affirmation que la négligence du risque.
Le problème de l'hépatotoxicité est toujours d'actualité,
dans la mesure où l'intoxication par le paracétamol est la
cause la plus fréquente d'insuffisance hépatique aiguë aux
États-Unis et en Grande-Bretagne, et où le paracétamol est
le produit responsable du plus grand nombre d'appels aux
centres antipoisons en Australie.
Le mécanisme d'action du paracétamol fait également, de
façon plus optimiste, l'objet de travaux qui ont pour objectif
d'identifier des cibles d'intérêt susceptibles de permettre la
conception de nouveaux antalgiques originaux plus effi-
caces et ayant une bonne tolérance [21 ; 30].
Néfopam
Pharmacologie
Activité analgésique
Initialement étudié pour ses effets antidépresseur et myo-
relaxant, il dispose d'une AMM en France (et dans d'autres
pays européens) depuis 1981 pour le traitement symptoma-
tique des affections douloureuses aiguës, notamment des
douleurs postopératoires. L'analgésie induite par le néfopam
administré par voie i.v. a une cinétique avec un pic d'effet
de 15 à 60 minutes et une durée d'action de 3 à 4 heures

pour une dose de 10 mg, et de 5 à 6 heures pour une dose
de 30 mg. L'efficacité analgésique de 20 mg de néfopam (i.v.)
est comparable à celle de 6 à 12 mg de morphine (i.v.), selon
les conditions d'utilisation, les patients et le type de chirur-
gie. Il possède un effet d'épargne morphinique allant de 30 à
50 %, avec une amélioration concomitante de la qualité de
l'analgésie.
Le néfopam est un antalgique central dont le site d'ac-
tion serait à la fois spinal et supraspinal. Son mécanisme
d'action n'est pas encore élucidé, mais il est distinct de ceux
des opioïdes et des AINS. Il augmente l'influence des voies
descendantes sérotoninergique et noradrénergique en inhi-
bant la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine,
voire de la dopamine. Récemment, il a été démontré que
l'analgésie induite par le néfopam pouvait impliquer la voie
glutamatergique via la modulation des canaux calciques et
sodiques.
Pharmacocinétique
Par i.v., le pic plasmatique s'établit en 15 à 20 minutes après
une perfusion lente de 30 minutes. Le néfopam subit un
métabolisme hépatique intense en desméthyl-néfopam,
néfopam-N-oxyde et en N-glucuronide-néfopam. Le des-
méthyl-néfopam semble contribuer en partie à l'effet antal-
gique du néfopam.
La voie d'excrétion du néfopam est essentiellement
urinaire (87 %), accessoirement fécale (8 %), sous forme
inchangée pour seulement 5 % de la dose administrée. Sa
demi-vie d'élimination est de 3 à 5 heures.
Pharmacovigilance
Les effets indésirables les plus fréquents sont à type de nau-
sées, sueurs et somnolence, et il y a quelques réactions de
type atropinique : sécheresse buccale, tachycardie, réten-
tion d'urine, excitabilité ou irritabilité. Dans certains cas
très rares, ont été observés des vomissements, des cépha-
lées, des insomnies, un flou visuel ou des vertiges. De rares
cas d'effets indésirables considérés comme « sérieux » ont
été rapportés : il s'agit de complications neuropsychia-
triques (hallucinations, convulsions, confusion et délire)
ou cardiovasculaires (hypotension artérielle, arrêt car-
diaque) et de réactions d'hypersensibilité. Il n'entraîne pas
de dépression respiratoire ni de ralentissement du transit
intestinal.
Contre-indications
Le néfopam est contre-indiqué dans les cas d'hypersensibi-
lité à la molécule, de risque de rétention urinaire lié à des
troubles urétroprostatiques et de risque de glaucome par
fermeture de l'angle, du fait de son effet atropininique. Il
doit être utilisé avec prudence chez les malades aux anté-
cédents d'ischémie myocardique et de convulsions. Son
effet tachycardisant doit en restreindre l'utilisation chez les
patients présentant des problèmes cardiovasculaires. Il n'est
pas recommandé chez les patients souffrant de troubles
rénaux, d'insuffisance hépatocellulaire sévère ou d'épilep-
sie. Il est déconseillé de l'utiliser chez l'enfant de moins de
15 ans, en cas de grossesse ou d'allaitement, et chez le sujet
âgé, du fait de ses effets atropiniques.
Chapitre 14. Traitements médicamenteux   71
Actualités, perspectives
S'il est difficile de parler d'actualités et de perspectives pour
le néfopam, produit limité, dans son utilisation, au territoire
national, on doit néanmoins évoquer son quotidien. Il s'agit
de son utilisation, loin d'être négligeable, par voie orale après
application de la solution injectable sur un sucre : par cette
voie, le Tmax est de 2 à 3 heures, et le néfopam a alors une
faible biodisponibilité, d'environ 36 %, limitée par un effet
de premier passage hépatique. Une étude des effets indési-
rables, à la suite de cette administration orale, a montré une
meilleure tolérance que par voie i.v.
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Pharmacologie
Activité analgésique
Tous les AINS exhibent la même triade d'effets bénéfiques :
analgésique, anti-inflammatoire et antipyrétique, mais leurs
pouvoirs thérapeutiques diffèrent.
Les indications des AINS sont les douleurs par excès
de nociception telles que les douleurs postopératoires ou
post-traumatiques, les douleurs d'origine ostéoarticulaire
(rhumatismes inflammatoires, arthrites microcristallines,
arthrose), dentaire, ORL, ainsi que les céphalées et les dys-
ménorrhées, voire les crises hyperalgiques (colique néphré-
tique, etc.). Enfin, les AINS et le paracétamol forment le
premier niveau de l'échelle de l'OMS dans le traitement
des douleurs cancéreuses par excès de nociception. Les
AINS sont considérés comme plus efficaces que le paracé-
tamol dans des douleurs postopératoires ainsi que dans les
arthroses sévères. En conclusion, les AINS ont une réelle
efficacité antalgique, aidée en fonction des contextes par
une activité anti-inflammatoire.
En 1971, John Vane montra que le mécanisme d'action
de l'aspirine mettait en jeu une diminution de la synthèse de
prostaglandines. En termes d'analgésie, cela a pour consé-
quence de :
■ réduire au niveau local l'inflammation des sites lésés et
enflammés et, également, la participation des prostaglan-
dines à la sensibilisation périphérique des nocicepteurs
via des récepteurs spécifiques ;
■ réduire le phénomène de sensibilisation centrale du
fait de l'action inhibitrice périphérique, mais aussi
d'un éventuel effet central des AINS qui passent la
barrière hémato-méningée, via l'inhibition de cyclo-
oxygénases médullaires. Ils inhibent également le fac-
teur de transcription NF-KB, qui entretient la réaction
inflammatoire.
Le système endocannabinoïde semble aussi jouer un
rôle dans l'action des AINS. En effet, il a été démontré que
plusieurs AINS (ibuprofène, flurbiprofène) sont capables
d'inhiber l'hydrolyse de l'anandamide (endocannabinoïde).
De plus, l'action antalgique des AINS est réduite lorsque des
antagonistes du récepteur cannabinoïde CB1 sont coadmi-
nistrés. D'autres hypothèses mécanistiques sont avancées,
telles que l'implication des canaux ASIC et des systèmes
opioïdergiques et sérotoninergiques.
72   Partie 2. Traitements en pratique
Pharmacocinétique
Après administration orale, l'absorption digestive des AINS
est bonne (biodisponibilité de l'ordre de 70 à 80 %). En
général, la concentration plasmatique maximale est atteinte
en 1 à 2 heures après administration orale. Certains AINS,
tels que le kétoprofène, subissent une glucuroconjugaison.
D'autres, comme l'ibuprofène, le diclofénac, les oxicams et
le célécoxib sont d'abord oxydés par des cytochromes P450
hépatiques, notamment le cytochrome CYP 2C9, avant
d'être conjugués. L'excrétion des AINS est majoritairement
rénale, à l'exception de quelques-uns d'entre eux (diclo-
fénac, indométacine, piroxicam, etc.), qui subissent une
excrétion biliaire avec un cycle entéro-hépatique. Les AINS
sont retrouvés sous forme inactive pour un tiers dans les
selles et pour deux tiers dans les urines. Même si l'action
pharmacologique des AINS dépend surtout de la durée de
leur présence dans le tissu enflammé, ils peuvent être classés
en fonction de leur demi-vie d'élimination : demi-vie courte
(inférieure à 4 heures), intermédiaire (entre 4 et 12 heures)
et longue (supérieure à 12 heures).
Pharmacovigilance
Les effets indésirables des AINS sont nombreux, mais leur
fréquence est variable d'un AINS à l'autre. L'avènement des
coxibs a fait espérer des progrès sensibles. Si la réalité cli-
nique a été moins rassurante, la mise sur le marché de cette
famille d'AINS a permis de mieux appréhender la pharma-
covigilance de toute la classe des AINS.
Troubles gastro-intestinaux
Les effets digestifs bénins (épigastralgies, nausées, dou-
leurs abdominales ou troubles du transit) sont fréquents.
Les complications gastro-intestinales à type de perforation,
d'ulcère ou de saignement sont classiques. Le risque de sur-
venue d'effets indésirables gastro-intestinaux graves, liés
à l'inhibition de la COX-1, est significativement diminué
(mais pas supprimé) avec les coxibs, en comparaison des
AINS classiques, en particulier lors de prises limitées dans
le temps.
Troubles cardiovasculaires
Si l'inhibition de l'agrégation plaquettaire par les AINS
(par exemple l'aspirine ou le naproxène) est à l'origine de
risques hémorragiques (digestifs ou autres) bien connus,
l'avènement des coxibs a révélé le risque d'accidents throm-
botiques tout en montrant une hétérogénéité au sein de cette
famille (le rofécoxib étant plus à risque que le célécoxib par
exemple). En effet, ce risque existe aussi avec des AINS clas-
siques. L'ibuprofène ainsi que le diclofénac multiplient le
risque de survenue par 3, environ. En termes de mortalité,
ce sont le diclofénac et l'étoricoxib qui présentent le risque
le plus important, en comparaison d'un placebo : ces deux
molécules sont associées à une mortalité cardiovasculaire
quatre fois plus élevée.
Les AINS sont également à l'origine d'une rétention
hydrosodée susceptible d'induire des œdèmes des membres
inférieurs, une hypertension artérielle (HTA) ou une insuf-
fisance cardiaque. Leur capacité à augmenter la pression
artérielle a été retrouvée chez des sujets hypertendus ou
non, dans un délai bref, de une à deux semaines. L'ibupro-
fène, l'indométacine et le naproxène peuvent augmenter la
pression artérielle moyenne de 5 à 6 mmHg chez des sujets
hypertendus, augmentation suffisante pour avoir une inci-
dence. Une augmentation de 4 mmHg, chez des sujets âgés
hypertendus traités, a, par exemple, conduit à une augmen-
tation de 40 % d'événements cardiaques chez les sujets dont
l'hypertension était la moins bien contrôlée.
Troubles rénaux
Les AINS exposent, du fait de l'inhibition de synthèse des
prostaglandines régulatrices de la filtration glomérulaire,
au risque d'insuffisance rénale fonctionnelle. L'atteinte
rénale peut également relever de mécanismes toxiques et
immuno-allergiques. Il convient donc d'être particulière-
ment attentif chez le patient présentant une hypoperfusion
rénale (insuffisance cardiaque, déshydratation ou prise d'un
diurétique, d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion [IEC]
ou d'un antagoniste de l'angiotensine 2, etc.), notamment
les sujets âgés.
Troubles neurosensoriels
Ils peuvent se manifester par des acouphènes, des cépha-
lées, des vertiges, des méningites aseptiques, des confusions
et des hallucinations, notamment avec les dérivés arylacé-
tiques ou l'aspirine. Les AINS peuvent causer des céphalées
en cas d'abus médicamenteux.
Troubles cutanés
Des cas d'urticaire, de prurit, d'éruption maculopapuleuse et
des réactions de photosensibilité ont été constatés. Les AINS
(qu'il s'agisse d'AINS conventionnels ou de coxibs) sont sus-
ceptibles d'entraîner des réactions cutanées graves à type de
dermatite exfoliative, de syndromes de Stevens-Johnson et
de Lyell. Ces réactions apparaissent le plus souvent durant le
premier mois de traitement.
Autres troubles
Des manifestations d'hypersensibilité (choc anaphylactique)
ont été bien décrites (par exemple avec l'aspirine), ainsi que
des troubles hépatiques (hépatite cytolytique ou cholesta-
tique) ou encore des néphrites interstitielles. Les troubles
pulmonaires (aggravations d'asthme ou de rhinite aller-
gique) rencontrés à la suite d'un traitement avec les AINS
classiques semblent absents avec les coxibs.
Contre-indications
Il ne faut pas prescrire d'AINS classiques en cas d'antécé-
dents de saignement digestif ou de perforation survenus au
cours d'un traitement par AINS, en cas d'hémorragie gas-
tro-intestinale, d'hémorragie cérébrovasculaire ou d'une
autre hémorragie en évolution,et enfin, dès le début du
sixième mois de grossesse. Il convient de contre-indiquer
les AINS classiques ou les coxibs en cas d'ulcère peptique
évolutif ou de saignement gastro-intestinal, en cas d'in-
suffisance cardiaque ou rénale et d'hypertension sévères,
d'antécédents d'asthme et de réactions de type allergique
déclenchés par la prise d'AINS. Les coxibs sont contre-
indiqués au cours de la grossesse et, chez les femmes en

âge de procréer, au cours de l'allaitement. Les coxibs sont
contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique avé-
rée, d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'AVC
(contre-indication partagée par le diclofénac) de maladie
inflammatoire chronique des intestins. La sensibilité par-
ticulière des personnes âgées aux effets indésirables des
AINS justifient une extrême prudence.
Risques d'interactions médicamenteuses
L'association de deux AINS, y compris les coxibs, n'est
pas légitime et peut conduire à une aggravation des effets
indésirables. L'association avec des anticoagulants oraux,
des héparines ou des antiagrégants plaquettaires expose
à un risque hémorragique accru. Les AINS diminuent la
clairance rénale de médicaments associés par réduction de
la filtration glomérulaire (lithium, méthotrexate), ce qui
expose à des risques toxiques et justifie, en cas de main-
tien de ces thérapeutiques, des adaptations posologiques et
une surveillance biologique et des taux plasmatiques. Une
coprescription avec des diurétiques, des IEC ou des anta-
gonistes des récepteurs à l'angiotensine 2 peut favoriser une
insuffisance rénale aiguë. Elle expose à l'hyperkaliémie,
risque majoré en présence d'autres produits hyperkalié-
miants. L'association d'un AINS, y compris un coxib, avec
une corticothérapie augmente le risque d'hémorragie et
d'ulcération digestive.
Actualités et perspectives
La classe des coxibs n'a pas répondu, dans sa globalité, aux
espoirs initiaux de la découverte des deux iso-enzymes
des cyclo-oxygénases, dans la mesure où la réalité physio-
logique et physiopathologique a montré une implication
plus complexe de ces enzymes. Cependant, comme évoqué
ci-dessus, elle a conduit à revoir l'ensemble des AINS pour
aboutir au constat d'une hétérogénéité de cette classe, que
ce soit pour les AINS classiques ou pour les coxibs. Deux
essais cliniques récents traduisent cette évolution et pro-
posent de nouveaux positionnements : PRECISION [31]
et CONCERN [32]. Ainsi, l'étude PRECISION, réalisée
chez des patients à haut risque cardio-vasculaire, conclut
que le celecoxib est non inférieur au naproxène ou à l'ibu-
profène pour ce qui est de la sécurité cardiovasculaire et
qu'il est associé à moins de risques gastro-intestinaux et
rénaux. L'étude CONCERN était focalisée sur les acci-
dents gastro-intestinaux et incluait des patients atteints
d'arthrose et d'une pathologie cardiothrombotique, justi-
fiant la prescription de faibles doses d'aspirine, qui avaient
des antécédents d'hémorragie digestive haute. Ils étaient
traités par célécoxib ou par naproxène, en association
avec des IPP. Le nombre d'hémorragies gastro-intestinales
hautes était plus de deux fois moindre dans le groupe
célécoxib ; il n'y avait pas de différence en termes d'évé-
nements graves cardiovasculaires. Ainsi, selon ces travaux
dont les résultats ont été récemment analysés et adoptés
par un groupe d'experts [33], le célécoxib semblerait avoir
acquis une image d'AINS mieux toléré que ce qui était
admis initialement.
Chapitre 14. Traitements médicamenteux   73
Molécules utilisées
pour le traitement
des douleurs neuropathiques
Antidépresseurs
Pharmacologie
Activité analgésique
Les antidépresseurs imipraminiques démontrent une effi-
cacité significative, comparativement au placebo, dans les
douleurs des neuropathies périphériques, à l'exception de
celles induites par le VIH ou par les chimiothérapies anti-
cancéreuses, voire antirétrovirales. En effet, ils présentent
un NNT moyen un peu supérieur à 3 (2,5–4,5), ce qui signi-
fie qu'environ un tiers des patients traités avec ces molécules
présentent un soulage­ment d'au moins 50 % de leur douleur.
L'amitriptyline, la clomipramine et l'imipramine ont l'AMM
en France pour les douleurs neuropathiques de l'adulte.
Concernant les IRSNA, on retrouve un NNT de 3,1 pour la
venlafaxine et un NNT aux environs de 5 pour la duloxétine.
Ainsi, amitriptyline et IRSNA sont recommandés en pre-
mière ligne de traitement [2]. Les ISRS (fluoxétine, paroxé-
tine, citalopram, etc.) sont peu, voire ne sont pas efficaces :
leur NNT est d'environ 7 [34]. Deux antidépresseurs, la
duloxétine et le minalcipran ont été approuvés par la FDA
pour le traitement des patients atteints de fibromyalgie.
L'amitriptyline fait partie des médicaments utilisés pour le
traitement de fond de la migraine.
L'inhibition de la recapture des monoamines, mécanisme
neurochimique prioritaire des antidépresseurs, est clas-
siquement considérée comme le mécanisme à l'origine de
leur effet analgésique. Exercée à la terminaison des fibres
bulbospinales, elle permet le renforcement des contrôles
inhibiteurs de la transmission médullaire du message dou-
loureux. À côté de l'activation de ces contrôles inhibiteurs
descendants, d'autres mécanismes connus pour être impli-
qués dans la modulation des voies de la douleur (tels que
le blocage des canaux sodiques ou des récepteurs NMDA)
sont actuellement évoqués et étudiés pour expliquer les dif-
férences d'efficacité entre les classes d'antidépresseurs. Le
blocage des canaux sodiques a été rapporté pour les anti-
dépresseurs imipraminiques, ainsi que pour la venlafaxine.
L'hypothèse de l'implication du blocage des récepteurs
NMDA reste controversée. Enfin, des travaux réalisés chez
l'animal ont démontré une implication du système opioïder-
gique, variable en fonction de l'antidépresseur.
La comorbidité douleur chronique-dépression est rela-
tivement fréquente (30 à 54 %). Aussi, on ne peut exclure
chez certains patients, un bénéfice thérapeutique dû à l'effet
thymo-analeptique des antidépresseurs.
Pharmacocinétique
Les antidépresseurs sont bien absorbés au travers de la paroi
digestive (absorption complète rapide, en 2 à 4 heures). Ils
subissent un effet de premier passage hépatique variable selon
les molécules. La demi-vie d'élimination des antidépresseurs
74   Partie 2. Traitements en pratique
est variable selon la classe (elle peut prendre quelques heures
à quelques jours) et le patient. Leur excrétion est essen-
tiellement rénale. Les imipraminiques, amines tertiaires
[R-N(CH3)2], sont métabolisés, au niveau du foie via le cyto-
chrome CYP450 (iso-enzymes 1A2 et 2D6, notamment), en
amines secondaires (R-NH-CH3) [tels l'amitriptyline et la
nortriptyline], avec une évolution du spectre monoaminer-
gique vers une inhibition du recaptage de la noradrénaline,
ce qui confère une action monoaminergique mixte (sérotoni-
nergique et noradrénergique) à ces antidépresseurs.
Pharmacovigilance
Les antidépresseurs imipraminiques sont des produits pharma-
cologiquement « sales », c'est-à-dire qu'ils agissent sur plusieurs
cibles, ce qui leur confère plusieurs effets, y compris indési-
rables, centraux et périphériques. Ainsi, leur action antagoniste
des récepteurs α1 et H1 centraux conduit à une sédation. Leurs
effets antimuscariniques centraux peuvent provoquer des états
confusionnels. Les imipraminiques peuvent également induire
une baisse du seuil épileptogène (effet observé avec tous les
inhibiteurs de de la monoamine oxydase [IMAO]), une aug-
mentation de l'appétence aux sucres avec prise de poids, un
tremblement dose-dépendant et une dysarthrie.
Les imipraminiques induisent aussi des effets indési-
rables périphériques :
■ effets atropiniques (sécheresse de la bouche, constipa-
tion, troubles de l'accommodation, tachycardie, sueur,
trouble de la miction, etc.) ;
■ risque d'hypotension, majoré par l'orthostatisme, lié à
l'action antagoniste des récepteurs α1 vasculaires ;
■ troubles des rythmes auriculaire et ventriculaire et
troubles de la conduction, qui sont favorisés par l'exis-
tence de cardiopathies préalables et de troubles ioniques
(de la kaliémie). L'intoxication aiguë par les imiprami-
niques peut se révéler grave, du fait du risque cardiaque.
Les effets indésirables les plus fréquents des IRSNA
sont les nausées, les vomissements, la diarrhée, l'insom-
nie, la somnolence, les vertiges et les céphalées mais aussi
les hyponatrémies par sécrétion inappropriée d'hormone
antidiurétique (ADH). La venlafaxine, à posologie élevée
(> 200 mg/j), peut induire des HTA dose-dépendantes ; ce
risque hypertensif existe aussi avec la duloxétine.
Toutes les classes d'antidépresseurs peuvent induire un
syndrome sérotoninergique dès lors que les molécules sont
capables d'augmenter les taux de sérotonine. Celui-ci est
souvent secondaire à un surdosage médicamenteux ou à
certaines associations médicamenteuses (entre antidépres-
seurs, en particulier avec les IMAOA/B ou les ISRS, entre
antidépresseurs et tramadol ou triptans ou lithium, ou avec
le millepertuis). La survenue d'un syndrome sérotoniner-
gique justifie l'arrêt immédiat du traitement.
Tous les antidépresseurs peuvent être impliqués dans la
survenue de troubles sexuels, qui sont en premier lieu une
diminution du désir et des troubles de l'orgasme. On consi-
dère qu'environ 30 % des sujets traités par imipraminiques
en sont atteints.
Contre-indications
Les contre-indications habituelles des imipraminiques, liées
à leur propriété atropinique sont le glaucome par fermeture
de l'angle et l'hypertrophie prostatique. Mais ils sont égale-
ment contre-indiqués en cas d'infarctus du myocarde récent.
L'association de tout antidépresseur avec un IMAOA/B est
une contre-indication. Les autres antidépresseurs peuvent
avoir des contre-indications spécifiques qui ne sont pas
détaillées ici.
Chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents
d'épilepsie, la surveillance clinique doit être renforcée, lors
d'un traitement par tout antidépresseur. La survenue de
crises convulsives impose l'arrêt du traitement.
Les imipraminiques doivent être utilisés avec prudence chez
les sujets âgés présentant une plus grande sensibilité à l'hypo-
tension orthostatique et à la sédation (action α1 bloquante), ou
une constipation chronique (propriété atropinique). La même
prudence est recommandée avec les autres antidépresseurs.
Actualités et perspectives
Une avancée qui peut ouvrir des perspectives intéressantes
concernant l'utilisation des antidépresseurs est l'évolution
actuelle vers une meilleure caractérisation des patients dou-
loureux neuropathiques, dans la perspective d'identifier des
critères de réponse à ces produits. Les résultats d'une étude
menée par Baron et al. ont été publiés, en 2017 : l'objectif
de l'étude était de stratifier les patients neuropathiques sur
la base de leur réponse à 13 paramètres, suivant l'idée selon
laquelle les sous-groupes identifiés, aux profils sensoriels dif-
férents, pourraient répondre différemment aux traitements
[35]. Ils ont identifié trois groupes différents susceptibles de
correspondre à des mécanismes physiopathologiques parti-
culiers. L'efficacité de certains antidépresseurs et antiépilep-
tiques dans tel ou tel groupe reste à démontrer.
Une autre perspective, au-delà de la poursuite légitime
des recherches sur le mécanisme de l'action analgésique des
antidépresseurs, qui mérite encore des travaux, est la com-
préhension de l'inefficacité des antidépresseurs ISRS dont la
tolérance globale est plutôt meilleure que celle des imiprami-
niques. En effet, il y a un paradoxe entre ce constat et le rôle
de la sérotonine dans la physiologie et, sans doute, la phy-
siopathologie de la douleur. Tout se passe comme s'il existait
une résistance des douleurs neuropathiques à la sérotonine.
Des travaux expérimentaux ont été réalisés sur ce sujet. Ils
ont montré que la libération du récepteur 5-HT2A de ses
liens protéiques intracellulaires, qui empêchent son adres-
sage membranaire et, donc, son activation potentielle par la
sérotonine, révélait une action antihyperalgésique majeure
de la fluoxétine [36–38]. L'idée globale est que le démas-
quage réceptoriel puisse permettre de révéler les effets anal-
gésiques spinaux de la sérotonine tout en inhibant ses effets
pro-algiques (liés à l'activation d'autres récepteurs), assurant
ainsi une efficacité marquée des ISRS. La mise en évidence
d'une efficacité propre des agents de démasquage pourrait
ouvrir de nouvelles voies thérapeutiques.
Antiépileptiques
Pharmacologie
Activité analgésique
Plusieurs études cliniques ont analysé l'efficacité des antiépi-
leptiques dans des syndromes douloureux chroniques. Leur
degré d'efficacité est en général au moins égal à celui des

antidépresseurs. Le NNT est situé entre 3 et 4. La carbamazé-
pine a l'AMM en France pour le traitement des névralgies du
trijumeau et du glossopharyngien et le traitement des dou-
leurs neuropathiques de l'adulte ; la phénytoïne, pour le trai-
tement de la névralgie du trijumeau ; la gabapentine, pour le
traitement des douleurs neuropathiques périphériques telles
que la neuropathie diabétique et la névralgie postzostérienne
chez l'adulte ; la prégabaline dans le traitement des douleurs
neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte ; le
topiramate pour le traitement prophylactique de la migraine.
Par analogie avec l'efficacité de la carbamazépine dans la
névralgie du trijumeau, on considérait que les antiépilep-
tiques possédaient une efficacité plus marquée pour les
aspects « fulgurants » de la douleur neuropathique : cela n'est
pas obligatoirement retrouvé dans les études et on considère
que les antiépileptiques peuvent être envisagés quelle que
soit la présentation de la douleur neuropathique. La préga-
baline a obtenu l'AMM aux États-Unis pour la fibromyalgie.
La pharmacologie des antiépileptiques est hétérogène,
mais nombre d'entre eux interfèrent avec des canaux ioniques
(par exemple sodiques et calciques) dont l'expression varie
dans un contexte de douleur neuropathique. Gabapentine et
prégabaline inhibent une sous-unité dite α2δ-1 de canaux
calciques voltage-dépendants ; carbamazépine et phénytoïne
inhibe des canaux sodiques. Ces inhibitions, péripéhriques
ou centrales, induisent une diminution de la transmission
de l'influx nerveux et/ou de l'excitabilité neuronale. Cela
n'exclut pas d'autres cibles, particulièrement au niveau de la
CPME où les antiépileptiques peuvent inhiber le récepteur
NMDA (topiramate) pour réduire la sensibilisation centrale.
Une action pro-gabaergique est également évoquée comme
mécanisme d'action de certains antiépileptiques.
Pharmacocinétique
La biodisponibilité orale des antiépileptiques est habituelle­
ment bonne, voire très bonne, avec des différences dans
la cinétique d'absorption digestive, qui peut être lente ou
rapide. De nombreux antiépileptiques subissent un méta-
bolisme hépatique expliquant les nombreuses interactions
médicamenteuses possibles. Ce risque d'interaction est
majoré par le fait que les antiépileptiques peuvent modi-
fier eux-mêmes le métabolisme hépatique en l'activant ou
l'inhibant. La carbamazépine est auto-inducteur enzyma-
tique, c'est-à-dire qu'elle active son propre métabolisme.
La période nécessaire pour atteindre le plateau d'équilibre
est variable, mais peut être de plusieurs jours, ce qui est à
prendre en compte dans l'évaluation de l'efficacité d'un
traite­ment antiépileptique, lors de son instauration ou en
cas de changement posologique. La demi-vie plasmatique
des antiépileptiques est variable. Selon les produits, l'élimi-
nation est rénale, hépatique ou mixte.
Pharmacovigilance
Les effets indésirables des antiépileptiques sont assez inho-
mogènes et ne peuvent être détaillés ici. La carbamazépine est
à l'origine de troubles digestifs, hématologiques ou cutanés,
qui peuvent être gênants. La gabapentine a des effets indési-
rables très fréquents, comme la somnolence, des étourdisse-
ments, l'ataxie, une infection virale, une fatigue, une fièvre,
Chapitre 14. Traitements médicamenteux   75
ou fréquents tels la leucopénie, l'augmentation de l'appétit,
des vertiges ou une impuissance. La prégabaline peut éga-
lement induire des étourdissements, une somnolence,une
augmentation de l'appétit, une humeur euphorique, une
confusion, une irritabilité, une vision trouble, des vertiges
ou des troubles de l'érection. Le topiramate peut induire
une rhinopharyngite, une dépression, une paresthésie, une
somnolence, une sensation vertigineuse, de la fatigue, des
nausées, une diarrhée et une diminution de poids.
Contre-indications
Au-delà de l'hypersensibilité à chaque produit, les contre-
indications peuvent être résumées comme suit :
■ pour la carbamazépine : un bloc auriculoventriculaire, un
antécédent d'hypoplasie médullaire ou des antécédents
de porphyrie hépatique ;
■ le topiramate est contre-indiqué chez la femme enceinte
ou en âge de procréer n'utilisant pas de méthodes contra-
ceptives efficaces, du fait d'un risque tératogène.
Le risque d'interaction contre-indique la coprescription
de carbamazépine avec le télaprévir et voriconazole liée à un
risque de perte d'efficacité de ces anti-infectieux.
Actualités et perspectives
Les perspectives ouvertes par la stratification des patients
douloureux neuropathiques évoquée dans le paragraphe sur
les antidépresseurs sont applicables de la même façon aux
antiépileptiques.
Par ailleurs, les nombreux travaux fondamentaux sur les
canaux ioniques, cibles de plusieurs antiépileptiques, sont
susceptibles d'ouvrir des perspectives intéressantes pour
le traitement des douleurs neuropathiques. Le nombre de
canaux concernés est élevé et il est difficile ici de tous les
citer. On peut néanmoins évoquer les canaux calciques ;
outre les canaux porteurs de la sous-unité α2δ, activés par
les gabapentinoïdes, les CAV3.2 sont l'objet d'études, et
l'éthosuximide, qui se lie à ces canaux, est en cours d'évalua-
tion clinique dans les douleurs neuropathiques. Les canaux
Nav 1.7 sont aussi une cible d'intérêt, leur mutation géné-
tique ayant induit des perturbations dans la perception de la
douleur : une insensibilité à la douleur [39] ou une douleur
[40]. D'autres exemples pourraient être donnés montrant
que la recherche sur les canaux ioniques et la douleur est
active, par exemple orientée vers les neuropathies chimio-
induites particulièrement résistantes aux thérapeutiques
analgésiques.
Conclusion
À l'issue de cette présentation des antalgiques classiquement
utilisés, il convient d'ajouter deux compléments.
Certains produits non évoqués ci-dessus ont participé à
l'amélioration de la prise en charge de certains patients dou-
loureux. C'est particulièrement le cas des triptans qui ont
constitué un progrès singulier dans le traitement des crises
migraineuses.
C'est aussi le cas de présentations à base de lidocaïne
ou de capsaïcine (voire de toxine botulique) utilisées dans
le traitement de certaines douleurs neuropathiques. Le
76   Partie 2. Traitements en pratique
z­ iconotide occupe une place particulière ; il est en effet le
premier antalgique réellement issu d'une réflexion physio-
pathologique montrant le rôle des canaux calciques Cav2.2
(type N) qu'il inhibe. Son caractère peptidique limite son uti-
lisation à la voie rachidienne pour le traitement des douleurs
chroniques intenses. Il convient également de noter qu'une
évolution récente a été la mise sur le marché d'antagonistes
des récepteurs μ de la paroi digestive qui ne diffusent pas,
afin d'inhiber uniquement la constipation induite par les
opioïdes. Enfin, nous n'avons pas évoqué dans ce chapitre,
consacré aux antalgiques les plus courants, la kétamine, pro-
duit ancien utilisé dans le contexte opératoire mais égale-
ment étudié dans des indications de douleurs chroniques.
L'ancienneté de la pharmacopée et le manque, en clinique,
de nouveaux concepts issus de la recherche, alors même que
les connaissances fondamentales sur la douleur ont évo-
lué, posent la question de la pertinence des stratégies de
recherche. Certes, le phénomène douloureux est un phéno-
mène complexe pluridimensionnel et les mécanismes phy-
siopathologiques des douleurs chroniques le sont aussi, mais
cela doit conduire à s'interroger sur la stratégie à adopter
pour progresser. Espérons que de bonnes stratégies puissent
ouvrir la voie à de nouvelles thérapeutiques. Le recours à des
biothérapies comme les anticorps anti-NGF pourrait en être
une. C'est en tout cas l'espoir suscité par le tanézumab dans
le traitement des douleurs arthrosiques : après des retards
dans son développement, un ratio bénéfice-risque positif
vient d'être rapporté dans une récente étude de phase III
(résultats annoncés par les industriels concernés, Pfizer et
Eli Lilly). Des analogues suivent (fasinumab, fulranumab),
issus d'autres laboratoires, preuve de l'intérêt du concept.
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Douleur et éducation
thérapeutique
Rodrigue Deleens
PLAN DU CHAPITRE
Comment se met en place un programme
d'ETP du patient ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les différentes étapes de l'ETP du patient . . .
La survenue d'une maladie chronique perturbe de nombreux
équilibres dans la vie des patients. La douleur chronique fait
partie de ces maladies, quelle que soit son étiologie. Cela
implique donc l'obligation de vivre avec la douleur et nécessite
des recompositions. Des adaptations et l'acquisition de nou-
veaux comportements, plus adaptés, pourront être nécessaires
pour « mieux vivre avec la douleur chronique ». Ces notions
sont indispensables dans ce contexte, engageant la participation
active du patient et, donc, sa motivation [1]. Cette motivation
au changement lui permettra de s'impliquer durablement, de
prendre soin de lui-même et de trouver un nouvel équilibre.
Pour permettre aux patients, et parfois à son entourage,
d'acquérir les connaissances, les capacités et la modification
de son comportement, il faut non seulement, comme cela a
été détaillé dans les chapitres précédents, expliquer, communi-
quer, identifier, éduquer et fixer des objectifs, mais il faut que
cette démarche soit organisée autour du patient et avec lui. Les
informations nécessaires à l'amélioration de la qualité de vie
seront issues des connaissances scientifiques validées et adap-
tées aux besoins et aux attentes des patients. L'ETP répond
alors à ces critères, elle représente un champ de pratiques au
carrefour de la médecine, du soin et de l'éducation.
L'ETP du patient est une démarche active, centrée sur les
besoins et les attentes de chaque patient, dans laquelle celui-
ci a une place importante [2]. Ce n'est pas seulement une
démarche d'éducation, il ne s'agit pas de participer à des cours
et de prendre part à un processus descendant, unilatéral, de
transfert de connaissances. C'est un processus plus complexe
et plus actif, qui a pour but de faire collaborer soignants, soi-
gnés et associations dans le cadre d'un objectif commun : faire
en sorte que le patient arrive à vivre mieux avec sa patholo-
gie chronique par le biais de la connaissance de sa maladie
et d'une meilleure gestion des traitements. Cette approche,
centrée sur le patient, part de ses connaissances et permet de
l'orienter en lui transmettant des m ­ essages spécifiques adap-
tés à sa situation et à ses besoins personnels.
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
15
Patient expert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
80 Évaluation et labellisation des programmes . . . 81
80 Quelles thématiques en douleur chronique ? . . . 81
La HAS définit l'ETP comme « un processus continu,
dont le but est d'aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur
vie avec une maladie chronique [2]. Elle fait partie intégrante
et de façon permanente de la prise en charge du patient. »
Selon les recommandations de l'HAS, un programme d'ETP
fait partie intégrante des soins, sans s'y substituer ; il a pour
objectif de permettre au patient, mais aussi à son entourage,
de mieux connaître la maladie et les traitements et de gérer
au mieux le quotidien. Lors de ce processus éducatif spé-
cifique, les informations et les connaissances transmises
s'appuient sur des données scientifiques validées.
Dans la littérature, la définition et la terminologie utili-
sées portent souvent à confusion et laissent parfois penser
qu'il y a plusieurs conceptions dans ce même domaine. Dans
les publications anglophones, il y a une différence entre
l'éducation (traditionnelle), n'apportant que des informa-
tions et le « self management », ou l'éducation à l'autogestion,
qui comprend en plus le développement de compétences de
résolution de problèmes dans la vie quotidienne, avec la
maladie (sur les plans médical, social et émotionnel). C'est
ce concept qui est utilisé et décliné dans la gestion des symp-
tômes chez les patients douloureux chroniques.
L'accent est donc mis sur le renforcement du sentiment
d'auto-efficacité et sur le choix des méthodes d'apprentissage,
permettant la résolution de problèmes rencontrés dans la vie
quotidienne du fait de l'existence des douleurs chroniques.
Il n'y a pas, comme précisé précédemment, d'enseignement
vertical mais réellement une collaboration entre les soignants
(notions de multiprofessionnalisme et de pluridisciplinarité)
et les patients, en accordant l'expérience de chacun.
Cette démarche d'ETP répond donc à un besoin de
prévention tertiaire, c'est-à-dire « l'ensemble des mesures
visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des
maladies, des accidents et des handicaps » (selon l'OMS).
Concernant la douleur chronique, il s'agira de limiter les
79
80   Partie 2. Traitements en pratique
accès douloureux, de contrôler la douleur « de fond » et de
limiter les impacts sociaux, professionnels et émotionnels
en permettant aux patients de gagner en autonomie, de
comprendre leur maladie, ses symptômes, leurs traitements
et les moyens d'y faire face, et, ainsi, « de mieux vivre avec ».
Au final, il est attendu, certes, une amélioration de la qua-
lité de vie, mais aussi une diminution des consommations
de médicaments, une diminution de leurs effets iatrogènes
éventuels et des recours aux consultations et aux hospitali-
sations. L'ETP répond donc aussi à une vision moderne de
santé publique.
En pratique, l'ETP permet au patient d'analyser le « savoir »
et le « savoir-être » et d'acquérir le « savoir-faire » et, ainsi, de :
■ mieux comprendre la maladie, les douleurs, et accepter la
maladie ;
■ connaître les bénéfices et les effets indésirables des
traitements ;
■ connaître les mesures préventives à adopter : aménagement
de l'environnement, prise d'un traitement préventif, etc. ;
■ reconnaître une aggravation et savoir réagir de manière
adéquate ;
■ identifier les facteurs ou circonstances déclenchant des
pics de résurgence pour mieux les éviter ;
■ résoudre les difficultés du quotidien liées à la maladie
et aux douleurs (amélioration de la qualité de vie) : à la
maison, au travail, dans la vie privée ou dans l'environ-
nement social.
On passe donc à un nouveau paradigme ou le patient
prend de l'autonomie. D'un comportement observant, où le
patient « subit », où il est passif, peu autonome, on passe à
l'alliance, où le patient choisit son comportement, en com-
mun accord, contractuel, entre le médecin et les soignants.
Le patient acquiert de l'autonomie.
Comment se met en place
un programme d'ETP du patient ?
Un programme d'ETP doit tout d'abord répondre aux
besoins d'une population de patients, douloureux chro-
niques dans le cas présent. La douleur chronique, quelle
qu'elle soit, quelle que soient son origine et ses méca-
nismes, est une situation de maladie chronique, ayant pour
conséquences des retentissements globaux, avec des méca-
nismes biopsychosociaux et une approche nécessairement
pluriprofessionnelle.
Une fois le domaine d'action défini (lombalgie, fibro-
myalgie, douleur du cancer, douleurs neuropathiques,
migraine ou, plus globalement, « la douleur chronique »),
un travail de réflexion en équipe s'impose. La rédaction
du programme prendra en compte les besoins des patients
(en termes de connaissances sur la maladie, ses traite­
ments et les ressources à identifier et à valoriser, etc.)
et les connaissances scientifiques validées qui doivent
leur être transmises pour leur permettre d'acquérir des
techniques d'auto-soins et, enfin, d'élaborer avec une ou
des associations de patients le déroulement des ateliers
qui composeront ce programme en laissant la place aux
« patients experts » [3, 4].
Les différentes étapes
de l'ETP du patient
Diagnostic éducatif, ou bilan éducatif
partagé
La première étape est le diagnostic éducatif (ou bilan édu-
catif partagé). Durant ce moment, les besoins éducatifs du
patient et leurs liens avec les nécessités des traitements et
des soins sont identifiés. Cette étape permet d'accéder aux
connaissances, aux représentations et au ressenti du patient,
cela permet d'analyser :
■ ce qu'il sait et croit sur sa manière de gérer ses douleurs ;
■ ses connaissances sur sa maladie et ses douleurs : quelles
en sont les causes, les mécanismes, leur évolution ?
■ ses conditions de vie et de travail ;
■ son savoir-faire : comment se soigne-t-il, quelle gestion
des médicaments adopte-t-il, ou a-t-il d'autres approches
thérapeutiques, comment bouge-t-il ?
Cette étape permet également d'évaluer sa manière de
réagir à face à certaines situations, et de prendre en compte
l'impact psychologique :
■ quelles sont ses réactions comportementales (recherche
d'informations, d'aide) ?
■ quel est l'impact cognitif, émotionnel : catastrophisme,
kinésiophobie, peur, colère, anxiété, etc. ?
■ quelles sont les perceptions par le patient des facteurs
influençant les douleurs : le stress, la vulnérabilité ?
En résumé, ce temps permet d'analyser la perception
par le patient de ses ressources (optimisme, auto-efficacité,
etc.) ou des facteurs défavorables (dévalorisation, anxiété,
dépression, etc.), de comprendre ses besoins, ses attentes,
ses croyances et ses peurs.
En général, il est préconisé d'organiser cette étape dans
un lieu dédié, calme, en individuel, et de lui consacrer du
temps (une heure en moyenne), mais le diagnostic édu-
catif peut aussi être fait en plusieurs fois et par plusieurs
professionnels.
Élaboration du contrat
d'ETP entre soignants et patient
La seconde étape consiste en l'élaboration du contrat d'ETP
entre les soignants et le patient. Il contient les compétences
à acquérir en tenant compte des besoins spécifiques et per-
sonnels du patient et des choix thérapeutiques.
C'est à ce moment que le patient accepte et prend
conscience des points sur lesquels il lui faudra travailler et
réfléchir, des éléments de connaissance à acquérir et des
changements qu'il devra opérer. Ces points seront validés en
collaboration avec les soignants sous la forme d'un contrat
où ces objectifs à atteindre seront clairement explicités. Le
patient prend alors un rôle actif en les validant et en s'enga-
geant personnellement.
Mise en place du programme personnalisé
La troisième étape est la mise en place du programme per-
sonnalisé, sous une forme adaptée au patient : ateliers indi-
viduels et/ou de groupe.
 Chapitre 15. Douleur et éducation thérapeutique    81
Le choix des ateliers proposés dépendra des besoins
é­ valués lors de la réalisation du diagnostic éducatif. C'est
donc en quelque sorte un programme « à la carte », adapté
aux besoins réels du patient, avec son accord. Les ateliers
sont, selon la thématique, proposés en individuel ou en
groupe. Ce dernier permet souvent des échanges plus
riches entre les patients, leur donnant des temps pour
exprimer leurs propres expériences, mettant en valeur
les moyens positifs pour aller mieux, et toujours reposant
sur l'écoute et la validation du ou des professionnel(s)
formé(s) à l'ETP, rebondissant sur les recommandations
scientifiques validées et reconnues. Pour animer ces ate-
liers, des outils sont utilisés, souvent ludiques, stimulant
les échanges entre tous les participants, et sélectionnés
en amont, lors de l'écriture du programme, en vue de
leur adaptation aux objectifs éducatifs et aux thématiques
spécifiques.
Évaluation des compétences acquises
et du déroulement du programme
La dernière étape consiste en l'évaluation des compétences
acquises et du déroulement du programme.
L'évaluation dans le déroulé du processus d'ETP n'est
pas un temps fixe en soi, mais il est également un proces-
sus continu, organisé au sein des différentes étapes, per-
mettant ainsi une réorientation si cela est nécessaire, ainsi
que des ajouts ou des mises au point si certaines compé-
tences n'ont pas été suffisamment acquises ou si d'autres
semblent rester à acquérir. On évalue alors ici la transfor-
mation du patient.
Patient expert
Ces dernières années, le concept de « patient expert », par-
fois appelé « patient ressource » s'est développé au sein des
programmes d'ETP dans la prise en charge des douleurs
chroniques.
Grâce à lui, un partage de connaissances concernant
la maladie s'opère avec les autres malades participant à
l'ETP. Des liens particuliers se créent grâce à ces points
communs que sont la maladie, son vécu, les traumatismes
éventuels qui y sont liés, et les traitements. Ce patient
expert apporte alors un soutien moral, mais il joue aussi
un véritable rôle éducatif, s'assurant de l'intégration des
messages, de leur compréhension, de leur mise en appli-
cation et de leur reformulation si nécessaire. Grâce à cela,
on observe une évolution positive des symptômes, un
changement de gestion des activités, des émotions et de la
qualité de vie, une meilleure observance des traitements
et, enfin, un rôle plus actif du patient dans sa prise en
charge.
Évaluation et labellisation
des programmes
Outre l'évaluation de l'impact de l'ETP sur le patient
douloureux chronique et ses symptômes, une évaluation
du programme lui-même doit être réalisée tous les ans
par les équipes. Cette autoévaluation doit être réfléchie
dès l'élaboration du programme ; on peut même dire
qu'elle en fait partie. Le référentiel établi par les équipes
permettra ­d 'analyser qualitativement et quantitative-
ment leurs pratiques, l'organisation et la coordination de
leur programme. On y retrouve donc le nombre d'ate-
liers, leur durée, le nombre de patients y ayant parti-
cipé, ayant commencé et terminé chaque programme, le
nombre d'intervenants, l'évaluation de la satisfaction des
patients et des résultats d'outils d'évaluation de certains
critères, choisis et sélectionnés lors de l'instauration du
programme.
Bien entendu, cela permettra d'ajuster le contenu ou le
déroulé du programme selon les observations, de détecter
les points faibles et forts et, ainsi, de faire aux patients une
offre de soins de qualité.
Une autre démarche d'évaluation doit être réalisée tous
les 4 ans, dans un objectif de reconnaissance, de labellisa-
tion du programme par l'Agence régionale de Santé, sur les
recommandations de la HAS [2].
Lors de la mise en place du programme, une autorisa-
tion est délivrée par l'ARS selon des critères de référence,
disponibles sur le site des ARS et de l'HAS et que nous
avons résumés précédemment. Cette autorisation n'est
valable que quatre ans, échéance à laquelle une autoéva-
luation du programme (bilan des trois années de mise
en œuvre) doit être réalisée : impact sur la pathologie et
sur les patients. Elle sera transmise à l'ARS, qui validera
le renouvellement d'autorisation. Cette évaluation a pour
caractéristiques d'être orientée à la fois sur les résultats
et effets attendus de l'ETP et sur les évolutions du pro-
gramme, et d'être réalisée par l'équipe et le coordonnateur.
À partir de ces rapports, les ARS prennent connaissance
des dynamiques régionales dans le domaine de l'ETP en
douleur chronique et de l'offre territoriale. Elles analysent
les progressions, les évolutions des différents programmes,
leurs atouts et leurs forces, mais aussi leurs limites et dif-
ficultés éventuelles ouvrant sur des possibilités d'aide et
d'accompagnement.
Quelles thématiques
en douleur chronique ?
Selon les besoins et les spécificités de chaque structure
douleur chronique ou des services accueillant des patients
souffrant de douleurs chroniques, différents programmes
d'ETP peuvent être mis en place. Ils seront orientés sur des
pathologies particulières : lombalgie, fibromyalgie, douleur
du cancer, douleurs neuropathiques, céphalées, migraines,
ou ils seront moins spécifiques, comme des programmes
« douleur chronique », dans lesquels la déclinaison des
ateliers pourra s'orienter selon les pathologies avec des
ateliers communs tels que « mieux comprendre la douleur
chronique », ou encore « bien gérer ses traitements médica-
menteux », « savoir utiliser des techniques non médicamen-
teuses », etc [5].
Dans tous les cas, ces programmes et leurs ateliers
permettent, comme nous l'avons évoqué en début de
chapitre, de rendre le patient plus autonome dans sa
82   Partie 2. Traitements en pratique
pathologie chronique, en lui permettant de comprendre
les mécanismes de sa ou de ses douleurs, de mieux gérer
les symptômes à l'aide des traitements, médicamenteux
ou non, d'analyser son comportement émotionnel, de
savoir trouver les ressources adéquates pour les maîtri-
ser, de bouger et garder des ­a ctivités adaptées et, enfin,
d'analyser le retentissement social et professionnel pour
mettre en œuvre des actions positives.
En résumé, l'ETP est complémentaire aux soins et permet
une amélioration de la qualité de vie du patient douloureux,
en lui rendant une autonomie de compréhension et de ges-
tion, tout à fait intéressante et nécessaire dans ce contexte de
chronicité.
Références
[1] Naudin D, Gagnayre R, Marchand C, Reach C. Éducation thérapeu-
tique du patient : une analyse du concept de motivation. Médecine des
Maladies Métaboliques 2018 ; 12 : 79–87.
[2] Recommandations HAS. https://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_1241714/fr/education-therapeutique-du-patient-etp.
[3] Foltz V, Laroche F, Dupeyron A. Éducation thérapeutique et lombalgie
chronique. Revue du rhumatisme, monographies 2013 ; 80 : 174–8.
[4] Coudeyre E, Eschalier B. Éducation thérapeutique et arthrose des
membres inférieurs. Revue du rhumatisme, monographies 2013 ; 80 :
162–5.
[5] Shin JC, Kim NY, Chang SH, Lee JJ, Park HK. Effect of Patient
Education on Reducing Medication in Spinal Cord Injury Patients
With Neuropathic Pain. Ann Rehabil Med 2017 ; 41 : 621–30.

Approches psychocorporelles
et psychothérapies
Antoine Bioy, Veronique Barfety-Servignat, Claire Vulser
PLAN DU CHAPITRE
Fondements généraux et intérêt . . . . . . . . . . .
Les techniques de relaxation . . . . . . . . . . . . . .
L'hypnose appliquée au champ
de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Méditation de pleine conscience,
ou Mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fondements généraux et intérêt
Notre culture – presque par tradition – pense l'humain et
sa santé en considérant deux plans de nature différente :
le substrat corporel (soma) et l'immatériel (psyché). Pour
autant, l'existence d'un dialogue entre le corps et l'esprit1 est
une évidence pour tous, et ce depuis longtemps, y compris
pour Descartes, bien injustement décrié en la matière, qui
parlait de l'étroite union entre les deux, dont chacun, écri-
vait-il, faisait l'expérience dans son quotidien. Les approches
psychocorporelles sont une réponse à ce dialogue : d'une
part, elles prennent acte de la perspective moniste (l'humain
est un tout, vivant et indivisible) et, d'autre part, pour amé-
liorer les processus en santé, elles choisissent dans la pra-
tique une porte d'entrée pour travailler ce « tout », porte qui
est ici le corporel (perceptions, sensations, etc.). Cela, en
contraste avec les approches psychothérapeutiques qui, elles,
choisissent la porte d'entrée offerte par l'activité psychique.
Redisons-le afin d'éviter toute mauvaise compréhension : les
deux niveaux sont dans un dialogue dynamique et, donc, les
deux approches travaillent les deux plans, mais selon angles
différents, la plupart du temps complémentaires.
Il est bien question dans ce chapitre d'approches, autrement
dit de méthodes de travail particulières, aux outils pratiques
définis. Ils prennent place dans une démarche thérapeutique
qui doit être pensée, avoir des objectifs définis et survenir à
la suite d'une évaluation rigoureuse. Le choix de l'intervenant
(psychologue, infirmier, médecin, etc.) et le contexte de pra-
tique (libéral, institutionnel, etc.) dépend des conditions qui
auront été choisies avec le patient, selon les objectifs poursui-
vis et l'ensemble des éléments qui rendent un projet réaliste
ou non (temps, finances, coordination des intervenants, etc.).
1
Pour reprendre le joli mot de Keller (2006) [1].
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
16
83 Autres approches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
83 Psychothérapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
84
85
Nous avons choisi d'aborder les approches les plus cou-
rantes en clinique de la douleur et celles qui font l'objet
d'un consensus concernant leur intérêt auprès des patients
douloureux.
Les techniques de relaxation
Le terme de « relaxation » date du xiie siècle, et signifie
« libération » (on parle d'ailleurs toujours de « relaxer un
prévenu »). Une séance de relaxation travaille en effet à ce
que quelque chose se libère, se détende, dans la continuité
corps-esprit : relâcher les tensions musculaires à la fois pour
défaire le corps douloureux de ce qui le contracte, mais aussi
pour dénouer les tensions psychiques en lien avec lesdites
douleurs. Si nous disons les choses autrement : le corps
travaillé avec la relaxation « découvre » qu'il a une histoire,
qu'il est porteur de pulsions, d'émotions, de sentiments,
d'images, d'angoisse, d'une temporalité, etc. La « libération »
recherchée mobilise l'ensemble. Les techniques de relaxa-
tion ne consistent pas uniquement en une action mécanique
pour apprendre à se détendre, mais constituent une propo-
sition de mobilisation via ce corps porteur d'un ensemble,
du matériel comme de l'immatériel. N. Baste propose une
définition claire de la relaxation : « une pratique psychos­
omatique qui consiste à induire chez le sujet, par différents
procédés, un état de relâchement musculaire plus ou moins
important et une modification de l'état et du niveau de la
conscience plus ou moins profond dans un but thérapeu-
tique, mais aussi prophylactique ou éducatif » [2].
Plusieurs pratiques de relaxation se côtoient : training
autogène, méthode Jacobson, etc. En clinique pédiatrique de
la douleur, la méthode Bergès est régulièrement employée
et, en pratique adulte, la sophrologie est courante.
83
84   Partie 2. Traitements en pratique
La méthode Bergès (Jean Bergès) consiste à susciter un
état de conscience modifié à l'aide d'images, puis à nommer
les parties du corps que l'on va toucher pour travailler avec
elles (toucher, travail de suggestion et de métaphores). Le
jeune patient est invité à explorer ses ressentis et ses asso-
ciations au sein de la séance. Au commencement de chaque
séance, on reprend aussi ce qui a été fait la séance précé-
dente. L'approche est d'inspiration psychanalytique (mais il
n'est pas nécessaire d'être psychanalyste pour la pratiquer)
[3].
La sophrologie (Alfonso Caycedo) consiste en l'apprentis-
sage structuré de niveaux de relaxation dynamiques qui sont
au total douze. Pour autant, Nathalie Baste rappelle que ce
sont principalement les cinq premiers qui sont utilisées en
pratique clinique courante, auprès notamment des patients
douloureux chroniques [2]. La relaxation dynamique du
premier degré, par exemple, consiste à effectuer une série de
gestes en harmonie avec la respiration (rythme, amplitude,
régularité, alternance des moments d'effort et de détente,
etc.), mêlant concentration et pratiques méditatives pour res-
sentir le mouvement vivant en soi. La sophrologie reprend des
techniques d'hypnose (première pratique d'A. Caycedo) dans
une conceptualisation d'inspiration orientale (yoga, zazen).
L'exploration des différents états sophroniques permet aux
patients de mieux explorer leurs états internes, en lien avec
leurs manifestations corporelles, et de pouvoir les travailler,
accompagnés du praticien (terpnos logos), qui maintient et
encourage le relâchement musculaire, notamment.
L'hypnose appliquée au champ
de la douleur
L'hypnose se définit comme un « mode de fonctionnement
psychologique par lequel un sujet, en relation avec un prati-
cien, fait l'expérience d'un champ de conscience élargi » [4].
Elle fait partie des « nouveau modèles de soins » qui centrent
leur pratique sur l'individu, sa subjectivité et ses valeurs [5].
Lorsqu'un sujet est en état d'hypnose, son état de conscience
est dit modifié. Synthétiquement, cela se traduit par un fonc-
tionnement cérébral qui active à la fois le circuit de l'atten-
tion et le circuit de la détente [6]. Cet état permet de jouer
sur la façon dont un sujet perçoit sa réalité, peut la modifier,
jusqu'à en tirer des bénéfices sur le plan de la santé et dans
d'autres champs (sportif, artistique, etc.). C'est toujours un
élément du contexte qui amène l'apparition de cet état : une
suggestion formulée par une personne, un événement qui
survient brutalement et crée une sidération, un changement
de posture induit par la pratique de l'autohypnose, etc.
De quel « champ de conscience élargi » s'agit-il lorsque
l'on est en hypnose ? La conscience dont il est question ici est
une conscience corporelle au sens qu'en donne la phénomé-
nologie, une conscience construite grâce à notre sensoria-
lité et qui nous permet de percevoir notre environnement,
nous-même et la relation entre nous et ce contexte dans
lequel nous nous trouvons. C'est pour cela qu'elle permet de
travailler le rapport au réel d'une personne : cette conscience
corporelle devenue « modelable » par l'état hypnotique orga-
nise son ressenti et, de ce fait, influence la dynamique psy-
chologique, voire globale (incluant les données corporelles),
d'un sujet.
Compte tenu de ce qui précède, on comprend donc que
l'hypnose est un processus dynamique, global, d'emblée du
côté de l'expérience. Être en hypnose, c'est vivre d'une façon
différente la réalité environnante et s'ouvrir à une possibilité
de la façonner autrement. Il s'agit, avec l'hypnose – nous dit
le psychologue et philosophe Thierry Melchior –, de « créer
le réel » [7], soit de façonner une réalité qui nous corres-
ponde et qui soit, de ce point de vue, individuelle et unique.
En situation de déséquilibre, comme en cas de pathologie
physique ou mentale, ce remodelage possible devient un
puissant outil d'influence sur la santé, jouant sur des res-
sources qui nous appartiennent.
La pratique de l'hypnose consiste en un accompagne-
ment qui suit globalement trois phases : l'induction d'un
état de conscience modifié (état hypnotique), un travail
thérapeutique (à l'aide de suggestions et d'un travail méta-
phorique) et un retour à un état de conscience ordinaire.
La façon de pratiquer l'hypnose va dépendre du contexte
(urgences, ambulatoire, etc.), du tableau douloureux pré-
senté (chronique, aiguë, provoqué par les soins) et des élé-
ments humains (parmi lesquels la dynamique relationnelle
engagée). En fonction des objectifs thérapeutiques fixés, on
fait appel à des professionnels différents : hypnothérapeutes
psychologues-psychothérapeutes et psychiatres pour un
travail sur la psychopathologie de la douleur ; praticiens en
hypnose de profession médicale ou paramédicale pour un
travail sur la perception douloureuse et sa gestion. Dans les
deux situations, c'est l'expérience du patient au contact de sa
douleur qui va être travaillée avec l'hypnose, par l'emploi de
métaphores et de suggestions. Et dans les deux cas, le patient
est invité à la pratique de l'autohypnose, autrement de la
pratique par lui-même de l'hypnose qui occupe une place
centrale en médecine de la douleur et dans son efficacité [8].
Si plusieurs protocoles existent, la littérature scientifique
s'entend sur la nécessité de 7 à 10 séances d'apprentissage
de l'autohypnose pour une efficacité qui perdure au-delà de
6 mois [9]. En particulier, ce qui est recherché est que les
patients fassent l'expérience d'une forme de familiarité par
rapport à l'expérience douloureuse, sans chercher à l'éviter,
pour apprendre à la modeler autrement. Ils n'ont pas à l'ac-
cepter (l'acceptation mobilisant des processus de contrôle
antinomiques avec la flexibilité psychologique recherchée),
mais à faire l'expérience d'un laisser-aller des perceptions,
y compris douloureuses, en confiance [10]. Ce travail étant
particulièrement mobilisant, on comprend l'importance de
l'accompagnement par un praticien, y compris lorsque l'on
parle de l'apprentissage de l'autohypnose. Ce laisser-aller
permet de trouver une posture différente non seulement au
regard de la douleur, mais aussi de son rapport au vivant, à
son existence. L'expérience douloureuse est alors transfor-
mée en apprentissage : le patient apprend de ce qu'il rejetait
jusque-là et grandit, se trouvant renforcé dans son identité
et ses valeurs [11].
L'hypnose, pratique ancienne datant du xviiie siècle, a
donné naissance aux psychothérapies et aux principales
méthodes psychocorporelles utilisant les transes, dont
les deux méthodes de relaxation que nous avons citées.
On comprend donc qu'elle soit certainement la méthode
psychocorporelle ayant fait l'objet du plus grand nombre
d'écrits professionnels et scientifiques. Ses principales
 Chapitre 16. Approches psychocorporelles et psychothérapies    85
composantes sont maintenant bien identifiées, ainsi que
sa dynamique d'action dans les cadres thérapeutiques
[11]. Particulièrement en clinique de la douleur, plus de
cinquante ans de travaux en psychologie et médecine
permettent d'affirmer son absolue pertinence pour les
patients, dans le cadre d'une prise en charge adaptée [12].
Son usage lors des soins ou de situations aiguës est mainte-
nant une évidence. Dans le domaine du chronique, elle est
recommandée, notamment dans les tableaux douloureux
complexes (par exemple le syndrome de l'intestin irritable
ou encore les migraines), et pour l'ensemble des patholo-
gies persistantes pour lesquels les facteurs psychologiques
sont particulièrement mobilisés. L'hypnose joue en effet
particulièrement sur la composante affective de la douleur,
et aussi pour une certaine part sur la composante cogni-
tive, en donnant accès à une compréhension individuelle
différente de la douleur qui fait souffrance.
Méditation de pleine conscience,
ou Mindfulness
Au sein des techniques psychocorporelles, la méditation
de pleine conscience se développe de plus en plus pour la
prise en charge de la douleur. Depuis 1982, Kabat-Zinn a
élaboré un programme spécifique inspiré des techniques
cognitivo­-comportementales et du bouddhisme [13]. Il existe
de nombreuses manières de méditer depuis des millénaires.
Méditer, c'est focaliser son attention très précisément sur
un objet, une sensation, une pensée ou un concept. Mais ce
n'est pas rêver, se vider la tête de toute pensée ni effacer la
douleur d'un coup de baguette magique.
Alors, en quoi consiste la méditation de pleine
conscience ? Il s'agit d'un programme parfaitement codifié,
permettant des études scientifiques fiables, de 8 séances
hebdomadaires de 2 h 30, guidées par des instructeurs
formés à cette technique, associées à des pratiques quoti-
diennes de 45 minutes. Cela constitue la MBSR : Mindful-
ness basée sur la réduction du stress. Celle-ci a été aménagée
en 1995 par les Drs Segal, Williams et Teasdale en MBCT :
Mindfulness fondée sur la thérapie cognitive pour la dépres-
sion. Ces programmes permettent un apprentissage d'exer-
cices méditatifs très variés qui améliorent la qualité de vie
des douloureux chroniques, souvent anxieux ou dépressifs.
Les pratiquants s'entraînent à prendre conscience de leurs
sensations corporelles, de leurs sens, de leurs pensées et de
leurs émotions dans un esprit d'ouverture, de bienveillance
et d'acceptation.
Souvent, les patients douloureux ne ressentent de leur
corps que la douleur : ils en oublient qu'une musique peut
les apaiser ou que des étirements peuvent les soulager. Pro-
gressivement, ils se réapproprient leur corps sans éviter
pour autant la douleur, comme dans l'exercice du « balayage
corporel ». Dans un deuxième temps, ils apprennent à se
regarder penser et à faire le tri entre le pilotage automatique
ou les ruminations qui dirigent leur mental : consignes per-
sonnelles d'évitement, comme la kinésiophobie du lombal-
gique entraînant un isolement social. Puis, le programme
s'intéresse au ressenti de diverses émotions, agréables ou
non. L'attention est portée avec curiosité sur le lien avec
les pensées et le ressenti physique : la douleur se réveille
nettement lorsque la colère est présente. Il s'agit bien d'un
apprentissage de la réalité de cette triade : sensations cor-
porelles, pensées et émotions qui, sans cesse variable, induit
notre comportement. Il semble donc important d'en prendre
conscience pour décider en toute liberté de notre vie, instant
après instant [14].
Depuis près de 20 ans, des méta-analyses sont régulière­
ment réactualisées pour montrer l'efficacité de ces tech-
niques sur la douleur, mais aussi surtout sur l'amélioration
de la qualité de vie et sur la diminution de l'anxiété et de la
dépression [15].
Comment la méditation de pleine conscience fonctionne-
t-elle ? Jon Kabat-Zinn la définit comme « une conscience
qui émerge en faisant attention délibérément, dans l'instant
présent, et de façon non jugeante ». Cela requiert de nom-
breuses qualités à développer au cours de la pratique : être
ici et maintenant avec toute l'ouverture d'esprit nécessaire,
sans attente, sans jugement, avec patience et bienveillance
envers soi-même. Pour cela, aucun besoin de conditions
particulières, mais il faut s'autoriser à prendre du temps
pour soi, accepter une évolution lente, s'entraîner régulière-
ment, faire confiance en un changement, même inconnu. Il
est effectivement juste question de rester présent, conscient
à soi-même, à son environnement, à ses pensées et à ses
émotions. Chaque séance est unique, ni bonne ni mauvaise :
la distraction de notre attention par la liste des courses à
faire ou des personnes à appeler pendant un exercice centré
sur la respiration est normale. Dans la méditation de pleine
conscience, l'important est notre propre conscience, sans
chercher à la modifier.
Ainsi, la méditation de pleine conscience permet un véri-
table changement cognitif, une modification des schémas
habituels de pensée, une présence à la réalité sans regret du
passé ni anticipation anxieuse du futur. Cette acceptation
bienveillante de la variation des émotions ou des sensations
corporelles aide à relativiser ce qui survient, y compris les
difficultés. Ainsi, progressivement, le ressenti de la douleur
est transformé et peut laisser la place à d'autres expériences
plus variées. Ces différents mécanismes d'action de la médi-
tation de pleine conscience sont largement étudiés au niveau
scientifique [16] : en neurobiologie, en neuro-imagerie, en
épigénétique et, bien sûr, aux niveaux comportemental et
cognitif. Il a ainsi été observé que la pratique régulière de
la méditation de pleine conscience entraîne des modifica-
tions sur la fonction immunitaire et les hormones du stress.
De nombreuses études ont examiné, en IRM fonctionnelle,
le cerveau de méditants experts ou ayant juste effectué les
8 séances : des modifications structurelles sont observées
au niveau de l'amygdale, du CCA, du thalamus et du cortex
dorsolatéral préfrontal. Ces zones cérébrales sont largement
impliquées dans la gestion des émotions, mais aussi de la
douleur.
Faire l'apprentissage de la méditation de pleine
conscience permet aux patients douloureux chroniques de
se réapproprier leur corps, leurs pensées et leurs émotions
et de se ré-inventer un nouveau mode de fonctionnement.
Cette technique doit être enseignée par des soignants bien
formés, eux-mêmes pratiquants réguliers, afin que soit au
mieux incarnée la bienveillance requise.
86   Partie 2. Traitements en pratique
Autres approches
Toute prise en soins demande à s'ajuster le mieux possible
au patient, à ses besoins, à ses possibilités et à son désir. Les
approches psychocorporelles ne sont pas des analogues
médicamenteux : il ne s'agit pas de méthodes universelles
à appliquer coûte que coûte, qui auraient des indica-
tions et des contre-indications absolues, avec des durées
d'efficacité reproductibles, etc. Ces méthodes offrent des
approches pertinentes pour la plupart des patients dou-
loureux, mais restent à proposer et à adapter au sujet de
façon non dogmatique : certaines méthodes peuvent lui
correspondre, d'autres moins, et il est essentiel de prendre
ce facteur en compte pour construire une efficacité théra-
peutique. Ainsi, ce n'est pas parce que telle méthode est
particulièrement recommandée, par exemple, pour les
patients lombalgiques qu'il faudra l'appliquer à tous « les
lombalgiques ». Elle pourra être proposée, et le théra-
peute psychocorporel qui recevra le patient devra évaluer
si, en effet, la méthode pressentie est à choisir ou bien si
une autre serait plus pertinente ou si le patient se sentirait
mieux en travaillant autrement.
À l'inverse, la courte liste que nous proposons ici n'est
pas exhaustive dans le champ de la clinique de la dou-
leur. D'autres pratiques peuvent tout à fait être pertinentes
(QiGong, toucher-massage®, etc.). Citons en particulier
le développement de pratiques actuelles en lien avec l'art-­
thérapie. Klein définit ainsi la méthode : « L'art-thérapie est
un accompagnement de personnes en difficulté (psycholo-
gique, physique, sociale ou existentielle) à travers leurs pro-
ductions artistiques : œuvres plastiques, sonores, théâtrales,
littéraires, corporelles et dansées » [17].
Une méthode de musicothérapie est particulièrement
évaluée dans le champ de la douleur : « MusicCare » ; elle
propose un mixage musical qui suit une évolution spé-
cifique (« montage en U »), menant le patient à un état de
relaxation. Son emploi tant dans la douleur chronique que
lors des soins produit des effets thérapeutiques intéressants
[18].
Citons également l'EMDR (eye movement desensitiza-
tion and reprocessing), dont la pratique est jusque-là sur-
tout connue sur les tableaux de trauma psychique [19].
Cette pratique consiste en la stimulation sensorielle bila-
térale (par exemple balayage d'un doigt devant les yeux du
patient, stimulation sonore gauche/droite), qui active un
processus thérapeutique jouant sur les souvenirs trauma-
tiques en travaillant à partir de protocoles validés scienti-
fiquement. Sa pratique semble pertinente dans la douleur :
l'on peut faire l'hypothèse que c'est parce que cette dimen-
sion du trauma est très associée à la douleur chronique que
l'EMDR peut revendiquer sa pertinence dans ce champ de
la douleur [20].
Ces pratiques et leur importance dans le champ de la
prise en charge des pathologies somatiques suivent une
clinique fondée sur les valeurs [21]. Autrement dit, elles
revendiquent une approche validée scientifiquement, dans
ce que la science peut avoir d'écoute concernant la prise en
compte de l'individualité, de la subjectivité et de l'intersub-
jectivité à l'œuvre dans la rencontre entre un praticien et
son patient.
Psychothérapies
Fondements généraux
La psychothérapie peut paraître une pratique récente en
réponse aux tourments et souffrances des sujets du monde
moderne dont les plaintes s'axent massivement sur les thé-
matiques de perte de sens. Toutefois, le soin des âmes est
une préoccupation présente dans l'Antiquité.
C'est à Tuke que l'on doit le terme de « psycho-therapeu-
tics » construit à partir du grec, et que l'on retrouve dans son
article, traduit en français en 1886, « Le Corps et l'Esprit.
Action du moral et de l'imagination sur le physique » [22].
Mais c'est Bernheim qui finalise le terme « psychothérapie »
dans son ouvrage Hypnotisme, suggestion, psychothérapie
en 1891 [23]. Comme Tuke, il lui attribue un double sens
en le rapprochant d'une suggestion. La définition contem-
poraine comme pratique thérapeutique concerne « les per-
sonnes souffrant de problèmes émotionnels mais aussi celles
qui voudraient élargir leurs possibilités d'actions sociale et
introspective » [24]. La psychothérapie s'ancre dans les cou-
rants philosophiques, dans la culture, dans les développe­
ments de la psychologie et du fonctionnement du cérébral
[25]. Le xxe siècle a d'abord vu le développement de la psy-
chanalyse. Par la suite, ce sont les modèles s'appuyant sur
la suggestion hypnotique, les sensations et le corporel, les
émotions et les processus cognitifs et comportementaux qui
ont émergé. Ces derniers modèles, venant surtout du conti-
nent nord-américain, concernent principalement des prises
en charge brèves.
Quelle que soit l'orientation conceptuelle, la psychothé-
rapie convoque la place de l'autre autour de deux concepts
majeurs de la relation thérapeutique : l'empathie et l'inter-
subjectivité. Toute démarche psychothérapique s'acte dans
une histoire, un instant, une existence et, surtout, dans une
clinique du détail [25].
Principes
La psychothérapie est une pratique qui a pour objet le
psychisme dans le cadre d'une relation interpersonnelle.
Elle permet sa mobilisation et active la mise au travail des
empêchements, des difficultés et des conflits. Elle vise leur
élaboration en vue d'un soulagement de la souffrance psy-
chique du sujet. Sa pratique s'effectue dans des conditions
précises et implique nécessairement une connaissance de la
psychopathologie, un savoir-faire clinique qui donne l'éclai-
rage indispensable à la conduite du traitement. Dans tous les
cas, le praticien se doit de posséder une technique complexe
et de mettre en travail ses propres mouvements psychiques
dans le cadre d'une supervision. Parfois, le travail se limite
à une thérapie de soutien dont l'objectif est d'apporter une
aide et un soulagement et non à mobiliser le psychisme en
profondeur : il s'agit alors de soutenir les mécanismes de
réassurance narcissique [26]. Par ailleurs, la psychothérapie
n'est pas réductible à une technique. Le psychothérapeute
soulage d'abord par ce qu'il est et par la qualité de la relation
mise en place : processus relationnels, personne et expertise
du psychothérapeute ont plus d'effet que les techniques uti-
lisées [27, 28]. Lorsque la thérapie consiste en l'application
d'exercices isolés, elle n'est pas une psychothérapie.
 Chapitre 16. Approches psychocorporelles et psychothérapies    87
Il est essentiel d'être attentif à la manière dont le malade se
représente la maladie : peut-il s'en sentir victime de manière
consciente ? comment peut-elle lui être utile de manière
inconsciente, si ses comportements sont dommageables pour
sa santé (définie par l'OMS comme un état d'équilibre phy-
sique, psychique et social) ? comment les angoisses et, parfois,
la mort peuvent-elles interférer ? On cherche à saisir en quoi
la douleur et la maladie qui touche le corps sont au prise avec
la vie psychique et la vie relationnelle, comment s'est installée
la chronicité et dans quel contexte psychologique et social.
Tout au long de sa vie, le sujet noue des « réactions corpo-
relles à des représentations psychiques par l'intermédiaire
d'affects dont l'expression est double : physique et psychique.
Il a constitué une trame d'étayages possibles sur l'autre dans
les situations difficiles ou au contraire s'est fragilisé à travers
des traumatismes à répétition. Ainsi se sont créées des lignes
de failles, des fixations, mais aussi des systèmes de défense »
qui signent ses forces et ses faiblesses [29]. C'est bien sûr dans
cette histoire et dans cette construction que vient s'inscrire la
douleur lorsqu'elle paraît.
En clinique de la douleur, l'exercice du psychothérapeute
est un repérage de la place et de la fonction de la dou-
leur dans la vie actuelle du sujet ainsi que du sens qu'elles
prennent dans son histoire. L'objectif est d'en minimiser les
impacts, voire d'en contenir les atteintes les plus graves [29].
Les problématiques dans lesquelles évoluent les patients
douloureux chroniques sont majoritairement du registre du
trauma, du deuil, de la carence et des atteintes narcissiques
identitaires. Toutes ces problématiques sont bien connues
dans le champ de la psychologie clinique et de la psychopa-
thologie et ne nécessitent pas de validation particulière dans
le champ de la douleur. La psychothérapie a largement fait
ses preuves dans le domaine de la souffrance et de ces pro-
blématiques [30].
Pratiques psychothérapiques
En Europe, la psychothérapie a acquis une place manifeste
dans les soins de santé́. Inversement, à la place que les acti-
vités psychothérapeutiques occupent sur le terrain, la régle-
mentation de ces activités est peu développée et le patient,
peu informé quant aux professionnels habilités.
En France, l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004
modifiée, relative à la politique de santé publique, régle-
mente l'usage du titre de psychothérapeute et impose
l'inscription des professionnels au registre national des
psychothérapeutes. Le décret du 20 mai 2010 relatif à
l'usage du titre de psychothérapeute, modifié par le décret
du 7 mai 2012, en précise les modalités. L'exercice psycho-
thérapeutique repose sur une évaluation psychologique et
psychopathologique experte et sur de très bonnes connais-
sances des modalités psychothérapeutiques et psychopatho-
logiques. L'exercice psychothérapeutique est donc réservé
aux professionnels habilités par leur formation à engager
une démarche thérapeutique.
Concernant le cadre conceptuel ou les orientations psy-
chothérapeutiques, il y a des différences nettes et chaque
courant a développé ses modalités psychothérapeutiques.
Nous traiterons ici des principaux courants : analytique,
comportemental, humaniste, systémique et des nou-
velles pratiques virtuelles. Par ailleurs, les techniques à
court, moyen et long termes sont complémentaires et non
substitutives.
Psychothérapies analytiques :
psychanalyse, psychothérapie
psychanalytique, psychothérapie
d'orientation analytique, psychothérapie
psychodynamique
En 1895, la cure psychanalytique est une méthode de
traitement des troubles névrotiques par l'exploration de
l'inconscient. Il s'agit pour Freud (1895) de faire dispa-
raître des symptômes en permettant au sujet de trouver
ses propres solutions aux conflits entre ses divers mouve-
ments pulsionnels (amour et haine pour un même objet)
et entre son environnement pulsionnel et les exigences de
la société [31]. Par les règles de la cure (pratique de parole,
association libre, neutralité de l'analyste, fréquence des
séances et contexte du divan), le transfert peut s'opérer et
donner accès à l'identification des pensées, affects et sou-
venirs refoulés pathogènes.
Les postfreudiens ont diversifié les approches, devenues
davantage centrées sur la guérison, et ces psychothérapies
se sont développées dans le cadre des institutions de soins
et des prises en charge de familles, de couples et de groupes.
Quelles que soient ces variantes, la spécificité de la méthode
relève d'une pratique de parole construite dans la rencontre
avec le sujet où la dimension relationnelle et subjective se
situe au cœur même du processus thérapeutique. À par-
tir de la demande du sujet, il s'agit de l'accompagner dans
l'élaboration de ses propres solutions, en tenant compte de
la place et des fonctions qu'occupe le symptôme dans son
économie psychique. L'approche psychanalytique vise avant
tout la souffrance psychique du sujet et doit lui permettre de
se construire comme sujet, de s'approprier ou de reprendre
le fil de son existence : accéder à un travail, qui ouvre la
possibilité de relancer les processus de symbolisation, a un
effet de soulagement de la souffrance et d'apaisement des
troubles somatiques.
La psychanalyse tente de rendre compte de l'intégra-
lité du fonctionnement psychique aussi bien normal que
pathologique [32]. Fondée sur la parole, faisant appel à
l'inconscient où la souffrance psychique doit être com-
prise et soulagée, cette méthode prend en considération le
patient douloureux dans son organisation psychique : « Elle
interroge et identifie les fonctions et le retentissement de
la douleur pour le patient. Par l'analyse du transfert, des
résistances et du désir, elle permet de mieux comprendre
les conflits internes, de leur donner un sens nouveau et
d'éviter qu'ils ne se répètent dans la vie actuelle sous forme
de symptômes psychiques et/ou physiques » [26]. Les
dernières études montrent l'efficacité de ces techniques
à long terme chez les patients en souffrance [33]. Cette
approche développe des techniques ou des médiations tout
à fait indiquées en clinique de la douleur, qui permettent
de travailler en groupe : le photolangage, le psychodrame
analytique, le groupe de parole, les médiations corporelles
d'orientation analytique, etc.
88   Partie 2. Traitements en pratique
Thérapies comportementales et cognitives
Les thérapies comportementales (première génération) et
les TCC (deuxième génération) sont des théories s'appuyant
sur l'apprentissage et sur le traitement de l'information.
Elles reposent sur l'analyse fonctionnelle, qui rend possibles
une compréhension de la problématique et une définition
du cadre d'intervention [26]. Elles peuvent être réalisées
en individuel, en groupe ou être intégrées à une équipe
pluriprofessionnelle formée. Les TCC abordent la douleur
comme un comportement qui s'acquiert ou se maintient,
dont les mécanismes sont analogues à ceux de l'apprentis-
sage [34]. L'identification des facteurs psychologiques et
relationnels susceptibles d'avoir un effet sur le déclenche-
ment, l'aggravation ou l'atténuation de la douleur permet
une prise en charge de la douleur, de ses conséquences et des
comorbidités réactionnelles ou précédant la douleur.
La première vague développe des stratégies thérapeu-
tiques centrées sur les notions de renforcement, d'appren-
tissage, d'évitement comportemental et d'extinction : « L'une
des limites majeures de ce modèle rapportées dans les études
est principalement l'absence de prise en compte des émo-
tions et des cognitions relatives à la douleur » [35].
La deuxième vague propose des méthodes comportemen-
tales et cognitives favorisant l'adaptation par diminution
du handicap et visant à réduire les émotions pénibles en
lien avec la douleur. « Les psychothérapies s'intéressent au
catastrophisme, aux croyances dysfonctionnelles, à l'atten-
tion, à la détresse émotionnelle, aux schémas d'évitement, à
l'auto-efficacité personnelle et au coping » [35]. Les proposi-
tions thérapeutiques passent par la psychoéducation, l'auto-­
observation des crises douloureuses, la distraction de pensée,
la relaxation, la restructuration cognitive ou le pacing.
La thérapie cognitive fondée sur la méditation de pleine
conscience (Mindfulness) est plus proche de la première que
de la deuxième génération, à laquelle s'ajoutent des notions
nouvelles comme la conscience, l'acceptation, le moment
présent ou la compassion. En état de conscience modifiée, le
sujet porte volontairement son attention avec bienveillance
sur l'expérience douloureuse, sans jugement.
Enfin, la troisième vague est représentée par les thérapies
contextuelles dont relèvent les thérapies de l'acceptation et
de l'engagement (ACT). Elles s'intéressent à la relation entre
le patient et ses émotions et s'appuient sur des méthodes
d'exposition de l'expérience vécue par le patient. « Elle
utilise des outils TCC mais également la méditation en
"pleine ­conscience"(Mindfulness), les métaphores, ainsi que
d'autres outils thérapeutiques amenés par un thérapeute se
positionnant de façon singulière » [35].
Psychothérapie humaniste
Carl Rogers est le représentant le plus emblématique de ce
paradigme développé dans les années 1960 aux États-Unis.
Il décrit la relation thérapeutique comme constituant un
contexte de sécurité dans lequel est possible un processus
d'exploration axé sur l'expérience. La tonalité d'authenticité
et de transparence du thérapeute place la relation thérapeu-
tique comme moyen de changement. La relation thérapeu-
tique se distingue comme un champ ouvert dans lequel les
interactions du patient sont explicitement explorées [36].
En clinique de la douleur, « l'approche humaniste s'orga-
nise autour de l'importance des expériences de vie comme
lieu des ressources et des apprentissages d'une personne, dont
l'expérience douloureuse fait partie (aiguë et chronique) »
[11]. On s'intéresse à la façon dont les expériences sont
vécues. On repère la place des ressentis physiques et émo-
tionnels dans cette traversée expérientielle. La psychologie
humaniste se nourrit donc du courant phénoménologique.
L'être humain répond ainsi à un principe d'actualisation : il
apprend de ses expériences et avance dans ses apprentissages
pour construire des compétences. Lorsque ce développement
est empêché et lorsque l'expérience est bloquante – expé-
rience qui peut être un vécu douloureux – il est nécessaire de
mettre en place une intervention psychothérapeutique. Plu-
sieurs approches peuvent être utilisées telles que l'approche
centrée sur la personne de Rogers [37], la logothérapie de
Frankl [38] ou encore la Gestalt thérapie de Perls [39]. La
méthode humaniste s'articule particulièrement bien avec les
méthodes dites psychocorporelles au regard de la place don-
née au corporel et aux perceptions : « Concernant la façon
dont la psychologie humaniste comprend les dynamiques
relationnelles, la notion d'alliance thérapeutique prend une
place de choix. Il s'agit d'une approche "de l'ici et maintenant"
qui n'exclut pas pour autant l'importance biographique du
sujet ni la façon dont le futur aperçu influence déjà le présent
à l'œuvre » [26].
Psychothérapie systémique et familiale
Née dans l'après-guerre, l'approche systémique emprunte
ses modèles aux sciences sociales, aux sciences naturelles
et aux mathématiques. Elle coupe avec la psychanalyse et
s'inscrit dans un nouveau paradigme dont l'école de Palo
Alto est l'emblème. La famille est envisagée comme étant
un système car c'est un ensemble d'éléments en interaction
qui échange de l'information avec l'extérieur [40]. Ainsi,
le système familial est régi par des règles fondamentales,
qui permettent de maintenir son fonctionnement en équi-
libre : règle de l'homéostasie, principe de circularité, prin-
cipe de la totalité, principe de non-sommativité et principe
d'équifinalité.
Dans cette dynamique, le symptôme a plusieurs fonc-
tions : régulation homéostatique de la famille, régulation de
la distance, changement et résistance. Il provient du contexte
dans lequel il se situe, plus particulièrement du contexte
familial, et non comme étant simplement réductible à l'indi-
vidu qui le porte. En situation de crise, le fonctionnement
peut être bouleversé.
Par son impact sur la sphère familiale, la douleur chro-
nique entraîne une rupture existentielle au sein du sys-
tème familial : son fonctionnement est perturbé par les
contraintes et les nouvelles conditions de vie imposées par
la douleur. Les places et les rôles de chacun sont affectés.
Des remaniements relationnels se produisent alors au sein
de la famille (modification de la distance interpersonnelle,
mouvement de regroupement protecteur ou tendance à
l'isolation, redistribution des tâches familiales, etc.). Paral-
lèlement, lorsque les capacités adaptatives de la famille
sont mises à mal, la douleur peut focaliser l'attention de
chacun et remplir une fonction utile au maintien d'une
 Chapitre 16. Approches psychocorporelles et psychothérapies    89
dysfonctionnalité durable. Il est alors nécessaire de pro-
poser une prise en charge globale du patient douloureux
chronique, qui inclut son système familial [26].
Les thérapies systémiques et familiales sont des « thérapies
pertinentes dans la prise en charge des patients douloureux
chroniques car elles interrogent la fonction du symptôme
douloureux afin d'obtenir une vision globale de l'impact de
celui-ci sur le patient et son environnement familial » [26].
Elles permettent d'améliorer les capacités d'adaptation fami-
liales, la qualité de vie du patient douloureux chronique et,
par voie de conséquence, celle de sa famille.
Psychothérapies virtuelles : jeux vidéo
et avatars
La psychothérapie à médiation de jeux vidéo est récente et
on peut en distinguer trois approches :
■ une approche centrée sur la médiation cognitive, dans
laquelle le psychothérapeute recourt à la réalité virtuelle
pour modifier des difficultés cognitives acquises ou
développementales ;
■ une approche centrée sur des pratiques comportementa-
listes (traitement des phobies, par exemple) ;
■ une approche centrée sur l'utilisation d'un espace de réa-
lisation d'une intention [41].
Dans cette troisième approche, « la technique de jeux
vidéo en psychothérapie consiste à appréhender le jeu
comme un espace d'expériences susceptibles d'opérer
les conditions d'un changement de soi » [41]. Certains
adultes plongés dans des représentations de la maladie et/
ou de la douleur, retrouvent le plaisir de l'action dans les
mondes virtuels. Par ailleurs, l'effet calmant du jeu vidéo
chez des sujets présentant des hyperactivités compensant
des affects dépressifs masqués est bien présent. Dans ces
jeux, le corps est mis à distance, réduit à une commande
et, pour autant, ils engagent une expérience du corps. À
l'opposé de l'idée de l'absence du corps dans le jeu vidéo,
on observe une amélioration de l'organisation du mouve-
ment et des postures chez des enfants et adultes doulou-
reux qui utilisent des jeux dans lesquels l'avatar présente
un corps entier capable de mouvements. La manipulation
de mouvements virtuels a un effet positif sur l'organisation
des mouvements réels [41].
Certains enfants et adultes utilisent les jeux vidéo
comme des supports projectifs de leurs fantasmes [42].
Dans certains jeux, le sujet peut créer une famille fictive.
Il construit une maison, y dispose ses personnages et choi-
sit leurs interactions selon ses désirs. Spectateur, acteur, et
metteur en scène, le joueur profite d'un espace projectif
pour l'expression de ses désirs, de ses conflits, de ses fan-
tasmes inconscients et de ses demandes transférentielles,
qui pourront se mettre au travail dans le cadre de la psy-
chothérapie [43].
Enfin, la plupart des jeux vidéo mettent en scène une
quête : elle répond à la recherche de représentations de la
transformation de soi et manifeste toujours l'expression
symbolique d'un désir de changement [41].
Les lunettes virtuelles, très à la mode aujourd'hui en cli-
nique de la douleur ne relèvent pas de la psychothérapie, ce
sont des épreuves distractives.
Conclusion
Toutes ces méthodes sont actuellement efficaces en clinique
de la douleur [44]. En revanche, la disparité en termes
d'offre de soins nécessite d'adapter son niveau d'exigence
la disponibilité des soins proposés. Concernant les patients,
la demande de psychothérapie et le choix du professionnel
et du type de pratique dépendent fréquemment de ce qui
leur est appréhendable des théories sous-jacentes à l'offre de
soins [32]. En clinique de la douleur, la plainte s'adressant
d'abord au professionnel médical, il est important de pou-
voir orienter le patient vers ce type de soin. Il s'agit alors
d'expliquer au patient les mécanismes de la douleur ainsi
que ses composantes. Il s'agit aussi de présenter la prise en
charge comme le produit d'une réflexion commune. Parler
de psychothérapie à son patient implique que l'on considère
la douleur chronique comme un phénomène complexe de
nature bio-psycho-social qui entraîne une collaboration
réciproque [45]. Il est essentiel de pouvoir éviter la remise
en cause de l'authenticité de la plainte, puisque quel que
soient les processus physiologiques et psychiques en jeu, la
souffrance est bien présente.
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DeBoeck : Interventions psychothérapeutiques dans les maladies
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2016.
[45] Bioy A. Hypnose et douleur : connaissances actuelles et perspectives.
Revue médicale suisse 2012 ; 347 : 1399–403.
 Chapitre
17
Médecine physique
et réadaptative de la douleur
Pierre Volckmann

PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Comment prescrire la rééducation ? . . . . . . . . 93
Qui sont les acteurs de la rééducation ? . . . . . 92 Les cures thermales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Introduction de pathologie complexe nécessitant une organisation

­rééducative ­multidisciplinaire, la place du médecin de MPR
La médecine physique [1, 2], essentiellement la kinésithéra- est essentielle. C'est un des éléments qui rapproche beau-
pie et l'ergothérapie, est un outil thérapeutique important en coup la médecine de la douleur de la médecine physique.
médecine de la douleur. Mais tout praticien médical ou chirurgical peut et doit
Cette science est confrontée à plusieurs écueils [3] : prescrire de la rééducation lorsque cela est utile et, surtout,
■ sa méconnaissance et, donc, son utilisation tardive ou par adapté au cas du patient traité.
défaut ; Par exemple, en cas de fibromyalgie, la prescription de
■ la surcharge professionnelle des différents acteurs ; massages n'est pas forcément adaptée, à l'inverse d'une bal-
■ la multiplicité des techniques plus ou moins validées et néothérapie chaude [8].
utilisées parfois de manière dogmatique. Il faut donc prescrire la rééducation comme une théra-
D'autres spécialités ou techniques sont indiquées dans la peutique, avec ses indications et ses contre-indications et,
prise en charge de la douleur. bien sûr, assortie de la surveillance médicale obligatoire à
Certaines sont enseignées, d'autres pas, ou peu : toute prescription.
■ la musicothérapie ;
■ l'art-thérapie.
Certaines sont fondées sur des connaissances empiriques :
■ la cryothérapie, F
■ la thermothérapie. LFG LFD
D'autres sont peu accessibles à des études scientifiques
classiques (étape placebo impossible) : l'ostéopathie, par
exemple, technique médicale apportée en France par Robert
Maigne, est fondée sur la notion de dysfonction segmen-
taire d'origine articulaire induisant des douleurs localisées
(contracture, cellulalgie, etc.) ou à distance (douleurs pro-
jetées) [4, 5]. Une des solutions thérapeutiques est alors la
manipulation vertébrale dans le sens de la non-douleur
(figure 17.1) et du sens libre.
Des théories proposées par d'autres auteurs avancent E
une dysfonction des différents fascias incluant les fascias
Schéma en étoile de Maigne
superficiels mais aussi viscéraux, ce qui expliquerait cer-
taines douleurs [6, 7].
La médecine physique et de réadaptation (MPR) est Figure 17.1 Schéma en étoile de Maigne. LFD : latéro-flexion droite ;
la spécialité médicale qui organise, en structure institu- LFG : latéro-flexion gauche ; F : flexion ; E : extension.
tionnelle ou en libéral, ce type de prise en charge. En cas Source : Maigne R, 1990 [4].

Médecine de la douleur pour le praticien

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92   Partie 2. Traitements en pratique

Qui sont les acteurs ■ le renforcement isométrique sans déplacement,

de la rééducation ?
Le masseur kinésithérapeute [1]
C'est le spécialiste des techniques de rééducation motrice
et fonctionnelle prescrites par le médecin ou le chirurgien.
L'objectif est de récupérer une fonction motrice par des
moyens et techniques spécifiques. Le deuxième objectif, en
lien étroit avec le premier, est la lutte contre la douleur.
La prescription médicale doit faire l'objet, de la part du
kinésithérapeute, d'un bilan et d'un diagnostic kinésithéra-
pique qui évalue :
■ les déficiences (déformations, degrés de liberté articu-
laire, etc.),
■ la force musculaire, la douleur et la sensibilité,
■ les incapacités fonctionnelles.
Ce bilan aboutit aux choix des techniques et à l'objectif
de soins et définit le protocole de soins. Une synthèse de ce
bilan est adressée au médecin prescripteur.
Le médecin doit préciser, s'il le décide, en fonction du
diagnostic qu'il a établi, les contre-indications à certaines
techniques (la fibromyalgie ou la phlébite contre-indique les
massages ; la prothèse en métal contre-indique la TENS ; aucune
mobilisation n'est possible sur une fracture récente, etc.). Cette
notion est essentielles, car certaines techniques sont parfois très
agressives et peuvent générer des douleurs incoercibles.
La règle de la non-douleur doit être toujours appliquée.
À l'issue des séances, le kinésithérapeute doit adresser un
bilan de la rééducation.
Le kinésithérapeute peut utiliser de nombreuses tech-
niques et, éventuellement, les combiner entre elles pour
atteindre les objectifs qu'il s'est fixés.
Massages
Souvent marginalisé, le massage reste une technique essen-
tielle dans l'antalgie par le système du gate control, primor-
dial dans une stimulation extéroceptive redonnant sens au
schéma corporel souvent altéré. Enfin, c'est un moment de
relation privilégiée entre le thérapeute et le patient.
Les pressions glissées sont plutôt réservées au commen-
cement de la prise en charge et pour la proprioception. Les
pressions locales et le drainage lymphatique permettent de
lutter contre l'œdème. Les pétrissages lèvent les contractures
musculaires. Les frictions de Cyriax (massages transverses
profonds) luttent contre les tendinopathies mécaniques.
■ le renforcement isotonique, ou dynamique, qui peut être
concentrique (raccourcissement des fibres) ou excen-
trique (frein à l'écartement des fibres). On utilise ces
techniques en fonction du rôle du groupe musculaire :
par exemple, le quadriceps, qui est plus un muscle freina-
teur, est renforcé en excentrique,
■ le renforcement isocinétique : ce travail s'effectue à
vitesse angulaire constante et permet d'évaluer, au moyen
d'un appareillage mécanique associé à du matériel élec-
tronique, la capacité de mise en œuvre du recrutement
musculaire, sa force et son maintien dans le temps.
Techniques de facilitation neuromotrice
Les techniques de facilitation neuromotrice comprennent :
■ la méthode Bobath, plutôt réservée aux cérébrolésés,
maintient des postures antalgiques et facilitantes ;
■ la méthode de Kabat, technique en diagonale spirale, pro-
pose une aide du groupe musculaire le plus fort vers le plus
faible, dans un mouvement organisé en diagonale spirale
(associant la conjugaison de travail agoniste- antagoniste) ;
■ la méthode McKenzie recherche la voie de la facilitation
et la zone d'antalgie (recherche de la lordose dans le cas
d'une lombalgie, par exemple) ;
■ la méthode de rééducation Perfetti est proposée aux
patients présentant des lésions neurologiques centrales.
Elle permet de réaliser un travail finalisé en partant de la
périphérie pour se rapprocher du central (doigts, soit le
pouce et l'index, main, coude et épaule).
Méthodes d'étirements
Les méthodes d'étirements comprennent :
■ la méthode Mézières est une technique d'étirements pos-
turaux liés à la respiration et recherchant un relâchement
musculaire que Françoise Mézières a décrite dans les
années 1950 ; initialement sur la chaîne musculaire posté-
rieure pour les lombalgiques (figure 17.2) ;

Mobilisations articulaires
Les mobilisations articulaires permettent, de manière active
ou passive, un maintien ou un gain d'amplitude articulaire.
Elles nécessitent un positionnement parfait non algique.
Elles se fondent sur les postures manuelles ou instrumen-
tales (Kinétec® ). Exceptionnellement, certaines peuvent
s'effectuer sous anesthésie générale.

Techniques de renforcement musculaire

Les techniques de renforcement musculaire ont pour objec-
tif de permettre au patient de retrouver sa capacité initiale. Figure 17.2 Étirements ischio-jambiers selon la méthode Mézières.
Cette force peut être restituée sans correspondance avec le Source : vidéo « Cuisse étirement chaine postérieure III P­ hysio » de la
volume musculaire. Il y a : Swiss orthic clinic.
 Chapitre 17. Médecine physique et réadaptative de la douleur    93
■ le contracter-relâcher : méthode qui utilise la propriété
de relâchement musculaire en position étirée après une
contraction volontaire.
Physiothérapie [2]
Balnéothérapie
La balnéothérapie limite les contraintes mécaniques articu-
laires (niveau de l'eau à l'ombilic : 50 % du poids du corps ;
niveau de l'eau au sternum : 10 % du poids du corps). La
balnéothérapie chaude (34 à 36 °C) est validée par la Société
française de rhumatologie pour améliorer les douleurs des
fibromyalgies. Il faut insister également sur l'intérêt de la
balnéothérapie pour la reconquête du schéma corporel et la
récupération des amplitudes articulaires, notamment en cas
de capsulite rétractile.
Neurostimulation électrique transcutanée
La TENS peut être essentiellement utilisée en deux modes :
■ à très basse fréquence : stimulation endorphinique ;
■ à moyenne fréquence : contre-stimulation en cas de dou-
leur neuropathique ;
Cryothérapie
Elle est utilisée à titre antalgique et anti-inflammatoire.
Thermothérapie
Elle est utilisée à des fins myorelaxantes [8].
L'ergothérapeute
Il prend en charge des patients présentant des déficiences phy-
siques ou mentales, en utilisant des techniques de mise en situa-
tion d'activité ou de travail. Il rééduque les déficits moteurs,
sensoriels et cognitifs par les postures et le geste finalisé. Il
peut confectionner des orthèses pour limiter les déficits et les
douleurs, par exemple une orthèse pour limiter la contraction
du deuxième radial dans les tennis-elbow (figure 17.3). Depuis
peu, les ergothérapeutes peuvent exercer en libéral.
Le psychomotricien
Il rééduque des patients dont les difficultés psychologiques
ou neuropsychologiques sont exprimées corporellement. Il
agit sur les fonctions psychomotrices au moyen de techniques
Figure 17.3 Orthèse de repos du deuxième radial.
de relaxation dynamique, d'éducation gestuelle, d'expression
corporelle ou plastique, par des activités d'équilibration et de
coordination. Il travaille sur prescription médicale, essentiel-
lement avec les structures de psychiatrie, de douleur et de
rééducation fonctionnelle (adulte et enfant).
L'activité physique adaptée
Le décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016 relatif aux
conditions de dispensation de l'activité physique adaptée
prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d'une
affection de longue durée constitue une grande avancée
dans le domaine de la prise en charge de la santé et de la
douleur. Désormais, grâce à cet article de loi, des profes-
seur d'APA (activité physique adaptée), en complément des
­rééducateurs, pourront faire pratiquer l'activité physique
aux patients en ALD (parmi lesquels les douloureux chro-
niques, comme mentionné dans l'annexe 11-7-2 de la loi).
Ce traitement a pour objectif de rendre les patients plus
autonomes dans une démarche proactive salvatrice et, ainsi,
de limiter leur douleur.
Comment prescrire la rééducation
[3] ?
Il s'agit d'une prescription médicale qui ne peut se justifier
que sur un examen clinique précis et, ainsi, tenter d'apporter
une réponse aux anomalies décelées.
C'est une thérapeutique et cela obéit donc aux mêmes
règles qu'une prescription classique. Le vecteur thérapeu-
tique est ici un professionnel aux grandes compétences dont
les remarques pertinentes sont souvent d'un grand secours.
La première des contre-indications
à la kinésithérapie est l'absence d'indication
L'examen clinique s'attachera à vérifier les éléments pour
lesquels la rééducation peut être proposée.
Sur le plan orthopédique
Il importera alors de vérifier :
■ les amplitudes articulaires,
■ la force musculaire et les rétractions musculaires,
■ la présence de contractures musculaires ou de spasticité,
■ la cinétique du mouvement et la fluidité de la gestuelle
(par exemple la présence d'un décollement de l'omoplate
lors de l'élévation antérieure de l'épaule),
■ les anomalies locorégionales ayant mutuellement des effets
les unes sur les autres (par exemple l'épaule et les rachis ont
des effets sur le bassin et les hanches, et inversement).
■ les postures douloureuses et les postures antalgiques.
Sur le plan neurologique
En dehors de l'examen classique, il importera de vérifier :
■ les éléments du questionnaire DN4,
■ les troubles du tonus et du mouvement (hypertonie plas-
tique et décompensation antérieure ou scoliose de la per-
sonne âgée, etc.).
La prescription peut ainsi s'effectuer en proposant une
gestion physique des éléments retrouvés à l'examen clinique.
94   Partie 2. Traitements en pratique
Cette prescription est ciblée sur l'anomalie, mais générale
dans sa rédaction, le thérapeute ayant libre choix de ses tech-
niques (il est important de préciser les contre-indications,
y compris pour un aspect médicolégal (contre-indication à
une manipulation, par exemple).
Exemple du lombalgique par insuffisance
discale
Le patient décrit des douleurs récurrentes foudroyantes,
calmées en décubitus, ce qui révèle une instabilité lombaire.
L'examen clinique s'attache à rechercher l'absence de signes
neurologiques, une hypomobilité de la colonne dans le cadre
d'une kinésiophobie. Il vérifie enfin la qualité des haubans mus-
culaires (abdominaux, iliopsoas, spinaux) et la raideur sous-­
pelvienne : muscle ischio-jambier par l'angle poplité (figure 17.4),
et muscle droit antérieur par la distance talon-fesse (figure 17.5).
Dans ce cas, faire pratiquer par un masseur kinésithéra-
peute diplômé d'État des séances de rééducation du rachis
lombaire et des membres inférieurs :
■ renforcement des haubans musculaires : gainage,
■ étirements sous-pelviens,
■ recherche des postures antalgiques et gainage en posture
lordosante,
■ massages antalgiques,
■ TENS antalgique.
Figure 17.4 Détermination de l'angle poplité (rétraction des
muscles ischio-jambiers).
Figure 17.5 Détermination de l'épreuve talon-fesse par la rétraction du muscle droit
antérieur.
Le kinésithérapeute choisit ses techniques, écrit un bilan
au commencement, puis à l'issue des dix premières séances.
Il contribue ainsi à améliorer le dialogue avec le médecin
prescripteur et à optimiser la prise en charge en fonction de
l'évolution et de la réponse aux thérapeutiques proposées.
Exemple de la fibromyalgie
Dans le cas d'une fibromyalgie :
■ faire pratiquer par un masseur kinésithérapeute diplômé
d'État 10 séances de balnéothérapie chaude, avec auto-
mobilisation douce dans le strict respect de la non-douleur,
■ faire pratiquer par un psychomotricien 10 séances de res-
tauration du schéma corporel avec apprentissage des posi-
tions antalgiques,
■ faire pratiquer par un professeur d'APA 10 séances de tra-
vail musculaire doux et non algique en favorisant le travail
des groupes musculaires permettant la marche, l'équilibre
et la fonction. Ce travail doit s'effectuer dans une dépense
énergétique autour de 4 à 6 MET par heure. Les séances
courtes sont à favoriser au début.
Exemple de la capsulite rétractile
C'est une réaction capsulaire secondaire à un traumatisme,
une pathologie locorégionale inflammatoire ou une chirurgie.
La douleur est souvent diurne et nocturne. Le décubitus laté-
ral est impossible du côté de la capsulite. Les amplitudes
passives (et actives) sont limitées (schéma ­c apsulaire :
RE < RI ; EA > EL). Toute agression mécanique locale réac-
tive la rétraction. Les examens complémentaires, échogra-
phie, arthroscanner et IRM, confirment l'impression clinique.
La prescription peut être :
faire pratiquer par un masseur kinésithérapeute diplômé
d'État 20 séances de rééducation du membre supérieur avec
une balnéothérapie chaude :
■ auto-mobilisation passive en élévation antérieure, éléva-
tion latérale en balnéothérapie,
■ auto-étirements indolores mains jointes.
Exemple de l'algodystrophie de la cheville
La prescription peut être la suivante :
Faire pratiquer par un masseur kinésithérapeute diplômé
d'État ou un ergothérapeute 10 séances de rééducation du
membre inférieur :
 Chapitre 17. Médecine physique et réadaptative de la douleur    95
Figure 17.6 Exemple de rééducation avec mirror box.
■ technique mirror box (figure 17.6),
■ mouvements imaginés,
■ bains écossais (si indolores),
■ techniques de désensitivation,
■ techniques de reconquête des amplitudes en restant stricte-
ment indolore.
Après chaque prescription, le thérapeute rééducateur
doit évaluer sa pratique et le bénéfice obtenu ou non. Cette
analyse doit être partagée avec le médecin prescripteur.
La poursuite d'une rééducation ne peut s'envisager que dans
le cadre de cet échange. Le bénéfice d'une séance de kinési-
thérapie doit perdurer et ne doit pas s'éteindre en quelques
minutes.
La poursuite d'une rééducation sans bénéfice cristallise le
patient dans l'échec et fait perdre du temps à d'autres éven-
tuelles solutions thérapeutiques.
La prescription de rééducation en médecine de la dou-
leur doit être précise, adaptée et surveillée. C'est une théra-
peutique avec ses indications et contre-indications. Elle est
étroitement liée à la médecine de la douleur car dépositaire
de savoirs essentiels en termes de contre-stimulation, de
schéma corporel et de thérapeutique en lien avec le corps et
ses déficits. Toute la richesse de cette thérapeutique est liée
au partage des connaissances et au travail en équipe pluri-
disciplinaire, si cher au monde de la douleur.
Les cures thermales
Souvent sujet à polémique, le thème des cures ther-
males se voit fréquemment évoqué. Si le spa était prôné
par nos ancêtres gallo-romains, les études scientifiques
confirmant l'efficacité des cures thermales sont peu
nombreuses.
Cependant, des études montrent l'efficacité de ce type de
prise en charge sur les douleurs articulaires des personnes
âgées [9]. L'amélioration se fait en termes de douleur mais
également en termes de fonctionnalité et de qualité de vie.
Cette médecine « alternative » est également mise en
exergue du fait des bénéfices qu'elle procure pour la dimi-
nution des effets indésirables de certains médicaments [10].
Enfin, on connaît l'effet bénéfique de la chaleur sur les
contractures musculaires, des bains chauds chez les patients
atteints de fibromyalgie, de la balnéothérapie en rééduca-
tion fonctionnelle (schéma corporel, apesanteur limitant les
contraintes mécaniques) [8].
Il est important de considérer aussi les multiples biais des
études : diagnostic, âge, fonctions rénales, poids, circons-
tances et fonction sociale de la cure [11].
Une des pistes scientifiques pour la détermination de l'ef-
ficacité des cures thermales est le choix de la « sonde » : que
mesure-t-on ? En allergologie, par exemple, on démontre
dans le cadre d'une étude en double aveugle une diminution
des processus inflammatoires dans le mucus rhinopharyngé
des enfants [12].
Références
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 Chapitre
18
Traitements techniques
PLAN DU CHAPITRE
18.1 Anesthésie locorégionale et intrathécale . . . . . 97 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Blocs régionaux et douleur chronique . . . . . . 97 Anatomie et physiopathologie . . . . . . . . . . . . 113
Analgésie spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Indications de la stimulation occipitale . . . . . . 114
18.2 Traitement de la douleur par radiologie Techniques chirurgicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
interventionnelle : l'algoradiologie . . . . . . . . . . 101 Résultats et complications . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Réalisation du geste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 18.6 Techniques de stimulation cérébrale
18.3 Traitement neurochirurgical pour contrôler la douleur : rtms . . . . . . . . . . . . . 117
de la douleur chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Quelques principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Protocoles de rtms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Techniques lésionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Stimulation à haute fréquence du cortex moteur
Neurostimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 pour traiter les douleurs chroniques . . . . . . . . 118
18.4 Stimulation médullaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 En pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mécanisme d'action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Bilan précédant une stimulation . . . . . . . . . . . 111 Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 18.7 Neurostimulation transcutanée . . . . . . . . . . 119
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Principes de la TENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Indications de la TENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
18.5 Stimulation des nerfs occipitaux Acupuncture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
dans la névralgie d'arnold et les céphalées
cervicogéniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

18.1 Anesthésie part, les anesthésies tronculaires et périphériques qui per­

mettent de bloquer les influx nerveux d'une seule aire sen­

locorégionale
sitive en agissant directement sur les fibres conductrices,
et, d'autre part, les analgésies axiales, intrathécales et péri­
durales, dont la cible est le relais médullaire des voies de la
et intrathécale douleur.

Denis Dupoiron
Blocs régionaux
L'anesthésie locorégionale permet de bloquer temporaire­ et douleur chronique
ment la sensibilité et, donc, la douleur, dans une zone limitée
du corps, tout en gardant le patient conscient. Historique­ Les blocs régionaux reposent sur l'utilisation de médica­
ment, le premier anesthésique local fut la cocaïne, synthéti­ ments susceptibles d'interrompre de façon transitoire ou
sée en 1859, utilisée la première fois pour une chirurgie de définitive les influx nociceptifs. Deux types de molécules
l'œil par Koller en 1884 [1] ; puis, en 1885, Corning réalisa permettent cette action. D'une part, les anesthésiques
la première analgésie périmédullaire [2]. Ensuite, l'analgésie locaux agissent en bloquant les canaux sodiques en se
locorégionale s'est largement développée pour la réalisa­ liant à des récepteurs spécifiques présents sur les fibres
tion d'actes chirurgicaux, mais il faudra attendre la fin des nerveuses. Ils empêchent ainsi l'entrée de sodium dans
années 1970, que les récepteurs opioïdes aient été mis en la cellule et diminuent la conduction de l'influx nerveux.
évidence [3], pour qu'elle se développe dans le traitement Cette action est non spécifique sur les fibres sensitives
des douleurs chroniques. et motrices. D'autre part, les molécules lytiques, le phé­
On doit distinguer deux grandes catégories d'anesthé­ nol, l'alcool et le glycérol, entraînent une destruction des
sie locorégionale pour le traitement de la douleur : d'une structures nerveuses.
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 97
98   Partie 2. Traitements en pratique
On distingue trois indications principales pour les blocs
dans la douleur chronique : la première indication est le bloc
à visée diagnostique afin de préciser le mécanisme de la dou­
leur ; la deuxième est le bloc à visée pronostique et, enfin, le
bloc à visée thérapeutique soit transitoire, soit lytique.
Blocs diagnostiques
Ils sont indiqués quand le mécanisme physiopathologique
d'une douleur dans un territoire n'est pas clairement établi mal­
gré une analyse précise de l'historique des symptômes, l'exa­
men clinique, l'imagerie et les analyses électrophysiologiques.
Cependant, plusieurs facteurs limitent l'analyse de tels blocs.
D'abord, la qualité du bloc est dépendante de l'expérience de
l'opérateur et de la précision de l'acte réalisé. De plus, le patient
doit être capable de comprendre et d'interpréter la réponse
au bloc. Enfin, la molécule injectée et le volume de dilution
doivent être appropriés et rester au contact des structures ner­
veuses cibles, sans interférer avec d'autres qui pourraient modi­
fier l'interprétation du bloc. L'apport, ces dernières années, de
l'échographie a permis de fiabiliser considérablement ces tech­
niques. Finalement, ces blocs sont généralement peu fiables,
comme l'atteste l'étude menée par A.C. Schwarzer et al., qui
fait état d'un taux de faux positifs de 38 % et d'une sensibilité
de 31 % pour les douleurs des articulations sacro-iliaques [4].
Le bloc diag­nostique est recommandé dans les algies pelvipéri­
néales avec un faible niveau de preuve (grade II +) [5].
Blocs pronostiques
Ils sont indiqués essentiellement dans les séquelles spas­
tiques post-traumatiques ou les séquelles de maladies dégé­
nératives et d'AVC. Ils sont généralement réalisés lorsqu'un
bloc lytique est envisagé.
Blocs thérapeutiques
Ils sont généralement réalisés avec des anesthésiques locaux.
La littérature sur ces blocs est extrêmement fournie, mais le
niveau de preuves est faible [6]. En France, les blocs sympa­
thiques sont recommandés dans les cas de syndrome dou­
loureux régional complexe (SDRC) résistants au traitement
classiques (grade II +) [5]. De même, les blocs continus
périnerveux gardent une place, particulièrement dans la
rééducation fonctionnelle des patients.
Blocs lytiques
Le principe est l'administration d'agents neurolytiques
au niveau des structures nerveuses afin de bloquer de
façon segmentaire les influx nociceptifs sans atteindre
les fonctions motrices [7, 8]. Les agents utilisables sont
au nombre de trois : l'alcool (50 à100 %), dont l'injec­
tion, douloureuse, doit être précédée d'une anesthésie
locale ; le phénol (5 à 15 %), dont l'injection est géné­
ralement moins douloureuse et, enfin, le glycérol, uni­
quement utilisé pour les névralgies du trijumeau. On
distingue deux types de blocs, les blocs lytiques axiaux
intrathécaux ou épiduraux qui peuvent conférer une
analgésie durant jusqu'à quatre mois. Les blocs intrathé­
caux paraissent plus efficaces que les blocs périduraux.
Cependant, ils ne sont que très rarement mis en œuvre
en raison des risques d'effets indésirables élevés, allant
jusqu'à concerner 40 % des cas, comme les pertes de
sensibilité, les déficits moteurs et les méningites. Ils ont
été supplantés par les méthodes d'analgésie spinale. Les
blocs lytiques périphériques restent utilisés, notamment
au niveau des ­ganglions stellaires et des plexus cœliaque
et ­hypogastrique, même si leur action est transitoire et le
urniveau de preuve d'efficacité faible [9].
Analgésie spinale
Le principe de l'analgésie spinale repose sur l'administration
de substances antalgiques au plus près de la moelle épinière et
des récepteurs nociceptifs présents au niveau de la CPME, afin
d'agir de façon très spécifique sur le signal nociceptif en utili­
sant des doses très faibles et en limitant ainsi les effets indési­
rables, grâce à l'absence de passage systémique significatif [10].
Le principal avantage de cette technique est une diminution
considérable des doses administrées, puisque le facteur de
conversion est de 1/300 de la dose orale pour la morphine.
Historique
Le concept d'analgésie spinale est attribué à Corning
[2], un neurologue américain, qui injecta en 1885 de la
cocaïne à titre d'anesthésique local entre deux apophyses
épineuses dorsales, obtenant une perte de sensibilité des
membres inférieurs du patient. Mais c'est Bier, en 1898,
qui publia les résultats relatifs à la première série de
patients traités avec une injection intrathécale de cocaïne
[11]. Cependant, malgré la diffusion très large des tech­
niques d'anesthésie péridurale et intrathécale au début du
xxe siècle, il faudra attendre 1976 pour que soient publiés
les résultats de la première étude de l'analgésie spinale
chez l'animal, menée par Yaksch et Rudy [12]. En 1979,
les premières études sur l'humain, menées par Wang et al.
en intrathécal [13] et par Behar en péridural [14], confir­
merons l'efficacité de faibles doses d'opioïdes administrés
par cette voie sur les douleurs réfractaires cancéreuses.
Ensuite, le développement des pompes totalement
implantables (figure 18.1a), à partir des années 1980, per­
mettra un essor considérable de la technique [15].
Principes
L'analgésie spinale repose sur le contrôle médullaire des
voies de la nociception, à la suite de la publication de la théo­
rie du gate control élaborée par Melzack et Wall en 1965 [16],
de la découverte des récepteurs opioïdes au niveau du sys­
tème nerveux par Perth et Snider en 1973 [3] et, enfin, de la
mise en évidence de leur concentration élevée au niveau de
la CPME [17]. Depuis, la connaissance de la modulation du
message nociceptif au niveau médullaire s'est précisée et de
nombreux autres récepteurs et médiateurs ont été identifiés.
Diffusion des traitements
La diffusion des traitements par voie spinale est soumise
à plusieurs facteurs. Elle dépend d'abord du lieu d'admi­
nistration et des différentes structures que l­'antalgique

C B
Figure 18.1 Analgésie spinale. (A) Pompe implantable Synchromed II (Medtronic®) ; (B) Installation du patient ; (C) Contrôle catheter intrathecal
cervical. Source : D. Dupoiron.
traverse avant d'atteindre les récepteurs médullaires.
En effet, la dure-mère est une structure lipophile,
comme la pie-mère et la substance blanche. Ces struc­
tures sont largement vascularisées, alors que le liquide
céphalorachidien est une substance très aqueuse. Ainsi,
les substances très lipophiles agiront plus rapidement
car elles atteindront plus vite leurs cibles, mais une part
importante sera réabsorbée dans la ­c irculation géné­
rale, ce qui diminuera leur durée d'action. En revanche,
les substances aqueuses auront un début d'action plus
lent, mais une durée d'action plus longue [18]. Le deu­
xième élément essentiel à la diffusion des traitements
administrés par cette voie est la compréhension de la
circulation du liquide céphalorachidien. Celle-ci est
uniquement passive : les études récentes, grâce notam­
ment à l'IRM [19], ont montré que les mouvements du
liquide cérébrospinal sont oscillatoires, et principale­
ment générées par les différences de pression artérielle
et par la respiration [20]. Au total, il est maintenant éta­
bli que la diffusion des traitements par voie intrathécale
dépend essentiellement de l'hydrophilie des molécules,
de la vitesse d'administration et qu'elle est générale­
ment limitée à quelques centimètres de part et d'autre
de l'extrémité du cathéter.
Chapitre 18. Traitements techniques   99
Traitements
Opioïdes
Les opioïdes sont les premières substances utilisées par cette
voie. Plusieurs conférences de consensus internationales ont
défini les modalités de cette utilisation [21–26]. La morphine
est la molécule de choix, en raison de son caractère très hydro­
phile, de son absence de toxicité pour les structures nerveuses
et de sa stabilité dans les pompes. L'hydromorphone a des
caractéristiques similaires, avec une plus grande puissance
d'action, mais elle n'est pas disponible en France sous la forme
injectable. Le fentanyl et le sufentanil sont des molécules plus
lipophiles, d'action plus rapide mais de durée plus brève [27].
Anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux agissent en bloquant les canaux
sodiques. Leur principal intérêt est d'agir à la fois sur les
douleurs nociceptives et neuropathiques [28]. Les molé­
cules de choix pour le traitement de la douleur par voie
intrathécale sont la bupivacaïne et la ropivacaïne en rai­
son de leur longue durée d'action et de leur stabilité. La
bupivacaïne est la plus largement utilisée en raison de sa
disponibilité à forte concentration (40 mg/ml), adaptée
à cet usage. Cependant, en France, ce produit n'est pas
100   Partie 2. Traitements en pratique
commercialisé, c'est pourquoi on utilise plutôt la ropi­
vacaïne, dont la concentration plus faible (10 mg/ml)
oblige à des remplissages plus fréquents.
Ziconotide
Le ziconotide est un inhibiteur des canaux calciques voltages-
dépendant de type N présents au niveau de la CPME. Ce petit
peptide (2 500 daltons) a été isolé du venin d'un escargot marin
(Conus magus). Son action antalgique est extrêmement puis­
sante (1 à 20 μg/j) surtout sur les douleurs neuropathiques [29].
Il n'est pas rapporté de cas de ­tachyphylaxie avec lui, et il n'est
utilisable que par voie intrathécale. Cependant son utilisation
est complexe, en raison du taux élevé d'effets indésirables, sur­
tout neuropsychiques, décrits [30], qui exigent une introduc­
tion à faible dose et une incrémentation lente. L'association
avec la morphine est synergique et permet de diminuer les
doses et les effets indésirables de chacune des molécules [31].
Clonidine
La clonidine est un α2-adrénergique qui agit en stimulant
les récepteurs présents au niveau présynaptique sur les
neurones afférents de la moelle épinière [32]. Elle agit en
diminuant la sécrétion de substance P. Ses effets indésirables
principaux sont l'hypotension et la sédation.
Associations
Les associations sont largement utilisées, car la modulation du
signal nociceptif au niveau médullaire est multifactorielle. En
outre, certaines molécules sont plus actives sur la composante
nociceptive alors que d'autres sont plus efficaces sur les dou­
leurs neuropathiques. Enfin, certaines associations ont prouvé
leur efficacité, comme l'association morphine-ziconotide qui
permet de diminuer les doses de chacune des molécules et
limite ainsi les effets indésirables [33]. Cependant l'utilisation
de ces associations nécessite de bien connaître la compatibi­
lité des mélanges ainsi que leur stabilité dans les pompes [34].
De plus, la prescription et la fabrication de ces préparations
nécessite l'utilisation de logiciels spécifiques et des contrôles,
uniquement disponibles dans des pharmacies spécialisées. Plu­
sieurs conférences de consensus internationales ont défini des
référentiels pour la mise en œuvre de ces traitements [24–26].
Mise en œuvre
Sélection des patients
Les patients susceptibles de bénéficier de ces techniques pré­
sentent des douleurs réfractaires malgré un traitement par voie
systémique bien conduit. La sélection se fait après avis d'une
réunion multidisciplinaire et à la suite d'une évaluation psy­
chologique, à l'exception des patients atteints de cancer, pour
lesquels il est admis que l'amélioration de la prise en charge
de la douleur ne souffre pas de délai d'attente. Un test d'effi­
cacité peut être réalisé par injection unique par voie lombaire.
Cependant, ce type d'injection est controversé, car il ne reflète
pas le traitement dans la mesure où il n'est pas réalisé au niveau
des métamères incriminés dans le processus douloureux.
Implantation
Elle est réalisée généralement sous anesthésie générale ; le patient
est en décubitus latéral (figure 18.1 B). La ponction du liquide
céphalorachidien est effectuée au niveau lombaire par voie per­
cutanée et le cathéter mis en place sous contrôle radiologique, en
arrière de la moelle épinière, avec son extrémité située au niveau
des métamères impliqués dans la douleur (figure 18.1 C). Une fois
celui-ci positionné, une incision est effectuée de part et d'autre
de l'aiguille et une loge est réalisée en regard du ligament supra-
épineux. Le cathéter est alors fixé au plan musculaire grâce à un
dispositif spécifique. Dans un deuxième temps, une loge sous-
cutanée est réalisée au niveau de la paroi abdominale et le cathéter
est tunnélisé depuis l'incision dorsale jusqu'à la loge abdominale.
Après connexion du cathéter à la pompe, celle-ci est fixée au plan
musculaire avant fermeture. Lorsque le cathéter est relié à une
chambre implantable pour être utilisé avec une pompe externe, la
chambre est généralement implantée en basi-thoracique antérieur,
afin de faciliter la ponction (figure 18.1 B et C).
Complications
Liées à la technique
Comme tout acte technique, l'analgésie spinale comporte
une morbidité. Les complications les plus fréquentes sont les
céphalées postponction du liquide cérébrospinal, qui sur­
viennent chez 20 à 30 % des patients [35]. Le risque de bles­
sure médullaire est faible. L'infection survient dans environ
3 % des cas et une méningite est observée après l'opération
dans 1 % des cas [36]. Elle nécessite la plupart du temps
l'ablation du matériel. Les autres complications, comme la
migration et les plicatures du cathéter, ainsi que le retourne­
ment de la pompe dans sa loge, sont plus rares.
Liées au traitement
Le surdosage d'opioïde est possible et peut être responsable de
nausées, vomissements, voire d'une détresse respiratoire [37].
De plus, lors de l'utilisation prolongée de morphine intrathécale
à haute concentration, un granulome peut se former à l'extré­
mité du cathéter [38, 39]. Des déficits sensitivomoteurs transi­
toires, une rétention aiguë d'urine et des hypotensions peuvent
également être observés avec les anesthésiques locaux [40]. Des
troubles neuropsychiques sont la principale complication de
surdosage en ziconotide ; ils régressent totalement [31].
Organisation de la filière de soins
Cette technique antalgique est recommandée [5],
particulière­ment dans les douleurs cancéreuses réfractaires.
Cependant, peu de patients y ont accès malgré une incita­
tion des autorités sanitaires [41]. La principale raison est la
mise en œuvre tardive, le faible nombre de centres capables
d'assurer les implantations et une absence d'organisation de
la filière de soins qui reste à développer.
Conclusion
Les blocs anesthésiques sont un élément majeur du traite­
ment des douleurs réfractaires, particulièrement en
cancérologie. Les blocs axiaux de type analgésie spinale
ont montré leur efficacité. Cependant, même s'ils sont
aujourd'hui recommandés, leur mise en œuvre nécessite
une expertise. C'est pourquoi la meilleure diffusion de la
technique doit reposer sur des centres de références aux­
quels seront associés des centres de proximité capables de
réaliser le suivi des patients et le remplissage des pompes.

18.2 Traitement de la
douleur par radiologie
interventionnelle :
l'algoradiologie
Adrian Kastler, Bruno Kastler
Le traitement de la douleur, qu'elle soit aiguë ou chronique,
est devenu une priorité en France à l'hôpital lors de la mise
en place des structures de lutte contre la douleur. De nom­
breuses douleurs demeurent cependant difficiles à traiter en
faisant appel au seul arsenal thérapeutique classique, en par­
ticulier dans les pathologies malignes évoluées, mais égale­
ment dans de nombreuses pathologies bénignes réfractaires
responsables de douleurs chroniques.
Dans cette démarche, les anesthésistes ont été les pion­
niers, en premier lieu l'école anglo-saxonne qui s'est particu­
lièrement illustrée en proposant des techniques de blocs, de
neurolyses et d'infiltrations qui ont largement ouvert la voie
aux techniques interventionnelles antidouleurs. Les radio­
logues interventionnels possédant une bonne maîtrise de
nombreux gestes non vasculaires (biopsies, drainages, etc.)
ont pu directement appliquer ce savoir-faire aux traitements
antidouleurs. Grâce aux moyens de guidage auxquels ils ont
accès au quotidien, telles au début, la fluoroscopie et, plus
récemment, les techniques d'imagerie en coupes modernes
comme l'échographie, le scanner et l'IRM, ils ont pu répondre
présents. Ce guidage par l'image est en effet devenu incon­
tournable dans de nombreux gestes nécessitant un ciblage
et un contrôle de haute précision. Il leur a permis de déve­
lopper un arsenal thérapeutique antidouleur très efficace
et propre à leur discipline (alcoolisations, cimentoplasties,
radiofréquences, micro-ondes, cryothérapie, embolisations
d'agents sclérosants par voie percutanée et embolisations par
voie endovasculaire). Ces nouveaux traitements ont l'avan­
tage d'être efficaces dans des délais courts (souvent sur la
table d'examen) et sont pour la plupart réalisés en ambula­
toire (à coût modeste). Ils peuvent agir en synergie et donc
en complément avec les traitements habituels ou parfois être
amenés à jouer un rôle de premier plan. Leur apprentissage
et leur maîtrise impliquent un engagement et un investisse­
ment fort, en partenariat avec des imageurs dans le traite­
ment de la douleur, radiologues interventionnels douleur,
ou « algoradiologues ». Ces derniers doivent alors prendre
une part active aux décisions et conduites thérapeutiques,
au mieux dans un contexte multidisciplinaire associant algo­
logues, anesthésistes, chirurgiens, oncologues, neurologues,
psychiatres, radiothérapeutes, rhumatologues...
Réalisation du geste
Tout le parcours du patient dans le service d'algoradiologie doit
être centré sur le patient douloureux. Cela va de la prise de ren­
dez-vous à son accueil (via le secrétariat) en consultation préa­
lable (idéalement quelques jours auparavant) durant laquelle une
information claire et précise sur les risques et bénéfices attendus
de l'intervention est donnée. Le patient devra également être suivi
Chapitre 18. Traitements techniques   101
à distance à long terme, pour évaluer l'efficacité du geste. L'impli­
cation par l'ensemble de l'équipe participe au « bien-être » et à
la mise en confiance du patient et contribue au « transfert de
la relation de soin soignant-soigné » (effet placebo), optimise
la prise en charge du patient et améliore les résultats escomp­
tés de l'intervention. Les précautions de crase sanguine sont les
mêmes que pour tout geste interventionnel. Certaines procé­
dures peuvent être réalisées sous guidage fluoroscopique, mais
notre préférence va clairement, pour des raisons de précision
balistique mais aussi de rapidité d'apprentissage en compagnon­
nage, au guidage scanographique que nous utilisons exclusive­
ment depuis vingt-cinq ans et que certains souhaitent associer à
la fluoroscopie pour bénéficier d'un guidage temps réel.
L'idéal est d'être doté d'une salle scanner dédiée à l'in­
terventionnel. Si ce n'est pas le cas, les gestes doivent être
réalisés de préférence en début de matinée, après nettoyage
et désinfection de la salle et du scanner. Les gestes doivent
être réalisés dans des conditions d'asepsie stricte. La posi­
tion du patient est un élément important dans la réussite du
geste : elle doit permettre un abord et un trajet optimal tout
en offrant le plus de confort possible au patient. Une bonne
connaissance anatomique de la région d'intérêt et du dérou­
lement du geste est nécessaire pour choisir le point d'entrée
cutané, le trajet le plus court et le plus sûr. Le suivi, pas à pas,
de la progression de l'aiguille est effectué par le repérage de
l'artéfact permettant d'observer avec précision la pointe des
instruments introduits (aiguilles, trocarts, etc.).
La plupart des gestes peuvent être réalisés avec une anes­
thésie locale et/ou un bloc, complétés dans les cas les plus dou­
loureux (alcoolisations, radiofréquences, MO) ; nous ajoutons
parfois une ventilation au masque par MEOPA (Kalinox®).
Indications
Un certain nombre de procédures de base sont d'apprentis­
sage aisé. Elles concernent des pathologies bénignes, souvent
très invalidantes. Outre leur effet antalgique, elles permettent
de confirmer un diagnostic difficile (effet de bloc). Elles sont
réalisées à l'aide d'aiguilles de type spinal de 20 à 22 gauges.
Les infiltrations du rachis, périradiculaires, articulaires pos­
térieures et épidurales (figure 18.2) représentent très cer­
tainement les gestes les plus pratiqués aujourd'hui par les
radiologues. En France, l'injection de corticoïdes dans le
rachis est très encadrée, notamment du fait du risque, raris­
sime mais décrit, d'infarctus médullaire par emboles de parti­
cules après cathétérisme d'une artère radiculomédullaire. De
fait, depuis l'arrêt de production de l'Altim® (cortivazol), seul
l'Hydrocortancyl® (prednisolone) dispose de l'AMM pour :
■ les injections épidurales et articulaires postérieures
lombaires,
■ les injections articulaires postérieures cervicales.
Cependant la Société française de radiologie a émis des
recommandations, publiées en octobre 2017, pour l'utilisa­
tion de la dexaméthasone pour les injections périforaminale
et épidurale (y compris cervicale). Ce produit n'est dispo­
nible qu'en milieu hospitalier, mais permet de poursuivre la
réalisation d'infiltrations dans toutes les conditions.
Il existe de nombreuses autres indications à réaliser des
infiltrations radioguidées :
■ infiltrations du nerf grand occipital (névralgie d'Arnold,
céphalées réfractaires) (figure 18.3),
102   Partie 2. Traitements en pratique

Figure 18.2 Infiltration épidurale par voie interlamaire gauche
sous guidage scanner. Patient de 55 ans souffrant de douleur
lombosciatique gauche (S1) réfractaire au traitement médical. Aiguille
(tête de flèche noire) en place au sein de l'espace épidural latéral
opacifié par le produit de contraste (tête de flèche blanche) atteignant
la racine qui est moulée par le produit de contraste (flèche noire).
Figure 18.4 Alcoolisation du ganglion sphénopalatin (ptérygopa-
latin) sous guidage scanner. Patiente âgée de 57 ans présentant une
névralgie du V2. L'alcoolisation est réalisée en insérant une aiguille (tête de
flèche noire) dans la fosse ptérygopalatine pointe (tête de flèche blanche)
au niveau de la fissure ptérygopalatine. Les algies vasculaires de la face
réfractaires peuvent également bénéficier de ce traitement.

Figure 18.3 Infiltration du nerf grand occipital sous guidage scanner. (a) Patient âgé de 55 ans, présentant une névralgie d'Arnold bilatérale.
Infiltration bilatérale sur le site intermédiaire dans l'espace graisseux où passe le nerf : en dedans, le muscle oblique caudal inférieur de la tête et,
en dehors, le muscle semi-épineux (tête de flèche). Ce traitement est également parfois proposé dans les névralgies du V2, les algies vasculaires
de la face et certaines céphalées réfractaires. (b) Patient âgé de 78 ans, présentant une névralgie d'Arnold sur une arthropathie C1-C2. Infiltration
unilatérale en deux sites : intermédiaire (tête de flèche noire), et au site profond, à l'origine du nerf au niveau C1-C2 (tête de flèche blanche).

■ neurolyses du ganglion sphénopalatin (algies vasculaires,
névralgies du V2) (figure 18.4),
■ blocs du ganglion stellaire (syndrome douloureux régio­
nal complexe de type I, algodystrophies) (figure 18.5),
■ infiltrations du nerf pudendal (névralgies pudendales)
(figure 18.6) et des nerfs ilio-inguinaux (névralgies ingui­
nales) (figure 18.7).
Ces infiltrations peuvent être complétées pour pro­
longer l'action antalgique par des neurolyses ciblées par
radiofréquence dite « sèche », à aiguille de petit calibre (20
ou 22 gauges) ou cryoneurolyse (dans les cas de névral­
gie d'Arnold, d'algodystrophies, de névralgies inguinales,
etc.). Les neurolyses peuvent également être réalisées sur
des ganglions et plexus nerveux. Elles peuvent aussi être
effectuées tout le long de la chaîne sympathique : blocs,
neurolyses du ganglion stellaire, sympatholyses thora­
ciques et lombaires, neurolyses des ganglions cœliaques et
splanchniques (traitement des douleurs solaires liées à des
tumeurs sus-mésocoliques envahissant ou irritant le plexus
cœliaque, telles les tumeurs pancréatiques ou gastriques,
les adénopathies, etc.) (figure 18.8), et neurolyses du
plexus sympathique interiliaque, des nerfs présacrés et du
plexus hypogastrique et du ganglion impar (en cas d'enva­
hissement pelvien, de rectite radique ou d'endométrioses).
D'autres interventions, plus élaborées, nécessitent un
apprentissage plus approfondi et, parfois, un appareillage
dédié (radiofréquence, micro-ondes, cryoablation). Elles
concernent des douleurs d'origine cancéreuse très invali­
dantes et rebelles aux antalgiques. Il s'agit :
■ des cimentoplasties et des vertébroplasties, introduites
par Deramond et Gallibert en 1987, initialement pour
le traitement des angiomes vertébraux et dont les indi­
cations se sont légitimement étendues aux douleurs
malignes osseuses réfractaires, dont on connaît le
 Chapitre 18. Traitements techniques   103

Figure 18.5 Bloc et RF du ganglion stellaire sous guidage scanner. Patiente âgée de 37 ans présentant un syndrome douloureux régional
complexe (SDRC) de type 1 (algodystrophie) post-traumatique (fracture du poignet). Le bloc est réalisé grâce à une aiguille de 22 gauge (têtes de
flèche noire) et du produit de contraste (têtes de flèche blanche) sur deux sites : (A) en regard de l'apophyse transverse de C7 ; (B) sur le contingent
principal du ganglion en regard de la tête de la première côte. Une radiofréquence peut être réalisée après deux bloc positifs pour prolonger l'effet
antalgique et sortir du SDRC (70 % de résultats positifs).

Figure 18.6 Infiltration du nerf pudendal aux deux sites. Femme âgée de 35 ans atteinte de névralgie pudendale gauche (post-traumatique
après exercice répété sur un de vélo d'appartement). Infiltration sur son trajet en deux sites : (A) site principal en regard de l'épine ischiatique, entre
les ligaments sacro-épineux et sacro-tubérositaire, et (B) site classique dans le canal pudendal sous l'aponévrose du muscle obturateur interne.
L'intérêt du scanner réside dans la précision du site d'infiltration avec injection de produit de contraste (têtes de flèche) au niveau des cibles
anatomiques définies.

c­ aractère ­invalidant. L'injection de ciment permet, par

■ des alcoolisations et/ou thermoablations par radiofré­
■ de l'ablation par radiofréquence, validée dans le traite­
Figure 18.7 Bloc et radiofréquence des nerfs ilio-inguinal et
ilio-hypogastrique. Patient âgé de 45 ans et atteint de névralgie
ilio-inguinale sévère survenue à la suite de la cure d'une hernie
inguinale (10 à 15 % des patients). L'infiltration est réalisée au site
superficiel en regard de l'épine iliaque antérosupérieure, entre les
muscles transverse en dedans et oblique interne en dehors (tête de
flèche), où passent les deux nerfs.
effet de consolidation, de prévenir le risque fracturaire
(figure 18.9) ;
quences de tumeurs osseuses, avec ou sans composante
dans les parties molles et périosseuses ;
ment de l'ostéome ostéoïde, étendu aux traitements des
tumeurs osseuses réfractaires au traitement médical. Sur
un os porteur ou une vertèbre, l'ablation par radiofré­
quence ou, plus récemment, par micro-ondes, peut être
complétée par une injection de ciment acrylique, réa­
lisée au cours de la même procédure (figure 18.10). À
l'ablation thermique par radiofréquence (RF) ou micro-
ondes (MO), l'injection de ciment ajoute la possibilité
d'une consolidation osseuse. À la cimentation, l'ablation
thermique ajoute une possibilité de stériliser la lésion
et de réduire par cautérisation les veines de drainage
tumoral et, ainsi, le risque de dissémination lors de
l'injection sous pression du ciment en phase pâteuse.
Cela est d'autant plus intéressant que l'on s'adresse à
une localisation unique, alors potentiellement curable.
104   Partie 2. Traitements en pratique

Figure 18.8 Neurolyse cœliaque et splanchnique sous guidage scanner. Patient âgé de 55 ans ayant un néoplasme de la tête du pancréas
réfractaire à tout traitement, notamment morphinique. (A) Neurolyse splanchnique (têtes de flèches). (B) Neurolyse coeliaque (flèches), voie
transaortique pour ce site.

Figure 18.9 Vertébroplastie de C1 et C2 sous anesthésie locorégionale et bloc intravertébral, et avec un contrôle scanner exclusif (pour
la première fois, à l'hôpital européen Georges-Pompidou, en septembre 2018). Patient âgé de 69 ans présentant des lésions métastatiques
lytiques vertébrales en C1 et C2 (B), lui faisant encourir un risque majeur de tétraplégie. (A) Traitement par injection de ciment acrylique (en blanc).

Figure 18.10 Ablation thermique et cimentation fémorotibiale sous anesthésie locorégionale et bloc intraosseux, avec contrôle
scanner. Patient de 65 ans, atteint de mélanome malin métastatique, confiné au lit, pour lequel la position mise en charge est impossible. Lésions
à l'extrémité inférieure du fémur et du plateau tibia (IRM hyper signaux (A)). EVA à 7-8/10. Traitement palliatif par radiofréquence et cimentation
réalisant un traitement « chirurgical de consolidation percutanée » (B). EVA à 2-3/10 et patient debout le lendemain.

Les techniques d'ablation par micro-ondes ont l'avan­
tage de permettre de traiter plus rapidement des lésions
de grandes tailles.
La cryoablation est une technique récente qui bien que
faisant appel à un matériel plus encombrant présente le
double avantage d'être facilement réalisable sous anésthésie
locale car indolore et de permettre de voir le glaçon qui se
forme et donc bien cerner et prédire la zone d'ablation.
Enfin, par voie endovasculaire, les embolisations à titre
antalgique, effectuées à des fins de réduction ­préopératoire

ou avant une radiothérapie, sont efficaces, notamment dans
le traitement des métastases osseuses. Les embolisations de
dévascularisation peuvent également être recommandées
dans un premier temps, avant un geste interventionnel percu­
tané sur des métastases hypervascularisées. Il en est de même
pour les embolisations d'agents sclérosants par voie percu­
tanée (Ethibloc® ou Hexatrione®), qui sont indiquées dans
le traitement des tumeurs osseuses à composantes kystiques
(kyste essentiel, kyste anévrysmal, etc.).
Comme pour toute technique interventionnelle, l'ap­
prentissage se fait essentiellement par compagnonnage. Le
recensement des centres pratiquant des techniques à visée
antalgique est disponible.
Une séance de traitement interventionnel de la douleur
est organisée, une fois par an, aux Journées françaises de
radiologie depuis 1999. Il existe plusieurs sites Internet d'in­
formations générales sur la radiologie interventionnelle et la
douleur (taper ces deux mots-clés pour y accéder).
Les techniques de radiologie interventionnelle représentent
une thérapeutique antalgique extrêmement efficace et mal­
heureusement insuffisamment développée. Elles sont com­
plémentaires aux traitements classiques, quand les patients y
deviennent réfractaires, notamment dans les douleurs chro­
niques. Elles permettent d'améliorer de façon significative le
confort, la durée de survie et l'autonomie des patients, notam­
ment en cas de douleur maligne cancéreuse. Les indications
doivent être posées dans un contexte multidisciplinaire. Nous
avons introduit un grand nombre de ces interventions et intro­
duit le guidage scanner obligatoire pour nombre d'entre eux et
dont l'apprentissage est plus aisé pour les élèves et les internes.
La maîtrise de ces procédures et l'implication croissante des
radiologues dans ce domaine devraient légitimement rendre
accessibles ces nouvelles techniques à un plus grand nombre
de patients. Bien qu'en évolution constante, elles mériteraient
toutefois d'être mieux connues dans le monde médical pour
une utilisation optimale au service des patients douloureux.
Bibliographie
Kastler Bruno. Radiologie interventionnelle dans le traitement de la dou­
leur. Paris : Elsevier-Masson ; 2003.
Kastler Bruno. Interventional Radiology in the treatment of pain. H
­ eidelberg :
Springer ; 2007.
18.3 Traitement
neurochirurgical
de la douleur chronique
Denys Fontaine, Serena Santucci
Résumé
Trois types de techniques neurochirurgicales peuvent être
utilisées pour soulager une douleur chronique résistant aux
traitements :
■ les techniques lésionnelles pour interrompre la trans­
mission des influx douloureux en lésant les voies
Chapitre 18. Traitements techniques   105
nociceptives (cordotomie antérolatérale, tractotomie
pédonculaire, radicotomie, etc.). Elles sont surtout indi­
quées pour le traitement des douleurs cancéreuses résis­
tant à la morphine et, plus rarement, dans les douleurs
neuropathiques secondaires à l'avulsion du plexus bra­
chial (DREZotomie) ;
■ les techniques de neuromostimulation qui cherchent à
diminuer la douleur en renforçant les mécanismes inhibi­
teurs et en limitant les mécanismes activateurs. La stimula­
tion électrique chronique du système nerveux (stimulation
nerveuse périphérique, stimulation médullaire, stimulation
du cortex moteur, etc.) est utilisée pour traiter les douleurs
neuropathiques chroniques (dont la durée excède 6 mois) ;
■ l'infusion intrathécale d'analgésiques (morphine, zicono­
tide, etc.), à l'aide de pompes implantables, ce qui permet
d'augmenter leur efficacité en réduisant leurs effets indé­
sirables. Ces techniques peuvent améliorer, parfois de
manière spectaculaire, l'état de certains patients souffrant de
douleurs sévères et chroniques, réfractaires à tous les autres
traitements. La qualité du résultat analgésique dépend prin­
cipalement de la pertinence des indications et de la compré­
hension des mécanismes à l'origine de la douleur.
Introduction
De nombreux patients présentent des douleurs qui résistent
à un traitement antalgique, même en utilisant de fortes
doses d'analgésiques puissants. Certains patients sélection­
nés souffrant de douleur réfractaire peuvent être soulagés,
parfois de manière spectaculaire, par des techniques neuro­
chirurgicales, lésionnelles ou par des techniques de neuro­
modulation, alors que les autres moyens thérapeutiques,
médicamenteux ou non, se sont révélés insuffisants.
On distingue trois types de techniques neurochirurgi­
cales qui peuvent être utilisées pour soulager une douleur
chronique pharmacorésistante :
■ les techniques lésionnelles, qui interrompent la trans­
mission du message douloureux en sectionnant les
voies nociceptives (cordotomie antérolatérale, tracto­
tomie pédonculaire, radicotomie, etc.) ou en détruisant
les présumés générateurs de douleur (DREZotomie,
thalamotomie) ;
■ les techniques de neuromodulation, qui cherchent à
diminuer la douleur en renforçant les mécanismes phy­
siologiques inhibiteurs de la douleur et à limiter les méca­
nismes activateurs. Ces techniques de neuromodulation
sont fondées sur la stimulation électrique chronique du
système nerveux (stimulation nerveuse périphérique,
stimulation médullaire, stimulation du cortex moteur,
etc.) et sont utilisées pour traiter les douleurs chroniques
(durée > 6 mois) neuropathiques ;
■ l'analgésie intrathécale, qui consiste à délivrer des anal­
gésiques (morphine, ziconotide, etc.) dans le liquide
cérébrospinal à l'aide de pompes ou de dispositifs implan­
tables, afin d'augmenter leur efficacité et de réduire leurs
effets indésirables sont traitées dans le sous-chapitre 18.1,
« Anesthésie locorégionale et intrathécale ».
Le choix de la technique chirurgicale sera fondé princi­
palement sur l'analyse du type de douleur (douleur neuro­
pathique ou par excès de nociception), du mécanisme
106   Partie 2. Traitements en pratique
à l'origine de la douleur, de l'intégrité ou de l'altération
fonctionnelle et anatomique du système nerveux et de la
localisation et de l'étendue de la douleur.
Techniques lésionnelles
Les techniques lésionnelles ciblent de manière sélective les
voies nociceptives (figure 18.11). Elles visent à interrompre
spécifiquement la transmission du message nociceptif dans
le cas de douleurs par excès de nociception ou à détruire
les générateurs de douleur dans le cas de douleurs neuro­
pathiques. Elles permettent de soulager certaines douleurs,
avec une topographie limitée, principalement des douleurs
liées au cancer, mais également certains cas de douleurs
neuropathiques non cancéreuses.
Cordotomie
Principe et indications
La cordotomie consiste à réaliser une lésion du cordon
antéro­latéral de la moelle épinière pour interrompre le trac­
tus spinothalamique et, par conséquent, la transmission de
la sensation de douleur (et de la température) dans la partie
du corps controlatérale et inférieure à cette lésion.
La cordotomie a été décrite pour la première fois par
Spiller en 1905, après étude d'un patient ayant perdu locale­
ment les sensations de douleur et de température à la suite
d'un tuberculome impliquant le quadrant antérolatéral de
la moelle épinière. En 1912, Spiller convainc son collègue
Martin de recréer délibérément cette lésion afin de soulager
un patient souffrant de douleur chronique de la jambe, réa­
lisant ainsi la toute première cordotomie.
Bien que les premiers résultats aient été décevants, les ten­
tatives ultérieures de cordotomie se sont révélées plus réussies.
La technique moderne est désormais efficace, et cette procé­
dure reste une option importante dans la prise en charge de la
douleur cancéreuse sévère réfractaire aux opiacés [42].
Les meilleurs candidats à la cordotomie sont les patients
présentant une douleur nociceptive, sous le dermatome C5,
secondaire à cancer unilatéral avec, éventuellement, une
atteinte radiculaire ou plexique (Pancoast-Tobias). Bien que
la cordotomie bilatérale ait été décrite pour le traitement de
Myélotomie
DREZotomie
Cordotomie
Figure 18.11 Localisation anatomique des différentes techniques
lésionnelles ciblant la moelle épinière utilisées pour le traitement
de la douleur.
la douleur viscérale, bilatérale ou médiane, elle est générale­
ment associée à un taux de complications beaucoup plus
élevé, en particulier des troubles respiratoires et urinaires.
La cordotomie n'est pas indiquée dans le traitement de la
douleur neuropathique.
Technique
La cordotomie peut être réalisée soit par une approche ouverte,
soit par une technique percutanée, moins invasive mais néces­
sitant un opérateur expérimenté et limitée à la région cervi­
cale. L'aiguille est introduite latéralement dans l'espace C1-C2
sous guidage scanner, sous anesthésie locale [43]. Un produit
de contraste peut être injecté en intrathécal pour accentuer le
contour de la moelle épinière. Une électrode est ensuite intro­
duite dans le tractus spinothalamique. La position de l'élec­
trode peut être confirmée par la surveillance des impédances
des électrodes et par stimulation peropératoire. Si le placement
est correct, la stimulation entraîne une sensation d'anesthé­
sie du côté controlatéral. En cas de placement incorrect, la
stimulation peut entraîner des mouvements ipsilatéraux liés
à la stimulation du faisceau pyramidal. L'électrode est retirée
après réalisation d'une lésion par radiofréquence qui induit
une analgésie immédiate [43]. La cordotomie microchirur­
gicale ouverte nécessite une hémilaminectomie pour réaliser
une lésion chirurgicale dans le quadrant antérolatéral de la
moelle épinière, juste en arrière de la racine antérieure.
Résultats
Dans les séries historiques, l'efficacité à court terme de
la cordotomie était de l'ordre de 54 à 89 %, et 50 % des
patients bénéficiaient d'une disparition complète de la
douleur [42–44]. De meilleurs résultats ont été obtenus au
moyen d'une procédure percutanée guidée par scanner.
Cependant, l'efficacité de la cordotomie diminue souvent
avec le temps (taux de succès d'environ 40 % après 5 ans)
et l'analgésie peut être remplacée par une dysesthésie ou
des douleurs neuropathiques. Pour cette raison, l'utilisation
de la cordotomie est généralement réservée aux patients
atteints d'un cancer en phase terminale, et dont l'espérance
de vie est inférieure à 2 ans.
Complications
Le taux de complications de la cordotomie est difficile
à estimer, car la plupart des séries sont anciennes et réu­
nissent des cas de patients cancéreux dont l'état de santé
général est mauvais. Des taux de mortalité de 6 % ont été
rapportés dans les études préliminaires, mais la mortalité
était inférieure à 1 % dans les procédures percutanées gui­
dées par scanner [43]. Les complications les plus fréquem­
ment rapportées sont un syndrome de Horner, une faiblesse
du membre inférieur (69 %) ou supérieur (18 %) ipsilatéral,
une rétention urinaire (20 %) et des déficits sensitifs épicri­
tiques (environ 30 %).
La survenue d'une nouvelle douleur controlatérale est
une autre complication fréquente de la cordotomie, pouvant
concerner jusqu'à 62 % des patients. Une telle douleur « en
miroir » est souvent transitoire et généralement plus modé­
rée et facile à maîtriser que la douleur initiale, mais son
mécanisme exact n'est pas clair.

Un autre risque de la cordotomie percutanée est l'insuf­
fisance respiratoire, liée à la lésion collatérale du tractus
réticulospinal porteur de fibres respiratoires autonomes.
Pour cette raison, la cordotomie est généralement contre-­
indiquée en cas d'insuffisance respiratoire, de lésion pulmo­
naire controlatérale ou de paralysie de l'hémidiaphragme.
DREZotomie
Principe et indications
La lésion de la zone d'entrée de la racine dorsale (Dorsal
Root Entry Zone [DREZ]) est une procédure destructive
qui vise à effectuer une lésion de la face postérolatérale de
la moelle épinière, englobant idéalement la partie médiale
du tractus de Lissauer et les cinq premières couches lami­
naires de Rexed, correspondant aux couches de la corne
dorsale où les premiers neurones nociceptifs font synapse
avec les neurones dont les axones forment le tractus
spinothalamique.
La procédure est classiquement indiquée pour traiter les
douleurs neuropathiques résultant d'une avulsion du plexus
brachial [45], qui répondent mal aux autres traitements, à
l'exception de la stimulation du cortex moteur et de la sti­
mulation cérébrale profonde (cf. ci-dessous). La DREZo­
tomie a également été proposée pour traiter les douleurs
secondaires à une lésion de la moelle épinière situées au
niveau de la lésion (« douleurs lésionnelles »), mais aussi
les douleurs du membre fantôme et les douleurs liées à une
plexite radique.
Technique
La procédure de DREZotomie nécessite une hémilaminec­
tomie et une exposition de la moelle épinière s'étendant sur
les niveaux d'avulsion radiculaire. À la suite de l'ouverture
durale, une électrode ou une pince bipolaire est insérée à
une profondeur d'environ 2 mm dans corne dorsale. Plu­
sieurs lésions étagées sont réalisées à environ 1 à 2 mm
d'intervalle.
Résultats
La plupart des études évaluant l'efficacité de la DREZo­
tomie étaient des séries rétrospectives rapportant un sou­
lagement de la douleur supérieur à 50 % chez la majorité
des patients, stable dans le temps [44]. Les meilleurs résul­
tats ont été rapportés dans la douleur liée à l'avulsion du
plexus brachial traitée par DREZotomie cervicale. Sindou
et al. ont rapporté que 95 % des patients d'une série de 55
avaient un excellent soulagement de la douleur en posto­
pératoire immédiat. À 3 mois, 82 % des patients présen­
taient un soulagement de la douleur excellent ou bon, et
66 % continuaient à signaler un soulagement de la douleur
excellent ou bon lors du dernier suivi (à 29 mois) [45]. La
DREZotomie était principalement efficace sur les douleurs
paroxystiques. Dans d'autres séries, l'état de 79 à 89 % des
patients avec une avulsion du plexus brachial a été amé­
lioré de plus de 75 %. Le taux de succès de la DREZotomie
était plus variable et moins élevé dans d'autres syndromes
douloureux, comme les névralgies postzostériennes et les
neuro­pathies périphériques [44].
Chapitre 18. Traitements techniques   107
Complications
Les principales complications correspondent aux éven­
tuels déficits neurologiques induits par une lésion médul­
laire involontairement étendue au-delà de la DREZ et de la
corne dorsale : faiblesse du membre inférieur ipsilatéral due
à une lésion du faisceau corticospinal, déficit sensitif lié à
une lésion des cordons dorsaux, voire les deux. Ces déficits
neuro­logiques sont le plus souvent légers et s'améliorent
avec le temps. Parmi les autres complications signalées
figurent des fuites de liquide cérébrospinal, une inconti­
nence transitoire et des spasmes vésicaux [45].
Autres techniques lésionnelles
Myélotomie
La myélotomie commissurale est une procédure destructive
qui sectionne les fibres nociceptives qui traversent la ligne
médiane entre la corne dorsale et le faisceau spinothalamique
contralatéral. Il a été supposé que la procédure interrompait
également une voie ascendante située dans la partie médiane
des cordons dorsaux et impliquée dans la perception de la dou­
leur viscérale pelvienne [46]. La myélotomie commissurale a
été appliquée dans les années 1940 et au début des années 1950,
mais n'a jamais été largement acceptée, contrairement aux
autres interventions neurochirurgicales ablatives contre la dou­
leur. La technique de myélotomie nécessite l'abord de la moelle
épinière par une laminectomie, puis une incision du septum
central de la moelle épinière dorsale jusqu'à une profondeur de
6 mm [46]. Dans quelques séries limitées, les taux de réussite
de la myélotomie commissurale allaient de 60 à 70 %, mais
les critères d'inclusion, la technique et les critères d'évaluation
variaient considérablement d'une étude à l'autre.
Hypophysectomie
Une lésion de l'hypophyse, ou hypophysectomie, a été pro­
posée pour traiter certaines douleurs cancéreuses réfrac­
taires, surtout liées à un cancer métastatique avec métastases
osseuses multiples. Initialement réalisée par radiofréquence
sous guidage stéréotaxique ou par abord transsphénoïdal,
l'hypophysectomie n'est plus proposée que par radiochirur­
gie. Les mécanismes de l'effet analgésique de l'hypophysec­
tomie ne sont pas complètement compris et pourraient être
liés à des modifications de la libération de peptides de l'axe
hypothalamohypophysaire dans le liquide cérébrospinal.
Dans les études historiques des années 1970 à 1980,
l'hypophysectomie permettait de soulager de manière
« satisfaisante » ou « excellente » la douleur chez 70 à 83 %
des patients atteints d'un cancer métastatique. Les com­
plications les plus fréquentes étaient l'hypopituitarisme,
le diabète insipide et des troubles visuels. Dans des séries
plus récentes de quelques patients souffrant de douleurs
cancéreuses ou neuropathiques, l'hypophysectomie par
radiochirurgie Gamma Knife® semblait avoir de meilleurs
résultats et induire moins de complications [47]. Un sou­
lagement significatif de la douleur était obtenu chez 53 %
des patients, respectivement 87 % des patients souffrant de
douleur cancéreuse et 21 % de ceux avec douleur chronique
non cancéreuse. Des événements indésirables étaient notés
chez 21 % des patients ; la majorité concernait des déficits
hormonaux.
108   Partie 2. Traitements en pratique
Cingulotomie
Le gyrus cingulaire est impliqué dans de nombreuses fonc­
tions cognitives et émotionnelles, parmi lesquelles l'intégra­
tion et la modulation des aspects cognitifs et affectifs de la
douleur. Plusieurs études de neuro-imagerie fonctionnelle
ont rappporté des modifications de l'activité cingulaire après
le soulagement de la douleur et la réponse à divers traite­
ments analgésiques, que ce soit des traitements médica­
menteux, une psychothérapie, un traitement placebo ou un
traitement chirurgical.
Initialement, le principe de la cingulotomie (lésion focale
du gyrus cingulaire antérieur dorsal) avait été proposé à par­
tir d'observations rapportant l'amélioration de la douleur à la
suite d'une lobotomie frontale. En 1962, Foltz et White ont
pratiqué une cingulotomie frontale bilatérale, avec un bon
résultat chez 12 patients sur 16 souffrant de douleur chronique
intraitable, chez lesquels on pensait que des facteurs émotion­
nels exacerbaient leur douleur. Bien qu'ils aient continué à
percevoir leur douleur, plusieurs patients ont signalé qu'elle
n'était « plus particulièrement gênante » ou « ne les inquiétait
plus ». Dans les séries ouvertes, 45 à 67 % des patients étaient
soulagés après une cingulotomie antérieure bilatérale [44].
Dans les études les plus récentes, la technique chirurgi­
cale consiste en une cingulotomie anterieure dorsale bila­
térale, stéréotaxique, par radiofréquence, guidée par IRM.
Les fonctions cognitives sont généralement préservées après
une cingulotomie, bien que plusieurs études aient rapporté
des changements cognitifs et comportementaux postopé­
ratoires, notamment des déficits de l'attention focalisée et
soutenue ou une apathie. Malgré la sévérité de la douleur
préexistante et la nature subtile des changements possibles,
la cingulotomie reste une procédure controversée. En effet,
le risque éventuel de modification des affects et de la per­
sonnalité du patient limite l'acceptation de cette approche.
En raison du développement de l'utilisation d'opioïdes
et de l'analgésie intrathécale dans la douleur nociceptive,
la plupart de ces techniques lésionnelles ont été abandon­
nées, à l'exception de la DREZotomie, qui continue d'être
indiquée dans la douleur neuropathique liée à l'avulsion du
plexus brachial et à l'atteinte de la moelle épinière. Pour les
autres syndromes de douleur neuropathique, les techniques
de neuromodulation sont actuellement préférées car elles
sont non destructives, réversibles et adaptables.
Neurostimulation
Stimulation médullaire
La stimulation médullaire, largement utilisée pour traiter
les douleurs neuropathiques chroniques du tronc et des
membres secondaires à une atteinte nerveuse périphérique
d'origine tronculaire ou radiculaire, fait l'objet d'un chapitre
séparé.
Stimulation du système nerveux
périphérique
Le principe de la stimulation nerveuse périphérique (SNP)
est de stimuler électriquement et de manière chronique un
nerf périphérique, via un dispositif implanté. La SNP est
une technique de neurostimulation essentiellement utilisée
pour traiter la douleur neuropathique post-traumatique
ou postchirurgicale, limitée au territoire d'un nerf péri­
phérique lésé. La SNP excite préférentiellement les grosses
fibres myélinisées, et son effet pourrait s'expliquer par une
combinaison de mécanismes centraux et périphériques :
modulation des nocicepteurs périphériques, blocage de
l'entrée nociceptive afférente par stimulation continue,
modulation de la nociception dans la CDME [48]. Chez
des volontaires sains, la SNP augmente les seuils nocicep­
tifs laser et les seuils de perception sensitifs mécaniques et
diminue l'amplitude des potentiels évoqués laser [49]. La
SNP induit généralement des paresthésies dans le territoire
du nerf stimulé.
Depuis sa première description par Wall et Sweet en 1967,
l'efficacité de la SNP pour traiter la douleur neuropathique
chronique a été suggérée dans des séries de quelques cas
rapportant des taux de patients répondeurs (amélioration de
l'intensité de la douleur supérieure à 50 %) allant de 30 à
70 %. Mais les données à long terme manquent.
De nombreuses techniques de SNP ont été proposées,
incluant l'implantation chirurgicale d'électrodes plates ou
l'implantation percutanée d'électrodes cylindriques, pou­
vant cibler soit des troncs nerveux périphériques, soit des
racines du plexus bracchial [48], le nerf étant repéré par
échographie ou par stimulation électrique. Le principal
inconvénient provient des fils non extensibles reliant l'élec­
trode au stimulateur, susceptibles de limiter les mouvements
des membres ou d'exposer au risque de déplacement de
l'électrode [50]. Récemment, la sécurité et l'efficacité d'un
dispositif entièrement implantable, alimenté à distance et
spécialement conçu pour la SNP tronculaire, ont été évaluées
en conditions contrôlées [51]. L'état de trente-huit pour cent
des patients traités par stimulation active a été amélioré de
plus de 30 % versus 10 % dans le groupe contrôle traité par
stimulation placebo.
Les principales complications de la SNP sont liées au
dispositif (migration, infection, rupture, déconnexion de
l'électrode, etc.) et, très exceptionnellement, à une lésion
nerveuse accidentelle lors de l'implantation. Certaines
lésions nerveuses peuvent ne pas répondre à la stimulation
directe du nerf blessé et être traitées par stimulation de la
moelle épinière. C'est le cas lorsque plusieurs nerfs sont
atteints ou lorsque la lésion nerveuse est très proximale.
Stimulation du champ nerveux
périphérique
Une autre façon de délivrer une stimulation nerveuse péri­
phérique chronique consiste à implanter des électrodes
sous-cutanées afin de stimuler les petites fibres sensorielles,
ce qui induit en général des paresthésies dans la zone stimu­
lée. Cette technique, appelée stimulation du champ nerveux
périphérique (« peripheral nerve field stimulation ») [PNfS],
s'adresse au traitement de douleurs localisées, la ou les élec­
trodes étant implantées dans la zone douloureuse. La PNfS
a été proposée initialement en complément de la stimula­
tion médullaire, pour traiter les lombalgies insuffisamment
améliorées par la stimulation médullaire. Dans une étude
contrôlée, 43 % des patients souffrant de douleurs lombaires
ont répondu à l'association PNfS-stimulation médullaire,
 Chapitre 18. Traitements techniques   109

versus 4 % des patients traités par stimulation médullaire
seule [52]. Dans une étude où elle était utilisée seule, la PNfS
a diminué en moyenne l'intensité de la douleur lombaire de
3 points sur l'EVA [53].
Les applications à venir de la PNfS concerneront proba­
blement le traitement des douleurs thoraciques, inguinales
et faciales post-traumatiques ou postchirurgicales.
Stimulation du ganglion de la racine
dorsale
Le ganglion de la racine dorsale (dorsal root ganglion
[DRG]) joue un rôle clé dans le développement et le main­
tien de la douleur neuropathique et des troubles sensitifs,
et participe aux phénomènes de sensibilisation périphé­
rique et centrale, ce qui en fait une cible intéressante pour
la neurostimulation. La stimulation du DRG réduit l'activité
anormale des neurones du DRG, diminuant ainsi la douleur
neuropathique.
La technique consiste à implanter une ou plusieurs élec­
trodes percutanées dans l'espace épidural latéral proche du
DRG ciblé, à des niveaux allant de T10 à S2 en fonction
du dermatome correspondant à la zone douloureuse. La
stimulation du DRG est principalement indiquée dans les
douleurs neuropathiques chroniques du membre inférieur
ou du tronc, localisées dans quelques territoires radiculaires.
La stimulation du DRG semble permettre de mieux soula­
ger les zones douloureuses difficiles à traiter par la stimu­
lation médullaire classique telles que les pieds ou la région
inguinale, en induisant des paresthésies dont l'intensité est
moins variable selon les positions du corps. Dans une étude
de non-infériorité récemment publiée, la stimulation du
DRG s'est révélée aussi sûre et efficace que la stimulation
médullaire pour traiter des douleurs des membres inférieurs
secondaires à un SDRC [54].
Stimulation nerveuse occipitale
La stimulation périphérique des nerfs grands occipitaux,
proposée dans les névralgies occipitales, la migraine chro­
nique et l'AVF chronique, est abordée dans les chapitres 18.5
et 26.2.
la stimulation médullaire, la stimulation corticale n'est pas
perçue par le patient (ne surviennent ni contractions ni
paresthésie).
Aspects techniques
Une ou deux électrodes extradurales sont implantées
au niveau du gyrus précentral controlatéral aux dou­
leurs et correspondant somatotopiquement à la région
douloureuse, et connectées à un générateur sous-cutané
(figure 18.12). Les paramètres de stimulation sont ensuite
optimisés (fréquence allant de 30 à 90 Hz, amplitude de
80 % du seuil moteur) en fonction du soulagement de la
douleur et de la tolérance (en évitant les contractions et les
convulsions).
Indications et résultats
La stimulation corticale est indiquée pour les douleurs
neuropathiques qui ne peuvent pas être traitées par sti­
mulation médullaire, comme les douleurs étendues tou­
chant tout un hémicorps (douleurs centrales post-AVC)
ou les douleurs localisées au visage (neuropathie trigé­
minale douloureuse). Cette procédure peut être proposée
dans d'autres indications, telles que les douleurs sous-­
lésionnelles de la paraplégie, les douleurs secondaires
à une avulsion du plexus brachial et les douleurs du
membre fantôme. Dans la littérature, les résultats de plu­
sieurs séries de cas (concernant environ 300 patients) ont
rapporté que l'état d'environ la moitié des patients traités
dans ces indications par stimulation corticale était amé­
lioré de 40 à 50 % [57]. Une étude comparative limitée a
rapporté une amélioration modérée mais non significative
de la douleur lorsque le stimulateur était allumé versus
éteint [58]. Bien que la stimulation corticale puisse réelle­
ment aider, parfois de manière spectaculaire, des patients
souffrant de douleur extrêmement sévère et pour lesquels
il n'existe pas d'autre solution, le problème principal reste
de définir des critères permettant de prédire le résultat
à l'échelon individuel. La rTMS non invasive du cortex
moteur a été proposée pour sélectionner les patients éli­
gibles à une SMC implantée.

Stimulation corticale
Principes et mécanismes d'action
La stimulation du cortex moteur, ou stimulation du cortex
précentral, est une technique de neurostimulation qui, pro­
posée depuis 1991 par Tsubokawa, se fonde sur les effets
inhibiteurs de la stimulation de la capsule interne sur l'hy­
peractivité thalamique dans un modèle de douleur neuro­
pathique chez le chat. Cependant, son mécanisme d'action
exact reste flou. Elle agit probablement en renforçant les
mécanismes supraspinaux de modulation de la douleur. Des
études de neuro-imagerie ont montré des modifications de
l'activité cérébrale dans le thalamus, le cingulum antérieur,
le cortex préfrontal et le tronc cérébral au cours de la sti­
mulation corticale ou à la suite de son arrêt [55]. D'autres
études suggèrent que la stimulation corticale pourrait agir Figure 18.12 Radiographie latérale du crâne montrant deux
en libérant des opioïdes endogènes [56]. Contrairement à électrodes de stimulation du cortex précentral.
110   Partie 2. Traitements en pratique
Complications
Les complications sont rares : infection du matériel (3 %), dys­
fonctionnement du matériel nécessitant sa révision chirurgicale
et, très exceptionnellement, hémorragie intracrânienne. L'induc­
tion de crises d'épilepsie est possible pendant la période post­
opératoire d'ajustement des paramètres de stimulation. Aucune
épilepsie chronique induite par stimulation n'a été décrite.
Stimulation cérébrale profonde
La douleur a été la première application de la stimulation
cérébrale profonde dans les années 1970, développée par
Mazars. Dans les années 1970-1980, la stimulation cérébrale
profonde était couramment utilisée pour le traitement de la
douleur chronique réfractaire. Deux cibles ont principale­
ment été utilisées : le thalamus sensitif (noyaux ventral posté­
rieur médian et ventral postérieur latéral) et la SGPA/SGPV.
Cependant, au cours des dernières décennies, le nombre de
patients douloureux chroniques traités par stimulation céré­
brale profonde a progressivement diminué. Cela est dû en
partie au développement d'alternatives moins invasives pour
la prise en charge de la douleur nociceptive, notamment la
morphinothérapie intrathécale et l'arrivée de nouveaux agents
pharmacologiques, et au développement de techniques alter­
natives (stimulations médullaire et corticale) pour la douleur
neuropathique. Malgré tout, la stimulation cérébrale pro­
fonde continue d'être proposée à certains patients souffrant
de douleur chronique réfractaire, bien qu'elle soit principale­
ment mise en œuvre dans les pathologies du mouvement.
Mécanismes d'action
L'effet antinociceptif de la stimulation de la SGPA/SGPV
est probablement lié à l'activation du système opioïde endo­
gène. Le taux d'opioïdes endogènes dans le liquide cérébros­
pinal des patients traités par stimulation cérébrale profonde
de la SGPA/SGPV augmente, et l'analgésie induite par sti­
mulation est reversée par la naloxone. En imagerie fonction­
nelle, la stimulation SGPA/SGPV active la partie médiane
du thalamus et le CCA.
La stimulation cérébrale profonde du thalamus sensitif agit
probablement en modulant les patterns de décharge neuro­
nale qui sont altérés dans le thalamus des patients atteints
de douleurs neuropathiques. Lors des interventions chirur­
gicales de stimulation cérébrale profonde chez ces patients,
les enregistrements par micro-électrodes intracérébrales ont
montré que les neurones sensoriels thalamiques répondent
aux stimuli nociceptifs et que les patients souffrant de dou­
leur chronique présentent une altération de l'organisation
somatotopique des champs récepteurs sensoriels ainsi que des
patterns d'activation neuronale anormaux dans le thalamus
(en particulier une hyperactivité anarchique en bouffées). En
IRM fonctionnelle, la stimulation cérébrale profonde thala­
mique induit une activation des cortex somatosensoriels pri­
maire et secondaire, du thalamus et de l'insula.
Technique
De nos jours, la stimulation cérébrale profonde est pratiquée
en routine dans la plupart des services de neurochirurgie
fonctionnelle pour traiter les pathologies du mouvement,
et la technique dans les indications de douleur est similaire.
Les électrodes sont implantées de manière stéréotaxique
dans les structures intracérébrales cibles, repérées sur une
IRM 3D préopératoire, puis connectées à un stimulateur
sous-cutané. Les électrodes thalamiques sont implantées
dans la région somatosensorielle du thalamus contralatéral
au côté de la douleur, en fonction de la somatotopie et de
l'emplacement de la douleur. La stimulation du thalamus
sensoriel provoque des paresthésies qui doivent couvrir
la région douloureuse. À long terme, la stimulation thala­
mique est souvent délivrée en utilisant des paramètres qui
induisent des paresthésies agréables dans les régions dou­
loureuses (fréquence autour de 30 à 40 Hz, amplitude de
2 à 5 V).
Les patients stimulés au niveau de la SGPA/SGPV rap­
portent parfois une sensation controlatérale de chaleur
induite par la stimulation. Ce sentiment est décrit comme
relaxant et agréable. Les paramètres les plus courants pour la
stimulation SGPA/SGPV sont 1 à 5 V et 10 à 25 Hz.
Indications et résultats
Bien qu'aucune étude comparant les résultats de la stimu­
lation cérébrale profonde dans les différentes cibles n'ait
été menée, il est généralement admis que la douleur neuro­
pathique est plus susceptible de répondre à la stimulation
du thalamus sensitif, tandis que la douleur par excès de
nociception répond mieux à la stimulation SGPA/SGPV.
Les patients souffrant de douleurs mixtes peuvent être
implantés avec des électrodes dans les deux structures. Les
diagnostics étiologiques courants chez les patients souffrant
de douleur neuropathique traités par stimulation cérébrale
profonde thalamique sont les suivants : douleur post-AVC
(lésion n'impliquant pas le thalamus), neuropathie trigémi­
nale douloureuse, lésion de la moelle épinière, sclérose en
plaques et douleur du membre fantôme. Par le passé, les
patients traités par stimulation SGPA/SGPV présentaient le
plus souvent des douleurs cancéreuses ou s'intégrant à un
syndrome d'échec de la chirurgie du rachis.
Les résultats à long terme de la stimulation cérébrale
profonde pour le traitement de la douleur neuropathique
chronique sont assez variables dans la littérature, rappor­
tant une réponse chez 20 à 70 % des patients traités. Dans
une méta-analyse portant sur 6 séries regroupant plus de
400 patients, les taux de succès étaient respectivement
de 63 % et 47 % chez les patients souffrant de douleur
nociceptive et neuropathique, et de 31 % et 51 % pour les
douleurs d'origines centrale et périphérique [59]. Les fac­
teurs prédictifs d'efficacité font défaut. Deux études indus­
trielles multicentriques ouvertes ont été interrompues du
fait de l'insuffisance de résultats positifs lors des analyses
intermédiaires, et la compagnie a renoncé à demander
l'approbation par la FDA de la stimulation cérébrale pro­
fonde dans le cadre du traitement de la douleur. En dépit
du manque de preuves de haut niveau, qui peut être expli­
qué par les nombreux biais méthodologiques de ces deux
études, le recours à la stimulation cérébrale profonde peut
être considéré comme une option thérapeutique chez cer­
tains patients souffrant de douleurs neuropathiques réfrac­
taires faciales ou post-AVC qui n'ont finalement que deux
possibilités chirurgicales : la stimulation du cortex moteur

ou la stimulation cérébrale profonde. De plus, si la propor­
tion de répondeurs à la stimulation cérébrale profonde à
long terme n'est pas très élevée, les quelques patients qui
répondent effectivement peuvent présenter des améliora­
tions substantielles à long terme, avec des réductions des
scores VAS de l'ordre de 50 à 80 %.
Complications
Dans la douleur, les complications chirurgicales de la stimu­
lation cérébrale profonde sont les mêmes que dans d'autres
indications : hémorragie intracrânienne (2 à 3 %), la plupart
du temps asymptomatique mais potentiellement létale, pro­
blèmes liés au matériel (5 %) ou infection (3 à 5 %) [59].
Avancées récentes et perspectives
Dans les années 2000, la stimulation cérébrale profonde
rétro-hypothalamique a été proposée pour traiter l'AVF
chronique réfractaire, sur la base de résultats de neuro-­
imagerie suggérant que le générateur des crises d'AVF se
trouvait dans cette région. Environ 60 % des patients souf­
frant d'AVF chronique réfractaire répondent à la stimulation
cérébrale profonde (diminution de la fréquence des attaques
supérieure à 50 %).
Très récemment, la stimulation cérébrale profonde du
CCA dorsal, impliqué dans l'intégration des composants
affectifs et cognitifs de la douleur, a été proposée pour traiter
la douleur réfractaire [60]. Quelques patients ainsi traités ont
présenté une légère diminution de l'intensité de la douleur,
contrastant avec une amélioration significative de la qualité
de vie. Ces patients avaient tendance à rapporter une douleur
toujours présente, mais moins gênante. Cela suggère que la
stimulation cérébrale profonde du CCA pourrait moduler
la composante affective de la douleur en réduisant davantage
la souffrance que la douleur elle-même. Des études ulté­
rieures devront confirmer ces premières observations.
18.4 Stimulation
médullaire
Marie-Christine Djian
La douleur chronique est un problème sociétal majeur et
les douleurs neuropathiques sont connues pour être les
plus réfractaires aux thérapeutiques conventionnelles. La
stimulation médullaire chronique, utilisée depuis 1967
dans le traitement de douleurs chroniques rebelles [61],
est une technique totalement conservatrice et réversible,
de routine pour des centres spécialisés. Un recul à long
terme a permis de confirmer son absence totale d'effet
neurotoxique.
Mécanisme d'action
Il est encore mal connu. Initialement, la stimulation élec­
trique des fibres afférentes myélinisées du système lem­
niscal inhibe la transmission par les fibres amyélinisées
Chapitre 18. Traitements techniques   111
nociceptives par le biais d'interneurones inhibiteurs de la
substance gélatineuse de Rolando (« gate control theory »
de Melzack et Wall). Il existerait également une inhibition
supraspinale [62], une action sur le métabolisme céré­
bral et l'implication d'un mécanisme neuro-hormonal
(libération de GABA et de sérotonine) [63, 64]. Enfin,
un effet sympatholytique justifie l'action vasomotrice de
la stimulation avec une augmentation du débit sanguin
périphérique.
Indications
Elles sont actuellement bien codifiées (HAS, mars 2014)
chez des patients présentant des douleurs neuropathiques
chroniques invalidantes :
■ syndrome douloureux chronique radiculaire postopéra­
toire persistant depuis au moins un an,
■ syndrome douloureux chronique tronculaire (d'origine
diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale)
persistant depuis au moins un an,
■ Syndrome régional douloureux complexe de type I (algo­
dystrophie) et II (causalgie) persistant depuis au moins
six mois,
■ douleur d'origine ischémique, mettant en échec les
alternatives thérapeutiques secondaires à la maladie de
Buerger.
Globalement, l'efficacité analgésique en termes de bons
et excellents résultats est estimée à 70 % à court terme dans
plus de 60 % des cas [65, 66]. Elle permet également une
réinsertion socioprofessionnelle dans de nombreux cas.
La stimulation médullaire conventionnelle a acquis un
niveau de recommandation B (modéré) sur la base de ces
études.
Bilan précédant une stimulation
Cette technique s'inscrit dans un projet thérapeutique
planifié.
La consultation initiale permet de poser l'indication et
conduit à un bilan complémentaire :
■ les potentiels évoqués somesthésiques permettront de
rechercher l'existence d'une dégénérescence lemniscale.
Cet examen a une valeur prédictive de faisabilité, l'inté­
grité des voies lemniscales étant indispensable ;
■ l'imagerie, dominée par l'IRM, éliminera une étiolo­
gie curable et permettra d'apprécier la taille de l'espace
épidural.
Une évaluation psychologique, indispensable, permet de
rechercher des contre-indications d'ordre psychologique.
Le projet thérapeutique est discuté en réunion multidis­
ciplinaire et adapté à chaque patient.
Implantation
Le dispositif est composé de plusieurs éléments :
■ une sonde de stimulation, ou électrode ;
■ le générateur d'impulsions, ou neurostimulateur ;
■ une télécommande patient.
112   Partie 2. Traitements en pratique
Tout ou partie de ce matériel est compatible avec une
IRM, en fonction du modèle utilisé (figure 18.13) L'élec­
trode est connectée à la source d'alimentation du système
(neurostimulateur). Ce boîtier est de deux types : externe
(pour la phase de test) ou interne (définitif, implanté sous
la peau).
L'implantation de l'électrode se fait en salle d'opération
sous contrôle radioscopique, selon deux techniques dont le
choix est dicté par l'état de chaque patient (figures 18.14 et
18.15) :
■ soit par voie percutanée, sous anesthésie locale ;
■ soit par voie chirurgicale, sous anesthésie générale.
Figure 18.13 IRM du rachis dorsal : implantation d'une électrode
positionnée en T7-T8 pour cause de douleur intercostale
post-traumatique.
Figure 18.14 Électrode percutanéeW positionnée en T10-T11 pour douleur radiculaires postopératoires.
Cette électrode sera reliée dans un premier temps au
boîtier externe temporaire. La stimulation délivrée va
engendrer une sensation de fourmillements « agréables »,
superposables au territoire douloureux. L'amélioration des
dispositifs actuellement disponibles permet des réglages « à
la carte » des paramètres de stimulation.
Puis, le test de stimulation, durant d'une semaine à quinze
jours, est systématiquement réalisé à domicile.
L'implantation du stimulateur définitif sera proposée si le
test est considéré comme positif, c'est-à-dire si la douleur est
suffisamment soulagée. Le patient dispose d'une télécommande
qui lui permet d'adapter lui-même l'intensité de la stimulation.
Figure 18.15 Électrode chirurgicale positionnée en T9 pour
tabeau de lomboradiculalgies postopératoires.

Sinon, le matériel implanté sera retiré dans son intégra­
lité, en conditions chirurgicales, la technique étant totale­
ment réversible.
Complications
Les complications sont rares mais doivent être reconnues
précocement et traitées [66, 67] :
■ les infections interviennent dans 5 à 12 % des cas, néces­
sitant la mise en œuvre d'une antibiothérapie adaptée et,
éventuellement, l'ablation du matériel ;
■ le déplacement de l'électrode intervient dans 15 à 30 %
des cas, révélé par la modification de la sensation perçue
par le patient. Il faut alors essayer une nouvelle program­
mation de l'électrode ou, en cas d'échec, un repositionne­
ment de celle-ci ;
■ le dysfonctionnement du matériel, plus rare ;
■ un hématome extradural, exceptionnel, qui impose une
reprise chirurgicale.
Conclusion
Les techniques de neuromodulation deviennent prioritaires
dans la prise en charge chirurgicale des patients douloureux
chroniques. La stimulation médullaire a l'avantage d'être
peu agressive, totalement réversible et sans effet indésirable
à long terme. Mais les résultats escomptés sont étroitement
liés à la qualité de l'évaluation et au soutien psychothérapeu­
tique qui peut être prolongé.
18.5 Stimulation
des nerfs occipitaux
dans la névralgie
d'Arnold et les céphalées
cervicogéniques
Sylvie Raoul
Introduction
La névralgie occipitale, également appelée névralgie
d'Arnold, est une pathologie qui survient chez 0,1 à 4,7 %
des patients atteints de céphalée [68]. Elle est définie par
l'International Headache Society (IHS) comme une ­douleur
paroxystique, durant de quelques secondes à minutes, com­
mençant dans la région occipitale avant de rayonner sur
l'ensemble du nerf grand occipital (nerf d'Arnold, émanant
des racines C2 et C3), du nerf petit occipital (émanant de
la racine C2) ou du troisième nerf occipital (à partir de
la racine C3) [69]. Ces attaques sont parfois déclenchées
par le froid ou par des mouvements cervicaux. Une zone
Chapitre 18. Traitements techniques   113
gâchette à la palpation de l'émergence du nerf occipital est
fréquemment observée. L'examen neurologique est nor­
mal, en dehors des anomalies subjectives (dysesthésie ou
hypo­esthésie affectant une partie du cuir chevelu). Entre
les crises, il existe parfois une persistance de maux de tête
sourds aux caractéristiques variables.
En termes cliniques, il est donc souvent difficile de tran­
cher entre une névralgie occipitale vieillie et une névralgie
cervicogénique. Le traitement par stimulation occipitale
sera efficace dans les deux cas.
Anatomie et physiopathologie
Anatomie
L'anatomie des nerfs occipitaux comprend trois nerfs : le nerf
grand occipital (nerf d'Arnold, émanant des racines C2 et
C3), le nerf petit occipital (émanant de la racine C2) et le troi­
sième nerf occipital (à partir de la racine C3). Le trajet du nerf
occipital majeur est formé par le ramus dorsalis de la racine
nerveuse C2. D'abord profond, il devient superficiel après
avoir perforé l'aponévrose du muscle trapèze (figure 18.16).
Physiopathologie
Il existe diverses causes possibles d'irritations du nerf occipi­
tal (vasculaires, neurogènes, musculaires et ostéogéniques.)
L'étiologie varie selon les cas. La névralgie d'Arnold
peut être secondaire : post-traumatique, compressive
(arthrose C1-C2, inflammation dans un contexte de poly­
arthrite rhumatoïde ou spondylarthropathie, ligamen­
tomusculaire, vasculaire ou tumorale), postchirurgicale
(traitement de la malformation de Chiari, chirurgie de la
colonne cervicale avec une approche postérieure, chirur­
gie de la fosse postérieure). Mais, parfois, aucune cause
n'est formellement mise en évidence et la névralgie occi­
pitale est qualifiée d'idiopathique.
Traitement
Il existe une variété de traitements pour la névralgie occi­
pitale, allant du traitement médical à la chirurgie invasive.
En cas d'échec, des traitements plus invasifs sont utilisés,
Figure 18.16 Anatomie des nerfs occipitaux.
114   Partie 2. Traitements en pratique
tels que la radiofréquence pulsée, la neurolyse du nerf
occipital, la rhizotomie sélective en C1-C3 et la ganglio­
nectomie C2 [70–73].
Les techniques de neuromodulation offrent une nou­
velle approche pour le traitement de la névralgie occipitale.
Ces techniques se sont déjà révélées efficaces pour les AVF
[74–80].
En 2011, K. Slavin [81] a retracé l'historique de la stimu­
lation des nerfs périphériques. La stimulation des nerfs occi­
pitaux s'est révélée efficace dans les névralgies occipitales et
les céphalées cervicogéniques.
Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents
à l'efficacité de la stimulation occipitale ne sont tou­
jours pas bien connus. La théorie du contrôle de Wall et
Melzack pourrait jouer un rôle dans l'action analgésique,
mais il est peu probable qu'elle soit la seule explication.
Une implication du complexe trigéminocervical contri­
bue probablement à l'effet analgésique de la stimulation
occipitale, qu'il explique partiellement, dans les céphalées
chroniques [82–84].
Indications de la stimulation
occipitale
Évaluation de la maladie
Les patients qui souffrent de névralgie occipitale réfrac­
taire, selon les critères de l'IHS, seront candidats à une sti­
mulation occipitale. C'est un critère majeur pour avoir des
études homogènes, mais ce n'est pas suffisant. Les névralgies
occipitales doivent être réfractaires au traitement médical
(association de molécules neuropathiques tels que des antié­
pileptiques, des antidépresseurs et des antalgiques comme
le paracétamol, le tramadol ou la morphine) et à la rhizo­
lyse par radiofréquence ou par infiltration de corticosté­
roïdes de C2. La névralgie doit être chronique (durée de la
maladie supérieure à six mois). La douleur peut être uni-
ou bilatérale. Une IRM rachidienne et crânienne doit être
réalisée pour éliminer une névralgie nécessitant un traite­
ment chirurgical (tumeurs, anévrismes, instabilité de la
colonne vertébrale, etc.). L'indication doit être posée après
une concertation multidisciplinaire (chirurgien, algologue,
psychiatre).
Évaluation clinique et psychosociale
préopératoire
Cette évaluation est essentielle avant d'envisager toute pro­
cédure invasive pour le traitement de la douleur, afin de
sélectionner les meilleurs candidats pour ces techniques,
d'informer le patient des éventuels bénéfices et de limiter ses
attentes à l'égard d'un traitement miracle. Cette évaluation doit
confirmer le caractère réfractaire de la douleur neuropathique,
identifier la présence de comorbidités physiques douloureuses.
Enfin, la chirurgie fonctionnelle ne doit pas être envisagée si le
patient a une espérance de vie supérieure à six mois.
Une évaluation psychologique ou psychiatrique appro­
fondie est très importante tout choix d'une technique
d'intervention.
Techniques chirurgicales
Considérations générales
La stimulation du nerf occipital, réalisée pour la première
fois par Weiner et Reed, est une technique simple pouvant
être réalisée sous anesthésie locale ou générale. Elle consiste
en la mise en place sous-cutanée d'une électrode de stimu­
lation plate (chirurgicale) ou cylindrique (percutanée), en
contact avec les nerfs occipitaux via une incision rétromas­
toïdienne ou médiane [85]. L'électrode est alors connectée à
un stimulateur placé en région abdominale.
Sweet et al. ont effectué une revue systématique de la
stimulation du nerf occipital dans les névralgies occipi­
tales réfractaires : neuf séries ont été analysées, cinq études
rétrospectives, trois prospectives et 1 non définie [86].
Nous pouvons ajouter notre étude rétrospective person­
nelle, portant sur 60 patients atteints de névralgie occipitale
réfractaire traitée par SNP. La douleur, sa localisation, sa
durée, son étiologie et le traitement antérieur ont été analy­
sés. Les évaluations comprenaient une EVA avant et 12 mois
après l'implantation du SNP, l'échelle de quantification des
médicaments (EQM) avant et 12 mois après l'implantation
et lors du dernier suivi, échec du traitement médical et
approche multidisciplinaire de la douleur.
Électrode chirurgicale plate versus
électrode ronde percutanée
Les électrodes percutanées peuvent être insérées via une inci­
sion rétromastoïdienne ou une approche sur la ligne médiane.
L'approche rétromastoïdienne peut être utilisée pour une
approche uni- ou bilatérale. Plusieurs auteurs ont décrit
une approche rétromastoïdienne de l'électrode : Weiner et
Reed [85], Melvin et al. [87], Slavin et al. [88], Oh et al. [89],
Kapural [90] et Johnstone et Sundaraj [91] ont décrit l'im­
plantation de la sonde au moyen d'une approche médiane.
Slavin a utilisé les deux approches : latérale en cas de névral­
gie occipitale unilatérale et médiane en cas de névralgie
occipitale bilatérale.
Dans notre série, nous utilisons des sondes percutanées et
chirurgicales, suivant les deux approches, comme Slavin [88].
L'électrode plate chirurgicale, nous semblant mieux
fixée, plus stable, peut éviter certains effets indésirables
tels qu'une migration et une rupture de sonde ; mais l'in­
convénient de cette électrode est la dissection des tissus
environnants. L'aiguille des électrodes percutanées est
courbée pour épouser la forme de la région occipitale, mais
ce procédé est imparfait, car la courbure de la région occi­
pitale n'est pas uniforme. C'est le défi majeur de la future
électrode : la flexibilité et l'adaptation à la région occipitale
(figure 18.17).
Anesthésie locale versus anesthésie
générale
Weiner et Reed ont décrit le placement des électrodes
sous anesthésie locale [85]. L'anesthésie locale a pour
avantage de pouvoir tester le positionnement correct
de l'électrode recouvrant le territoire douloureux par

A B
Figure 18.17 Vision aux rayons X et scan 3D d'électrodes occipitales (A–C).
la paresthésie. Cependant, les médecins expérimen­
tés effectuent maintenant la procédure sous anesthésie
générale [84, 88, 92, 93].
Fluoroscopie seule ou fluoroscopie
et échographie
Une étude rétrospective, portant sur 21 patients avec
53 électrodes, a été publiée à ce sujet [94]. Les patients
étaient atteints d'une névralgie occipitale réfractaire
pour laquelle une indication de stimulation occipi­
tale avait été retenue. L'objectif de cette étude était de
comparer deux groupes : les patients avec stimulation
occipitale placée sous fluoroscopie, et les patients avec
stimulation occipitale placée avec échographie et fluo­
roscopie. Il n'y avait pas de différences statistiques entre
les deux groupes. Cependant, il pourrait être utile d'uti­
liser l'échographie pour évaluer la profondeur de l'élec­
trode. La stimulation sous-cutanée n'est efficace que
si elle est bien située, à la jonction derme-hypoderme ;
sinon, il existe un risque de stimulation des muscles avec
des contractures et des sensations désagréables. La sti­
mulation ne doit pas être trop superficielle non plus car
l'électrode présente sinon un risque d'érosion cutanée
(figures 18.18, 18.19 et 18.20).
Résultats et complications
Résultats (tableau 18.1)
La stimulation occipitale est un traitement efficace contre
les névralgies occipitales réfractaires. Tous les articles et
revues fournissent des preuves de niveau III. L'OMS fournit
de bons résultats dans les cas de névralgie occipitale et de
céphalée cervicogénique (environ 80 % des patients ont une
amélioration) [85–89, 91, 95, 96].
Notre série est la plus grande série mondiale. L'EVA
moyenne a diminué de façon spectaculaire après l'implanta­
Chapitre 18. Traitements techniques   115
C
tion de la stimulation : elle est passée de 8,35 en préopératoire
à 2,32 en postopératoire. La série d'Abhinav et al. est particu­
lièrement impressionnante, faisant état de nombreux patients
libres de douleur [95]. Les résultats semblent être maintenus à
long terme. L'étude de Weiner et Reed [85] a eu le suivi le plus
important, durant en moyenne 2 ans, allant de 1,5 à 5,5 ans.
Échecs de test
Certains patients n'ont pas pu recevoir d'électrodes, en
raison de l'échec de la phase test : ils étaient 3 sur 14 dans
l'étude menée par Melvin et al. [87], 4 sur 14 dans l'étude
menée par Slavin et al. [88], et 1 sur 8 dans l'étude menée
par Johnstone [91]. Nous n'avons pas ce problème car nous
utilisons la TENS pour présélectionner les patients [97].
Nous avons rasé le patient ou utilisé le kit Arnold afin d'ef­
fectuer la TENS. À tous les patients qui ont une réduction de
la douleur de plus de 30 % avec la TENS sera administrée une
stimulation occipitale en une seule étape (électrode et stimu­
lateur en un seul temps). Les patients avec TENS négative ont
eu un essai avec une sonde percutanée Si le test était positif, le
générateur était implanté ; sinon, l'électrode était retirée.
Complications
Les complications comprenaient la migration de l'électrode,
l'infection, la réaction allergique et la douleur au cou ou sur
le site du générateur d'impulsions. Le taux de complications
varie de 0 % [95] à 33 % [96].
Le dysfonctionnement de l'électrode (électrode cassée ou
déconnectée) est uniquement survenu (1 cas sur 136) dans
l'étude menée par Melvin et al. [87].
Une infection est retrouvée dans 5,3 % des cas. Selon les
séries, le taux d'infections se situe entre 0 et 29 %. Aucun
consensus n'est formellement établi pour éviter les infections.
L'étude des procédures d'implantation de Bendel [99, 100],
sur 2737 stimulations médullaires, a permis d'identifier toutes
les procédures compliquées par une infection (2,45 %).
116   Partie 2. Traitements en pratique

Tens Électrode

2 6

5
7 8

3 4

Figure 18.18 Stimulation transcutanée pour le TENS, profonde dermique à proximité des nerfs pour l'électrode implantée. (1) Sens des
cheveux ; (2) sens du toucher ; (3) sens épicritique ; (4) sens de la pression ; (5) sens thermique ; (6) épaisseur ; (7) douleur ; (8) sens protopathique.

Épiderme

Derme

Tissu sous-cutané Électrode

Nerfs et vaisseaux
sanguins
sous-cutanés

Figure 18.19 Profondeur de l'électrode.

Conclusion
L'efficacité de la stimulation occipitale dans les névralgies
occipitales et cervicogènes semble indéniable, au vu des
résultats rapportés dans la littérature. C'est une technique
simple, réversible et peu invasive, avec peu de complica­
tions. La majorité des complications est liée à la migra­
tion des électrodes et à l'infection. Il peut être évité avec
un nouveau design d'électrodes cylindriques. Des études
prospectives sont nécessaires pour évaluer ces résultats.

Bibliographie
Oh M, Whiting D. Minimally invasive peripheral nerve stimulation for the
treatment of occipital neuralgia. Pain Section Newsletter : CNS Mee­
ting ; October 1999.
Rodrigo-Royo MD, Azcona JM, Quero J, Lorente MC, Acín P, Azcona J.
Peripheral neurostimulation in the management of cervicogenic hea­
Figure 18.20 Repérage échographique des nerfs occipitaux. dache : four case reports. Neuromodulation. 2005 Oct ; 8(4) : 241–8.
 Chapitre 18. Traitements techniques   117

Tableau 18.1 Résumé des études portant sur des patients atteints de névralgie occipitale.
Étude Type Implantations Suivi Réduction de Paddle or Middle Année
d'étude (n) (mois) la douleur percutaneous lead or lateral
(% ou EVA) approach
Abhinav [95] ER 4 6–18 9à0 paddle midline 2013
Palmisani [96] ER 3 28–31 ≥ 50 % percutaneous Not none 2013
Magown [98] EP 7 2–30 96 % paddle midline 2009
Melvin[87] EP 11 3 67 % percutaneous both 2007
Johnstone [91] Aucun 8 6–47 ≥ 50 % paddle midline 2006
Slavin [88] ER 14 5–32 60 à 90 % percutaneous both 2006
Kapural [90] EP 6 3 8,66 à 2,5 paddle midline 2005
Oh [89] ER 10 6 ≥ 70 % paddle lateral 2004
Weiner [85] ER 13 18–66 ≥ 50 % percutaneous lateral 1999
Raoul, non publiée ER 60 3–72 8,35 à 2,32 Paddle and both Soumis pour
(72,2 %) percutaneous publication en 2018
ER : étude rétrospective ; EP : étude prospective.

18.6 Techniques passage de l'os). Au niveau du cortex cérébral, qui est un

milieu conducteur, ce bref champ magnétique induit un

de stimulation cérébrale
pour contrôler
la douleur : rTMS
Jean-Pascal Lefaucheur
Les premières machines de stimulation magnétique trans­
crânienne (transcranial magnetic stimulation [TMS]) des­
tinées à stimuler le cortex cérébral chez l'homme ont été
mises au point au milieu des années 1980 par Barker, de
l'université de Sheffield [101]. La TMS est un outil de sti­
mulation cérébrale non invasive, permettant l'exploration
diagnostique (technique des potentiels évoqués moteurs
évaluant les conductions sur les voies pyramidales) et des
études fonctionnelles de l'activité cérébrale (excitabilité et
cartographie des circuits moteurs corticaux). Enfin, grâce au
développement de stimulateurs permettant de délivrer des
trains de stimulation à différentes fréquences, la voie a été
ouverte aux applications thérapeutiques de la stimulation
magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) en neuro­logie
et en psychiatrie [102, 103].
Quelques principes
Le principe de la TMS est lié à la décharge d'un courant
de très haute intensité (plusieurs milliers d'ampères) dans
un intervalle de temps très court (quelques dizaines de
microsecondes) à travers une bobine de fil de cuivre,
générant de ce fait un champ magnétique de haute éner­
gie (2 à 2,5 teslas) et de brève durée (moins d'une mil­
liseconde). Si la bobine est posée sur le scalp, le champ
magnétique produit franchit la boîte crânienne et atteint
le cortex cérébral sans atténuation (contrairement aux sti­
mulations électriques qui sont fortement atténuées par le
courant électrique selon le principe d'induction électro­
magnétique de Faraday. La TMS réalise donc en fait une
stimulation électrique du cerveau, générant des poten­
tiels d'action au niveau des circuits neuronaux activés
dans le champ de la stimulation. Ce champ devient prati­
quement nul au-delà, à quelques centimètres de distance
de la bobine. Cela présente l'avantage de pouvoir utiliser
la TMS dans un environnement non contrôlé sur le plan
électromagnétique (contrairement à l'IRM). Mais l'incon­
vénient est que la TMS ne permet qu'une stimulation des
fibres les plus superficielles du cortex cérébral et non des
structures sous-corticales ou cérébrales profondes.
Protocoles de rTMS
Dans les années 1990, ont été conçus les premiers appareils
de rTMS, permettant de délivrer plusieurs stimulations par
seconde, jusqu'à environ 50 Hz, actuellement. Il existe dif­
férents protocoles de stimulation, les plus fréquents étant
une stimulation tonique à 1 Hz, dite « à basse fréquence »,
censée plutôt inhiber l'activité cérébrale, et une stimulation
par trains, quelques secondes à 10 ou 20 Hz, dite « à haute
fréquence », censée plutôt exciter l'activité cérébrale [102].
Dans tous les cas, les séances de stimulation durent de 15
à 30 minutes maximum et, pour obtenir un effet théra­
peutique, elles doivent être répétées tous les jours pendant
une à deux semaines (du lundi au vendredi). Ensuite, les
séances « d'entretien » peuvent être plus espacées, une fois
par semaine, puis toutes les deux semaines, puis tous les
mois, en fonction de la persistance de l'amélioration cli­
nique. En effet, tout l'intérêt de la rTMS est de produire des
changements d'activité cérébrale qui perdurent bien au-delà
du temps de la stimulation, grâce à l'induction du processus
de plasticité cérébrale. Aussi, si les patients répondent au
traitement « d'induction » des premières semaines, il n'est
besoin d'effectuer par la suite que des séances plus espacées
pour maintenir l'effet clinique.
118   Partie 2. Traitements en pratique
Stimulation à haute fréquence
du cortex moteur pour traiter
les douleurs chroniques
Les premières applications thérapeutiques de la rTMS ont
concerné les pathologies psychiatriques, notamment la
dépression résistant aux médicaments. Dans cette condi­
tion clinique, la cible est le cortex préfrontal. Actuellement,
la rTMS est d'usage admis dans l'arsenal thérapeutique de
la dépression dans la plupart des pays du monde [104].
L'application au traitement des syndromes douloureux
chroniques, notamment neuropathiques, est la seconde
indication de la rTMS en termes de niveau de preuves d'ef­
ficacité [103]. Depuis les premiers résultats publiés à la fin
des années 1990 [105], de nombreuses études ont confirmé
la valeur de la rTMS pour soulager divers types de douleur.
Seules les stimulations à haute fréquence (10 à 20 Hz) ont
un effet antalgique, la cible étant le cortex moteur primaire,
comme en cas de stimulation implantée chirurgicalement.
La rTMS active des circuits neuronaux qui « passent » au
niveau du cortex moteur, notamment des contrôles descen­
dants ou des projections vers des structures limbiques. En
agissant sur cette région corticale « carrefour », qui intègre
beaucoup d'informations pour la commande motrice, la
rTMS peut moduler l'activité de diverses structures qui
contrôlent aussi les différentes composantes de la douleur
[106] (figure 18.21).
En pratique
De façon pratique, la rTMS peut être indiquée pour traiter
des douleurs neuropathiques focales ou des douleurs non
neuropathiques diffuses. En ce qui concerne les douleurs
neuropathiques focales, qu'elles soient d'origine périphé­
rique ou centrale, la stimulation doit être ciblée sur le cor­
tex moteur controlatéral à la zone douloureuse. Pour les
Figure 18.21 Intérieur d'une bobine de stimulation et visualisation
du champ induit au niveau cortical.
douleurs non neuropathiques diffuses, de type douleurs
myofasciales ou fibromyalgie, la stimulation est ciblée par
défaut sur le cortex moteur de la main au niveau de l'hémis­
phère gauche, au moins chez les droitiers. Ensuite, la bobine
de stimulation doit être orientée parallèlement à la ligne
médiane interhémisphérique [107]. La séance de stimulation
est constituée par la répétition, toutes les 30 à 50 secondes,
de trains de chocs magnétiques délivrés à 10 ou 20 Hz, et
chaque train dure une dizaine de secondes au maximum.
Chaque séance dure au total 15 à 30 minutes, comme indi­
qué précédemment, et comprend donc de 1500 à 3000 chocs.
La contre-indication absolue est la présence d'un maté­
riel ferromagnétique au niveau de la tête (par exemple des
implants cochléaires). L'épilepsie, la grossesse ou la présence
d'un pacemaker cardiaque au niveau thoracique ne sont que
des contre-indications relatives.
Résultats
La rTMS est déjà utilisée par plus d'une vingtaine de
centres en France dans la prise en charge des patients
douloureux. Des protocoles de 14 séances sur cinq mois
chez des patients fibromyalgiques, de 19 séances sur six
mois dans le cadre de douleurs faciales réfractaires, ou
de 15 séances sur 12 mois pour des douleurs neuropa­
thiques centrales ont montré des taux de 40 à 50 % de
patients répondeurs [108–110]. Ces résultats sont très
encourageants et, dans l'ensemble, la rTMS à haute fré­
quence du cortex moteur serait susceptible de réduire
les scores de douleur de 20 à 45 % en moyenne chez 35
à 60 % des patients [106]. Cet effet antalgique n'est pas
immédiat, mais se constitue dans les jours qui suivent
les séances et dure au-delà du temps de la stimulation.
Pour obtenir une « couverture antalgique » durable et
pertinente cliniquement, il est nécessaire de réaliser
des séances répétées. Cela impose une grande disponi­
bilité de l'équipe soignante formée à cette technique et,
aussi, des patients qui doivent revenir régulièrement aux
séances de stimulation.
Perspectives
Diverses avancées techniques pourraient améliorer l'effica­
cité de la stimulation, comme l'utilisation d'un système de
« neuronavigation » intégrant les données d'IRM cérébrale
morphologique ou fonctionnelle des patients, ce qui per­
met d'optimiser le repositionnement de la bobine sur une
même cible lors des séances successives [106] (figure 18.22).
Ensuite, d'autres cibles corticales (préfrontales, insulaires)
sont en cours d'évaluation, utilisant notamment de nou­
velles bobines aux designs spécifiques, tout comme d'autres
techniques de stimulation corticale non invasive, telle la
stimulation électrique transcrânienne à courant continu
(transcranial direct current stimulation [tDCS]) [106]. Ces
deux méthodes, rTMS et tDCS, qui n'ont pas les mêmes
mécanismes d'action au niveau des fibres nerveuses (effets
de stimulation et de polarisation, respectivement), pour­
raient toutefois avoir des effets antalgiques similaires.
 Chapitre 18. Traitements techniques   119

Les indications de cette technique se sont élargies. Toutes

ne sont pas validées. Les plus courantes sont la douleur aiguë
(douleur postopératoire, dysménorrhée, angine de poitrine,
etc.) et la douleur chronique (arthrose, lombalgie, douleur
neuropathique, etc.).

Figure 18.22 Séance de rTMS utilisant un système de neurona-
vigation.
Recommandations
Le niveau de preuve apparaît suffisant pour pouvoir
conclure à une efficacité antalgique de la rTMS à haute
fréquence du cortex moteur dans les douleurs neuropa­
thiques localisées ou la fibromyalgie [103, 106]. Des études
multicentriques internationales portant sur de larges
populations restent nécessaires pour confirmer les modali­
tés d'application thérapeutique de la rTMS dans la pratique
clinique et mieux définir les indications et les protocoles
de stimulation à utiliser chez les patients douloureux
chroniques.
Principes de la TENS
La TENS peut contrôler la douleur par une stimulation,
à travers la peau, à des intensités bien tolérées et auto-­
administrée par le patient, ce qui inhibe la transmission du
message au niveau de la CPME (contrôle de porte). Elle peut
aussi renforcer le contrôle opioïde, ce qui explique l'effet
poststimulation et la possibilité d'une tolérance croisée si
les patients sont traités par opiacés. D'autres mécanismes
sont évoqués, comme la mise en action du contrôle inhibi­
teur diffus (courants de haute intensité et haute fréquence),
une action plus périphérique ainsi que la participation du
système sympathique. Enfin, l'effet placebo participe égale­
ment à l'effet antalgique [111].
Composition de la TENS
La TENS est composé d'un générateur électrique,
autoalimenté par une pile ou une batterie rechargeable
(figures 18.23 et 18.24), ce qui autorise la délivrance en
ambulatoire de courants à partir d'électrodes en élastomère
siliconé, conductrices, hypoallergiques, souples et de taille
variant de 1 cm2 à 160 cm2, fixées sur la peau du patient et
reliées au générateur par des câbles flexibles (figure 18.25).

18.7 Neurostimulation
transcutanée
Marie-Louise Navez, Valérie Beauvieux
La TENS est une méthode d'analgésie non médicamenteuse
par administration d'un courant électrique par voie transcu­
tanée réalisée à l'aide d'un stimulateur relié à des électrodes
appliquées sur la peau.
L'effet thérapeutique pourrait être fondé sur plusieurs
mécanismes de contrôle de la douleur, dont deux principaux :
■ le premier, appelé contrôle de la porte (gate control),
décrit par Wall et Melzak en 1965, suggère une inhibi­
tion de la transmission du message nociceptif par la sti­
mulation des grosses fibres myélinisées du tact et de la
proprioception ;
■ le deuxième concerne le renforcement du contrôle
opioïde, avec le relargage de substances opioïdes endo­
gènes (endorphines) lors de la stimulation en mode acu­
punctural [111]. Figure 18.23 Appareil TENS.
120   Partie 2. Traitements en pratique
Figure 18.24 Appareil TENS.
Figure 18.25 Générateur câble souple électrodes.
On assiste à une amélioration des matériels (générateur
de courant, programme de stimulation, batterie, fiabilité
des connectiques, système connecté) et des applications à
d'autres indications (céphalées).
Paramètres de stimulation
Plusieurs paramètres de stimulation sont proposés et
varient en fonction de la fréquence des impulsions
(1 Hz à 100 HZ), de l'intensité du courant électrique
(0–50 mA), de la largeur de l'impulsion (0,1 à 0,5 ms)
(figure 18.26). On peut globalement retenir deux modes
de stimulation.
Mode haute fréquence
Le mode haute fréquence, ou TENS conventionnelle
(contrôle de porte ou C-TENS), associe une stimulation
continue en haute fréquence (80–100 Hz) avec des largeurs
P1 Gate control 100 Hz
P2 Gate control 80 Hz
P3 Endorphinique 2 Hz
P4 Gate control (canal 1 : 80 Hz)
+ endorphinique (canal 2 : 2 Hz)
P5 TENS séquentiel : 10 min Gate control
100 Hz + 20 min endorphinique 2 Hz
P6 Stimulation HAN : 100 Hz + 2 Hz
Alterné toutes les 3 secondes
P7 TENS Burst 2 Hz
P8 TENS Modulation 2 à 80 Hz
P9 Excito-moteur
P10 Gate control 80 Hz dynamic lent (massage)
P11 Gate control 80 Hz dynamic rapide (frottements)
P12 TENS haute fréquence
Figure 18.26 Différents courants proposés lors du TENS.
d'onde de 50 à 10 μs et de basses intensités. Il procure des
paresthésies non douloureuses dans le territoire stimulé. Les
électrodes sont positionnées dans le territoire douloureux
(distribution du nerf ou étage métamérique, territoire scia­
tique ou crural, etc.), avec une électrode proximale (racine
du membre) et une électrode distale. L'effet antalgique
apparaît rapidement pendant la stimulation (30 minutes
environ), mais cet effet ne persiste pas après la stimulation
(tableau 18.2).
Mode de stimulation discontinue, ou burst
Le mode de stimulation discontinue ou « burst », dit aussi
« acupuncture like » (AL-TENS), associe des courants de
basses fréquences, entre 1 et 4 Hz, des largeurs d'onde
entre 100 et 400 μs et de hautes intensités. Ce mode de cou­
rant est ressenti comme de faibles secousses musculaires.
Les stimulations de basses fréquences et hautes intensités
sont réalisées pendant 45 minutes environ en territoire
extrasegmentaire (pararachidien dans la lombalgie) et
procurent une analgésie rapide qui augmente durant la
stimulation et persiste après l'arrêt de celle-ci (posteffet).
Les électrodes sont placées en pararachidien, en regard du
segment lombaire douloureux et souvent de diamètre plus
important.
Impératifs de stimulation
Certains impératifs de stimulation sont à respecter et condi­
tionnent l'efficacité de la technique, comme la présence
d'un nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler, le
fait de préférer les fibres superficielles, plus accessibles à
la stimulation, la présence, pour les courants hautes fré­
quences, de paresthésies localisées et à des niveaux d'inten­
sité inférieurs au seuil douloureux. Aucune différence n'est
rapportée entre les courants de modulation fixe et les cou­
rants de modulation variable, même s'ils sont de pratique
courante.
 Chapitre 18. Traitements techniques   121

Tableau 18.2 Tableau de correspondance sécrétions d'endorphines), à la fois sur la douleur lombaire
entre TENS éco et CEFAR PRIMO PRO. et la douleur radiculaire. La TENS est très largement pres­
crite dans ces situations. [112, 113].
Programme TENS ECO CEFAR PRIMO PRO
L'évaluation de la TENS dans la douleur neuropathique
Gate Control 100 Hz P1 P1 ou souffre de biais méthodologiques, cependant elle a été
programmation c­lassée avec un niveau de preuve 2, grade B (présomption
Gate Control 80 Hz P2 P1 scientifique), sans qu'ait été précisé le mode de stimulation
Endorphinique 2 Hz P3 P2
le plus opérant [114].
De nombreuses autres indications, sans preuves for­
Gate control modulé en Pas P3
melles, sont de pratique courante : cervicalgie, fibromyalgie,
largeur d'impulsion (70–180 d'équivalent
μs)
douleur neuropathique du cancer, SDRC, douleur aiguë
postopératoire (figure 18.27).
Gate control (canal 1 : 80 Hz) P4 P1 (canal 1)
Dans tous les cas, la TENS est proposée comme alter­
Endorphinique (canal 2 : 2 Hz) P2 (canal2)
native ou en complément d'un traitement médicamenteux
TENS séquentiel : 10 min. P5 P1 (10 min.) + dont l'efficacité est réduite et qui est mal toléré (HAS, 2009).
Gate control 100 HZ + 20 min. P2 (20 min.) L'essai préalable avant prescription et la location per­
endorphinique 2 Hz
mettent d'identifier les patients répondeurs et motivés pour
TENS zones sensibles (largeur Pas P4 une autoprise en charge. Elle peut, dans certains cas, être
d'impulsion 60 μs) d'équivalent envisagée dans l'attente d'une neurostimulation implantable.
Stimulation HAN : 100 Hz P6 P5 Des TENS adaptées à la céphalée sont proposées avec une
+ 2 Hz alterné toutes les efficacité modeste en prophylaxie. Des neurostimulateurs
3 secondes proposant une stimulation vagale à partir d'une électrode
Traitement des nausées : Pas P6 auriculaire sont en cours de validation pour les migraines et
10 Hz d'équivalent les douleurs coliques et pelviennes. Les TENS dites connec­
TENS burst 2 Hz P7 P2 tées, qui se développent, ont l'avantage d'une meilleure fonc­
TENS modulation 2 à 80 Hz P8 P5
tionnalité et autonomie. Elles permettent l'enregistrement
automatique des séances, avec une évaluation en continu,
Excito-moteur P9 Pas d'équivalent un contrôle on line du traitement et son adaptation par le
Gate control 80 Hz dynamic P10 P7 professionnel de santé.
lent (massage) Les conditions de prescription et d'utilisation (HAS,
Gate control 80 Hz dynamic P11 P7 2009) sont les suivantes : prescription par un médecin avec
rapide (frottements) une compétence universitaire douleur, essai pendant six
TENS haute fréquence P12 P1 mois avec un appareil loué, achat au-delà, si le test d'effica­
cité est positif. Quatre paires d'électrodes sont remboursées
tous les mois.
Apprentissage
La période d'apprentissage est fondamentale pour mettre le
patient en confiance, trouver avec lui le mode de stimula­
tion adéquat et lui permettre une participation active à son
traitement.

Contre-indications
Les contre-indications sont la stimulation sur peau lésée,
désensibilisée ou hyperalgésique, le pacemaker, du fait d'un
risque d'interférences, la stimulation au niveau des sinus
carotidiens. Les effets indésirables sont faibles, essentielle­
ment des effets cutanés irritatifs ou allergiques. La prudence
est de mise chez les patients épileptiques, les électrophobes,
la femme enceinte (éviter l'abdomen et utiliser seulement les
programmes contrôle de porte).

Indications de la TENS
Les indications de la TENS sont très larges.
L'intérêt de la TENS dans la lombalgie et la lombosciatal­
gie chronique a fait l'objet de nombreuses études dont une,
multicentrique et randomisée, versus placebo, a rapporté
l'efficacité de programmes mixtes (contrôle de porte et Figure 18.27 TENS et névralgie cervico-brachiale.
122   Partie 2. Traitements en pratique
Acupuncture [115]
L'acupuncture est utilisée depuis plus de 2 000 ans en Chine
et n'a été introduite en Europe qu'au xviie siècle. Malgré les
progrès de la science, il est actuellement toujours difficile d'en
comprendre le mécanisme. Toutefois, l'IRM fonctionnelle
apporte quelques éléments de réponse en montrant une pro­
bable activation des aires cérébrales impliquées dans la régula­
tion de la douleur. Chez le douloureux chronique, il existe une
hyperactivation des zones cérébrales de la matrice douleur, et
l'acupuncture aurait un rôle dans la modulation de la douleur et
dans la restauration de la connectivité fonctionnelle cérébrale.
En pratique, on retiendra la méta-analyse publiée dans
The Cochrane Database of Systematic Reviews en 2016, com­
parant l'acupuncture aux traitements occidentaux conven­
tionnels chez les migraineux, qui rapportait une efficacité
comparable sur la diminution de la fréquence des crises de
migraine et avec moins d'effets indésirables.
Les indications sont largement étendues à tous types de
douleur, et les contre-indications se limitent à la prise d'une
anticoagulation à dose curative et à la phobie des aiguilles.
L'acupuncture paraît être une thérapie complémentaire
intéressante à associer à la prise en charge habituelle.
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Effet placebo
Denis Baylot
PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . .
Données cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L'effet du conditionnement
et de l'apprentissage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ce qu'il faut comprendre
Le placebo (latin dont la traduction est : « je plairai ») est
une procédure thérapeutique factice simulant un traitement
réel. L'effet du placebo est la réponse psychocorporelle à
ce traitement. L'étude de l'effet d'un placebo s'attache à
analyser les mécanismes neurobiologiques qui, à partir
d'un contexte environnemental, vont élaborer une réponse
comportementale dans le sens d'une amélioration de l'état
de santé.
Cet effet n'est pas spécifique à la douleur, il est constaté
dans divers champs de la médecine. Sa mise en évidence
expérimentale se fait en comparant un groupe d'évolution
naturelle d'une douleur avec un groupe recevant un médi-
cament inerte. La différence mesurée entre les deux groupes
est donc l'effet du placebo.
Les études se sont surtout attachées à étudier les diffé-
rents paramètres déterminant et influençant la réponse au
placebo comme l'attente d'un effet favorable, les expériences
antérieures, les instructions données par le soignant, l'envi-
ronnement social, etc.
Données cliniques
L'effet contextuel peut être évalué, sur un modèle de
douleur standardisé, par l'administration d'un traitement
réel (morphine) administré à l'insu du patient, versus un
placebo donné en ouvert, par un soignant « convainquant »
quant à l'efficacité du traitement, pourtant factice.
L'effet pharmacologique, isolé de toute intervention
humaine, ne dépasse l'effet contextuel sur la douleur (per-
fusion en présence humaine) qu'à partir de 12 mg, démon-
trant par là même, la puissance de l'effet placebo.
L'impact des injonctions verbales a été étudié sur un
modèle de douleur postopératoire d'avulsion dentaire. L'effet
antalgique d'un placebo donné en perfusion est évalué en
fonction des trois types d'injonction verbale :
■ « on vous administre un super ''painkiller'' qui va vous
enlever la douleur »,
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
19
127 Données neurobiologiques . . . . . . . . . . . . . . . 128
127 Conséquences de l'effet placebo sur les études
cliniques et notre pratique . . . . . . . . . . . . . . . . 128
127 Conclusion : ce que le praticien retiendra . . . 129
■ « on ne sait pas ce qu'il y a dans la perfusion : soit un
antalgique, soit un produit inerte »,
■ « il n'y a pas d'antalgique dans la perfusion ».
Parallèlement, on autorise les patients à prendre des doses
de secours antalgiques de buprénorphine laissées à dispo-
sition. Pour un même niveau de douleur, la consommation
de buprénorphine varie respectivement de 7,65, 9,15 et
11,55 mg, la différence étant liée au type d'injonction verbale,
évoquant un « effet antalgique » ou les médicaments actifs.
L'effet du conditionnement
et de l'apprentissage [1]
L'effet du placebo est renforcé par l'expérience antérieure
d'un soulagement efficace, un bon exemple en étant les
céphalées.
Le conditionnement résulte du couplage entre un signal
et l'effet d'une thérapeutique active. Après une phase
d'« entraînement », la simple application du signal procure
l'effet clinique du traitement actif. Ainsi, l'effet du placebo
est renforcé après une phase de conditionnement où le sujet
expérimente un soulagement avec une substance active (ou
simulée active) avant d'être exposé à une molécule inerte.
L'exemple de l'effet antalgique d'une crème inerte sur une
stimulation nociceptive cutanée localisée passe par une pre-
mière étape, ou l'on suggère au sujet que la crème est anes-
thésiante, puis une deuxième étape de conditionnement où
l'on simule une antalgie en diminuant l'intensité du stimu-
lus douloureux à l'insu du sujet. À la suite de la période de
conditionnement, l'application de la crème inerte entraîne
un fort effet placebo antalgique sur le stimulus redevenu
nociceptif. En outre, un effet somatotopique a été démontré.
Le conditionnement est efficace s'il déclenche l'attente
d'un effet positif. Plus l'effet d'attente est renforcé et spéci-
fique, plus la réponse est importante.
Néanmoins, un conditionnement sans suggestion ver-
bale explicite (simple appariement entre un signal lumineux
et une stimulation douloureuse) est efficace, sans que l'on
127
128   Partie 2. Traitements en pratique
retrouve de lien entre l'effet du placebo et l'anticipation, le
conditionnement et la peur avant la stimulation. Il a aussi
été montré que, après un conditionnement lumineux, on
retrouve un effet du placebo après présentation infralimi-
nale du même stimulus lumineux. On peut donc obtenir un
effet placebo sans interaction consciente, par un mécanisme
de conditionnement « caché » distinct du conditionnement
habituel.
Par ailleurs, après un conditionnement renforcé (modèle
de la crème antalgique), l'effet antalgique du placebo per-
siste après la révélation au sujet du caractère neutre de la
crème. Le conditionnement persiste alors que la vraie nature
de la manipulation est révélée.
Conditionnement et anticipation d'un effet favorable
interviennent donc comme des éléments déterminants dans
l'effet placebo, mais ne l'expliquent pas isolément. Des élé-
ments préconscients et des processus conceptuels en lien
avec des expériences antérieures attribuant un effet positif
plausible à une injonction thérapeutique interviennent très
probablement [2].
La relation sociale est aussi un facteur renforçant la
réponse placebo. Expérimentalement, l'observation d'un
soulagement mimé par un comédien renforce l'efficacité du
placebo, appliqué ensuite au sujet observant.
La question du placebo ouvert (open placebo), cas où le
patient est averti du caractère inactif de la thérapeutique,
interroge sur la nécessité ou non de dissimuler au patient la
nature exacte du produit pour avoir un effet placebo optimal.
Dans différents modèles cliniques (côlon irritable, rhinite
allergique et lombalgie chronique), l'administration d'un
placebo en ouvert a montré un effet favorable sur les dou-
leurs et les capacités fonctionnelles. La divulgation de l'effet
inerte du médicament n'est donc pas indispensable pour la
réalisation de l'effet placebo.
Données neurobiologiques
L'effet placebo ne peut pas être expliqué par un mécanisme
neuro- ou psychobiologique simple. La réponse placebo, où
le SNC convertit la prise d'un médicament factice en une
modification physiologique dans le corps et le cerveau,
passe par la mise en jeu de l'activation de zones cérébrales
spécifiques et d'un système de neurotransmetteurs.
Les structures cérébrales impliquées lors de l'effet pla-
cebo ont été mises en évidence par l'IRM fonctionnelle, le
TEP-scan et le marquage de récepteurs. Elles concernent
essentiellement le lobe préfrontal et témoignent de l'activité
de l'effet placebo sur le network de la douleur. Un fort effet
placebo entraîne une extinction du réseau neuronal gérant
la douleur.
Lorsqu'il y a une déconnexion entre le lobe frontal et le
reste du cerveau (réalisée par RTMs ou constatée dans la
maladie d'Alzheimer), l'effet du placebo s'éteint.
Un lien existe également entre la commande frontale
(gyrus cingulaire antérieur et cortex préfrontal dorsolatéral) et
l'activation de la SGPA et les noyaux du tronc cérébral (bulbe
rpstrp-ventromédial [RVM] et locus coeruleus) modulant
l'activité de la CPME par les voies descendantes inhibitrices.
La neuromédiation fait intervenir des mécanismes opioï-
dergiques et dopaminergiques.
La médiation opioïde est documentée par l'annulation de
l'effet placebo lors de l'administration de naloxone (1978).
En utilisant une technique d'imagerie moléculaire, sur un
modèle de douleur expérimentale, Zubieta et al. démontrent
une activation du système opioïde endogène à l'origine de
la réponse placebo avec un effet graduel. Les régions céré-
brales spécifiquement activées sont le cortex préfrontal, le
gyrus cingulaire antérieur, l'insula et le noyau accumbens.
Une corrélation entre l'activation du gyrus cingulaire
antérieur et la SGPA est montrée.
L'activation du système de récompense à médiation
dopaminergique renforce l'effet placebo lors de l'attente d'un
effet favorable. Lors de l'analgésie placebo, on retrouve une
augmentation de l'activité des récepteurs dopaminergiques
(associés avec des récepteurs ?) dans le noyau accumbens
(diminution en cas de nocebo).
Durant la période d'attente d'un effet favorable, avant
même sa survenue, on constate une sécrétion accrue de
dopamine proportionnelle à l'importance de cet effet. En
comparant l'activation du noyau accumbens en IRM fonc-
tionnelle dans le cadre d'une récompense financière et la
réponse placebo sur un modèle de douleur expérimentale en
TEP-scan, on retrouve une corrélation graduelle entre l'acti-
vation du système de la récompense et la réponse placebo.
L'analyse de la réponse dopaminergique et opioïdergique,
par la technique de la TEP, montre que le placebo active le
système opioïdergique dans le gyrus cingulaire antérieur, l'in-
sula et le cortex orbitofrontal, le noyau accumbens, l'amyg-
dale et la SGPA, et que l'activation dopaminergique concerne
les noyaux ventraux de la base, dont le noyau accumbens. Les
deux systèmes sont donc associés à la fois durant la période
d'anticipation et dans la phase effective du placebo [1].
Conséquences de l'effet placebo
sur les études cliniques et notre
pratique
Dans les études cliniques, le produit testé est généralement
évalué contre un placebo reçu par un autre groupe de
patient. Il se peut que l'effet pharmacologique soit favorable
pour le symptôme, mais que l'effet placebo masque cette
efficacité. D'autres modèles sont peut-être à concevoir,
comme l'évaluation de l'efficacité d'un antalgique sur la
réponse en IRM fonctionnelle d'un signal cérébral de
structures connues pour être impliquées dans la douleur.
Dans notre pratique clinique, l'utilisation d'un placebo
peut poser des questions éthiques évidentes. La « mise
à l'épreuve » d'un patient avec un placebo est plus que
condamnable. L'étiquette de « simulateur » facilement
apposée à un patient répondeur au placebo trouve ici toute
sa limite, et nous interroge quant à l'interrelation entre le
patient, le médecin et le cerveau.
L'effet placebo est donc partie prenante dans tout effet
thérapeutique. La prédiction de la capacité d'un individu à
moduler une réponse physiologique en lien avec une injonc-
tion thérapeutique est soumise à différents facteurs comme
la mobilisation de ressources internes liées au changement
(sous-tendue par la neurobiologie). Le lien construit au cours
du parcours du patient entre une injonction thérapeutique et

l'attribution d'un effet favorable sur la santé est certainement
central dans l'efficacité du traitement. Cela nous questionne
quant à ce qu'est réellement le médicament et, surtout, la
façon de l'administrer. De multiples paramètres (éléments
historiques, mnésiques et émotionnels) interviennent. Ren-
forcer l'effet d'attente favorable du patient est certainement un
moyen de mieux soulager, avec moins de médicaments.
Conclusion : ce que le praticien
retiendra
Contrairement à ce que l'on peut penser, le placebo est tout
sauf inerte : il est fait de mots, de rituels, de symboliques et
de significations positives.
Renforcer l'effet placebo, dans notre pratique de soins,
est essentiel, car il est un témoin de la qualité de la relation
thérapeutique entre le patient et le soignant. Cela passe par
une écoute empathique, une incitation à l'attente d'un effet
favorable, la mise en perspective des expériences antérieures
positives, un travail sur les instructions données par le soi-
Chapitre 19. Effet placebo   129
gnant dans le but d'une véritable ETP (vécu, consignes don-
nées et comprises par le patient).
Nous garderons toujours à l'esprit que le placebo pose des
questions éthiques évidentes et que la réponse au placebo ne
veut pas dire simulation.
Références
[1] Enck P, Benedetti F, Schedlowski M. New insights into the placebo
and nocebo responses. Neuron 2008 ; 59 : 195–206.
[2] Geuter S, Koban L, Wager TD. The Cognitive Neuroscience of Pla-
cebo Effects : Concepts, Predictions, and Physiology. Annu Rev Neu-
rosci 2017 ; 40 : 167–88.
Bibliographie
Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient's brain.
Neuropsychopharmacology 2011 ; 36 : 339–54.
Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects : connecting context,
learning and health. Nat Rev Neurosci 2015 ; 16 : 403–18.
 Chapitre
20
Douleurs neuropathiques
Grégory Tosti, Nadine Attal

PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut retenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Classification des douleurs neuropathiques . . 135
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Ce qu'il faut retenir vise à exclure de la définition certaines douleurs d'origine

­neurologique telles que les douleurs de spasticité par atteinte
La douleur neuropathique résulte d'une maladie ou d'une du système pyramidal. Selon la localisation de l'atteinte du
lésion du système somatosensoriel. Selon la localisation système somatosensoriel, on distingue la douleur neuropa-
de l'atteinte, on distingue la douleur neuropathique péri- thique périphérique et la douleur neuropathique centrale
phérique et la douleur neuropathique centrale. Diagnos- (cf. infra).
tiquer une douleur neuropathique implique deux étapes : La prévalence de la douleur neuropathique d'inten-
reconnaître les caractéristiques neuropathiques de la dou- sité modérée à sévère en France s'élève à 5 %. Ce chiffre
leur, puis identifier l'existence d'une lésion nerveuse res- varie peu, quels que soient les pays (par exemple il est
ponsable de la douleur. Le questionnaire DN4 est l'outil similaire au Japon, au Brésil et dans plusieurs pays
de dépistage le plus utilisé en France et intervient lors de d'Afrique) [1].
la première étape diagnostique. La prise en charge médi- La douleur neuropathique impacte bien davantage la
camenteuse des douleurs neuropathiques s'appuie sur des qualité de vie du patient (sommeil, anxiété, dépression,
recommandations fondées sur les preuves. Ont démontré etc.) que les autres douleurs, notamment nociceptives
leur efficacité dans le traitement de ces douleurs la pré- inflammatoires (par exemple les douleurs d'arthrose, la
gabaline, la gabapentine, les antidépresseurs tricycliques lombalgie chronique) probablement en raison du carac-
et inhibiteurs mixtes de la recapture des monoamines, les tère intolérable de certains symptômes et de la difficulté
topiques locaux (lidocaïne, capsaïcine) et les opioïdes. à les traiter [3].
En cas de douleur neuropathique réfractaire, une prise
en charge spécialisée est à envisager (toxine botulique,
neuro­stimulation, etc.). Description
Les douleurs neuropathiques possèdent des caractéristiques
qui leur sont propres :
Introduction ■ leur délai d'apparition est souvent retardé par rapport à la
lésion initiale (de quelques jours à quelques mois) ;
Les douleurs neuropathiques sont souvent sous-estimées
■ la douleur ne siège pas nécessairement à l'endroit
et sous-traitées. Elles concernent pourtant un quart de la
de la lésion, mais présente une distribution « neuro-­
population souffrant de douleur chronique [1]. Elles ne
anatomique ». L'exemple caractéristique est celui de la
sont pas l'exclusivité du neurologue et peuvent être diag­
douleur après un AVC, qui est hémicorporelle après
nostiquées et prises en charge dans un premier temps
lésion intracérébrale ;
en médecine ambulatoire, grâce à des outils de dépis-
■ l'intensité de la douleur n'est pas corrélée à la gravité de la
tage simples et à l'aide de recommandations de bonnes
lésion.
pratiques.

Sémiologie
Description
Les douleurs neuropathiques se distinguent de la
Définition majorité des douleurs dites « nociceptives inflamma-
La douleur neuropathique est une douleur résultant directe­ toires » mais aussi des douleurs dites « dysfonction-
ment d'une maladie ou d'une lésion du système soma- nelles » ou « nociplastiques », comme les douleurs de la
tosensoriel [2]. La référence au système somatosensoriel fibromyalgie.

Médecine de la douleur pour le praticien

© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 133
134   Partie 3. Pathologies douloureuses
Il n'existe pas de corrélation entre les symptômes neuro­
pathiques et l'étiologie, soit le siège de la douleur. On
retrouve en effet un ensemble de symptômes communs,
indépendants de la nature périphérique ou centrale de la
douleur ou de son étiologie [4]. On a pu donc identifier des
caractéristiques cliniques communes à l'ensemble des étiolo-
gies des douleurs neuropathiques : il peut s'agir de douleurs
spontanées continues (brûlures, froid douloureux, sensation
d'étau, de compression ou de crampes), de douleurs spon-
tanées paroxystiques (décharges électriques, éclairs doulou-
reux, coup de couteau, élancement), de douleurs provoquées
par une stimulation mécanique ou thermique (par exemple
allodynie), de paresthésies ou de dysesthésies.
À l'examen, on recherche un déficit sensitif et moteur,
une allodynie ou une hyperalgésie et la possible présence de
signes vasomoteurs et sudoraux.
Nombre de ces symptômes sont discriminants et ont per-
mis l'élaboration de questionnaires de dépistage aidant au
diagnostic [5].
Le tableau 20.1 regroupe l'ensemble des symptômes
retrouvés dans le cadre d'une douleur neuropathique [6].
Diagnostic
Questionnaire de dépistage
Diagnostiquer une douleur neuropathique implique deux
étapes. La première étape consiste à reconnaître les carac-
Tableau 20.1 Douleur neuropathique : symptômes.
Symptômes sensoriels positifs
Douleur Sensation douloureuse ressentie en l'absence de
spontanée stimulus
Allodynie Douleur provoquée par un stimulus qui n'est pas
normalement douloureux (par exemple : allodynie
au frottement)
Hyperalgésie Réponse accrue à un stimulus normalement
douloureux
Paresthésie Sensation anormale, qu'elle soit spontanée ou
évoquée (par exemple fourmillement, picotement,
démangeaison, engourdissement)
Dysesthésie Sensation anormale, qu'elle soit spontanée ou
évoquée, de caractère franchement désagréable
Symptômes sensoriels négatifs
Hypoesthésie Sensibilité moindre à une stimulation, à
l'exception des sensibilités spécifiques
Anesthésie Perte totale de sensation
Hypoalgésie Douleur moindre en réponse à un stimulus
normalement douloureux
Analgésie Absence de douleur en réponse à une stimulation
normalement douloureuse
téristiques neuropathiques de la douleur, la seconde à iden-
tifier l'existence d'une lésion nerveuse responsable de la
douleur [7].
Le questionnaire DN4 (figure 20.1) est l'outil de dépis-
tage le plus utilisé en France et intervient lors de la première
étape diagnostique [8, 9]. Il comporte différents symptômes
discriminants de la douleur neuropathique. Même si aucun
de ces symptômes n'est spécifique, leur combinaison oriente
vers le diagnostic de douleur neuropathique. Le question-
naire DN4 possède 7 items d'interrogatoire et 3 items d'exa-
men clinique à la recherche de troubles de la sensibilité
(hypoesthésie tactile, à la piqûre, allodynie mécanique).
Lorsque 4 items sur 10 sont validés, le DN4 identifie une
douleur neuropathique avec une excellente sensibilité et
spécificité (figure 20.1).
Intérêt clinique du DN4 et pièges à éviter
S'il est possible d'utiliser le questionnaire DN4 sous forme
d'auto-diagnostic par le patient, il est préférable que le
praticien guide celui-ci afin de s'assurer de la bonne com-
préhension et de la pertinence des réponses. En outre,
les différents items doivent concerner une seule douleur
identifiée par le patient. Une erreur classique consiste à
répondre aux items du DN4 en cumulant l'ensemble des
douleurs du patient en cas de douleurs multiples ou dif-
fuses (comme ce peut être le cas dans la fibromyalgie ou
une pathologie articulaire inflammatoire). Le DN4 doit au
contraire concerner une aire douloureuse précise, quitte à
être appliqué successivement pour différentes aires dou-
loureuses, afin de dépister celles qui ont des caractéris-
tiques neuropathiques [10].
Cet outil, appliqué de façon rigoureuse, permet égale-
ment de surmonter certains pièges diagnostiques. Ainsi,
il peut éviter de porter le diagnostic par excès de douleur
neuro­p athique en cas de douleur nociceptive présente
dans un territoire neurologique déficitaire : c'est le cas,
par exemple, des douleurs des membres inférieurs liées
à une arthrose des genoux et des chevilles chez un dia-
bétique présentant une neuropathie sensitive non dou-
loureuse, ou des douleurs de spasticité des membres
inférieurs chez un patient présentant une SEP avec défi-
cit sensitif des membres inférieurs. Dans tous les cas, ce
questionnaire ne remplace jamais le bon sens clinique du
praticien.
Il est important de rappeler que nombre de douleurs sont
mixtes, c'est-à-dire qu'elles comportent à la fois une compo-
sante neuropathique et nociceptive inflammatoire.
C'est le cas, par exemple, dans la lombosciatique ou
dans la névralgie cervicobrachiale, qui peut comprendre
à la fois la douleur neuropathique par lésion de la racine
nerveuse, mais aussi une composante inflammatoire
­discale [11].
 Chapitre 20. Douleurs neuropathiques   135

Figure 20.1 Questionnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques.
Source : Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a
new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005, 114 : 29–36.

Classification des douleurs ­ europathies iatrogènes, carentielles, endocriniennes

neuropathiques
Selon la localisation de la lésion du système somatosenso-
riel, on distingue les douleurs neuropathiques périphériques
et centrales (tableau 20.2).
Douleurs neuropathiques périphériques
Elles incluent les neuropathies douloureuses (polyneuro­
pathies, mononeuropathies multiples, polyradiculoné-
vrites). Les plus fréquentes sont liées au diabète, mais
aussi à la lèpre dans les pays non occidentaux, responsable
de mononévrites multiples. Nous citerons également les
neuropathies associées à des maladies de système, les
n
(hypothyroïdie), liées à un cancer, infectieuses et géné-
tiques. Dans nombre de cas, ces neuropathies n'ont pas
d'étiologie retrouvée et sont souvent qualifiées de « neuro­
pathies idiopathiques à petites fibres » du fait d'une atteinte
prédominante des fibres nociceptives de calibre fin (Aδ et
C). Leur diagnostic nécessite des explorations spécifiques
(potentiels évoqués laser, biopsie cutanée, exploration des
fibres nerveuses sympathiques par sudoscan, tests quanti-
fiés sensoriels tels que le thermotest) dans la mesure où ces
fibres fines ne sont pas explorables par l'électromyogramme.
Les mononeuropathies peuvent être infectieuses, comme
dans la douleur postzostérienne (par atteinte du ganglion
sensitif ) ou iatrogènes, notamment postchirurgicales.
Tout geste chirurgical, parfaitement réalisé, est en effet
136   Partie 3. Pathologies douloureuses

Tableau 20.2 Étiologies des douleurs neuropathiques.

Étiologies Périphériques Centrales
Fréquentes ou très fréquentes – Lésions radiculaires : hernie discale, canal lombaire étroit, – Accident Vasculaire Cérébral
chirurgie du rachis, etc. (ischémique ou hémorragique)
– Lésions nerveuses postchirurgicales ou post-traumatiques : – Lésion médullaire traumatique
douleurs post-thoracotomie, postmastectomie, douleurs – Sclérose en plaques
après chirurgie inguinale, après prothèse totale de genou,
etc.
– Syndromes canalaires : canal carpien, tunnel tarsien, etc.
– Neuropathies diabétiques
– Douleurs postzostériennes
– Plexite radique : radiothérapie pour cancer du sein, etc.
– Neuropathies chimio-induites : sels de platine, etc.
– Douleurs neuropathiques associées au cancer (par
compression ou envahissement nerveux)
– Neuropathie infectieuse : sida, syndrome de Guillain-
Barré, etc.
– Neuropathies alcooliques
Rares – Neuropathies dans le cadre des maladies de système ou – Syringomyélie
de pathologies endocrinniennes : syndrome de Gougerot- – Autre lésions médullaires (tumeurs,
Sjögren, hypothyroïdie, etc. lésions vasculaires, etc.)
– Carences vitaminiques : vitamine B1, B12, etc. – Lésions cérébrales (hors AVC)
– Neuropathie médicamenteuse : isoniazide, disulfiram,
amiodarone, etc.
– Neuropathie toxique : organophosphorés, etc.
– Maladies génétiques : maladie de Fabry, etc.

s­ usceptible de provoquer par lésion nerveuse des douleurs
neuro­pathiques pouvant survenir plusieurs jours à plusieurs
semaines suivant l'acte chirurgical. Leur prévalence dépend
du type de chirurgie (3 % pour la hernie inguinale, plus de
30 % pour les douleurs post-thoracotomie).
Enfin, citons les radiculopathies, le plus souvent d'ori-
gine discale (sciatique, névralgie cervicobrachiales), souvent
associées à des douleurs nociceptives. Ces douleurs sont
probablement les douleurs neuropathiques les plus fré-
quentes dans la population générale.
Douleurs neuropathiques centrales
ou douleurs centrales
Elles résultent d'une lésion du SNC et peuvent être secondaires
à une SEP (la douleur survient souvent après une poussée), à
des lésions médullaires (lésions traumatiques, vasculaires ou
tumorales, syringomyélie, myélopathie c­ ervico-arthrosique,
etc.), ou encore à un AVC (ischémique ou hémorragique).
Traitement
Spécificité du traitement des douleurs
neuropathiques
Les douleurs neuropathiques répondent mal aux antal-
giques usuels. Contrairement aux douleurs nociceptives, le
choix du traitement ne dépend pas de l'intensité des dou-
leurs neuropathiques : c'est plutôt la physiopathologie de
ces douleurs, suggérée par des symptômes et signes parti-
culiers, qui oriente vers des traitements spécifiques. Ainsi,
les médicaments ayant une efficacité sur les douleurs neuro-
pathiques peuvent agir sur le système périphérique (réduc-
tion de l'excitabilité nerveuse périphérique par la lidocaïne)
ou sur le SNC (action sur les systèmes de modulation de la
douleur par les antidépresseurs, le tramadol et les opioïdes,
action sur la transmission du message douloureux au niveau
médullaire pour les antiépileptiques gabapentinoïdes).
La prise en charge médicamenteuse des douleurs neuro-
pathiques s'appuie sur des recommandations fondées sur les
preuves. À ce jour, six classes thérapeutiques disponibles en
France ont démontré leur efficacité dans le traitement de la
douleur neuropathique : les gabapentinoïdes (gabapentine et
prégabaline), les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline,
clomipramine), les IRSNA (duloxétine, venlafaxine), la lido-
caïne topique (emplâtres de lidocaïne à 5 %), la capsaïcine
(patchs de haute concentration) et les opioïdes (sulfate de
morphine, oxycodone, tramadol) (tableau 20.3) [12]. Cepen-
dant, seuls la prégabaline et les antidépresseurs tricycliques
ont une AMM pour l'ensemble des douleurs neuropathiques.
L'AMM de la gabapentine et des patchs de haute concentra-
tion de capsaïcine est limitée aux douleurs neuropathiques
périphériques (à l'exclusion des neuropathies diabétiques,
pour la capsaïcine), celle de la duloxétine, aux douleurs neu-
ropathiques du diabétique, et celle des emplâtres de lidocaïne
aux douleurs neuropathiques postzostériennes. La venlafaxine
n'a pas d'AMM en analgésie. Les opiacés n'ont pas d'AMM
spécifique pour les douleurs neuropathiques, mais une AMM
pour les douleurs modérées à sévères (tramadol) ou pour les
douleurs sévères, en particulier d'origine cancéreuse (mor-
phine, oxycodone).
Dans le contexte des douleurs neuropathiques périphériques
localisées, on peut utiliser, en première intention et en associa-
tion avec les traitements médicamenteux, la TENS, du fait de son
excellente sécurité d'emploi et du faible nombre de contre-indi-
cations (existence d'un pacemaker, grossesse en cours) [13].
Recommandations thérapeutiques
fondées sur les preuves
En pratique, en première intention, on prescrit (figure 20.2) :
 Chapitre 20. Douleurs neuropathiques   137

Douleur neuropathique

(DN4 ≥ 4)

Antidépresseur tricyclique (25–150 mg/jour)1 Prégabaline (150–600 mg/jour)2

ou ou
IRSNA (duloxétine) (60–120 mg/jour) si DPNP2 gabapentine (1 200–3 600 mg/j)3

Effet indésirable, Efficacité partielle (30 à

Contre-indication 50 % de soulagement)
ou inefficacité

Traitement de second Association4

recours

Emplâtre
Tramadol de lidocaïne5 Capsaïcine

En cas de douleur neuropathique

périphérique postzostérienne

1. Prudence en cas de dysurie, de constipation, de pathologie cardiovasculaire ou de troubles cognitifs.

2. À privilégier en cas d'anxiété ou de troubles du sommeil associés à la douleur.
3. Médicament remboursé dans la seule indication de douleur postzostérienne.
4. Associations recommandées : tricycliques ou IRSNA et gabapentine ou prégabaline, antidépresseurs ou
antiépileptiques et emplâtres de lidocaïne.
Association non recommandée : gabapentine et prégabaline.
5. À privilégier en première intention si le sujet est âgé ou en cas d'intolérance aux traitements oraux
ou d'allodynie au frottement.

Figure 20.2 Algorithme thérapeutique de première et seconde intention des douleurs neuropathiques.

■ un gabapentinoïde : prégabaline ou gabapentine ;
■ ou un antidépresseur : tricyclique ou inhibiteur mixte
de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline,
tel Cymbalta®, en particulier en cas de douleur neuro­
pathique diabétique.
Le choix de la classe thérapeutique dépendra de l'éva-
luation bénéfice-risque et des comorbidités : un patient
anxieux pourra, par exemple, bénéficier d'un traitement par
gabapentinoïdes, alors qu'un patient déprimé bénéficiera
d'un traitement par antidépresseur (tableau 20.3).
En cas d'inefficacité du traitement (efficacité de moins de
30 % sur la douleur pour un traitement bien pris et à dose
suffisante) ou en cas d'effets indésirables majeurs, on chan-
gera de classe médicamenteuse.
Si l'efficacité est insuffisante, on associera deux classes
(par exemple gabapentine et amitriptyline).
En seconde intention, on pourra proposer du tramadol.
La prudence est de mise en cas d'association avec un IRSNA :
il y a en effet un risque de syndrome sérotoninergique.
Si la douleur est périphérique, la lidocaïne en patch (Ver-
satis®) ou les patchs de haute concentration de capsaïcine
(Qutenza®) peuvent être proposés, en structure spécialisée
(hôpital de jour) pour ces derniers. En fonction du terrain ou du
contexte (personne âgée, insuffisance rénale, etc.), les emplâtres
de lidocaïne peuvent être prescrits en première intention.
En troisième intention, on proposera un traitement par
opioïdes forts, avec toutes les précautions d'emplois relatives
à cette prescription. L'instauration d'un tel traitement ne peut
s'envisager qu'une fois effectuées une évaluation et une prise en
charge psychologique, sociale et physique (réadaptation). Il est
recommandé de faire appel à un avis spécialisé lorsque la douleur
ne répond pas à une dose d'équivalent morphinique de 120 mg.
Enfin, en cas de douleur neuropathique réfractaire à ces
traitements, il est nécessaire d'orienter le patient vers une
prise en charge spécifique pour envisager d'autres gestes
thérapeutiques très spécialisées (injection de toxine botuli-
nique, neurostimulation, etc.).
Règles de bonne prescription
(tableau 20.4)
L'ETP du patient est indispensable dès l'introduction du
traitement.
Il faut expliquer que la prescription repose avant tout
sur les propriétés antalgiques neuropathiques de ces molé-
cules, indépendantes de leur effet thymoanaleptique ou
Tableau 20.3 Mécanismes d'actions, doses, AMM, précaution d'emploi et effets indésirables des traitements pharmacologiques en première,

138   Partie 3. Pathologies douloureuses

deuxième ou troisième intention.
AMM Mécanismes Principaux effets Précaution Autres bénéfices Dose initiale Titration
principaux d'action indésirables d'emploi (dose maximale)
et dose
moyenne
Traitement de première intention
Antidépresseurs tricycliques
Amitriptyline Douleurs neuropa- Inhibition de la Somnolence, effets Pathologie – Amélioration de – 10–25 mg le Augmentation de 10–25 mg
(Laroxyl®, Elavil® thiques périphériques recapture des anticholinergiques, cardiaque (ECG), la dépression (doses soir (150 mg par tous les 3–7 jours jusqu'à
et génériques), de l'adulte monoamines, effets prise de poids, glaucome, minimales : 75 mg/j) jour) efficacité ou effets
clomipramine (amitriptyline), anticholinergiques, troubles de la adénome – Effet sédatif – Dose moyenne indésirables
(Anafranil® et douleurs blocage des canaux conduction, prostatique, (amitriptyline) efficace : 75 mg/j
génériques), neuropathiques de sodiques, action sur les confusion épilepsie, – Effet antipanique
imipramine l'adulte (clomipramine récepteurs β2 utilisation de (clomipramine)
(Tofranil®) et imipramine) tramadol
Antidépresseurs IRSNA
Duloxétine Traitement Inhibition de la Nausées, Pathologie Amélioration de la – 30 mg par Débuter à 30 mg par jour
(Cymbalta®) de la douleur recapture de la vomissements, hépatique, dépression et de jour (120 mg en et augmenter de 30 mg à
neuropathique sérotonine et de la sécheresse de la hypertension, l'anxiété généralisée, 2 prises) l'issue d'une semaine
diabétique norépinéphrine bouche utilisation de amélioration du – Dose moyenne
périphérique tramadol sommeil efficace : 60 mg/j
Agonistes α2δ
Gapabentine Traitement Action sur la sous- Somnolence, Réduire les Amélioration de – 100–300 mg x Augmentation de
(Neurontin® et des douleurs unité α2δ des canaux vertiges, œdèmes doses en cas l'anxiété généralisée 3/jour (1 200 mg x 100–300 mg x 3/jour tous les
génériques) neuropathiques calciques, effets sur la périphériques et prise d'insuffisance et du sommeil, 3/jour 3–7 jours, selon la tolérance
périphériques telles sensibilisation centrale de poids rénale aucune interaction – Dose moyenne
que la neuropathie médicamenteuse de 1 800 mg/jour
diabétique et la
névralgie post-
zostérienne chez
l'adulte
Prégabaline Traitement Action sur la sous- Somnolence, Réduire les Amélioration de – 25–75 mg par Augmentation de
(Lyrica®) des douleurs unité α2δ des canaux vertiges, œdèmes doses en cas l'anxiété généralisée jour (300 mg x 75 mg/jour tous les
neuropathiques calciques, effets sur la périphériques et prise d'insuffisance et du sommeil, 2/jour) 3–7 jours, selon la tolérance
centrales et sensibilisation centrale de poids rénale aucune interaction – Dose moyenne
périphériques de médicamenteuse de 300 mg/j
l'adulte
Traitements de deuxième intention
Tramadol LP Douleurs modérées à Effet opioïde par Vertige, nausées En cas Rapidité de l'effet, – 200–400 mg/j – 50 mg, une ou deux fois/j
(Zamudol®, sévères (en première fixation sur les et vomissements, d'association efficacité sur la en 2 à 4 prises – Paliers de 50 à 100 mg
Contramal®, intention en cas de récepteurs μ, effet constipation, avec IRS, IRSNA et douleur nociceptive/ – 300 mg/j après
Topalgic®, crise douloureuse monoaminergique somnolence, ADT, abaissement inflammatoire 75 ans
Monotramal®, ou de douleur central par inhibition céphalées, sécheresse du seuil
etc.), association inflammatoire du recapture de la de la bouche, dysurie, épileptogène
tramadol- prédominante) noradrénaline et de la clairance de la
paracétamol sérotonine créatinine < 30 ml/h
(Ixprim®, Zaldiar®,
etc.)
Emplâtres de Douleurs Blocage des canaux Effets locaux : prurit, À appliquer sur Pas d'effet systémique, 1 à 3 patchs/jour, 1 à 3 patchs/jour, 12 h/jour
lidocaïne neuropathiques sodiques irritation, rash, une peau effet possible sur selon
(Versatis®) postzostériennes (en allergie saine l'allodynie l'étendue de l'aire
première intention, douloureuse
notamment si le
patient âgé)
Patchs de haute Traitement Agoniste des Effets locaux : prurit, À appliquer sur Pas d'effet systémique 1 à 4 patchs, selon 1 application de 30 à 60 min
concentration des douleurs récepteurs TRPV1 sensation de brûlure, une peau l'étendue de l'aire tous les 3 mois, selon
de capsaïcine neuropathiques irritation, allergie saine douloureuse efficacité
(Qutenza®) périphériques
Traitements de troisième intention
Opiacés forts Douleurs persistantes Action périphérique, Nausées et Précautions Rapidité de l'effet, – 10 à 30 mg x – Augmentation de la
intenses ou spinale et supraspinale vomissements, d'emploi efficacité sur la 2/jour dose/48–72 h, de 30 à
rebelles aux autres par fixation sur anorexie, propres aux douleur nociceptive/ – (morphine 50 %. Un patch tous les

Chapitre 20. Douleurs neuropathiques   139

antalgiques, en les récepteurs constipation, flou morphiniques, inflammatoire retard) 3 mois.
particulier d'origine morphiniques (μ, k, δ) visuel, bouche sèche, pas en première – Titration avec – Titration individuelle
cancéreuse somnolence, fatigue, intention morphine
dysurie, rapide/4 h
prurit, troubles
cognitifs
ADT : antidépresseur tricyclique ; AMM : autorisation de mise sur le marché ; ECG : électrocardiogramme ; IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine ; IRSNA : inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline.
Source : d'après [7], [15] ; [16] ; Baron et al. 2009.
140   Partie 3. Pathologies douloureuses
Tableau 20.4 Règles de prescription
des médicaments dans la douleur neuropathique.
Instauration
Instauration à de faibles doses, puis augmentation des posologies
par palier selon la tolérance et l'efficacité pour les traitements
systémiques (titration)
Durée du traitement
– Traitement pendant plusieurs mois (> 6 mois)
– Réévaluation de la tolérance et de l'efficacité à la fin de la
titration, puis de façon régulière
– Réduction progressive possible des posologies au bout de 6 à
8 mois d'un traitement efficace à dose stable
Prise en charge des troubles associés
– Traitement spécifique de l'anxiété, de la dépression ou des
troubles du sommeil si le traitement des douleurs est insuffisant
ou si ces troubles associés sont jugés suffisamment intenses
– Traitement des autres types de douleurs souvent associées aux
douleurs neuropathiques, selon l'étiologie
Source : d'après [16].
a­ ntiépileptique. On doit aussi expliquer qu'une titration est
indispensable (ainsi qu'une décroissance progressive en cas
d'arrêt du traitement), que les effets indésirables sont pour
la plupart temporaires et ne doivent pas motiver un arrêt du
traitement sans qu'il en ait été discuté avec le médecin. Enfin,
il faut informer que l'effet antalgique n'apparaît qu'après
quelques semaines d'administration quotidienne, systéma-
tique et à bonne posologie pour les traitements par voie sys-
témique, et que l'efficacité de ces traitements est partielle.
Pour accompagner la prise en charge, un suivi régulier
du patient est nécessaire (à 1 mois, puis tous les 3 à 6 mois)
et doit se coordonner avec une prise en charge multimo-
dale associant des techniques non médicamenteuses (acu-
puncture, relaxation, hypnose, etc.) et, éventuellement,
un accompagnement psychologique (TCC, verbalisation,
EMDR, etc.).
Traitements non recommandés
en médecine de ville
Le clonazépam (Rivotril®) n'a jamais fait la preuve de son
efficacité et n'a pas d'indication dans le traitement de la dou-
leur neuropathique. De nombreux autres antiépileptiques
n'ont pas fait la preuve de leur efficacité ou ont des résultats
discordants et ne sont pas recommandés à ce jour [14].
Conclusion
La douleur neuropathique, qui concerne un quart des
patients souffrant de douleur chronique, présente des
spécificités diagnostiques (outil de dépistage) mais aussi
thérapeutiques, que sa prise en charge exige de connaître
[15]. Nombre de ces traitements peuvent être instaurés en
médecine ambulatoire, en suivant les recommandations
fondées sur des preuves. Cette prise en charge s'accompagne
nécessairement d'une ETP du patient quant aux possibili-
tés thérapeutiques, aux modalités d'utilisation des traite-
ments et aux bénéfices attendus. Le traitement de la douleur
neuro­pathique doit être complété par la prise en charge des
symptômes associés tels que les troubles de l'humeur ou les
troubles du sommeil, fréquemment rencontrés dans ce type
de douleur, mais aussi bien entendu d'un traitement étiolo-
gique lorsque cela s'avère possible [16].
Références
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[16] Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. pour la Société
française d'étude et de traitement de la douleur. Les douleurs neuro-
pathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en méde-
cine ambulatoire, recommandations pour la pratique clinique de la
Société française d'étude et de traitement de la douleur. Douleurs :
évaluation, diagnostic, traitement 2018 ; 11 : 3–21.
 Chapitre
21
Douleurs rachidiennes :
de la cervicalgie
à la lombosciatalgie
Patrick Sichère

PLAN DU CHAPITRE
Cervicalgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Lombalgie et lombosciatalgie . . . . . . . . . . . . . 142
Dorsalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Cervicalgies, dorsalgies et lombalgies ne sont que des Cervicalgies persistant à distance d'un coup
symptômes. Leur survenue oblige ainsi à rechercher de fouet cervical ou « coup du lapin » [3–5]
un diagnostic étiologique et nécessitent d'éliminer une
pathologie intercurrente, infectieuse, tumorale ou inflam- Le coup de fouet cervical, choc d'arrière en avant, déclenche
matoire. Cependant, nous retenons pour ce chapitre les des cervicalgies qui peuvent se chroniciser, et s'accompa-
rachialgies dites « communes » en partant du principe gner de céphalées dans plus 82 % des cas et de raideur cer-
qu'il s'agit en l'occurrence de décrire et d'évoquer le trai- vicale. Il s'agit d'un véritable transfert d'énergie sur le cou
tement des douleurs les plus fréquemment rencontrées en par un mécanisme d'accélération-décélération dû à un choc
pratique courante. en arrière ou latéral, lors d'un accident de la voie publique,
ou, plus souvent, de plongée. Les examens complémentaires
sont la plupart du temps sans anomalie notable et, de ce fait,
le patient se voit souvent étiqueté « syndrome subjectif ».
Cervicalgies
En préambule, rappelons quelques chiffres pour envisager Comment identifier la douleur ?
la cervicalgie à travers sa fréquence et son retentissement À distance du traumatisme et de la douleur initiale, s'installe
de façon générale. Pour une fréquence estimée à 0,6 % de une douleur cervicale étagée associée à des céphalées posté-
la population par an, les auteurs évaluent la guérison à rieures, irradiant vers la région frontale ou dorsale haute. La
36,6 %, l'amélioration des symptômes à 32,7 %, leurs per- douleur est une sensation de tension, de lancement, aggravée
sistances à 37,3 % et leur aggravation à 9,9 %. La même ou déclenchée par la mobilisation du cou, certaines positions
étude compte un épisode par an chez 17,9 % des adultes, et le stress. Elle s'accompagne d'une sensation de fatigue, peut
et à un moment de la vie chez 60 % de la population, avec avoir un retentissement sur le sommeil et modifier l'humeur.
un pic entre 30 et 45 ans [1]. A contrario, les examens d'imagerie sont rassurants.
Selon Fejer et al., cette pathologie douloureuse est une Dans le cas de whiplash-associated disorders (coup du
caractéristique féminine, puisque 9 femmes pour 1 homme lapin), si séquelles il y a, les retentissements, d'ordre psy-
seraient concernées [2]. Elles sont plus souvent victimes de chosocial, sont cliniques : il s'agit d'une limite de l'activité et
coup de fouet cervical, de cervicalgies liées au travail et de d'une perturbation de la qualité de vie. Ces mêmes auteurs
céphalées cervicogéniques, dans un contexte de fibromyal- relèvent comme symptômes principaux, du plus fréquent au
gie. D'un point de vue physiologique, la douleur musculaire plus rare : des céphalées, une raideur cervicale, une épaule
altérerait l'adaptation normale de l'activité du muscle tra- douloureuse, des lombalgies, une fatigabilité, des problèmes
pèze chez la femme, constatations qui ne sont pas retrou- de concentration, une sensation de malaise, des nausées et
vées chez l'homme. une douleur du membre supérieur.

Médecine de la douleur pour le praticien

© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 141
142   Partie 3. Pathologies douloureuses
Selon certains auteurs, il existe des facteurs pronostiques
précollision, qui sont l'intensité de la douleur, à l'origine
d'une sensibilisation centrale, et les problèmes psycholo-
giques. Selon d'autres, il y a des facteurs de mauvais pro-
nostics en post-collision, comme le fait d'être une femme,
un bas niveau d'éducation, une intensité élevée de la dou-
leur initiale, un retentissement fonctionnel important, un
niveau de somatisation tout aussi marqué et des troubles du
sommeil.
Quel est l'objectif du traitement ?
Le traitement a pour objectifs de rassurer le patient sur le
bon pronostic, de lutter contre la sédentarité et la kiné-
siophobie et de modifier les croyances. Notamment, il est
possible de préciser au patient que les examens complémen-
taires peuvent être normaux et, donc, ne pas prouver un
éventuel étirement du plexus brachial. Une fois la période
aiguë passée, il est inutile de porter un collier cervical. Trai-
ter la douleur est une priorité. Elle est médicamenteuse
antalgique et coantalgique. Les coantalgiques sont les anti-
dépresseurs ou les anticonvulsivants. S'y associent l'aide du
kinésithérapeute, des séances de relaxation ou d'hypnose,
une prise en charge globale, en milieu spécialisé, de type
cognitivo-­comportemental (TCC) en cas de résistance aux
traitements, et il faut garder à l'esprit que la non-résolution
du litige à propos de l'accident initial risque de mettre en
échec toutes les thérapeutiques possibles. Rappelons que
des auteurs ont démontré qu'une heure d'exercices, dont
30 minutes avec un kinésithérapeute, à faire à la maison était
plus efficace que l'association collier et AINS.
Dorsalgie
Même s'il n'est pas question de traiter ici du rhumatisme
inflammatoire, rappelons que la survenue d'une dorsalgie
chez un sujet jeune, le réveillant en deuxième partie de nuit,
doit conduire à éliminer le diagnostic de spondylarthropa-
thie : dans ce contexte, la douleur dorsale peut s'associer à
une douleur thoracique.
Mais revenons à la dorsalgie dite commune. Une douleur
dorsale implique évidemment de rechercher s'il n'y a pas
une pathologie cervicale à l'origine d'une douleur qui serait
projetée : en effet, une douleur projetée, ou rapportée, ou
encore référée, correspond à une dissociation topographique
en raison d'influx douloureux générés sur le trajet des voies
sensitives ; la douleur est alors ressentie dans une partie du
champ périphérique drainé par les structures nerveuses.
Exemple de douleur référée :
le dérangement intervertébral mineur [6]
Le dérangement intervertébral mineur, aussi appelé syn-
drome cellulomyalgique, devrait être le premier diagnostic
évoqué devant une douleur musculaire ou aponévrotique
d'origine vertébrale. En fait, il s'agit d'une lésion pouvant sié-
ger au niveau du segment mobile de Junghanns, constitué de
la partie du rachis mobile, soit le disque, les articulations inte-
rapophysaires, des ligaments et des muscles. On en rapproche
le syndrome myofascial, reconnaissable par une douleur loca-
lisée, exquise à la pression, une faiblesse et une limitation de
la mobilité du muscle atteint, et des « bandes » palpables. L'in-
terrogatoire retrouve souvent des antécédents de surmenage
local aigu ou de douleur localisée. La palpation, la pression
de la zone gâchette et la manœuvre du palper-rouler repro-
duisent la douleur. Une infiltration locale d'anesthésique ou
une manipulation permettent une guérison locale et à dis-
tance. Des étirements, des exercices réguliers, la relaxation et
l'ergonomie sont la meilleure prévention.
Lombalgie et lombosciatalgie
On dit qu'avoir mal au dos est la maladie du siècle. Cela
signifie-t-il que c'est inévitable ? Non, évidemment, puisque
nous connaissons désormais les facteurs de lombalgie,
comme ceux qui risquent d'entraîner le patient vers la chro-
nicité. Les reconnaître impose de les prévenir ; encore faut-il
les combattre dès que la lombalgie se présente. Cette lutte
passe par l'interrogatoire, l'écoute du patient, l'évaluation
de la douleur comme de son soulagement ou de la qualité de
vie. Puis viennent des propositions thérapeutiques d'ordre
non pharmacologique et pharmacologique.
Lombalgie aiguë ou subaiguë
(moins de 3 mois d'évolution)
La lombalgie est la douleur la plus répandue. On considère que
75 % de la population souffrent, ont souffert ou souffriront du
dos. Mais ce sont les 5 à 10 % de lombalgiques chroniques
qui seront les victimes du retentissement le plus important.
L'objectif est donc de dépister les facteurs de risque et de les
traiter à bon escient afin d'éviter la récidive et la chronicité.
Du point de vue topographique, rappelons que l'on dis-
tingue deux types de lombalgie [7] :
■ dans la catégorie 1, les lombalgies ou dorsolombalgies
sans irradiation au-delà du fessier et en l'absence de signe
neurologique ;
■ dans la catégorie 2, les lombalgies avec irradiation aux
membres inférieurs qui ne dépasse toutefois pas les
genoux, sans signes neurologiques.
Depuis la Paris Task Force, on peut distinguer les fac-
teurs de risque de la lombalgie comme ceux de la lombalgie
chronique (encadré 21.1) [8]. Cette distinction nous offre
l'opportunité de mieux orienter nos traitements [9].
Facteurs de risque de lombalgie
Outre l'âge, les facteurs de risque sont des images de dis-
copathies radiologiques sévères, le travail de force comme
le travail sédentaire, le tabagisme, l'alcoolisme et les soucis
personnels. La taille du patient, les discopathies modérées et
la scoliose inférieure à 80° ne sont pas des facteurs de risque
de lombalgie. Sont encore objets de controverse le poids, les
anomalies congénitales, le spondylolisthésis et une inégalité
de longueur inférieure à 2,5 cm.
Les facteurs de risque de chronicité sont l'âge supérieur
à 45 ans, la longue durée de l'épisode actuel, des épisodes
antérieurs de lombalgie, des antécédents d'hospitalisation
ou d'arrêt de travail pour lombalgie, un grand handicap
­initial ou une irradiation douloureuse initiale sous le genou.
 Chapitre 21. Douleurs rachidiennes : de la cervicalgie à la lombosciatalgie    143

Imagerie du rachis lombaire [10]

Encadré 21.1 Lombalgie : résumé
des alertes pronostiques La découverte d'un nombre important d'anomalies verté-
brales, discales ou des articulaires postérieures chez des
sujets indemnes de lombalgie a permis de conclure que ces
Alertes jaunes (personne) images a priori pathologiques découvertes au cours des dou-
■
Pensées leurs lombaires pouvaient tout à fait être une coïncidence.
– catastrophisme Seuls des éléments de présomption pourront être avancés,
– fausses croyances sur l'état, la douleur et la nocivité tout en gardant à l'esprit l'extrême banalité des remanie-
– attentes négatives du futur ments dégénératifs du rachis lombaire qui restent somme
■
Sentiments toute souvent asymptomatiques. L'IRM a permis des avan-
– inquiétude, détresse, anxiété et dépression cées diagnostiques importantes. En effet, par sa capacité à
– peur du mouvement visualiser l'œdème osseux vertébral elle permet d'identifier
– incertitudes sur le futur les discopathies en poussée inflammatoire, fréquemment
■
Comportement responsables de lombalgies. Gardons à l'esprit qu'un des
– Description de symptômes extrêmes objectifs majeurs pour le radiologue est de tenter d'identifier
– Stratégies de coping passives une cause grave de lombalgie, qu'il s'agisse d'une pathologie
– Inefficacité répétée des traitements tumorale, infectieuse ou encore d'un tassement vertébral.
Alertes bleues (travail)
■
Charge physique de travail élevée Exemple des discopathies mécaniques
■
Incapacité de modifier le travail Les discopathies mécaniques sont souvent sources de lom-
■
Stress au travail balgies. Le débord discal est global et circonférentiel, avec,
■
Manque de support social parfois, un vide discal. En règle générale, une discopathie
■
Insatisfaction au travail dégénérative n'entraîne pas de conflit discoradiculaire, sauf
■
Faible espoir de retour au travail si le disque vient occuper les gouttières radiculaires, qui sont
■
Crainte d'une nouvelle blessure des espaces étroits et rigides, sans échappatoire possible
pour la racine nerveuse. Selon certains, la notion d'instabi-
Alertes noires (contexte)
lité joue un rôle important dans la souffrance lombaire [11].
■
Incompréhension entre les divers acteurs (patient, employeur, La classification établie par Pfirmann (tableau 21.1)
médecin) permet d'attribuer un grade, en IRM, à la dégénérescence
■
Compensation financière discale lombaire, sur les séquences sagittales pondérées en
■
Croyances de l'entourage T2. Le grade 1 correspond au disque normal et le grade 5 au
■
Isolement social collapsus discal [12].
■
Politique de l'entreprise inadaptée
■
Retard dans les processus
Traitements
Source : d'après Rozenberg et al. [8] Nous l'avons vu en préambule, ils relèvent de la prise en
charge non médicamenteuse comme médicamenteuse, les
deux options étant complémentaires et à proposer souvent
Anxiété et tendance à la somatisation relèvent de facteurs en même temps.
émotionnels auxquels s'ajoutent un comportement de peur
et d'évitement, une situation familiale difficile, une insatis- Le repos
faction au travail, un travail considéré comme stressant, un
niveau faible de qualifications, des revendications médicolé- En cas de lombalgie aiguë, le repos au lit ne doit pas être
gales et, enfin, une mauvaise forme physique. prescrit ; il peut être seulement autorisé si l'intensité des
La souffrance de la région lombaire relève de plusieurs douleurs le nécessite. Le repos doit être le plus court pos-
éléments anatomiques susceptibles de réagir en même sible, et ne pas dépasser cinq jours, un minimum d'activités
temps : le disque, avasculaire, acellulaire et riche en fibres devant être maintenu. Il a été démontré qu'un repos excé-
nociceptives en sa périphérie lorsqu'il est sain, l'ensemble dant huit jours non seulement n'était pas bénéfique, mais
qu'il forme avec la vertèbre constituée d'os sous-chondral, risquait d'entraîner une évolution vers la chronicité.
véritable articulation avec son appareil capsuloligamentaire
et ses ligaments entourés de muscles. Le tout est innervé Traitements non médicamenteux [10]
par des rameaux postérieurs qui se connectent les uns aux Ils sont nombreux et souvent complémentaires. L'échec
autres, d'un étage à l'autre, d'autant plus sensibles qu'une d'une technique de rééducation n'en contre-indique pas une
souffrance ressentie comme intense survient ou s'installe. autre. L'essentiel est de respecter la règle de la non-douleur
L'interrogatoire comme l'examen clinique restent les et l'adaptation du praticien au patient. Nous ne décrirons
éléments incontournables de la bonne compréhension des pas ici le détail des techniques dites TCC, qui ont leur place
symptômes, conduisant ainsi à une adaptation thérapeu- en cas de persistance des douleurs au-delà de trois mois.
tique correcte. Ils orientent les examens complémentaires, Elles sont traitées dans un autre chapitre. Cures thermales,
notamment pour éliminer un rhumatisme infectieux ou balnéothérapie, TENS, notamment en cas d'association avec
inflammatoire ou un processus tumoral. une douleur neuropathique, ou encore activité physique
144   Partie 3. Pathologies douloureuses
Tableau 21.1 Classification de Pfirrmann : la dégénérescence discale en IRM.
Grade Structure discale Distinction nucleus/
annulus
Grade 1 Homogène, blanc Nette
Grade 2 Hétérogène ± bande grise Nette
Grade 3 Hétérogène , gris Floue
Grade 4 Hétérogène, gris à noir Absente
Grade 5 Homogène, noir Absente
Source : Pfirrmann et al. 2001 [12].
régulière, comme la marche nordique, sont des propositions
thérapeutiques aux effets bénéfiques tout à fait démontrés.
L'important étant de convaincre le patient de maintenir ces
solutions sur une longue durée.
Ergonomie
En milieu professionnel, à la maison comme à l'école,
l'adaptation du mobilier de travail est indispensable. Il peut
s'agir de tables et de sièges ergonomiques, qui ont en plus
fait la preuve d'un meilleur rendement quand ils étaient
proposés. N'oublions pas d'adapter aussi les activités, de les
fragmenter comme de les diversifier. Quant au cartable il est
conseillé qu'il ne dépasse pas 10 % du poids du corps. Mais il
a été démontré que des écoliers qui se rendaient à pied à leur
école souffraient moins du dos que ceux que l'on déposait
en voiture. Maintenir une activité physique régulière est une
règle d'or, quel que soit l'âge.
Traitements médicamenteux par voie générale
Cette prescription doit tenir compte de l'âge, des antécédents
médicaux du patient, des données de l'examen clinique et
du contexte social et professionnel. L'objectif est de traiter
la douleur, l'inflammation et la contracture musculaire. On
pourra donc s'aider en cas de lombalgie aiguë d'antalgiques
et d'AINS.
Antalgiques
Priorité est donnée aux antalgiques non opioïdes. Il est
important que le patient prenne son traitement à horaire
fixe, avec éventuellement une dose de secours. Selon l'inten-
sité de la douleur, il sera prescrit des antalgiques opioïdes
faibles ou forts. L'évaluation de la douleur est donc un préa-
lable indispensable à une prescription adaptée.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens
Une lombalgie aiguë est souvent déclenchée par des méca-
nismes inflammatoires justifiant la prescription d'AINS à
dose efficace pendant un temps suffisant, en respectant les
précautions d'usage. Ce traitement ne doit pas être pour-
suivi au-delà d'une à deux semaines sans une réévaluation
clinique.
Que dire des myorelaxants ?
Soyons clairs, à l'heure actuelle, aucun médicament étiqueté
myorelaxant n'a apporté une preuve décontracturante.
Qu'ils appartiennent à l'une ou l'autre des deux catégories
Signal en T2 Hauteur du disque
Hyperintense Normale
Hyperintense Normale
Intermédiaire Normale à peu diminuée
Intermédiaire à Normale à modérément
hypo-intense diminuée
Hypo-intense Collapsus discal
connues comme telles, les benzodiazépines et les thiocol-
chicosides, leur prescription n'est donc pas recommandée.
Quand bien même ils seraient proposés, leur prescription ne
doit pas dépasser 15 jours.
L ' a ss o c i at i on ant a l g i qu e - ant i - i n f l am m atoi re -­
myorelaxant n'a pas fait l'objet d'aucune étude rigoureuse et
reste donc hypothétique.
Même si, selon certains auteurs, 90 à 95 % des lombalgies
aiguës guérissent en moins de huit semaines, selon d'autres, la
douleur persiste à six mois chez 76 % des patients atteints et à
12 mois pour 72 % d'entre eux. La lombalgie entraîne une inca-
pacité fonctionnelle chez 14 % des malades à 6 mois et 12 mois.
Les chiffres diffèrent donc selon que l'on s'intéresse à la douleur
ou à l'incapacité fonctionnelle. Cependant, les auteurs insistent
sur l'importance d'un traitement correct et adapté dès le pre-
mier épisode, pour éviter notamment la récidive.
En cas de lombalgie persistante [13–24]
Comme pour toute douleur chronique d'ordre rhumatolo-
gique le traitement fait appel en priorité aux traitements non
médicamenteux. Les médicaments seront prescrits pour
diminuer l'intensité de la douleur relevant du cercle vicieux
douleur-contracture-sédentarité, sinon kinésiophobie, afin
de permettre à la prise en charge globale de type TCC d'être
efficace. N'oublions pas qu'obtenir un sommeil réparateur
est une des clés de l'amélioration de l'état du patient.
ETP
Nous avons noté plus haut que plus la lombalgie persiste,
plus ses mécanismes sont multiples et, donc, relèvent de
traitements complémentaires, à prescrire souvent durant
une même période.
Ces thérapeutiques répondent donc au concept bio-­
psychosocial évoqué plus haut et nécessitent, avant d'être
proposées, une formation spécifique à dispenser aux soi-
gnants qui s'intéressent à la prise en charge de la lombalgie,
tant nous sommes encombrés de croyances et d'aprioris à ce
sujet. Rappelons, par exemple, que si nous sommes dans un
contexte de douleur chronique, il n'y a pas urgence à se préci-
piter, ni à révéler dès la première consultation les différentes
cartes que nous connaissons pour gagner la partie. Un tel
excès de zèle risque de nous mettre en échec, le patient atten-
dant toujours le traitement à suivre. En pratique, il est courant
de répondre au patient qui demande les délais d'obtention
d'un résultat significatif : six mois, à condition qu'il participe
pleinement à sa prise en charge. Ce délai permet notamment
 Chapitre 21. Douleurs rachidiennes : de la cervicalgie à la lombosciatalgie    145
de faire une sorte d'état des lieux, ce qui témoigne de nou-
veau de l'intérêt qu'a le rhumatologue à faire appel à d'autres
praticiens complémentaires, comme l'ergothérapeute, le psy-
chologue ou le psychiatre, tout en restant le praticien expert
auquel le patient reste fidèle pendant cette longue prise en
charge. Prend tout son sens ici la notion d'ETP. Cependant,
les évaluations de l'ETP sont encore souvent partielles ou en
cours de publications. Mais les résultats sont encourageants,
qui témoignent d'un effet favorable sur la modification du
comportement des patients et leur satisfaction.
Thérapies cognitivocomportementales
Dans un supplément récent de La Revue du Rhumatisme,
F. Laroche et L. Jammet rappellent l'intérêt des TCC
dont l'efficacité est démontrée chez les patients atteints
de lombalgie chronique. Ces techniques tiennent tant
compte des mécanismes classiques de la lombalgie que de
la part psychosociale qui s'y ajoute, grâce à une prise en
charge multidisciplinaire. Des séances de relaxation ou
d'hypnose complètent une prise en charge qui consiste à
corriger les croyances, à modifier les comportements, à
dédramatiser les peurs qui conduisent à la kinésiopho-
bie et à tenir compte des facteurs aggravants, comme
la dépression, l'anxiété et le catastrophisme. On pourra
également s'aider de techniques dont l'évaluation est en
cours, mais qui sont de mieux en mieux connues, comme
le traitement par la pleine conscience, l'art-thérapie ou la
musicothérapie.
Programmes d'exercices, école du dos
et programme de restauration fonctionnelle
Donskoff apporte quelques précisions quant à ces trois tech-
niques. La première se résume en programmes d'exercices
favorisant le réentraînement et le développement corporel.
Mais les bienfaits sont difficiles à évaluer, les programmes
variant d'une équipe à l'autre, même si l'objectif commun
est de réduire l'intensité de la douleur et l'incapacité qui en
résulte. L'école du dos, deuxième proposition thérapeu-
tique, est l'école des programmes éducatifs pour encourager
le patient à se prendre en charge. Y règne une importante
disparité quant aux modalités de prise en charge et de juge-
ment. On retiendra que l'efficacité est plus importante chez
les patients jeunes, ayant déjà une activité physique régu-
lière. Quant à la troisième technique, proposée par l'équipe
menée par Donskoff, elle repose sur la notion de restaura-
tion fonctionnelle : il s'agit de favoriser le reconditionnement
physique en associant une réhabilitation sociale et profes-
sionnelle. Quoi qu'il en soit, il faut toujours encourager les
« activités physiques adaptées », termes préférables à ceux de
« reconditionnement à l'effort ».
Concernant d'autres traitements, plusieurs recomman-
dations publiées permettent désormais de faire le tri parmi
certaines les méthodes. La kinésithérapie a démontré son
efficacité, mais aucune méthode n'est supérieure à une
autre. Ainsi, l'échec d'une série de séances ne doit pas empê-
cher de tenter une autre série relevant d'une autre technique.
A contrario, les tractions vertébrales ne sont plus reconnues
comme efficaces dans le traitement de la lombalgie. L'acu-
puncture et les manipulations, elles, demandent encore de
plus amples études pour apporter la preuve de leur efficacité.
Traitements médicamenteux par voie locale
Il s'agit de proposer une infiltration épidurale, ou dans les
articulaires postérieures ou encore dans une zone gâchette
à l'origine d'une douleur ressentie à distance (douleur réfé-
rée). Ces traitements relèvent en général du spécialiste.
Lombalgies et ostéoporose [25, 26]
Une fracture vertébrale (le mot « tassement » prête à confu-
sion) peut être à l'origine d'une douleur intense, en moyenne
cotée à 80 sur 100 sur l'EVA. Cette intensité impose donc
un traitement morphinique adapté à l'âge du patient. Chez
le patient âgé, l'objectif est de soulager rapidement afin
d'obtenir une verticalisation rapide, car 30 % des décès sur-
viennent dans l'année qui suit la fracture, en raison notam-
ment de la perte d'autonomie et de la kinésiophobie. Le port
de la ceinture lombaire est alors à conseiller.
Les séquelles fonctionnelles surviennent chez un patient
sur trois. Il s'agit de lombalgies chroniques, de troubles pos-
turaux ou de chutes. Les lombalgies ralentissent la vitesse
de déplacement et deviennent par elles-mêmes de véritables
facteurs d'aggravation du risque ostéoporotique. Donc trai-
ter les rachialgies équivaut à traiter l'ostéoporose.
La lombalgie comporte-elle
une composante neuropathique ?
Nous avons vu plus haut que la lombalgie de catégorie 2 se
caractérise par une irradiation atteignant les membres infé-
rieurs sans dépasser les genoux et sans signes neurologiques.
Cette irradiation pose la question de l'existence d'une com-
posante neuropathique, laquelle a été redéfinie récemment
par l'IASP comme une douleur due à une lésion ou à une
pathologie du système somatosensoriel. Il est évidem-
ment intéressant de confirmer cette composante, au moins
d'un point de vue thérapeutique. Elle expliquerait en effet
l'échec des anti-inflammatoires ou des antalgiques simples,
puisqu'elle fait appel à des mécanismes centraux. Quelles
sont les données apportées par la littérature à propos de
cette composante neuropathique, laquelle s'ajouterait ou se
mêlerait à la composante nociceptive déjà connue ?
La présentation faite par l'équipe menée par N. Attal au
congrès de l'IASP de Montréal en 2010, publiée en 2011,
est donc la bienvenue [27] : elle reprend le classement des
lombalgies en 2 catégories mentionné ci-dessus, distin-
guant lombalgies et sciatiques, et analyse les plaintes de
132 patients ayant répondu au questionnaire DN4. La
conclusion est que la douleur des patients souffrant d'une
irradiation émanant d'une lombalgie isolée (catégorie 2)
relève de mécanismes locaux n'impliquant pas un caractère
neuropathique. Autrement dit, il faudrait qu'il y ait radicu-
lalgie pour envisager cette composante.
Conclusion
La lombalgie est donc plus que jamais une pathologie en
évolution. Elle opère presque une sorte de synthèse des
progrès dans la connaissance de la douleur en rhumatolo-
gie, mêlant composante périphérique et centrale, nocicep-
tive et neuropathique et globalité de l'individu, aux soma et
146   Partie 3. Pathologies douloureuses
­ sychisme entremêlés. Cette évolution oblige soignants et
p [13] Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE,
soignés à stimuler leur faculté d'adaptation.
Reconnaître le rôle de la douleur de l'arthrose dans la
lombalgie, l'aspect bio-psychosocial et l'éventuelle compo-
sante neuropathique relève bien de l'interrogatoire complété
par l'examen clinique ; cette reconnaissance appartient donc
au préalable au domaine de la clinique. Même si l'imagerie
nous conforte dans une direction, les choix thérapeutiques
n'en sont pas pour autant déduits. Quand on dit que la
médecine est un art avant d'être une science, la douleur n'en
est-elle pas la meilleure démonstration ?
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 Chapitre
22
Douleurs ostéoarticulaires
d'horaire inflammatoire
Philippe Bertin

PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Arthrite infectieuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Généralité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Polyarthrite d'une maladie auto-immune . . . . 149
Arthrite microcristalline . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Spondyloarthrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Ce qu'il faut comprendre Grands cadres étiologiques face

Les douleurs articulaires inflammatoires peuvent relever de aux douleurs ostéoarticulaires d'horaire
multiples étiologies. inflammatoire
De ce fait, il est indispensable d'avoir une approche cli- Atteinte monoarticulaire
nique très approfondie permettant de cibler les examens Une douleur monoarticulaire d'horaire inflammatoire doit
complémentaires confirmant le diagnostic étiologique. Ce faire redouter une monoarthrite infectieuse du fait de la
d'autant qu'un diagnostic étiologique précoce conditionne sévérité de cette pathologie tant sur le plan fonctionnel que
le pronostic de la pathologie. général. Néanmoins, la plupart des monoarthrites sont des
monoarthrites microcristallines telles que la chondrocalci-
nose ou la goutte.
Généralité Il est donc nécessaire de rechercher les signes en faveur
d'une pathologie infectieuse : recherche d'une porte d'en-
Définitions [1] trée, d'un antécédent infectieux récent, d'une fièvre ou de
Les douleurs ostéoarticulaires d'horaire inflammatoire frissons, d'une altération de l'état général, d'une adénopathie
sont des douleurs touchant soit les articulations, soit le satellite ou d'un terrain favorisant les infections (diabète,
rachis, soit les deux : elles surviennent en deuxième partie immunodépression, etc.).
de nuit, réveillent le patient, sont maximales le matin, s'ac- À l'inverse, l'absence de ces signes, l'atteinte préférentielle
compagnant d'un enraidissement matinal qui nécessite un de certaines articulations, notamment au gros orteil, l'âge du
dérouillage de plus de 15 minutes ; elles s'améliorent lors de patient (les arthrites microcristallines sont très fréquentes
l'activité modérée. Ces douleurs s'accompagnent des signes chez les personnes âgées) sont autant d'arguments évoca-
cliniques de l'inflammation, à savoir une rougeur et une teurs d'une monoarthrite microcristalline.
chaleur locales et un épanchement articulaire. Dans tous les cas, au-delà d'un examen clinique minu-
Face à une symptomatologie de ce type, on se doit d'évo- tieux et exhaustif, le diagnostic reposera sur l'analyse des
quer comme diagnostic étiologique une pathologie inflam- résultats des examens complémentaires comprenant un bilan
matoire, une pathologie infectieuse ou une pathologie biologique (au minimum une NFS, les plaquettes, la VS, la
tumorale. CRP et une uricémie), un bilan radiographique de l'articu-
Il est donc, dans ce contexte, indispensable d'évaluer tous lation concernée et au moins de l'articulation controlatérale
les signes d'accompagnement locaux, régionaux ou géné- et, surtout, une ponction articulaire permettant l'analyse
raux tels que la fièvre, une altération de l'état général, une cytologique, bactériologique et la recherche de microcristaux
porte d'entrée cutanée, des adénopathies, etc. au sein du liquide synovial. C'est en effet l'analyse du liquide
Il est aussi essentiel de s'attacher à définir s'il s'agit d'une synovial qui permet de faire le diagnostic différentiel entre
atteinte mono-, oligo-, ou polyarticulaire, s'il s'agit d'un une arthrite infectieuse et une arthrite microcristalline.
atteinte exclusivement articulaire ou exclusivement rachi- À noter que, de façon exceptionnelle, une monoarthrite
dienne ou d'une atteinte associant des manifestations rachi- inflammatoire peut être la porte d'entrée dans une maladie
diennes et articulaires. auto-immune débutant par une seule articulation.
Médecine de la douleur pour le praticien
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148   Partie 3. Pathologies douloureuses
Atteinte oligoarticulaire
Une douleur oligoarticulaire d'horaire inflammatoire peut
être l'expression d'une pathologie microcristalline, d'une
pathologie infectieuse sévère ou le début d'une maladie
auto-immune.
Atteinte polyarticulaire
Une douleur polyarticulaire d'horaire inflammatoire évoque
avant tout une maladie auto-immune, la plus fréquente étant
la polyarthrite rhumatoïde. Il peut s'agir aussi de manifes-
tations inflammatoires d'autres maladies auto-immunes
telles que le syndrome de Gougerot-Sjögren, le lupus, etc.
Le diagnostic est orienté par la recherche de signes cliniques
généraux évocateurs d'une pathologie auto-immune, et par
l'analyse des examens complémentaires, avec une place
prépondérante donnée au bilan immunologique et aux exa-
mens d'imagerie tels que les radiographies, les échographies
et les IRM articulaires.
Atteinte rachidienne associée ou isolée
Qu'il s'agisse de douleurs rachidiennes d'horaire inflam-
matoire isolées ou associées à des manifestations articu-
laires inflammatoires, l'hypothèse diagnostique la plus
probable est celle d'une spondyloarthrite : spondyloar-
thrite axiale ou enthésitique, ou périphérique ; radiogra-
phique ou non radiographique ; spondyloarthrite associée
à une maladie digestive inflammatoire de type rectoco-
lite hémorragique (RCH) ou maladie de Crohn, ou à un
psoriasis cutané. Le diagnostic repose donc sur la symp-
tomatologie clinique associant des manifestations inflam-
matoires rachidiennes ou articulaires ou enthésitiques
(les plus caricaturales étant les talalgies, les sternalgies, les
épicondylites, etc.), des signes d'imagerie, notamment des
atteintes spécifiques au niveau rachidien ou sacro-iliaque,
et le bilan biologique confirmant le syndrome inflamma-
toire (néanmoins inconstant) et l'appartenance éventuelle
au groupe HLA-B27.
Arthrite microcristalline
Goutte
La goutte est liée à une hyperuricémie chronique s'accom-
pagnant de dépôts de cristaux d'urate de sodium dans les
articulations, les structures périarticulaires, les viscères et la
peau.
La forme classique est la crise monoarticulaire aiguë,
mais il peut aussi résulter de la goutte des poussées aiguës
oligoarticulaires, voire exceptionnellement polyarticulaires.
La goutte peut aussi devenir chronique, et causer des accès
récidivants d'arthrite aiguë, faisant progressivement le lit
d'arthropathies chroniques.
Il faut différencier les gouttes primitives des gouttes
secondaires soit à une maladie identifiée, soit à certaines
molécules tels que les diurétiques thiazidiques, le furosé-
mide, l'aspirine à faible dose, la ciclosporine, certains anti-
tuberculeux et certains cytolytiques.
Habituellement, la crise de goutte a un début brutal, le
plus souvent nocturne, très rapidement progressif, générant
une douleur inflammatoire très intense et une impotence
fonctionnelle majeure. Les articulations concernées sont
surtout la métatarsophalangienne du gros orteil et les arti-
culations des membres inférieurs. Les petites articulations
des doigts peuvent aussi être touchées, le plus souvent chez
les femmes âgées hypertendues recevant des diurétiques.
Le diagnostic est essentiellement clinique. L'analyse du
liquide synovial lorsqu'il est possible permet de mettre en
évidence des cristaux d'urate de sodium. L'uricémie est le
plus souvent élevée mais peut être normale au moment de
la crise aiguë.
L'excellente réponse à la colchicine et aux AINS fait par-
tie des critères diagnostiques.
Le traitement de la crise de goutte repose sur la colchi-
cine : 1 mg à prendre le plus tôt possible suivi de 0,5 mg
quatre heures plus tard, puis 1 mg par jour jusqu'à une
semaine après la fin de la crise.
À distance de la crise aiguë, il faut, dans la majorité des
cas, instaurer un traitement hypo-uricémiant sans omettre
de continuer à prévenir les crises de goutte avec 0,5 mg par
jour de colchicine pendant les six premiers mois du traite-
ment hypo-uricémiant.
Chondrocalcinose
La chondrocalcinose, ou rhumatisme à pyrophosphate de
calcium, est liée à des dépôts de cristaux de pyrophosphate
de calcium en intra- ou périarticulaire. Les manifestations
cliniques sont assez variées, allant des typiques accès aigus
articulaires aux arthrites subaiguës ou chroniques et aux
arthropathies chroniques dégénératives.
L'accès douloureux aigu est le plus souvent monoar-
ticulaire, et ressemble de très près à une crise de goutte.
La chondrocalcinose était d'ailleurs autrefois nommée
« pseudo-goutte ». Néanmoins la chondrocalcinose atteint
les gens plus âgés et touche plus la femme que l'homme.
Par ailleurs, elle se localise le plus souvent aux grosses
articulations et, enfin, répond mieux aux AINS qu'à la
colchicine.
Les formes oligo- ou polyarticulaires chroniques, souvent
symétriques et atteignant le plus fréquemment les poignets
et les doigts, sont quelquefois confondues avec la polyar-
thrite rhumatoïde. Néanmoins, l'aspect radiographique et le
bilan immunologique permettent de séparer habituellement
ces deux affections.
Les formes très chroniques peuvent prendre l'aspect
d'une arthrose oligo- ou polyarticulaire : les radiographies
montrent alors des signes d'arthrose et des dépôts de pyro-
phosphate de calcium.
Le diagnostic est fait d'une part par la clinique et d'autre
part par l'analyse du liquide synovial qui met en évidence les
cristaux de pyrophosphate de calcium et les radiographies,
montrant des signes assez caractéristiques de chondrocalci-
nose : un liseré opaque dans le cartilage hyalin, une opacité en
motte dans les fibrocartilages ou un liseré calcique dessinant
le contour d'un fibrocartilage. Il faut donc faire des radiogra-
phies des genoux, des poignets et du bassin, sur lesquelles il est
habituel de voir les signes de chondrocalcinose. Les calcifica-
tions du ligament triangulaire du carpe au poignet sont, par
exemple, une manifestation spécifique de la chondrocalcinose.
 Chapitre 22. Douleurs ostéoarticulaires d'horaire inflammatoire    149
Le traitement des monoarthrites aiguës chondro-
calcinosiques repose sur la prise d'AINS et, en cas de
contre-indication, de colchicine, voire, dans les formes
résistantes, sur une infiltration d'un dérivé corticoïde
intra-articulaire.
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les manifestations en sont le plus souvent périarticu-
laires et, plus rarement, articulaires, liées au dépôt d'hy-
droxyapatite au sein des structures périarticulaires, voire
intra-articulaire. La forme la plus classique est celle de la
tendinopathie calcifiante de l'épaule, souvent nommée
épaule hyperalgique.
Les symptômes et les signes cliniques sont ceux d'un
accès inflammatoire aigu d'origine microcristalline. La
radiographie montre des signes spécifiques, avec une opa-
cité de tonalité calcique bien arrondie et régulière.
Le traitement est basé sur la prise d'AINS.
Arthrite infectieuse
Des douleurs articulaires d'horaire inflammatoire doivent
toujours faire craindre l'hypothèse d'une arthrite infectieuse,
ce d'autant que la localisation est unique.
Les arthrites infectieuses sont le plus souvent à germe
pyogène, mais il peut aussi s'agir d'arthrites tuberculeuses
ou gonococciques.
La localisation la plus fréquente correspond aux membres
inférieurs, et particulièrement aux genoux.
Les formes monoarticulaires représentant 90 % des cas,
les formes polyarticulaires restent donc assez rares.
Les arthrites septiques surviennent souvent sur un ter-
rain prédisposant (diabète, immunodépression, arthro-
pathie mécanique sous-jacente, corticothérapie locale ou
générale.
Les arthrites infectieuses peuvent être iatrogènes, à la
suite d'une chirurgie ou d'une infiltration intra-articulaire.
Les manifestations cliniques sont celles d'une patholo-
gie articulaire d'horaire inflammatoire accompagnées de
signes généraux tels qu'une fièvre (dans un cas sur deux
seulement), une altération de l'état général, un amaigrisse-
ment, des sueurs, des frissons et la mise en évidence d'une
porte d'entrée infectieuse cutanée ou d'un foyer infectieux à
distance.
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire
et, la plupart du temps, une hyperleucocytose.
Les radiographies sont normales au début, mais l'IRM
peut montrer des signes précoces évocateurs d'une arthrite
septique.
Le diagnostic positif est fait sur les prélèvements bacté-
riologiques avec hémocultures répétées et, surtout, sur une
ponction articulaire permettant de mettre en évidence le
plus souvent plus de 20 000 éléments par millimètre cube, et
un germe à l'examen direct – et surtout en culture.
Le traitement doit intervenir le plus rapidement pos-
sible, associant immobilisation de l'articulation concernée,
traitement antalgique et traitement antibiotique adapté et
suffisamment prolongé (au moins six semaines). La prise en
charge nécessite un avis spécialisé.
Polyarthrite d'une maladie
auto-immune
Les douleurs polyarticulaires d'horaire inflammatoire
sont très exceptionnellement d'origine microcristalline ou
infectieuse, et évoquent donc en premier lieu une polyar-
thrite dans le cadre d'une maladie systémique ou maladie
auto-immune, la plus fréquente étant la polyarthrite rhuma-
toïde. Néanmoins une polyarthrite peut révéler une mala-
die de Behçet, un syndrome de Gougerot-Sjögren, un lupus
érythémateux, un syndrome SAPHO, une sclérodermie, etc.
C'est l'association de signes cliniques évocateurs et d'un
bilan biologique et immunologique compatibles, qui per-
met de faire le diagnostic de toutes ces maladies. L'uvéite est
par exemple assez évocatrice d'une spondyloarthrite, d'une
sarcoïdose, d'une RCH, d'une maladie de Crohn ou d'une
maladie de Behçet.
L'existence d'un érythème noueux oriente plutôt vers une
arthrite réactionnelle, une sarcoïdose, une RCH, une mala-
die de Crohn ou une maladie de Behçet.
Ce chapitre n'a pas pour objectif d'être exhaustif quant
à cette problématique. De ce fait, seul les principales carac-
téristiques de la polyarthrite rhumatoïde sont détaillées
ci-dessous.
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-
immune complexe, touchant cinq fois plus la femme que
l'homme. Sa prévalence en France est de l'ordre de 0,3 %.
Elle survient sur un terrain génétique de susceptibilité et est
probablement déclenchée par des facteurs environnemen-
taux (le rôle des infections et les facteurs hormonaux sont
discutés, le rôle du tabac est souvent mis en avant.
Le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde est celui
de douleurs d'horaire inflammatoire, polyarticulaires, fixes,
distales, et symétriques.
L'atteinte la plus classique est celle des mains et des pieds,
respectant les articulations interphalangiennes distales, mais
certaines formes sont à début rhizomélique ou asymétrique.
Le diagnostic doit être fait le plus vite possible, car cela
permet l'instauration rapide d'un traitement adapté, seul
garant de l'évolution la plus favorable possible.
Outre les symptômes cliniques, le diagnostic repose sur
les signes radiographiques, surtout échographiques et IRM
(beaucoup plus précoces que les signes radiographiques),
et sur la biologie, avec la mise en évidence d'un syndrome
inflammatoire et la présence de facteurs rhumatoïdes et
d'anticorps antipeptides citrullinés (ACPA).
Les critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde
ont été redéfinis en 2010 selon le tableau 22.1 : celui-ci ne
peut être appliqué que si l'algorithme de la figure 22.1 est
satisfait. Lorsque le diagnostic est suspecté et, a fortiori,
confirmé, il est indispensable d'avoir un avis spécialisé rhu-
matologique, sachant qu'il est clairement scientifiquement
démontré que la précocité du traitement conditionne le pro-
nostic fonctionnel à moyen et long terme.
C'est à partir d'une évaluation objective clinique, bio-
logique et d'imagerie que les choix thérapeutiques seront
faits, avec pour objectifs d'améliorer la symptomatologie
douloureuse au plus vite et de réduire le risque de destruc-
tion articulaire pour maintenir un pronostic fonctionnel
favorable.
150   Partie 3. Pathologies douloureuses

Tableau 22.1 Critères de classification de l'ACR/ Spondyloarthrite

EULAR 2010 pour la polyarthrite rhumatoïde.
Les spondyloarthrites (anciennement nommées spondy-
Atteinte articulaire (0–5) larthropathies) associent des manifestations douloureuses
1 grosse articulation 0 d'horaire inflammatoire du rachis et des articulations. Sous
2–10 grosses articulations 1
ce terme générique on retrouve les anciennes dénominations
de spondylarthrite ankylosante, de rhumatisme psoriasique,
1–3 petites articulations (grosses articulations non 2
d'arthrite réactionnelle, de manifestation articulaire des
comptées)
entéropathies inflammatoires chroniques, de SAPHO et de
4–10 petites articulations (grosses articulations non 3 spondyloarthrite indifférenciée.
comptées)
Actuellement, il est préférable de parler de spondyloar-
Plus de 10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5 thrite périphérique ou de spondyloarthrite axiale, avec ou
Sérologie (0–3) sans signe radiographique.
Le diagnostic doit être évoqué en fonction de la localisa-
FR négatif ET ACPA négatif 0
tion des douleurs d'horaire inflammatoire, en cas de surve-
FR faiblement positif 2 nue des symptômes chez des sujets jeunes, âgés de moins de
ou 45 ans, et d'observation de tous les signes mentionnés dans
ACPA faiblement positif (1 à 3 fois la normale)
les critères de classification repris dans le tableau 22.2 et la
FR fortement positif (> 3 fois la normale) 3 figure 22.2.
ou La forme clinique classique est celle de douleurs inflam-
ACPA fortement positif (> 3 fois la normale)
matoires des régions fessières (traduisant l'atteinte sacro-
Durée des symptômes (0–1) iliaque) chez un homme jeune, s'accompagnant de douleurs
< 6 semaines 0 rachidiennes lombaires inflammatoires qui s'étendent
secondairement au rachis dorsal et cervical.
> 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0–1)
Tableau 22.2 Critères ASAS (Assessment of
CRP normale et VS normale 0
SpondyloArthritis international Society)
CRP anormale et VS anormale 1 de la spondyloarthrite périphérique.
PR = score > 6 Arthrite, enthésite ou dactylite
⁎

FR : facteur rhumatoïde ; ACPA : anticorps antipeptides citrullinés ; Plus

CRP : protéine C réactive ; VS : vitesse de sédimentation.
Au moins un, parmi Ou Au moins deux, parmi
Uvéite Arthrite
≥ 1 articulation
Psoriasis Enthésite
gonflée
MICI Dactylite
HLA-B27 Lombalgie inflammatoire

Non Oui Sacro-iliite IRM Antécédents familiaux

de spondyloarthrite

Ne peut être classé comme Mieux expliqué ⁎

Sujet de moins de 45 ans.
PR… pour l'instant par une autre
Sensibilité : 75 % ; spécificité : 82 %. MICI : maladie inflammatoire chronique
pathologie de l'intestin.
Source : Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al. The Assessment
of SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral
Non Oui spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Annals of the Rheumatic
Diseases 2011.
Érosion Ne peut être classé
caractéristique comme PR
sur les radios standard
≥ 1 signe de SPA* HLA-B 27 +
ou au moins deux autres
+ sacro-iliite** signes de SPA*
Non Oui
* Signes de spondyloarthropathie : rachialgie inflammatoire,
arthrite, enthésite, uvéite, dactylite, psoriasis, maladie de
Utilisation PR Crohn, bonne réponse aux AINS, histoire familiale de
spondyloarthrite, HLA-B27 et CRP augmentée
des critères ** Inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite
à l'IRM ou une sacro-iliite radiographique définie selon les
critères de New York modifiés.
Figure 22.1 Algorithme à suivre pour pouvoir appliquer les
nouveaux critères ACR/EULAR 2010 pour le diagnostic de poly- Figure 22.2 Critères de classification pour les spondyloarthrite
arthrite rhumatoïde. ACR : American College of Rheumatology ; axiales. Patients avec lombalgie ≥ à 3 mois et âge < 45 ans, lors de
EULAR : European League Against Rheumatism ; PR : polyarthrite la survenue de la maladie. Sensibilité : 82,9 % ; spécificité : 84,4 %.
rhumatoïde. Source : d'après Rudwaleit M et al. 2009 [2, 3].
 Chapitre 22. Douleurs ostéoarticulaires d'horaire inflammatoire    151
L'association à des atteintes enthésopathiques comme
les talalgies, liées aux enthésopathies calcanéennes ou à
l'aponévrosite plantaire, les sternalgies et les épicondy-
lalgies sont des critères d'orientation diagnostique assez
forts.
Habituellement il n'y a pas de signe ou que peu de signes
généraux, si ce n'est une asthénie.
Il existe des signes extra-articulaires très évocateurs,
comme l'uvéite antérieure aiguë.
Le bilan biologique ne montre pas toujours de syn-
drome inflammatoire. L'association au groupage HLA-
B27 est très étroite, retrouvée chez 90 % des patients alors
que 8 % de la population non malade appartiennent à ce
groupe HLA. L'atteinte radiologique est tardive, et c'est
donc l'IRM qui permet de faire le diagnostic précoce d'at-
teinte inflammatoire soit des sacro-iliaques, soit du rachis.
Le diagnostic suspecté ou confirmé doit conduire à
adresser le patient pour avis spécialisé à un rhumatologue,
afin d'adopter la meilleure stratégie thérapeutique dans les
meilleurs délais.
Le traitement a pour objectif de soulager le patient
au moyen d'un traitement par AINS et antalgiques, mais
aussi de réduire l'évolution structurale de la spondy-
loarthrite, à chaque fois que cela est nécessaire, avec les
biothérapies.
Références
[1] Walsh DA, McWilliams DF. Mechanisms, impact and management of
pain in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2014 ; 10 : 581–92.
[2] Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J,
Braun J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis
international Society classification criteria for axial spondyloarthritis
(part I) : classification of paper patients by expert opinion including
uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009 ; 68 : 770–6.
[3] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N,
Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis
international Society classification criteria for axial spondyloarthritis
(part II) : validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009 ; 68 :
777–83.
 Chapitre
23
Douleurs de l'appareil
locomoteur et troubles
musculosquelettiques
Philippe Bertin, Patrick Sichère

PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Douleurs articulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Ce qu'il faut comprendre Douleurs articulaires [1–3]

Les douleurs de l'appareil locomoteur sont très fréquentes, Arthrose
ce qui peut conduire à les « banaliser ». Néanmoins, si les La douleur est spécifiquement d'horaire mécanique : elle
plus communes sont les douleurs mécaniques (arthrose, survient à l'effort, s'améliore au repos, et s'accompagne d'un
tendinopathies, rachialgies communes), il est indispensable dérouillage articulaire matinal bref de moins de 15 minutes.
de les différencier des douleurs inflammatoires, qui peuvent Néanmoins, certains patients arthrosiques souffrent aussi la
révéler une arthrite septique, une pathologie auto-immune nuit (poussée inflammatoire ou sensibilisation centrale).
ou une arthropathie microcristalline : en effet, ces patholo-
Elle touche une ou plusieurs articulations, le plus souvent
gies nécessitent un diagnostic rapide, déclenchant une prise les genoux, les hanches et les articulations des mains.
en charge spécifique qui conditionne le pronostic fonction- Elle survient dans un contexte post-traumatique (comme
nel, voire vital. une entorse grave du genou), ou microtraumatique répété
(surmenage articulaire professionnel ou sportif), dans un
Généralités contexte favorisant local (comme un genu varum ou val-
gum) ou général (obésité, hérédité ou sédentarité).
Les douleurs de l'appareil locomoteur sont les plus fré- L'examen clinique montre habituellement une douleur
quentes des douleurs, qu'elles soient aiguës ou chroniques. à la palpation de l'interligne articulaire, un éventuel épan-
Elles peuvent survenir à tout âge, mais leur fréquence aug- chement intra-articulaire, une fréquente limitation dou-
mente avec l'âge. Leurs mécanismes sont multiples : dou- loureuse des amplitudes articulaires et l'absence de signes
leurs articulaires, rachidiennes (Cf. chapitre 21, « Douleurs inflammatoires locaux.
rachidiennes : de la cervicalgie à la lombosciatalgie »), liga- Le diagnostic est avant tout clinique, mais il est habituel
mentaires, tendineuses, musculaires ; douleurs mécaniques de faire des radiographies comparatives (les deux côtés),
ou inflammatoires. Leurs étiologies sont très variées : infec- car même si elles peuvent être normales au début, elles
tieuses, auto-immunes, tumorales, iatrogènes, dégénératives montrent ensuite des signes caractéristiques (diminution
ou traumatiques. Pour toutes ces raisons, il est impossible de la hauteur de l'interligne articulaire, ostéocondensation
d'être exhaustif et notre propos est donc de ne parler que des sous-chondrale, ostéophytose marginale) et permettent
situations cliniques les plus rencontrées au quotidien. d'écarter certains diagnostics différentiels (calcifications
Même si leur fréquence a tendance à les « banaliser », les de la chondrocalcinose ou d'hydroxyapatite, ostéonécroses,
douleurs de l'appareil locomoteur sont souvent très intenses fractures de fatigue, arthrite, lyse osseuse, etc.).
et s'accompagnent d'un retentissement fonctionnel invali- Il n'est pas utile de faire des imageries coûteuses telle
dant. Au-delà de l'indispensable diagnostic étiologique, la qu'IRM, scanner ou scintigraphie osseuse, qui n'apportent
prise en charge thérapeutique doit être rapide, optimale et rien de plus au diagnostic d'arthrose dans l'immense majo-
adaptée à l'évaluation de la douleur et au contexte clinique. rité des cas.

Médecine de la douleur pour le praticien

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154   Partie 3. Pathologies douloureuses
À noter qu'il n'existe pas de corrélation radioclinique sys-
tématique, notamment pour la douleur. Cela est essentiel,
car le patient a souvent tendance à assimiler une poussée
douloureuse à une poussée évolutive, ce qui n'est pas systé-
matiquement le cas.
L'évolution clinique d'une arthrose est habituellement
faite de poussées successives, conduisant à une aggravation
progressive clinique et radiographique. L'évolution est en
fait très variable d'un patient à un autre, l'état de certains
patients restant stable pendant des années, d'autres patients
voyant leur arthrose s'aggraver très rapidement, comme
dans le cas des arthroses destructrices rapides qui peuvent
aboutir à une destruction complète de l'articulation en 6 à
12 mois. L'observation radiographique donne une évalua-
tion objective de cette évolution.
La douleur, habituellement mécanique au commence-
ment de l'arthrose, peut, lors des poussées fluxionnaires,
être inflammatoire et conduire par ailleurs à une hypersen-
sibilisation centrale et/ou périphérique, comme cela a été
démontré dans certaines études.
La prise en charge thérapeutique repose sur la prescrip-
tion d'antalgiques et d'AINS (en respectant les règles d'uti-
lisation de ces médicaments et en s'adaptant à l'évolution de
la douleur), la correction éventuelle des facteurs favorisants
(perte de poids, correction d'un défaut d'axe par orthèse,
adaptation de l'activité physique), et les techniques phy-
siques telles que la kinésithérapie et les cures thermales.
Concernant les antalgiques, le paracétamol est proposé
en première intention. Les opioïdes faibles sont souvent
nécessaires pour passer les caps aigus. Les opioïdes forts
n'ont que très exceptionnellement leur place. Il est indispen-
sable de cantonner les AINS à des cures courtes, pour éviter
les effets indésirables à long terme.
En cas de poussée sévère (souvent avec épanchement
intra-articulaire), une ponction-infiltration d'un dérivé cor-
ticoïde est habituellement très efficace.
Pour limiter l'évolution de la pathologie arthrosique,
il est souvent proposé de prescrire un traitement d'action
lente, dit « de fond » (insaponifiable de soja et avocat, glu-
cosamine, chondroïtine, etc.) ou de faire une visco-induc-
tion (injection intra-articulaire d'acide hyaluronique). Ces
thérapeutiques, dont les effets sont contestés, ne sont pas
remboursées mais apportent souvent satisfaction au patient
en pratique courante.
Lorsque la douleur est chronique, elle peut s'accompa-
gner de symptômes associés classiques, nécessitant une
prise en charge thérapeutique globale.
En cas d'échec des traitements médicaux et exclusive-
ment dans les formes évoluées d'arthrose, une indication
de chirurgie prothétique peut être discutée en fonction de
la localisation et du terrain (prothèse uni- ou tricomparti-
mentale du genou, prothèse de hanche et, plus rarement,
prothèse d'épaule ou prothèse trapézométacarpienne).
Arthrite
La douleur typique est d'horaire inflammatoire, survient au
repos, est maximale la nuit, entravant néanmoins la mobi-
lisation de l'articulation, et elle s'accompagne d'un dérouil-
lage articulaire matinal long de plus de 15 minutes.
Il peut s'agir d'une arthrite infectieuse (à systématique-
ment éliminer) le plus souvent monoarticulaire, d'une
arthrite microcristalline (la situation de loin la plus fré-
quente), d'une arthrite inflammatoire (mono-, oligo-, ou
polyarticulaire) ou d'un rhumatisme inflammatoire (mala-
die auto-immune comme la polyarthrite rhumatoïde).
L'examen clinique local montre les signes cardinaux de
l'inflammation (rougeur, chaleur, douleur et œdème), un
épanchement articulaire et une impotence fonctionnelle
souvent marquée.
L'examen clinique général s'attache à rechercher des
signes d'orientation étiologique :
■ une fièvre, une infection à distance, une porte d'entrée
cutanée, un terrain favorisant les infections, pour l'étiolo-
gie infectieuse ;
■ le terrain (syndrome métabolique/goutte, âge/chondro-
calcinose), des épisodes antérieur et similaires et leurs
localisations (gros orteil pour la goutte) pour les arthrites
microcristallines que sont la goutte, la chondrocalcinose,
le rhumatisme à hydroxyapatite ;
■ les signes généraux d'accompagnement tels qu'un syn-
drome de Raynaud, un syndrome sec ou une atteinte
cutanée ou viscérale, etc. pour les arthrites des rhuma-
tismes inflammatoires chroniques.
Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments, mais
l'étape déterminante est l'analyse du liquide synovial par
ponction articulaire à chaque fois que cela est possible : le
liquide est riche en cellules (plus de 2000 éléments par mm3) ;
soit il est stérile, soit il contient un germe, soit il contient des
microcristaux.
Les radiographies, normales au début, montrent ensuite
une diminution de l'interligne articulaire, une déminéralisa-
tion et des géodes sous-chondrales. Elles peuvent montrer les
liserés calciques propres à la chondrocalcinose ou les grosses
calcifications d'hydroxyapatite périarticulaires. Les examens
d'imagerie tels qu'IRM ou échographie sont souvent utiles.
La biologie témoigne d'un syndrome inflammatoire,
d'une éventuelle hyperleucocytose ou d'une hyperuricémie.
Il faut rechercher un foyer infectieux en pratiquant un
ECBU, une radio du thorax ou un scanner thoraco-abdopel-
vien, etc., en fonction de la clinique.
Le bilan immunologique orienté par les symptômes cli-
niques précise le type de maladie auto-immune.
La prise en charge thérapeutique est symptomatique et
curative. L'immobilisation de l'articulation en cas d'arthrite
septique, la cryothérapie, et les antalgiques sont utiles au
soulagement du patient. Si les douleurs sont intenses et
ne répondent pas aux antalgiques usuels, le recours aux
opioïdes forts est possible sur une période courte, pour pas-
ser le cap aigu.
Il existe des spécificités : la crise de goutte répond très
bien à la colchicine (mais la colchicine traite uniquement la
crise et non la goutte) ; la chondrocalcinose et le rhumatisme
à hydroxyapatite répondent aux AINS (ou aux infiltrations
de corticoïde).
En cas d'arthrite septique, le recours aux antibiotiques,
une fois le germe mis en évidence, doit être adapté à l'anti-
biogramme et de durée suffisamment prolongée (au moins
six semaines). En cas d'insuffisance thérapeutique, le recours
à la chirurgie de lavage articulaire doit être discuté.
 Chapitre 23. Douleurs de l'appareil locomoteur et troubles musculosquelettiques    155
En cas de maladie auto-immune, des recommanda-
tions sont formulées pour chaque type (recommandations
EULAR [European League Against Rheumatism] 2016 pour
la polyarthrite rhumatoïde, par exemple).
Pathologies tendinomusculeuses
et ligamentaires
La plupart sont traumatiques ou post-traumatiques.
L'anamnèse et l'examen clinique font suspecter le diagnos-
tic et, en cas de doute, l'échographie et l'IRM confirment le
diagnostic lésionnel.
Le traitement, qui dépend de la localisation et de la
sévérité, va de la légère immobilisation, la glace et les antal-
giques, à une éventuelle chirurgie réparatrice, comme dans
le cas d'une rupture du tendon d'Achille.
Il peut s'agir de pathologies microtraumatiques dans le
cadre d'une activité professionnelle ou de loisir. Le traite­
ment symptomatique et la correction ou l'éviction du
mouve­ment causal sont de règle. La reconnaissance en
maladie professionnelle peut se justifier dans certain cas,
lorsqu'il existe une exposition avérée aux risques d'origine
professionnelle, lorsque la durée d'exposition est suffisam-
ment longue et lorsque la pathologie fait partie de la liste des
tableaux des maladies professionnelles de la Caisse primaire
d'Assurance maladie.
Les pathologies musculaires peuvent être iatrogènes ou
liées à des maladies auto-immunes ou encore ce peut être des
pathologies intrinsèques des muscles (myopathies). Les traite-
ments sont orientés par l'étiologie. Quelques exemples suivent.
Tendinites d'Achille
La tendinite d'Achille survient la plupart du temps au
décours d'hypersollicitations sportives ou professionnelles.
Elle génère une douleur handicapante et intense de
l'arrière-pied.
L'examen clinique montre souvent une augmentation du
volume du tendon d'Achille à la palpation, une douleur à la
palpation de ce tendon et une douleur à la flexion plantaire
contrariée.
La palpation du tendon d'Achille peut montrer des
nodules ou l'impression d'une collection liquidienne
péritendineuse.
Le diagnostic est confirmé par l'échographie ou l'IRM.
Dans les formes modérées, le traitement est médical, avec
en premier lieu la réduction de la fréquence et de l'inten-
sité de l'activité sollicitant le tendon. Il est souvent proposé
de faire porter une talonnette de 10 mm d'épaisseur com-
pressible à 50 % en charge, qui présente l'intérêt d'une part
d'absorber les chocs et, d'autre part, de détendre le système
suro-achilléo-calcanéoplantaire.
Une infiltration péritendineuse, sous contrôle échogra-
phique, peut être indiquée notamment lorsqu'il existe une
bursite associée. En aucun cas il ne faut faire d'infiltration
intratendineuse, qui comporterait un risque de rupture ten-
dineuse secondaire.
Des techniques récentes, souvent utilisées mais qui n'ont
pas fait la preuve de leur efficacité, sont à la mode, comme
les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) ou les
ondes de choc.
Dans les formes sévères réfractaires au traitement médi-
cal, à la suite de 6 à 12 mois d'un traitement bien conduit, il
est alors possible de recourir à la chirurgie, même si celle-ci
reste controversée. La plupart des chirurgiens proposent un
peignage du tendon en plusieurs bandelettes longitudinales
puis, ensuite, une immobilisation prolongée.
Aponévrosite plantaire
L'aponévrosite, ou fasciite plantaire, est une pathologie fré-
quente. L'inflammation de l'aponévrose plantaire survient
en cas de tension excessive ou répétée, à son insertion posté-
rieure et, surtout, postéro-interne, au niveau du calcanéum.
Elle peut être favorisée par des troubles statiques architec-
turaux de l'arrière-pied et par des contraintes mécaniques
importantes, comme le surpoids ou la manutention de
charges lourdes.
Le patient se plaint de douleurs de la face inférieure du
talon aggravées à l'appui et à la marche, souvent très handi-
capantes. La pression directe de la face plantaire de la région
entéro-interne du talon réveille la douleur et oriente vers le
diagnostic d'aponévrosite plantaire. La mise en dorsiflexion
de la cheville et du gros orteil déclenche la douleur.
La radiographie peut montrer un enthésophyte, témoin
d'une chronicisation de la pathologie. L'échographie ou
l'IRM montre l'inflammation de l'aponévrose plantaire.
Le traitement est conservateur, avec adaptation du chaus-
sage (chaussure amortissante), port d'une talonnette absor-
bant les chocs, massages transverses profonds et étirements
de l'aponévrose plantaire. Les infiltrations sont possibles.
Elles doivent se faire après une anesthésie du nerf tibial
postérieur. Les ondes de choc sont très utilisées, sans que la
preuve scientifique de leur efficacité ait été faite.
Périarthrite scapulo-humérale
Ce terme regroupe les pathologies de la coiffe des rotateurs.
La plus fréquente est la tendinopathie du sus-épineux. Les
douleurs de l'épaule sont souvent intenses et handicapantes.
L'examen clinique montre des signes de conflit sous-­acromial
et de tendinopathie du sus-épineux, ce qui est confirmé par
les examens complémentaires (IRM ou arthroscanner).
Le traitement est habituellement fondé sur les antal-
giques, les anti-inflammatoires et la kinésithérapie de
décoaptation de l'épaule associée au renforcement muscu-
laire isométrique des muscles rotateurs et des muscles abais-
seurs de la tête humérale. En cas d'échec, il est possible de
faire une infiltration du défilé sous-acromial et de continuer
les séances de kinésithérapie. Si le traitement médical n'est
pas suffisamment efficace, et en fonction des données de
l'imagerie complémentaire, il est possible d'envisager une
acromioplastie et une résection du ligament acromiocora-
coïdien sous arthroscopie.
Les pathologies tendineuses, musculaires et ligamen-
taires peuvent avoir de multiples localisations et ne peuvent
donc pas être détaillées. Globalement, leur prise en charge
thérapeutique est toujours fondée sur le même principe de
réduction ou d'éviction de la cause, du traitement sympto-
matique anti-inflammatoire et antalgique, de la rééducation,
des infiltrations et, si nécessaire, en dernier recours, de la
chirurgie.
156   Partie 3. Pathologies douloureuses

Références [3] Perrot S, Cohen M, Barke A, Korwisi B, Rief W, Rolf-Detlef T. The

IASP classification of chronic pain for ICD-11 : chronic secondary
[1] Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichère P, Perrot S, Ber- musculoskeletal pain. Pain 2019 ; 160 : 77–82.
tin P. Aspects physiopathologiques de la douleur en rhumatologie.
­EMC - Appareil locomoteur 2014 ; 9. (4) : 1–3 [Article 15-918-A-12].
[2] Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichère P, Perrot S, Bertin P.
Traitements de la douleur en rhumatologie. EMC - Appareil locomo-
teur 2014 ; 9(4) : 1–18 [Article 15-918-A-14].

Fibromyalgie et douleurs
myofasciales
Françoise Laroche
PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre de la douleur
au cours de la fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . .
Douleurs myofasciales localisées . . . . . . . . . . .
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur au cours
de la fibromyalgie
■ Il s'agit d'une douleur par sensibilisation centrale (défaut
de modulation de la douleur) de type « nociplastique »,
selon la dernière classification de l'IASP – c'est une dou-
leur sans lésion.
■ Son diagnostic est essentiellement clinique ; peu d'exa-
mens complémentaires sont nécessaires, et l'imagerie est
non contributive.
■ Cette pathologie est souvent associée à des maladies
somatiques (arthrose, rhumatismes inflammatoires, etc.)
■ Il y a des comorbidités émotionnelles et cognitives.
■ Les approches thérapeutiques sont essentiellement non
médicamenteuses (information très précise et exhaustive,
psychoéducation et exercices physiques adaptés).
Douleurs myofasciales localisées
Ce sont des douleurs très fréquentes que tout le monde a
ressenties au moins une fois dans sa vie (par exemple,
« douleurs des trapèzes »). Elles sont dues à une souffrance
musculaire localisée par hyperactivité neuromusculaire ou
tension des aponévroses (appelées aussi fascias). Les dou-
leurs sont souvent spontanées, favorisées par l'étirement ou
la contraction musculaire et s'accompagnent d'une sensation
de faiblesse musculaire. À la palpation, il existe une corde
musculaire souvent douloureuse, voire aussi des points
gâchettes myofasciaux (nodosités plus ou moins palpables à
la pression provoquant la douleur locale mais aussi une dou-
leur référée). On les observe notamment chez les patients
souffrant d'un dérangement intervertébral mineur (DIM),
au cours des radiculopathies ou des céphalées de tension. Le
terrain neurotonique et les hypersollicitations, notamment
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
24
Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
157 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
157
professionnelles, posturales et sportives, favorisent ces dou-
leurs [1]. Lorsque la douleur devient chronique, le patient
décrit un handicap, d'autant plus important que le diagnos-
tic n'est pas évoqué. En effet, ces douleurs sont facilement
anxiogènes car méconnues.
Le traitement comprend l'information, la réassurance, les
antalgiques, les étirements, la fasciathérapie, les infiltrations
éventuellement. La suppression des facteurs de sollicitations
et la prise en charge du terrain individuel sont indispen-
sables. L'aide d'un kinésithérapeute expérimenté est très
importante. La neurostimulation transcutanée de type mus-
culaire sur le cordon tendu est utile. Il faut utiliser un bon
paramétrage ne favorisant pas les douleurs. Les ultrasons
sont aussi intéressants [2]
Fibromyalgie
Dix à 12 % de la population générale souffrent de douleurs
chroniques diffuses. En France, la prévalence de la fibro-
myalgie est de 1,6 %, selon l'étude DEFI [3]. La fibromyalgie
touche 7 à 10 fois plus les femmes que les hommes. Il s'agit
de la pathologie douloureuse chronique diffuse la plus fré-
quente. La dernière classification de l'IASP utilise le terme
de « nociplastic pain » pour classer les douleurs sans lésion
mais en rapport avec un défaut de modulation de la douleur
[4]. La fibromyalgie est considérée comme un trouble soma-
toforme ou fonctionnel. Les symptômes observés au cours
de la fibromyalgie touchent essentiellement les aponévroses
(ou fascias). Les douleurs localisées au début peuvent diffu-
ser, faisant alors évoquer le diagnostic. On observe aussi des
patients souffrant de douleurs diffuses d'emblée. L'ensemble
constitue un continuum entre les localisations, les symp-
tômes (touchant plusieurs organes) et leur intensité. Obtenir
des critères diagnostiques robustes en oui/non est donc dif-
ficile avec un modèle continu de ce type.
157
158   Partie 3. Pathologies douloureuses
La fibromyalgie associe de nombreux symptômes. Ceux-
ci peuvent concerner tous les tissus (troubles fonctionnels
intestinaux, vessie irritable, douleurs de l'articulation tem-
poromandibulaire, céphalées, douleurs thoraciques, flou
visuel, œil sec, nausées, prurit, acouphènes, troubles de
concentration, etc.) et sont à rechercher systématiquement.
La fibromyalgie est une pathologie dynamique. Les symp-
tômes sont fluctuants, migrent d'un site à l'autre, d'un organe
à l'autre. Il existe aussi des comorbidités anxiodépressives et
cognitives qui ne doivent pas égarer le diagnostic. Le délai
diagnostique, estimé à cinq ans en 2011, est encore long.
Même si le type de douleurs décrit s'apparente à des dou-
leurs neuropathiques (brûlures, fourmillements, décharges
électriques, etc.) il n'y a pas de lésion nerveuse anatomique
identifiée. En effet, l'ensemble reflète un même trouble de
la modulation de la douleur sans lésion anatomique. L'IASP
qualifie désormais ces douleurs de type « nociplastique » [4].
Dépistage clinique de la fibromyalgie
En 2010, un outil pratique de dépistage de la fibromyalgie a
été validé par une équipe française : il s'agit du FiRST (Fibro-
myalgia Rapid Screening Tool) [5]. C'est un autoquestionnaire
simple, composé de 6 questions. La positivité de cinq items
sur six permet de dépister une fibromyalgie chez des patients
souffrant de douleurs diffuses articulaires, musculaires ou
tendineuses, depuis plus de trois mois, avec une sensibilité et
une spécificité proches de 90 % (tableau 24.1). Cet autoques-
tionnaire peut être utilisé de façon très rapide en médecine
générale, pour éviter les retards et errances diag­nostiques et
permettre de commencer une prise en charge.
Diagnostic clinique de la fibromyalgie
Le diagnostic est avant tout clinique. À l'interrogatoire, les
patients souffrent de douleurs constantes, ressenties en
général comme sévères, évoluant par intermittence. Elles
peuvent être fluctuantes de localisations variables et dans le
temps avec des périodes de crises douloureuses, ou être per-
manentes. Les patients rapportent aussi une asthénie, dans
80 % des cas, des troubles du sommeil (dans 75 % des cas),
un dérouillage matinal (dans 80 % des cas), des migraines
ou des céphalées de tension (dans la moitié des cas), des
troubles digestifs fonctionnels (dans 30 % des cas), plus rare-
ment un syndrome de Raynaud, des paresthésies distales,
des acouphènes, des dysménorrhées, des troubles urinaires,
etc. Les symptômes sont variables d'un patient à l'autre.
L'examen physique (rhumatologique et neurologique) est
normal, même s'il est parfois rendu difficile par une allody-
nie (douleur provoquée lors d'une stimulation normalement
indolore) diffuse. Il faut notamment rechercher l'absence
de lésion articulaire structurale, de déficit neurologique, de
faiblesse musculaire ou d'élément évoquant une pathologie
endocrinienne.
En 1990, on parlait de fibromyalgie devant un : « syn-
drome douloureux diffus depuis plus de 3 mois, à prédo-
minance axiale, para-vertébrale, réparti au rachis cervical,
dorsal et à la région lombo-fessière ». À l'examen, Wolfe
proposait la recherche d'au moins 11 points douloureux
à la pression sur 18 localisations. Les critères de 1990 ont
été beaucoup critiqués ces vingt dernières années. En
Tableau 24.1 Questionnaire FiRST.
Oui Non
Mes douleurs sont localisées partout dans tout mon
corps
Mes douleurs s'accompagnent d'une fatigue
générale permanente
Mes douleurs sont comme des brûlures, des
décharges électriques, ou des crampes
Mes douleurs s'accompagnent d'autres sensations
anormales, comme des fourmillements, des
picotements ou des sensations d'engourdissement
dans tout mon corps
Mes douleurs s'accompagnent d'autres problèmes
de santé, comme des problèmes digestifs, des
problèmes urinaires, des maux de tête ou des
impatiences dans les jambes
Mes douleurs ont un retentissement important
dans ma vie : en particulier sur mon sommeil, ma
capacité à ma concentrer, avec une impression de
fonctionner au ralenti
Sources : Burckhardt CS et al. 1993 [26] ; Perrot S et al. 2010 [5] ; Perrot S
et al. 2003 [9].
effet, ce sont avant tout des critères de classification pour
la recherche clinique et non pas des critères diagnostiques
utilisables individuellement. Ils ont été cependant large-
ment utilisés pour faire le diagnostic de fibromyalgie, faute
d'autres critères à l'époque. Les erreurs de mesure, la diffi-
culté de définir cliniquement les points douloureux, la sub-
jectivité du médecin et du patient lors de l'examen clinique
réduisent leur validité et reproductibilité. En outre, la pré-
sence de ces points dépend du niveau de « stress » ressenti
par les patients et leur nombre varie chez le même individu
d'un jour à l'autre. Ces critères restent utiles en recherche
afin de sélectionner des groupes homogènes de patients.
Critères diagnostiques ACR 2010 et 2016
révisés
L'examen des points douloureux à la palpation est émi-
nemment subjectif, sujet à de nombreuses controverses, et
ne doit pas être utilisé pour valider le diagnostic de fibro-
myalgie [6]. En revanche, en cas de douleurs diffuses depuis
plus de 3 mois, non expliquées par une autre pathologie, il
est important de quantifier les sites ou zones douloureux
rapportés par les patients. Le diagnostic est effectué à l'aide
d'un score global associant le nombre de sites douloureux
(0–19) et le score de sévérité (0–12) [6]. On appelle ces
scores : score de douleurs diffuses (Widespread Pain Index)
et score de sévérité (Symptom Severity Scale). Ce dernier
évalue les autres symptômes physiques, le réveil non reposé,
les troubles cognitifs et la fatigue. Il est quantifié de 1 à 12,
chacun des quatre items ci-dessus étant côté de 0 à 3 selon
son importance (tableau 24.2).
Le diagnostic est porté s'il existe au moins sept sites dou-
loureux associés au score de sévérité ≥ 5 ou quatre à six sites
douloureux associés au score de sévérité ≥ 9.
Malheureusement, on a observé que les critères de
­l'American College of Rheumatology (ACR) 2010 favorisaient
 Chapitre 24. Fibromyalgie et douleurs myofasciales    159

Tableau 24.2 Critères diagnostiques 4. diagnostic de fibromyalgie n'excluant pas une pathologie
de la fibromyalgie, révision 2016. associée.
Au final, ces critères sont utiles mais insuffisants pour
(1) WPI: note the number of areas in wich the patient has faire le diagnostic qui nécessite, en outre, de connaître l'his-
pain over the last week. In how many areas has the patient
had pain? Score will be between 0 and 19 toire médicale complète, le parcours de vie et de faire un
examen clinique minutieux [7].
Left upper region Right upper region Axial region
(Region 1) (Region2) (Region 5)
Jaw, lefta Jaw, righta Neck Formes cliniques
Shoulder girdle, left Shoulder girdle, Upper back La fibromyalgie se présente sous des formes cliniques
right variées. Certaines fibromyalgies commencent très tôt, dès
l'enfance, d'autres plus tardivement, à la ménopause. Il existe
Upper Arm, left Upper arm, right Lower back
des formes à début progressif ou à début brutal à l'occasion
Lower arm, left Lower arm, right Chesta d'un stress psychologique, d'un accident, d'une chirurgie, au
Abdomena décours d'une maladie aiguë (infection) ou à la suite d'un
Left lower region Right lower region syndrome douloureux initialement localisé (rachialgies,
(Region 3) (region 4) syndromes myofasciaux régionaux, etc.) [5–8].
La fibromyalgie peut survenir sur un terrain prédispo-
Hip (buttock, Hip (buttock,
trochanter), left trochanter), right
sant (hormonal, génétique, psychologique, traumatique,
etc.), être favorisée par des facteurs précipitants (infec-
Upper leg, left Upper leg, right
tion, traumatisme, chirurgie, médicaments, etc.) et être
Lower leg, left Lower leg, right entretenue par des facteurs de maintien (persistance de la
(2) Symptom severity scale (SSS) score douleur, errance médicale, doute diagnostique, mauvaise
compréhension, comportements inappropriés, environ-
Fatigue
nement difficile, anxiété, hypervigilance, dépression,
Waking unfreshed catastrophisme lié à la douleur, sentiment d'injustice,
Cognitive symptoms etc.) [5–8].
For the each of the 3 symptoms above, indicate the level of
Environ deux tiers des patients souffrent de fibromyalgie
severity over the past week using the following scale: modérée à sévère. Le Questionnaire d'impact de la fibro-
0 = No problem myalgie (QIF), coté de 0 à 100, permet d'évaluer la sévérité
1 = Slight or mild problems, generally mild or intermittent de la fibromyalgie (un QIF inférieur à 39 correspond à une
2 = Moderate, considerable problems, often present and/or at a forme mineure, un QIF de 39 à 59 correspond à une forme
moderate level modérée et un QIF de 59 à 100 correspond à une forme
3 = Severe: pervasive, continuous, life-disturbing problems
sévère) [9] (figure 24.1).
The symptom severity scale (SSS) score: is the sum of the severity Ces sous-groupes de sévérité ont probablement des carac-
scores of the 3 symptoms (fatigue, waking unrefreshed, and téristiques physiopathologiques différentes, avec des réponses
cognitive symptoms) (0–9) plus the sum (0–3) of the number of
variables aux traitements. Il semble donc nécessaire de les
the following symptoms the patient has been bothered by that
occurred during the previous 6 months: identifier afin de proposer des prises en charge adaptées.
(1) Headaches (0–1)
(2) Pain or cramps in lower abdomen (0–1) Examens complémentaires
(3) And depression (0–1)
Toutes les recommandations des experts internationaux s'ac-
The final symptom severity score is between 0 and 12 cordent pour dire que les examens complémentaires doivent
a: Not included in general pain definition. être limités [7, 8]. Ils servent à rechercher des pathologies
Source: Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A., et al. 2016 Revisions to the associées ou à poser des diagnostics différentiels [7]. L'Ameri-
2010/2011fibromyalgia diagnostic criteria Semin Arthritis Rheum 2016; 46: can Pain Society (APS) et les recommandations canadiennes
319–329.
conseillent une analyse biologique minimale reposant sur
la NFS plaquettes, la VS, la CRP, la créatine phosphokinase
(CPK) et le dosage des hormones thyroïdiennes [6–8]. Cer-
un surdiagnostic chez les patients souffrant de douleurs tains ajoutent la parathormone (PTH) [7]. Les anticorps
régionales lorsque la distribution spatiale des sites doulou- antinucléaires, le facteur rhumatoïde (FR), le dosage du fer et
reux n'est pas spécifiée et en cas de dépression [6]. de la vitamine D dépendent de l'orientation clinique. L'ima-
La révision de 2016 spécifie bien qu'au moins quatre sur gerie est sans intérêt dans la fibromyalgie isolée.
cinq régions doivent être douloureuses [6]. Cette dernière
révision 2016 comporte les critères diagnostiques suivants :
1. douleurs diffuses touchant au moins quatre régions du Diagnostics différentiels
corps sur cinq ; De nombreuses pathologies peuvent mimer une fibro-
2. symptômes depuis au moins trois mois ; myalgie. Il peut s'agir de maladies rhumatismales, de
3. association : score de douleurs diffuses ≥ 7 et score de pathologies neurologiques, de troubles métaboliques,
sévérité ≥ 5 ou association : score de douleurs diffuses de etc. Il est important d'évoquer différents diagnostics dif-
quatre à six et score de sévérité ≥ 9 ; férentiels résumés dans le tableau 24.3 [7]. Il est parfois
160   Partie 3. Pathologies douloureuses

difficile de distinguer une spondyloarthrite enthésitique
non radiographique d'une fibromyalgie, d'autant qu'elles
peuvent être associées. Cependant, une survenue de la
maladie avant 45 ans, la douleur primant dans la seconde
partie de nuit et au petit matin, l'amélioration relative
par l'exercice, la raideur matinale supérieure à une heure,
l'association à un psoriasis cutané, à une uvéite ou à des
symptômes digestifs évoquant une maladie inflammatoire
intestinale peuvent orienter vers une spondyloarthrite
[7]. Dans ces situations, les examens complémentaires
ont toute leur place (IRM des sacro-iliaques et du rachis,
typage HLA-B27, CRP).
L'hyperlaxité associée à des douleurs diffuses
concerne environ 3 % des personnes. On utilise alors le
terme de syndrome d'hyperlaxité. Le diagnostic repose
sur une hyperlaxité généralisée associée à des douleurs
touchant au moins quatre articulations pendant au
moins 3 mois sans autre cause expliquant les douleurs
[7]. L'hyperlaxité peut expliquer la douleur, mais une
hyperlaxité peut aussi être associée à une fibromyalgie.
Le syndrome d'Ehler-Danlos est une maladie génétique
caractérisée par une hyperlaxité, une peau extensible
et une fragilité tissulaire. Il existe plusieurs variants
dont le type hyperlaxe, sans génotype spécifique ou
le diagnostic est uniquement clinique. Il y a actuelle-
ment débat en termes de classification et de diagnos-
tic en ce qui concerne l'hyperlaxité et le syndrome
d'Ehler-Danlos.

Questionnaire impact de la fibromyalgie

Les questions qui suivent ont pour objectif de mesurer les conséquences de votre fibromyalgie sur
votre santé. Les réponses que vous fournirez à ce questionnaire nous permettront de mieux connaître
l'impact de cette maladie sur votre vie de tous les jours.

Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions :

• soit en mettant une simple croix X dans la case correspondant à la réponse choisie. Si vous ne
savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.
• soit en indiquant d'un trait l'endroit où vous vous situez entre deux positions extrêmes, comme
dans l'exemple ci-dessous :

____________________________________________________________________________

Aucune douleur Douleurs très importantes

1. Êtes-vous capable de :
Mettez une simple croix X dans la case qui correspond à votre choix (une par ligne)
Toujours La plupart De temps en temps Jamais
du temps
0 1 2 3
Faire les courses
Faire la lessive en machine
Faire à manger
Faire la vaisselle à la main
Passer l'aspirateur
Faire les lits
Marcher plusieurs centaines
de mètres
Aller voir des amis ou de la
famille
Faire du jardinage
Conduire une voiture

2. Au cours des 7 derniers jours

• Combien de jours vous êtes-vous senti(e) bien ?

Mettez une simple croix X dans la case qui correspond à votre choix

0 1 2 3 4 5 6 7

Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, passez à la question 5

• Combien de journées de travail avez-vous manqué à cause de votre

fibromyalgie ?

Mettez une simple croix X dans la case qui correspond à votre choix

0 1 2 3 4 5 6 7

Figure 24.1 Questionnaire impact de la fibromyalgie.

Source : Laroche F. La fibromyalgie : diagnostic positif, diagnostics différentiels et diagnostics associés. Rev Rhum Monograph 2018 ; 85 : 287–94.
© 2018. Société Française de Rhumatologie. Avec l’autorisation de l’éditeur. ▶
 Chapitre 24. Fibromyalgie et douleurs myofasciales    161

• Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d'autres problèmes liés à votre
fibromyalgie vous ont-ils gêné(e) dans votre travail ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Aucune gêne Gêne très importante

• Avez-vous eu des douleurs ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Aucune douleur Douleurs très fortes

• Avez-vous été fatigué(e) ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Pas du tout fatigué(e) Extrêmement fatigué(e)

• Comment vous êtes-vous senti(e) le matin au réveil ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Tout à fait reposé(e) au réveil Extrêmement fatigué(e) au réveil

• Vous êtes-vous senti(e) raide ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Pas du tout raide Extrêmement raide

• Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ou inquiet(e) ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Pas du tout tendu(e) Extrêmement tendu(e)

• Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?

Indiquez d'un trait l'endroit où vous vous situez entre les deux positions extrêmes

Pas du tout déprimé(e) Extrêmement déprimé(e)

Figure 24.1 suite.

Certains médicaments peuvent aussi entraîner des dou-
leurs. Il s'agit notamment des statines (douleurs musculaires),
des opioïdes (douleurs diffuses favorisées par leur utilisation
­prolongée en rapport avec une hyperalgésie), des chimiothéra-
pies (douleurs neuropathiques), des antiaromatases (arthralgies,
douleurs diffuses) et des bisphosphonates (douleurs osseuses).
Pathologies somatiques associées
Certains diagnostics différentiels constituent aussi des
diagnostics associés. La fibromyalgie peut accompagner
des pathologies rhumatismales telles que le lupus (37 %),
la spondylarthrite ankylosante (21,4 %), la polyarthrite
rhumatoïde (21 %) et l'arthrose (17 %) [7]. Il est ­important
162   Partie 3. Pathologies douloureuses

Tableau 24.3 Diagnostics différentiels de la fibromyalgie.

Rhumatologie, Neurologie Endocrinologie Maladies Infections Pathologie Médicaments
maladies de système psychiatriques tumorale
Polyarthrite rhumatoïde, Myosite Troubles Anxiété Hépatite C Statines : douleurs
syndrome de Gougerot- métaboliques (TSH, musculaires
Sjögren, lupus PTH, vitamine D, etc.)
Spondylarthropathie Myélopathie Dépression Opioïdes : hyperalgésie
Pseudo-arthrite Neuropathie Chmiothérapie : douleurs
rhizomélique, périphérique neuropathiques
hyperlaxité
Antiaromatases :
arthralgie et douleurs
diffuses
Bisphosphonates :
douleurs osseuses
TSH : thyréostimuline ; PTH : parathormone.
Source : adapté d'après Häuser W et al. 2017 [7].

d'identifier et de traiter ces pathologies associées, car elles douloureux (des anciens critères ACR 1990) n'est pas justi-
peuvent aggraver les symptômes. En outre, attribuer les fiée pour la confirmation du diagnostic.
symptômes actuels à l'étiologie responsable est difficile
mais nécessaire car les traitements diffèrent drastique-
ment entre une poussée de polyarthrite rhumatoïde et des On peut résumer la démarche
douleurs de fibromyalgie associée par exemple [6–8]. diagnostique en 6 étapes, comme
proposée par Haüser et al. en 2017 [7] :
évaluer la douleur et ses caractéristiques,
Pathologies psychiatriques associées
■

Les troubles anxieux sont associés à la fibromyalgie chez 35
à 62 % des patients, la dépression chez 58 à 86 % d'entre eux,
les troubles bipolaires chez 11 %, et l'abus de substances chez
12% [10, 11]. L'anxiété et la dépression sont très fréquemment
associées aux douleurs chroniques (et donc à la fibromyalgie)
et sont considérées comme des associations comorbides. Il
semble que l'anxiété soit plus souvent associée à la sévérité et
à l'ancienneté de la douleur, et la dépression, plutôt associée à
l'ancienneté de la douleur. Les troubles de l'humeur sont des
facteurs d'entretien des douleurs chroniques.
Le syndrome de stress post-traumatique est observé au
cours de la fibromyalgie avec une fréquence, supérieure à
celle relevée dans la population générale, d'environ 57 %
[12]. Les événements de vie traumatiques antérieurs sont
potentiellement source de douleurs ultérieures [13].
Parmi les patients souffrant de fibromyalgie, certains
troubles émotionnels et traits de personnalité peuvent modi-
fier la capacité à gérer la douleur et le stress [14, 15]. Les
réponses à la douleur semblent donc facilitées lorsqu'existent
un catastrophisme lié à la douleur, un névrosisme (tendance
à expérimenter des émotions négatives), un sentiment d'in-
justice et des stratégies d'ajustement peu flexibles [15].
Recommandations diagnostiques
pratiques
Les canadiens ont proposé, en 2012, des recommandations
diagnostiques [8]. Elles incluent la nécessité d'un examen
clinique, y compris neurologique, chez toute personne se
plaignant de douleurs diffuses pouvant faire évoquer une
fibromyalgie. L'examen est alors normal en dehors de la
pression des zones douloureuses. La recherche des points
■
évaluer les symptômes associés (fatigue, réveil non reposé,
autres organes symptomatiques, signes systémiques),
■
interroger l'histoire personnelle (médicale et psychosociale),
■
interroger l'histoire familiale (médicale et psychosociale),
■
faire l'examen clinique,
■
prescrire une biologie limitée.
Le médecin généraliste doit évoquer le diagnostic dès que
possible, sans qu'il soit nécessaire d'avoir une confirmation
par un spécialiste [7, 8].
La recherche de diagnostics associés et ou différentiels –
somatiques ou psychologiques – doit être effectuée [7].
Le diagnostic doit être communiqué au patient [8, 16].
Les recommandations EULAR 2016 stipulent même qu'une
information doit lui être délivrée sous forme de documen-
tation écrite (en ligne par exemple sur le site : reseau-lcd.
org) [16]. En outre, donner le diagnostic diminue les coûts
de santé. Cette recommandation peut être modulée chez
l'enfant, où l'on préfère éviter de « coller » une étiquette
diagnostique précoce, espérant un amendement des symp-
tômes avec une prise en charge rapide, globale et adaptée.
En outre, toute nouvelle plainte ne doit pas être mise de
façon systématique sur le compte de la fibromyalgie [7, 8].
Les examens biologiques doivent se réduire au minimum,
sauf en cas de nouveaux signes physiques ou symptômes [7,8].
L'envoi itératif à de multiples spécialistes doit être évité [7].
Traitements
Toutes les recommandations internationales s'accordent
sur la prise en charge, qui doit commencer par une infor-
mation exhaustive et écrite. Elles sont toutes consensuelles
pour recommander en première ligne les exercices aérobies,
 Chapitre 24. Fibromyalgie et douleurs myofasciales    163
la psychoéducation de type cognitivo-­comportementale
(TCC), les approches m ­ ultidisciplinaires et l'amitriptyline [8,
16–20]. Pour les autres approches, il est difficile de se pro-
noncer, compte tenu de l'hétérogénéité des études et de leurs
interprétations divergentes (notamment pour l'hypnose, la
méditation de pleine conscience et l'acupuncture) par les
auteurs des recommandations. Il faut se souvenir que l'effica-
cité des traitements résulte de l'association d'une composante
spécifique (information, compréhension, travail de relâche-
ment musculaire, reprise d'activité physique fractionnée,
etc.) et d'une composante non spécifique (encouragement,
amélioration de l'efficacité personnelle, etc.).
On observe que l'évaluation de l'intensité de la douleur se
modifie peu avec les traitements [8, 16, 18, 19]. En revanche,
les évaluations centrées sur les patients (plus sensibles aux
changements de leur état de santé perçu) évoluent favora-
blement. Il s'agit des Patient-Reported Outcomes (PRO) qui
identifient la perception du changement, la satisfaction, les
cognitions, les émotions, etc. Il est donc nécessaire de repen-
ser les questionnaires utilisés dans les essais cliniques et lors
de la consultation, afin d'être plus proche des demandes et
des besoins des patients.
La prise en charge recommandée a pour objectif d'amé-
liorer la qualité de vie et la fonction.
Recommandations sur les traitements
non médicamenteux
Recommandations en faveur
Les recommandations européennes EULAR 2016 donnent
un niveau de preuve fort en faveur des exercices phy-
siques (accord 100 %) [16]. En effet, ils sont efficaces
sur la douleur, la fonction et le sentiment de bien-être.
Les recommandations ne peuvent cependant trancher
entre renforcements et exercices aérobies. Les étirements
ne semblent pas efficaces d'après les études évaluées. Les
autres recommandations internationales (canadiennes,
allemandes et israéliennes, notamment) vont dans le
même sens [8, 17, 18].
Les approches multidisciplinaires sont fortement conseil-
lées, avec un bon niveau de preuves dans toutes les recom-
mandations, sauf les recommandations EULAR 2016 (qui
leur sont aussi favorables, mais dans lesquelles le niveau de
force de la recommandation est le plus faible).
En ce qui concerne les TCC, les recommandations sont
consensuelles pour la plupart, en donnant un bon niveau
d'évidence [8, 16–19]. Les TCC sont efficaces même si
elles apportent une modeste réduction à long terme de
la douleur et du handicap. Elles améliorent l'humeur.
Elles devraient être particulièrement envisagées pour les
patients souffrant de troubles de l'humeur ou de straté-
gies de coping inadaptées [16]. En effet, les programmes
de TCC mettent l'accent sur le coping, c'est-à-dire la
capacité à s'adapter, à s'ajuster et à faire face. Les patients
apprennent à gérer le fond douloureux et les crises en
identifiant les facteurs d'aggravation (aspects physiques,
cognitifs et émotionnels). Les processus mis en œuvre au
cours d'une TCC sont l'éducation et l'information, la refor-
mulation des croyances sur la maladie et le rôle à adopter,
l'apprentissage des stratégies de coping et la réassurance
afin de renforcer l'efficacité personnelle. Les outils de la
thérapie comportementale sont la réactivation physique
(pour limiter la kinésiophobie, les évitements et le décon-
ditionnement physique), l'apprentissage de la relaxation
(avec exposition), la gestion du stress et, enfin, l'exposition
progressive graduée (aux situations redoutées et évitées)
[19]. L'utilisation de stratégies individualisées adaptées
aux caractéristiques des patients semble améliorer nette-
ment les résultats de ces thérapies [19].
Les traitements individualisés peuvent être proposés
en cas d'échec ou d'insuffisance des autres approches non
médicamenteuses et, surtout, en fonction des besoins du
patient [16].
Les recommandations sont de niveau variable pour la
méditation avec des mouvements – type taïchi, yoga et qi
gong (qui améliorent le sommeil, la fatigue et la qualité de
vie) –, pour la méditation de pleine conscience (qui amé-
liore la douleur et la qualité de vie) et pour les thérapies
corporelles comme l'acupuncture et l'hydrothérapie (qui
améliorent la douleur, la fatigue et la qualité de vie) ainsi
que pour la rTMS (stimulation magnétique transcrânienne
répétée) et l'EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing) [18].
En ce qui concerne l'hypnose, les discordances entre les
recommandations sont importantes [18, 21]. Pourtant, une
revue systématique de sept études randomisées contrôlées
(publiée en 2017) montre, parmi 387 sujets, des résul-
tats favorables de la pratique de l'hypnose sur la douleur
(≥ 50 % soulagement) et la détresse émotionnelle, versus
des groupes contrôles [21]. Dans cette analyse, deux études
ont comparé l'hypnose et les TCC aux TCC seules chez
95 sujets. Les résultats montrent que l'association est supé-
rieure lorsque l'hypnose est ajoutée aux TCC, sur la détresse
émotionnelle.
Pour l'acupuncture, les recommandations EULAR 2016
sont de niveau faible en faveur (accord à 93 %). Sur huit
revues incluant 16 études (n = 1081), une seule, de bonne
qualité méthodologique, incluant neuf essais (n = 395), a
montré que l'acupuncture, en association avec des traite-
ments standard, améliorait de 30 % (21–39 %) la douleur
[22]. L'électro-­acupuncture améliorait aussi la douleur de
22 % (4–41 %), la raideur (de 9 % ; 4–16 %) et la fatigue (de
11 % ; 2–20 %). Les effets indésirables, quand il y en avait,
étaient modestes. À ce jour, il est difficile de savoir par quel
mécanisme agit l'acupuncture et les preuves d'une efficacité
de l'acupuncture verum supérieure à l'acupuncture sham
sont faibles.
Non recommandés
Certaines approchent sont non recommandées, faute de
preuves publiées à ce jour. Il s'agit du biofeedback, des mas-
sages, du laser et de la cryothérapie. La chiropraxie n'est pas
recommandée compte tenu des risques.
Les recommandations ne se prononcent pas faute
de données
Il n'existe pas de recommandations pour les régimes ali-
mentaires, l'ostéopathie, les drainages lymphatiques, les
ultrasons et la psychanalyse [18].
164   Partie 3. Pathologies douloureuses
Recommandations sur les traitements
médicamenteux
Recommandés
L'utilisation des traitements pharmacologiques est recom-
mandée avec parcimonie et leur prescription ne devrait être
discutée que pour les patients souffrant de douleurs sévères
(duloxétine, prégabaline, tramadol) ou en cas de troubles du
sommeil (amitriptyline, cyclobenzaprine – non disponible
en France – et prégabaline) [16, 18].
Antalgiques classiques
Les antalgiques classiques sont en général peu efficaces. Les
recommandations EULAR 2016 sont de niveau faible pour
le tramadol (en accord avec les recommandations améri-
caines, mais non avec les recommandations canadiennes).
Antidépresseurs
Différentes recommandations internationales concluent
à l'efficacité antalgique de certains antidépresseurs dans la
fibromyalgie. Les recommandations de l'EULAR et de l'APS
et les recommandations allemandes rapportent une effica-
cité sur la douleur, la fatigue, les troubles du sommeil, la
qualité de vie et, bien entendu, la dépression [16, 20, 23].
Amitriptyline
Cinq revues et 13 études ont évalué cet antidépresseur tricy-
clique incluant 919 sujets. Les résultats montrent une amé-
lioration de la douleur de 30 % (RR = 1,60 ; IC95 : 1,15–2,24),
avec un NNT de 3,54 (IC95 : 2,74–5,01). L'effet sur le sommeil
est modéré (–0,56 ; IC95 : –0,78 ; –0,4) et sur la fatigue (–0,44 ;
IC95 : –0.71 ; –0.16). L'efficacité serait meilleure à 25 mg/jour
versus 50 mg/jour chez environ 40 % des patients, mais l'effet
ne serait pas prolongé. Les recommandations EULAR 2016
sont de niveau faible pour les faibles doses d'amitriptyline
(accord 100 %) alors que les recommandations américaines
et canadiennes sont de niveau plus fort [16, 20].
Inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline
Le milnacipran (jusqu'à 200 mg par jour), la duloxétine
(60 mg par jour) et la venlafaxine ont montré leur efficacité,
au cours d'études de bonne qualité méthodologique, sur un
nombre important de patients. Ces antidépresseurs à action
mixte, ont un effet antalgique indépendant de l'effet thymique
(probablement via leur action noradrénergique) et leur effet
serait plus prolongé que les autres molécules [23]. Le NNT
pour obtenir un soulagement de 30 % est respectivement
de 7,2 pour la duloxétine et de 19 pour le milnacipran. Les
recommandations EULAR 2016 sont de niveau faible (accord
de100 %) pour la duloxétine et le milnacipran [16, 23].
Inhibiteurs sélectifs de la sérotonine
Les recommandations EULAR 2016 sont de niveau faible
(accord de 94 %) pour les ISRS, mais seule la fluoxétine a été
vraiment évaluée [16, 18, 23].
Antiépileptiques
Les recommandations EULAR 2016 sont de niveau faible
pour la prégabaline (accord de 94 %) et considèrent la
gabapentine comme uniquement utile à la recherche (accord
de 100 %) [16, 24].
Non recommandés
Les auteurs de la plupart des recommandations ne préco-
nisent pas les traitements suivants : AINS, benzodiazépines,
opioïdes forts, corticostéroïdes, cannabinoïdes, antidépres-
seurs de type ISRS, homéopathie, capsaïcine, kétamine,
agonistes dopaminergiques, inhibiteurs de la monoamine
oxydase (IMAO) et homéopathie [16, 18].
Les recommandations ne se prononcent pas faute
de données
Il n'existe pas de recommandation pour la mélatonine.
Pistes d'avenir
Faire le diagnostic dès que possible chez le médecin généra-
liste et reconnaître la fibromyalgie sont les principes de base
à développer. En effet, les délais diagnostiques sont coûteux
en termes humains mais aussi financiers. De nombreux
articles publiés dans les revues de médecine générale vont
dans ce sens.
Les nouvelles techniques de communication peuvent
intégrer la prise en charge des patients, notamment des
programmes d'information et d'éducation par téléphone
et, surtout, par Internet. Il s'agit notamment de faciliter les
stratégies d'autogestion par le patient, de type « self manage-
ment » ou « self help » [18].
La méditation de pleine conscience (« mindfulness-based
stress reduction » [MBSR]) est en vogue actuellement, avec
des résultats prometteurs [18]. Cette technique de médita-
tion est définie comme « un moment d'attention et de pleine
conscience sans jugement ». Un autre courant des TCC,
appelé Acceptance Commitment Therapy (ACT) se focalise
sur l'amélioration du fonctionnement des patients en accord
avec leurs valeurs personnelles dans les situations de dou-
leur et de stress. Ces approches favorisent une meilleure
flexibilité psychologique des patients, une meilleure réponse
aux autres variables (retentissement, qualité de vie, dépres-
sion, efficacité personnelle et anxiété). Six revues rapportant
13 études (n = 1 209) ont été analysées dans les recom-
mandations européennes [16]. Une méta-analyse de bonne
qualité incluant 6 essais (n = 674) a montré que la MBSR
améliore faiblement la douleur et la qualité de vie à court
terme versus le traitement usuel ou des contrôles actifs [16,
18]. C'est pourquoi les évaluations doivent être plus larges
et inclure les patient outcome reports (PRO) qui ciblent les
besoins des patients.
La rTMS est étudiée depuis plusieurs années avec des
résultats prometteurs sur la douleur au cours de la fibro-
myalgie ; ces résultats n'étant pas rémanents, elle nécessite
des séances à long terme [25].
Conclusion
La fibromyalgie correspond à une authentique pathologie
douloureuse chronique diffuse dont le mécanisme douloureux
est de type « nociplastique ». Ce mécanisme correspond à des
troubles de la modulation de la douleur, sans lésion tissulaire.
Le diagnostic a fait l'objet d'évolutions depuis 1990.
Les derniers critères diagnostiques, publiés en 2016,
incluent le nombre de localisations douloureuses, les
 Chapitre 24. Fibromyalgie et douleurs myofasciales    165
symptômes touchant l'ensemble des organes, le réveil
non reposé, les troubles cognitifs et la fatigue, quanti-
fiés par un score de sévérité. Connaître les diagnostics
différentiels et associés est indispensable à une prise en
charge adaptée.
Différentes recommandations diagnostiques sont actuel-
lement disponibles. Elles insistent sur le médecin généra-
liste comme interlocuteur de première ligne, sachant que
le rhumatologue peut faire le diagnostic chez des patients
dont le cas est plus complexe et a une meilleure connais-
sance des traitements validés.
Sur le plan thérapeutique, la place des approches non
médicamenteuses est prédominante.
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Céphalées : la migraine,
les céphalées quotidiennes
chroniques
Anne Donnet, Michel Lanteri-Minet
PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre de la migraine :
physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clinique de la migraine. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La migraine est une maladie neurologique fréquente, tou-
chant 20 % de la population adulte en France, et près d'un
enfant sur dix [1]. Elle appartient au groupe des céphalées
primaires, qui s'opposent aux céphalées secondaires [2],
et dont le diagnostic est établi par l'interrogatoire selon
des critères stricts, l'examen physique étant normal. Elle
a un pic de prévalence entre 20 et 50 ans et un sex-ratio
de trois femmes pour un homme en population adulte. La
migraine est classée par l'OMS parmi les vingt affections les
plus invalidantes à l'échelle sociétale. Une fois la migraine
reconnue, ce diag­nostic impose une évaluation systéma-
tique, indispensable à la mise en place d'une stratégie thé-
rapeutique ayant pour objectifs de contrôler les crises, mais
également quand cela s'avère nécessaire, de réduire le han-
dicap lié à la maladie. Cette prise en charge doit permettre
de redonner de la qualité de vie aux migraineux et d'empê-
cher la transformation d'une forme épisodique de migraine
en forme chronique, cette évolution étant souvent favorisée
par un mésusage médicamenteux aboutissant à un abus
médicamenteux.
Ce qu'il faut comprendre
de la migraine : physiopathologie
La maladie migraineuse est due à une excitabilité neuronale
anormale, sous-tendue par une prédisposition génétique
complexe et modulée par des facteurs environnementaux
intrinsèques ou extrinsèques. La migraine hémiplégique
familiale est une variété rare et autosomique dominante
de migraine avec aura. Les trois premiers gènes codent des
transporteurs ioniques ; leurs mutations facilitent la dépres-
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
25
Explorations paracliniques chez un migraineux. . . 171
167 Traitements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
167 Pistes d'avenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
sion corticale envahissante et entraînent probablement une
hyperexcitabilité corticale, avec excès de transmission gluta-
matergique [3]. Un quatrième gène code une protéine régu-
latrice associée au complexe d'exocytose.
Dans les formes les plus communes de migraine, des fac-
teurs génétiques complexes interagissent avec de nombreux
facteurs environnementaux, l'héritabilité étant proche de
50 %. À ce jour, 42 loci impliqués dans le stress oxydatif,
l'homéostasie ionique et les pathologies vasculaires ont
été identifiés. Ces multiples gènes de susceptibilité sont en
cours d'identification par des études d'association pangé-
nomique [4] ; leurs mutations induiraient une hyperexci-
tabilité de certaines populations neuronales, faisant le lit
des crises. L'aura migraineuse est sous-tendue par un phé-
nomène neuronal : la dépression corticale envahissante,
dysfonctionnement transitoire cortical à point de départ
occipital, qui se propage lentement vers l'avant. La cépha-
lée est liée à l'activation du système trigéminovasculaire,
responsable d'une inflammation périvasculaire. La dou-
leur est transmise par le nerf trijumeau au tronc cérébral
puis relayée vers le thalamus. Le déroulement des crises
fait également intervenir un « générateur » de la migraine
localisé dans l'hypothalamus et responsable, entre autres,
des prodromes [5].
Clinique de la migraine
En l'absence de marqueur biologique, le diagnostic de migraine
repose sur l'interrogatoire. La migraine a deux expressions
cliniques différentes : la migraine sans aura, caractérisée par
des céphalées, qui a des caractéristiques spécifiques et des
168   Partie 3. Pathologies douloureuses
symptômes associés, et la migraine avec aura, principale­
ment caractérisée par des symptômes n ­ eurologiques focaux
­transitoires, qui précèdent le plus souvent ou accompagnent
la céphalée. Certains patients présentent également une phase
prodromique, survenant dans les 48 heures avant la céphalée
et, après la résolution de celle-ci, une phase postdromique.
Les prodromes comprennent divers symptômes : fatigue,
difficultés à se concentrer, raideur de la nuque, bâillements,
pâleur, etc. Des symptômes postdromiques, le plus souvent
une fatigue et une modification de l'humeur, peuvent suivre la
résolution de la céphalée et persister plusieurs heures.
Formes cliniques
Migraine sans aura
Le diagnostic de migraine sans aura repose sur les critères
établis par la classification internationale des céphalées qui
a été révisée en 2018 (ICHD-3) [2] : le patient décrit des
céphalées récurrentes, se manifestant par des crises durant
de 4 à 72 heures. Les caractéristiques typiques de la cépha-
lée sont la topographie unilatérale, la tonalité pulsatile,
l'intensité modérée ou sévère, l'aggravation par l'activité
physique de routine et l'association de symptômes comme
la nausée ou la photophobie et la phonophobie. Lorsqu'il
s'agit d'une céphalée primaire, l'examen neurologique et
­systémique doit être normal.
Les critères diagnostiques sont les suivants [2] :
A. au moins cinq crises répondant aux critères B à D ;
B. crises céphaliques durant 4 à 72 heures (non traitées ou
traitées inefficacement) ;
C. céphalée ayant au moins deux des quatre caractéristiques
suivantes :
1. topographie unilatérale,
2. tonalité pulsatile,
3. intensité douloureuse modérée ou sévère,
4. aggravée par ou entraînant l'évitement de l'activité
physique de routine (marche ou montée des escaliers) ;
D. durant la céphalée, au moins un des symptômes suivants :
1. nausées et vomissements,
2. photophobie et phonophobie ;
E. N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de
l'ICHD-3.
La migraine sans aura chez les enfants est de traduction
différente, se manifestant le plus souvent, par une céphalée
bilatérale ; la douleur unilatérale apparaît généralement à la
fin de l'adolescence ou au début de la vie adulte. La locali-
sation de la céphalée est habituellement frontotemporale, et
la durée de la crise plus brève. L'autre caractéristique de la
migraine de l'enfant est de pouvoir avoir des manifestations
non céphalalgiques, décrites sous le nom de syndromes épi-
sodiques rattachés à la migraine. Le syndrome des vomis-
sements cycliques en est l'expression la plus classique, avec
une symptomatologie purement digestive [6].
Migraine avec aura
La migraine avec aura se traduit par des crises récurrentes,
caractérisées par des symptômes visuels, sensitifs ou d'autres
symptômes du SNC réversibles, qui se développent progres-
sivement et qui sont habituellement, mais non systématique­
ment, suivies de céphalée.
Les critères diagnostiques sont les suivants [2] :
A. au moins deux crises répondant aux critères B et C ;
B. au moins un symptôme entièrement réversible d'aura :
1. visuel,
2. sensitif,
3. relatif à la parole ou au langage,
4. moteur,
5. tronc cérébral,
6. rétinien ;
C. au moins trois des six caractéristiques suivantes :
1. développement progressif d'au moins un symptôme
d'aura sur ≥ 5 minutes,
2. survenue successive de deux ou plusieurs symptômes
d'aura,
3. durée de chaque symptôme d'aura allant de 5 à
60 minutes,
4. unilatéralité d'au moins un symptôme d'aura,
5. positivité d'au moins un symptôme d'aura,
6. aura accompagnée ou suivie dans les 60 minutes d'une
céphalée ;
D. n'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de
l'ICHD-3.
L'aura visuelle est le type d'aura le plus courant, surve-
nant chez plus de 90 % des patients souffrant de migraine
avec aura. L'expression de l'aura est le plus souvent stric-
tement visuelle [7]. Elle se présente sous forme d'une
expression positive (souvent décrite comme des phos-
phènes, taches angulaires ou arrondies, lignes brisées, halos
lumineux) ou négative (flou visuel, hémianopsie latérale
homonyme). Le scotome scintillant est classique, mais peu
fréquent : il se traduit par un point lumineux dans une par-
tie du champ visuel des deux yeux, s'élargissant en ligne
brisée et laissant place à un scotome central, lui-même de
régression progressive. Ces phénomènes commencent le
plus souvent au centre du champ visuel, progressent len-
tement pour gagner un hémichamp visuel ou les deux. Ils
sont de couleur noire, blanche, brillants plus que mats, et
parfois complexes (vision kaléidoscopique, troubles de la
perception visuelle, notamment métamorphopsies, voire
hallucinations visuelles élaborées).
L'aura sensitive comporte des phénomènes positifs à type
de paresthésies commençant le plus souvent de façon dis-
tale, au niveau du membre supérieur, et s'étendant jusqu'à
la région péribuccale ou à l'hémiface du même côté, plus
rarement à l'ensemble de l'hémicorps, selon une « marche
migraineuse » évocatrice. Les troubles sensitifs négatifs,
moins fréquents, comportent une hypoesthésie au tact, à la
douleur.
L'aura aphasique est plus rare et se traduit essentielle-
ment par des troubles de la dénomination.
Lorsque les symptômes de l'aura sont multiples, ils se suc-
cèdent généralement selon la séquence suivante : visuelle,
puis sensitive, puis aphasique ; mais d'autres séquences sont
possibles. La durée acceptée pour la plupart des symptômes
de l'aura est d'une heure par symptôme (en dehors de l'aura
motrice qui est souvent plus longue).
De nombreux patients ayant des crises migraineuses avec
aura souffrent également de crises sans aura.
Les crises de migraine sans aura surviennent générale-
ment sans périodicité. La fréquence des crises de migraine
 Chapitre 25. Céphalées : la migraine, les céphalées quotidiennes chroniques    169
avec aura est très variable : fréquemment, elles se produisent
en salves sur quelques jours, en alternance avec de longs
intervalles libres (parfois plusieurs années).
L'intensité de la céphalée peut varier au cours de la vie,
voire être absente, réalisant alors une aura sans céphalée. De
même, les auras peuvent se modifier au cours de la vie.
Céphalées chroniques quotidiennes
Le diagnostic de CCQ, repose sur la survenue chez un patient
de céphalées plus de 15 jours par mois et plus de 4 heures
par jour depuis au moins 3 mois. Cette pathologie atteint
un patient présentant initialement une céphalée primaire
(migraine mais aussi céphalée de tension) le plus souvent
épisodique, qui évolue vers une céphalée chronique sous l'in-
fluence notamment d'un abus médicamenteux et de facteurs
psychopathologiques. Les CCQ ne sont pas individualisées
en tant qu'entité nosographique dans les éditions successives
de la classification internationale des céphalées.
L'absence ou la mauvaise prise en charge de la migraine
épisodique, expose le patient à une surconsommation
incontrôlée de traitements de crise. Tous les traitements de
crise peuvent être en cause.
Pour porter le diagnostic de CCQ avec abus médicamen-
teux, la prise médicamenteuse doit correspondre aux cri-
tères suivants [8] :
■ plus de 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes
(paracétamol, aspirine, AINS) ;
■ plus de 10 jours/mois pour les autres traitements de crise
(opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques asso-
ciant plusieurs principes actifs).
La prévention de la CCQ repose sur la réalisation d'un
agenda pour tout patient migraineux dès la première
consultation, précisant la date de survenue des céphalées,
leur durée et les médicaments utilisés. Cet agenda, rapporté
lors de la consultation suivante au bout de trois mois, per-
mettra d'estimer l'indication d'un traitement de fond.
Migraine chronique
À côté de la CCQ avec abus médicamenteux, le concept
de migraine chronique a été défini plus récemment. La
migraine épisodique et la migraine chronique se différen-
cient donc par le nombre mensuel de jours de céphalée
migraineuse par mois, la migraine épisodique comptant
moins de 15 jours de migraine par mois, et la migraine
chronique, 15 jours ou plus sur cette même période. Elle
est actuellement définie comme une céphalée survenant
au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois et ayant
les caractéristiques d'une céphalée migraineuse au moins
8 jours par mois. La classification identifie la migraine chro-
nique comme une entité à part entière, au même titre que la
migraine épisodique, et non pas comme une complication
de la migraine, comme c'était le cas précédemment [2]. Des
facteurs de risque de la transformation d'une migraine épi-
sodique en une migraine chronique sont décrits. Certains
de ces facteurs sont non modifiables : le type caucasien, le
sexe féminin, l'âge, le faible niveau socio-économique, la
séparation conjugale et les antécédents de traumatismes
crâniens. D'autres sont modifiables : la fréquence des crises
migraineuses (avec une relation entre la fréquence des crises
et la probabilité de développer une migraine chronique
qui n'est pas linéaire et un seuil de majoration du risque à
partir de trois crises par mois), l'inefficacité du traitement
de la crise, l'augmentation de l'indice de masse corporelle
(IMC) et le syndrome métabolique chez la femme, l'abus
médicamenteux de traitements de crise, l'abus de caféine, les
événements biographiques stressants et le ronflement noc-
turne. D'autres facteurs de risque potentiels sont également
discutés : l'existence d'une allodynie cutanée, les comorbi-
dités, comprenant un état pro-inflammatoire et l'existence
d'un autre syndrome douloureux chronique, notamment
d'origine musculosquelettique.
En pratique quotidienne, deux situations peuvent se ren-
contrer [8] :
■ le plus souvent, le patient migraineux en CCQ se présente
un abus médicamenteux. Il existe un consensus (même
s'il est débattu), qui fait de la réalisation du sevrage
en antalgiques ou en antimigraineux spécifiques un
­préalable incontournable à la prise en charge d'un patient
migraineux en CCQ présentant un abus médicamenteux.
Ce sevrage permettra de déterminer le diagnostic final,
à savoir : migraine chronique en cas de persistance de la
CCQ deux mois après le sevrage ou céphalée par abus
médicamenteux si la CCQ a disparu deux mois après le
sevrage ;
■ de manière rare, le patient ne présente pas d'abus médi-
camenteux quand il arrive à la consultation ; il s'agit d'un
patient présentant une migraine chronique si les critères
diagnostiques sont présents.
Facteurs déclenchants la crise de migraine
Les facteurs déclenchants la crise de migraine sont multiples
et ont comme dénominateur commun un changement,
intrinsèque ou extrinsèque. Une crise de migraine peut égale-
ment survenir spontanément. Outre les facteurs hormonaux
classiques chez la femme, voire une possible situation de
survenue exclusive, les modifications du rythme du sommeil
(manque ou excès) ou des repas (saut d'un repas, jeûne, ou
repas plus riche) sont parmi les facteurs les plus fréquemment
retrouvés. Les crises de migraine déclenchées par les week-
ends, le début des vacances, les voyages et les déménagements
intègre cette modification du rythme de vie. Les facteurs
psychologiques (émotions désagréables ou agréables, stress),
les facteurs sensoriels (luminosité, parfums et odeurs), clima-
tiques et, enfin, alimentaires peuvent être aussi retenus chez
certains patients, surtout s'ils sont reproductibles.
Évaluation du patient migraineux
L'agenda des crises
Les recommandations pour la prise en charge de la migraine
proposent la tenue d'un agenda des crises, précisant la date
de survenue, la durée et l'intensité de la douleur, les facteurs
déclenchants et les médicaments utilisés à chaque crise
migraineuse.
Pourquoi utiliser un agenda dans la migraine ?
L'agenda est un moyen pour le médecin traitant d'éta-
blir une communication avec son patient sur la maladie
170   Partie 3. Pathologies douloureuses
­ igraineuse, d'évoquer avec lui la physiopathologie de la
m dont les caractéristiques sont décrites dans le tableau 25.1.
maladie (par exemple, la migraine cataméniale) et d'aborder
la stratégie thérapeutique.
Cet outil devrait permettre :
■ aux médecins :
– de mieux percevoir la sévérité de la migraine,
– de tenir compte du retentissement de la maladie sur la
vie quotidienne,
– de guider le choix thérapeutique et les modalités du
suivi ;
■ aux patients :
– de préparer sa consultation auprès de son médecin
traitant,
– de suivre sa consommation médicamenteuse,
– de rechercher d'éventuels facteurs déclenchants.
Comment utiliser un agenda dans la migraine ?
Demander au patient de remplir les items suivants :
■ date et jour de survenue (cet élément permettra de voir si
les crises surviennent de manière régulière, en particulier
pendant le week-end) ;
■ horaire de survenue (cet item est intéressant, surtout si
l'horaire est récurrent, soit pour rechercher un éventuel
facteur déclenchant, soit pour voir s'il s'agit d'une crise
nocturne, situation dans laquelle une prise en charge spé-
cifique de la crise peut être proposée) ;
■ intensité de la crise (elle est cotée : légère, moyenne,
sévère, ou bien de 1 à 10). Cependant, il faut préciser que
toutes les crises sont à noter, quelle que soit leur inten-
sité (les patients notent en priorité les crises sévères et
négligent les crises d'intensité modérée) ;
■ facteur déclenchant (en particulier pour les femmes, la
précision systématique des règles sur l'agenda permettra,
d'une part, de préciser un éventuel diagnostic de migraine
cataméniale [allant de J moins 2 à J plus 3], mais égale-
ment de voir quel est le positionnement de la crise par
rapport aux règles, afin de pouvoir discuter d'un éventuel
traitement séquentiel de la crise cataméniale) ;
■ durée : combien de temps la crise a-t-elle duré (nombre
d'heures dans la journée) ;
■ prise de médicaments utilisés à chaque crise migrai-
neuse : nombre et heure d'administration (bien préciser
au patient de noter tous les traitements de la crise, quelle
que soit leur nature ; les patients ont tendance à ne pas
noter les traitements qu'ils jugent banaux, car usuels ou
en vente libre comme le paracétamol ou l'ibuprofène) ;
■ noter à la fois les céphalées migraineuses et non migrai-
neuses (un patient migraineux peut également présenter
des céphalées de tension).
Autres échelles
À côté de l'agenda, l'utilisation d'échelles qui évaluent l'impact
de la céphalée (échelle HIT [Headache Impact Test]) et le
retentissement émotionnel (échelle HAD) sont des outils qui
viennent compléter les autres afin d'optimiser la consultation.
Ce qui n'est pas de la migraine,
et les drapeaux rouges
La céphalée migraineuse devra être distinguée des autres
céphalées primaires, en particulier de la céphalée de ­tension,
La céphalée de tension est une céphalée assez banale. Le
siège des céphalées est typiquement bilatéral, antérieur
(barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies). La tona-
lité est variable, décrite comme un serrement, un étau,
une pression ou un fourmillement. L'intensité est légère à
modérée. Au contraire de la migraine, il n'y a pas de signes
digestifs (une anorexie est possible) ; on ne retrouve pas,
comme dans la migraine, l'association d'une photophobie et
d'une phonophobie [2]. La douleur n'est pas augmentée par
l'effort physique. L'association chez un patient migraineux
de céphalées de tension intercritiques est fréquente, et le
patient devra apprendre à distinguer les différentes formes
de céphalée pour les traiter de manière adaptée.
Il est également nécessaire de ne pas laisser passer chez
un patient authentiquement migraineux une céphalée secon-
daire. Les questions suivantes peuvent être utilisées pour
rechercher un critère en faveur d'une étiologie secondaire,
qui peut se révéler constituer une urgence médicale [9] :
1. Quand la douleur a-t-elle commencé (caractère récent) ?
2. En combien de temps la douleur a-t-elle été maximale
(caractère brutal) ?
3. Avez-vous déjà présenté le même type de douleur (carac-
tère inhabituel) ?
4. Que faisiez-vous quand la douleur a commencé (effort,
etc.) ?
5. Existe-t-il des symptômes associés : fièvre, photo- ou
phonophobie, vomissements, cervicalgie, déficit neuro-
logique focal, ralentissement psychomoteur, douleurs des
ceintures ?
6. Existe-t-il un contexte particulier : prise d'un nouveau
médicament ou de toxiques, exposition au monoxyde de
carbone, traumatisme, grossesse ou post-partum, cancer,
maladies systémiques (dont VIH). Un geste avec effrac-
tion durale ou risque d'effraction a-t-il été réalisé dans le
mois précédent (ponction lombaire, péridurale, infiltra-
tion de nerfs rachidiens) ?
7. Existe-t-il un caractère positionnel (céphalées soulagées
ou aggravées en décubitus) ?
Ces sept questions permettent de détecter chez un patient
présentant une céphalée inhabituelle ou en coup de tonnerre
les arguments pour une exploration rapide, voire urgente en
imagerie ou pour une hospitalisation (en cas d'étiologies vas-
culaires dominées par une hémorragie sous-­arachnoïdienne,
ou de syndrome de vasoconstriction réversible, mais égale-
Tableau 25.1 Comparaison des signes cliniques
de la migraine et de la céphalée de tension.
Migraine Céphalée de tension
Durée Crise durant 4 à Épisodes continus de
72 heures 30 minutes tous les 7 jours
Topographie Unilatérale Bilatérale
Tonalité Pulsatile Étau
Intensité Modérée à sévère Mineure à modérée
Effort physique Aggravation Pas d'aggravation
Phono- ou Les deux Pas plus d'une
photophobie
Signes digestifs Oui Non
 Chapitre 25. Céphalées : la migraine, les céphalées quotidiennes chroniques    171
ment en cas de dissection des artères cervicales, de throm-
bophlébites cérébrales, processus expansifs, ou encore
d'hypotension intracrânienne spontanée, etc.) [9].
Les auras migraineuses doivent être différenciées des
accidents ischémiques transitoires et des crises d'épilepsie
partielle. La migraine avec aura peut être également sympto-
matiques de maladies systémiques.
Dans les accidents ischémiques transitoires, les déficits
neurologiques sont brutaux, maximaux d'emblée et durent
généralement moins de 30 minutes. Lors de crises d'épilepsie
partielles, les symptômes ou signes neurologiques durent géné-
ralement quelques secondes ou minutes, bien moins que lors
d'une aura migraineuse. L'expression clinique est souvent plus
colorée et peut s'accompagner de troubles de la conscience.
Des migraines avec aura secondaires peuvent être symp-
tomatiques d'une lésion cérébrale telle qu'une malformation
vasculaire (malformation artérioveineuse, en particulier
occipitale). Dans ce cas, l'aura affectera l'hémicorps ou l'hé-
michamp visuel opposé à la lésion et la céphalée touchera le
plus souvent l'hémicrâne ipsilatéral. D'autres maladies neu-
rologiques ou générales, telles que le lupus, le syndrome des
antiphospholipides, les mitochondriopathies ou certaines
maladies des petites artères cérébrales (Cerebral Autosomal
Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leu-
coencephalopathy [CADASIL]) peuvent se manifester par des
crises de migraine avec aura, parfois prolongées ou atypiques.
Explorations paracliniques
chez un migraineux
Le diagnostic de migraine est purement clinique, et repose
sur les critères de l'ICHD-3 qui doivent être remplis [2].
L'imagerie cérébrale (scanner ou IRM) est inutile si le
diagnostic clinique est bien établi, et est normale chez un
patient migraineux [10]. L'IRM cérébrale peut cependant
montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance
blanche cérébrale.
Dans la migraine sans aura, l'imagerie cérébrale est
indiquée uniquement pour éliminer une pathologie autre,
lorsque les céphalées se présentent selon une modalité inha-
bituelle, s'accompagnent d'une anomalie à l'examen clinique
ou commencent tardivement après l'âge de 50 ans [9]. Il est
recommandé de pratiquer une IRM cérébrale avec injection
de gadolinium et une angio-IRM artérielle et veineuse dans
un délai à apprécier en fonction du contexte (en urgence
devant toute céphalée brutale ou rapidement progressive).
Selon le contexte, des examens sanguins et une ponction
lombaire avec prise de pression seront indiqués.
Dans la migraine avec aura, une IRM cérébrale est
recommandée devant toute aura atypique (basilaire ou
hémiplégique), à début brutal, prolongée au-delà d'une
heure, survenant toujours du même côté ou sans symptômes
visuels, ou en cas d'anomalie à l'examen clinique.
Traitements
La première étape du traitement est de confirmer le diag­
nostic par l'interrogatoire. Il est important d'identifier les
facteurs déclenchant des crises, d'expliquer qu'une régula-
rité dans les horaires de repas et de sommeil peut aider à
avoir moins de crises. Cependant, l'exclusion complète des
facteurs déclenchants de crise est illusoire et une « cohabi-
tation » avec les facteurs déclenchants est le plus souvent
expliquée. La consommation de caféine doit être modérée
et ne doit pas faire l'objet d'un sevrage brutal, a fortiori le
week-end. Il faut à la fois rassurer le patient (aucun exa-
men complémentaire n'est nécessaire si le diagnostic est
confirmé par les critères de la classification) et expliquer
la maladie (affection bénigne, mais possiblement handica-
pante pour une partie de la population migraineuse). Il est
important d'apprécier le retentissement social, profession-
nel et familial, d'évaluer la fréquence des crises sur les trois
derniers mois (agenda), ainsi que les traitements de crise et
de fond déjà utilisés (type, durée et posologies).
Le traitement repose sur deux volets. Le traitement de
crise est proposé à tous les patients, dans le but de soulager
la céphalée migraineuse et les signes associés. Le traitement
de fond vise à diminuer la fréquence des crises, sera proposé
aux patients ayant des crises fréquentes et pourra être médi-
camenteux ou non médicamenteux.
Traitements de crise [10]
Quelles molécules ?
Les molécules ayant une efficacité démontrée dans le traite-
ment de la céphalée migraineuse sont des traitements non
spécifiques (paracétamol, aspirine, AINS) et des traitements
spécifiques, agonistes des récepteurs sérotoninergiques
5-HT1B/1D (triptans). Les dérivés de l'ergot de seigle sont
plus rarement utilisés.
Il est recommandé d'éviter les opioïdes (codéine, opium,
tramadol, morphine et autres opioïdes forts), seuls ou en
association, qui augmentent souvent les nausées et peuvent
induire un abus médicamenteux, qui risque de chroniciser
la migraine, ou une addiction.
Les triptans sont contre-indiqués en cas d'antécédent car-
diovasculaire (AVC, accident ischémique transitoire, angor,
infarctus du myocarde [IDM] ou HTA mal contrôlée).
Des antiémétiques (métoclopramide) sont utiles en cas de
signes digestifs importants. Le métoclopramide a également
une efficacité sur le traitement de la céphalée migraineuse.
Le traitement de crise doit être pris le plus tôt possible (au
stade de céphalée légère), à la dose efficace et par la bonne
voie (suppositoire ou injection, en cas de vomissements).
Deux AINS ont l'AMM dans le traitement de la crise
de migraine : l'ibuprofène (400 mg) et le kétoprofène
(150 mg). D'autres AINS (en particulier le naproxène) sont
efficaces mais n'ont pas d'AMM dans la migraine. L'associa-
tion aspirine-métoclopramide bénéficie également d'une
AMM. Les triptans sont au nombre de sept, tous possédant
une AMM (almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratrip-
tan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan). Ils sont tous
commercialisés sous forme administrable par voie orale
ou orodispersible (rizatriptan, zolmitriptan). Ils ont une
AMM pour la prise en charge de la céphalée migraineuse
entre 18 et 65 ans (sauf le sumatriptan qui possède égale-
ment une voie nasale autorisée à partir de l'âge de 12 ans).
La posologie des triptans est d'une unité en début de crise,
à renouveler en cas de r­ écurrence (­m aximum 2 unités
172   Partie 3. Pathologies douloureuses

par jour). Les triptans sont des t­ raitements de la céphalée
migraineuse et ne sont donc pas prescrits au moment de
l'aura.
Quelle stratégie [10] ?
Le patient prendra d'abord l'AINS et gardera le triptan en
traitement de secours s'il n'est pas soulagé une à deuxheures
après la prise de l'AINS. Cette séquence thérapeutique sera
évaluée après trois crises. Si l'AINS est efficace sur au moins
deux des trois crises et s'il est bien toléré, cette séquence thé-
rapeutique sera reproduite. Si l'AINS est inefficace sur au
moins deux des trois crises ou s'il est mal toléré, le triptan sera
pris en première intention pour traiter les crises suivantes et
le traitement sera réévalué à nouveau sur trois crises.
Si le triptan utilisé d'emblée est inefficace sur au moins
deux des trois crises et bien toléré, il faudra successivement,
dans un premier temps, vérifier que le triptan a été pris suf-
fisamment tôt (dans l'heure qui suit la survenue de la crise)
et, si ce n'est pas le cas, recommander au patient d'essayer de
nouveau ce triptan en prise précoce sur trois crises consécu-
tives. Si la prise précoce de ce triptan est inefficace ou s'il est
mal toléré, il faudra en changer et essayer le nouveau triptan
en prise précoce sur 3 crises consécutives.
L'association triptan et AINS sera proposée en cas de crise
sévère partiellement traitée par une monothérapie, de crise
nocturne ou de crise avec récurrences multiples, comme cela
est habituel au cours de la période des règles. En pratique,
quel que soit le traitement de crise prescrit, on demandera au
patient de ne pas dépasser huit jours de prise par mois.
Traitements de fond [10]
Traitements de fond médicamenteux
Quand commencer un traitement de fond ?
Les traitements prophylactiques doivent être proposés aux
patients qui ont des crises fréquentes d'intensité modérée
à sévère, dont la qualité de vie est altérée par la maladie
migraineuse et qui sont par ailleurs compliants quant à
l'administration quotidienne d'un traitement pendant plu-
sieurs mois. Ils doivent être également instaurés si le patient
consomme plus de huit jours de crise par mois, depuis plus
de trois mois, même si le traitement de crise est efficace, et
ce afin d'éviter l'abus d'antalgiques.
Quelle molécule choisir ?
Les traitements actuels sont tous non spécifiques (tableau
25.2). Aucun antimigraineux de fond n'a fait la preuve d'une

Tableau 25.2 Traitements de fond, effets indésirables et contre-indications.

Substances Principaux effets indésirables Principales contre-indications
Bêtabloquants
– Propranolol (AMM) – Asthénie, intolérance à l'effort, Asthme, insuffisance cardiaque, bloc
– Métoprolol (Lopressor®, Seloken®) [AMM] hypotension orthostatique auriculoventriculaire, bradycardie
– Rares : insomnie, cauchemars, dépression,
troubles de la libido et de l'érection
Antisérotoninergiques
Oxétorone (Nocertone®) [AMM] – Somnolence
– Rares : diarrhée, hyperprolactinémie
Pizotifène (Sanmigran®) [AMM] Somnolence, prise de poids Glaucome, troubles urétro-prostatiques
Antidépresseurs
Amitriptyline (Laroxyl®) Somnolence, prise de poids, troubles de la Glaucome, adénome prostatique
[hors AMM] libido et de l'érection
Venlafaxine (hors AMM) Nausées, vertiges, hypersudation, nervosité, – Hypersensibilité
somnolence, xérostomie, troubles de la libido – Association aux IAMO non sélectifs
et de l'érection – Galactosémie congénitale
– Allaitement
Anticalciques
Flunarizine (Sibelium®) [AMM] – Somnolence, prise de poids Syndrome dépressif, syndrome
– Arrêt au bout de 6 mois – Rares : dépression, syndrome parkinsonien extrapyramidal
Antiépileptiques
Topiramate (Epitomax®) – Paresthésies, troubles cognitifs, irritabilité,
[AMM] dépression, perte de poids
– Rares : calculs rénaux, myopie aiguë,
syndromes psychotiques
Valproate de sodium (hors AMM) – Nausées, prise de poids, somnolence, – Pathologies hépatiques
tremblement, alopécie, hépatite, tératogénie – Grossesse
Autres
Candésartan (hors AMM), 8 à 16 mg par jour Hypotension orthostatique, vertiges – Hypersensibilité
– Insuffisance hépatique et rénale sévère
Source : d'après [10].
 Chapitre 25. Céphalées : la migraine, les céphalées quotidiennes chroniques    173
supériorité d'efficacité par rapport à l'ensemble des molé-
cules disponibles. Le choix de la molécule repose sur les
éventuelles comorbidités, les traitements déjà essayés et le
profil de tolérance du traitement à adapter à chaque patient.
Les recommandations reposent sur [10] :
■ en première intention, les bêtabloquants (propranolol,
métoprolol), qui ont l'AMM dans cette indication, et en
l'absence de contre-indications) ;
■ les autres traitements de fond étant prescrits en fonction
de la comorbidité et des effets indésirables possibles (en
particulier du poids).
À ce jour, on ne peut plus prescrire le valproate de sodium
hors AMM chez les femmes en âge de procréer, du fait des
risques encourus.
Comment instaurer le traitement ?
Il est recommandé de commencer en monothérapie à faible
dose, progressivement croissante, en tenant compte des
effets indésirables pour atteindre une posologie optimale.
Comment évaluer le traitement prophylactique?
Le traitement est jugé efficace lorsqu'il réduit la fréquence
des crises d'au moins 50 %. Il est important de tenir compte
également de la diminution de la consommation des traite-
ments de crise, de l'intensité et de la durée des crises.
L'évaluation se fait au terme de trois mois.
En cas d'échec (absence d'efficacité ou intolérance), deux
possibilités peuvent être envisagées :
■ la posologie peut être augmentée, en l'absence d'effets
indésirables ;
■ un autre traitement de fond peut être proposé.
En cas d'échecs répétitifs, il faut évaluer l'observance du
patient quant à son traitement ou dépister un éventuel pas-
sage en abus médicamenteux.
Quand et comment arrêter le traitement
prophylactique ?
En cas de succès, le traitement à dose efficace sera poursuivi
pendant 6 à 12 mois, puis diminué très lentement avant
d'être arrêté. Le même traitement pourra être repris si la fré-
quence des crises augmente de nouveau.
Autres traitements non médicamenteux
La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback), la méditation et
les TCC de gestion du stress ont fait la preuve de leur effica-
cité (grade B), et peuvent être envisagés dans certains cas en
fonction du profil psychologique du patient. Une pratique
régulière de l'activité physique a été démontrée comme étant
efficace dans la prophylaxie de la migraine.
Pistes d'avenir
Des nouveautés sont à venir, à la fois dans le traitement de
la crise, mais également dans le traitement de fond de la
migraine.
Futurs traitements de crise
La prise en charge de la crise de migraine a été révolu-
tionnée par l'émergence des triptans il y a une trentaine
d'années, en tant que traitements spécifiques de la crise
de migraine. Cependant, malgré cette spécificité, un cer-
tain nombre de patients ne répondent pas aux triptans,
décrivent des effets indésirables invalidants ou ont une
contre-indication à l'utilisation de cette classe de molé-
cules. Deux autres classes de traitements spécifiques de
la crise sont en cours d'évaluation ; les gépants [11] et les
ditans [12]. L'avantage de ces nouveaux traitements de
crise serait leur efficacité (comparable à celle des triptans)
et une absence d'effet sur le système cardiovasculaire,
faisant qu'ils pourraient être utilisés chez des patients
présentant des antécédents vasculaires (et donc une
contre-indication à l'utilisation des triptans).
Futurs traitements de fond
Les traitements prophylactiques utilisés actuellement sont
tous non spécifiques. Leur bénéfice est limité par une mau-
vaise observance, entre autres liée à des effets indésirables
fréquents, et à un effet thérapeutique jugé faible. Le déve-
loppement clinique des anticorps monoclonaux ciblant le
CGRP (calcitonin gene-related peptide) constitue une pre-
mière avancée dans le développement de traitements de
fond spécifiques de la migraine [13]. Quatre anticorps sont
actuellement en cours de développement ; trois ciblent le
ligand ; le galcanézumab, l'eptinézumab, le frémanézumab ;
ces trois premiers anticorps sont partiellement humanisés.
Un anticorps, l'érénumab, cible le récepteur du CGRP, et est
complétement humanisé. Les trois molécules disponibles
par voie sous-cutanée ont obtenu un feu vert à la fois de la
FSA et de l'EMA. L'AMM a été accordée avec l'indication
suivante : « migraine de l'adulte ayant au moins 4 jours de
migraine par mois ». Les recommandations de la commis-
sion de transparence proposent une indication pour les
patients ayant une migraine sévère présentant au moins
8 jours de migraine par mois et étant en échec à au moins
deux traitements prophylactiques recommandés.
Leur efficacité a été démontrée dans la migraine épiso-
dique, mais également dans la migraine chronique. À côté
du caractère spécifique de ces molécules, leur administra-
tion se fait par voie injectable (sous-cutanée pour 3 et intra-­
veineuse pour un) tous les 28 jours. La tolérance à court
terme est satisfaisante. Ces résultats sont prometteurs mais
une évaluation de la tolérance à long terme de ces nouveaux
traitements (en particulier la tolérance cardio-vasculaire
et la tératogénicité) s'avère indispensable. Des questionne-
ments persistent en effet en raison du caractère ubiquitaire
du CGRP. Leur positionnement dans la hiérarchie des traite­
ments de fond devra être réfléchi en raison du caractère
récent des publications, de l'absence d'essais versus d'autres
traitements de fond et de leur coût.
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­Therapy. Neurotherapeutics 2018 ; 15 : 324–35.
 Chapitre
26
Douleurs faciales
26.1 Névralgie faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 26.4 Douleurs ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Ce qu'il faut comprendre de la douleur . . . . . 175 Ce qu'il faut comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Clinique de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Douleurs rhinosinusiennes . . . . . . . . . . . . . . . . 182
26.2 Algie vasculaire de la face . . . . . . . . . . . . . . 178 Douleurs pharyngées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Otalgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Caractéristiques cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 26.5 Douleurs orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Diagnostics différentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Ce qu'il faut comprendre de la douleur . . . . . 186
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Stomatodynie idiopathique . . . . . . . . . . . . . . . 187
26.3 Algies faciales de causes Douleurs dento-alvéolaires persistantes . . . . . 187
ophtalmologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Algies et dysfonctions de l'appareil
Ce qu'il faut comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 manducateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Clinique et principes de traitement . . . . . . . . . 180 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

26.1 Névralgie faciale Elles sont dites essentielles, a priori sans cause décelable,
ce qui les distingue des neuropathies faciales par lésion des
nerfs.
Alain Serrie, Marie-Louise Navez Les caractéristiques cliniques sont évocatrices : décharges
électriques, unilatéralité dans une branche du trijumeau,
point gâchette et période réfractaire. L'examen clinique neu-
rologique et électrophysiologique est normal en dehors des
POINTS ESSENTIELS crises, ce qui la distingue des neuropathies faciales symp-
• Névralgie essentielle paroxystique (unilatérale, intervalle libre, tomatiques, se caractérisant par une douleur n ­ europathique
topographie neurologique systématisée (branche du V)). continue et un déficit sensitif [2]. Son traitement en pre-
• Examen neurologique normal. mière intention est la carbamazépine.
• Névralgie symptomatique (fond douloureux continu,
déficit sensitif, cause tumorale à rechercher).
Clinique de la douleur
Forme classique
Ce qu'il faut comprendre La névralgie faciale essentielle (névralgie du trijumeau, tic
douloureux de Trousseau) est une affection du sujet âgé (les
de la douleur deux tiers des sujets atteints ont plus de 60 ans).
Les problèmes diagnostiques et thérapeutiques sont liés à la La clinique est caractéristique : douleur fulgurante
richesse de l'innervation sensitive de la face (nerfs trijumeau, (décharge électrique de quelques secondes), parfois suivie
glossopharyngien, etc.), à la densité de la vascularisation, d'une période réfractaire (quelques minutes pendant les-
siège de « désordres vasomoteurs » responsables d'algies quelles aucune stimulation ne peut déclencher un nouvel
trigéminovasculaires sévères et à la présence de nombreux accès douloureux) et déclenchée par le contact sur une zone
organes (nez, bouche, gorge, oreille et appareil oculaire.). La gâchette, ou trigger zone (commissure labiale, aile du nez,
face est une zone de convergence des douleurs et des « spé- dents), et pour des causes minimes (effleurement, parole,
cialités médicales » (figure 26.1). souffle d'air, mastication, brossage des dents, etc.) [3].
Parmi les névralgies crâniofaciales, la forme la plus fré- Dans 95 % des cas, la douleur est unilatérale, dans l'un
quente est la névralgie faciale essentielle (nerf trijumeau V) des territoires du nerf trijumeau : maxillaire inférieur (V3),
(figure 26.1), plus rarement les névralgies du nerf glosso-­ maxillaire supérieur (V2) et, plus rarement, zone orbitaire
pharyngien (IX) et celle du nerf intermédiaire de Wrisberg (V1). Les accès douloureux, au moins au début de l'évo-
(VII bis) [1]. lution, surviennent par périodes de quelques semaines à

Médecine de la douleur pour le praticien

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176   Partie 3. Pathologies douloureuses
Figure 26.1 Anatomie du nerf trijumeau.
Source : Alain Serrie.
quelques mois, entrecoupées de périodes de rémission plus
ou moins complètes et plus ou moins longues, mais l'évolu-
tion se fait, le plus souvent, vers une aggravation et des crises
plus sévères et plus fréquentes.
L'examen neurologique est strictement normal en dehors
des crises. Il n'y a aucun déficit dans le territoire trigéminé :
la constatation clinique d'anomalies récuse le diagnostic de
névralgie faciale essentielle.
Comment l'évaluer dans ce contexte ?
Le diagnostic clinique est fondé sur l'interrogatoire du
patient et sur l'examen clinique neurologique normal (sen-
sibilité, motricité des paires crâniennes, etc..). On évalue
l'intensité de la douleur et le nombre de crises. La carbama-
zépine soulage le patient dans 95 % des cas et peut consti-
tuer un test diagnostique.
L'imagerie cérébrale, IRM et angio-IRM, est normale.
Formes frontières et diagnostics
différentiels
Les formes cliniques des sujets de moins de 40 ans sont rares,
et doivent faire penser en premier lieu une cause symptoma-
tique, comme la SEP.
Les formes évolutives sont variables : certaines, compor-
tant des crises subintrantes, évoquent un état de mal névral-
gique et constituent une urgence thérapeutique.
Les formes bilatérales (5 % des cas) présentent des accès
unilatéraux alternant à chaque période. L'imagerie doit éli-
miner d'abord une lésion neurologique, comme la SEP.
Les formes « vieillies » comportent des douleurs conti-
nues à type de brûlure entre les accès ; la description initiale
par le patient est caractéristique.
L'AVF est un diagnostic différentiel et se distingue par
une douleur unilatérale, certes, mais sans systématisation
trigéminale, à type de broiement, d'arrachement. Localisée
en périorbitaire, elle irradiant vers l'oreille, l'hémicrâne et
le cou, sans déclenchement à partir d'une zone trigger, avec
des signes vasomoteurs de la face (injection conjonctivale,
larmoiement, rhinorrhée, etc.). Les crises évoluent sur une
ou deux heures, selon un rythme périodique très particulier
nycthéméral et circannuel (cf. Chapitre 28.2, « Algie vascu-
laire de la face »). Les traitements de crise sont le sumatrip-
tan et l'oxygène.
Drapeaux rouges
Les névralgies faciales avec signes neurologiques défici-
taires dans le territoire du nerf trijumeau et d'autres paires
crâniennes, ou d'un syndrome cérébelleux ou pyramidal
évoquent une origine symptomatique. La clinique est sou-
vent différente : la douleur, plus ou moins continue, sans
déclenchement par des stimuli périphériques (aucune zone
gâchette), intéresse plusieurs branches du nerf trijumeau,
dont l'ophtalmique (V1), et peut survenir à tout âge (moins
de 50 ans). Les examens complémentaires recherchent une
lésion organique. Les étiologies sont diverses : traumatisme
ou lésion postchirurgicale d'un nerf, SEP, lésions tumorales
(neurinome des paires crâniennes, méningiome de la fosse
postérieure, malformations vasculaires, etc.). L'imagerie
cérébrale, IRM et angio-IRM, peut permettre de visualiser le
conflit entre l'une des branches du nerf trijumeau et un vais-
seau artériel ou veineux, en général dans le trajet cisternal
du nerf à la sortie du tronc cérébral avec l'artère cérébelleuse
supérieure. Elle participe avec le scanner au diagnostic d'éli-
mination d'une éventuelle lésion responsable d'une névral-
gie symptomatique.
Les tableaux de névralgies faciales avec altération de l'état
général, biologie inflammatoire perturbée évoquent une
artérite temporale de Horton ; le diagnostic est réalisé et la
thérapeutique instaurée en urgence. Les douleurs faciales
avec éruption vésiculeuse, ou cicatrices d'éruption, dans
un des territoires du nerf trijumeau (V1 le plus souvent)
évoquent les algies postzostériennes. Les antiviraux pres-
crits rapidement réduisent le risque de douleur neuropa-
thique postzostérienne.
La névralgie faciale au cours d'une maladie neurologique
démyélinisante peut être inaugurale. En ce qui concerne la
clinique, le jeune âge, un symptôme neurologique antérieur
plus ou moins régressif (amaurose transitoire, troubles de
l'équilibre, syndrome cérébelleux, paraparésie, etc.) et les
investigations (ponction lombaire, examen électrophoré-
tique du liquide cérébrospinal, potentiels évoqués visuels
et auditifs, IRM à la recherche de « plaques » au niveau du
tronc cérébral ou dans la région périventriculaire) aideront
le diagnostic.
En pratique, les tableaux de névralgie faciale essentielle
et symptomatique peuvent présenter des similitudes, en
particulier au commencement de leur évolution. Il est donc
de règle, au moindre doute et chez les sujets jeunes, d'entre-
prendre des investigations neuroradiologiques : scanner
avec et sans injection, IRM et angio-IRM.

Traitement médical
Carbamazépine
La carbamazépine (Tégrétol®) est le traitement de référence de
la névralgie faciale. Elle doit être prescrite dès que le diagnos-
tic clinique de névralgie faciale essentielle est envisagé [3].
Les modalités de prescription doivent obéir à certaines
règles : l'introduction progressive limite les effets indésirables
des premiers jours. La forme à libération immédiate est à
privilégier en première intention : un quart de comprimé
de 200 mg, 45 minutes avant les repas (la mastication est un
facteur déclenchant). Il est classique d'augmenter la posolo-
gie par quart de comprimé trois fois par jour chaque jour ou
tous les deux jours jusqu'à la disparition des accès névral-
giques. Ce résultat est en général obtenu pour une posologie
allant de 6 à 800 mg par jour. La posologie maximale est fixée
à 1200 mg en trois prises. La mise sur le marché de formes
retard (LP 200 ou LP 400) et de formes buvables (une cuillère
mesure correspond à 100 mg) permet d'améliorer les moda-
lités de prescription chez certains patients, mais les résultats
cliniques ne semblent pas supérieurs. Les taux plasmatiques
efficaces vont de 5 à 10 mg/litre, et la posologie nécessaire
pour atteindre la fourchette thérapeutique varie selon les
patients. Il est plus réaliste d'adapter la posologie en fonction
des résultats cliniques. Une surveillance clinique et biologique
est nécessaire : allergie cutanée, agranulocytose (numération
formule sanguine, bilan hépatique) et natrémie.
Le traitement est prescrit de principe pendant toute la
période douloureuse. Lorsque le patient n'a plus d'accès
douloureux depuis une quinzaine de jours, il est logique
de diminuer progressivement la posologie d'un demi com-
primé tous les deux à trois jours pour déterminer la dose
minimale nécessaire, ce qui aboutira, dans la mesure du
possible, à l'arrêt complet de la thérapeutique durant les
périodes de rémission, fréquentes au début de l'évolution.
Autres traitements
Les autres traitements sont proposés si la carbamazépine
est contre-indiquée ou se révèle avoir trop d'effets indési-
rables : la diphénylhydantoïne (Di-Hydan®), la gabapentine
A B
Figure 26.2 L'extrémité de la thermode est située à la jonction clivus-rocher, donc dans les fibres du V2 (A et B).
Chapitre 26. Douleurs faciales   177
(­Neurontin®), la prégabaline (Lyrica®), le baclofène (Lio-
résal®), la lamotrigine (Lamictal®) le valproate de sodium
(Dépakine®) et le clonazépam (Rivotril®). Le clonazépam
a une place particulière : il est indiqué dans le traitement
des épilepsies généralisées ou partielles chez l'enfant (forme
buvable) ou chez l'adulte et l'enfant (forme comprimé). La
forme injectable est proposée dans le traite­ment d'urgence
de l'état de mal épileptique de l'adulte et de l'enfant et, par
extension, à celui de l'état de mal dans la névralgie faciale. La
durée de la prescription est limitée à 12 semaines par arrêté
du 12 octobre 2010 (Journal officiel du 19 octobre 2010,
après avis du Comité national de Santé publique du
18 février 2010 (2 juin 2010), les formes orales devant faire
l'objet d'ordonnances dites « sécurisées » depuis le 7 sep-
tembre 2011. La prescription initiale des formes orales est
réservée aux spécialistes en neurologie ou aux pédiatres qui
devront la renouveler chaque année. Les renouvellements
intermédiaires pourront être effectués par tout médecin.
À savoir que les antalgiques périphériques ne sont d'au-
cune utilité, que les opiacés ne sont pas indiqués, que les tri-
cycliques et les neuroleptiques entraînent une sédation sans
pour autant prévenir la survenue des crises.
Traitements chirurgicaux
Les traitements percutanés et chirurgicaux sont envisagés
lorsque le traitement médical est inefficace, insuffisant ou
mal supporté.
La thermocoagulation sélective du ganglion de Gasser
(analgésie sans anesthésie) vise à détruire, grâce à une élec-
trode implantée qui augmente en température, les petites
fibres amyéliniques (messages nociceptifs) avant les grosses
fibres myélinisées (sensibilité tactile) (figure 26.2). Le pour-
centage de guérisons immédiates dépasse 95 % ; la mortalité
est nulle, la morbidité se résume à une hypoesthésie du ter-
ritoire de la branche thermocoagulée, exceptionnellement
à l'origine de complications : douleurs de désafférentation
(anesthésie douloureuse de la face) ou anesthésie cornéenne
avec éventuellement kératite neuroparalytique [4–5].
La compression du nerf par un ballonnet gonflable au
niveau de la citerne trigéminale ne laisse a priori aucune
I
Cli
vu
II
s
Rocher
III
Trou ovale
178   Partie 3. Pathologies douloureuses
séquelle définitive ; une hypoesthésie durable n'est pas rare
(en particulier dans le V3), ainsi qu'une diplopie transitoire.
Si les résultats immédiats sont généralement bons, les réci-
dives précoces sont fréquentes.
La décompression « microvasculaire », développée par
Janetta, consiste à protéger le nerf par un téflon des boucles
vasculaires retrouvées à l'intervention et situées juste à
l'entrée du nerf dans la protubérance. Les résultats de cette
neurochirurgie à ciel ouvert sont très satisfaisants, mais la
mortalité et la morbidité ne sont pas nulles, une hypoes-
thésie faciale et surtout une hypoacousie ne sont pas rares.
La radiochirurgie stéréotaxique Gamma Knife décrite
par Leksell consiste à irradier, après un repérage minutieux
avec l'IRM et une mise en place d'un cadre stéréotaxique,
la région impliquée [6, 7]. Elle est atraumatique, quels que
soient l'âge et l'état du patient. Les effets indésirables sont
minimes : hypoesthésie dans moins de 10 % des cas, etc.
L'efficacité est satisfaisante mais variable (60 à 90 %) et déca-
lée dans le temps, nécessitant la poursuite de la carbamazé-
pine (trois semaines à trois mois). La durée de la rémission
se situe autour de cinq ans et une nouvelle irradiation est
possible sans dépasser 160 Gy, avec un délai de quatre à six
mois. Il n'y a pas de contre-indications.
26.2 Algie vasculaire
de la face
Geneviève Demarquay, Pierric Giraud
Résumé
L'AVF est une céphalée primaire trigémino-autonomique qui pré-
sente des caractéristiques cliniques, physiopathologiques et théra-
peutiques spécifiques. Elle se manifeste par la survenue de crises
douloureuses intenses de localisation orbitotemporale, associées
à des symptômes végétatifs ipsilatéraux. Les crises durent de 15
à 180 minutes et surviennent en moyenne une à trois fois par
jour. Les mécanismes physiopathologiques impliquent le système
trigéminovasculaire, le système végétatif à destinée céphalique
et l'hypothalamus. La prise en charge thérapeutique repose sur
la prescription de traitements de crise d'action rapide, comme le
sumatriptan sous-cutané et l'oxygène au masque à fort débit, et de
traitements prophylactiques, comme le vérapamil avec, si besoin,
un traitement transitionnel par corticothérapie courte ou une infil-
tration du nerf grand occipital.
Introduction
L'AVF représente la céphalée primaire trigémino-­
autonomique la plus fréquente dans la population générale.
Elle est caractérisée par des douleurs sévères, localisées
principalement en regard de la région périorbitaire, asso-
ciées à des symptômes sympathiques et parasympathiques
ipsilatéraux. Malgré des caractéristiques cliniques spéci-
fiques, l'AVF reste sous-estimée et associée à un possible
retard diagnostique.
L'objectif de ce chapitre est de rappeler les caractéris-
tiques cliniques et les principes thérapeutiques de cette
céphalée primaire invalidante.
Caractéristiques cliniques
L'AVF est caractérisée par la survenue de crises doulou-
reuse répondant à des critères diagnostiques spécifiques
(encadré 26.1). Le diagnostic est fondé sur les données de
l'anamnèse et la normalité de l'examen clinique en dehors
des crises.
Douleur et symptômes végétatifs
au cours des crises
L'AVF se manifeste par des douleurs intenses, souvent
décrites comme « un tison enfoncé dans l'œil, une sensation
d'arrachement ou de broiement du globe oculaire ». Elles
sont de localisation unilatérale, fronto-orbitaire et/ tempo-
rale. La douleur peut irradier au niveau de l'hémiface et/
ou de l'hémicrâne ipsilatéral. L'alternance du côté des accès
douloureux est rare.
Les douleurs sont associées à une modification du
système végétatif au niveau de l'hémiface douloureuse :
injection conjonctivale, larmoiement, congestion nasale,
rhinorrhée, œdème palpébral, sudation du front ou de la
face, un myosis et/ou un ptôsis (encadré 26.1). Il existe éga-
lement un comportement d'agitation motrice. Souvent, les
patients ne restent pas alités mais déambulent et peuvent
manifester une agitation, voire une agressivité. Cette hype-
ractivité est un signe qu'il est important de rechercher et
s'oppose à l'alitement et la recherche d'un isolement senso-
riel décrits par les patients migraineux.
Encadré 26.1 Critères diagnostiques
de l'algie vasculaire de la face selon
la classification internationale des céphalées
A. Au moins cinq crises réunissant les critères B à D ;
B. douleur unilatérale sévère à très sévère, de localisation orbitaire,
supra-orbitaire et/ou temporale durant 15 à 180 minutes sans
traitement ;
C. douleur associée à l'un des éléments suivants ou les deux :
1. au moins un des signes survenant du côté de la douleur :
– injection conjonctivale et/ou larmoiement,
– congestion nasale et/ou rhinorrhée,
– œdème palpébral,
– sudation du front ou de la face,
– myosis et/ou ptôsis,
2. sensation d'impatience ou agitation motrice ;
D. la fréquence des crises varie de 1 crise tous les deux jours à
huit crises par jour ;
E. les symptômes ne sont pas attribuables à une autre
pathologie.
Source : Headache Classification Committee of the International Headache
Society, 2018 [8].

Évolution circadienne et circannuelle
des crises
Les crises durent entre 15 et 180 minutes et évoluent selon
un caractère circadien très évocateur de cette affection. Elles
sont souvent pluriquotidiennes, survenant entre 1 et 8 fois
par jour (en moyenne, 1 à 3 épisodes par jour), le plus sou-
vent à heures fixes. Un accès douloureux survenant au cours
du sommeil est caractéristique de l'AVF.
L'évolution des accès douloureux est classiquement
caractérisée par un caractère circannuel et saisonnier. La
période douloureuse active se manifeste par des crises
souvent pluriquotidiennes durant entre deux semaines à
deux mois. Plus rarement, les patients présentent une AVF
chronique avec des périodes de rémission inférieures à
trois mois.
Examen clinique
L'examen neurologique est strictement normal en dehors
des crises. La présence d'un signe de Claude-Bernard-­
Horner en dehors des accès douloureux doit faire suspecter
une atteinte carotidienne et conduire à réaliser les examens
d'imagerie appropriés en urgence.
Terrain
Contrairement a la migraine, l'AVF affecte principalement les
hommes, avec un age de survenue estimé entre 20 et 40 ans.
Sa prevalence est estimee a 1 sur 1000 [9].
Une autre particularité épidémiologique de l'AVF est
son association avec le tabagisme, observée dans plus de
85 % des cas [10], ainsi qu'une association ­significative avec
la consommation de cannabis. Les mécanismes physio­
pathologiques à l'origine de ces associations ne sont pas
connus.
Diagnostics différentiels
En urgence, le diagnostic de dissection des vaisseaux du
cou doit toujours être évoqué, puisque cette pathologie peut
également se manifester par une douleur hémifaciale et un
syndrome de Claude-Bernard-Horner. Les autres diagnos-
tics à éliminer sont une sinusite sphénoïdale et les lésions de
la région hypophysaire, mais de nombreuses autres causes
Tableau 26.1 Principaux diagnostics différentiels de l'AVF.
Type de céphalée AVF Hémicrânie
Paroxystique
Sex-ratio (H,F) H >>F H=F
Durée des crises 15 à 180 minutes 2 à 30 minutes
⁎ ⁎
Traitement de Crise : Indométacine
référence sumatriptan et O2
Préventif :⁎
vérapamil
AVF : algie vasculaire de la face ; SUNCT : short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjonctival injection and tearing ; SUNA : short-lasting unilateral
neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms. hors AMM en France.
Source : d'après A. Donnet, G. Demarquay, A. Ducros et al. Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'algie vasculaire de la face. Rev Neurol 2014 ;
170 : 653–70.
Chapitre 26. Douleurs faciales   179
sont rapportées. Chez le sujet âgé, une douleur de localisa-
tion frontotemporale doit toujours évoquer une maladie de
Horton.
L'AVF doit également être distinguée des autres céphalées
trigémino-autonomiques primaires, à savoir l'hémicrânie
paroxystique, les douleurs faciales unilatérales névralgiformes
avec crises de courte durée (SUNCT [Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection
and Tearing] et SUNA [Short-Lasting Unilateral Neuralgi-
form Headaches with Autonomic Symptoms]) et l'hémicrania
continua (tableau 26.1). Ces affections se manifestent par
des douleurs unilatérales fixes hémifaciales prédominant en
regard de la région périorbitaire et/ou temporale et associées
à des symptômes végétatifs ipsilatéraux. La durée et la fré-
quence des crises ainsi que la réponse à certains traitements
permettent habituellement de les différencier.
Le diagnostic différentiel entre AVF et migraine peut se
discuter, car certaines crises de migraine s'associent par-
fois à des symptômes végétatifs périorbitaires. La durée et
l'évolution des crises ainsi que les symptômes associés aux
douleurs permettent habituellement de différencier les deux
pathologies.
La névralgie trigéminale représente un diagnostic diffé-
rentiel de l'AVF lorsque des signes vasomoteurs sont consta-
tés au cours des épisodes d'intensité sévère et au cours des
formes « vieillies ». Toutefois, à la différence de l'AVF, les
douleurs de la névralgie faciale sont brèves, classiquement
à type de « décharge électrique » durant 3 à 20 secondes, et
affectent dans la majorité des cas les branches V2 et V3 du
trijumeau. Elle touche également une population classique-
ment plus âgée.
Traitement
Traitement des crises
La durée des crises douloureuses (15 minutes à 180 minutes)
nécessite l'emploi de traitements à action rapide. Ils sont
représentés par :
■ le sumatriptan sous-cutané 6 mg (maximum de deux
injections par 24 heures), dont les contre-­indications
sont celles de tout triptan, notamment les complica-
tions cardiovasculaires : hypertension non contrô-
lée, IDM, p­ athologie vasculaire périphérique, AVC.
SUNCT/SUNA Hemicrania Migraine Névralgie
continua du trijumeau
H>F H=F H <<F H<F
1 à 600 secondes Continue avec 4 à 72 heures 1 seconde à
paroxysmes 2 minutes
Aucun traitement Indométacine Crise : Préventif :
validé AINS, triptan Carbamazépine
⁎
180   Partie 3. Pathologies douloureuses
La ­prescription peut être réalisée par tous médecins, sur
ordonnance d'exception, après avoir vérifié l'absence de
contre-indication ;
■ l'oxygénothérapie au masque à haute concentration est
l'alternative en cas de contre-indication des triptans ou
de crises fréquentes. Il est recommandé de prescrire l'oxy-
génothérapie à un débit de 12 à 15 litres par minute au
masque pendant 15 à 20 minutes [11]. La prescription ini-
tiale est réservée au neurologue, à l'algologue, au pneumo-
logue ou à l'ORL et doit mentionner les forfaits 28 et 29.
Prophylaxie transitionnelle
Elle vise à réduire la fréquence des crises de manière rapide
et repose sur l'emploi de corticoïdes per os sur une courte
durée afin d'éviter une pharmacodépendance et un phé-
nomène de rebond, ou en injection sous-cutanée dans la
région du grand nerf occipital ipsilatérale à la douleur.
Traitement préventif
Le traitement de référence est le vérapamil, un inhibiteur cal-
cique qui n'a pas d'AMM dans cette indication. Il est recom-
mandé de commencer à l'administrer à des posologies de
240 mg par jour en utilisant la forme en 120 mg réparti en
deux prises, puis d'augmenter progressivement de 120 mg par
jour tous les deux à sept jours [11]. La majorité des patients
souffrant d'AVF épisodique répondent à des posologies com-
prises entre 240 et 480 mg/j. Plus rarement, il est nécessaire
d'augmenter la posologie en l'absence de contre-indication et
d'effet indésirable. La prescription de vérapamil nécessite une
surveillance de la tension artérielle, et un ECG doit être réalisé
avant l'instauration du traitement puis, régulièrement, à chaque
augmentation de 120 mg. En cas de posologies élevées, un suivi
cardiologique est proposé, d'autant que ces patients présentent
souvent des facteurs de risque cardiovasculaire associés.
Le lithium représente l'alternative thérapeutique la plus clas-
sique, notamment dans les formes d'AVF chroniques (absence
d'AMM dans cette indication d'AVF). Cette prescription néces-
site un suivi clinique et biologique étroit et le respect des contre-
indications et des possibles interactions médicamenteuses.
En cas d'AVF réfractaire, une alternative chirurgicale
peut être discutée en concertation en centre tertiaire. La
neurostimulation bilatérale du nerf grand occipital est habi-
tuellement le traitement proposé en première intention.
26.3 Algies
faciales de causes
ophtalmologiques
Pierre Manoli
Ce qu'il faut comprendre
La douleur est un motif fréquent de consultation en ophtal-
mologie. Sa cause est habituellement rapidement identifiée
au moyen d'un examen ophtalmologique. Elle siège presque
toujours au niveau du segment antérieur du globe.
L'œil est innervé par le nerf ophtalmique, branche du
trijumeau (V1). Les tissus intra-oculaires les plus innervés
sont la cornée, l'iris, le corps ciliaire et la sclère.
Trois mécanismes principaux mènent à une douleur ocu-
laire : l'atteinte de la cornée, l'hypertonie et l'inflammation.
■ Toute atteinte de la cornée (traumatique, infectieuse,
inflammatoire, liée à une sécheresse, etc.) donne une
symptomatologie très douloureuse en raison de sa riche
innervation. La cornée est recouverte d'un épithélium
sous lequel les terminaisons sensitives dessinent un très
dense plexus [12, 13]. En cas d'érosion, une douleur aiguë
signale l'effraction épithéliale.
■ L'hypertonie oculaire : la pression intra-oculaire (PIO)
normale (15 ± 5 mmHg) est régulée par un équilibre entre
la production d'humeur aqueuse par le corps ciliaire et sa
résorption par le trabéculum dans l'angle irido­cornéen.
En cas d'élévation brutale de la PIO, l'œil, de volume
inextensible, est le siège d'une douleur violente, irra-
diant à l'orbite et à l'hémicrâne, souvent accompagnée de
nausées et vomissements. L'hypertonie affecte plusieurs
éléments intra-oculaires (œdème de cornée, ischémie du
sphincter de l'iris et souffrance du nerf optique). Le pro-
nostic visuel est engagé en quelques heures.
■ L'inflammation du segment antérieur du globe entraîne
une douleur oculaire d'intensité variable, selon la sévérité
de la réaction inflammatoire. Cette inflammation peut
concerner la cornée (kératite), l'iris et le corps ciliaire
(iridocyclite qui correspond à une uvéite antérieure) ou
la sclère (sclérite). À l'inverse, une inflammation du seg-
ment postérieur est habituellement indolore et aboutit à
une baisse visuelle ou à des myodésopsies.
Outre ces trois mécanismes, une douleur oculaire peut être
liée à une atteinte des tissus périoculaires : nerf optique, graisse
orbitaire, muscles oculomoteurs, paupières, etc. La gêne
fonctionnelle dépend de la structure atteinte : baisse visuelle
(névrite optique), diplopie (myosite, inflammation orbitaire,
etc.). L'imagerie orbitaire (IRM ou TDM) oriente le diagnostic.
Une certaine douleur ou un inconfort peut être men-
tionné en cas d'irritation conjonctivale chronique. Il
convient de traiter la cause (allergie, rosacée, etc.) et la
sécheresse souvent associée.
Un excès d'accommodation peut entraîner des douleurs
oculaires, des céphalées ou une fatigue visuelle. La gêne sera
améliorée par une correction optique adaptée.
Certains symptômes subjectifs fréquents : tiraillement,
piquée, douleur rétro-oculaire, etc., ne reposent sur aucune
anomalie organique décelable.
Clinique et principes de traitement
En cas de douleur oculaire aiguë, un examen clinique non
spécialisé peut identifier une étiologie (contexte trauma-
tique, antécédent d'uvéite, etc.). Au moindre doute, c'est
l'examen ophtalmologique avec lampe à fente (LAF) et
mesure de la PIO qui confirmera le diagnostic.
Les symptômes communs aux 3 mécanismes évoqués
sont : douleur, photophobie et baisse visuelle. L'examen
physique retrouve une rougeur périkératique.

Atteinte cornéenne : la douleur
est particulièrement violente
En cas de kératite épithéliale ou d'ulcère superficiel, le test à la
fluorescéine en lumière bleue est positif (figure 26.3) Le traite-
ment repose sur la prescription d'une pommade cicatrisante et
d'un collyre antibiotique. En cas d'origine herpétique, l'usage
de collyre à la cortisone est formellement contre-indiqué.
En cas d'abcès de cornée, le test à la fluorescéine est positif,
et il y a une infiltration de l'ulcération (figure 26.4). Le traite-
ment nécessite l'usage d'une double antibiothérapie en collyre.
Lors d'une atteinte du stroma cornéen (plus profonde), le
test à la fluorescéine est négatif et l'examen avec LAF montre
une infiltration profonde de la cornée. Le traitement dépend
de l'étiologie et nécessite habituellement une corticothérapie
locale.
Uvéite antérieure : le test à la fluorescéine
est négatif
La LAF met en évidence une inflammation du segment
antérieur : des précipités rétrocornéens, un effet Tyndall,
Figure 26.3 Test à la fluorescéine positif, aspect dendritique de
l'ulcération typique d'une kératite herpétique.
Figure 26.4 Hyperhémie conjonctivale, test à la fluorescéine
positif, avec un aspect infiltré de l'ulcère confirmant le diagnos-
tic d'abcès cornéen.
Chapitre 26. Douleurs faciales   181
de la fibrine et d'éventuelles synéchies irido-cristalliniennes
(figure 26.5). Le traitement est double : étiologique et symp-
tomatique (instillation locale de cortisone et de collyres
dilatants).
En cas de sclérite, la douleur est au premier plan et l'exa-
men montre une rougeur très franche de la sclère, sans
baisse visuelle. Le traitement repose en première intention
sur les AINS.
Hypertonie oculaire aiguë
Sa forme typique est le glaucome aigu à angle fermé
(figure 26.6).
La douleur est violente, irradie à l'hémicrâne, avec nau-
sées/vomissements. Troubles digestifs et céphalées peuvent
être au premier plan et retarder le diagnostic.
On note un œdème de cornée, une semi-mydriase aré-
active. Le diagnostic est confirmé par une PIO très élevée
(> 40 mmHg). Il s'agit d'une urgence qui nécessite une per-
fusion d'hypotonisant et un collyre myotique, puis une irido­
tomie bilatérale prévient toute récidive.
Figure 26.5 Hyperhémie conjonctivale et mydriase. L'hypertonie
associée à une chambre antérieure étroite confirme le diagnos-
tic de glaucome aigu à angle fermé.
Figure 26.6 L'inflammation antérieure (uvéite antérieure) est
révélée par la présence de fibrine en chambre antérieure.
182   Partie 3. Pathologies douloureuses

26.4 Douleurs ORL Formes frontières et diagnostic

Marie-Louise Navez, Jean-Michel Prades
Ce qu'il faut comprendre
La pathologie ORL est fréquente en soins primaires,
chez l'adulte et l'enfant, le plus souvent en lien avec des
infections virales, voire bactériennes, et s'accompagne
souvent de douleur. Les plus fréquemment rencontrées
sont de localisation rhinosinusienne, oropharyngée, et
otologique. Chez le patient plus âgé avec une intoxication
alcoolotabagique, il faut évoquer une pathologie carcino-
logique. Les douleurs projetées au niveau crâniofacial sont
très fréquentes à partir des structures voisines : l'articu-
lation temporomandibulaire, le reflux gastro-œsophagien
sur le pharyngolarynx, les névralgies du nerf glossopha-
ryngien sur l'oreille, les céphalées comme la migraine, sur
la face et les sinus.
différentiel
Une sinusite unilatérale récidivante (plus de deux épisodes
de même localisation) doit faire rechercher une cause den-
taire dans la localisation maxillaire et, dans toutes les autres
localisations, une cause locorégionale (tumeur, infection
fongique, anomalie anatomique), d'où l'intérêt de l'imagerie
par scanner, voire de l'IRM (figure 26.7).
Une forme se prolongeant au-delà de 12 semaines définit
une rhinosinusite chronique. Plusieurs causes, tels une poly-
pose nasosinusiennes de Fernand-Widal, une pathologie de
contiguïté, une infection fongique , un diabète, un environne-
ment néfaste (tabac, poussières, menuisier) sont à rechercher.
Les formes hyperalgiques (sinusite bloquée maxillaire
ou frontale) sont des indications chirurgicales d'urgence
(méatotomie).
Les douleurs à la suite d'une chirurgie nasosinusienne
peuvent évoquer une récidive de sinusite : elles sont liées à des
lésions nerveuses du sinus opéré (DN4 +) et à un désordre
trigéminovasculaire, et répondent à un traitement spécifique.

Tableau 26.2 Critères diagnostiques d'affection

nasosinusienne.
Douleurs rhinosinusiennes
Critères majeurs Critères mineurs
La forme classique de la « sinusite » par affection virale ou
Pus dans les fosses nasales Céphalées posturales
bactérienne est limitée à un sinus ou se diffuse dans toute
la face. Ces douleurs ont des caractéristiques communes et Douleur faciale a la pression, Halitoses, cacosmie
variables selon le sinus atteint (tableaux 26.2 et 26.3). plénitude, congestion nasale (pulsatile,
accentuée par la position tête penchée
L'interrogatoire, l'exploration clinique, endoscopique en avant ou la pression sur les sinus)
et bactériologique et l'imagerie (TDM obligatoire) vont
conduire au diagnostic et guider l'attitude thérapeutique Obstruction nasale, rhinorrhée Fatigue asthénie
purulente
(prélèvement bactériologique en cas d'échec d'une première
antibiothérapie ou d'une sinusite rebelle qui ne guérit pas, Fièvre en cas de sinusite aiguë Douleur dentaire et otalgie
TDM des sinus si une complication est suspectée, IRM si la seulement
complication suspectée est neurologique). Hyposmie, anosmie Toux
Source : American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

Tableau 26.3 Douleur sinusienne en fonction du sinus pathologique.

Sinusite Douleur Signes associés Complications Conduite diagnostique
Frontale – Supra-orbitaire Larmoiement, Méningite, orbitaire « Sinusite – Imagerie
– Angle interne de l'œil photophobie bloquée » douleur, sinusite et – En cas de récidive,
pas d'écoulement nasal rechercher une malformation
anatomique, une pathologie
d'environnement (tabac,
poussière, lien avec profession,
allergie, diabète, déficit
immunitaire, etc.)
Maxillaire – Sous -orbitaire, – Pression Évolution possible vers la Imagerie
unilatérale, irradie les sous-orbitaire chronicité avec réchauffement
dents et orbites – Lésions dentaires lors des épisodes d'affection
– Augmente la nuit associées dentaire
Sphénoïdale – Violente, profonde, Troubles vasomoteurs, Complication intracrânienne Imagerie
postérieure, rhinorrhée, congestion à type de troubles oculaires :
rétro-orbitaire nasale, larmoiements, baisse de l'acuité visuelle,
– Front, nuque rougeur de l'hémiface amputation d'un champ visuel
et œdème du fond d'œil
Sinusite ethmoïdale Fronto-orbitaire vive, Œdème palpébral, Orbitaire : douleur et Imagerie
(enfant) +++ accentuée par la pression fièvre +++, prostration, mobilisation du globe oculaire
de l'angle interne de l'œil rhinorrhée purulente

A B
D E
Figure 26.7 TDM de polypose nasale avec mucoceles du sinus frontal bilatérales lysant les parois osseuses et syndrome méningé (A–E).
Drapeaux rouges
L'association d'une obstruction nasale unilatérale progres-
sive et de la douleur n'est pas forcément une sinusite et la
TDM est conseillée pour apprécier la guérison vraie.
Les céphalées avec signes rhinologiques, fièvre et exten-
sion locorégionale de l'infection comme les complications
oculo-orbitaires (exophtalmie, troubles de la mobilité
oculaire, cellulite palpébrale orbitaire) des ethmoïdites de
l'enfant et les complications cérébroméningées (abcès céré-
braux, méningites, thrombophlébite du sinus caverneux.)
imposent une expertise clinique et paraclinique (TDM,
antibiothérapie, voire chirurgie) (figure 26.8).
Les rhinosinusites fongiques survenant chez des patients
immunodéprimés (diabète, VIH, corticothérapie prolongée,
chimiothérapie ou hémopathie) sont très souvent graves.
Traitement
Les traitements symptomatiques associent les antalgiques
et la désobstruction rhinopharyngée (lavage, décongestion-
nants nasaux sur une durée maximale de cinq jours).
Chapitre 26. Douleurs faciales   183
C
L'antibiothérapie est adaptée et indiquée dans les formes
bactériennes avérées (critères établis de sinusite aiguë
maxillaire purulente, échec d'un traitement symptomatique
initial, complications, sinusite maxillaire unilatérale asso-
ciée à une infection dentaire homolatérale de l'arc dentaire
supérieur). Inutile dans la sinusite virale (coryza), elle peut
même y être le plus souvent néfaste, du fait de ses effets indé-
sirables (allergie, diarrhée, résistance). L'antibiothérapie est
indiquée sans réserve en cas de sinusite frontale, ethmoïdale
ou sphénoïdale.
Le drainage chirurgical d'une sinusite bloquée ou l'avul-
sion dentaire lors d'une sinusite maxillaire sont parfois
indiqués.
Douleurs pharyngées
Ce qu'il faut comprendre
Les douleurs pharyngées aiguës, pharyngite aiguë ou angine
(infection ou inflammation de l'amygdale palatine ou
tonsille) sont fréquentes en soins primaires.
184   Partie 3. Pathologies douloureuses
A B
Figure 26.8 Céphalées droites avec exophtalmie et obstruction nasale epistaxis par métastase de carcinome peu différencié de la
glande thyroïde de la fosse infra-temporale droite (A–C)
Tableau 26.4 Principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques des angines à streptocoque
du groupe A et des angines virales.
Angine à SGA
Épidémiologie – Épidémie : hiver, début du printemps
– Enfants 5–15 ans
Signes – Survenue brusque, intensité́ de la douleur
pharyngée
– Odynophagie
– Purpura du voile du palais
– Fièvre
Examen – Érythème pharyngé intense
– Purpura du voile
– Exsudat
– Adénopathies sensibles
– Éruption cutanée scarlatiforme
Source : R. Cohen. Recommandations de bonne pratique. Société de pathologie infectieuse de langue française, 2011.
Les angines non spécifiques sont d'origine virale dans
les deux tiers des cas. Les étiologies bactériennes (un tiers
des cas) sont dues le plus souvent aux streptocoques du
groupe A (SGA) (dont Streptococcus pyogenes est le nom
taxonomique et qui représente 30 % des angines en milieu
scolaire), mais aussi Haemophilus influenzae ou Mycoplasma
pneumoniae. L'antibiothérapie ne doit être prescrite que
dans ces cas. Une plus large utilisation du test de diagnostic
rapide antigénique devrait permettre d'identifier les patients
susceptibles d'en bénéficier.
Forme clinique classique
Dans les atteintes infectieuses de l'amygdale, la douleur est
aggravée par la déglutition associée à une odynophagie et
une otalgie homolatérale d'irradiation.
D'autres symptômes, fonction de l'agent étiologique et de
l'âge du patient, peuvent l'accompagner, comme les douleurs
abdominales, l'éruption, les signes respiratoires (rhinorrhée,
toux, enrouement et gêne respiratoire) et une perte de poids.
L'examen clinique de l'oropharynx permet de distinguer :
l'angine érythémateuse , la plus fréquente (amygdale et pha-
rynx congestif) , l'angine érythématopultacée (amygdale
congestive recouverte d'enduit purulent), l'angine vésicu-
leuse ou herpangine (pharynx inflammatoire et vésicules
dues à un entérovirus coxsackie ou à une gingivostomatite
C
Angine virale
Début progressif
– Dysphagie modérée ou absente
– Toux, coryza, enrouement
– Douleur abdominale, diarrhée
– Vésicules (herpangine des entérovirus coxsackie,
gingivostomatite)
– Éruption évoquant une maladie virale
– Conjonctivite
herpétiforme) et l'angine ulcéreuse ou pseudomembra-
neuse (amygdale ulcérée, recouverte de fausses membranes
évoquant une angine de Vincent à germes anaérobies, une
mononucléose infectieuse ou une diphtérie).
L'aspect de l'oropharynx n'est pas prédictif de l'angine
à streptocoques A, qui peut prendre une forme érythé-
mateuse, érythématopultacée, voire unilatérale ou érosive
(tableau 26.4).
Le score de Mac-Isaac est proposé (positif lorsque le
résultat est supérieur à 2), qui prend en compte quatre items
à 1 point chacun et une cotation avec l'âge : la fièvre > 38 °C,
la présence d'un exsudat, les adénopathies cervicales dou-
loureuses, l'absence de toux, l'âge situé entre 15 et 45 ans
(0) ou supérieur à 45 ans (–1). Sa sensibilité́ est insuffisante
pour étayer une stratégie thérapeutique.
Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent, à partir
d'un prélèvement oropharyngé, de mettre en évidence les
antigènes de paroi (polysaccharide C) de S. pyogenes. Les
TDR sont simples et leur réalisation, au cabinet médical, est
rapide. Leur spécificité est voisine de 95 %, leur sensibilité va
de 80 à 98 %. Ils sont utilisés prioritairement aux techniques
de culture classique (réservées aux cas de résistance selon les
données de l'antibiogramme).
Le TDR est systématique chez l'enfant de plus de 3 ans,
souvent inutile chez le nourrisson et l'enfant âgés de
moins de 3 ans, les angines étant le plus souvent virales.

Chez l'adulte, il est possible de décider de surseoir au test si
le score clinique de Mac-Isaac est inférieur à 2. Un test posi-
tif confirme l'étiologie à streptocoque β-hémolytique A et
justifie la prescription d'antibiotiques. Un test négatif chez
un sujet sans facteur de risque de rhumatisme articulaire
aigu ne justifie pas de contrôle supplémentaire systématique
par culture, ni de traitement antibiotique. Seuls les traite-
ments antalgiques et antipyrétiques sont alors utiles.
Formes frontières et diagnostic
différentiel
Le « globus pharyngeus » est une sensation de blocage pha-
ryngé vis-à-vis de la salive, moins souvent pour les aliments,
et en rapport avec un spasme du muscle cricopharyngien
secondaire à un reflux gastro-œsophagien, à un diverticule
ou, surtout, au stress.
Les formes hyperalgiques sont décrites dans l'angine de
Vincent, au cours de la scarlatine, de la tularémie, la diphté-
rie ou lors de pathologie maligne (lymphome non hodgki-
nien) ou d'une infection par le VIH.
Les aphtoses, plutôt gingivobuccales, peuvent se localiser
sur le voile et les piliers amygdaliens, causer des ulcérations
à fond jaunâtre, très douloureuses. Elles peuvent entrer dans
le cadre d'un syndrome de Behçet.
Les pharyngites ou amygdalites chroniques sont
d'étiologies diverses, comme l'hyperplasie amygdalienne
(rétention cryptique de débris épithéliaux surinfectés,
caséum), les mycoses, une pharyngite sèche du syndrome
de ­Gougerot-Sjögren ou secondaire aux traitements psy-
chotropes, voire un carcinome muqueux. Chez l'enfant,
elles peuvent être secondaires à une perturbation immu-
nologique ou favorisées par une antibiothérapie abusive.
Les angines à répétition se succèdent, souvent blanches,
prolongées, avec adénopathies importantes, asthénie,
persistance d'un état inflammatoire biologique et des
amygdales. Elles entraînent une gêne au développement
staturopondéral, un retard scolaire par absentéisme et des
complications locorégionales (complications rhinosinu-
siennes, otite ou trachéobronchite) ou générales. L'anti-
biothérapie est peu efficace.
Les douleurs buccopharyngées accompagnant les hémo-
pathies (neutropénie, agranulocytose, leucose aiguë) sont le
plus souvent sévères.
Le zona pharyngien, par atteinte du nerf glossopharyn-
gien, est rare. L'éruption vésiculeuse est strictement unila-
térale, sur le voile, le tiers supérieur des piliers et le palais
osseux, respectant l'amygdale.
Les éruptions bulleuses sont des affections rares rencontrées
en dermatologie : pemphigus, maladie de Duhring-Brocq, etc.
Drapeaux rouges
L'association douleur pharyngée unilatérale et tabac-alcool
(ou, cannabis) évoque le carcinome. L'odynophagie est intense,
unilatérale, sans signes infectieux. S'y associent un trismus,
des adénopathies, une déviation à la protraction linguale,
une dyspnée laryngée trachéale et une paralysie des nerfs
crâniens (X, XII, IX.). La laryngoscopie, la biopsie et l'image-
rie conduisent au diagnostic et au traitement carcinologique.
Chez le sujet jeune sans addiction il faut se méfier de la pseudo
Chapitre 26. Douleurs faciales   185
angine qui ne guérit pas, du carcinome Herpès virus oncogène,
du lymphome avec des adenopathies cervicales associées.
Les formes compliquées des angines sont l'abcès péri-
tonsillaire ou parapharyngé. La suppuration unilatérale
autour de la capsule amygdalienne refoule le voile et le
streptocoque A est souvent en cause. La douleur est intense,
accompagnée de fièvre, d'un trismus, d'une déglutition dif-
ficile et d'adénopathies.
Traitements
Les antalgiques de la douleur pharyngée sont le paracéta-
mol et les anti-inflammatoires, plus efficaces que le placebo.
D'autres possibilités sont proposées : les pastilles à sucer
aux propriétés analgésiques (efficacité de deux heures sur
la douleur pharyngée et la déglutition difficile), les garga-
rismes à l'eau salée, l'alimentation et les boissons douces,
tièdes ou froides, voire glacées.
L'antibiothérapie, après un test diagnostique antigénique,
est la solution plus rentable.
L'efficacité de la corticothérapie est plus mitigée. Elle
pourrait diminuer la douleur, mais son utilisation sans anti-
biotique n'est pas évaluée et sa recommandation systéma-
tique en soins primaires est discutée.
L'amygdalectomie chirurgicale réduit les risques de pha-
ryngite chronique diffuse.
La suppression des foyers infectieux dentaires et sinu-
siens et le traitement d'un reflux gastro-œsophagien docu-
menté, d'un dysmétabolisme, d'un terrain anxiodépressif et
cancérophobe doivent être associés.
Chez l'enfant, l'abcès rétropharyngé, secondaire à
une infection du tractus respiratoire supérieur, confirmé
(prélève­ments bactériologiques), est traité par le drainage
chirurgical qui soulage rapidement les symptômes. Il est
associé à l'antibiothérapie et aux antalgiques.
Les douleurs pharyngées du carcinome sont très intenses
et nécessitent le plus souvent des opiacés forts associés à une
corticothérapie.
Otalgies
Ce qu'il faut comprendre
L'oreille est très richement innervée par plusieurs branches
nerveuses : nerfs du trijumeau, nerf intermédiaire de Wrisberg
(VII bis), glossopharyngien (IX), vague (X), et plexus cervical
(C2-C3), ce qui explique les douleurs intenses accompagnant
les affections de l'oreille. Les otalgies à point de départ extra-
auriculaire, irradiant vers l'oreille, sont d'ordre névralgique,
pharyngolaryngé, musculo-articulaire ou postopératoire.
Otalgies d'origine auriculaire
Les otalgies affectant le pavillon de l'oreille sont d'ori-
gine traumatique (othématome) ou carcinologique
(spinocellulaire).
Les otites du conduit auditif externe sont d'inten-
sité modérée lors des simples otorrhées, sévères dans les
furoncles ou les formes graves nécrotiques chez le patient
âgé ou diabétique. Elles sont très souvent d'origine myco-
sique, aggravée par les bains en piscine, le nettoyage intem-
pestif et le grattage.
186   Partie 3. Pathologies douloureuses
Les otites barométriques décrites lors des voyages en avion
ou des plongées sous-marines, associent douleur et surdité.
L'otite moyenne aiguë est une affection de l'oreille
moyenne et du tympan très fréquente chez l'enfant. Elle est
souvent d'origine virale (myringite bulleuse) ou, quelque-
fois, infectieuse (H. influenzae, etc.). Le diagnostic repose
sur des signes à l'otoscopie (congestion et hypervasculari-
sation du tympan) associés à un épanchement rétrotympa-
nique, extériorisé (otorrhée), ou non extériorisé (opacité,
effacement des reliefs normaux ou bombement).
Otalgies d'origine extra-auriculaire
Les otalgies reflexes en lien avec les territoires innervés par
le nerf trijumeau peuvent être d'origine dentaire (caries,
pulpites, granulome périapical, accidents d'éruption de dent
de sagesse). Elles peuvent aussi correspondre à des gingivos-
tomatites herpétiques ou intervenir lors de troubles de l'arti-
culation temporomandibulaire (douleur de mobilisation
de la mâchoire, craquements, subluxation ou trismus). Les
douleurs d'origine tumorale (bord de langue, amygdales,
plancher de bouche, rhinopharynx) sont souvent sévères,
assorties d'une otite séreuse unilatérale.
Les otalgies réflexes en lien avec l'innervation faciale (VII)
sont mastoïdiennes lors des paralysies a frigore, ou de la zone
de Ramsay-Hunt lors du zona acousticofacial (récurrence du
virus varicelle-zona [VZV]) par atteinte du ganglion géniculé.
L'otalgie est intense, prenant la forme de brûlure. L'éruption
cutanée vésiculeuse est associée à une paralysie faciale péri-
phérique, des vertiges et une surdité de perception.
Les otalgies reflexes à point de départ du nerf glossopha-
ryngien sont le plus souvent d'origine infectieuse (angine,
aphte) ou tumorale (oropharynx), elles peuvent accompagner
le reflux gastro-œsophagien. La névralgie essentielle du nerf
glossopharyngien peut se manifester par une otalgie isolée.
Plus rarement, certaines otalgies reflexes sont d'origine
cervicale (adénopathies, parotide, tumeur parapharyngée),
mais le plus souvent le rachis cervical est incriminé à tort.
Drapeaux rouges
Les otalgies révélatrices d'un carcinome pharyngolaryngé sont
fréquentes et sévères, surtout dans les formes amygdaliennes
et celle atteignant la base de la langue. Le diagnostic est porté
sur l'examen clinique, l'endoscopie et l'imagerie. Attention à
l'otite externe rebelle du carcinome et de l'osteite du rocher de
l'otite externe maligne avec paralysie faciale. Attention au car-
cinome du naso-pharynx (virus Epstein Barr) du maghrébin
avec otite séreuse unilatérale, épistaxis, otalgie.
Attention au diabète et aux immunosuppresseurs qui
augmentent le risque d'otite externe extensive.
Traitements
Les otalgies d'origine auriculaire nécessitent des antalgiques
adaptés à la sévérité de la douleur. En première intention, le
paracétamol à dose efficace (15 mg/kg toutes les six heures,
peut être associé aux anti-inflammatoires (ibuprofène aux
posologies de 20 à 30 mg/kg/j) par voie orale et pour une
durée courte (48 à 72 heures), en respectant les précau-
tions et contre-indications (varicelle, infection ORL ou
pulmonaire sévère, infection bactérienne, déshydratation,
insuffisance rénale et syndrome hémorragique). Parmi les
antalgiques de palier 2, la codéine ne doit plus être prescrite
chez l'enfant de moins de 12 ans (anomalie métabolique liée
au cytochrome P450 2D6) ; le tramadol peut être proposé
après 3 ans, mais l'administration doit être surveillée, car
le profil métabolique suit les mêmes voies. Dans les formes
sévères la morphine reste une possibilité.
L'antibiothérapie, sous forme d'amoxicilline (puis
­amoxicilline-acide clavulanique), est recommandée chez
l'enfant de moins de 2 ans. Après 2 ans, l'antibiothérapie n'est
pas systématique, sauf en cas de symptomatologie bruyante
(fièvre élevée, otalgie intense). La paracentèse est recomman-
dée dans certains cas, après avis d'un ORL, dans les formes
récidivantes et pour établir un diagnostic bactériologique.
C'est le traitement de la cause qui va soulager les otalgies
réflexes (dentaires, névralgies, etc.) ; le traitement antalgique
de première intention reste classique, associé au traitement
spécifique (soins dentaires antiépileptiques, etc.). Dans les
localisations carcinologiques amygdaliennes, de la base de la
langue ou du crâne, on a recours aux opiacés.
Bibliographie
Haute Autorité de santé. Rhino-pharyngite et angine de l'adulte ; 2016.
Haute Autorité de santé. Prise en charge médicamenteuse de la douleur
chez l'enfant : alternative à la codéine ; 2016.
Navez M, Prades JM. Douleurs oropharyngées à point de départ ORL.
Douleur et Analgésie ; 2010.
26.5 Douleurs orales
Vianney Descroix
La cavité orale est composée de nombreux organes (dents,
parodonte, muqueuses, glandes salivaires, tissu osseux et
articulation) de natures très différentes et qui peuvent tous
être à l'origine de douleurs de natures très variées. Chaque
organe peut ainsi être à l'origine de douleur aiguë et chro-
nique. La nature des douleurs est là aussi très variable,
inflammatoire, infectieuse, traumatique, neuropathique ou
dysfonctionnelle. Si les douleurs aiguës (pulpite, parodontite
apicale, maladies parodontales et péricoronarites) sont les
plus fréquentes, elles sont aussi les plus évidentes à traiter,
le plus souvent par une approche chirurgicale. Les douleurs
chroniques de la cavité orale sont, elles, bien plus rares, très
mal connues et par conséquent peu prises en charge [14].
Dans la très grande majorité des cas, les douleurs aiguës
seront uniquement du ressort du spécialiste en médecine
buccodentaire ou en chirurgie orale. Nous ne traiterons
donc dans ce sous-chapitre que des douleurs chroniques.
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur
Les douleurs orales chroniques intéressent le complexe
dento-alvéolaire, les muqueuses et les articulations tem-
poromandibulaires. La nature de la plupart de ces dou-
leurs est très probablement d'origine neuropathique ;
elle est en partie inflammatoire pour les douleurs des

articulations temporomandibulaires. Les examens com-
plémentaires, essentiellement radiologiques, le plus sou-
vent négatifs, ne sont pas contributifs. Les traitements
sont ceux des douleurs neuropathiques, associant une
approche pharmacologique, psychothérapeutique et psy-
chocorporelle. En 2018, il n'existait aucune recommanda-
tion nationale ou internationale sur le traitement de ces
maladies.
Nous décrirons ici les trois principales entités que sont
la stomatodynie idiopathique, les douleurs dento-alvéolaires
persistantes et les troubles articulaires.
Il existe d'autres douleurs chroniques orales, les douleurs
chroniques postopératoires à la suite d'une intervention
chirurgicale, notamment des dents de sagesses, de la pose
d'implant dentaire, de traitement endodontique ou d'anes-
thésie locorégionale.
Stomatodynie idiopathique
La stomatodynie idiopathique est caractérisée par une
douleur de la muqueuse buccale, sans cause organique
identifiable. Cette définition exclut toutes les douleurs
des muqueuses linguales, et plus généralement orales, qui
peuvent être expliquées par des états pathologiques locaux
ou systémiques identifiés (notamment d'origine infectieuse)
[15].
En termes de prévalence, celle-ci est très variable d'une
étude à l'autre. Ce qui est constant est la forte prévalence
féminine. Les femmes sont plus fréquemment concernées
que les hommes, la proportion étant de un homme pour
trois à 21 femmes. Il s'agit essentiellement de femmes en
cours de ménopause ou déjà ménopausées.
Clinique de la douleur
Douleur
La douleur est le signe cardinal de la stomatodynie. Elle
est décrite comme une sensation de brûlure prolongée de
la muqueuse orale, similaire en intensité, mais différente en
qualité d'une douleur dentaire. Cependant, des sensations
de picotements et d'engourdissement sont également rap-
portées. La douleur survient généralement spontanément,
sans facteur déclenchant, même si certaines personnes asso-
cient le début des douleurs avec des traitements dentaires ou
d'autres maladies. L'intensité de la douleur varie de légère à
sévère, avec une intensité moyenne de 5 à 8 sur 10, sur une
EVA.
Les critères diagnostiques imposent une douleur conti-
nue présente depuis 4 à 6 mois.
La douleur est presque toujours bilatérale et ressen-
tie principalement sur la langue (surtout la pointe ou les
deux tiers antérieurs), la lèvre inférieure et le palais dur. La
muqueuse jugale et le plancher de la bouche sont rarement
concernés.
Dysgueusie
Environ 70 % des patients rapportent des dysgueusies per-
sistantes. L'altération du goût la plus fréquente est une per-
ception amère ou métallique, ou les deux.
Chapitre 26. Douleurs faciales   187
Xérostomie
Environ 46 à 67 % des patients se plaignent de xérostomie. Il
s'agit plus d'une sensation subjective que d'une dysfonction
salivaire objective.
Troubles émotionnels
Les troubles anxieux et les troubles de l'humeur sont fré-
quents, sont loin d'être présents dans tous les cas. Nombre
des patients présentent par ailleurs une forte cancérophobie
Diagnostics différentiels
Les maladies à l'origine d'une stomatodynie secondaire sont
principalement :
■ le lichen plan et les réactions lichénoïdes,
■ les candidoses,
■ la langue géographique qui provoque des douleurs dans
10 % des cas,
■ la glossite losangique médiane, principalement due à un
tic d'aspiration,
■ les lymphangiomes (aspect en grains de framboises),
■ le carcinome épidermoïde (aspect érythroleucoplasique
ou purement érythroplasique, aspect végétant ou encore
ulcéreux).
Des causes générales peuvent aussi entraîner des lésions
responsables de glossodynies : carence vitaminique (B12, B9,
B6) ou carence en fer, responsables d'érythèmes, syndrome
sec avec atrophie linguale.
Exceptionnellement, une neuropathie diabétique peut
être responsable d'une stomatodynie.
La prescription d'un bilan biologique systématique
n'est pas justifiée pour les formes cliniques typiques de
stomatodynie.
Traitement
La prise en charge des patients atteints de stomatodynie
idiopathique est difficile, et les résultats des traitements
administrés sont variables, souvent décevants, indui-
sant une frustration tant chez le patient que chez les
praticiens.
L'application topique de clonazépam améliore la sympto-
matologie douloureuse chez 66 % des patients atteints. Un
milligramme de clonazépam doit être sucé trois minutes
sans déglutir puis recraché, et cela trois fois par jour.
Douleurs dento-alvéolaires
persistantes
Les douleurs dento-alvéolaires persistantes appartiennent
au groupe des douleurs persistantes idiopathiques de la face
(DFIP), qui relèvent du code IHS 13.12 [8].
Dans ce groupe de douleurs, on retrouve l'odontalgie
atypique, définie comme une douleur au niveau d'une dent
dont l'état ne peut expliquer la symptomatologie, l'algie
faciale atypique ou encore de douleur de dent fantôme, par
analogie à la douleur de membre fantôme.
Actuellement, la majorité des auteurs s'accordent à dire
qu'il s'agit d'une douleur neuropathique.
188   Partie 3. Pathologies douloureuses
D'un point de vue épidémiologique, ces pathologies
touchent essentiellement les femmes après l'âge de 40 ans.
D'après l'IHS, les critères de diagnostic sont les suivants :
A. douleur faciale et/ou orale remplissant les critères B et C ;
B. survenant de manière journalière plus de deux heures par
jour pendant plus de trois mois ;
C. douleur présentant les caractéristiques suivantes :
a. mal localisée, et ne suivant pas la distribution d'un
nerf périphérique,
b. douleur sourde et lancinante,
c. examens cliniques et neurologiques normaux,
d. cause dentaire exclue par les examens appropriés,
e. ne pouvant être mieux incluse dans un des diagnostics
décrit par la classification internationale de l'IHS.
Il faut retenir de ces critères que la DFIP, si elle est le
plus souvent localisée au commencement, peut se diffuser
et devenir bilatérale, qu'il n'y a pas forcément d'étiologie
retrouvée mais qu'elle peut être déclenchée par une inter-
vention ou un traumatisme et que l'examen neurologique
(hypoesthésie notamment) est pauvre [16].
La description de la douleur est généralement à type
de brûlure, d'élancement, de sensation de broiement ou
d'étau, mais de nombreuses autres descriptions peuvent
être faites.
Les patients rapportent des descriptifs mécaniques,
comme des tiraillements, des serrements, des percements
(« pointes enfoncées dans l'os ») ou encore de mouve-
ments dans l'os. La douleur de la DFIP est spontanée et ne
présente ni zone gâchette, ni épisode de douleur paroxys-
tique de courte durée. Des troubles neurologiques à type
d'allodynie, de dysesthésie, de paresthésie, de picotement
ou d'engourdissement ont été décrits [14].
La douleur ne perturbe pas le sommeil, elle commence le
plus souvent après le réveil. Différentes modifications soma-
tosensorielles peuvent être retrouvées, comme notamment
une hyperesthésie au site de la douleur, une allodynie ou
encore une hypersensibilité thermique.
Traitement
Le traitement consiste en premier lieu à reconnaître la dou-
leur du patient.
Les douleurs dento-alvéolaires persistantes font sans
doute partie des douleurs chroniques les plus difficiles
et frustrantes à traiter. Bien que ces difficultés soient
connues, la plupart des patients ont reçu de très nom-
breux traitements, au mieux inefficaces et au pire iatro-
gènes ou aggravants, comme notamment des traitements
chirurgicaux.
Ainsi, la prise en charge doit inclure à la fois la dimen-
sion somatique et psychologique par des spécialistes de la
douleur chronique. Il est souvent utile d'avoir recours à une
prise en charge réadaptative.
Un traitement pharmacologique doit être instauré,
même si l'utilisation des médicaments s'apparente à de
l'empirisme, du fait de la pauvreté des études cliniques,
bien conduites ou non, disponibles sur le sujet. Les
antidépresseurs imipraminiques et, en premier lieu,
l'amitriptyline représentent les traitements de première
intention [14].
Algies et dysfonctions
de l'appareil manducateur
Les algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
(ADAM) sont les principales causes de douleurs orofaciales
n'ayant pas une origine dentaire. La prévalence de ces affec-
tions dans la population générale est très variable, selon les
études et les populations : elle varie de 4 à 88 %.
Il s'agit de symptômes très hétérogènes qui peuvent
atteindre l'appareil manducateur (encadré 26.2) [17].
L'acronyme « BAD » permet de les résumer :
■ B pour bruit au niveau des articulations temporomandi-
bulaires (claquement, craquement ou crépitement) qui
peut advenir au cours des mouvements mandibulaires,
■ A pour algie faciale modulée par la fonction mandibulaire,
■ D pour dyscinésie, ou anomalie de la cinématique mandi-
bulaire (amplitude et/ou direction et/ou forme du trajet).
Les ADAM algiques seraient de 3,9 % par an. Selon cette
même étude [17], la symptomatologie douloureuse est
unique dans 12 % des cas, récurrente dans 65 % des cas et
persistante dans seulement 19 % des cas.
Par ailleurs lorsque l'ADAM algique survient pour la pre-
mière fois, dans 73 % des cas il s'agit d'une arthralgie asso-
ciée à une myalgie ; dans 23 % des cas, seule une myalgie
est présente et, dans 3,8 % des cas, seule une arthralgie est
présente.
Encadré 26.2 Classification taxonomique
des désordres temporomandibulaires
Les désordres soulignés sont les plus fréquents.
Désordres de l'articulation temporomandibulaire
1. Douleur articulaire
■
Arthralgie
■
Arthrite
2. Troubles de l'articulation temporomandibulaire
■
Troubles discaux
– Déplacement discal avec réduction
– Déplacement discal avec réduction et blocage intermittent
– Déplacement discal sans réduction et limitation d'ouverture
– Déplacement discal sans réduction et sans limitation
d'ouverture
■
Troubles d'hypomobilité
– Adhésion/adhérence
– Ankyloses (fibreuse ; osseuse)
■
Troubles d'hypermobilité
– Dislocations (subluxation ; luxation)
3. Pathologies de l'articulation temporomandibulaire
■
Pathologies dégénératives de l'articulation temporoman-
dibulaire
– Ostéoarthrose
– Ostéoarthrite
■
Arthrites systémiques
■
Condylolyse/résorption condylienne idiopathique
■
Ostéochondrite disséquante
■
Ostéonécrose
■
Néoplasme
■
Chondromatose synoviale
 Chapitre 26. Douleurs faciales   189

4. Fractures Références
5. Troubles congénitaux [1] Serrie A, Mourmam V, Toussaint M, Thurel C. Algies crâniofaciales.
■
Aplasie EMC (Paris), Oto-Rhino-Laryngologie ; 2008. 20-940-A-10.
■
Hypoplasie [2] Navez M, Laurent B. Douleurs neuropathiques iatrogènes de la face.
■
Hyperplasie À propos de quelques formes trompeuses. Douleur et Analgésie 2002 ;
3 : 137–45.
Désordres des muscles masticateurs [3] Thurel C, Serrie A. Névralgie faciale essentielle. Névralgie du tri-
1. Douleur musculaire jumeau. « Tic douloureux de Trousseau ». Douleurs : évaluation-­
■
Myalgie diagnostic-traitement 2009 ; 10 : 142–7.
[4] Sweet WH, Wepsic JG. Controlled thermocoagulation of trigemi-
– Myalgie locale
nal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers.
– Douleur myofasciale
­J Neurosurgery 1974 ; 40 : 143.
– Douleur myofasciale référée [5] Thurel C. Traitement de la névralgie faciale essentielle par thermo-
■
Tendinite coagulation sélective du ganglion de Gasser. Rev Stomatol 1977 ; 5 :
■
Myosite 299–314.
■
Spasme [6] Leguerinel C, Sindou M, Auque J, Blondet E, Brassier G, Chazal J,
2. Contracture et al. La neurochirurgie fonctionnelle des nerfs crâniens. Évaluation
3. Hypertrophie de l'activité. Neurochirurgie 2009 ; 55. 282–209.
4. Néoplasme [7] Janetta PJ. Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic dou-
5. Trouble des mouvements loureux. Prog Neurosurg 1976 ; 7 : 180–200.
[8] Headache Classification Committee of the International ­Headache
■
Dyskinésie orofaciale
Society (IHS). The International Classification of Headache
■
Dystonie oromandibulaire
­Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018 ; 38 : 1–211.
6. Douleur musculaire d'origine systémique et trouble [9] Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and pre-
douloureux central valence of cluster headache : a meta-analysis of population-based stu-
■
Fibromyalgie/douleur généralisée dies. Cephalalgia 2008 ; 28 : 614–8.
[10] Rossi P, Allena M, Tassorelli C, Sances G, Di Lorenzo C, Faroni JV,
Céphalées
Nappi G. Illicit drug use in cluster headache patients and in the gene-
1. Céphalées attribuées à un désordre temporomandibulaire ral population : a comparative cross-sectional survey. Cephalalgia
2012 ; 32 : 1031–40.
Structures associées [11] Donnet A, Demarquay G, Ducros A, Geraud G, Giraud P, Guegan-
2. Hyperplasie coronoïdienne Massardier E, et al. French Headache Society. [French guidelines
for diagnosis and treatment of cluster headache (French Headache
Society)]. Rev Neurol 2014 ; 170 : 653–70.
Traitement [12] Schimmelpfennig B. Nerve structures in human central corneal epi-
thelium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1982 ; 218 : 14–20.
Les douleurs aiguës et transitoires ont de bons pronostics, [13] Rózsa AJ, Beuerman RW. Density and organization of free nerve
avec un traitement à la fois étiologique et symptomatique, endings in the corneal epithelium of the rabbit. Pain 1982 ; 14 :
toujours réversible et non invasif. 105–20.
Les douleurs chroniques requièrent une prise en charge [14] Descroix V. Douleurs orofaciales. Rueil-Malmaison : Arnette, CdP ;
non spécifique bio-psychosociale. 2013.
[15] Jääskeläinen SK, Woda A. Burning mouth syndrome. Cephalalgia
2017 ; 37 : 627–47.
Conclusion [16] Malacarne A, Spierings ELH, Lu C, Maloney GE. Persistent
­Dentoalveolar Pain Disorder : A Comprehensive Review. J Endod
La cavité orale est le lieu d'un très grand nombre d'affec- 2018 ; 44 : 206–11.
tions douloureuses, aiguës et chroniques. Leur diagnostic [17] Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P,
positif et différentiel n'est jamais facile. Les douleurs orales ­Anderson GC, et al. Expanding the taxonomy of the Diagnostic Cri-
chroniques sont parmi les plus orphelines, avec une com- teria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). J Oral Rehabil
préhension physiopathologique encore balbutiante et des 2014 ; 41 : 2–23.
thérapeutiques qui manquent encore beaucoup de valida-
tion solide. Ces pathologies nécessitent le plus souvent une
approche pluriprofessionnelle faisant intervenir nécessaire-
ment un spécialiste de la médecine buccodentaire.

Douleur abdominale :
intestin irritable
Nicolas Mathieu, Xavier Roblin
PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre de la douleur . . . . . 191
POINTS ESSENTIELS
• Définition stricte (selon la classification de Rome IV).
• Penser aux douleurs pariétales méconnues.
• Stratégie de prise en charge bidirectionnelle de l'axe
cerveau-intestin-microbiote.
• Antalgie par prise en charge alimentaire en première
ligne.
• Intérêt des méthodes alternatives dans les syndromes
de l'intestin irritable sévères : hypnose et ostéopathie
viscérale.
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur
Le syndrome de l'intestin irritable (SII), maladie chronique,
non grave, concerne plus de 10 % de la population européenne,
si l'on utilise des critères de définition stricts [1]. De prédomi-
nance féminine, il est fait de symptômes récurrents dont l'ori-
gine est attribuée au tube digestif mais pour lesquels aucune
anomalie (biologique ou morphologique) ne peut être mise
en évidence lors des examens standard. Cela explique, encore
actuellement, une incompréhension majeure entre le médecin
et son patient, dont le niveau de connaissance du SII est faible,
et les idées fausses, nombreuses. Le SII est cependant à l'origine
d'une importante altération des différentes sphères du vécu des
patients (retentissement sur l'activité sociale, physique, person-
nelle et professionnelle) et de coûts, directs et indirects, impor-
tants (aux États-Unis, son poids économique est équivalent
à celui de l'HTA). Il reste trop sous-diagnostiqué par le non-
spécialiste, un grand nombre de douleurs abdominales étant
non étiquetées. Sa physiopathologie complexe multifactorielle
associe mécanismes centraux (facteurs psychosociaux, trouble
de l'intégration de la douleur, hypersensibilité viscérale, dysau-
tonomie) et périphériques (troubles de la motricité intestinale
et, surtout, implication du microbiote intestinal par modifica-
tion de la perméabilité intestinale, inflammation et pullulation
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
27
Clinique de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
microbienne par dysbiose, qui est une altération de la diversité
du microbiote). L'intrication de ces deux mécanismes s'ins-
crit dans une dérégulation bidirectionnelle de l'axe cerveau-­
intestin-microbiote intestinal [2, 3].
Clinique de la douleur
Forme classique
La définition clinique très standardisée s'inscrit dans la clas-
sification de Rome IV, qui associe des douleurs abdominales
chroniques et, un jour par semaine, dans les trois derniers
mois, un des trois points suivants : rapport avec la déféca-
tion, modification de la fréquence et de l'aspect des selles et
troubles du transit. Sa localisation en cadre (colique) est le
plus souvent diffuse et mal localisée. D'autres signes fonc-
tionnels digestifs, tels des ballonnements ou un inconfort
digestif haut (dyspepsie) et des troubles de l'évacuation rec-
tale (dyschésie), peuvent coexister ou se superposer dans le
temps. Soixante pour cent des patients déclarent que leurs
symptômes sont en relation avec l'alimentation, et 50 %
identifient un aliment responsable [4]. Des comorbidités
extradigestives orientent aussi vers le SII : fibromyalgie, syn-
drome de fatigue chronique ou encore cystite interstitielle.
Une souffrance morale majeure (une anxiété, une dépression
ou un antécédents d'abus) est au centre de la plainte de plus
d'un tiers des patients. Aucun des examens complémentaires
ne fait poser le diagnostic : ces examens sont réalisés pour
éliminer une pathologie organique (biologie standard, TSH,
IgA, antitransglutaminases, calprotectine fécale) [3].
Le syndrome de l'intestin irritable postinfectieux (SII-
PI) est dorénavant une forme classique de SII : le tableau
est celui d'un SII avec diarrhée. À la suite d'une infection
digestive, il faut parfois remonter à plusieurs années dans
l'anamnèse – surtout dans le cas d'une infection bactérienne
(20 % des patients) ayant duré plus de cinq jours chez une
femme avec stress associé, l'identification de ce sous-type est
important pour la thérapeutique [2].
191
192   Partie 3. Pathologies douloureuses
Diagnostics différentiels
Par définition, le clinicien doit s'acharner à éliminer une
cause organique viscérale, digestive ou non digestive (uro-
logique, gynécologique) : l'âge, la notion de rectorragie, une
modification récente des symptômes et l'altération de l'état
général sont des drapeaux rouges, faisant poser l'indication
d'une évaluation coloscopique (afin d'éliminer un cancer,
une MICI ou une colite microscopique) ; une gastrosco-
pie (avec biopsies gastriques et duodénales systématiques,
même en cas de normalité macroscopique) sera également
effectuée en cas de dyspepsie ou de diarrhée surajoutée, à la
recherche d'une allergie au gluten (maladie cœliaque) [3].
Systématiquement, on cherchera une douleur non vis-
cérale pariétale, entité trop méconnue quoique fréquente
(10 % des causes de douleurs chroniques reconnues se
révèlent in fine d'origine pariétale), suspectée sur le carac-
tère localisé (désigné du doigt) et positionnel de la douleur.
À l'examen, la zone algique est électivement exacerbée à la
palpation de la paroi par la mise en flexion du patient en
décubitus (manœuvre de Carnett). Le piégeage du nerf
cutané abdominal cheminant dans une bande fibreuse,
bord externe du muscle grand droit de l'abdomen (syn-
drome « ACNES » [Anterior cutaneous nerve entrapment
syndrome]), la subluxation chondrocostale d'une cote infé-
rieure avec embrochage du nerf intercostal correspondant
(syndrome de Cyriax, correspondant à la perception d'un
mouvement de claquement dans l'hypocondre et au réveil
de la douleur en cas de manœuvre du crochet empaumant la
région sous-costale, le dérangement intervertébral mineur
de la charnière dorsolombaire (syndrome de Maigne, avec
la manœuvre du pincer-rouler positive) sont les principales
causes à évoquer, tout comme les syndromes myofasciaux
abdominaux des muscles grand oblique et psoas (contrac-
ture musculaire, points gâchettes avec identité parfaite entre
les douleurs alléguées et les données d'examen) [5].
Plus rarement, on peut être piégé par des douleurs d'ori-
gine non abdominale, d'origine métabolique ou génétique :
c'est ici la forte dissociation entre l'intensité majeure des
douleurs paroxystiques et la paucité des anomalies à l'exa-
men physique, voire la normalité de celui-ci, qui attire
l'attention, associée à des manifestations extradigestives
(notamment l'acidocétose diabétique, des crampes chez l'in-
suffisant surrénalien, une fièvre et des douleurs articulaires
pour la maladie périodique, un œdème sous-cutané et des
antécédents familiaux en cas d'œdème angioneurotique, des
signes neuropsychiatriques, parfois a minima, et une HTA
dans la porphyrie, un liseré gingival et une polynévrite des
membres supérieurs en cas de saturnisme).
Formes frontières
La sensibilité au gluten non cœliaque se manifeste tel un
SII lors de l'ingestion de gluten. Elle concerne des femmes
jeunes effectuant un autodiagnostic (Internet, suspicion de
maladie cœliaque) et entreprenant un régime sans gluten
sans consulter. Toute la question est d'éliminer une vraie
maladie cœliaque : les tests sanguins et les données anato-
mopathologiques de biopsies perendoscopiques sont ici
rendus négatifs par le régime sans gluten du patient, refu-
sant souvent un rechallenge au gluten : des tests sanguins
génétiques, des typages HLA-DQ2 et DQ8, de grande valeur
prédictive négative peuvent aider [2, 6].
Les intolérances aux FODMAP (Fermentable: Oligo-
saccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols),
comprenant notamment le lactose et le fructose consiste
en l'hyperfermentation colique des FODMAP par le micro-
biote, responsable de douleur par météorisme mais aussi de
distension luminale par appel d'eau et spasmes coliques [6].
Traitement médical de la douleur
chez les SII
Le traitement de première intention sera décevant s'il est
uniquement médicamenteux, car il faut prendre en charge la
totalité de l'axe-cerveau-intestin-microbiote [6].
Sur le plan périphérique
Les antispasmodiques seuls sont d'efficacité finalement
modérée. Seules trois molécules ont montré une effi-
cacité, le phloroglucinol, le pinavérium et l'association
siméticone-alvérine.
La prise en charge alimentaire doit faire partie intégrante
du traitement du SII. Une étude australienne a montré qu'un
régime pauvre en FODMAP durant trois semaines amélio-
rait significativement les douleurs des patients atteints de SII
par comparaison avec les patients poursuivant une alimen-
tation standard. Une méta-analyse a confirmé l'efficacité
à court terme de ce régime. L'aide d'une diététicienne est
déterminante, car ces régimes, suivis de façon trop stricte,
peuvent induire des carences. En outre, leur effet à long
terme sur le microbiote est inconnu. Enfin, ils sont difficiles
à appliquer pour les patients [6].
Les antibiotiques sont théoriquement proposables dans
le SII avec pullulation microbienne. La rifaximine, anti-
biotique le plus étudié, a montré, dans cette situation, son
efficacité symptomatique pour une dose de 550 mg x 3/jour,
durant 14 jours, notamment chez les patients avec ballonne-
ment associé, mais elle est d'utilisation difficile en routine,
puisque obtenue par autorisation temporaire d'utilisation
(ATU) [7]. De plus, les effets délétères d'une antibiothérapie
sur le microbiote impliquent une grande prudence quant à
cette approche à moyen et à long terme.
Les probiotiques (micro-organismes, bactéries ou
levures, qui exercent après ingestion un effet bénéfique
sur la santé) à notre disposition modulent la dysbiose, ren-
forcent la perméabilité intestinale, modulent l'hypersensibi-
lité viscérale et comportementale, et certaines souches ont
un rôle immunomodulateur. Leur efficacité, conceptuelle-
ment très intéressante pour le SII-PI, dépend de la souche
utilisée, de la dose, de la forme et de la durée du traitement.
Les études rapportent que deux souches, Bifidobacterium
infantis 35624 et Lactobacillus plantarum 299v, ont mon-
tré une efficacité. Des méta-analyses récentes montrent
que le bénéfice des probiotiques doit être confirmé par
des essais à grande échelle. Nous ne bénéficions (pas
encore) de techniques permettant de sélectionner le pro-
biotique personnalisé, adapté aux patients avec SII selon
leur dysbiose, ou le malade souffrant de SII qui répondrait
à tel probiotique. On ignore s'ils doivent être proposés
en continu ou lors des seules poussées douloureuses [8].
 Chapitre 27. Douleur abdominale : intestin irritable     193
Pour les mêmes ­raisons, la ­transplantation de microbiote
intestinale est une extraordinaire voie de recherche dans le
SII, non recommandée en pratique clinique usuelle (néces-
sité d'essais contrôlés randomisés, impératifs réglementaires
et organisationnels).
Sur le plan central
Le SII étant une pathologie bidirectionnelle, l'aspect psy-
chosocial est à ne surtout pas négliger. Le SII est typique-
ment une pathologique chronique relevant de l'ETP. Une
démarche d'ETP peut apporter du sens à ces malades jamais
rassurés par la normalité de la coloscopie, souvent dans un
nomadisme médical non propice à l'apaisement. Comme
pour toute maladie douloureuse chronique, l'alliance thé-
rapeutique et l'empowerment qui s'ensuit sont des éléments
essentiels, socle du traitement.
Les antidépresseurs cholinergiques, modulateurs centraux,
comme l'amitriptyline, sont instaurés à faibles doses : 12,5 à
25 mg/jour durant une semaine, puis augmentés par paliers
de 12,5 mg à 25 mg toutes les semaines, selon la tolérance.
La posologie, individuelle, varie de 50 à 150 mg par jour. La
prégabaline reste un traitement de troisième ligne [6].
L'hypnose dirigé sur le tube digestif fait partie du traite­
ment des SII sévères, en troisième ligne, avec un effet antal-
gique à long terme démontré depuis plus de 30 ans, et une
action centrale bien documentée par les imageries cérébrales
fonctionnelles [9].
En cas de prise en charge par hypnothérapie impossible,
l'ostéopathie viscérale, dont l'effet est rapporté sur le court
terme dans deux études françaises [10], ou plusieurs autres
thérapeutiques non médicales non évaluées (sophrologie,
yoga, stimulation auriculaire du nerf vague, massages abdo-
minaux, etc.) sont proposées ou tentées par les patients de
leur propre chef. Le niveau de preuve est modéré, voire faible.
Références
[1] Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F, et al. The prevalence, pat-
terns and impact of irritable bowel syndrome : an international survey
of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003 ; 17 : 643–50.
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[3] Lacy, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016 ; 150 : 1393. 407.
[4] Hellström PM, Saito YA, Bytzer P, Tack J, Mueller-Lissner S, Chang L.
Characteristics of acute pain attacks in patients with irritable bowel
syndrome meeting Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2011 ; 106 :
1299–307.
[5] Glissen Brown JR, Bernstein GR, Friedenberg FK, Ehrlich AC. Chro-
nic Abdominal Wall Pain : An Under-Recognized Diagnosis Leading
to Unnecessary Testing. J Clin Gastroenterol 2016 ; 50 : 828–35.
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ment of abdominal pain in IBS. Gut 2017 ; 66 : 966–74.
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[8] P1 Ducrotté, Sawant P, Jayanthi V. Clinical trial : Lactobacillus plan-
tarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syn-
drome. World J Gastroenterol 2012 ; 18 : 4012–418.
[9] Peters SL, Muir JG, Gibson PR. Review article : gut-directed hypno-
therapy in the management of irritable bowel syndrome and inflam-
matory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2015 ; 41 : 1104–15.
[10] Florance BM, Frin G, Dainese R, Nébot-Vivinus MH, Marine
­Barjoan E, Marjoux S, et al. Osteopathy improves the severity of irri-
table bowel syndrome : a pilot randomized sham-controlled study.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2012 ; 24 : 944–9.
 Chapitre
28
Douleurs pelvipérinéales
et endométriose
PLAN DU CHAPITRE
28.1 Névralgies périnéales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 28.2 Douleur et endométriose . . . . . . . . . . . . . . . 199
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Symptomatologie et outils d'évaluation
Critères diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 de la douleur et de la qualité de vie . . . . . . . . 199
Signes associés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Démarche diagnostique et prise en charge
Drapeaux rouges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 initiale de l'endométriose . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Diagnostics différentiels principaux . . . . . . . . . 197 Recommandations pour la prise en charge
Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 médicale et/ou chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . 200
Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Stratégie thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

28.1 Névralgies mettant l'établissement de modèles physiopathologiques et

de stratégies thérapeutiques adaptés.

périnéales
C'est la connaissance de l'anatomie qui nous a permi de
déterminer pas à pas différents syndromes névralgiques
en confrontant sans cesse les descriptions des patients aux
Thibault Riant données du laboratoire, aux résultats des infiltrations et aux
constations chirurgicales [1].
Ce sous-chapitre est le fruit du travail d'une équipe réu-
nie dans les années 1980, qui associait initialement un algo-
Introduction logue, le Dr Bensignor, un neurologue, le Dr Labat et, enfin,
La douleur pelvipérinéale chronique continue ou non inté- un anatomiste neurochirurgien, le Pr Robert. Cette équipe a
resse entre 20 et 40 % de la population. Elle est variable en bien sûr bénéficié d'autres travaux, dont ceux, précurseurs,
mécanismes, intensité, impotences induites et les consé- du chirurgien et anatomiste Alcock et du Pr Amarenco qui
quences psychologiques, sociologiques, sexologiques et décrivit le premier « le syndrome du cycliste ».
comportementales peuvent être majeures. Les névralgies
périnéales représentent une part finalement faible de Critères diagnostiques [2]
l'ensemble de ces douleurs, mais par leur intensité et leur
localisation, elles génèrent des souffrances qui touchent Il s'agit de critères applicables à l'ensemble des névralgies
non seulement le patient mais aussi ses proches de façon périnéales, mais qui n'ont été validés que pour les névralgies
majeure. Le patient est souvent envahi d'une multitude de pudendales par syndrome canalaire.
symptômes pouvant être des signes d'alerte de pathologies Tous sont indispensables au diagnostic (tableau 28.1).
évolutives sous-jacentes.
Aider un patient souffrant du périné suppose de l'en-
Topographie douloureuse principale
tendre, de lui apprendre à dire et à partager ses douleurs et systématisée
ses plaintes. Les diagnostics proviennent essentiellement de Le caractère systématisé de la douleur principale est le fon-
la clinique et d'interrogatoires. Le recueil systématique des dement du diagnostic.
informations lors d'un interrogatoire semi-dirigé représente Cela est vrai pour l'ensemble des névralgies ici
l'étape indispensable au démembrement de la plainte, per- considérées.

Médecine de la douleur pour le praticien

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196   Partie 3. Pathologies douloureuses

Tableau 28.1 Caractéristiques des différentes névralgies pelvi-périnéales.

Névralgies Localisation Facteurs Bloc test Déficit Autres
de la douleur positionnels sensitif
aggravants
Pudendale (S3) par Périnéale : Position assise Nerf pudendal Jamais Sensation de corps
entrapment (nerf de l'anus au gland ou Siège mou Ligament sacro-épineux étranger intracavitaire
pudendal) au clitoris En avant Hypersensibilisation
pelvienne fréquente

Source : d'après Pain

Medicine, Volume 19,
Issue 10, October 2018,
Pages 2009–2015
Clunéale (S2) Partie latérale du Position assise Nerf clunéal Rare Souvent associée au
périnée Siège dur Ischion (bord fessier) nerf pudendal
(scrotum/grande lèvre) Parfois « pures »
Pli sous-fessier
Du cutané postérieur Partie latérale du Position assise Nerf cutané postérieur de Rare Idem
de la cuisse (S2) périnée Siège dur cuisse
Partie basse de la fesse Ligament sacro-épineux
Face postérieure de la
cuisse
Ilio-inguinale, ilio- Aine Rotation du tronc Aine sous échographie Possible Souvent
hypogastrique (T12/L1) Partie antérieure du Position assise postchirurgicale
périnée Ceinture
Genitocrurale (L1L2) Scrotum/grande lèvre Position assise Cordon/L1 Possible Souvent
Partie antérocéphalique Vêtements serrés postchirurgicale
de la cuisse
Obturatrice (L2L3) Face médiale de la Appui monopodal Nerf obturateur (voie Possible Souvent
cuisse Position assise postérieure ++) postchirurgicale
Esquive du pas L2
Trolard (S5) Pli interfessier Position assise arrière Sacrococcygienne au hiatus Rare Souvent post-traumatique

Une douleur qui ne réveille pas le patient
(névralgie pudendale)
Les deux items qui reviennent le plus spontanément dans
l'autodescription sont la brûlure et l'allodynie à la pression,
voire aux frottements.
Facteurs positionnels
La majoration en position assise reste un signe cardinal pour la
névralgie pudendale (et clunéale), avec pour corollaires : l'ag-
gravation vespérale de la douleur, le caractère non insomniant,
la disparition ou la diminution franche en position debout,
couchée, assis sur le siège des WC, ou lors de la marche.
Absence de déficit dans le cadre
des névralgies par entrapment
Un déficit neurologique est un signe d'exclusion dans le
cadre de la névralgie pudendale par syndrome canalaire et,
par extension, dans le cadre de la névralgie du cutané posté-
rieure de la cuisse et singulièrement des rameaux clunéaux.
Positivité du bloc test
Elle est un élément essentiel au diagnostic, car 20 % des
patients répondant aux 4 autres critères ne répondent pas au
test diagnostique. Ces patients ne seront pas, par définition,
des candidats à la chirurgie
Cette infiltration doit donner lieu à une autoévaluation
écrite, qui sera analysée rétrospectivement.
Il est impératif :
■ d'utiliser des anesthésiques locaux (sans lesquels point de
test) ;
■ de réaliser cette infiltration en période douloureuse et
donc, souvent, dans l'après-midi ;
■ d'avoir une imagerie de l'infiltration permettant son
interprétation a posteriori ; obligatoirement en amont de
la lésion supposée (dans le cadre des névralgies puden-
dales, au niveau du ligament sacro-épineux, en amont du
trou obturé pour les névralgies obturatrices).
Signes associés
Les névralgies périnéales sont exceptionnellement « pures »
dans leur expression. La persistance de la douleur dans cette
zone entraîne des modifications sensibles du fonctionne-
ment de l'ensemble de la région et de l'individu.
Ces dysfonctions (vessie douloureuse, côlon irritable,
syndromes myofaciaux, trouble de la posture, trouble de
l'humeur) sont à rechercher, car le traitement d'une dysfonc-
tion améliore l'ensemble de la symptomatologie.
Hypersensibilisation pelvienne et syndrome
douloureux pelvien complexe
L'hypersensibilisation pelvienne a été définie par des critères
publiés [3] : la présence d'au moins cinq critères sur dix est
 Chapitre 28. Douleurs pelvipérinéales et endométriose    197

requise chez un patient présentant une douleur pelvienne Antécédents d'abus

chronique et dont les bilans complémentaires excluent la
présence d'une pathologie d'organe expliquant les symp-
tômes (tableau 28.2).
Troubles musculosquelettiques
et de la posture
On retrouve fréquemment des troubles de la posture, des
syndromes myofasciaux des muscles pelvitrochantériens
(piriforme et obturateur interne) du levator ani, du psoas,
du droit fémoral, et des syndromes de Maigne de la char-
nière thoracolombaire.
Ces dysfonctions sont responsables de douleurs proje-
tées (syndrome de Maigne) et d'irradiations susceptibles de
paraître non anatomique (association des territoires puden-
dal, obturateur et cutané postérieur de la cuisse par l'impli-
cation du muscle obturateur interne, par exemple).
et stress post-traumatique
Même s'il existe une corrélation entre douleurs pelviennes
et antécédents d'abus (surtout en cas de syndrome de stress
post-traumatique), cette corrélation n'a jamais été démon-
trée en ce qui concerne les douleurs périnéales. Il s'agit d'ail-
leurs plus certainement de facteurs de vulnérabilité pour
développer ce type de pathologie que de causes véritables.
Cela implique néanmoins, peut-être plus d'ailleurs, de savoir
proposer des thérapies spécifiques adaptées (TCC, EMDR).
Drapeaux rouges [4]
La présence de symptômes doit faire évoquer une lésion orga-
nique (dermatologique, gynécologique, coloproctologique,
urologique ou neurologique) sous-jacente et impose d'étendre
le bilan pour rechercher une explication (tableau 28.3).

Conséquences psychologiques,
Diagnostics différentiels
sociologiques, sexologiques principaux
et comportementales Les principaux diagnostics différentiels sont mentionnés
Non propres aux douleurs pelviennes, les conséquences psy- dans le tableau 28.4.
chologiques, sociologiques, sexologiques, comportemen-
tales et sexuelles sont ici majeures et aggravent le pronostic. Épidémiologie
La non-validation de l'origine périphérique de la plainte
par le corps médical, la construction de raccourcis auda- Les données relatives à l'épidémiologie sont finalement peu
cieux (abus impliquant et, surtout, expliquant les douleurs), nombreuses, notamment sur la prévalence de ces névralgies.
la non-reformulation des objectifs, la colère et l'injustice en Les informations relatives à la névralgie pudendale sont
sont les principaux moteurs. données dans le tableau 28.5.

Tableau 28.2 Hypersensibilisation pelvienne : liste des dix critères.

Sphère urologique Sphère digestive Sphère génitale Signes globaux
– Douleur au remplissage – Soulagement après évacuation – Dyspareunies – SADAM
– Soulagement postmictionnel – Majoration au remplissage – Douleur à l'excitation – Fibromyalgie
rectal – Migraines
– Intolérances multiples
– Allergie, etc.
Douleur postmictionnelle Douleur après évacuation Douleurs postcoïtales dont Allodynie au frottement
postéjaculatoires
Variabilité des symptômes
Présence de syndromes
myofasciaux
SADAM : syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur.
Source : d'après Levesque A et al. 2018 [3].

Tableau 28.3 Signes témoignant d'une éventuelle pathologie sous-jacente.

Signe Réveil fréquent « Trop » « Trop » Signes déficitaires Démangeaisons
inhabituel focal neuropathique Hypoesthésie
Décharge au premier Incontinence
plan
Engourdissement
Lésion Infection Trigger zone Tumeur, y compris Compression Lésion
Inflammation Névrome, etc. nerveuse Étirement dermatologique
Apnée du sommeil, Névrome, etc. Tumeur Hémorroïdes, etc.
etc. Syndrome de la
queue de cheval, etc.
198   Partie 3. Pathologies douloureuses

Tableau 28.4 Principaux diagnostics différentiels.

Coccygodynie Vestibulodynie provoquée
Douleur Coccyx Vulve (tout ou partie)
Peut être associée à une névralgie pudendale
Déclenchement Position assise et/ou relevée Contact de la vulve (allodynie)
Étiologie – Post-traumatique souvent Inconnue
– Autres (spicule, luxation, etc.)
– Inconnue
Bilan – IRM coccygienne – Bilan dermatologique, infectieux et gynécologique.
– Radio dynamique – Biopsie, éventuellement
– Place de l'échographie dynamique ?
Traitements Kinésithérapie et thérapie manuelle Kinésithérapie et thérapie manuelle
Infiltration Thérapie sexuelle et comportementale
Topique Antidépresseur
Chirurgie Topique
Infiltration loco dolenti et du ganglion impar

Tableau 28.5 Névralgie pudendale : épidémiologie.

Âge moyen F/H Strictement Circonstances de survenue Évolutivité
unilatérale
Entre 40 et 60 ans 3/1 40 % – Travail sédentaire assis – Parfois un seul épisode de quelques
– Position assise prolongée inhabituelle (long semaines
trajet). – Le plus souvent, ne s'améliore pas au cours
– Pratique du vélo. du temps
– Autres (toucher intracavitaire, cure
hémorroïdaire, infection)

Examens complémentaires « Petits moyens »

Systématiques en cas de drapeaux rouges. Il s'agit de l'IRM
médullaire (thoracolombaire) et de l'IRM pelvienne.
L'électroneuromyogramme (ENMG) n'a pas ou n'a que
peu de place comme outil diagnostique dans les névralgies
périnéales
Parmi les « petits moyens », on compte la modification de
l'heure des selles, l'utilisation d'un coussin pour l'assise,
l'utilisation de la chaleur thoracolombaire, la limitation du
temps quotidien passé en position assise et l'adaptation du
poste de travail.

Stratégie thérapeutique Stimulation transcutanée

Communes à toutes les douleurs
chroniques
Avant d'être une douleur pelvipérinéale, il s'agit d'une douleur
chronique, qui demande la même prise en charge, le même
abord, fait d'empathie et de raison, que toute douleur chronique.
La validation de la plainte et la reformulation des objec-
tifs du traitement sont ici fondamentales.
L'utilisation des morphiniques dans ce contexte est au
mieux peu utile, au pire, le plus souvent, délétère.
Spécifiques
En dehors de la chirurgie (cf. infra), aucun traitement n'a
apporté de preuves fondées sur l'evidence-based medicine
(EBM) de son efficacité. Ils peuvent néanmoins être propo-
sés après discussion au sein d'une équipe transdisciplinaire,
compte tenu de la pauvreté de notre arsenal et de l'impor-
tance de la souffrance.
La règle tacite est celle du « tentative treatment », en
allant du moins au plus invasif.
La stimulation transcutanée, rétrotibiale, à 80 Hz ou à
14 Hz, n'est pas invasive, n'a que peu d'effets indésirables, et,
avant tout, elle peut être prescrite en dehors des CETD par
des urologues et des coloproctologues.
Parmi les traitements, il y a sans doute une place pour la
stimulation vagale transauriculaire gauche.
La kinésithérapie, les thérapies manuelles,
la posturologie
En première ligne de traitement, cette approche est et reste
un des socles du traitement.
Chirurgie
La chirurgie est le seul traitement validé pour la névralgie
pudendale [5].
Elle consiste en une libération et une transposition du
nerf pudendal. Des techniques similaires ont été proposées
pour le nerf clunéal et le nerf obturateur, mais aussi pour les
nerfs d'origine thoracolombaire.
 Chapitre 28. Douleurs pelvipérinéales et endométriose    199
Concernant la névralgie pudendale, les résultats à 1 an
sont les suivants : l'état d'environ 70 % des patients est amé-
lioré (diminution de 50 % de la symptomatologie), l'état
d'environ 28 % des patients est inchangé ; celui de 2 % des
patients s'est aggravé.
Infiltrations thérapeutiques [6]
Effet thérapeutique de l'infiltration diagnostique
Elle permet l'établissement du diagnostic et l'identifica-
tion du caractère périphérique de l'origine de la douleur.
À ce titre, elle valide la plainte du patient, ainsi que la qua-
lité de son écoute par le monde médical. Les chances de
succès à 3 mois (réduction de moitié de l'intensité doulou-
reuse) sont estimées à 13 % [6].
Infiltrations thérapeutiques
La seule étude prospective, randomisée, en double aveugle
montre l'inutilité des corticoïdes dans ce contexte [6].
Ces infiltrations peuvent intéresser soit le système soma-
tique (tronculaire ou radiculaire), soit le système végétatif
(ganglion impar, plexus hypogastrique supérieur et rameaux
communicants en L2).
Différentes techniques plus ou moins invasives, plus
ou moins définitives, ont été rapportées dans la littérature
(répétition des infiltrations, radiofréquence pulsée, radiofré-
quence lésionnelle, toxine botulinique), avec des succès
variables mais toujours sur des études non contrôlées.
Neuromodulation
Là encore, les résultats de techniques variables ont fait l'objet de
nombreuses publications, mais sans études contrôlées. Notre
préférence va actuellement aux stimulations du cône médul-
laire, des racines sacrées et des ganglions rachidiens dorsaux.
Conclusion
La douleur pelvipérinéale chronique est un modèle de dou-
leur chronique. Elle impose un démembrement soigneux de
tableaux souvent polymorphes.
La transdisciplinarité est ici plus qu'un vain mot : elle est
indispensable au patient mais aussi aux soignants chargés de
ces patients.
Des solutions parfois très simples, non de guérison mais
d'amélioration, existent et soulagent effectivement les patients.
28.2 Douleur
et endométriose
Nicolas Bourdel, Aurélie Comptour
L'endométriose est une pathologie gynécologique fréquente
affectant 5 à 10 % des femmes en âge de procréer. La dys-
ménorrhée (qui touche presque la moitié des femmes), la
dyspareunie et les douleurs pelviennes chroniques consti-
tuent la « triade » douloureuse la plus fréquente. L'ensemble
de ces symptômes peut sévèrement affecter la qualité de
vie des femmes (bien-être physique, mental et social). Les
lésions d'endométriose n'expliquent pas à elles seules la
douleur ; leur localisation, leur degré d'infiltration ne sont
pas forcément corrélés à la sévérité des douleurs, ce qui rend
les profils des patientes hétérogènes et leur prise en charge
complexe.
Symptomatologie et outils
d'évaluation de la douleur
et de la qualité de vie
La symptomatologie, l'intensité des douleurs, le type et
la localisation des lésions et le retentissement social de la
symptomatologie sur la qualité de vie doivent être évalués
de façon précise pour un diagnostic et une prise en charge
optimisés et adaptés.
Les principaux symptômes de l'endométriose sont bien
décrits (dysménorrhée : douleur pelvienne associée aux
menstruations ; dyspareunie profonde : douleur lors des
rapports sexuels (pénétration profonde) ; douleur pelvienne
chronique : douleur pelvienne non cyclique, en dehors des
règles, évoluant depuis plus de six mois [7]. D'autres symp-
tômes cycliques peuvent aussi être présents : douleurs liées
à la défécation, dyschésie, douleurs urinaires (brûlures, dou-
leurs pelviennes associées à la miction), scapulalgies cata-
méniales, sciatalgies cataméniales, lombalgies ou irradiation
lombaire des dysménorrhées et irradiation au niveau des
membres inférieurs.
Les échelles simples d'autoévaluation (EVS, EN ou EVA)
restent les outils les plus adaptés, les plus simples et les plus
fiables pour quantifier les douleurs [7].
Évaluer l'impact de l'endométriose sur la qualité de vie
des patientes est aussi essentiel (retentissement social, par
exemple les arrêts de travail ou la fatigue physique et mental,
telle la dépression et l'anxiété, etc.) pour orienter leur prise
en charge. Pour cela, l'échelle généraliste SF-36 (validée dans
l'endométriose) et l'échelle spécifique EHP-30 (développée
pour l'endométriose et validée en langue française) sont les
plus utilisées dans cette pathologie [8, 9]. L'utilisation de ces
deux échelles est parfois difficile en consultation ; la connais-
sance par le praticien des items de ces échelles permet néan-
moins d'orienter l'interrogatoire de ces patientes et d'évaluer
rapidement l'impact social et sociétal de la maladie.
Démarche diagnostique et prise
en charge initiale de l'endométriose
La première étape pour un diagnostic adapté consiste donc
à rechercher les symptômes évocateurs de l'endométriose,
à quantifier les douleurs et à évaluer le retentissement sur
la qualité de vie (échelles). Lorsque ces symptômes sont
présents, il est logique de rechercher des signes (cliniques
et radiologiques) évocateurs d'endométriose : les examens
de première intention consistent en un examen clinique
abdominal et pelvien orienté (recherche de diagnostic
différentiels, notamment) et une échographie pelvienne
(en soin primaire, elle ne sera fiable que pour dépister les
diagnostics différentiels et pour le diagnostic d'endomé-
triome). Les symptômes peuvent être les témoins d'une
200   Partie 3. Pathologies douloureuses
atteinte spécifique, notamment digestive, des lésions. La
recherche des « symptômes localisateurs d'endométriose
profonde » est donc essentielle. Ces symptômes peuvent être
associés à une endométriose profonde et nécessitant une
prise en charge en centre spécialisé. En cas de diagnostic
d'endométriome, d'infertilité, de signes localisateurs d'en-
dométriose profonde, des examens spécialisés de deuxième
intention doivent être envisagés (examen clinique orienté,
IRM pelvienne ou échographie endovaginale réalisées par
des référents de la pathologie afin de cartographier l'exten-
sion précise de l'endométriose). Ces examens permettront
de prévoir la prise en charge spécialisée. Des examens plus
spécifiques, de troisième intention, peuvent être préconisés
pour confirmer un diagnostic d'endométriose profonde
avec suspicion d'atteinte digestive (échographie pelvienne,
écho-endoscopie rectale ou colo-scanner) ou urinaire. La
cœlioscopie diagnostique doit être évitée et s'intégrer dans
une prise en charge globale chez des patientes dont la symp-
tomatologie est typique et les examens complémentaires
correctement réalisés négatifs [10].
Recommandations pour la prise en
charge médicale et/ou chirurgicale
Selon les recommandations 2018 du Collège national des
gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et de
l'HAS, l'endométriose doit être prise en charge à partir du
moment où elle a un retentissement fonctionnel (douleur,
infertilité) ou lorsqu'elle entraîne une altération du fonction-
nement d'un organe. Les traitements médicaux (traitements
hormonaux associés à des antalgiques) constituent souvent
la première ligne. L'objectif est de proposer un traitement
bien toléré, dont les effets à long terme sont connus et dont
le coût est faible. Une contraception estroprogestative (un
traitement en continu est souvent logique en cas de dys-
ménorrhée), un traitement continu par microprogestatifs
(bonne tolérance, peu d'effets indésirables) ou un dispositif
intra-utérin au lévonorgestrel (bonne tolérance également)
peuvent constituer la première ligne de traitement et être
associés à des antalgiques de palier 1. Les macroprogesta-
tifs, notamment en traitement continu, en cas d'aménorrhée
peuvent être utilisés.
Dans le cas de certaines lésions, le traitement médical reste
inefficace ou peu efficace : le traitement hormonal ne peut
pas être utilisé chez toutes les patientes (refus, désir de gros-
sesse, effets indésirables importants). Une prise en charge
chirurgicale, par voie cœlioscopique, peut alors être envisa-
gée. Elle doit être obligatoirement réalisée par un chirurgien
référent en endométriose, après une réflexion pluridiscipli-
naire sur la prise en charge de la patiente. En cas d'infertilité,
une consultation en aide médicale à la procréation (AMP)
doit être proposée. La chirurgie par voie cœlioscopique a
montré son efficacité en termes de douleurs et de qualité de
vie. Mais l'amélioration des douleurs et de la qualité de vie
peut être très hétérogène en fonction des patientes [11]. La
récidive de la maladie n'est pas rare et la récidive des dou-
leurs est fréquente sans que cela soit pour autant associé à
une récidive des lésions [12]. Il reste alors difficile de prédire
parfaitement pour quelles patientes la chirurgie sera totale-
ment bénéfique en termes d'amélioration des douleurs.
La prise en charge de l'endométriose est nécessairement
médicochirurgicale, selon un plan établi de traitement. Le
traitement, postopératoire notamment, diminue le taux de
récidives et doit être systématiquement proposé en l'absence
de désir de grossesse. Les thérapeutiques « alternatives »
ont également prouvé leur efficacité. La douleur étant mul-
tifactorielle, sa prise en charge doit être multidisciplinaire
(chirurgiens spécialisés, consultation en AMP, médecins
spécialistes de la douleur, examens par des radiologues
experts, association avec des soins de support [activité phy-
sique, notamment, kinésithérapie, etc.,] voire avec des prises
en charge « alternatives » telles que méditation, hypnose ou
acupuncture), au risque sinon de n'être que partiellement
efficace.
Références
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approach to chronic pelvic and perineal pain : from the concept of
organ pain to that of dysfunction of visceral pain regulation systems.
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[3] Levesque A, Riant T, Ploteau S, Rigaud J, Labat JJ, Network Conver-
gences PP. Clinical Criteria of Central Sensitization in Chronic Pelvic
and Perineal Pain (Convergences PP Criteria) : Elaboration of a Cli-
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[4] Ploteau S, Cardaillac C, Perrouin-Verbe MA, Riant T, Labat JJ. Puden-
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Observed in Two Cases and Review of the Literature. Pain Physician
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in pudendal neuralgia : a randomized controlled trial and long-term
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[6] Labat JJ, Riant T, Lassaux A, Rioult B, Rabischong B, Khalfallah M,
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dal neuralgia : a randomised, double-blind, controlled trial. BJOG
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scale ? Hum Reprod Update 2015 ; 21 : 136–52.
[8] Bourdel N, Chauvet P, Billone V, Douridas G, Fauconnier A,
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patients with endometriosis. PLoS One 2019 ; 14. e0208464.
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Psychometric properties of the French version of the Endometriosis
Health Profile-30, a health-related quality of life instrument. J Gynecol
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sis : CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines, Gynecol Obstet Fertil
Senol 2018 ; 46 : 209–13.
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Rabischong B, et al. Patient quality of life and symptoms following
surgical treatment for endometriosis. J Minim Invasive Gynecol
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[12] Bourdel N, Comptour A, Bouchet P, Gremeau AS, Pouly JL, Slim K,
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surgery for large recto-vaginal endometriosis nodule involving at
least the serosa of the rectum : a retrospective study. Acta Obstet
Gynecol Scand 2018 ; 97 : 158–67.

Douleur en pathologie
cardiovasculaire
Jean-Gabriel Bechier, Sophie Lacan
PLAN DU CHAPITRE
Quels patients ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quelles pathologies ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quels traitements ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En France, les maladies cardiovasculaires sont fréquentes,
touchent toutes les catégories sociales et mettent en cause
le pronostic vital. Les très importantes et constantes avan-
cées thérapeutiques et la notion d'urgence font des traite-
ments étiologiques une priorité, parfois au détriment d'une
synergie de prise en charge multifactorielle dont fait partie
le ­traitement de la douleur.
Quels patients ?
Le plus souvent, il s'agit d'hommes âgés, en mauvais état
général, atteints de désordres nutritionnels et métaboliques,
épuisés par les troubles du sommeil et en altération psy-
chique importante. Mais les patients peuvent aussi être plus
jeunes, dans un contexte de cumul de facteurs favorisants ou
dans le cadre d'une artérite de Buerger. La population fémi-
nine est en constante augmentation.
Quelles pathologies ?
Les artériopathies périphériques, les douleurs postopéra-
toires, les douleurs en pathologie cardiaque et quelques
aspects de ces douleurs en phase terminale seront
évoqués.
Quels traitements ?
Traitements médicamenteux
Techniques d'anesthésie locorégionale
Les techniques d'anesthésie locorégionale sont très souvent
proposées pour l'analgésie, dans l'attente de gestes de revas-
cularisation, lors des soins douloureux d'ulcères et d'escarres
ou encore pour une aide à la cicatrisation immédiatement
après un geste d'amputation distale.
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
29
201 Quelles pathologies ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
201 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
201
La contre-indication la plus fréquente est l'anticoagula-
tion préventive ou curative.
Deux types d'anesthésie locorégionale sont proposés : les
blocs périnerveux et les blocs périduraux.
Les blocs périnerveux sont en général sciatiques, dans le
creux poplité. Leur objectif premier est analgésique, mais ils
sont efficaces sur la cicatrisation des lésions cutanées dys-
trophiques ou postchirurgicales et permettent des premiers
soins non algiques. La mise en place est simple, sous guidage
échographique ou par électrostimulation avec un cathéter
tunnellisé au contact du tronc nerveux.
Les molécules utilisées sont les anesthésiques locaux à
effet prolongé (ropivacaïne ou lévobupivacaïne) associés à
des adjuvants potentialisant l'activité analgésique, comme la
clonidine ou, parfois, la morphine. L'adrénaline est contre-
indiquée pour ses effets vasoconstricteurs.
L'administration est réalisée le plus souvent, par bolus
unique d'action prolongée de 12 à 24 heures ou par seringue
électrique sur deux à trois jours. Dans ce deuxième cas,
la technique impose une surveillance stricte du point de
ponction (risque d'infection) et de la position du cathéter
(migration). La mise en place d'une hospitalisation à domi-
cile assure cette surveillance en ambulatoire.
Antalgiques
Les antalgiques proposés respectent les prérequis, à savoir,
pour les antalgiques opiacés, les formes galéniques les
mieux tolérées, le choix des formes à LP ou à libération
immédiate ( le délai d'action court pour les soins ou les
accès par exemple, la durée d'action et l'intervalle entre deux
prises pour optimiser l'effet antidouleur et la tolérance des
traitements) [1] La prévention systématique des effets indé-
sirables est indispensable.
Différents antalgiques sont prescrits :
■ classe 1 : pas d'indication spécifique, l'automédication est
fréquente et à prendre en compte ;
201
202   Partie 3. Pathologies douloureuses
■ classe 2 : tramadol et codéine, avec une tolérance initiale
souvent médiocre ;
■ classe 3 : sulfate de morphine, oxycodone.
Les voies orale et sous-cutanée sont usuelles. L'analgésie
autocontrôlée (PCA) est réservée à la douleur postopéra-
toire. Les voies péridurale et intrathécale sont possibles en
perfusion continue, associées ou non à des bolus, aussi bien
à la phase aiguë que chronique.
Le néfopam peut être prescrit dans les douleurs aiguës
sous forme injectable. La voie orale n'a pas d'AMM en
France mais elle est largement prescrite et admise.
Modulateurs des contrôles de la douleur
Les modulateurs des contrôles de la douleur sont associés
aux antalgiques.
Les antihyperalgésiques tels que les gabapentinoïdes
(gabapentine et prégabaline) sont instaurés précocement,
car leur délai d'action est long. Les molécules anti-NMDA,
comme la kétamine, sont délivrées en hospitalisation, mais
les protocoles et l'efficacité restent à préciser (avis d'experts).
Sont également proposés les modulateurs des contrôles
descendants, tels que les antidépresseurs tricycliques,
comme l'amitriptyline, dont les effets indésirables atropi-
niques sont gênants, surtout en association. Les antidépres-
seurs IRSNA, comme la duloxétine, sont mieux tolérés.
Autres
D'autres thérapeutiques sont associées, comme les psycho-
tropes, anxiolytiques à demi-vie courte, hydroxyzine, ou les
neuroleptiques, selon le contexte. Le MEOPA est très adapté
aux soins douloureux, mais nécessite du personnel formé.
La capsaïcine, en application locale, dans les cas de douleurs
neuropathiques cicatricielles avec allodynie, est réalisée, en
milieu hospitalier, par du personnel formé.
Traitements non médicamenteux
Kinésithérapie et rééducation vasculaire
Kinésithérapie et rééducation vasculaire sont essentielles et
comportent des massages décontracturants, une aide à la
mobilisation, des drainages lymphatiques, une rééducation
à la marche, une adaptation des prothèses.
Accompagnement psychologique
L'accompagnement psychologique est nécessaire, du fait de
l'expérience traumatique vécue par les patients souffrant de
maladies vasculaires. Les conséquences de la maladie sur le
plan psychique sont aggravées par le contexte particulier : des
accidents subis se sont répétés et leur survenue est toujours
éventuelle [2]. L'impact psychologique de la maladie, l'his-
toire de vie du patient et son fonctionnement psychique sont
à considérer dans les réactions face à la maladie et peuvent
être des facteurs de risque. Le suivi psychologique peut per-
mettre de prévenir ou de limiter l'installation de réponses
psychotraumatiques, d'opérer des changements tendant
vers des modes de vie plus adaptés. Les entretiens cliniques
peuvent être associés à d'autres dispositifs de mise en travail
tels que l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Repro-
cessing), l'hypnose, la cohérence cardiaque.
Stimulation médullaire
La stimulation médullaire est réservée actuellement à la
prise en charge de l'artérite de Buerger, mais elle est aussi
efficace dans toutes les formes d'artériopathie. La sélection
des patients, rigoureuse, est effectuée par une équipe plu-
ridisciplinaire prenant en compte les différents critères. La
technique, toujours réversible, utilise une électrode épidu-
rale dorsale percutanée et un boitier sous-cutané. Elle est
efficace sur la douleur neuropathique ischémique et par
son effet sympatholytique. Elle facilite la marche, l'appari-
tion d'une néo-vascularisation et la cicatrisation des plaies
et escarres. Elle prévient les gestes d'amputation, si elle est
programmée rapidement, après l'échec des gestes de revas-
cularisation [3].
Quelles pathologies ?
Artériopathies périphériques
Les artériopathies périphériques constituent une pathologie
plurielle, à la fois du contenant (la paroi artérielle est dotée
de récepteurs à la douleur et l'inflammation est générée par
la maladie athéromateuse), des organes et des structures
irrigués, et du contenu (les cellules sanguines : plaquettes,
leucocytes, érythrocytes génèrent des troubles de la coagu-
lation et la libération de substances algogènes comme les
prostaglandines, le potassium, l'histamine, etc.).
Elles sont responsables d'une douleur chronique, nécessi-
tant une évaluation suivant des critères adaptés, même si les
épisodes aigus sont les plus marquants.
Le syndrome ischémique est d'origine artérielle, avec
la nécrose des tissus de recouvrement (ulcères et escarres)
[4]. Les douleurs sont majorées par les mouvements et les
soins. Les lésions veineuses ou lymphatiques sont associées
à l'altération de la circulation de retour, ce qui est à l'origine
d'un œdème majoré par la position antalgique déclive des
membres inférieurs qui aggrave encore le syndrome isché-
mique. Une neuropathie ischémique et postischémique
survient, souvent négligée, avec une douleur diffuse, mal
systématisée. Les fibres nerveuses souffrent, et on assiste
à une perte du contrôle des fibres Aα sur les fibres Aδ et
C de la douleur. Les réflexes sympathiques sont majorés et
entraînent une vasoconstriction artérielle.
Quelles sont les conséquences indirectes ?
Les plaies chirurgicales et d'amputation ouvertes nécessitent
des reprises fréquentes. Les gestes sont les plus distaux pos-
sibles, rapidement non algiques en dehors des soins longs et
réitérés.
Les traumatismes iatrogènes peuvent être des hématomes
par lésions artérielles ou veineuses lors des prises de greffe
(triangle de Scarpa) par exemple, des lésions des éléments
lymphatiques (canal ou ganglion) ou des lésions de nerfs
périphérique (nerf saphène interne).
Les infections au niveau des troubles trophiques sont
favorisées par le diabète, et peuvent s'étendre aux gaines ten-
dineuses et aux articulations.
Des réactions algodystrophiques de mécanisme mal-
connu peuvent majorer le handicap à la mobilisation.
 Chapitre 29. Douleur en pathologie cardiovasculaire    203
On assiste également à une réduction de la motricité
d'origine centrale. Des études en cours par IRM cérébrale
fonctionnelle montrent dans des cas de douleurs chroniques
une réaction d'atrophie du cortex moteur dans les aires
concernées par la douleur. Il est évoqué une possible action
de procytokines inflammatoires libérées par les cellules
musculaires dégénératives. De tels mécanismes ne peuvent
pas être exclus dans les artérites sévères quand on observe la
réduction motrice déjà bien justifiée par les lésions distales
ischémiques.
Tableaux cliniques et traitements
L'ischémie aiguë se manifeste par une douleur brutale,
atteignant les pieds et les loges musculaires. Les techniques
d'anesthésie locorégionale, de PCA et la revascularisation
sont les meilleures indications réalisées en urgence.
L'ischémie critique est responsable de douleurs per-
manentes, aggravées lors de chaque poussée et majo-
rées par la position déclive des membres inférieurs. Le
traitement chirurgical nécessite des gestes de revascu-
larisation. La prise en charge de la douleur comporte
des antalgiques de classe et de posologie établies après
évaluation et ETP, des gabapentinoïdes ou/et des antidé-
presseurs (IRSNA). Les techniques d'ALR sont réservées
aux phases aiguës douloureuses, mais leur intérêt dans
les situations plus chroniques fait qu'elles peuvent être
proposées par certaines équipes. La kinésithérapie neu-
rovasculaire est toujours associée sous forme de mobi-
lisation et de drainage. La neuromodulation médullaire
est réservée au tableau de neuropathie ischémique et à la
maladie de Buerger.
L'artériopathie est souvent associée à des addictions,
notamment tabagique et alcoolique, qui régulent les émotions
négatives de ces patients. Ces conduites ont pour effet d'anes-
thésier le ressenti et les émotions (parmi lesquelles la dou-
leur), ce qui engendre des consultations tardives et un temps
de latence de la plainte. Elles induisent, comme la maladie,
une altération importante du fonctionnement social et affec-
tif (isolement). Ces conduites pathologiques engendrent un
stress supplémentaire et sont le signe d'une recherche du
danger tant physique que psychique. On observe souvent
une négligence des soins et un défaut d'observance des thé-
rapies par des patients qui n'envisagent pas d'eux-mêmes un
sevrage et qui, plus généralement, manquent d'initiative.
Leur style de vie est bien souvent inadapté à la patho-
logie. Il apparaît central de s'en préoccuper, d'autant plus
qu'ils restent hospitalisés longtemps et fréquemment. Un
accompagnement par un programme d'ETP doit être mis en
place : il faut susciter un changement profond du mode de
vie et limiter les facteurs de risque (mauvaise alimentation,
tabac, alcool, absence d'activité physique, douleur).
L'ischémie d'effort entraîne une réduction du périmètre
de marche. Son diagnostic différentiel est parfois intriqué
avec ceux du canal lombaire étroit et de la compression
médullaire. Elle nécessite un traitement étiologique.
La pathologie veineuse et lymphatique se manifeste par
des ulcères veineux et un œdème déclive. Les gestes de drai-
nage permettent d'améliorer aussi le retour veinolympha-
tique. On peut associer la mobilisation et les veinotoniques,
la contention doit être prudente.
Douleurs postchirurgicales
Les douleurs des moignons d'amputation relèvent de dif-
férents mécanismes, comme lors de la phase subaiguë, une
atteinte nerveuse traumatique, une neuropathie postisché-
mique et une infection. Les complications comme l'appari-
tion de névromes ou de troubles statiques peuvent être plus
tardives. Elles constituent un obstacle à la rééducation et à la
mise en place de prothèses.
La prise en considération de la douleur physique et
psychique pré- et postopératoire favorise le pronostic
fonctionnel des patients amputés. Elle comporte différents
volets : les antalgiques de classe et de posologie établies
après évaluation, les médicaments à visée neuropathique
formellement indiqués, le plus souvent en association. La
prévention de la douleur liée aux soins est indispensable
(MEOPA, opiacés de libération immédiate et la capsaïcine
sur les séquelles allodyniques après cicatrisation. Dans le
cas de névrome, les infiltrations d'anesthésiques locaux,
l'alcoolisation ou la phénolisation peuvent être utiles, mais
c'est souvent la reprise chirurgicale avec enfouissement dis-
tal du nerf qui prévaut.
Les douleurs secondaires à la présence d'hématomes
d'origine artérielle ou veineuse répondent à une antalgie
adaptée.
Les douleurs au niveau des cicatrices postopératoires
sont, en général, rapidement régressives, mais on note par-
fois la survenue secondaire de douleurs neuropathiques
traduisant la lésion d'un rameau distal, en particulier dans
les suites d'une thoracotomie pour chirurgie cardiaque.
Les thérapeutiques associent les antalgiques comme le tra-
madol LP, les antinévralgiques et la capsaïcine.
Enfin, la rééducation est cause de douleurs au sens large,
à la fois lors des mobilisations, sur les cicatrices et les pro-
thèses, etc.
Douleurs et pathologies cardiaques
Les douleurs angineuses sont liées à des lésions coro-
naires et nécessitent rarement (voire jamais ?), depuis
le développement des techniques endovasculaires ou
chirurgicales d'angioplastie, de recours à une prise en
charge antalgique pure.
Durant la phase postopératoire immédiate de la chirur-
gie thoracique cardiaque, avec ou sans circulation extracor-
porelle, les patients sont adressés systématiquement dans
des services de soins intensifs, et les douleurs, très effica-
cement prises en charge par les médecins anesthésistes réa-
nimateurs. Un relais attentif doit être pris au sortir de ces
unités de soins.
Douleurs et soins palliatifs en médecine
cardiovasculaire
Artériopathies
La phase palliative de la prise en charge des patients artéri-
tiques douloureux est souvent complexe. On observe parfois
une tolérance acquise aux antalgiques, aggravée par des anté-
cédents d'addiction qui nécessitent le recours à des posologies
inhabituelles. La composante psychique, une anxiété majeure
et une dépression parfois sévère, doit être prise compte.
204   Partie 3. Pathologies douloureuses
Insuffisance cardiaque terminale
Les patients à ce stade d'évolution connaissent des phases
de confort relatif, grâce aux traitements, et des phases de
décompensation. Ces dernières, en plus des symptômes
de déficience cardiorespiratoire, génèrent une plainte
formulée en termes de douleur. Elles affectent les masses
musculaires, sont généralisées et variables. Le terme qui
reflète cet état pourrait être celui d'asthénie douloureuse
et anxieuse.
Le protocole thérapeutique propose des perfusions
i.v. d'une association d'hydroxyzine (100 à 200 mg) et de
morphine à faible posologie (10 à 15 mg) sur 24 heures en
continu (seringue électrique), dans le contexte d'une prise
en charge globale de soins de confort.
Lors de la décision collégiale de mise en place d'une
sédation vigile, il est important d'obtenir de l'équipe cardio-
logique une limitation thérapeutique et l'arrêt des médica-
ments cardiotoniques.
Conclusion
Les maladies cardiovasculaires, du fait des progrès thé-
rapeutiques récents, ont vu leur pronostic radicalement
modifié. Elles ont une forte connotation vitale et sont une
expérience traumatique dont il convient de reconnaître
la spécificité [2]. Leurs conséquences physiques, doulou-
reuses et psychologiques méritent d'être appréhendées. La
pluridisciplinarité de la prise en charge est essentielle, dans
un contexte de réflexion commune dont le centre doit res-
ter le patient.
Références
[1] Bechier JG, Lacan S, Baiily I, Danoy P. Didacticiel opiacés AlgoED
Douleurs 2012 ; 14(4) : 192–9.
[2] Tarquinio C, Tarquinio PL'. EMDR : préserver la santé et prendre en
charge la maladie. Paris : Elsevier Masson ; 2015.
[3] Vidal V, Bechier JG, Leclerc V. La stimulation épidurale dans l'isché-
mie critique inopérable des membres inférieurs. À propos de 12 cas.
Douleurs 2014 ; 15 : 115–21.
[4] Lauria C, Boyer JM. Douleurs et artériopathie des membres infé-
rieurs. Dans : In : Serrie A, Thurel C, editors. La Douleur en pratique
quotidienne. Paris : Arnette ; 2002.
 Chapitre
30
Douleur et drépanocytose
Caroline Maindet, Caroline Makowski, Cécile Robert, Pierre Albaladejo

PLAN DU CHAPITRE
Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Antalgie : vite et fort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Titrer en morphine sans appréhension . . . . . . 207
Présentation clinique : douleurs plurielles . . . 205 Douleurs chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Traitements spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Crise vaso-occlusive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Épidémiologie fier : l'absence de détection par le biologiste n'exclut pas

le diagnostic, surtout en horaires de garde. Le diagnostic
Les syndromes drépanocytaires majeurs (SDM) sont un phénotypique repose sur l'étude de l'hémoglobine.
ensemble de pathologies constitutionnelles de l'hémoglobine,
invalidantes et responsables d'une mortalité précoce [1, 2]. En
l'absence de registre, on estime qu'environ 20 000 personnes Présentation clinique :
seraient concernées actuellement en France, avec plus de douleurs plurielles
450 nouveau-nés atteints par an (dépistage ciblé). Si l'entité
a été identifiée en 1910 [3], sa prévalence est en hausse pro- La présentation aiguë vaso-occlusive associe douleur, parfois
gressive. Elle n'est plus restreinte à des foyers géographiques extrême, et éventuelle menace vitale. Des crises vaso-occlu-
spécifiques et n'est plus exceptionnelle en France, même si sives (CVO) se succèdent et aboutissent à une pathologie chro-
elle répond encore aux critères de « maladie rare ». nique douloureuse en elle-même. La récurrence des épisodes
aigus fait le lit de la présentation chronique dégénérative, qui
associe des dysfonctions d'organes évoluant à bas bruit pour
Physiopathologie leur propre compte et des douleurs chroniques multimodales
Les SDM résultent de la présence simultanée de deux chez l'adulte jeune [6]. Certaines complications spécifiques
mutations ponctuelles du gène de la β-globine, portées des SDM sont elles-mêmes hyperalgiques. Les SDM repré-
à l'état homozygote (SS, forme la plus connue) ou hété- sentent ainsi une pathologie macro- et microvasculaire systé-
rozygote composite (SC, Sβ, Sβ+, SLepore, SDPunjab, mique chronique invalidante, grave et douloureuse.
SOrab, SE, etc.). L'hémoglobine pathologique est caracté- Les patients doivent bénéficier d'un suivi au long cours
risée par son hyperviscosité et son aptitude à polymériser destiné à réduire la survenue des accidents aigus, et à pré-
sous forme désoxygénée dans certaines conditions (dés- venir et dépister les atteintes dégénératives. Si la mortalité
hydratation, fièvre, inflammation, infection, hypoxie, pédiatrique a considérablement régressé (dépistage, suivi
stress, conditions climatiques extrêmes, grossesse, etc.) précoce, mesures prophylactiques anti-infectieuses, etc.),
[4, 5]. La fragilité du globule rouge et sa falciformation l'évolution vers des dysfonctions d'organes survient à un âge
aboutissent à un tableau associant une hémolyse chro- jeune avec une mortalité encore significative (AVC isché-
nique permanente et des phénomènes chroniques d'hy- miques, hémorragiques, ischémie myocardique, défaillance
perviscosité et de vaso-occlusion, avec des accès aigus cardiaque, rénale, etc.) [1, 2, 4, 5] L'autonomisation du
à répétition (ischémie-reperfusion et inflammation). La patient est capitale pour sa sécurité : mesures antalgiques de
sévérité est très variable selon le phénotype, les individus première ligne à domicile, identification des critères d'hospi-
et les périodes de la vie : les patients peu symptomatiques talisation, carte d'urgence et de soins. La phase de transition
peuvent ignorer leur diagnostic jusqu'à l'âge adulte ou entre pédiatrie et secteur adulte est une période à risque [7].
leur première grossesse. L'anémie, inconstante, dépend
du phénotype. L'hémogramme montre toujours une
anisocytose. La présence de drépanocytes sur frottis san-
Traitements spécifiques
guins permet le diagnostic de SDM. Ils sont parfois rares, La seule option curatrice validée est actuellement l'allogreffe
même en situation de crise vaso-occlusive hyperalgique, de cellules souches hématopoïétiques, d'autant moins toxique
et leur présence reste parfois difficile et longue à identi- qu'elle est réalisée chez le sujet jeune présentant un minimum
Médecine de la douleur pour le praticien
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206   Partie 3. Pathologies douloureuses
de comorbidités [8]. Sa place dans la stratégie thérapeutique
dépend de la disponibilité d'un donneur HLA-compatible.
L'indication de greffe est discutée en confrontant les risques
(morbidités, mortalité) à la gravité, immédiate et à long terme,
de la maladie. L'allogreffe a ainsi longtemps été réservée aux
situations pédiatriques, mais elle a désormais sa place chez
l'adulte. Des stratégies de thérapie génique sont actuellement en
développement [9]. Leur efficacité à long terme n'est pas établie.
Les traitements de fond des SDM ont pour objectif de limi-
ter les épisodes aigus et la dégénérescence des organes et, ainsi,
d'augmenter la survie. Pour certains phénotypes (SC, Sβ +), l'hé-
modilution (anémie iatrogène par carence martiale) prévient
très efficacement la vaso-occlusion moyennant des saignées
au long cours. Un traitement de fond par hydroxycarbamide
per os est indiqué pour certaines formes sévères (SS, 0Sβ) [4, 5].
L'imprégnation quotidienne permet de réduire drastiquement
la gravité des tableaux vaso-­occlusifs et d'en atténuer la fré-
quence. Ce traitement a un impact positif sur la mortalité [10],
les douleurs et la qualité de vie [11], et peut permettre à certains
patients de prévenir toute manifestation vaso-occlusive clinique,
voire de reprendre une activité physique régulière.
Récemment, l'inhibition de l'adhésion cellulaire via la
P-sélectine par perfusions i.v. de crizanlizumab [12] et la
L-glutamine orale ont montré une efficacité préventive [13],
mais la place de ces molécules dans la stratégie thérapeu-
tique reste à définir.
La prise en charge transfusionnelle (transfusion simple
ou échange érythrocytaire, manuel ou automatisé) permet
la levée de tout phénomène vaso-occlusif, mais expose le
patient à des complications immuno-hématologiques. En
curatif, elle est indiquée devant des CVO graves (menace
vitale, forme hyperalgique ou résistante à un traitement
médical bien conduit). Chez les patients les plus sévèrement
atteints, ces échanges ou transfusions sont parfois réalisés de
façon régulière programmée [4, 5].
Crise vaso-occlusive
La survenue d'une CVO impose la recherche de facteurs
déclenchants pour engager rapidement le traitement de la
cause éventuelle. La CVO peut évoluer vers une complica-
tion grave, comme le STA pour 20 % des cas (7 % des STA
exposent à un risque vital) [14, 15].
La douleur aiguë de la CVO est liée à un mécanisme
­d'ischémie-reperfusion, avec une composante double, nocicep-
tive et inflammatoire (encadré 30.1). Elle associe plusieurs spé-
cificités déstabilisantes pour le patient et les équipes soignantes.
Intensité et mode d'apparition des CVO sont très variables d'un
patient à l'autre et pour un même patient. Leur caractéristique
commune est d'interrompre brutalement, et de manière tou-
jours inattendue, le cours de la vie normale. Elle peut atteindre
des intensités exceptionnelles (EVA à 10). Sa durée spontanée
varie de quelques heures à plus de dix jours. Elle peut intéres-
ser un ou plusieurs sites, à prédominance osseuse, mais peut
concerner des localisations musculaires et thoraciques pro-
fondes. La répétition de tels tableaux dès l'enfance entraîne un
retentissement fonctionnel majeur et des répercussions psycho-
logiques ; surtout si la douleur est sous-estimée par les soignants.
La discrimination par le patient de la nature vaso-­
occlusive de ses douleurs est fiable [16], mais toute douleur
aiguë chez un patient atteint de SDM n'est pas nécessai-
Encadré 30.1 Crise vaso-occlusive, douleur
aiguë : drapeaux rouges
� Les douleurs vaso-occlusives sont souvent d'une intensité
exceptionnelle. Leur évaluation est mise en défaut par les
critères habituels chez des patients confrontés de façon
chronique à des douleurs aiguës très intenses. L'autoévaluation
(EVA ou EVN) est à privilégier.
� Une douleur qui perdure entretient la crise : la sortie de crise
dépend à la fois de la sédation de la douleur et du traitement
du facteur déclenchant.
� La titration morphinique est la pierre angulaire de la prise en
charge, indiquée dès que l'EVA est à 4 et plus.
� L'objectif est d'obtenir, puis de maintenir, une EVA entre 0 et 1.
� L'objectif est EVA 1.
� Dans les présentations hyperalgiques, le patient est auto-
médiqué (dépassement possible des doses recommandées),
déshydraté et il présente une dette de sommeil ainsi qu'une
anxiété majeure avec angoisse de mort.
� Chez un patient atteint de SDM, toute douleur n'est pas
nécessairement vaso-occlusive.
� Les soignants surévaluent le risque de mésusage d'opioïdes
dans cette pathologie.
� Il faut parfois recourir aux soins continus en l'absence de
menace vitale.
� La prise en charge doit être multiprofessionnelle et
multidisciplinaire.
� La sensibilisation des professionnels aux spécificités de la
prise en charge est nécessaire.
rement de nature vaso-occlusive : l'enquête étiologique
devra rester minutieuse. L'évaluation initiale, immédiate
et rigoureuse (intensité, localisations, mécanisme, facteurs
déclenchants et durée d'évolution), devra être répétée fré-
quemment pour évaluer l'efficacité de la prise en charge.
L'évaluation de l'intensité de la douleur à l'aide d'échelles
validées (EVA, EN, échelles des visages) est indispensable :
le faciès des patients et les stratégies de « coping » (adap-
tation par diversion) prennent en défaut le jugement des
soignants et peuvent conduire à un traitement inapproprié.
L'administration de placebo n'a aucune place.
Le patient en demande de soins connaît souvent parfaite-
ment les mesures antalgiques de première ligne et se présente
déjà correctement auto-médiqué (repos, hydratation, para-
cétamol, opioïdes faibles). La prescription d'opioïdes forts à
domicile pour la gestion des CVO est contre-indiquée, car
elle retarde la médicalisation et favorise les tableaux sévères.
Antalgie : vite et fort
La prise en charge hospitalière d'un patient atteint de SDM
pour douleur aiguë est une urgence, et répond à des référen-
tiels publiés. Elle doit conduire à une évaluation rapide et
à la mise en œuvre, dans les 30 minutes après l'admission,
du traitement antalgique efficace [17]. L'antalgie et le traite­
ment d'un facteur déclenchant conditionnent la sortie de
crise. L'objectif est de parvenir rapidement à une EVA entre
0 et 1. Le traitement antalgique sera multimodal. Les autres
mesures indispensables au traitement de la crise seront
mises en œuvre dans les plus brefs délais (figure 30.1).
 Chapitre 30. Douleur et drépanocytose    207

Prise en charge à l'arrivée du patient Environnement calme et réchauffement,

communication thérapeutique
Hydratation orale (bouteille de 500 mL avant
pose de voie veineuse)
Oxygénothérapie systématique, 2–3 L/min
quelle que soit la saturation en air ambiant
Si EVA ≥ 4, administrer per os 10 mg
d'« équivalent morphine orale » : 10 mg
d'Oramorph®, 10 mg d'Oxynormoro®, 10 mg
d'Actiskénan®, etc.
Possibilité d'administrer du MEOPA en cas de
difficulté dans la pose de voie veineuse

L'administration i.v. de morphine continue sur 24 heures n'est pas recommandée : inefficace et
génératrice de complications (hypoventilation et somnolence favorisent l'évolution vers le syndrome
thoracique aigu). Un débit de fond de 1 à 2 mg/heure est un maximum à ne pas dépasser. La titration
de morphine est l'attitude antalgique de référence en milieu hospitalier. (À noter : elle doit précéder
la pose d'une éventuelle PCA). Les doses totales de morphine i.v. nécessaires à la titration peuvent
sembler massives, en tout cas inhabituelles (douleur intense, clairance accélérée de la morphine).

Titration morphinique si EVA > 3 et score sédation < 2

Après titration, lorsqu'EVA = 0–1 : relais antalgique, à adapter au cas par cas au niveau de la
douleur
PCA (pompe à morphine) Morphine i.v. L simple
Si l'EVA remonte à 4 malgré le relais, reprise d'une titration et, selon le contexte, concertation
avec équipe référente et médecin anesthésiste réanimateur
Traitements associés
Traitement étiologique de la crise + poursuite du traitement de fond habituel du patient
Oxygénothérapie systématique à 2 à 3 L/min, quelle que soit la saturation
Hydratation i.v. : correction de la déshydratation initiale, puis 2 L de NaCl 0,9 %/24 heures
Contention veineuse + HBPM à dose préventive en l'absence de contre-indication
Kinésithérapie incitative pour recrutement alvéolaire (Respiflow®) en prévention d'un syndrome
thoracique aigu
Existe-t-il à ce stade une indication d'hémodilution (saignée) ou de prise en charge
transfusionnelle ?
Analgésie multimodale
Paracétamol (selon l'heure de la dernière prise)
Néfopam (Acupan®) 20 mg en i.v.L sur 45 minutes, puis 60 à 120 mg par 24 heures au PSE
AINS uniquement sur l'avis du médecin référent (néphroprotection)
MEOPA (Kalinox®) 20 min/8 heures en cas de besoin ; maximum 1 heure par jour, 15 jours
consécutifs
Avis de l'anesthésiste (ALR ? Kétamine ? + avis de l'équipe mobile du centre de la douleur (douleur
neuropathique surajoutée ?)
Traitement de l’anxiété
Hydroxyzine (Atarax®) 25 à 100 mg/24 heures (éviter les benzodiazépines)
Neuroleptiques sédatifs (type cyamémazine 25 à 50 mg par prise, maximum 300 mg/jour)
Hypnose

Figure 30.1 Crise vaso-occlusive : proposition de prise en charge antalgique. ALR : anesthésie locorégionale ; HBPM : héparine de bas poids
moléculaire. Source : d'après [4].

Titrer en morphine antériorités du patient si elles sont connues. Il n'y a pas de

sans appréhension
La titration morphinique i.v. constitue la prise en charge
antalgique de référence, à mettre en œuvre dès que l'EVA
est supérieure ou égale à 4. Les doses totales de morphine
atteintes lors d'une titration efficace peuvent paraître
massives, allant, d'après notre expérience, de 8 à 60 mg
de morphine, selon les patients pour les formes hype-
ralgiques chez l'adulte : il est important de se référer aux
limite supérieure à cette titration si le score de sédation
le permet et si le patient est en environnement sécurisé
(salle de surveillance postinterventionnelle [SSPI], unité
de soins continus [USC] ou réanimation). Dans certains
cas, la posologie des bolus pourra être majorée. La perfu-
sion continue d'opioïdes à posologie équivalente, selon les
pratiques oncologiques usuelles, est inefficace et délétère.
En cas d'effets indésirables ou d'inefficacité de la mor-
phine, une titration avec de l'oxycodone pourra être réalisée.
208   Partie 3. Pathologies douloureuses
Une antalgie insuffisante peut aboutir à une conduite
pseudo-addictive. Les doses de morphine nécessaires
ne doivent pas faire, à tort, suspecter une addiction. Les
demandes abusives (recherche de morphiniques, tableaux
psychiatriques) sont rares. Même en cas de doute, le délai
nécessaire au diagnostic de SDM ne permet pas de reporter
les premières titrations.
Les antalgiques non opioïdes (paracétamol, néfopam)
font partie de l'analgésie multimodale. L'usage des AINS
n'est pas systématique dans un souci de néphroprotection :
il est à discuter au cas par cas avec le référent devant un
tableau réfractaire, en tenant compte du contexte infectieux.
L'utilisation du MEOPA doit rester limitée à 1 heure
par jour et pour une durée maximale de 15 jours consé-
cutifs [18].
La dette de sommeil peut mimer une sédation quand le
patient est soulagé. La surveillance en cas d'administration
d'opioïdes doit respecter le sommeil (fréquence respiratoire,
saturation pulsée en oxygène [SpO2]). Une prescription
d'hydroxyzine ou d'amitriptyline (ECG) peut aider, à des
fins anxiolytiques ou hypnotiques. Les benzodiazépines sont
contre-indiquées, favorisant l'hypoventilation et l'évolution
vers le STA. Les neuroleptiques sédatifs (type cyamémazine)
peuvent être nécessaires.
L'approche psychosociale peut aider à prendre en charge
l'anxiété : ces tableaux engendrent des situations complexes
(garde d'enfant, arrêt de l'activité professionnelle, inadapta-
tion au poste de travail, etc.).
Le recours aux équipes d'anesthésie-réanimation est jus-
tifié, hors menace vitale :
■ lorsque la titration ne peut être poursuivie en service
conventionnel ;
■ pour une analgésie multimodale (anesthésie loco-
régionale ; l'usage de la kétamine peut être discuté
précocement) ;
■ en cas d'indication à des traitements spécifiques (hémo-
dilution, échange érythrocytaire manuel ou automatisé) ;
■ en cas de difficulté dans l'abord veineux ;
■ la prise en charge doit être multiprofessionnelle et multi-
disciplinaire. La coordination avec le spécialiste référent
[19], les biologistes d'immunohématologie (Établisse-
ment français du sang [EFS]) et les unités de soins conti-
nus est capitale pour une prise en charge efficace, quel
que soit le service d'accueil du patient.
Douleurs chroniques
Les douleurs chroniques font partie intégrante du SDM. Leur
prévalence est élevée chez ces patients dès l'enfance (10 %)
ou l'adolescence (15 %). Elles atteignent 50 % à 65 % des cas
[6, 16] à l'âge adulte, avec un aspect multidimensionnel. Les
douleurs chroniques sont plurifactorielles et plurielles.
Elles peuvent être liées à des complications spécifiques
de l'hémoglobinopathie (ostéonécrose aseptique, remanie-
ments rachidiens, ulcère de jambe, lésions neurologiques
centrales).
La composante neuropathique (sensibilisation centrale,
hyperalgésie) reste sous-évaluée et sous-traitée. Une vaso-
occlusion a minima permanente peut conduire à un tableau
de crise subintrante, participant à l'inconfort et à l'asthénie.
Ainsi, une partie des adultes atteints de SDM passe de la
douleur aiguë récurrente à la douleur chronique.
Les thérapeutiques médicamenteuses seront prescrites
en fonction de l'intensité douloureuse et du mécanisme.
Les opioïdes forts, proscrits à domicile pour la gestion de la
CVO, peuvent être prescrits pour le traitement des compli-
cations chroniques hyperalgiques.
Les approches non médicamenteuses (hypnose, médita-
tion, activité physique, etc.) sont à privilégier [20]. L'inser-
tion professionnelle est une priorité, une approche sociale
est souvent nécessaire.
Conclusion
Les SDM sont des tableaux graves et douloureux. Leur
prise en charge présente des particularités qui doivent être
connues des équipes.
Le traitement antalgique prompt et efficace de chaque
épisode est fondamental en situation aiguë : il fait partie
intégrante du traitement de la CVO, et est susceptible de
réduire l'impact chronique de cette pathologie invalidante.
Le recours aux SSPI, aux USC et à la réanimation est parfois
nécessaire, hors menace vitale, pour le mener à bien.
En situation aiguë ou dans le cadre du suivi, la prise en
charge est multidisciplinaire et multiprofessionnelle.
La formation des soignants et l'ETP sont à développer.
Références
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death from sickle cell disease : U.S., 1979–2005. Public Health Rep
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Chapitre 30. Douleur et drépanocytose    209
[17] Lovett PB, Sule HP, Lopez BL. Sickle Cell Disease in the Emergency
Department. Hematol Oncol Clin North Am 2017 ; 31 : 1061–79.
[18] Compte rendu de séance ANSM 17/11/2016 CT022016053 :
Présentation des résultats du suivi national d'addictovigilance
des médicaments contenant du MEOPA (mélange équimolaire
protoxyde d'azote et oxygène), https://www.ansm.sante.fr/var/
ansm_site/storage/­original/application/e0ad6a37715f9e67252b-
49c91dd34fca.pdf.
[19] Filière maladie rare : MCGRE (Maladies Constitutionnelles du
­Globule Rouge et de l'Érythropoïèse), http://filiere-mcgre.fr.
[20] Williams H, Tanabe P. Sickle Cell Disease : A Review of Nonphar-
macological Approaches for pain. J Pain Symptom Manage 2016 ; 51 :
163–77.
 Chapitre
31
Syndrome douloureux
régional complexe
Anne Bera-Louville, Véronique Barfety-Servignat

PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre de la douleur . . . . . 211 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Clinique de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Ce qu'il faut comprendre Encadré 31.1 Critères de Budapest

de la douleur
1. Douleur continue, disproportionnée par rapport à n'importe
Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est un
quel élément déclenchant ;
syndrome douloureux polymorphe articulaire et périarticulaire
2. Présence, signalée par le patient, d'au moins un des
associé à des modifications variées de la sensibilité, des modifica-
symptômes dans au moins trois des quatre catégories
tions vasomotrices, sudoromotrices, musculaires et trophiques.
suivantes ;
Il apparaît, en général, après un traumatisme, parfois mineur.
a. troubles sensoriels : hyperalgésie et/ou allodynie,
La physiopathogénie, mal connue, suggère des modi-
b. troubles vasomoteurs : asymétrie thermique et/ou modi-
fications des systèmes somesthésiques, sympathiques et
fications de la couleur de la peau et/ou asymétrie de la
somatomoteurs.
coloration cutanée,
L'évolution n'est pas prévisible, souvent disproportionnée
c. troubles sudoromoteurs et œdème : œdème et/ou sudation
en temps et en intensité par rapport à l'éventuel traumatisme
modifié et/ou sudation asymétrique,
ou à la lésion déclenchante, la persistance des symptômes et
d. troubles moteurs et trophiques : diminution de la mobilité
de la douleur sont susceptibles d'avoir un impact important
et/ou troubles moteurs (faiblesse, tremblement, dystonie)
sur la fonction et la qualité de vie (20 à 30 % de douleurs
et/ou troubles trophiques portant sur les poils, les ongles
persistantes au-delà d'un an). Cela explique les difficultés
ou la peau ;
diagnostiques et thérapeutiques.
3. Présence, constatée à l'examen, au moment de l'évaluation,
Aujourd'hui, il existe un consensus pour utiliser les critères
d'au moins un signe dans deux ou plus des catégories
de Budapest pour le diagnostic de SDRC, ce qui permet d'uni-
suivantes :
formiser la pratique clinique quotidienne (encadré 31.1).
a. Troubles sensoriels : hyperalgie (à la piqûre) ou allodynie (à
Le SDRC est un diagnostic d'exclusion.
l'effleurement léger ou à la pression somatique profonde),
La prise en charge réadaptative est proposée systématique­
b. troubles vasomoteurs : asymétrie thermique et/ou chan-
ment et le plus tôt possible, avec pour objectif le maintien ou
gements de la coloration cutanée et/ou asymétrie de la
la restauration de la mobilité articulaire.
coloration cutanée,
Le traitement médicamenteux antalgique doit permettre
c. Troubles sudoromoteurs/œdème : œdème et/ou sudation
de faciliter la prise en charge réadaptative et doit être adapté
modifiée ou sudation asymétrique,
aux types de symptômes douloureux (douleur mécanique,
d. Troubles moteurs et trophiques : diminution de la mobilité́
nociceptive, neuropathique, etc.).
ou troubles moteurs (faiblesse, tremblement, dystonie), ou
encore troubles trophiques (cheveux, ongles, peau) ;
Clinique de la douleur 4. Les signes et symptômes ne sont pas expliqués par un autre
diagnostic
Forme classique
La cause la plus fréquente de SDRC est le traumatisme, du Source : d'après Harden RN, Bruel. S, Perez RDGM, et al. Validation of pro-
plus minime jusqu'à la fracture, avec un ratio femme/homme posed diag­nostic criteria (the “Budapest criteria”) for complex regional pain
syndrome. Pain. 2010 150 : 268–74.
de 4/1. Il peut survenir lors d'une hémiplégie après un AVC.

Médecine de la douleur pour le praticien

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212   Partie 3. Pathologies douloureuses
Le pourcentage de SDRC idiopathiques, de 6 à 10 %, reste
très inférieur à celui de SDRC secondaires, en particulier,
postfracturaires, mais ils semblent présenter des caractéris-
tiques cliniques identiques.
Les douleurs, critère indispensable au diagnostic, sont
souvent sévères et disproportionnées, favorisant la limitation
fonctionnelle. On retrouve des douleurs mécaniques, des
douleurs spontanées, permanentes, ou paroxystiques, des
douleurs provoquées et des douleurs de type neuropathique.
Troubles sensoriels, sudoromoteurs, moteurs
et trophiques
Quatre catégories de troubles sont décrites : les troubles
sensoriels sont variés (hypoesthésie thermique ou méca-
nique, allodynie, hyperalgésie ou hypoalgésie thermique,
mécanique).
Les modifications de la température cutanée de plus ou
de moins de 1 °C, les modifications de la couleur de la peau
(érythrocyanose), les troubles sudoromoteurs et les œdèmes
sont fréquents.
Les troubles moteurs et trophiques participent aux limi-
tations fonctionnelles et à l'altération de la qualité de vie
(faiblesse musculaire, limitation de l'amplitude du mouve-
ment, bradykinésie, tremblements, diminution de la dexté-
rité, dystonies).
Ces catégories sont reprises dans les critères de Budapest.
Le diagnostic clinique est posé si le patient signale au moins
un symptôme dans au moins trois des quatre catégories et
s'il est constaté à l'examen au moins un signe dans deux ou
plus des catégories.
Il faut rester attentif à certaines manifestations survenant
après des traumatismes souvent banals et entraînant un sur-
diagnostic de SDRC (œdème, garrot, clenched fist-syndrome,
ulcérations ou hématomes inexpliqués), ce qui fait suspec-
ter un trouble factice motivant le recours à une évaluation
pluriprofessionnelle.
Comment l'évaluer dans le contexte ?
L'évaluation d'un SDRC a pour objectif de recueillir la
plainte du patient le plus tôt possible, d'évaluer la dou-
leur, son intensité et son retentissement, d'en réaliser le
bilan étiologique et d'éliminer les diagnostics différen-
tiels afin d'établir un programme thérapeutique. L'exa-
men clinique recherche les signes positifs ou négatifs
de la sensibilité, les signes vasomoteurs (température
et coloration) et sudoromoteurs, l'œdème et les signes
moteurs (amplitude articulaire, force motrice, tremble-
ments, etc.).
Il est nécessaire de prendre en compte tout facteur psy-
chologique intervenant, au même titre que dans tout autre
syndrome douloureux chronique : les facteurs de vulnéra-
bilité qui interviennent dans la survenue et la chronicisation
d'une douleur chronique, ainsi que toute autre condition
psychologique (comme un trouble thymique) ou psycho-
pathologique (trait de personnalité particulier intervenant
dans la genèse ou l'entretien des symptômes douloureux).
Le SDRC est un diagnostic clinique et un diagnostic
d'exclusion.
Les examens morphologiques (radiographies, scan-
ner, IRM et scintigraphie osseuse) ne sont nécessaires ni
pour le diagnostic, ni pour le suivi de l'évolution d'un
SDRC. Ils peuvent être normaux. Leur principal intérêt
est de permettre d'éliminer les diagnostics différentiels.
Ils sont utiles dans l'exploration des formes atypiques
(IRM).
Formes frontières et diagnostics
différentiels
Les SDRC des membres supérieurs sont souvent appelés
syndrome épaule-main. L'atteinte scapulaire est souvent
confondue avec la capsulite rétractile.
Les SDRC des membres inférieurs au cours de la gros-
sesse, rares (moins de 200 cas dans la littérature), concernent
essentiellement la hanche.
Le SDRC I (algoneurodystrophie) et le SDCR II (causal-
gie) sont différenciés par l'absence ou la mise en évidence
d'une lésion nerveuse.
Anciennement, la description de trois phases, évoluant
en fonction du temps, a été proposée : phase chaude, aiguë ;
phase dystrophique, commençant entre trois et six mois ;
phase atrophique, chronique.
L'examen clinique, aidé si besoin par les examens complé-
mentaires, va s'attacher à ne pas méconnaître une étiologie
infectieuse, inflammatoire, fracturaire, dysimmunitaire, etc.
Drapeaux rouges
La survenue d'un SDRC immédiatement après une opé-
ration, avec des signes vasomoteurs importants, doit faire
éliminer une arthrite septique (syndrome inflammatoire,
érosions, pincement articulaire et abcès).
Un SDRC se bilatéralisant ou s'accompagnant d'une
atteinte polyarticulaire doit faire éliminer un rhumatisme
inflammatoire débutant (syndrome inflammatoire, anti-
corps anti-CCP, érosions ou synovites).
Traitement
Rééducation fonctionnelle
Elle est l'élément essentiel du traitement des SDRC.
Elle doit être proposée systématiquement et le plus tôt
possible chez tout patient souffrant de SDRC et pré-
sentant des limitations de mobilité articulaire et/ou
une diminution d'utilisation du membre. Il doit être
réalisé des exercices analytiques et fonctionnels variés,
dont l'intensité est ajustée afin d'éviter d'aggraver les
symptômes.
La réadaptation fonctionnelle peut être réalisée par un
kinésithérapeute de ville dans les situations où l'atteinte
est légère à modérée. Elle doit être réalisée par une équipe
multidisciplinaire (centre de réadaptation ou centre de
la douleur) dans les situations les plus sévères (douleur,
limitations fonctionnelles, détresse élevée, dystonie) ou
lorsque les symptômes s'aggravent avec le temps.
Un traitement antalgique adapté peut être nécessaire
pour permettre la mobilisation.
 Chapitre 31. Syndrome douloureux régional complexe    213
En association avec le traitement réadaptatif, on peut
proposer un essai de thérapie par feedback visuel avec
miroirs, ou par entraînement à la discrimination sensorielle,
une thérapie d'exposition graduée aux activités perçues par
le patient comme dangereuses, lorsque ce dernier présente
un niveau élevé de peur et d'évitement.
Lors de la prise en charge d'un traumatisme ou d'une
douleur, l'immobilisation du membre doit être limitée
autant que possible.
Traitements médicamenteux
Le traitement médicamenteux doit être adapté au type de
symptômes douloureux : douleur mécanique, nociceptive,
neuropathique, diurne, nocturne, etc. Il doit accompagner
et faciliter la réadaptation fonctionnelle, aider la gestion de
la douleur et améliorer la qualité de vie.
Les AINS, les corticoïdes et la calcitonine n'ont
pas d'utilité. Les opioïdes majeurs ne doivent pas être
utilisés.
Le paracétamol et les opioïdes faibles peuvent être pro-
posés dans les SDRC afin de faciliter la prise en charge
rééducative. Il est nécessaire de réévaluer régulièrement
l'efficacité, la tolérance et l'éventuel mésusage de ces
traitements.
Les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques,
les SRNI peuvent être prescrits quand il existe des troubles
sensitifs tels qu'une allodynie, une hyperalgésie, des signes
neurologiques négatifs ou positifs, afin de faciliter la prise
en charge rééducative.
En l'absence d'une amélioration suffisante, en particulier
pour faciliter la rééducation, quand le SDRC évolue depuis
moins de 1 an, si la scintigraphie osseuse est positive, ce qui
prouve l'hyperactivité osseuse, on peut proposer une cure de
bisphosphonate i.v. (Pamidronate®).
Les patchs de lidocaïne (Versatis®) peuvent être appli-
qués, hors AMM, en cas d'allodynie au tact, sur la zone déli-
mitée de l'allodynie.
Prise en charge psychologique
L'instauration d'un travail psychothérapeutique per-
met un travail de réassurance, de mise en confiance, en
particulier sur le plan corporel, et de considération de
l'anxiété défensive. Elle engage également la prise en
compte de l'intrication possible entre douleur et événe-
ments existentiels, entre douleur et problèmes médico-
légaux en particulier. Il est donc important d'établir au
plus vite le diagnostic du SDRC, de manière à pouvoir
proposer des prises en charge alternatives et complé-
Tableau 31.1 Dans quelles situations recourir
au psychologue ?
Recours au Dans quelles situations ?
psychologue
Conseillé Demande de soins exprimée semblant
inadéquate
Existence d'un litige ou d'une procédure, d'une
recherche de compensation
Phobie du contact
Tout état thymique défavorable : trouble de
l'humeur (dont syndrome dépressif), anxiété,
détresse, etc.
Nécessaire État de stress post-traumatique et/ou vécu
corporel traumatique
Retentissement majeur sur la qualité de vie :
désocialisation, désorganisation de la vie
affective, etc.
Présence de propos ou de comportements
suicidaires
Suspicion de troubles factices
Suspicion de pathologies psychiatriques
Suspicion de somatisation d'un trouble
psychique
mentaires telles que l'identification et la compréhension
du vécu psychologique intervenant dans le vécu de la
douleur (tableau 31.1).
Techniques analgésiques locorégionales
Il est possible de répéter un bloc sympathique ou de pra-
tiquer des blocs sensitivomoteurs continus par cathéter.
Ils doivent être associés à une rééducation fonctionnelle
adaptée.
Techniques de neurostimulation
Les techniques de neurostimulation peuvent être utilisées
dans les SDRC pour le traitement de la composante neuro-
pathique de la douleur.
La neurostimulation transcutanée apparaît comme une
méthode thérapeutique simple, inoffensive et peu coûteuse.
Elle nécessite une application persévérante, un apprentis-
sage rigoureux, une bonne adhésion du patient et doit être
intégrée à une prise en charge rééducative et psychologique.
La stimulation médullaire chronique peut être pro-
posée en cas de SDRC évoluant depuis au moins 1 an,
rebelle aux traitements conventionnels, au terme d'une
démarche diagnostique pluridisciplinaire, dans une
structure spécialisée dans la douleur chronique, idéale­
ment dans le cadre d'une prise en charge rééducative
globale et adaptée.
 Chapitre
32
Douleur du cancer
PLAN DU CHAPITRE
32.1 La douleur du cancer, d'hier à aujourd'hui... 32.2 Douleur due au cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Elle persiste ! mais pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . 215 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Le cancer, source de douleur complexe, associe Syndromes douloureux et leurs caractéristiques . . . 219
parfois plusieurs mécanismes . . . . . . . . . . . . . . 215 Évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Épidémiologie : quelques chiffres . . . . . . . . . . 215 Douleurs aiguës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
La fréquence de la douleur a-t-elle évolué ces Douleurs chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
dernières décennies ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Principes du traitement de la douleur
Pourquoi cette prévalence persiste-t-elle chronique due au cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
de manière importante ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

32.1 La douleur Le cancer, source de douleur

complexe, associe parfois plusieurs
du cancer, d'hier mécanismes

à aujourd'hui... La douleur nociceptive, par excès de nociception ou inflam-

matoire est due à la stimulation des nocicepteurs des terminai-

Elle persiste !
sons nerveuses libres Aδ et C. Ils sont présents dans différents
tissus : articulaires, viscéraux, musculaires et, surtout, cuta-
nés, dans l'épiderme. Ils sont stimulés mécaniquement par le
Mais pourquoi ? développement de la tumeur et chimiquement par la soupe
inflammatoire. Elle est générée par l'inflammation néopla-
Erwan Treillet sique (de la tumeur et des métastases, notamment osseuses),
mais aussi par les chirurgies, radiothérapies, etc. [3, 4].
La douleur neuropathique, elle, résulte d'une lésion ou d'une
Mot-clés : Douleur. Épidémiologie. Cancer. Douleur du cancer. anomalie de fonctionnement d'un nerf ou d'une structure
Paliers OMS. nerveuse. Dans le cancer, elle peut être due à la maladie par
compression ou infiltration des axes nerveux périphériques
ou plexiques ou de la moelle épinière. Elle peut aussi résulter
d'une complication du traitement : traumatisme chirurgical
La douleur est définie depuis plus de vingt ans par l'IASP avec lésion nerveuse, neurotoxicité des chimiothérapies, ou
comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désa- encore des blessures nerveuses par radiothérapie, etc. [5].
gréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou poten- Ainsi, souvent, il existe une association de ces deux types
tielle, ou décrite en termes d'une telle lésion » [1]. Le de douleurs.
cancer est cause de douleur, et la prise en charge de celle- Une composante musculaire est également possible mais
ci a été codifiée par l'Organisation mondiale de la Santé il peu documentée. L'expression des douleurs est d'ailleurs
y a plus de trente ans [2]… Pourtant, il demeure complexe parfois difficile à distinguer en pratique clinique [6, 7].
d'appréhender et de prendre en charge la douleur, notam-
ment au travers de ses composantes sensoridiscrimina-
tives, cognitives, émotionnelles ou comportementales. Les Épidémiologie : quelques chiffres
médecins, chercheurs et soignants continuent à rencon-
trer des patients non ou mal soulagés. Il est proposé dans Le cancer est fréquent
ce chapitre d'explorer la complexité de la douleur dans Dans le monde, 18,1 millions de nouveaux cas de can-
le cancer et sa persistance malgré les différentes actions cers ont été diagnostiqués en 2018 et 9,6 millions de
menées. personnes sont décédées d'un cancer d'après le Centre

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216   Partie 3. Pathologies douloureuses
international de recherche sur le cancer (CIRC). Une
augmentation de 75 % des cas de cancers est à prévoir
au cours des deux prochaines décennies [8]. En France,
selon l'Institut national du cancer (INCa), 400 000 nou-
veaux cas de cancer ont été rapportés pour l'année 2017
en France métropolitaine : 214 000 chez l'homme et
185 500 chez la femme [9]. La survie à cinq ans s'est glo-
balement améliorée (avec de grandes disparités en fonc-
tion du type de cancer), passant de 50 % en 1975 à 68 %
en 2013 [6].
La douleur chronique est fréquente
D'un point de vue général, la douleur chronique concerne
en Europe de 12 à 30 % de la population [10]. En France,
une étude menée en 2007 rapporte que 31,7 % de la popu-
lation générale présentent des douleurs chroniques et que
l'intensité en est modérée ou sévère pour 19,9 % [11].
La douleur est fréquente dans le cancer
La douleur dans le cancer est fréquente : en moyenne de 54 %
jusqu'à 77 %, selon les auteurs. Sa prévalence chez les patients
recevant des traitements anticancéreux est plus faible : de 24
à 60 %, et beaucoup plus fréquente chez les patients atteints
d'un cancer en phase avancée : de 62 à 86 % [12].
En France, une étude portant sur 1 885 patients atteints
de cancer retrouve une prévalence globale de 28,2 % de dou-
leur chronique [13].
Jusqu'à 40 % des patients « survivants » rapportent une
douleur [6]. On constate des disparités chez ces survivants :
les femmes et les patients afro-américains ont des douleurs
plus fréquemment [14]. Il y a également une disparité géo-
graphique : quand il est déclaré que la douleur est sous-­traitée
dans 39 % ou 40 % des cas en Europe ou aux États-Unis, res-
pectivement, elle l'est dans 59 % des cas en Asie [15].
Pourtant, un soulagement est possible dans 70 à 90 % des
cas par l'utilisation des paliers OMS [12, 16–17].
La fréquence de la douleur a-t-elle
évolué ces dernières décennies ?
Grâce aux « paliers OMS » (1986)
Avant 1986
Foley et al., en 1979, recense des douleurs pour 45 à 85 % des
patients atteints de cancer. Cet écart fluctue en fonction des
types et des localisations du cancer [18]. Cette observation
est également relevée par Daut et al. en 1982 dans le cadre
d'une étude portant sur sur 667 patients atteints de cancer :
14 à 40 % des patients sans atteinte métastatique déclarent
des douleurs. Cette prévalence augmente entre 47 à 75 % en
cas de présence de métastases [19].
En 1986, l'OMS, pour améliorer la prise en charge de la dou-
leur du cancer et favoriser l'utilisation des opioïdes dans cette
indication, propose des recommandations relatives à l'adminis-
tration d'antalgiques. Y sont décrites des étapes d'utilisation de
traitement, de palier 1 à 3, le palier 3 étant les opioïdes dits forts.
Rapidement, ces paliers ont été mis en œuvre en fonction de
l'intensité douloureuse déclarée par le patient [2].
Après 1986
Une étude prospective américaine portant sur 10 ans
de validation des directives de l'OMS est présentée
en 1995 par Zech et al. [20]. Vingt-neuf pour cent des
2118 patients évalués sur 140 478 jours cumulé de trai-
tements présentaient une association de traitements non
conformes aux recommandations et sans intérêt théra-
peutique (palier II + III, ou I + II + III) ; 56 % des patients
recevaient des opioïdes (pendant 49 % du temps de suivi,
soit 140 jours), 76 % des patients étaient bien soulagés.
Dans une autre étude, deux tiers des patients cancéreux
restent douloureux, selon une étude de 1994 et 42 % ne
recevaient pas d'antalgique adapté selon les recommanda-
tions de l'OMS [21].
Ainsi malgré la mise en place de recommandations inter-
nationales, la prévalence de la douleur dans le cancer reste
importante, et l'application de ces recommandations était
partiellement suivie.
L'actualisation des recommandations OMS (1997) et le
développement des techniques antalgiques (2005) ont-ils
fait évoluer les choses ?
Une revue de la littérature de 2017 s'intéresse à l'évo-
lution de la prévalence douloureuse dans le cancer. Elle
compare deux périodes : 1966 à 2005 et 2005 à 2014.
L'année 2005 a été retenue par les auteurs comme cut-off
pour le « peu de progrès dans le traitement de la douleur
du cancer » avant cette date. Sans discuter ce choix de
date qui n'est pas plus étayé, il est observé une stabilité
de la prévalence douloureuse persistante entre ces deux
périodes.
Cela concerne tous les « stades » du cancer : traitement
achevé, en cours de traitement ou en phase avancée. De
même, la douleur modérée à sévère reste identique, avant ou
après 2005 (tableau 32.1) [22].
Plus précisément, en France, une comparaison effectuée
entre 1991 et 2006 retrouve une stabilité de la prévalence de
la douleur (57 et 56 %, respectivement) et de l'évaluation de
la douleur maximale (moyenne de 5,9 sur 10). En revanche,
la douleur moyenne est passée de 4,6 à 3,36 sur 10, et le sou-
lagement était plus fréquent en 2006 [23].
Tableau 32.1 Prévalence de la douleur : 1966–2005
et 2005–2014.
Prévalence de la douleur 1966–2005 2005–2014
Tous stades d'évolution 53 50,7
confondus (%)
Traitement spécifique terminé 33 39,3
(%)
En cours de traitement (%) 59 55
En phase avancée ou 64 66,4
métastatique (%)
Source : d'après C. Welsch T. Delorme F. Larue E et al. Données
épidémiologiques sur la douleur du cancer en France. Évolution sur deux
décennies de la prévalence et de l'intensité de la douleur chez les malades
atteints de cancer. Douleur et Analgésie. Septembre 2013, Volume 26,
Issue 3, pp 126–132 et J. Haumann, E. (Bert) A. Joosten, M. H.J. van den
Beuken-van Everdingen Pain prevalence in cancer patients: status quo
or opportunities for improvement? Current Opinion in Supportive and
Palliative Care: June 2017 - Volume 11 - Issue 2 - p 99–104.

EPIC : une étude européenne
de grande ampleur [24]
Dans cette étude multicentrique européenne regroupant
11 pays, les cas de 5084 patients atteints de cancer ont été
évalués : 56 % souffraient de douleur récurrente cotée ≥ 5/10
le mois précédent. Malgré une prescription fréquente d'un
antalgique (77 %) et d'un opioïde (41 %), 69 % des patients
rapportaient des difficultés liées à leur douleur.
Pourquoi cette prévalence persiste-t
-elle de manière importante ?
Plusieurs hypothèses peuvent être émises.
Un mauvais diagnostic du mécanisme ?
Une douleur neuropathique ?
Une manifestation de composante anxieuse ?
Lorsqu'on aborde la douleur du cancer, il est accepté de
privilégier le mécanisme inflammatoire ou par excès de
nociception. Pourtant, avec l'allongement de la survie des
patients [6], les douleurs changent. Les douleurs des patients
« survivants » ne sont alors que rarement des douleurs par
excès de nociception. Ils présentent plutôt des douleurs neu-
ropathiques séquellaires du traitement du cancer (chimio-
thérapie, radiothérapie, chirurgie, acte invasif comme des
cathéters, etc.). Par exemple, l'incidence des neuropathies
périphériques chimio-induites est de 30 à 40 % (elle peut
aller jusqu'à 90 % en cas d'utilisation d'oxaliplatine®) [26].
Des atteintes neurologiques (compression médullaire, etc.)
sont également possibles en cas d'évolution du cancer.
Dans ces situations, l'utilisation des paliers de l'OMS perd
son sens, car même si les opioïdes peuvent avoir un effet
antalgique dans les douleurs neuropathiques, ils sont moins
performants que dans les cas de douleur par excès de noci-
ception. Ils sont même parfois sources d'un effet paradoxal
(hyperalgésie induit par les opioïdes). Ils ne sont d'ailleurs
pas recommandés en première intention pour la douleur
neuropathique, même en cas de douleur intense.
La proportion de douleurs neuropathiques est loin d'être
négligeable :
■ d'après une étude française, 28,2 % des patients atteints de
cancer ont des douleurs chroniques ; chez ces patients, 20,9 %
ont des douleurs neuropathiques, avec une prévalence allant
de 3 à 10 % en fonction de la tumeur primitive [13] ;
■ une autre étude rapporte que 31,4 % des patients avec
douleurs cancéreuses ont des douleurs neuropathiques.
Les douleurs mixtes sont fréquemment retrouvées, par-
ticulièrement en phase avancée : 44,2 % de population de
patients sont concernés dans 50 unités de soins palliatifs
(USP) en Italie [26].
La part d'anxiété ou la part comportementale peut être au
premier plan dans l'expression de la douleur. Ainsi, « j'ai mal »
devrait se traduire en « je suis mal ». Il est parfois plus facile
ou acceptable de parler de sa douleur que de sa souffrance. Et
quand l'une est soulagée, quelle place l'autre peut-elle prendre ?
Ainsi, un ajustement du diagnostic du mécanisme doulou-
reux est nécessaire en cas de résistance au traitement « paliers
OMS », surtout en cas d'utilisation de fortes doses d'un opioïde.
Chapitre 32. Douleur du cancer    217
Accès douloureux paroxystiques
Les offres thérapeutiques des accès douloureux paroxys-
tique (ADP), décrits depuis les années 1990 [27], se sont
multipliées [28].
Dans l'étude EPIC [24], 63 % des patients recevant des
traitements antalgiques avaient des ADP. De titration spé-
cifique et parfois nécessitant de nouvelles titrations, sans
équivalence entre eux ou avec les interdoses classiques, leurs
usage et prescription peuvent s'avérer moins facile.
Défini comme une exacerbation transitoire de la douleur
cancéreuse, caractérisé par sa durée (« Le paroxysme est
atteint en moins de trois minutes. Dans la moitié des cas,
la douleur dure plus de 30 minutes »), l'ADP peut englober
de nombreuses entités cliniques de prise en charge variable
(sensation de décharge de douleur neuropathique, douleur
liée à des soins) et être ou non prévisible [29].
En France, l'étude ADEPI a été menée dans 46 centres sur
512 patients, et les ADP étaient présents pour 85,3 % d'entre
eux [30]. Lors d'un ADP, 33 % des patients ne prenaient
aucun traitement, 25,4 % prenaient du fentanyl (transmu-
queux dans 90,8 % des cas). Ainsi, la majorité des ADP
n'étaient pas traitée de manière adéquate. En outre, lors de la
prise de fentanyl transmuqueux, 60,9 % des patients étaient
bien ou totalement soulagés à 15 minutes ; 39,1 % étaient
donc insuffisamment soulagés.
Ainsi les ADP sont-ils vraisemblablement en partie res-
ponsables de la persistance de la douleur, selon les études
épidémiologiques, surtout de par le manque de traitement
adapté, mais aussi, parfois, du fait de l'efficacité insuffisante
des traitements.
Douleur sous-traitée ou traitée
avec retard ?
De nombreux auteurs retrouvent une prise en charge antal-
gique insuffisante pour près de 50 % des patients atteints de
cancer [31–33].
Malgré les efforts de diffusion de l'importance de la prise
en charge de la douleur dans le cancer, certaines croyances
et comportements ont la peau dure. En effet, ce manque de
prise en charge se révèle avoir plusieurs causes :
■ en premier lieu, le patient peut être réfractaire à cette
prise en charge, pour plusieurs croyances ou, plutôt,
fausses croyances, parmi lesquelles l'incurabilité des
douleurs et le fatalisme (« finalement quand on a un can-
cer, c'est normal d'avoir mal » [34]), la peur de ne pas
sentir une aggravation ou la crainte que la douleur soit
un marqueur du cancer à ne pas perturber, le fait de pen-
ser que la douleur ne puisse pas être contrôlée, ou bien
encore la peur de l'addiction ou des effets indésirables
[22], etc ;
■ en second lieu, les médecins, eux aussi à l'origine de cette
insuffisance de traitement, principalement de par leur
réticence à l'utilisation d'opioïdes. Cette réticence est
rapportée à la peur de leurs effets indésirables, au risque
d'addiction, aux croyances erronées sur l'aspect législatif
des prescriptions (« l'habilitation à prescrire ») [22, 35].
L'insuffisante peut être due (et c'est finalement peut-être
la raison la plus inquiétante) à une évaluation insuffisante
de la douleur, qui peut s'élever jusqu'à 64 % [36].
218   Partie 3. Pathologies douloureuses
Patient « résistant », douleurs réfractaires ?
Malgré un traitement bien conduit, de bonnes évaluations,
une technicité et une pharmacopée adaptée, il y a toujours des
patients atteints de douleurs qui nous poussent dans nos retran-
chements, dans nos savoirs et nos savoir-faire. Il arrive que,
malgré nos efforts, nous n'arrivions pas à bout de cette douleur.
Conclusion
La douleur est et reste une problématique importante dans
le cancer. Malgré des traitements efficaces, des campagnes
de sensibilisation et des recommandations internationales, ce
problème persiste. Une évaluation rigoureuse est nécessaire
pour ne pas méconnaître des mécanismes neuropathiques ou
une composante anxieuse qui ne répondront pas aux traite-
ments « usuels ». La nécessité d'un prosélytisme pour diffuser
l'importance de la prise en charge antalgique et lutter contre
les croyances erronées sur les antalgiques reste d'actualité.
Enfin, il est essentiel d'aller au bout de nos connaissances et
savoir-faire pour aider ces patients qui, parfois, ont des dou-
leurs rebelles à nos traitements, à l'heure actuelle en tous cas.
Mais il ne nous est pas interdit de viser le meilleur.
32.2 Douleur due
au cancer
Philippe Poulain
Généralités
Le cancer est presque toujours responsable de douleurs :
bien que moins d'un patient sur trois ressente des douleurs
au commencement de la maladie (moins de 30 % des cas),
près de 60 % des patients qui en sont atteints sont doulou-
reux durant la phase de traitement spécifique de la mala-
die et plus de 70 %, à un stade évolué ; 90 % des patients en
phase terminale ont des douleurs [37].
La douleur due au cancer est soit :
■ un signal d'alarme qui peut permettre :
– de détecter une tumeur au début de son évolution
(bien que, le plus souvent, le développement du cancer
se fait à bas bruit et sans douleur),
– de suspecter une récidive, un échappement thérapeu-
tique ou une intolérance aux traitements spécifiques ;
■ le résultat de l'évolution progressive de la maladie, en
phase évolutive, avancée ou terminale de la maladie ;
■ Le résultat de séquelles liées aux thérapeutiques spéci-
fiques (chirurgicales, radiothérapiques, chimiothéra-
piques, immunothérapiques, etc.) ;
Elle s'exprime sur un fond douloureux permanent, qui
impose un traitement de fond adapté au mécanisme physio-
pathologique qui l'a créée.
Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) sont une exa-
cerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'inten-
sité modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond
contrôlée par un traitement efficace.
Toute douleur survenant ou réapparaissant dans le
contexte de la maladie cancéreuse impliquera de la part de
l'ensemble des soignants la recherche méticuleuse clinique et
paraclinique d'une récidive, d'un échappement thérapeutique
ou d'une complication liée au traitement spécifique. Cette
recherche doit être étayée sur une écoute attentive et une éva-
luation appropriée, s'appuyant sur l'utilisation d'outils spéci-
fiques. Ne pas évaluer correctement la douleur d'un patient
a pour conséquences un traitement antalgique inadéquat ou
insuffisant, voire mal toléré, donc mal suivi, ce qui entraîne
une pérennisation de la douleur, situation qui a pour consé-
quence une véritable maladie douloureuse telle que décrite
par les Anglo-Saxons dès le début des années 1970 (douleur
totale). La résultante en sera l'enfermement du patient dans
sa maladie, avec une détresse physique et psychologique
majeure, responsable de son isolement relationnel et social.
Ces constatations impliquent que, en raison de la haute
prévalence de la douleur chez les patients cancéreux, l'en-
semble des soignants impliqués dans le traitement du cancer
soit parfaitement entraîné à évaluer une douleur, suivre le
syndrome douloureux et les suites des traitements, tout au
long de l'évolution de la maladie.
Une mauvaise estimation de la douleur sera responsable
d'une fausse appréciation de la sévérité de la maladie, de
son évolution, de ses séquelles ou de sa récidive. Les études
menées il y a quelques années en France montrent qu'il
existe une différence d'appréciation importante entre, d'une
part, les soignants (les médecins, notamment) qui évaluent
la sévérité de la douleur et les patients eux-mêmes [38].
Pour le soignant, quelle que soit sa profession, prendre
en charge un patient atteint de cancer, c'est aussi se ques-
tionner constamment : « Et si cette personne, en face de
moi, était une personne douloureuse ? », ce d'autant que
ce patient est isolé, aux âges extrêmes de la vie, ou handi-
capé. Ce n'est qu'en étant attentif, en effectuant un examen
minutieux, en utilisant des outils d'évaluation adaptés et en
confrontant son opinion à celle des autres soignants que l'on
sera en droit de répondre : « Non, cette personne n'a pas de
douleurs ».
Se préoccuper d'évaluer la douleur est un processus dyna-
mique qui implique d'écouter en premier lieu le patient, en
étant attentif aux mots qu'il utilise pour décrire sa douleur. Pour
le médecin, c'est pratiquer un examen complet puis, à partir des
constatations cliniques, déterminer quel en est le mécanisme
physiopathologique dont le traitement est adapté. On voit donc
très bien que si la prescription d'antalgiques est du domaine
purement médical, l'évaluation de la douleur et la surveillance
des traitements puis l'adaptation des posologies est un phéno-
mène collégial qui requiert l'observation de l'ensemble des soi-
gnants, chacun dans son domaine de compétences.
Pour évaluer, il convient donc d'avoir pour objectifs de
caractériser la douleur, de faire une évaluation de ses répercus-
sions et d'en approcher les conséquences sur le comportement
global et l'expression de la souffrance du patient. L'utilisa-
tion des outils d'évaluation de la douleur, parmi lesquels se
trouvent, entre autres les outils de mesure de l'intensité de la
douleur (Échelle Visuelle Analogique (EVA), Échelle Numé-
rique (EN), Échelle Verbale Simple (EVS), etc.) [39], est le
vecteur d'un langage commun dans lequel l'ensemble d'une
équipe, qu'elle soit au domicile, libérale, à l'hôpital ou en

hospitalisation à ­domicile, trouvera les repères scientifiques
et de c­ ommunication admis par tous. L'évaluation implique
la participation du malade dans une relation réciproque de
confiance, digne d'une véritable alliance thérapeutique, ciblée
sur la douleur. Pour confirmer le diagnostic clinique, le méde-
cin peut prescrire des examens complémentaires qui permet-
tront d'adapter le traitement approprié à chacun, avec un souci
constant du détail. Le suivi de ce traitement, quel que soit l'en-
droit où est traité le malade, est un travail d'équipe, de tous les
instants. Plus la maladie est longue, grave et évolutive, plus la
douleur se complexifie, plus l'apport des soignants non méde-
cins est indispensable au suivi et à la mise en œuvre des soins.
La douleur liée au cancer, aiguë en début de parcours, peut
devenir chronique, surtout lorsque le cancer devient lui-même
une maladie chronique qui continue d'évoluer lentement. Les
épisodes aigus se succèdent dans le temps et peuvent conduire
à une chronicisation. Mais la douleur peut aussi régresser sous
l'effet des traitements spécifiques et disparaître ; il peut persis-
ter des séquelles liées aux traitements et aux dommages créés
par la maladie elle-même. Ces séquelles peuvent être très
douloureuses et, si elles restent négligées, laisser libre cours à
l'évolution d'une douleur-maladie responsable de syndromes
anxieux et/ou dépressifs, d'asthénie, d'anorexie, de troubles du
sommeil, de troubles affectifs et relationnels, d'une désinser-
tion sociale, etc. Les ADP, de courte durée, brefs et sévères,
doivent être repérés chez tout patient dont la situation s'est
équilibrée car ils requièrent un traitement spécifique.
Par ailleurs, la maladie cancéreuse demande souvent de
pratiquer des examens complémentaires qui peuvent être
douloureux, que ce soit durant la phase de diagnostic, de
surveillance ou de suivi de la maladie ; ces douleurs liées aux
soins doivent systématiquement être prévenues.
Syndromes douloureux
et leurs caractéristiques
Les syndromes douloureux présentés par les patients dif-
fèrent en fonction des étiologies et de leur physiopatholo-
gie. Ils sont donc importants à caractériser pour en dégager
les implications thérapeutiques. Ces syndromes peuvent se
révéler de manière aiguë ou évoluer sur un fond de chroni-
cité, tout en gardant à certains moments leur acuité. Nous
ne devons pas omettre de prévenir les douleurs aiguës infli-
gées aux patients dans un but diagnostique ou dans le cadre
d'une intervention thérapeutique (15 à 25 % des cas). Bien
que la tumeur soit souvent la cause directe de la douleur (par
infiltration, par diffusion loco-régionale ou par métastase),
les cas où la douleur n'est pas directement consécutive à la
maladie cancéreuse mais à ses traitements ne sont pas rares.
L'évaluation des caractéristiques de la douleur nous
permet d'identifier le syndrome physiologique douloureux
motivant le choix du traitement antalgique.
L'intensité de la douleur est une mesure incontournable
qui va induire le choix du traitement antalgique, de sa voie
d'administration et de la dose (titration). Attention, l'inten-
sité de la douleur n'est pas un marqueur de l'évolution de la
maladie. En effet, des tumeurs très agressives peuvent être
totalement muettes alors que d'autres, à la limite de la détec-
tabilité, pourront être à l'origine de syndromes douloureux
particulièrement aigus et intenses.
Chapitre 32. Douleur du cancer    219
La qualification de la douleur (les mots choisis par le
patient pour décrire sa douleur) suggère souvent le méca-
nisme physiopathologique qui la sous-tend. En géné-
ral, la douleur somatique est bien localisée et les mots
choisis pour la décrire orientent le diagnostic (intense,
aiguë, pénétrante, transperçante, etc.). Quand il s'agit de
douleurs viscérales, la douleur est généralement décrite
comme plus diffuse (coliques, torsion, etc.) alors que la
douleur neuropathique est en général décrite comme une
brûlure, des décharges électriques, un froid douloureux,
des fourmillements, des picotements, un engourdisse-
ment, des démangeaisons, etc., comme le suggère le DN4,
outil d'aide au diagnostic [40]. La confirmation de la dou-
leur neuropathique se fait lors de l'examen clinique du
patient, car elle est liée à l'existence de lésions nerveuses
et, donc, source de troubles de la sensibilité retrouvés
lors de cet examen (hypoesthésie, allodynie, dysesthésies,
anesthésie, etc.).
Les mécanismes combinant des douleurs neuropathiques
et des douleurs par excès de stimulations nociceptives sont
très fréquents lors du parcours de soin, et doivent être repé-
rés pour que le traitement combiné, soit le plus adapté pos-
sible à chaque situation individuelle.
La composante cognitive et émotionnelle de la douleur
est toujours très importante dans ces situations et doit être
évaluée et prise en charge par des méthodes spécifiques
appropriées à chaque situation individuelle.
Évaluation
Elle se déroule en plusieurs étapes :
■ rappel de l'histoire clinique du patient et, notamment,
du cancer avec ses différents traitements, puis du syn-
drome douloureux, des antalgiques utilisés, de leurs
effets, de leur tolérance et de l'apport des techniques non
médicamenteuses ;
■ il est fréquent qu'il y ait plusieurs problèmes de douleur,
et chacun doit être évalué séparément puis au travers de
son interaction dans la souffrance globale du patient ;
■ évaluation des conséquences de la douleur incluant
ses répercussions sur l'activité, le sommeil, le moral, la
famille et les proches, et le travail ;
■ approche de l'état psychologique et de la représentation
de la douleur pour le patient ;
■ l'examen clinique est un moment crucial de l'évaluation
initiale, particulièrement l'examen neurologique (détec-
tion d'une étiologie neuropathique) ;
■ relecture des examens complémentaires précédents, à la
lumière des nouvelles constatations cliniques.
À l'issue de cette étape incontournable, le diagnostic clinique
du syndrome douloureux est disponible et permet dans la
majeure partie des cas de proposer une attitude thérapeutique
symptomatique quasi immédiate dans l'attente de résultats
d'examens complémentaires, si nécessaires (confirmation puis
suggestion des thérapeutiques spécifiques). Certains examens
complémentaires négatifs peuvent, lorsque l'impression clinique
n'est pas confortée, indiquer la prescription d'examens plus pré-
cis et plus performants qui en aucun cas ne doivent retarder le
début du traitement symptomatique.
220   Partie 3. Pathologies douloureuses
Lorsque la douleur dure depuis longtemps, l'apport
d'autres expertises, comme la kinésithérapie, la psychologie,
le travail social, etc. peut être indispensable.
À l'issue, l'impact de la douleur sur le malade dans son
environnement devrait être bien déterminé et permettre de
proposer un plan de traitement adapté. Le soutien de profes-
sionnels de santé, comme les infirmières ou des auxiliaires
de vie permettra une évaluation et un suivi plus justes,
notamment à domicile.
La mesure de la douleur en routine (comme la mesure
des constantes "vitales") est un point important de la prise
en charge du patient douloureux. Les échelles rapportent
la douleur évaluée par le patient lui-même (autoévalua-
tion). Des échelles d'hétéroévaluation sont réservées aux
patients qui ont des difficultés à exprimer leur douleur,
comme les jeunes enfants, les personnes avec des troubles
cognitifs ou les personnes âgées. On a alors recours à des
échelles d'hétéroévaluation comme l'ECPA®, DOLOPLUS®
ou l'échelle DEGR®. L'aspect pluridimensionnel de la dou-
leur peut être évalué en utilisant le questionnaire concis sur
les douleurs (Brief Pain Inventory). Le QDSA (Question-
naire Douleur Saint-Antoine) permet d'évaluer les dimen-
sions sensorielles affectives et évaluatives de la douleur.
Douleurs aiguës
Les syndromes douloureux aigus dans le cancer sont sur-
tout dus aux interventions thérapeutiques ou diagnostiques
et posent en général peu de difficultés à l'évaluation. Bien
que certaines de ces douleurs liées à la tumeur aient une
durée relativement courte dans leur phase aiguë (par
exemple une fracture d'os long sur une métastase osseuse),
bon nombre d'entre elles peuvent persister malgré un trai-
tement spécifique efficace de la lésion causale, et évoluer
ensuite sur un mode chronique.
Par exemple, la douleur postopératoire dure classique-
ment moins de 72 heures. Des recommandations pour
sa prise en charge ont été édictées. Au-delà de 72 heures,
lorsqu'elle persiste, il convient de faire une évaluation des
complications éventuelles de l'intervention elle-même. Les
techniques antalgiques peuvent aussi être à l'origine de dou-
leurs : par exemple l'injection sous-cutanée de morphine
est douloureuse en elle-même, et lorsqu'elle est effectuée
de manière répétitive, elle peut être particulièrement mal
supportée au fil du temps… ou encore les injections ité-
ratives intrathécales d'opioïdes ou de corticoïdes peuvent
se compliquer d'une hyperalgésie qui cède à l'arrêt de
l'administration.
La douleur aiguë liée à des perfusions de chimiothérapies
peut être sévère :
■ la douleur au site d'injection de cytotoxiques (spasme
veineux, phlébite, extravasation, etc.) est un problème
fréquent et l'utilisation systématique de voies d'admi-
nistration veineuses profondes (sites d'injection [PCA],
cathéter central par insertion périphérique [PICC-line],
etc.) a permis de réduire ce type de complication, au prix
d'une majoration des risques infectieux lorsque les injec-
tions sont faites à un patient immunodéprimé ;
■ les injections intra-artérielles d'une chimiothérapie cyto-
toxique, notamment hépatique, mais aussi les chimio-
embolisations, sont souvent associées à des douleurs
aiguës diffuses qui peuvent persister pendant plusieurs
jours, en raison du développement d'inflammation, d'ul-
cérations ou d'érosions gastriques et de cholangite ;
■ la chimiothérapie intrapéritonéale peut, dans 25 % des
cas, provoquer des douleurs importantes nécessitant une
analgésie opioïde forte et/ou l'arrêt du traitement [41] ;
■ les injections de chimiothérapie ou l'immunothérapie
intravésicales peuvent entraîner une irritabilité récur-
rente de la vessie, caractérisée par des mictions impé-
rieuses et douloureuses ;
■ l'injection d'une chimiothérapie intrathécale dans le traite­
ment des leucémies ou des méningites carcinomateuses
peut se compliquer de douleurs dans les membres infé-
rieurs et la partie inférieure de l'abdomen, à type d'hype-
ralgésie et des myoclonies douloureuses ne sont pas rares.
Ces injections peuvent par ailleurs être responsables d'un
syndrome méningé associant douleurs et vomissements
liés à une fuite de liquide cérébrospinal.
Le problème des douleurs aiguës associées à la neuro-
toxicité des chimiothérapies est majeur. Il s'agit de douleurs
mixtes dont la composante nociceptive est souvent au pre-
mier plan. La composante neuropathique, plus insidieuse et
discrète, se manifeste lorsque les traitements opioïdes forts
ont réduit la composante principale :
■ la cytarabine, la doxorubicine, l'étoposide, le 5-fluorouracil
(5-FU) et le méthotrexate sont les molécules entraînant
le plus de mucites, d'autant plus importantes qu'une
hygiène buccale déficiente, une irradiation antérieure,
des lésions buccales spécifiques ou des infections myco-
siques ou virales associées sont présentes et que le patient
était préalablement neutropénique ;
■ la neuropathie périphérique chimio-induite est très fré-
quente. La vincristine en particulier, les sels de platine et
les taxanes peuvent fréquemment se compliquer de dou-
leurs neuropathiques pures. Si l'administration est pour-
suivie aux mêmes doses, certaines lésions neurologiques
seront à l'origine de douleurs sévères et persistantes. Il
peut s'y associer un syndrome moteur.
D'autres douleurs aiguës liées aux chimiothérapies peuvent
être rencontrées ; parmi les plus fréquentes on peut remarquer :
■ des douleurs osseuses diffuses, après injection d'acide
transrétinoïque, peuvent notamment s'accompagner de
maux de tête ;
■ des arthralgies et des myalgies peuvent être rencontrées
à la suite de l'injection de paclitaxel à des doses cumula-
tives, chez environ 10 à 20 % des patients. Ces douleurs
apparaissent dans les quatre premiers jours suivant l'ad-
ministration, et durent moins d'une semaine ;
■ le syndrome mains-pieds correspond un rash cutané
douloureux consécutif à l'injection continue de 5-FU. Il
se caractérise par une douleur à type de brûlures et de
fourmillements. Un traitement symptomatique approprié
peut permettre la poursuite de l'administration. Il a aussi
été décrit avec le paclitaxel.
Les douleurs aiguës peuvent aussi être en rapport avec
l'hormonothérapie :
■ l'instauration d'un traitement par facteur de libération
de l'hormone lutéinisante (LHRF) dans les cancers de la
prostate peut être à l'origine d'une poussée de douleurs

osseuses exacerbée, accompagnée d'une rétention uri-
naire, entre autres. On ne l'observe que dans la première
semaine du traitement ; il y a des recrudescences dans
le temps ; l'utilisation concomitante d'antiandrogènes
durant l'instauration du traitement par LHRF pourrait
prévenir ce phénomène ;
■ tout traitement hormonal initié dans un cancer métasta-
tique du sein peut se compliquer de douleurs musculos-
quelettiques dans les premières semaines du traitement
[42] ; ces douleurs semblent être indépendantes du déve-
loppement tumoral ;
■ les arthralgies multifocales induites par les inhibiteurs
de l'aromatase sont rencontrées dans 20 à 50 % des traite­
ments [43]. Elles peuvent considérablement réduire la
mobilité des patientes et il est essentiel de faire le dia-
gnostic différentiel avec une poursuite évolutive osseuse
de la maladie. En présence de douleurs importantes avec
retentissement majeur sur la qualité de vie, malgré une
prise en charge médicamenteuse et non médicamen-
teuse, l'arrêt du traitement par antiaromatase se discutera
et fera l'objet d'une décision établie en concertation entre
l'oncologue et le médecin de la douleur.
Des douleurs aiguës peuvent être liées à une immuno-
thérapie : l'interféron induit fréquemment un syndrome
pseudo-grippal (fièvre, myalgies, arthralgies, maux de
tête et frissons) qui s'améliore à l'arrêt du traitement.
Le paracétamol est souvent efficace pour améliorer
les symptômes. Avec l'utilisation croissante de nouvelles
molécules, les anticorps monoclonaux des polymyal-
gies ont fréquemment été décrites (dinolumab) [44].
Tous les nouveaux traitements immunothérapiques d'uti-
lisation récente peuvent être sources de douleurs très
importantes ; la composante neuropathique est souvent
au premier plan. Actuellement, des publications dans la
littérature spécialisée commencent à les décrire, mais il
est encore trop tôt pour avoir une notion très nette de ces
complications algiques, notamment en ce qui concerne
leur physiopathologie.
Les bisphosphonates, très utilisés il y a encore peu dans
le traitement des douleurs et en prévention des métastases
osseuses, peuvent être à l'origine de douleurs osseuses et
musculaires susceptibles d'être sévères dans les 24 heures
suivant la perfusion, et pour plusieurs jours.
Les facteurs de croissance notamment le granulocyte
colony-stimulating factor (G-CSF) peuvent, dans 20 à 30 %,
des cas produire des douleurs osseuses accompagnées d'un
syndrome pseudo-grippal. La douleur, dont l'intensité peut
être sévère, peut être prévenue par l'administration conco-
mitante de corticoïdes. L'administration sous-­c utanée
d'érythropoïétine α s'accompagne de douleurs sur le site
d'injection, qui peuvent être prévenues par l'addition de
lidocaïne.
La radiothérapie est aussi à l'origine de douleurs
aiguës. La douleur incidente lors du positionnement sur
la table doit être prévenue par un traitement adéquat (en
général opioïde à action immédiate ou fentanyl transmu-
queux chez le patient déjà équilibré par opioïdes). Les
douleurs aiguës consécutives à la toxicité du syndrome
inflammatoire postradique, (ulcérations de la peau et des
muqueuses) dépendent du lieu de l'irradiation (ORL, à
Chapitre 32. Douleur du cancer    221
l'origine de stomatite d'inflammation du pharynx, thorax
avec œsophagite, pelvis avec cystite postradique, derma-
tite postradique, ulcérations vaginales et brûlures pel-
viennes, etc.). La radiothérapie est aussi responsable de
syndromes douloureux chroniques à distance qui peuvent
se prolonger à long terme, notamment des plexopathies,
mais aussi des myélopathies postradiques. Lors des trai-
tements antalgiques sur des localisations secondaires
(osseuses, en particulier), il peut y avoir une résurgence
temporaire importante des douleurs. Cela peut aussi être
observé encore un ou deux jours suivant une radiothéra-
pie métabolique (strontium, samarium, etc.).
Les accidents vasculaires thrombotiques ou ischémiques
ne sont pas exceptionnels lors de la maladie cancéreuse et
peuvent être à l'origine de douleurs aiguës qui devraient être
prévenues pas un traitement anticoagulant adapté.
Les mucites peuvent être très douloureuses et entraîner
un inconfort majeur, une impossibilité d'avaler et, donc,
de se nourrir, voire d'aller à la selle. Les surinfections bacté-
riennes et fungiques sont très fréquentes et, outre le traite­
ment qui leur est spécifique, le recours à des opioïdes avec
des anesthésiques locaux est régulier. L'alimentation et l'hy-
dratation doivent alors être pratiquées par voie parentérale.
Elles sont d'autant plus importantes qu'une radiothérapie est
concomitante.
Toutes les complications infectieuses, virales ou fun-
giques peuvent entraîner des douleurs liées à l'inflamma-
tion, des abcès et des lésions tissulaires susceptibles par la
suite d'évoluer sur un mode chronique (névralgies posther-
pétiques par exemple).
Douleurs chroniques
Les douleurs chroniques sont les douleurs évoluant depuis
plus de deux mois consécutifs.
La plupart sont liées au développement du cancer, mais
les douleurs séquellaires pures dues aux traitements ne sont
pas rares.
Les douleurs postchirurgicales sont bien connues, mais
insuffisamment recherchées et prises en considération. Par
exemple, la douleur liée à l'amputation d'un membre ou à
l'exérèse d'un organe n'est pas toujours traitée de manière
optimale. La douleur chronique après chirurgie du sein
est très fréquente et souvent négligée. Considérée comme
« normale » par nombre de thérapeutes, elle altère dura-
blement la qualité de vie des patientes qui s'étonnent de la
voir non seulement persister des mois après l'intervention,
mais encore s'aggraver, souvent à l'occasion d'un traitement
néo-adjuvant ou d'une radiothérapie. Attention, toute réap-
parition d'une douleur après un intervalle libre de plusieurs
mois, doit faire suspecter une récidive et redoubler de vigi-
lance. La preuve de la non-récidive doit être recherchée par
des examens complémentaires appropriés et répétés en cas
d'aggravation ou de persistance.
Les douleurs séquellaires dues à la radiothérapie sont
bien décrites. Elles sont de moins en moins fréquentes
en raison des progrès de la dosimétrie. Elles s'expri-
ment souvent sur un mode neuropathique et atteignent
le plus souvent de gros troncs nerveux ou des plexus.
222   Partie 3. Pathologies douloureuses
La myélite postradique s'accompagne de dysfonctionne-
ments du système nerveux autonome : on retrouve une
symptomatologie neurologique, des douleurs neuropa-
thiques et un syndrome de Brown-Séquard. Les douleurs
des entérocolites et rectopathies postradiques ainsi que les
vessies radiques sont très difficiles à traiter et sources d'une
altération importante de la qualité de vie des malades. C'est
souvent dans ces circonstances que l'administration d'antal-
giques par voie intrathécale peut être d'un secours important.
Les douleurs osseuses sont une des causes les plus fré-
quentes de douleurs chroniques (cancers métastatiques
qui peuvent rester asymptomatiques un certain temps) et
doivent être distinguées des douleurs dont l'origine est indé-
pendante du cancer (ostéoporose et ses complications, suites
des traitements). Elles peuvent être localisées ou multifo-
cales. En fonction du lieu d'atteinte, les conséquences théra-
peutiques sont très différentes (métastase fragile d'un os long
nécessitant une chirurgie prophylactique, métastase verté-
brale risquant de créer une compression médullaire, etc.). La
compression médullaire et ses complications neurologiques
peuvent être très douloureuses lors de son installation et il
est très important de recourir à des techniques chirurgicales
spécifiques (orthopédie ou neurochirurgie) et à la radiolo-
gie interventionnelle (vertébroplasties, chimio-embolisation
tumorale, etc.) dès la survenue des signes cliniques.
Les douleurs musculaires liées aux traitements et aux
désordres métaboliques qu'ils ont induits sont très fré-
quentes. Elles peuvent aussi être en rapport avec un envahis-
sement des muscles pelviens par les tumeurs locales ou les
ganglions métastatiques.
La survenue de céphalées et de douleurs faciales projetées
peut être à l'origine de la découverte de tumeurs intracéré-
brales (liées à une hypertension intracrânienne) ou d'une
atteinte leptoméningée, comprenant la méningite carcinoma-
teuse (qui donne un tableau particulier de douleurs souvent à
prédominance neuropathique, fugaces et se projetant succes-
sivement comme une mosaïque sur l'ensemble ou une partie
des dermatomes cutanés). Les traitements symptomatiques
doivent être prescrits en urgence (perfusions de mannitol,
corticothérapie à haute dose, opioïdes, antiépileptiques, etc.).
Le système nerveux autonome peut lui aussi être atteint
par la maladie, directe­ment ou du fait de métastases souvent
ganglionnaires, à l'origine de compression (radiculopathie,
plexopathie, atteintes neurogènes diffuses, etc.).
L'atteinte viscérale abdominale diffuse ou localisée peut
être à l'origine de syndromes algiques subocclusifs ou occlu-
sifs et nécessite, outre un traitement médical approprié, un
avis chirurgical pour une éventuelle intervention d'urgence.
La colostomie ou l'iléostomie de décharge est proposée pour
améliorer la douleur et la qualité de vie des patients en situa-
tion d'occlusion ou de subocclusion ne répondant pas au
traitement médical bien conduit. La distension de la capsule
hépatique par des localisations secondaires à la maladie est à
l'origine de violentes douleurs de coliques hépatiques et d'un
ictère par obstacle sur la voie biliaire, pouvant nécessiter un
drainage interne ou externe. La subocclusion digestive peut
aussi être consécutive à une ascite et une carcinose périto-
néale. En cas d'ascite, le drainage du liquide par ponction,
associé à une corticothérapie et un traitement antalgique
souvent opioïde (si l'intensité de la douleur le requiert) amé-
liore en général la qualité de vie des patients. Des ruptures
d'organe creux ont aussi été décrites et sont à l'origine de
douleurs aiguës intenses, faisant discuter une intervention
chirurgicale en urgence rarement réalisable dans le contexte
ou une sédation profonde continue jusqu'au décès peut être
effectuée avec l'accord du patient.
L'infiltration et l'occlusion des vaisseaux sanguins, les lym-
phangites périvasculaires sont aussi à l'origine de douleurs
diffuses, d'intensité progressive, et sont souvent responsables
de lymphœdèmes très handicapants, pouvant aller jusqu'à
une impotence fonctionnelle douloureuse quasi totale.
L'appareil urinaire n'est pas non plus à l'abri de compli-
cations douloureuses. L'obstruction progressive des uretères
peut être à l'origine d'une insuffisance rénale nécessitant, en
fonction des situations, une évacuation des urines par une
sonde (interne, JJ ou externe, pyélostomie). Généralement,
le geste de dérivation soulage en grande partie la douleur.
Le pronostic sera fondé sur l'importance de l'insuffisance
rénale résiduelle après drainage.
De nombreux syndromes paranéoplasiques sont aussi
sources de douleur, parmi lesquels le pemphigus cutané est
source d'un inconfort majeur.
Principes du traitement
de la douleur chronique
due au cancer
Ils suivent les « Standards, options et recommandations » de
la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
(FNCLCC) [39]. Cependant, des travaux d'actualisation ont
été réalisés depuis 2011 sous l'égide d'un groupe d'experts
issus de la SFETD, de l'AFSOS et de la SFAP. Les principes de
traitement de la douleur nociceptive sont rappelés ci-dessous.
La stratégie proposée par l'OMS pour la prise en
charge de la douleur cancéreuse par excès de noci-
ception, articulée autour de cinq principes essen-
tiels, reste globalement pertinente :
■ prescription par voie orale,
■ prescription à intervalles réguliers,
■ prescription en respectant l'échelle de l'OMS à trois
niveaux,
■ prescription personnalisée,
■ prescription avec un constant souci du détail.
Antalgiques non opioïdes
Les antalgiques non opioïdes (premier niveau OMS)
doivent être utilisés pour les douleurs faibles à modérées,
ils peuvent être associés aux antalgiques opioïdes (niveaux 2
et 3 OMS) :
■ le paracétamol est recommandé en première intention
dans les douleurs faibles à modérées, à la dose de 1 000 mg
toutes les quatre à six heures. La dose maximale fixée par
l'AMM est de 4 g/j. Il y a des précautions d'emploi à res-
pecter en cas d'insuffisance hépatique ;
■ l'utilisation des AINS est recommandée dans le traite­
ment des douleurs inflammatoires, notamment les
douleurs osseuses. Avec les AINS, le risque particulier

d'association avec les chimiothérapies néphrotoxiques
(notamment le cisplatine) et cytopéniantes doit être
mesuré ;
■ Le néfopam n'est pas indiqué en première intention dans
les douleurs cancéreuses chroniques.
Antalgiques opioïdes
On distingue les opioïdes dits « faibles » pour les douleurs
modérées (niveau 2 OMS) et les opioïdes dits « forts » pour
les douleurs modérées à fortes (niveau 3 OMS). Les opioïdes
sont classés en trois catégories, en fonction de leur action
sur les récepteurs : agonistes purs, agonistes partielements-­
antagonistes ou agonistes-antagonistes.
Les antalgiques opioïdes faibles peuvent être utilisés seuls
ou en association avec un antalgique de niveau 1 :
■ les molécules suivantes peuvent être utilisées : codéine,
dihydrocodéine, poudre d'opium et tramadol ;
■ il n'existe pas de critère absolu de choix entre les diffé-
rents produits ;
■ la codéine est souvent associée à du paracétamol. Elle est
administrée toutes les 4 à 6 heures et se transforme pour
10 % en morphine, ce qui est à l'origine de son pouvoir
antalgique. La dihydrocodéine, à LP, est active 12 heures à
la posologie de 60 mg par comprimé. La poudre d'opium
en association avec paracétamol et/ou la caféine est aussi
une alternative ;
■ le tramadol doit être utilisé avec précaution en cas de
risque d'épilepsie ; la dose maximale de l'AMM est de
400 mg/24 h ;
■ à l'exception de la constipation, qui est un effet premier des
opioïdes et qui doit être systématiquement prévenue, les
effets indésirables doivent être recherchés et traités ; ils sont
moins fréquents et tendent à disparaître dans les premiers
jours du traitement (somnolence, nausées, vomissements,
tremblements fins, troubles cognitifs, cauchemars, etc.).
La morphine est l'opioïde fort commercialisé en France
le plus fréquemment utilisé. Elle est parmi les opioïdes les
moins liposolubles, ce qui conditionne sa lente diffusion
dans le SNC. Après administration orale, la morphine est
rapidement absorbée et la concentration plasmatique maxi-
male est atteinte en un délai allant d'environ 30 minutes à
une heure. La biodisponibilité de la morphine orale varie
de 15 % à 64 % (en fonction de l'effet de premier passage
hépatique : variations interindividuelles). Son délai d'action
est plus lent que celui des opioïdes les plus liposolubles, qui
diffusent plus rapidement dans le SNC. La demi-vie d'élimi-
nation est variable, allant de deux à six heures.
La morphine est métabolisée par le foie, surtout par
glucuroconjugaison. La morphine-6-glucuronide (M6G) a
une puissance d'action environ 50 fois supérieure à celle de
la molécule mère. L'élimination des dérivés se fait essentiel-
lement par voie urinaire : en situation d'insuffisance rénale,
une accumulation des dérivés favorise les effets indésirables.
En revanche, une altération la fonction hépatique semble
avoir assez peu d'incidences sur la pharmacocinétique de la
morphine, car les cytochromes n'interviennent pas dans le
métabolisme hépatique de la morphine (figure 32.1).
On observe des concentrations plasmatiques de mor-
phine 1,5 fois plus élevées deux à cinq minutes après
Chapitre 32. Douleur du cancer    223
administration i.v. chez les personnes âgées, il s'avère donc
important de commencer à demi-dose.
La morphine doit être prescrite sous forme orale, soit en
comprimés ou gélules de sulfate de morphine à libération
normale dite immédiate (LI), soit en comprimés ou gélules
de sulfate de morphine à libération prolongée LP, soit en solu-
tion de chlorhydrate de morphine. Dans tous les cas, chez un
malade traité auparavant par un autre opioïde fort, la dose de
départ de morphine doit être adaptée à la dose de l'opioïde
précédent et à la dose que prenait le patient. Sur https://opio-
convert.fr/, une table de conversion donne une dose de chan-
gement pour passer d'un produit à l'autre en toute sécurité.
Le recours à une forme LI est indispensable pour l'équi-
libration. On augmente la dose en fonction de l'effet antal-
gique obtenu et des effets indésirables éventuels, par paliers
de 30 à 50 %. Compte tenu du recours possible aux interdoses
(1/6 à 1/10 de la dose des 24 heures), il est toujours conseillé
de privilégier la sécurité à la rapidité d'action. Lorsque l'ad-
ministration par voie orale est impossible, l'administration
transcutanée (fentanyl) ou parentérale continue (morphine)
avec antalgie autocontrôlée est privilégiée par rapport aux
autres voies plus invasives. Les autres voies d'administra-
tion de la morphine et des opioïdes sont d'indications plus
rares. Elles doivent être utilisées en tenant compte du ratio
­bénéfice-risque mais aussi de la formation des personnels,
de l'entourage et des contraintes du suivi, notamment à
domicile. Un traitement par opioïdes (notamment par la
morphine orale) ne doit jamais être interrompu brutale-
ment. Aucun protocole précis pour diminuer le traitement
n'a été validé. Une diminution progressive par paliers de
30 à 50 % en une semaine environ, en se fondant sur la cli-
nique (réapparition de la douleur, survenue d'un syndrome
de sevrage) est proposée pour arrêter la morphine.
La buprénorphine (agoniste µ et partiellement antago-
niste des récepteurs Δ) ne peut être recommandée depuis
la mise à disposition d'autres opioïdes ; elle est néanmoins
prescrite par des voies simples : sublinguale et patchs (pas
encore commercialisés en France). Elle a un effet plafond
aux alentours de 5 à 10 mg/24 heures. Il n'est pas recom-
mandé de l'associer à des agonistes purs.
Le fentanyl et le sufentanil, opioïdes très liposolubles,
présentent un effet antalgique puissant, rapide et une courte
durée d'action. L'utilisation des patchs de fentanyl à partir de
12,5 μg/h est une option thérapeutique dans l'instaura-
tion d'un traitement opioïde en cas de douleurs stables,
c'est-à-dire sans paroxysme fréquent, sans douleur intense
justifiant une voie injectable. Le sufentanil et le fentanyl par voie
parentérale (i.v. ou sous-cutanée) peuvent être utilisés dans les
douleurs rebelles, en cas d'échec ou d'intolérance aux opioïdes
oraux [45]. Fentanyl et sufentanil peuvent être utilisés en cas
d'insuffisance rénale (excrétion rénale prédominante essen-
tiellement sous forme de métabolites inactifs). Le sufentanil
est 10 fois plus puissant que le fentanyl qui, lui-même, l'est de
50 à 100 fois plus que la morphine : 60 mg de morphine orale
par jour est équiantalgique à 600 μg de fentanyl ou à 60 μg de
sufentanil injecté par jour en perfusion continue i.v. ou sous-
cutanée. L'existence d'un relargage du fentanyl à partir du tissu
adipeux fait préférer l'usage de sufentanil par voie parentérale.
Lors de l'administration par PCA, on commence par des bolus
­équivalent à 1 fois la dose horaire, avec une période réfractaire
224   Partie 3. Pathologies douloureuses

Métabolisme de la morphine
morphine 3-6-diglucuronide

morphine-3-glucuronide morphine-6-glucuronide

morphine-3 sulfate Morphine normorphine

normorphine-6-glucuronide normorphine-3-glucuronide

Figure 32.1 Métabolisme de la morphine.

Source : N. Michenot, S. Rostaing, L. Baron et al. La Morphine dans le cadre du changement d'opioïdes ou de voie d'administration, chez l'adulte
avec une douleur due au cancer. Bull Cancer (2018) 105 : 1052–1073.

de 5 à 10 minutes en i.v. et de 20 à 30 minutes en sous-cutané.
En cas d'efficacité insuffisante, la dose du bolus sera augmen-
tée et la dose de base réévaluée (conformément à un accord
professionnel). Le traitement par fentanyl ou sufentanil doit
être instauré par une équipe hospitalière spécialisée dans la
prise en charge de la douleur ou des soins palliatifs et formée
à leur utilisation. Après stabilisation, le traitement peut être
poursuivi à domicile. Le fentanyl absorbé par voie transmu-
queuse est indiqué pour le traitement des ADP. Il ne doit pas
être utilisé pour équilibrer une douleur et ne doit l'être que
lorsque la douleur est stabilisée par un traitement opioïde de
base [46].
L'hydromorphone est indiquée dans le traitement des
douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance
ou d'intolérance à la morphine. Elle a moins ­d'inconvénients
que celle-ci en cas d'insuffisance rénale et peut lui être pré-
férée. Sa puissance antalgique est de 5 à 7 fois supérieure à
celle de la morphine.
L'oxycodone est un opioïde qui peut être utilisé d'emblée
pour traiter une douleur nociceptive due au cancer. Elle a
une meilleure biodisponibilité que la morphine. Elle est
métabolisée dans le foie par les cytochromes P450 et 2D6, ce
qui peut amener des surdosages ou une relative inefficacité
chez les métaboliseurs lents ou ultrarapides ; elle n'est pas
contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale. Elle est entre
1,2 à 2,3 plus puissante que la morphine [47].
La péthidine a perdu de son intérêt en tant qu'opioïde de
niveau 3 OMS. Elle n'est disponible que par voie parenté-
rale ; son principal métabolite, la norpéthidine, est convulsi-
vant. Elle ne doit pas être donnée répétitivement.
La méthadone peut être envisagée après une évalua-
tion effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs

ou d­ ouleur) [48, 49]. Elle peut être prescrite en deuxième
intension après échec ou effets indésirables majeurs avec
un autre opioïde. La méthadone n'ayant pas de métabolites
actifs, elle peut être utilisée chez le patient insuffisant rénal
et le dialysé ou encore chez la personne âgée. Le manie-
ment de cet opioïde, notamment la titration, est complexe
et nécessite une hospitalisation pour surveillance jusqu'à
une équilibration qui survient généralement en moins d'une
semaine. Comme pour la morphine, il n'existe pas de doses
maximales avec la méthadone. Seule la survenue d'effets
indésirables conduit à cesser l'augmentation des doses. La
dose des 24 heures est en général proposée en deux prises à
12 heures d'intervalle ; en cas d'ADP, des doses supplémen-
taires allant du 1/06 à 1/10 de la dose peuvent être prescrites,
ou encore du fentanyl transmuqueux.
Le tapentadol dispose d'une AMM mais n'est pas com-
mercialisé à ce jour en France.
La rotation des opioïdes a été définie la première fois
en 1995 par Bruera et al. [50]. Elle se définit par le chan-
gement systématique d'un opioïde pour un autre en pré-
vention de l'apparition d'une tolérance ; l'intérêt de cette
procédure n'a pas été démontré par les études disponibles
à ce jour. Nous préférons employer la notion de change-
ment d'opioïde qui se justifie lorsqu'il survient des effets
indésirables intolérables pour une efficacité antalgique
insuffisante pour le patient. En pratique, un changement
est proposé pour améliorer la douleur ou les effets indési-
rables des traitements. Il est possible de réaliser un chan-
gement d'opioïdes entre tous les agonistes purs opioïdes
disponibles en France : morphine [47, 51, 53], fentanyl,
hydromorphone [47], oxycodone [53], méthadone [49]. En
tenant compte de ses particularités, la buprénorphine peut
aussi être utilisée. Le changement d'opioïdes se fait selon le
sens du changement et les produits utilisés. La dose utilisée
du nouvel opioïde dépend de nombreux facteurs, en fonc-
tion de l'opioïde choisi, selon www.opioconvert.fr.
Les voies d'administration parentérales peuvent être
préférées chez un patient pour qui la voie orale ou trans-
cutanée n'est pas simple. Chez le patient atteint de cancer,
il est fréquent qu'un site d'injection veineux sous-cutané
soit en place, ce qui est plus simple et plus sûr. La réalisa-
tion pratique du traitement par voie sous-cutanée continue
peut se faire grâce à l'utilisation d'un infuseur, d'un pousse-
seringue ou d'une pompe (PCA, en particulier). La dose
initiale de morphine va de 0,5 mg à 1 mg/kg/24 heures.
Une dose de charge est souvent nécessaire (0,2 mg/kg).
Chez un patient, qui a déjà un traitement morphinique par
voie orale, la posologie est calculée en divisant par deux
la dose orale de 24 heures en sous-cutané et par 2 à 3 par
voie i.v. L'oxycodone injectable, le fentanyl et le sufentanil
peuvent être préférés, si besoin.
L'administration de traitements antalgiques par voie
intramédullaire se fait par la mise en place chirurgicale de
pompes pour l'injection d'opioïde (morphine, le plus souvent
associée à des anesthésiques locaux et éventuellement du
ziconotide) [52]. L'indication doit être réservée aux douleurs
très intenses suffisamment tôt dans l'évolution de la mala-
die, surtout lorsque les opioïdes sont mal tolérée par voie
générale. Ce système nécessite une habitude des équipes et
un haut niveau de technicité. La collaboration des centres
Chapitre 32. Douleur du cancer    225
implanteurs et des équipes douleur et soins palliatifs doit être
très étroite. Le résultat est en général spectaculaire, redon-
nant bien souvent au patient une autonomie importante.
Autres antalgiques et coantalgiques
Les coantalgiques sont des moyens thérapeutiques,
essentiellement médicamenteux, dont la fonction pre-
mière n'est pas l'antalgie, mais la potentialisation de
l'action des antalgiques, ou l'amélioration du confort
en agissant électivement sur certains symptômes asso-
ciés. Ils sont directement antalgiques sur les douleurs
neuropathiques.
Les antidépresseurs sont justifiés, car ils possèdent une
action antalgique propre (essentiellement les imiprami-
niques tricycliques, ou IRSNA, inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline).
Les antiépileptiques le plus utilisés sont la gabapentine et
la prégabaline. Leur action antalgique propre dans la dou-
leur neuropathique du cancer est cependant faible, compa-
rativement à celle des antidépresseurs et des opioïdes. Ils
seraient cependant mieux tolérés.
Les myorelaxants auraient un effet antalgique propre
(études cliniques en nombre insuffisant) et supprimeraient
la composante douloureuse en rapport avec une contracture
musculaire réflexe. On distingue :
■ les myorelaxants antispastiques (action centrale, système
gabaergique) : le baclofène, par exemple, antispastique
de référence, à l'action antalgique propre, se fixe sur les
récepteurs GABA. Il est utilisé pour les douleurs dans les
spasticités neurologiques ; la posologie, progressive, va de
5 à 75 mg/jour ;
■ les benzodiazépines, comme le diazépam, sont utili-
sées dans les contractures musculaires, en particulier
lorsqu'elles sont associées à des métastases osseuses.
Les cannabinoïdes sont toujours à l'étude. Ils n'auraient
pas d'action antalgique propre, mais seraient, de par leurs
propriétés relaxantes, anxiolytiques et apaisantes, de très
bons ajduvants en association avec des opioïdes. Ils devraient
faire prochainement l'objet d'une AMM sous forme d'asso-
ciation THC-cannabidiol. Les experts de L'ANSM ont
conclu récemment qu'il serait pertinent d'autoriser l'usage
du cannabis à visée thérapeutique dans certaines situations
cliniques et en cas de soulagement insuffisant ou d'une mau-
vaise tolérance des thérapeutiques existantes.
Outre les prescriptions antalgiques classiques, on pourra
proposer, selon les cas :
■ la TENS en cas de neuropathie localisée, voire une neu-
rostimulation médullaire dans les douleurs incontrô-
lables par des traitements médicamenteux ;
■ la physiothérapie, la kinésithérapie, notamment dans les
douleurs postopératoires ou postradiques ;
■ l'acupuncture, l'auriculothérapie, la cryothérapie ;
■ les techniques de toucher-massage ;
■ les techniques de blocs locorégionaux ;
■ en dehors des thérapeutiques médicamenteuses, il faut
souligner que l'approche psychologique, les thérapies
cognitivo comportementales (TCC), la relaxation,
le biofeed-back et l'hypnose peuvent être intégrées dans
une stratégie thérapeutique globale ;
226   Partie 3. Pathologies douloureuses
■ les traitements chirurgicaux (chirurgie de la douleur, neuro-
chirurgie) ont des indications, qui deviennent exceptionnelles ;
■ les traitements à application locale en cas de douleur
neuro­pathique localisée, tels la capsaïcine ou les emplâtres
d'anesthésiques locaux sont très utiles, notamment dans les
douleurs localisées et dont la composante neuropathique
est importante.
Conclusion
Les douleurs du cancer relèvent de causes très variées qui
nécessitent chacune une évaluation minutieuse aboutissant
à des traitements spécifiques.
Les douleurs du cancer restent sous-évaluées et sous-­
traitées, même si les freins à l'utilisation des opioïdes ont été
levés (bien que les débordements venant de leur utilisation
larga manu pour tous types de douleurs outre-Atlantique
remettent en question de manière inappropriée leur bienfait
dans le traitement réfléchi de la douleur du cancer).
D'autres approches, non médicamenteuses, ont été mise
en exergue ces dernières années mais nécessitent encore
d'être évaluées scientifiquement.
Le soulagement des douleurs demeure un souci à domicile
mais, grâce à une collaboration étroite avec le médecin trai-
tant, grâce à l'hospitalisation à domicile, aux centres d'onco-
logie et à leur consultation douleur et soins palliatifs, le travail
en réseaux doit permettre que, progressivement, il y ait moins
de patients cancéreux douloureux pour une qualité de vie, tou-
jours augmentée quelle que soit l'issue de la maladie.
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 Chapitre
33
Douleurs et génétique
Célia Lloret-Linares

PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Variabilité génétique de la réponse
Variabilité génétique de la perception aux analgésiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Ce qu'il faut comprendre Il existe plusieurs gènes candidats de la douleur et de

la variabilité de son intensité. Prenons l'exemple du gène
La connaissance concernant les prédispositions génétiques de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT), une enzyme
à la douleur ou à la réponse à son traitement a rapidement impliquée dans la dégradation des catécholamines. Des
progressé au cours des dernières années. La découverte de auteurs ont examiné l'influence d'une variation génétique
mutations génétiques responsables d'une insensibilité à la sur la modulation des réponses à la douleur prolongée chez
douleur, par exemple le syndrome de Lesch-Nyhan ou le l'homme au moyen d'imageries fonctionnelles [2]. Les indi-
syndrome de Riley-Day, a permis de suspecter le rôle de vidus porteurs de deux allèles met158 du polymorphisme de
la génétique dans la variabilité de la perception de la dou- la COMT (val158met) avaient une diminution des réponses
leur. Dès lors, des études d'association ont révolutionné la du système opioïde régional à la douleur par rapport aux
recherche biomédicale en permettant de faire des liens entre porteurs d'un seul allèle. Cet état était accompagné d'éva-
des variations génétiques et les douleurs ou la réponse au luations sensorielles et affectives plus élevées de la douleur
traitement, et de progresser dans la compréhension des et d'un état affectif interne plus négatif. Des effets opposés
mécanismes physiopathologiques de la douleur. ont été observés chez les porteurs de deux allèles val158.
Les données de ce chapitre permettent d'aborder la varia- Le polymorphisme de la COMT val158met influe donc sur
bilité interindividuelle et d'inciter les cliniciens à avoir un l'expérience humaine de la douleur et peut favoriser des dif-
objectif d'individualisation de prise en charge des sujets férences interindividuelles dans l'adaptation et les réponses
douloureux. La littérature étant désormais abondante, seuls à la douleur et à d'autres stimuli stressants.
certains exemples seront utilisés pour illustrer ces propos. Le récepteur μ, principal site de liaison des opioïdes,
intervient dans la perception de la douleur et dans la déter-
mination des effets des opioïdes. Il est codé par le gène
Variabilité génétique OPRM1. Approximativement 100 variants ont été identi-
de la perception de la douleur fiés. Le plus connu est le polymorphisme A118G, dont la
fréquence est variable dans la population selon l'origine
Nociception et génétique géographique (2 à 48 %). Le récepteur « muté » conduit à
La perception de la douleur est critique pour la survie face une affinité supérieure pour les β-endorphines (3,5 fois).
au danger environnemental, et elle a subi une pression évo- Le polymorphisme A118G influence la sensibilité à la dou-
lutive rigoureuse. L'étude de jumeaux montre que environ leur expérimentale. Les porteurs de l'allèle G ont des seuils
50 % de la sensibilité à la douleur sont héréditaires, et que de survenue de la douleur à la pression plus élevés que les
des différences dans la perception de la douleur aiguë et porteurs de l'allèle A et des réponses corticales moindres
chronique existent selon les origines ethniques [1]. Par aux stimuli douloureux expérimentaux [3, 4]. Toutefois,
exemple, les sujets d'origine africaine, les Américains et les les femmes porteuses de cet allèle souffrent davantage dans
hispaniques non caucasiens rapportent une sensibilité à la les 24 premières heures suivant une césarienne que celles
douleur plus importante que celle des types caucasiens [1]. qui ne le portent pas [5]. En effet, il existe une interaction
De la même façon, les femmes rapportent une plus grande significative entre le sexe et le polymorphisme A118G,
intensité du niveau douloureux que les hommes [1]. comme le suggèrent des travaux concernant l'évolution de

Médecine de la douleur pour le praticien

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232   Partie 4. Douleur selon le patient
la douleur au cours des 12 mois suivant une hernie discale
[2]. Les femmes porteuses de l'allèle G sont 2,3 fois plus
douloureuses et présentent une récupération plus lente que
les hommes porteurs de l'allèle G.
Un autre exemple est une insensibilité au froid obser-
vée chez des sujets porteurs d'un polymorphisme du gène
des récepteurs-canaux vanilloïdes TRPA1, un sous-type de
récepteurs impliqué dans la sensibilité au chaud et au froid,
mais également dans la réponse à la capsaïcine [6].
Douleurs aiguës et génétique
Différentes études génétiques ont été réalisées dans un
contexte postchirurgical. Dans le cadre de chirurgies pro-
grammées, la connaissance des facteurs de prédisposition
à la survenue de douleurs importantes permettrait en
effet de cibler des sujets à risque de mauvaise évolution :
recours à de plus fortes doses d'opioïdes et conséquences
associées, soit difficultés de rééducation et survenue de
douleurs chroniques. Leur contrôle permettrait a priori
d'éviter des prolongations d'hospitalisation en individua-
lisant la prise en charge. Ces études distinguent peu le rôle
des facteurs qui font varier la sensibilité à la douleur aiguë,
des facteurs qui font varier les concentrations et l'effet des
médicaments utilisés (cf. chapitre 14, « Traitements médi-
camenteux »). Il est attendu que les facteurs faisant varier
la douleur aiguë soient assez semblables à ceux impli-
qués dans la nociception. Les polymorphismes du gène
de la COMT, par exemple, font varier la consommation
d'opioïdes en modulant la sensibilité et le vécu négatif
de la douleur, tandis que les polymorphismes de OPRM1
sont impliqués dans la sensibilité à la douleur d'une part
et dans la liaison des opioïdes au récepteur μ d'autre part.
Douleurs chroniques et génétique
Les études de familles et de jumeaux sont intéressantes pour
mieux connaître le risque génétique de douleurs chroniques.
Dans une cohorte de 2195 familles issues de toute l'Écosse et
du Royaume-Uni (soit 7644 personnes), l'héritabilité de la
« douleur chronique » et de la « douleur chronique sévère »
a été estimée à 16 et 30 % après ajustement sur différentes
covariables, notamment sur les facteurs confondants [7].
En étudiant 3266 et 2256 jumelles souffrant de lombalgies
chroniques ou de douleurs chroniques diffuses respecti-
vement, il a été estimé que 70 et 39 % des douleurs étaient
attribuables à des facteurs génétiques communs [8].
Des facteurs génétiques prédisposant aux douleurs
chroniques postchirurgicales ont également été observés.
Par exemple, des variations des gènes des canaux potas-
siques impliqués dans la transmission du signal douloureux
seraient associées à des douleurs thoraciques postopéra-
toires persistantes après chirurgie du cancer du sein [9]. Sept
variations de 5 gènes différents ont été associées au risque de
douleur légère chronique. Trois variations et un haplotype
(association de plusieurs variations sur des gènes différents)
étaient associés au risque de douleur sévère. Des variations
génétiques de la COMT interviennent également dans le
risque de douleurs chroniques à 6 mois d'une chirurgie de
prothèse du genou.
Variabilité génétique de la réponse
aux analgésiques
Généralités
Outre des variations génétiques qui affectent la perception
douloureuse, un certain nombre de variations vont porter
sur la réponse aux analgésiques. Il s'agit de modifications
qui peuvent affecter l'élimination ou la bio-activation des
médicaments – on parle de pharmacocinétique – et des
variations qui peuvent affecter la cible des médicaments-
on parle de pharmacodynamie, mais la pharmacodynamie
est elle-même sous l'influence des taux sériques des médi-
caments et donc de la pharmacocinétique. L'étude de la
variabilité génétique de la réponse thérapeutique s'appelle la
pharmacogénétique.
Exemples de variation génétique
des cibles des médicaments
Comme précédemment évoqué, les polymorphismes du
gène du récepteur de la morphine sont impliqués dans la
réponse aux opioïdes. Une moindre expression du gène est
observée dans le tissu cérébral humain chez les sujets por-
teurs de l'allèle 118G du gène OPRM1 et plaide en faveur
d'un défaut de production et de contenu du récepteur [10].
Il est donc attendu une moindre réponse aux opioïdes chez
les porteurs. Dans des études expérimentales, en utilisant
la taille pupillaire (ou myosis) comme marqueur d'effet des
opioïdes, des auteurs ont montré qu'il fallait administrer
quatre fois plus de métabolite actif de la morphine, le M6G, aux
sujets porteurs de deux allèles G qu'aux sujets n'en ayant aucun,
et deux fois plus chez les sujets porteur d'un allèle G [11]. Les
sujets porteurs de deux allèles G nécessitent des concentra-
tions sanguines de fentanyl 10 à 12 fois plus élevées que les
autres patients pour obtenir un même degré de dépression
respiratoire [12].
Cela a été confirmé en pratique clinique. Les sujets traités
au long cours par morphine dans le cadre d'une pathologie
cancéreuse et porteurs de deux allèles mutés requièrent des
doses de morphine 2,3 fois plus élevées que les sujets n'en
ayant pas. Des cas de sujets porteurs de l'allèle G à l'état
homozygote, résistant à des doses élevées de morphine
(2 g/jour) ou tolérant la morphine malgré une insuffisance
rénale ont été décrits. Cette diminution d'efficacité s'accom-
pagne aussi d'une diminution des effets indésirables.
Exemple de variation génétique
des enzymes impliquées dans le métabolisme
des médicaments
Différentes variations génétiques du CYP2D6 sont à
l'origine de 4 profils de métabolisme : les métaboliseurs
« lents », à l'activité absente, les « intermédiaires », à l'acti-
vité ralentie, les métaboliseurs normaux, « bons métabo-
liseurs », et les « ultrarapides ». Chez les sujets d'origine
caucasienne, 5 à 20 % auront une activité ralentie et 1 à
10 %, une activité ultrarapide. Il existe une variabilité inte-
rethnique de la fréquence de ses profils, la fréquence d'UM
avec un gradient nord-sud atteint ainsi plus de 30 % dans

certaines populations d'Afrique et du Moyen-Orient [13].
Le profil d'efficacité-sécurité des opioïdes prodrogues,
codéine, tramadol et oxycodone, dépend largement de
l'activité du CYP2D6.
La codéine, le tramadol et l'oxycodone sont des pro-
drogues qui nécessitent une bio-activation par le CYP2D6
en métabolites actifs afin d'exercer leur activité opioïde.
Un sujet ultrarapide, par excès de formation de métabo-
lites actifs, sera sensible au médicament administré, voire
présentera un risque d'intoxication, tandis qu'un métabo-
liseur lent aura recours à des posologies plus importantes
pour être soulagé. Cette variabilité est à l'origine de la
contre-indication de la codéine chez l'enfant de moins de
12 ans.
D'autres variations génétiques des enzymes du méta-
bolisme peuvent avoir des conséquences. Par exemple, les
anti-inflammatoires sont des substrats du CYP2C9. Il a
été démontré que les sujets ayant une clairance réduite
à la suite d'une variation génétique du CYP2C9 présen-
taient davantage de risque hémorragique que ceux n'en
étant pas porteurs. Les sujets ayant une variation géné-
tique du gène de l'enzyme UGT2B7 ont aussi un risque
plus élevé d'hépatotoxicité du diclofénac que ceux ne
l'ayant pas [14].
Conclusion
À ce jour, la recherche de variations génétiques en rou-
tine a peu de sens, dans la mesure où les analyses géné-
tiques ne sont souvent pas disponibles au moment de la
prise en charge. Il n'est pas concevable de retarder une
prescription d'analgésiques. Pourtant, des recommanda-
tions de posologies en fonction du génotype et du phéno-
type du CYP2D6 existent, et sont disponibles sur le site
de The Pharmacogenomics Knowledgebase (https://www.
pharmgkb.org), et l'utilisation de ces recommandations
pourrait s'envisager dans le cadre de chirurgies program-
mées, par exemple.
L'essentiel à retenir est qu'il existe une importante varia-
bilité d'un individu à l'autre aux stimuli et aux approches
thérapeutiques et qu'elle est en partie génétiquement déter-
minée. Elle justifie une surveillance rapprochée de l'effica-
cité et de la tolérance des médicaments pour une adaptation
rapide de la stratégie thérapeutique.
Chapitre 33. Douleurs et génétique    233
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Douleur et gériatrie
Gisèle Pickering
PLAN DU CHAPITRE
Des douleurs difficiles à détecter . . . . . . . . . . .
Traitements médicamenteux de la douleur
chez le sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les projections démographiques font état d'une augmenta-
tion de 25 % du nombre de personnes âgées de plus de 75 ans
d'ici 2025 : 11 % des plus de 80 ans souffrent de dépendance,
et d'un nombre croissant de maladies neuro­dégénératives (en
particulier démence et maladie de Parkinson). La littérature
montre que la prévalence de la douleur chez la personne âgée
est très élevée [1–4]. La douleur chronique touche environ
50 % des personnes âgées vivant à domicile, 49 à 83 % de
celles vivant en institution et 80 % des personnes âgées en
fin de vie ; 30 % des urgences gériatriques sont des douleurs
aiguës. Les études suggèrent que la douleur est la plus fré-
quente au cours de la phase d'âge moyen tardif de la vie, et
cela est vrai quel que soit le site anatomique ou la cause patho-
gène de la douleur. Les pathologies articulaires dégénératives
comme l'arthrose montrent une augmentation exponentielle
au cours du vieillissement. À un âge avancé, la présentation
de la douleur est souvent atypique, avec une réduction de la
plainte douloureuse et, quelquefois, de l'intensité des symp-
tômes algiques, souvent dans un contexte de déficit cognitif.
La prévalence de la douleur neuropathique chez le sujet
âgé [5] a été largement sous-estimée pendant très longtemps,
est évaluée à plus de 20 % dans l'arthrose [6] et comme attei-
gnant jusqu'à 48 % de patients âgés vivant à domicile dans
une étude finlandaise [7]. Cette identification est impor-
tante, car la douleur neuropathique est un facteur de déclin
fonctionnel, souvent accompagné d'une perte d'autonomie
et de dépendance [8–10]. En effet, la douleur est un facteur
d'amplification de la vulnérabilité physique et psycholo-
gique, en particulier chez le patient âgé, mal communiquant
et souffrant de pathologie cognitive et neurodégénérative.
Des répercussions en cascade sont souvent observées sur
l'accélération du déclin fonctionnel, le repli sur soi, l'anxiété,
la dépression, l'anorexie, la dénutrition ou les troubles du
sommeil, et également sur l'aggravation des handicaps et
la perte d'autonomie [10]. Les grands défis de la prise en
charge de la douleur dans ces populations vulnérables sont
d'éviter la douleur par une démarche préventive, de la détec-
ter, de l'évaluer et de la traiter efficacement.
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
34
235 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
236
Des douleurs difficiles à détecter
La prévention des douleurs induites et l'anticipation lors
des actes courants de la vie quotidienne, comme la toi-
lette et les soins, doivent être privilégiées. La détection de
la douleur, qu'elle soit aiguë ou chronique, nociceptive ou
neuropathique, est difficile en gériatrie et lors de maladies
neurodégénératives. Le caractère iatrogène des douleurs lors
des soins est aujourd'hui pris en considération [11] et des
thérapies préventives sont proposées.
Les outils d'évaluation de la douleur sont complétés par
l'évaluation de son retentissement et le repérage de la souffrance
psychique (évaluation gériatrique standardisée, pathologies
chroniques préexistantes, sources d'incapacité, questionnaires).
L'autoévaluation est le gold standard de l'évaluation de la dou-
leur, avec une préférence pour l'échelle verbale et l'EN. Le
questionnaire douleur Saint-Antoine, dans sa forme abrégée,
et le DN4 ne sont pas validés en gériatrie, mais utiles pour les
patients communiquants. Si l'autoévaluation est impossible, en
particulier dans les cas de troubles de la communication et les
maladies neurodégénératives, une échelle d'hétéroévaluation
doit systématiquement être utilisée afin d'éliminer formelle-
ment un phénomène douloureux, qui doit être attentivement
recherché en cas de modification du comportement. Plusieurs
échelles fiables et validées existent en langue française, DOLO-
PLUS®, ECPA®-2, ALGOPLUS® et PACSLAC®. Néanmoins, ces
échelles restent aujourd'hui sous-utilisées dans les établisse-
ments de santé et en médecine générale. En ce qui concerne
l'évaluation de la douleur chez les patients âgés non commu-
niquants, un algorithme a été proposé [12]. Il faut tenter sys-
tématiquement d'obtenir une autoévaluation de la douleur,
même si le patient semble présenter des troubles cognitifs. Si
l'autoévaluation semble fiable (si une Mini-Mental State Exami-
nation [MMSE] a pu être pratiquée), ce qui est en général le cas
lorsque le score est supérieur ou égal 18), il faut confirmer les
résultats par une hétéroévaluation avec une échelle brève (par
exemple ALGOPLUS®), puis mettre éventuellement en place
une thérapeutique antalgique en fonction des résultats obtenus.
235
236   Partie 4. Douleur selon le patient
Si l'autoévaluation est problématique, alors le recours à
une hétéroévaluation avec ALGOPLUS® doit être systéma-
tique. Si le score obtenu avec cette dernière est de 0 ou de
1point sur 5, il faudra recourir aux échelles plus complètes,
comme DOLOPLUS®, ECPA® ou PACSLAC®, car une éva-
luation négative avec ALGOPLUS® n'élimine pas l'exis-
tence d'une douleur chronique. En effet, ALGOPLUS® est
recommandée pour l'évaluation de la douleur aiguë ; utilisée
dans un autre contexte, elle peut conduire à sous-estimer
la douleur chez 17 % des patients [13]. Une telle démarche
augmente la sensibilité du dépistage et élimine le risque de
faux négatifs. Enfin, il faudra procéder systématiquement à
des réévaluations après la mise en place du traitement antal-
gique pour réadapter éventuellement la thérapeutique.
En ce qui concerne la douleur neuropathique, un algo-
rithme décisionnel a été également publié afin de sensibiliser
à sa prise en charge chez le sujet avec troubles de la com-
munication [14]. Cet algorithme décrit quatre étapes essen-
tielles qui sont la détection en cas de suspicion de la douleur
neuropathique, son évaluation, son traitement et sa rééva-
luation. Le dépistage rapide de la douleur chez le patient non
communiquant, chez qui les troubles comportementaux
et psychologiques peuvent être faussement attribués à des
troubles psychiatriques, doit être systématiquement effectué
afin de limiter le recours inutile à des psychotropes, dont
les neuroleptiques, qui amplifieront les déficits cognitifs, en
particulier lors de maladie neurodégénérative.
Traitements médicamenteux
de la douleur chez le sujet âgé
Les traitements médicamenteux de la douleur du sujet
âgé ou souffrant de pathologie neurodégénérative sont les
mêmes que ceux du patient plus jeune, mais les comorbidités
et la polymédication majorent le risque iatrogène, les effets
indésirables et les interactions médicamenteuses, une majo-
ration qui va croissant depuis les quinze dernières années
[15]. Les adaptations posologiques (poids, contexte clinique,
insuffisance rénale, comédications) sont recommandées
pour de nombreux antalgiques ; les formes topiques, à pri-
vilégier, sont encore peu nombreuses. L'impact cognitif et
émotionnel de la douleur dans ces populations vulnérables
doit être systématiquement recherché (car souvent masqué),
afin de freiner le déclin fonctionnel fréquemment observé
lors d'une pathologie intercurrente ou l'installation d'une
douleur chronique réfractaire aux traitements recomman-
dés. Les techniques non pharmacologiques sont conseillées
en conjonction avec les médicaments antalgiques.
Un consensus multidisciplinaire a été récemment publié
sur l'utilisation des traitements de la douleur chez la per-
sonne âgée et s'est intéressé aux antalgiques et aux « coan-
talgiques » [16]. En dépit des publications récentes, dont
certaines ont des biais méthodologiques, le paracétamol
demeure le médicament prescrit en première intention dans
les douleurs faibles à modérées. Toutefois, un ajustement
posologique est recommandé dans un contexte de comor-
bidités et de coprescription de médicaments anticoagulants,
à la posologie de 3 g par jour de paracétamol chez le patient
de plus de 65–70 ans, en fonction de son état de santé. En
ce qui concerne les AINS, leur prescription n'est envisagée
qu'avec des précautions d'emploi liées à leurs effets indési-
rables. En ce qui concerne l'utilisation des opioïdes faibles,
leur prescription doit être rigoureuse et la posologie de
l'opioïde spécifiée. Leur instauration à dose réduite et leur
augmentation progressive sont rendues possibles par cer-
taines formes galéniques qui offrent des possibilités d'adap-
tation posologique, ce qui implique de rester vigilant sur les
effets indésirables et les interactions médicamenteuses. Pour
l'utilisation des opioïdes forts, il faut retenir les recomman-
dations suivantes :
■ connaître les différentes galéniques afin de tenir compte
des capacités de déglutition, et adapter les voies d'abord
du malade ;
■ choisir la voie d'administration la moins invasive possible
et privilégier la voie orale ;
■ introduire un seul antalgique ou une seule molécule à
la fois pour pouvoir évaluer et attribuer précisément
d'éventuels effets indésirables ;
■ la titration de la dose efficace se fait préférentiellement
avec un opiacé d'action immédiate réparti toutes les
quatre à six heures, afin d'ajuster au mieux la posologie
en tenant compte de l'efficacité et des effets indésirables.
Toutefois, si le lieu de vie de la personne âgée ne le per-
met pas, une forme LP efficace sur 12 heures pourra être
utilisée d'emblée ;
■ penser à prescrire du fentanyl transmuqueux (cancéro­
logie), quand le patient est bien équilibré, en cas d'ADP ;
■ il n'y a pas de dose maximale à ne pas dépasser du fait de
l'âge ;
■ le peu de données relatives aux propriétés pharmacociné-
tiques et pharmacodynamiques des opiacés chez les per-
sonnes âgées ne permet pas d'en recommander un plus
qu'un autre.
Enfin, en ce qui concerne la douleur neuropathique, les
recommandations suivantes ont été proposées :
■ le traitement des douleurs neuropathiques est un traite-
ment prolongé de plusieurs mois, voire davantage ;
■ l'intervention d'une infirmière permettant d'encadrer
la prise médicamenteuse et facilitant l'observance est
indispensable ;
■ les traitements topiques sont à privilégier dans les dou-
leurs neuropathiques localisées ;
■ l'instauration de ces traitements antalgiques nécessite
une ascension posologique prudente en privilégiant une
prise en charge multimodale ;
■ les effets indésirables médicamenteux doivent être dépis-
tés le plus tôt possible afin de maîtriser les risques iatro-
gènes fréquents dans ces classes thérapeutiques chez la
personne âgée.
L'optimisation du développement de la médecine de la
douleur en gériatrie et dans les maladies neurodégénéra-
tives en France doit cibler tous les aspects de la pratique cli-
nique, de la pédagogie et de la recherche. Il est primordial
de favoriser l'adhésion et la collaboration des personnes
âgées, quel que soit leur statut cognitif. Aussi, prendre
le temps d'expliquer le choix du médicament, son effet
attendu, son délai d'action, ses éventuels effets indésirables
et leur gestion, qui doit être anticipée, est essentiel. Associer
l'entourage à la démarche est pertinent et privilégier l'ETP
permet de favoriser l'observance et d'éviter le mésusage.

Un certain nombre de défis pour optimiser la prise en
charge de la douleur chez la personne âgée ou souffrant de
maladies neurodégénératives ont été proposés dans le livre
blanc de la douleur [17] et au niveau européen [18].
En pédagogie, il est important de poursuivre la
construction au niveau national d'une force d'interven-
tion multidisciplinaire en médecine de la douleur en
gériatrie, en soins palliatifs et neurologie, etc. : les socié-
tés savantes doivent collaborer activement afin de rendre
la douleur en gériatrie et dans les maladies neurodégéné-
ratives attractive pour les professionnels de santé.
En recherche, il existe un vrai besoin d'essais cliniques
médicamenteux randomisés de bonne qualité, d'études
observationnelles larges et d'études sur les bénéfices de
la synergie des techniques pharmacologiques et non
pharmacologiques.
En clinique, il s'agit :
■ de poursuivre la diffusion de l'approche graduelle de
détection, d'évaluation et de traitement pharmacologique
et non pharmacologique de la douleur, et la réévaluation
de celle-ci ;
■ de promouvoir l'utilisation des échelles de la douleur
dans tous les milieux de vie des patients âgés ou atteints
de maladie neurodégénérative ;
■ d'enrichir les recommandations de prise en charge de la
douleur, en particulier lors de troubles de la communica-
tion et de la verbalisation ;
■ de sensibiliser aux effets indésirables et aux interactions
médicamenteuses dans le contexte fréquent de polymédi-
cation, de comorbidités, de déficit cognitif et de fragilité ;
■ de cibler les conséquences de la douleur per se, ainsi que
des analgésiques sur les domaines cognitifs et émotion-
nels de la douleur, et considérer les stratégies de coping
qui peuvent être mises en place ;
■ de prévenir la douleur, l'anticiper, la prendre en charge
le plus vite possible, avec une balance bénéfice-risque
optimisée.
Conclusion
Prendre en charge la douleur est un défi éthique chez la per-
sonne âgée souvent vulnérable, pour favoriser une qualité de
vie préservée et optimisée.
Références
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Consensus multidisciplinaire d'experts en douleur et gériatrie : uti-
lisation des antalgiques dans la prise en charge de la douleur de la
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[18] Age Pickering G, In Aging. Eccleston C, Wells C. In : Manage-
ment European Pain, editor. Morlion B. Oxford : Oxford University
Press ; 2017.

Douleur chez l'enfant
et l'adolescent
Barbara Tourniaire
PLAN DU CHAPITRE
Les différents types de douleurs . . . . . . . . . . .
Dans ce chapitre seront abordés les grands principes de
prise en charge des douleurs en pédiatrie et les principales
douleurs chroniques de l'enfant et de l'adolescent.
Plus l'enfant est petit, moins il a les capacités cognitives
pour comprendre ce qui lui arrive. La présence des parents
à ses côtés chaque fois que la famille le souhaite est un atout
indispensable. Tous les moyens et toutes les explications
doivent être donnés à l'enfant et aux parents pour qu'ils
puissent au mieux aider leur enfant.
La communication avec l'enfant doit être adaptée à son
âge. Quelques règles simples sont utiles : observer d'abord
l'enfant à distance, s'approcher doucement en vérifiant son
état émotionnel, ne pas le brusquer, utiliser le jeu pour obte-
nir son adhésion, y compris dans les explications pour les
plus petits puis, une fois la confiance obtenue, s'adresser
directement à lui. Dès 4 à 5 ans, l'enfant pourra répondre
à bon nombre de questions lui-même, au moins en partie,
surtout si elles lui sont posées dans un vocabulaire simple,
l'une après l'autre, et assorties d'encouragements.
Avant ses 7 ans, l'enfant est très autocentré, a du mal à se
mettre à la place de l'autre et pense sa pensée transparente
pour les adultes. Aussi faudra-t-il vraiment l'encourager à
partager ce qu'il ressent. De même à cet âge dispose-t-il de
très peu de moyens propres pour se rassurer ; il n'a le plus
souvent aucune référence pour savoir comment les soins
ou les consultations vont se dérouler. Les médecins et tous
les professionnels de santé doivent donc expliquer à l'enfant
d'emblée le déroulement des soins et de la consultation.
Quand l'enfant grandit, entre 8 et 11 ans, il devient un
partenaire de soins, a souvent très envie d'en savoir plus et
collabore assez facilement avec les soignants. Les explica-
tions claires lui seront très utiles.
À l'adolescence, un temps spécifique doit être proposé en
consultation, sans les parents. Avec lui, il faudra convenir de
ce qui sera restitué aux parents. Cet accès aux soins seul est
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Chapitre
35
239 Douleurs chroniques les plus fréquentes
en pédiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
primordial et permet bien souvent de comprendre la situation
familiale et personnelle dans laquelle l'adolescent se trouve.
Dans la douleur chronique, les explications, les émotions
et l'ETP jouent un rôle majeur. Une place devra être identi-
fiée pour les parents dans ce processus.
Les différents types de douleurs
Douleur aiguë
Comme chez l'adulte, l'objectif du traitement est de ramener
l'intensité de la douleur à 3 ou à 4/10. Des recommandations
françaises concernant la douleur de l'enfant ont été publiées
en 2000 par l'HAS, en 2009 par l'AFSSAPS, et à nouveau en
2016 par l'HAS [1]. Elles regroupent l'ensemble des données
publiées dans les principales situations de douleur pour les-
quelles nous disposons de littérature, précisent les indications et
les posologies.
Les recommandations les plus récentes publiées après
l'alerte sur la codéine en pédiatrie rappellent que :
■ les moyens non médicamenteux, tels que l'information
de l'enfant et de sa famille, la distraction, la relaxation,
l'hypnose, etc., contribuent à la diminution de la douleur.
La présence des parents est un facteur essentiel de soula-
gement et de sentiment de sécurité ;
■ le paracétamol en première intention est à réser-
ver aux douleurs faibles à modérées. La posologie
est de 15 mg/kg/prise, 4 fois par jour. La voie intra-
rectale ne doit plus être utilisée du fait de sa faible
biodisponibilité ;
■ l'ibuprofène est l'AINS à recommander en première
intention en pédiatrie dans la plupart des douleurs aiguës
modérées à intenses. Le rapport de l'OMS de 2012 pré-
cise qu'« aucun autre AINS n'a été suffisamment étudié
en pédiatrie, en termes d'efficacité et de sécurité, pour
239
240   Partie 4. Douleur selon le patient
être recommandé comme une alternative à l'ibuprofène »
et que l'ibuprofène a montré une efficacité supérieure à
celle du paracétamol dans la douleur aiguë. Dans cer-
taines situations comme la traumatologie et certaines
douleurs postopératoires, les AINS ont montré une effi-
cacité supérieure aux antalgiques de palier 2, voire de
palier 3, contrairement à l'idée implicite induite par la
classification de l'OMS en paliers. Prescrit aux posologies
recommandées (20 à 30 mg/kg/j) par voie orale et pour
une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables
sont rares. En France, la peur de l'utilisation des AINS est
importante et en grande partie infondée. Les précautions
d'emploi et contre-indications doivent être respectées. La
posologie est de 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises ;
■ le tramadol, antalgique de palier 2, peut être recommandé
en alternative à la codéine chez l'enfant de plus de 3 ans,
dans certaines situations cliniques de prise en charge d'une
douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracéta-
mol et de l'ibuprofène. Cependant, son métabolisme suit
en partie la même voie que la codéine, par le cytochrome
P450 2D6, et des événements indésirables graves peuvent
survenir. La posologie est de 1 à 2 mg/kg/prise, trois à
quatre fois par jour ;
■ la morphine orale est recommandée dans la prise en
charge des douleurs intenses ou en cas d'échec des antal-
giques moins puissants. Elle est la molécule de choix
pour ce type de douleurs. La posologie de départ par
voie orale pour la forme à libération dite immédiate est
de 0,2 mg/kg/prise, quatre à six fois par jour. Elle sera
rapidement évaluée et adaptée. Pour des titrations ou des
douleurs très intenses d'emblée, une dose de charge de
0,4 à 0,5 mg/kg sera proposée. Chez l'enfant de moins de
1 an, la posologie initiale sera réduite ;
■ la morphine par voie i.v. peut être utilisée dès la nais-
sance, à des posologies adaptées, par des équipes entraî-
nées, et moyennant une surveillance adaptée.
Les recommandations de la HAS précisent les traitements
préconisés dans chaque situation clinique de douleur aiguë.
Le guide « La douleur de l'enfant. L'essentiel » [2], dispo-
nible aussi librement en e-book sur le site www.pediadol.
org, détaille les traitements et les situations cliniques les plus
courantes.
Douleur provoquée par les soins
Si l'adulte comprend très bien que les soins sont utiles pour
le traitement, cela n'est pas le cas en pédiatrie : l'enfant
avant environ 6 ans comprendra difficilement qu'on lui
fasse du mal pour son bien. Le soignant devra expliquer le
soin de manière à la fois adaptée à l'âge et précise mais non
anxiogène.
Le rôle de la cognition dans le contrôle de la douleur, bien
connu, est dépassé chez l'enfant petit. La douleur sera majo-
rée. Tout doit donc être fait pour rassurer l'enfant, le dis-
traire, l'aider, etc. Bien souvent, il sera dit à tort que l'enfant
a plus peur que mal, alors qu'il a à la fois peur et mal. L'an-
xiété doit donc être prise en compte très spécifiquement.
L'accueil, la présence des parents, des explications adaptées,
des équipes formées à la distraction et à l'hypno-analgésie
seront donc des points clés.
Enfin, tous les traitements antalgiques disponibles
doivent être utilisés : allaitement, solutions sucrées et suc-
cion non nutritive jusqu'à 4 à 6 mois, solutions hypersucrées
ensuite, crème anesthésiante, MEOPA, pour tous les soins
douloureux. Il n'y a aucune raison de ne pas les utiliser
quand ils sont disponibles.
Les études montrent bien la mémorisation de la douleur,
y compris chez les nouveau-nés. Contrairement à ce qui
était souvent dit : « il est petit, il oubliera », au contraire, le
risque est la mémorisation, l'anxiété, voire la phobie. Une
attention toute particulière doit être portée aux premiers
soins qui, s'ils se passent mal, vont souvent rendre les soins
suivants encore plus difficiles.
L'information, l'installation de l'enfant et du soignant,
la présence des parents et l'anticipation du soin sont néces-
saires au bon déroulement de celui-ci. En particulier, bien
sûr, dans les maladies chroniques ou dans les soins néces-
saires à répétition, des protocoles de soins doivent être réflé-
chis de manière pluriprofessionnelle.
Le site www.pediadol.org et le guide de poche L'essentiel,
disponible sur ce même site précisent toutes les posologies
et conduites à tenir en fonction des soins.
Douleur prolongée ou chronique
Lorsque la douleur dure au-delà de quelques heures pour les
plus petits, quelques semaines ou mois ensuite, les caracté-
ristiques de la douleur chronique se précisent. L'évaluation
ne doit plus concerner seulement la description des dou-
leurs, leur localisation et leur intensité ; elle doit aussi, voire
surtout, s'intéresser au retentissement de la douleur sur la
vie de l'enfant et de sa famille.
Nous ne disposons que de peu d'études épidémiologiques
sur la douleur récidivante ou chronique de l'enfant. La plu-
part sont fondées sur des enquêtes en milieu scolaire qui,
distinguant mal la sévérité et la fréquence des douleurs, font
état de chiffres extrêmement variables [3]. Il peut peut-être
être avancé que 2 à 4 % des enfants présenteraient des dou-
leurs chroniques invalidantes.
En 2013, une étude réalisée dans les structures douleur
pédiatrique françaises a montré que les principaux motifs de
consultation sont les céphalées (55 %), les douleurs muscu-
losquelettiques (26 %), les douleurs diffuses concernant plus
de deux sites (12 %), les douleurs abdominales (6 %) et les
douleurs neuropathiques (1 %) [4].
La qualité de vie et l'absentéisme scolaire doivent être
évalués, ainsi que le maintien ou non des activités extras-
colaires, les sorties, les relations amicales, les invitations, le
sport et la situation globale de l'enfant et da sa famille.
Parallèlement au bilan étiologique, les éléments psycholo-
giques seront abordés avec la famille, ainsi que la recherche
de solutions pour sortir de la situation actuelle. Si le prati-
cien attend la normalité de tout le bilan pour évoquer ces
éléments émotionnels, la situation sera ressentie comme :
« on n'a rien trouvé, il n'a rien, c'est psy ». Avoir d'emblée
abordé les intrications et retentissements réciproques évite
cet écueil.
Lorsque la douleur résiste aux moyens habituels,
lorsqu'elle paraît plus importante qu'attendue, lorsque
le retentissement est lourd, que l'absentéisme scolaire de
 Chapitre 35. Douleur chez l'enfant et l'adolescent    241
l'enfant est important ou qu'il y a arrêt des activités habi-
tuellement réalisées à cet âge-là, lorsque la composante psy-
chologique n'est pas acceptée par la famille, l'enfant devra
être adressé en structure douleur ayant des compétences en
pédiatrie.
Les consultations douleur chronique de l'enfant et de
l'adolescent sont longues ; elles comportent un temps indi-
vidualisé pour l'adolescent, et supposent une attention par-
ticulière pour obtenir l'alliance de chacun tout en respectant
chaque place.
Les recommandations HAS précisent l'absence d'indica-
tion des morphiniques dans les douleurs chroniques non
cancéreuses de l'enfant, en tous cas en dehors d'une prise
en charge globale en structure spécialisée. Les risques d'abus
existent dans ces situations de douleur chroniques, en parti-
culier en cas de troubles de l'humeur associés.
Des documents d'information pourront être remis
aux familles, en fonction de la situation clinique. Un livre
d'information très utile aux familles peut leur être indi-
qué : Comprendre et vaincre la douleur chronique de votre
enfant [5]. Cet ouvrage est très intéressant aussi pour les
professionnels.
Une vidéo d'une dizaine de minutes réalisée par Zerni-
kow, spécialiste allemand de la douleur de l'enfant, explique
aussi de manière très didactique aux adolescents et aux
parents ce qu'est la douleur chronique [6].
Douleurs chroniques
les plus fréquentes en pédiatrie
Céphalées primaires de l'enfant
La migraine et la céphalée de tension sont de très loin les
céphalées récurrentes les plus fréquentes de l'enfant. La
névralgie du trijumeau et les AVF sont extrêmement rares
en pédiatrie.
Migraine et céphalées de tension sont souvent associées
chez l'enfant et la recherche pour chaque enfant des deux
entités doit être faite méticuleusement et de manière sépa-
rée. Ainsi, la première question à poser à l'enfant est « as-tu
deux sortes de maux de tête : parfois des gros lors desquels
tu dois arrêter tout ce que tu étais en train de faire, te cou-
cher, etc. et parfois des petits, pendant lesquels tu peux
continuer à faire ce que tu veux ? ». Si l'enfant a les deux, il
sera questionné d'abord sur les plus intenses, probablement
de type migraineux puis sur l'autre.
La classification ICHD3 (International Classification of
Headache Disorders) détaille tous les critères et permet aux
cliniciens, dans sa version électronique www.ichd-3.org, un
accès très facile non seulement aux critères diagnostiques
mais à de nombreuses aides cliniques.
Migraine de l'enfant
La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées
intenses récurrentes de l'enfant : dans la population géné-
rale, 5 % des enfants de 5 ans sont migraineux, 10 % à 10 ans
et 15 % à l'adolescence. Tous ne consultent pas, car dans les
formes les plus simples, des antalgiques de niveau 1 et le
sommeil suffisent à arrêter la douleur.
Seul l'interrogatoire permet de diagnostiquer le type
de céphalée, interrogatoire centré sur l'enfant dès qu'il est
en âge de s'exprimer, interrogatoire composé de questions
simples. Les parents découvrent bien souvent des éléments
qu'ils méconnaissaient. La façon de questionner l'enfant et
sa famille est primordiale ; un déroulement simple des ques-
tions leur permet de s'y retrouver.
Rechercher l'existence de crises de migraines
par des questions simples à l'enfant
et à ses parents (tableau 35.1)
Les deux seules différences par rapport aux migraines de
l'adulte sont des céphalées fréquemment bilatérales et une
durée plus courte (deux heures au minimum au lieu de
quatre heures chez l'adulte).
En pratique, tout enfant ayant présenté au moins cinq
fois dans sa vie des crises de céphalées intenses lors des-
quels il a arrêté spontanément ses activités, et eu soit des
nausées-vomissements, soit une phonophotophobie, est
migraineux.
D'autres signes sont fréquemment associés aux migraines
de l'enfant, et doivent être recherchés, mais ne font pas par-
tie des critères diagnostiques au sens strict du terme : les
vertiges ou sensations vertigineuses, les douleurs abdomi-
nales et la pâleur.
Enfin, des auras peuvent être présentes : visuelles, audi-
tives, sensitives, du langage ou motrice. Chez l'enfant, elles
surviennent le plus souvent pendant la céphalée et non
avant, et sont le plus souvent à type de tâches colorées ou de
flou visuel que de scotomes et autres auras de l'adulte.
Elles doivent être recherchées auprès de l'enfant,
directement, au moyen de questions simples : « quand tu
as très mal à la tête, cela t'arrive-t-il de voir des choses
bizarres ? (aura visuelle), d'entendre des choses bizarres
(aura auditive), de sentir des choses bizarres sur le corps
Tableau 35.1 Critères de l'OCHD3. Quelles
questions à poser aux enfants.
Critères ICHD3 Questions à poser à l'enfant
Au moins 5 crises
Durée : de 2 à 72 heures
Au moins 2 Quand tu as très mal à la tête :
caractéristiques : – peux-tu me montrer à quel endroit
– localisation unilatérale de ta tête tu as mal ?
ou bilatérale – peux-tu me dire comment est cette
– pulsatile douleur ; est-ce que ça tape ?
– modérée ou sévère – peux-tu donner une note entre 0 et
– aggravation par 10 (ou sur une échelle des visages ou
l'activité physique sur une EVA) ?
– es-tu obligé de te coucher ou peux-tu
continuer tes activités ?
Au moins une Quand tu as très mal à la tête :
caractéristique : – as-tu envie de vomir ? vomis-tu
– nausées ou parfois ?
vomissements – es-tu gêné par le bruit, par la
– photophobie et lumière ?
phonophobie
Examen clinique normal
242   Partie 4. Douleur selon le patient
(aura sensitive), de ne plus arriver à bouger un bras ou
une jambe (aura motrice) ou de ne plus arriver à parler
normalement (aura du langage) ? ».
La fréquence de ces migraines sera précisée.
Rechercher les facteurs déclenchants
Seulement ensuite, l'enfant sera interrogé sur les facteurs
déclenchants, et on le laissera citer d'abord spontanément
les situations qui peuvent déclencher des maux de tête.
Puis une liste des facteurs les plus fréquents lui sera pro-
posée, en commençant par les facteurs extérieurs banals
tels que la chaleur, la lumière, le bruit, le froid, la chaleur
(« quand il fait très chaud, cela peut-il te donner mal à la
tête ? ») ; puis les activités physiques, le sport, l'agitation
pour les plus petits, les stimulations vestibulaires, les
chocs sur la tête ; le jeûne, les facteurs alimentaires (très
rares chez l'enfant), la fièvre ; puis les difficultés du som-
meil ou les nuits courtes, ce qui commence aussi à mobi-
liser les éléments émotionnels ; puis le stress, l'inquiétude
(« quand tu es stressé, inquiet, que tu te fais du souci, cela
peut-il te donner mal à la tête ? »). Ces questions simples,
progressant des facteurs extérieurs aux facteurs émotion-
nels, permettent à l'enfant et sa famille de bien identifier
les facteurs déclenchants, et au professionnel, de voir les
résistances ou non à aborder certains d'entre eux, les asso-
ciations faites ou non.
Informer
Expliquer à l'enfant et sa famille que la migraine est une
maladie héréditaire, « de famille », que le cerveau est
« comme un peu trop sensible » et répond facilement
à des stimulations parfois banales, parfois moins, de
la vie. Bien souvent, quand les crises se rapprochent,
les facteurs émotionnels sont devenus très présents et
évoquer cette intrication de manière simple permet aux
familles de l'aborder plus facilement. Ces explications
sont la condition sine qua non d'un traitement bien
conduit.
Elles permettent aux familles de percevoir l'intrication
entre le terrain héréditaire et les facteurs déclenchants sur
lesquels ils vont pouvoir ou non jouer pour diminuer le
nombre de crises.
Céphalées de tension
La question est cette fois-ci : « as-tu parfois de petits maux
de tête, pendant lesquels tu peux continuer tes activités, qui
passent tout seuls, sans médicaments ? »
Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez
l'adulte :
■ avoir eu dix épisodes de crises typiques (ou deux crises
avec aura) ;
■ céphalée modérée, non pulsatile ;
■ non aggravée par l'activité ;
■ sans nausée-vomissement ;
■ phono- ou photophobie possible, mais non associée.
La fréquence de ces céphalées de tension est recherchée.
Association migraines-céphalées
de tension très fréquente chez l'enfant
Environ deux tiers des enfants présentent à la fois des
migraines et des céphalées de tension. Cette associa-
tion doit être bien recherchée et nommée lors de la
consultation.
Il est intéressant de faire, avec la famille, un diagramme
pour illustrer cette situation et sur lequel le traitement peut
aussi être indiqué.
Céphalées chroniques
Le plus souvent, l'enfant présente d'abord une phase de
céphalées de tension et/ou de migraines puis, progressive­
ment, des épisodes de plus en plus fréquents, puis une
­céphalée chronique, définie comme présente plus de 15 jours
par mois. Il pourra s'agir de céphalée de tension chronique
ou de migraine chronique (plus de 15 jours de céphalées
par mois, dont au moins 8 jours de migraines). Dans cette
dernière situation, le plus souvent un absentéisme scolaire
important s'installe.
Cette chronicisation apparaît principalement sous l'effet
de facteurs émotionnels personnels ou familiaux. Lorsque
le stress scolaire est le premier en cause, les vacances amé-
liorent souvent la situation.
Plus rarement, une céphalée chronique s'installe de novo.
Traitement
Traitement médicamenteux
Des recommandations guident la thérapeutique [1].
Cependant le nombre d'études pédiatriques est limité. Sont
recommandés les AINS en première intention, en parti-
culier l'ibuprofène et, en cas d'échec, le sumatriptan, seul
triptan ayant une AMM en pédiatrie à partir de l'âge de
12 ans et d'un poids de 35 kg. En deçà, si l'ibuprofène est
insuffisant, le paracétamol sera associé, environ une heure
plus tard.
Les formes inhabituelles ou résistantes aux traitements
seront adressées en consultation spécialisée.
Un exemple de prescription pour un enfant de plus de
40 kg suit :
■ en tout début de crise de migraine, prendre rapidement
de l'ibuprofène 400 mg ;
■ en cas d'échec, 60 minutes plus tard, administrer une pul-
vérisation de sumatriptan 10 mg dans une narine.
Pour un enfant de 6 ans, pesant 20 kg, la prescription
peut être la suivante :
■ en tout début de crise de migraine, prendre rapidement
de l'ibuprofène 200 mg ;
■ en cas d'échec, 60 minutes plus tard, administrer du para-
cétamol 300 mg.
Il est important de tenir un agenda mentionnant les fac-
teurs déclenchants et l'efficacité thérapeutique.
Il n'y a pas d'indication de traitement médicamenteux
pour les céphalées de tension, mais les méthodes psycho­
logiques, telles que la relaxation et l'hypnose ont montré
son efficacité, ainsi qu'en traitement de fond de la migraine.
 Chapitre 35. Douleur chez l'enfant et l'adolescent    243
Méthodes psychocorporelles
Plus de vingt études randomisées ont montré l'efficacité
de la relaxation, l'hypnose et les moyens psychologiques
comme les TCC dans la douleur chronique de l'enfant, et en
particulier les céphalées.
Chaque médecin recevant des enfants douloureux devra
identifier des professionnels formés à ces méthodes, princi-
palement des psychologues et psychomotriciens.
Des supports d'information
Délivrer un support d'information en consultation est une
aide majeure pour l'enfant, sa famille et le milieu scolaire
qui devra être informé et aider l'enfant à prendre son traite­
ment quand nécessaire. Des livrets ont été réalisés et sont
disponibles : www.sparadrap.org, ainsi qu'un site www.
migraine-enfant.org.
Pour en savoir plus, un ouvrage complet est disponible [7].
Douleurs musculosquelettiques
Devant des douleurs musculosquelettiques (DMS), un
interrogatoire et un bilan permettent d'évoquer ou d'élimi-
ner les pathologies inflammatoires, tumorales, les maladies
osseuses, etc. Le traitement étiologique sera instauré paral-
lèlement au traitement antalgique. Un recours à une consul-
tation douleur peut être nécessaire si la douleur résiste, est
invalidante et a un retentissement important sur la vie. Une
prise en charge pluriprofessionelle sera alors proposée.
Nous évoquerons ici les deux types de DMS les plus fré-
quemment observées en consultation douleur pédiatrique :
le SDRC de type 1 (algodystrophie) et les DMS diffuses à
bilan normal.
Le syndrome douloureux régional complexe
de type 1
Les hypothèses physiopathologiques et la description ne
seront pas reprises en détail, elles l'ont été dans le chapitre
31, « Le syndrome douloureux régional complexe ».
Les spécificités pédiatriques sont une phase chaude souvent
brève, voire absente, et rapidement, une phase froide, avec une
atteinte prédominante des membres inférieurs, principalement
chez des jeunes filles prépubères ou adolescentes, à la suite, ou
non, d'un traumatisme bénin. La douleur est décrite dans des
termes de douleur neuropathique, et le membre atteint est
très souvent intouchable, hyperesthésique. L'enfant arrivera
en consultation s'appuyant sur une béquille ou en fauteuil
roulant sans chaussure, ou le bras en écharpe, ou pendant, ou
encore rétracté dans une position vicieuse. Le toucher, même
léger et la moindre mobilisation seront très douloureux. La
peau peut être marbrée ou sèche, pouvant prendre parfois un
aspect impressionnant comme un membre violacé. L'atteinte
est « en chaussette » ou « en gant ». Ces signes de douleur neu-
ropathique s'étendent souvent, a minima, au-delà de la zone
douloureuse, parfois jusqu'à l'hémicorps.
Si la littérature peine à montrer l'existence de caracté-
ristiques psychologiques particulières, dans la très grande
majorité des cas, le SDRC de l'enfant commence dans une
période de difficultés psychologiques individuelles ou fami-
liales. Il est très rare de ne pas trouver d'élément de ce type.
La qualité de la relation avec l'adolescent en consultation,
la confiance, mais aussi des échanges orientés et souples,
suivant les mouvements de l'adolescent, son histoire et le
contexte dans lequel les douleurs se sont installées permet-
tront de comprendre la situation. Évoquer en douceur les
difficultés que l'adolescent a eu à affronter sera très aidant.
Le questionner directement sur son anxiété et son humeur
est important.
Les propositions thérapeutiques pourront alors être
adaptées, fondées principalement sur les méthodes
psychologiques.
Aucun traitement médicamenteux n'a montré son effi-
cacité dans le SDRC de l'enfant, du fait aussi d'un manque
d'études suffisantes. Les molécules contre les douleurs neuro­
pathiques pourront aider, comme l'amitriptyline ou la
gabapentine.
Les manœuvres locales n'ont pas montré leur efficacité et
sont souvent quasi impossibles du fait de la douleur. L'im-
mobilisation n'est pas aidante, la douleur persiste sous plâtre
ou attelle. Une prise en charge précoce est nécessaire pour
éviter l'immobilisation trop longue d'un membre, une perte
musculaire ou une raideur articulaire.
Le rôle des explications, la confiance de la famille, la dis-
cussion sur les intrications de la maladie avec les éléments
émotionnels, les soins psychologiques et psychocorpo-
rels doivent être au premier plan. Lorsque le lien entre les
émotions et la douleur a pu être fait par l'adolescent et sa
famille, l'amélioration est plus facile, voire rapide. Dans le
cas inverse, il est parfois long d'arriver à démêler les choses.
Les échanges entre professionnels ou la prise en charge en
équipe pluriprofessionnelle (médecin, psychologue, kinési-
thérapeute, etc.) sont nécessaires.
Parfois, la situation est trop complexe, l'enfant est dés-
colarisé et le milieu scolaire, impuissant ou dépassé. Une
hospitalisation en centre médicalisé, avec scolarité intégrée,
peut aider à sortir de cette impasse.
Nous manquons de données épidémiologiques sur le
devenir de ces enfants, mais la pratique clinique montre une
amélioration dans la plupart des situations, avec une prise
en charge globale adaptée [8, 9].
Douleurs musculosquelettiques diffuses
inexpliquées
Comme chez l'adulte, mais de manière beaucoup moins fré-
quente, certains adolescents décrivent des DMS diffuses. Les
localisations sont variables. Après avoir éliminé les patho-
logies possibles, la question du diagnostic à évoquer et des
mots à utiliser se pose.
L'examen clinique peut montrer soit plusieurs zones
douloureuses, soit une douleur diffuse. Le schéma du bon-
homme est alors intéressant.
L'étiologie de ces douleurs reste inconnue.
Parfois le diagnostic de fibromyalgie est énoncé soit par
l'entourage, soit par un professionnel. Nous ne disposons
actuellement pas d'études affirmant que cette entité existe
chez l'adolescent. Le risque pourrait être de figer un diag­
nostic, avec la lourdeur inhérente.
244   Partie 4. Douleur selon le patient
Le rôle des émotions, des éléments de vie, des histoires
familiales, etc. apparaît souvent important.
Certaines familles continuent, malgré la normalité des
examens, à rechercher une étiologie. Cela peut conduire
à une escalade de bilans et, parfois, de traitements. Les
échange de qualité entre professionnels et familles pourront
dans ce cas éviter un engrenage terrible.
Comme dans les SDRC, le retentissement est parfois tel
qu'un temps d'hospitalisation en centre médicalisé avec sco-
larité intégrée et programme de soins est nécessaire.
Le livret d'information intitulé Sur le chemin de la douleur
avec Sacha est très utile pour expliquer la douleur chronique
de ce type aux adolescents et leur famille [10]. Il apporte
une aide aux professionnels pendant les consultations pour
expliquer la douleur chronique et ses intrications.
Douleurs abdominales récurrentes
Les douleurs abdominales récurrentes sont très fréquentes,
puisqu'elles touchent 10 à 20 % des enfants et adolescents,
voire plus. Ces douleurs ont tendance à persister plusieurs
années plus tard, voire à l'âge adulte, dans un tiers des cas
selon la plupart des études. Un des facteurs prédictifs est
d'avoir un parent atteint lui aussi. Si un bilan minimal s'im-
pose souvent pour éliminer une maladie digestive, parfois, les
douleurs deviendront invalidantes et conduiront à de mul-
tiples bilans et avis spécialisés. La recherche effrénée d'une
étiologie organique sans évoquer avec la famille l'existence
de douleurs fonctionnelles risque de favoriser ces excès.
Comme pour les autres douleurs chroniques, une prise
en charge globale sera nécessaire, avec compréhension des
éléments de vie, des intrications scolaires, familiales et indivi-
duelles, de l'anxiété, de l'humeur et du retentissement scolaire.
Les études sur les éléments psychologiques ne sont pas
concordantes et montrent pour certaines l'absence de psy-
chopathologie connue, pour d'autres une anxiété de l'enfant
ou de la famille, des conflits ou événements de vie, un stress,
une dépression.
Pour le praticien, il s'agira de questionner l'enfant et sa
famille, comme pour les autres douleurs chroniques, sur les
événements et d'évoquer si possible leur lien avec la douleur,
d'aborder ouvertement leur rôle et d'exprimer le fait que
les émotions renforcent bien souvent la douleur et doivent
donc être prises en compte pour qu'il y ait une amélioration.
Le fonctionnement de la famille, la place qu'y tient la
douleur et, parfois le rôle qu'elle y joue seront explorés.
Il a été montré que l'évolution était moins favorable dans
les familles où cette prise en compte globale de l'enfant et des
éléments de vie n'était pas acceptée et lorsque de nombreux
médecins étaient consultés. À l'inverse, elle était meilleure
quand des soins psychologiques étaient acceptés. Il a été mon-
tré qu'un excès d'attention porté aux douleurs par l'entourage
avait un impact négatif sur l'enfant, de même que l'inatten-
tion. En revanche, les mesures de distraction sont utiles.
Alors que certaines familles associent assez facilement
douleurs abdominales et anxiété ou éléments émotionnels,
pour d'autres, ce lien sera beaucoup moins évident. Le rôle
de l'information sur les douleurs fonctionnelles abdominales
est important, sans que soit niée la réalité du ressenti dou-
loureux. Le film Le ventre, notre deuxième cerveau, facile
­
ment accessible, peut être une aide pour de nombreuses
familles, ainsi que la vidéo disponible sur le site Pediadol.
Les études réalisées montrent que la plupart des traite-
ments médicamenteux sont des échecs : antiacides, antidé-
presseurs. Les antispasmodiques n'ont pas fait l'objet d'études
de bonne qualité méthodologique, ni les antalgiques. Les
modifications du régime alimentaire sont souvent conseil-
lées par excès et malgré l'absence d'arguments scientifiques.
Les probiotiques ont pu montrer une certaine efficacité.
En revanche, les méthodes psychologiques ont montré
des résultats positifs : TCC, relaxation et hypnose.
Douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques de l'enfant sont beaucoup plus
rares que celles de l'adulte, du fait à la fois de l'étiologie et de
la plasticité neuronale de l'enfant.
Elles doivent cependant être connues. Elles sont décrites
dans les mêmes termes que chez l'adulte, chez l'enfant à par-
tir d'environ 8 ans. Auparavant, il faudra l'évoquer dans le
cas d'un enfant ne se laissant pas toucher ou ayant des dou-
leurs par pics brefs.
Elles doivent être recherchées à l'interrogatoire et à l'exa-
men clinique. La publication d'une version pédiatrique
du DN4, validée, est en cours. Des illustrations des mots
piqûre, brûlure, picotements, etc. aident les enfants à décrire
leurs douleurs.
Nous ne disposons que de peu d'études pédiatriques dans
ces douleurs.
Un article récent résume les données pédiatriques [11].
Références
[1] Recommandations HAS 2016. Prise en charge médicamenteuse de
la douleur chez l'enfant : alternatives à la codéine. https://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_2010340/fr/prise-en-charge-medicamenteuse-
de-la-douleur-chez-l-enfant-alternatives-a-la-codeine.
[2] Fournier-Charrière E, Tourniaire B. Groupe Pediadol. In : La douleur
de l'enfant. L'essentiel ; 2015. Paris : édition Pediadol.
[3] King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ,
­Parker L, et al. The epidemiology of chronic pain in children and adoles­
cents revisited : A systematic review. Pain 2011 ; 152 : 2729–38.
[4] Tourniaire B. Gallo A. Douleur chronique des enfants et des adoles-
cents : quoi de neuf ? [Internet]. Disponible sur 2013, http://www.
sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3/docs/lettre-29-juin-2013_.
pdf.
[5] Zeltzer LK, Blackett S. Comprendre et vaincre la douleur chronique
de votre enfant. Paris : Savoirs pratiques éducation 2007.
[6] Zernikow B. Comprendre la douleur en 10 minutes. Version fran-
çaise. https://www.youtube.com/watch?v=U5YUg45WFDM.
[7] Annequin D, Tourniaire B, Amouroux R. Migraine, céphalées de
l'enfant et de l'adolescent. Paris : édition Springer 2014.
[8] Tonelli A, Huet D. Adolescents douloureux chroniques déscolarisés :
expérience de l'hospitalisation à temps plein en soins/études. Dou-
leurs : évaluation-diagnostic-traitement 2018 ; 4 : 182–91.
[9] Gallo A. les douleurs chroniques des adolescents persistent-elles
à l'âge adulte. Suivi à long terme d'une cohorte de patients. Thèse
d'exercice de médecine. 2014. Chalon-sur-Saône.
[10] Sur le chemin de la douleur avec Sacha. Paris : éditions Dubourdon,
2015.
[11] Fournier-Charrière E, Marec-Berard P, Schmitt C, Delmon P,
Ricard C, Rachieru P. Management of neuropathic pain in children :
guidelines for good clinical practice. Arch Pediatr 2011 ; 18 : 905–13.
 Chapitre
36
Douleur et genre
Gisèle Pickering

PLAN DU CHAPITRE
L'analyse de la différence de l'expérience Au niveau épigénétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
douloureuse entre hommes et femmes . . . . . 245 Traitement de la douleur par
Les travaux expérimentaux, des approches médicamenteuses
chez l'animal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 ou non médicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Les facteurs biologiques, psychologiques Pharmacodynamie des antalgiques . . . . . . . . . 247
et sociaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Au niveau génétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Il existe une surreprésentation des femmes dans la douleur le genre fait référence aux faits socioculturels, aux rôles
chronique [1, 2]. Certains symptômes douloureux sont pré- déterminés socialement, aux comportements, attributs, sté-
sents seulement chez la femme (endométriose, vulvodynie, réotypes, etc., tandis que le sexe relève de faits biologiques et
douleurs menstruelles) ; d'autres présents dans les deux physiologiques, avec un socle de génétique, d'épigénétique,
sexes sont prédominants chez la femme (fatigue chronique, d'imprégnation hormonale et d'évolution. La littérature
fibromyalgie, cystite interstitielle, douleur temporomandi- rapporte que, dès le plus jeune âge, garçons et filles sont
bulaire, céphalée, lombalgie ou arthrose [3]. socialisés selon des normes liées au genre pour répondre à
la douleur : les garçons visent à tolérer la douleur et à sup-
porter des expériences douloureuses, tandis que les femmes
L'analyse de la différence sont socialisées pour être plus sensibles et pour mieux ver-
de l'expérience douloureuse baliser un inconfort et une douleur [8]. Néanmoins, les parts
entre hommes et femmes respectives du genre et du sexe restent floues, et il semble
que ni le genre seul ni le sexe seul ne puisse expliquer les dif-
Divers biais ont été évoqués pour expliquer cette surre- férences entre hommes et femmes. De plus, il est difficile de
présentation : les femmes consultent plus que les hommes, dissocier genre et sexe – les différences biologiques, psycho-
répondent plus facilement aux enquêtes et sont plus souvent logiques et sociales entre hommes et femmes dans le cadre
incluses dans les études épidémiologiques. De plus, l'évalua- de la douleur –, car ces différences sont liées. De nombreux
tion peut être faussée par l'expérience de douleurs répétées exemples montrent que hommes et femmes peuvent être
liées au cycle menstruel au cours de la vie. Des différences soignés différemment pour les mêmes maladies, sans justifi-
entre les sexes comme la perception, la description et l'ex- cation médicale, dans de nombreux champs médicaux : cela
pression de la douleur, l'utilisation de stratégies de coping et inclut le psoriasis, les pathologies cardiaques, la polyphar-
le bénéfice de différents antalgiques [4, 5] ont été évoquées macie et la douleur chronique [8].
comme étant également secondaires à d'autres situations
ayant elle-même des différences de prévalence homme-
femme : anxiété, abus sexuel ou dépression. Il est aussi pos- Les travaux expérimentaux,
sible que les femmes aient une plus grande sensibilité ou une chez l'animal
plus faible tolérance à la douleur que les hommes, ce qui
pourrait avoir de nombreux facteurs incluant des différences En ce qui concerne les travaux expérimentaux, chez l'ani-
biologiques au niveau des faisceaux ascendants de la douleur mal, il existe des biais de sélection, puisque la majorité des
et/ou au niveau des faisceaux inhibiteurs descendants, et des études précliniques (79 %) ont été effectuées chez des ani-
phénomènes d'ordre psychologique. Enfin, des différences au maux mâles, d'où des résultats controversés. Chez le volon-
niveau des récepteurs comme les récepteurs opioïdes ont été taire sain, de nombreux travaux ont été publiés [3, 9–11],
évoquées, d'ordre pharmacocinétique, pharmacodynamique concluant, ce qui prête à controverse aussi, que les femmes
ou, simplement, de niveaux de douleur de base différents [3]. seraient plus sensibles à la douleur, mais de manière non
L'analyse de la différence de l'expérience douloureuse uniforme, selon différentes modalités expérimentales d'in-
entre hommes et femmes nécessite d'introduire la distinc- duction de la douleur (stimuli thermiques, mécaniques,
tion entre les deux concepts de sexe et genre [6, 7]. En effet, etc.), avec de nombreux biais de sélection et de mesure
Médecine de la douleur pour le praticien
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246   Partie 4. Douleur selon le patient
relevés. Plusieurs études, mais tout autant controversées,
portant sur le volontaire sain, suggèrent que les différences
liées au sexe disparaîtraient une fois l'anxiété et les facteurs
biopsychosociaux contrôlés [9].
Les facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux
Les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux ont été
largement étudiés. En ce qui concerne les facteurs biolo-
giques, les réponses des femmes à la douleur sont affectées
par le cycle menstruel et la grossesse, et les hormones sont
liées à la réponse à la douleur (estrogènes, androgènes et
cortisol) [12]. Les hormones gonadiques sont impliquées
dans une perception différente de la douleur ; les estrogènes
et les androgènes influencent les voies nociceptives via des
mécanismes au niveau des récepteurs et, indirectement, via
l'influence de l'action des neurotransmetteurs sur des voies
nociceptives spécifiques. Les facteurs génétiques et phy-
siologiques (régulation de la pression artérielle, fréquence
cardiaque, activité électrodermale) peuvent contribuer aux
différences de perception de la douleur, mais g­ lobalement,
les différences sont de faible amplitude, insuffisantes,
variables, voire absentes. La sensibilisation centrale (allody-
nie, hyperalgésie) pourrait être plus prononcée, et l'efficacité
des faisceaux inhibiteurs descendants, moins bonne chez les
femmes que chez les hommes, mais cela ne s'applique pas à
toutes les modalités de douleur expérimentale.
En ce qui concerne les facteurs psychologiques, il ne semble
pas que la dépression soit un médiateur tandis que le rôle de
l'anxiété est ambigu. En effet, la direction de l'association entre
anxiété et douleur est floue. En ce qui concerne les stratégies
de coping, le catastrophisme pourrait partiellement médier
les différences de perception de la douleur, et les femmes ont
un meilleur coping quand elles utilisent des stratégies d'atten-
tion tandis que la distraction est plus efficace chez l'homme.
De plus, les interactions interpersonnelles peuvent exercer
une influence positive plus large sur le coping et la tolérance
chez la femme et chez l'homme. Les attentes liées au genre
semblent aussi jouer un rôle et influencent la perception de
la douleur expérimentale. Le trait masculinité-féminité [6] (la
vulnérabilité émotionnelle) et l'identification perçue selon les
stéréotypes homme-femme (volonté de rapporter la douleur)
peut être impliqué. Aucune évidence n'émerge vraiment sur
le rôle central du sexe de l'expérimentateur pour expliquer
des différences homme-femme, mais il semble que la per-
formance de sujets sains soit meilleure si le test est fait par
un expérimentateur du sexe opposé. Enfin, il est suggéré que
l'histoire du patient (épisodes récents de douleur, modèle
familial de douleur, maltraitance dans l'enfance) joue un rôle
important, mais les résultats ne sont pas universels.
La recherche expérimentale a donc identifié quelques
facteurs explicatifs dans certaines études mais ces diffé-
rences sont faibles, les facteurs biopsychosociaux, variables,
et les résultats hétérogènes peinent à retrouver la même
expérience différentielle que celle que rapportent les études
épidémiologiques chez les patients [9, 11].
Bien que les études portant sur les sujets sains ne donnent
pas des résultats univoques, en clinique, en revanche, il est
bien documenté que les femmes rapportent une plus grande
diversité de douleurs récurrentes que les hommes, dans de
multiples parties du corps, douleurs qui sont souvent décrites
comme plus sévères et plus fréquentes que chez les hommes
[8]. Des études de populations ont démontré la plus forte
prévalence de douleur chronique chez la femme que chez
l'homme, incluant migraine, céphalée de tension, fibromyal-
gie, problème temporomandibulaire, polyarthrite rhuma-
toïde et lombalgie chronique [3]. Les femmes douloureuses
ont aussi des seuils de douleur plus faibles et ressentent une
douleur de plus grande intensité dans de nombreuses condi-
tions. Chez les femmes en période prémenstruelle et souf-
frant de migraine, de céphalée de tension, de fibromyalgie
ou d'un problème temporomandibulaire, les publications
suggèrent que l'intensité de la douleur est la plus forte quand
les taux d'estrogènes diminuent rapidement ou sont très bas.
Chez les patientes prenant des contraceptifs oraux ou post-
ménopausées avec traitement hormonal de substitution, les
résultats sont plus hétérogènes et aucune conclusion n'est
tirée. Les androgènes semblent avoir une activité antinoci-
ceptive chez les hommes et les femmes [12].
Au niveau génétique
Au niveau génétique, certains gènes ont été identifiés
comme impliqués dans l'augmentation ou la diminution
de la douleur ou dans la modulation de l'activité analgé-
sique. Dès la conception, 30 % des gènes des hommes et des
femmes s'expriment différemment dans tous leurs tissus et
les femmes, par exemple, répondent mieux à la pentazocine
(via un effet & sur le récepteur MC1) [3].
Au niveau épigénétique
Au niveau épigénétique – étude des influences de l'environne-
ment cellulaire ou physiologique sur l'expression des gènes –,
une modulation de l'expression des gènes se fait en fonction
du sexe. L'environnement intra-utérin, puis celui de l'enfant
et de l'adulte contribuent au formatage de l'épigénome, et
l'exposition à un stress peut entraîner des modifications d'ex-
pression des gènes, susceptibles de mener à une hypersensibi-
lité [13]. De plus, épigénétique et hormones sont liées, et les
estrogènes agissent sur la formation synaptique au niveau de
l'hippocampe suivant une densité des épines dendritiques qui
fluctue avec le cycle menstruel de la femme [14].
Traitement de la douleur par
des approches médicamenteuses
ou non médicamenteuses
En ce qui concerne le traitement de la douleur par des
approches médicamenteuses ou non médicamenteuses,
des différences liées au genre ont été décrites. La grande
variabilité des réponses individuelles aux médicaments, en
particulier aux opioïdes est bien connue, et la détection de
différences liées au genre dans la réponse antalgique est un
défi, si l'on considère la complexité des déterminants physio-
logiques, génétiques et hormonaux. La réponse à un traite­
ment a de nombreux facteurs, incluant la taille, le poids, l'eau
corporelle totale, les compartiments liquidiens, autant de
paramètres différant entre l'homme et la femme. En ce qui
concerne la pharmacocinétique, des différences sont connues

entre hommes et femmes, avec un métabolisme hépatique
plus important chez les femmes par l'activité des cytochromes
P450, CYP2D6 et CYP3A. Inversement, un métabolisme
diminué par les cytochromes avec concentration sanguine
plus élevée chez les femmes a été décrit pour les ISRS [15].
Pharmacodynamie des antalgiques
Au niveau de la pharmacodynamie des antalgiques, et donc
de leur effet antalgique, des différences de concentrations ou
de fonctionnement des neurotransmetteurs ou des récep-
teurs ont été étudiées, et des différences ont été retrouvées
sur les récepteurs NMDA, MC1R et Toll Like 4 (TLR4) [3].
Des circuits différents dans l'analgésie et l'hyperalgésie aux
opiacés ont été identifiés chez les hommes et les femmes,
les hommes fonctionnant plus sur le circuit NMDA, et
les femmes davantage sur le circuit MCR1. De plus, un
dimorphisme sexuel de l'expression des récepteurs pourrait
expliquer la plus forte consommation de morphine chez la
femme à antalgie égale [16, 17] en postopératoire. En effet,
l'efficacité de la morphine est corrélée à la densité neuronale
des récepteurs μ (MOR) ; or une moindre expression de ces
récepteurs a été observée chez la femme. En outre, le degré
d'activation de la microglie prédit la quantité de morphine
nécessaire à l'obtention d'un effet antalgique et la micro-
glie, riche en TLR4 est plus active chez la femme que chez
l'homme [3]. Il manque encore des études avec les opioïdes
et les non-opioïdes pour identifier nettement les différences
entre hommes et femmes afin d'améliorer la stratégie théra-
peutique, mais les essais cliniques incluent aujourd'hui plus
de femmes que par le passé.
Les femmes rapportent plus d'effets indésirables aux opia-
cés que les hommes [18]. Cela peut être dû à un surdosage,
à une sensibilité accrue aux antalgiques ou aux interactions
médicamenteuses, les femmes recevant plus de médicaments
[15], en particulier agissant sur le SNC. Les femmes pro-
gressent plus rapidement de l'utilisation vers la dépendance,
ont plus de conséquences physiques et émotionnelles et sont
finalement plus vulnérables aux médicaments, en particulier
aux opiacés, d'autant plus que la durée de leur consomma-
tion en opiacés est souvent longue [19, 20]. Des différences
homme-femme ont également été décrites dans le domaine
du stress et du système de la récompense et les femmes ont
été particulièrement concernées par l'augmentation des décès
dus aux opiacés aux États-Unis [21]. Enfin, le facteur âge joue
aussi un rôle central dans l'expérience douloureuse, et l'âge,
de même que la douleur préopératoire, a été désigné comme
l'un des facteurs confondants majeurs dans les différences
hommes-femmes quant à la douleur postopératoire [22].
Conclusion
La littérature suggère des différences entre hommes et
femmes dans la perception, le vécu de la douleur et dans le
mécanisme antalgique des médicaments. La compréhen-
sion des mécanismes sous-jacents et des interactions entre
ces différents domaines peut permettre d'améliorer la prise
en charge de la douleur, en proposant des pistes éducatives,
préventives et des traitements adaptés au genre et au sexe
des patients.
Chapitre 36. Douleur et genre    247
Références
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 Chapitre
37
Handicap et douleur :
le handicap rend la douleur
compliquée ; la douleur
complique le handicap...
Paul Calmels, Isabelle Fayolle-Minon

PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Aspects cliniques : diagnostic
Ce qu'il faut comprendre de la douleur et évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
chez la personne en situation Prise en charge de la douleur . . . . . . . . . . . . . 251
de handicap : définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Introduction ■ douleurs en rapport direct avec l'affection chronique ou

le traumatisme invalidant, d'origine neurologique ou
Associer handicap et douleur s'inscrit dans une démarche ostéoarticulaire, ayant un retentissement supplémentaire
de reconnaissance de la douleur, de son évaluation et de sa au niveau fonctionnel, psychologique et social et sur la
prise en charge, pour tout individu, quel que soit son état qualité de vie (par exemple, douleurs d'épaule d'une per-
physique, psychologique ou cognitif, dans un contexte sonne hémiplégique) ;
d'affections chroniques invalidantes, innées ou acquises, ■ douleurs chroniques sévères, ayant d'importants reten-
et à tout âge. C'est en effet le plus souvent la question de tissements fonctionnels et psychosociaux, elles-mêmes
l'expression de la douleur, notamment dans sa modalité non sources d'un véritable handicap (par exemple une
verbale, qui pose des difficultés aux thérapeutes, mais ce fibromyalgie).
peut aussi être la détermination de l'étiologie et de la physio-
pathologie de la douleur ainsi que le choix de son traitement
dans ce contexte du handicap en général [1]. Ce qu'il faut comprendre
Or l'absence ou le retard de diagnostic peut être à l'ori-
gine de complications cliniques, avec un impact certain sur de la douleur chez la personne en
le handicap lui-même, voire sur la mortalité. De plus, la situation de handicap : définitions
chronicité de la douleur, de par ses conséquences en termes
de dépression, d'anxiété et de troubles du sommeil retentira Handicap
sur le handicap, pouvant le majorer, et sur la qualité de vie. La définition actuelle du « handicap » émane de la Classifi-
Ainsi, douleur et handicap peuvent s'associer selon cation internationale du fonctionnement (CIF), qui fait état
trois schémas : des notions de fonctions, de capacités et de participation [2].
■ douleurs survenant chez une personne présentant une Ainsi, pour un individu, présentant une affection chronique
affection chronique évolutive avec un handicap, mais ou des séquelles de traumatisme, pouvons-nous évoquer
dont l'origine est indépendante de cette affection ou de une, ou des situations de handicap, avec réduction des capa-
son retentissement ; ainsi comme pour toute douleur, cités dans un environnement social, culturel, architectural
l'objectif premier sera d'en faire le diagnostic étiologique donné et selon des habitudes de vie.
puis d'envisager sa prise en charge et de suivre son évo- Le handicap va donc résulter des conséquences de mala-
lution (par exemple une lombalgie chez une personne dies survenues dans la période périnatale ou acquises dans
amputée appareillée de la jambe) ; l'enfance et l'âge adulte, ou de séquelles de traumatismes ou
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 249
250   Partie 4. Douleur selon le patient
d'affections évolutives. Le handicap va pouvoir concerner
des capacités sensorimotrices (déambulation, préhension),
sensorielles (audition, vision), viscérales (miction, exonéra-
tion, déglutition), cognitives (parmi lesquelles la communi-
cation-expression), relationnelles et comportementales, etc.
En France, la loi du 11 février 2005 définit ainsi le han-
dicap : « toute limitation d 'activité ou restriction de parti-
cipation à la vie en société subie dans son environnement
par une personne en raison d'une altération substantielle,
durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions phy-
siques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques,
d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant ».
J.M. Wirotius écrit : « Toute lésion corporelle, qui désorganise
de façon directe et/ou par effet de cascades les fonctions, est
un handicap » [3].
Douleur
Le contexte de handicap ne modifie pas en soi les condi-
tions physiopathologiques de la douleur, à savoir les causes
des douleurs nociceptives ou neuropathiques, mais la dou-
leur est associée soit à la physiopathologie de l'affection
(par exemple, les douleurs neuropathiques d'une atteinte
médullaire traumatique ou évolutive, comme dans la SEP) ;
douleurs nociceptives d'une atteinte ostéoarticulaire inva-
lidante (traumatique, dégénérative ou inflammatoire), soit
aux conséquences de cette affection, en particulier neuro-
orthopédiques (douleurs neuro-orthopédiques de l'infir-
mité motrice cérébrale, du polyhandicapé, etc.) mais aussi
viscérales.
Cependant, la définition de la douleur comme « expé-
rience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une
lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes
d'une telle lésion » (IASP, 1979) semble peu adéquate pour
le jeune enfant en général ou pour une personne non com-
municante. Il a longtemps été pensé que les personnes qui
n'exprimaient pas la douleur y étaient insensibles [4].
Enfin, une place à part doit être faite face à la douleur
chronique, responsable d'une baisse des capacités fonc-
tionnelles, sociales et professionnelles, source de handicap
(rachialgie chronique, fibromyalgie, SDRC, etc.), faisant
émerger une condition de « douleur handicap ».
Ainsi, cette confrontation handicap et douleur, fréquente,
va se traduire par de nombreuses situations cliniques et
individuelles, pour lesquelles les aspects clinique, diagnos-
tique et thérapeutique vont devoir faire appel, de la part du
praticien, à une attention et une connaissance particulières
et, parfois, à l'usage d'outils spécifiques et d'avis pluridisci-
plinaires et spécialisés [5].
Aspects cliniques : diagnostic
et évaluation
Diagnostic
Quel que soit le contexte, maladie aiguë ou chronique,
situation de handicap, la douleur constitue un symptôme
clinique. Cependant :
■ son expression, en particulier verbale, peut être rendue
difficile ou impossible en raison du handicap : troubles
phasiques (versant expression et/ou compréhension),
troubles de la communication (déficiences sensorielles),
atteinte de la relation et réponse émotionnelle (trouble du
spectre autistique, troubles psychotiques, etc.), déficience
mentale (polyhandicap, etc.), troubles de la vigilance
(état paucirelationnel, coma). Il est alors nécessaire de
rechercher une expression non verbale de cette douleur,
ce qui nécessite une bonne connaissance du handicap
et une certaine expérience de l'évaluation de la douleur
[6, 7] ;
■ son identification clinique peut aussi être rendue difficile
pour le praticien par la complexité de certains tableaux
cliniques et du caractère spécialisé des prises en charge :
à titre d'exemple : douleurs des membres inférieurs ou
douleurs pelviennes face à une paraplégie complète, dou-
leurs de l'hémicorps dans une hémiplégie ou syndrome
épaule-main, douleurs rachidiennes chez le polyhandi-
capé avec scoliose neurologique, myélopathie cervicale
de l'infirmité motrice cérébrale, douleurs des membres
fantômes chez les personnes amputées, etc.
Cliniquement la douleur peut être l'expression :
■ d'affections indépendantes du handicap : douleurs
dentaires, abdominales, syndromes infectieux ORL,
pulmonaires, urinaires, etc. dont l'expression peut être
habituelle, mais aussi différente dans certaines situations
cliniques (douleur projetée) ou certaines atteintes neuro-
logiques (douleur rapportée ou douleur référée), ce qui
rend l'examen clinique plus difficile ;
■ de conséquences de l'affection à l'origine du handicap :
conséquences directes des lésions (spasmes et contrac-
tures musculaires, tels l'infirmité motrice cérébrale, le
traumatisme cranien ou les lésions médullaires), dou-
leurs neuropathiques centrale ou médullaire, lésion-
nelles et sous-lésionnelles (AVC, lésions médullaires,
neuropathies par compression, etc.), douleurs ostéoar-
ticulaires d'attitudes vicieuses (équin, flexum, etc.)
ou de postures prolongées, douleurs cutanées d'appui
(escarre), douleurs viscérales (constipation), mais
aussi conséquences des traitements en lien avec l'affec-
tion (orthèses, prothèses, etc.) ; l'examen clinique doit
s'attacher à faire la part de chacune des composantes
douloureuses ;
■ d'actes de soins ou d'actes thérapeutiques : la douleur
lors des actes de soins, en particulier, dans le champ du
handicap, des soins de rééducation-réadaptation, doit
être prise en compte. Les actes de mobilisations (active
et passive), de postures, d'injection (infiltration, ou injec-
tion, par exemple de toxine botulique, bloc nerveux), de
soins spécifiques (trachéotomie, sonde de gastrostomie)
constituent des actes pouvant être douloureux. Il est
important de prendre en compte et d'anticiper ces dou-
leurs. De la même manière, l'installation du patient dans
son lit ou son fauteuil pendant la journée ou la nuit peut
être source de douleurs, non contrôlables par la personne
elle-même, compte tenu des difficultés de mobilité ou de
la présence de mouvements anormaux, de spasmes ou de
rigidité ostéoarticulaire ou spastique.
La recherche de ces douleurs sera d'autant plus sys-
tématique s'il existe des troubles de l'expression ou de la
communication.
 Chapitre 37. Handicap et douleur : le handicap rend la douleur compliquée ...    251
Le diagnostic clinique va donc consister à identifier une
expression de la douleur, à identifier une étiologie à cette
douleur et à rechercher d'éventuels facteurs associés.
Il est nécessaire dans toutes les situations d'analyser le
comportement induit par la douleur : changement de com-
portement avec perte d'activité, de participation, réaction
psychologique, isolement, troubles du sommeil ou expres-
sion spécifique de la douleur (douleurs référées ou rappor-
tées) et, enfin, modifications de comportements lorsque
l'expression verbale est difficile : agitation, mouvements
anormaux, cris, expression d'angoisse, opposition, agressi-
vité, etc.
Ces caractéristiques impliquent pour le praticien et pour
toute l'équipe prenant en charge de tels patients, en parti-
culier selon les capacités ou non d'expression de la douleur,
de dépister systématiquement toutes les situations qui pour-
raient faire évoquer une douleur, une équivalence sympto-
matique et/ou des causes irritatives cliniques [7, 8].
Quelques exemples
Chez un patient présentant une atteinte médullaire, la dou-
leur neurologique par exemple ne doit pas nous faire oublier
la rougeur d'appui sur chaussage non adapté ou la présence
d'un fécalome, facteurs irritatifs majorant la spasticité et,
donc, les douleurs sous-lésionnelles.
Chez un patient présentant un trouble autistique, des
modifications comportementales et relationnelles au sein
de son institution et de sa famille, doivent nous amener à
rechercher une cause organique lésionnelle mais aussi une
plainte douloureuse non verbalisée, comme une migraine.
Évaluation
L'évaluation de la douleur, aiguë ou chronique, est néces-
saire comme pour tous patients douloureux, et elle utilise
des outils d'autoévaluation ou d'hétéroévaluation, selon les
capacités cognitives des personnes.
Cette évaluation va faire appel :
■ aux échelles usuelles de la douleur (EVA, EN, EVS et
QDSA) qui permettent d'identifier l'intensité de la dou-
leur et de ses facteurs qualitatifs en cas de capacités
d'expression intactes ; l'évaluation doit aussi faire appel à
des échelles spécifiques, souvent comportementales, per-
mettant à l'ensemble des équipes de soin, et parfois à des
proches, de traduire la présence de la douleur et d'ana-
lyser son intensité, et rendant ainsi possible le suivi des
thérapeutiques [9]. Au-delà de l'évaluation de la douleur,
tout autre mode de communication, souvent déjà mis en
place doit être utilisé : pictogramme, signes, etc.
■ aux échelles du retentissement de la douleur : il est abso-
lument nécessaire de voir comment la douleur induit des
modifications fonctionnelles (diminution des capacités
fonctionnelles et de participation, mais aussi de la qualité
de vie), et surtout, comportementales : troubles du som-
meil, de l'appétit, anxiété, agitation, agressivité, régression
psychique et motrice, mouvements anormaux, isolement
et repli sur soi. Il est important de considérer ces mani-
festations indirectes, car elles sont parfois les seuls modes
d'expression des douleurs et peuvent être rapportées par
les soignants, les aidants et les parents [10].
Cette évaluation est nécessaire à des fins diagnostiques,
de mesure d'intensité et de typologie de la douleur mais
aussi à des fins de suivi thérapeutique.
Prise en charge de la douleur
Traitement médicamenteux
Les traitements médicamenteux classiques de la douleur
peuvent être utilisés dans ce contexte de handicap. Cepen-
dant, la pathologie et son retentissement doivent être pris en
compte du fait de l'importance de certains effets indésirables
(somnolence, épilepsie, troubles respiratoires, troubles
digestifs et du transit, troubles urinaires, etc., eux-mêmes
mal exprimés). Les modes d'administration devront aussi
être adaptés, selon notamment la présence de troubles de
la déglutition et, parfois, de gastrostomie. Enfin, bien sûr,
ces choix peuvent être conditionnés par des traitements
en cours pour l'affection considérée et par l'état général du
patient.
Traitements associés
L'association de facteurs favorisant la survenue et l'entretien
de la douleur rend nécessaire leur contrôle : épines irritatives
liées aux conditions de vie (installation au fauteuil, préven-
tion des points d'appui, postures neuro-orthopédiques, etc.),
et des soins spécifiques (soins cutanés, mobilisation, actes
d'hygiène et actes de la vie quotidienne, comme l'habillage).
Approche pluridisciplinaire
Compte tenu des différentes dimensions et du retentisse-
ment fonctionnel et comportemental que peut entraîner
la douleur, en particulier selon les possibilités d'expression
verbale et comportementale de la personne, une prise en
charge pluridisciplinaire et un regard attentif de l'ensemble
de l'équipe de soin sont absolument nécessaires. Au-delà du
diagnostic, cela permet une prise en charge personnalisée et
un suivi des thérapeutiques. C'est aussi la possibilité de pro-
poser des thérapeutiques non médicamenteuses à des fins
sédatives, notamment des approches psychocorporelles ou
de la neurostimulation transcutanée.
Prévention et douleur induite
Enfin, l'attention aux actes de soins (hygiène, rééducation,
plaies, etc.) et aux actes de la vie quotidienne (installation,
mobilisation, transfert, etc.) doit permettre une prise en
charge anticipée et systématisée de la douleur : prise médi-
camenteuse avant kinésithérapie, usage d'une technique
MEOPA lors d'injections, techniques de massage, de séda-
tion, de relaxation, etc.
Conclusion
Les douleurs sont très fréquentes chez la « personne han-
dicapée », quelle que soit l'affection à l'origine de ce handi-
cap. Leurs composantes polyfactorielles et leur expression
fréquemment multidimensionnelle rendent leur analyse
252   Partie 4. Douleur selon le patient
et leur prise en charge souvent complexes, obligeant sans
cesse à une remise en question diagnostique et à des
adaptations thérapeutiques. Une bonne connaissance à la
fois de l'affection causale et de la situation de handicap
permet une expertise pertinente pour une approche thé-
rapeutique la plus complète possible de ces douleurs qu'il
faut parfois « traquer » tant leurs modalités d'expression
peuvent varier.
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 Chapitre
38
Handicap et douleur : place
de la médecine physique
et de réadaptation
dans la douleur chronique bénigne
de l'appareil locomoteur
Michel Morel Fatio

PLAN DU CHAPITRE
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Clinique de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Mécanismes d'incapacité Conclusion et perspectives. . . . . . . . . . . . . . . . . 256
et douleur chronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Introduction Mécanismes d'incapacité

La médecine physique et de réadaptation (MPR) est définie et douleur chronique
comme « une spécialité qui a pour rôle de coordonner et La douleur chronique bénigne (trois à six mois) est l'expression
d'assurer la mise en application de toutes les mesures visant d'un dysfonctionnement neuro-physiopsychologique de la dou-
à prévenir ou réduire au minimum inévitable les consé- leur dans sa fonction d'alerte aiguë. Son traitement vise à corri-
quences fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales ger les conséquences fonctionnelles consécutives aux déficiences
et économiques des déficiences et des incapacités ». sensoridiscriminatives, affectives et motivationnelles, cognitives
Elle s'articule autour de deux axes complémentaires dans et comportementales décrites par Melzack et Wall. [2].
le temps, qui vont donner à la douleur un sens sémiologique Il existe maintenant un large consensus pour reconnaître
différent : passant de la douleur symptôme d'une lésion à la que, dans les pathologies douloureuses chroniques bénignes
« maladie douloureuse chronique » témoin d'un état séquel- de l'appareil locomoteur, l'incapacité résulte à la fois d'une
laire, devenue une entité sémiologique propre : déficience mécanique musculo-ostéoarticulaire séquellaire
■ la rééducation, au stade lésionnel, « traite » la cicatrisation de la pathologie initiale (rhumatologique, neurologique,
des lésions de la pathologie causale par des techniques etc.), mais aussi d'un dysfonctionnement neurophysiopsy-
kinésithérapiques ; à ce stade, la douleur est le symptôme chologique de son système de modulation de la douleur [3].
qui accompagne et protège le processus de cicatrisation ; Cette nouvelle approche de la douleur chronique a sti-
■ la réadaptation « compense » par des programmes les mulé le développement de nombreuses études. Parmi celle-
déficiences persistant après cicatrisation de la patholo- ci, le modèle de la « peur et évitement de la douleur par peur
gie causale ; à ce stade, la douleur est l'expression de la de la lésion », développé par Vlaeyen [4] donne un cadre de
séquelle qui persiste après guérison, elle devient « mala- compréhension à la dynamique du handicap lié à la douleur.
die chronique ». Dans ce modèle, la douleur est une menace qui suscite la
La douleur chronique rejoint depuis 2016 la liste des peur et le comportement d'évitements responsables d'une
maladies chroniques de l'OMS et, depuis juin 2018, elle cascade de réactions, physiques, physiologiques, psycho-
possède son propre codage diagnostique de la Classification logiques, affectives, cognitives et comportementales qui
internationale des maladies (CIM 11) [1]. concourent à l'incapacité.
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 253
254   Partie 4. Douleur selon le patient
L'intrication de ces deux mécanismes implique une éva-
luation et un traitement spécifique de chacun. Selon Gatchel
et al. (2007) [5], « Le modèle biopsychosocial de la douleur
chronique décrit la douleur et l'incapacité qui en résulte
comme le résultat d'une interaction complexe et dynamique
entre des facteurs physiologiques, psychologiques et sociaux
qui perpétuent, et s'aggravent mutuellement ». C'est pour
agir sur cette cascade de réactions que les « pain manage-
ment programs » (PMP) intègrent les dimensions physiques
conjointement aux dimensions psychologiques, comporte-
mentales et cognitives. Ces programmes ont fait l'objet d'une
validation scientifique (recommandations de la British Pain
Society et de l'American Pain Society) [6, 7] et d'une vali-
dation médico-économique de deux agences d'évaluation
en santé publique américaines : l'Agency for Healthcare
Research and Quality [8] et l'Agency for Clinical Innovation
[9]. Ils ont fourni des critères de labellisation institution-
nels et un guide pratique pour les structures de réadapta-
tion qui veulent développer ce type de programmes. Parmi
leurs préconisations, ils soulignent le fait « qu'il existe un
besoin urgent de cours théoriques et pratiques de qualité sur
l'application des thérapies cognitivo-comportementales aux
problèmes persistants de la douleur. » (www.iasp-pain.org).
Clinique de la douleur
Pain management programs
Définition
Un PMP consiste en l'association d'une variété de méthodes
destinées à produire directement et indirectement un change­
ment de comportement, en s'appuyant sur TCC qui s'in-
tègrent conjointement aux dimensions physiques [10].
Les PMP sont le traitement de référence de la maladie
douloureuse chronique.
En novembre 2013, la British Pain Society publie le Guide
pratique pour la mise en place d'un Pain Management Pro-
gram : Recommandations de la British Pain Society : « An
evidence-based review prepared on behalf of the British
Pain Society » [6]. À cette occasion sont posées les bases
structurantes des PMP, dont l'objectif est la mise en œuvre
d'un processus de restauration du potentiel physique, fonc-
tionnel et émotionnel permettant de contribuer à réduire
la dépendance des patients aux antalgiques et au système
de soin. Actuellement, il existe un consensus général pour
considérer que ces programmes ne se limitent pas à un seul
protocole de soins, mais que leurs efficacités thérapeutiques
reposent sur le respect d'un cadre stricte qui est le suivant.
Une équipe
L'équipe met en œuvre un programme multimodal (agissant
conjointement sur les différentes dimensions biopsychoso-
ciales) délivré par une équipe multidisciplinaire travaillant
de façon interdisciplinaire :
■ chacune des disciplines travaille en étroite collaboration
au développement du plan de traitement à partir d'objec-
tifs partagés ;
■ elle inclut des médecins, des psychologues, des kinésithéra-
peutes, des ergothérapeutes, des infirmières spécialisées, etc.
Tous les membres de l'équipe utilisent des principes de TCC.
Un programme
Le programme doit obligatoirement comporter les quatre
composantes suivantes :
■ un pilier médical, soit un médecin qui assure la gestion
médicale du patient, spécialisé dans la prise en charge de
la douleur chronique et la pratique des TCC ;
■ un pilier techniques TCC : pratiques thérapeutiques des
rééducateurs psychologues et non psychologues et inte-
ractions entre thérapeutes et patients ;
■ un pilier reconditionnement physique : pratiques guidées
de reprise d'activité sur des bases TCC ;
■ un programme d'ETP : autonomisation vis-à-vis de la
maladie douloureuse.
Guide pratique d'utilisation
de la grille biopsychosociale de la douleur
chronique ?
Si la grille biopsychosociale des maladies chroniques est
largement utilisée dans le diabète, l'asthme, etc., elle l'est
moins pour la « maladie douloureuse chronique », qui a du
mal à se distinguer de la douleur symptôme. Pourtant, elle
est l'outil qui, par une analyse systématisée des mécanismes
d'incapacité, permet de guider le clinicien. Ce n'est plus le
traitement de la pathologie médicale qui est responsable de
la douleur, mais le traitement des mécanismes d'incapacité
qu'elle engendre.
Consultation médicale de réadaptation
du patient douloureux chronique
Cette première consultation est une consultation longue,
qui ne peut se concevoir dans une atmosphère d'urgence.
La relation peut être délicate du fait de l'agressivité induite
par les frustrations, les échecs successifs et l'inquiétude sur
le sens pronostique de cette douleur que les moyens médi-
caux ne parviennent plus à soulager. À la suite d'un parcours
médical souvent chaotique, la première étape consiste pour
le médecin à rétablir une relation de confiance.
Rappel : indications
Le PMP s'adresse aux patients dont la douleur de l'appareil
locomoteur est considérée comme rebelle à tous les traite­
ments et responsable d'un handicap. Cette douleur est
liée à une pathologie identifiée par un diagnostic médical
comme non évolutive, persistant au-delà de trois à six mois
d'évolution malgré la mise en œuvre de traitements curatifs
adaptés.
Son objectif
Il s'agit de définir si le patient vu en consultation est le bon
patient pour le bon programme au bon moment.
Évaluer les attentes du patient
Pour les patients adressés en vue de leur intégration dans un
PMP, il est important d'évaluer l'évolution de leurs attentes
entre le commencement et la fin de la consultation. C'est
l'une des difficultés de cette consultation qui consiste à faire
passer la douleur du statut de symptôme à celui de séquelle
 Chapitre 38. Handicap et douleur : place de la médecine physique et de réadaptation    255
exprimée en termes d'incapacité fonctionnelle. La grille bio-
psychosocial structure la consultation, en lui donnant un
cadre de référence, où chacune des dimensions de la mala-
die douloureuse est discutée avec le patient.
Quatre étapes de la consultation médicale
de réadaptation
Étape 1 : diagnostic médical pronostique
Il s'agit de procéder à :
■ l'analyse clinique du parcours médical, via un interroga-
toire détaillé, prenant en compte les antécédents médi-
caux, chirurgicaux et traumatiques, à la recherche de
comorbidités ;
■ l'analyse de la plainte douloureuse dans ce qu'elle a de
singulier : son mode de début, son allure évolutive et sa
réponse aux traitements ;
■ l'examen physique, réalisé avec soin, à la recherche d'in-
dices passés inaperçus tels une boiterie inexpliquée, des
douleurs provoquées déclenchant la douleur habituelle,
des réactions de protection à la mobilisation, des points
gâchettes, des déficits sensitifs ou moteurs, une allody-
nie, une maladie inflammatoires, des troubles vésicaux
sphinctériens, des anomalies à l'imagerie, une biologie en
faveur d'une pathologie inflammatoire ;
■ l'analyse des bilans paracliniques : biologique, imagerie,
etc.
Cette étape est la clé permettant de franchir la première
marche du processus de réadaptation, elle doit répondre à
4 questions, et permettre :
■ de confirmer le diagnostic médical de la pathologie à
l'origine de cette douleur chronique ;
■ de confirmer que la douleur devenue chronique n'est pas
le témoin d'une pathologie évolutive, mais une séquelle
de la pathologie d'origine ;
■ de confirmer qu'à ce stade il n'existe pas d'indication de
traitement curatif permettant de guérir la douleur ;
■ de vérifier l'existence d'éventuels critères d'exclusion par
inadaptation à un PMP :
– l'absence de diagnostic médical,
– l'absence d'adhésion à la logique du programme,
– l'incapacité à comprendre et à exécuter les instructions,
– des attentes irréalistes quant à ce qui peut être accom-
pli grâce au programme,
– un handicap sévère qui dépasse la capacité actuelle
du patient à participer aux activités de base du
programme,
– des omorbidités évolutives neurologiques, rhumatolo-
giques, vasculaires, cardiaques ou pulmonaires, etc.,
– des troubles psychologiques ou psychiatriques graves,
– l'existence de procédures de reconnaissance du préju-
dice douloureux en cours.
Étape 2 : le diagnostic biopsychosocial
Bio : déficiences somatiques
Il s'agit de procéder aux évaluations cliniques des déficiences
mécaniques musculo-ostéoarticulaires, telles les raideurs,
une laxité ou les déformations.
Il s'agit également de procéder aux évaluations cliniques
des déficiences neurologiques :
■ périphériques : déficit moteur, déficit sensitif superficiel
ou profond, allodynie-hyperalgésie ;
■ centrales : déficit moteur/sensitif/spasticité, dystonies,
hypertonie, etc.
Psycho : bilan des comorbidités
Les dysfonctions comportementales et cognitives font l'objet
d'évaluations cliniques ; ce sont :
■ des entretiens semi-structurés (grille d'entretien établie
par Vlaeyen [4], soit un recueil d'informations sur les
aspects cognitifs, comportementaux et psychophysiolo-
giques de la plainte douloureuse ;
■ des questionnaires :
– questionnaire Survey of Pain Attitudes (SOPA) :
mesure des attitudes vis-à-vis de la douleur et des
répercussions fonctionnelles,
– Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) : mesure
des croyances peur-évitement,
– échelle de ctastrophisme vis-à-vis de la douleur,
– échelle de Tampa de kinésiophobie significative, qui
évalue la peur de la douleur liée au mouvement.
Les comorbidités psychiatriques font aussi l'objet de
questionnaires de dépistage systématique (questionnaire
HAD ou inventaire de dépression de Beck), ainsi que du
« bilan de terrain » mené par le psychologue ou le psy-
chiatre. Certaines comorbidités psychiatriques constituent
des critères d'exclusion pour la proposition de certaines
thérapeutiques.
« Social »
Un bilan des facteurs d'ajustement socioprofessionnel est
établi.
Les quatre dimensions suivantes sont évaluées :
■ les soutiens : partenaire, famille, amis, collègues,
■ l'impact professionnel (perte de travail, précarisation,
conflits, pertes de salaire, etc.),
■ les pertes de rôles (conjugal, familial, professionnel,
social, économique, etc.),
■ le changement de statut socio-économique (endettement,
etc.).
Étape 3 : douleur et résistance aux traitements
Tout d'abord, il faut évaluer les caractéristiques de la
douleur :
■ son intensité, via une EN (valeur minimale sur dix, valeur
maximale sur dix),
■ son type : douleur neuropathiques ? Nociceptive ?
Inflammatoire ?
■ sa topographie, au moyen d'un schéma du « bonhomme ».
Ensuite, la question de la résistance aux traitements passe
par l'interrogation des points suivants :
■ analyse des traitements prescrits en fonction de la nature
de la douleur,
■ la nature du traitement est-elle adaptée aux types de
douleur ?
■ quelles sont les doses (maximale et minimale) ?
■ y a-t-il intolérance à une molécule ?
■ Quel est l'effet sur la douleur ?
256   Partie 4. Douleur selon le patient
Étape IV : impact fonctionnel de la douleur
Autoévaluation des performances fonctionnelles de base
Elle est possible à partir des sept items de base coté (NF),
pour non fonctionnelle, ou (F) pour fonctionnelle : votre
douleur a-t-elle un impact sur :
■ la marche ?
■ la position assise ?
■ le piétinement ?
■ la possibilité de ramasser des objets au sol ?
■ la position couchée et le sommeil ?
■ le fait de porter ou soulever des charges ?
■ l'utilisation des deux membres supérieurs dans les gestes
quotidiens.
Autoévaluation du retentissement sur les activités de la vie
quotidienne
■ Activités de soins personnels, conjugales, familiales ou
sociales et de loisirs, etc.
■ Activité professionnelle : accident de travail, invalidité,
perte d'emploi, etc.
Échelles d'autoévaluation fonctionnelle
Le questionnaire concis de la douleur évalue l'intensité, le
soulagement, l'incapacité fonctionnelle, les retentissements
sur la vie sociale et sur la vie relationnelle, et la détresse
psychologique.
Étape 5 : construction du programme en deux
temps
Premier temps
Ce premier temps comprend la synthèse du bilan discuté
avec le patient.
Second temps
Il s'agit d'ébaucher le programme sur la base du bilan
biopsychosocial.
Les deux objectifs principaux sont des gains fonctionnels
(non une disparition de la douleur) et des compensations
des incapacités mises en évidence (appareillage, etc.).
Le programme est composé :
■ d'un socle commun : le PMP ;
■ de techniques adjuvantes :
– appareillage (orthèses, compressifs, chaussures ortho-
pédiques, etc.),
– techniques de neuromodulation (stimulations élec-
triques et magnétiques),
– Mirror Therapy.
Étape 6 : « le consentement éclairé »
Le PMP est présenté sur la base des résultats du bilan bio-
psychosocial (jeux de questions- réponses) :
■ descriptif des activités et de leurs objectifs,
■ discussion sur le lien entre les résultats du bilan et les
réponses apportées dans le programme. Objectifs partagés,
■ une connaissance des éléments du programme et de leur
action
Exigences à respecter après le programme :
■ Poursuite d'un entretien régulier à la sortie, etc.
■ Suivi tous les trois mois en consultation pendant un an.
Étape 7 : engagement signé : médecin patient
Conclusion et perspectives
En inscrivant en 2016 la douleur chronique bénigne sur la
liste des maladies chroniques, l'Organisation mondiale de la
santé (OMS) a contribué à lui donner une identité clinique
propre, ayant ses propres outils d'évaluation et de traitement.
Son cadre de référence est le modèle Biopsychosocial utilisé
en pratique courante en médecine physique réadaptation
pour l'évaluation et le traitement des handicaps. Son traite-
ment, comme celui de toutes les maladies chroniques n'est
plus curatif, mais « réadaptatif », les PMP en sont l'illustration.
La 11e révision de la Classification internationale des
maladies (CIM11) fourni à la maladie douloureuse chro-
nique, l'outil de codage propre qui permet de documenter
les diagnostics, d'analyser de façon plus précise les théra-
peutiques, et de valoriser financièrement les actes de réa-
daptation. Cette évolution de la douleur chronique comme
maladie chronique la fait entrer dans les missions de la
MPR, dont le rôle est « de coordonner et d'assurer la mise
en application de toutes les mesures visant à prévenir ou
réduire au minimum inévitable les conséquences fonction-
nelles, physiques, psychologiques, sociales et économiques
des déficiences et des incapacités ». On va assister dans les
années à venir à l'émergence d'une une nouvelle discipline
de la MPR dédiée au « Handicap douloureux chronique »
centrée l'analyse et le traitement des processus d'incapacité
liés à la douleur chronique.
Références
[1] Treede RD1 W, Rief, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A
classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015 ; 156(6) : 1003–7.
[2] Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms : a new theory. Science
1965 ; 150(3699) : 971–9.
[3] Fordyce WE. Behavioural Methods for chronic pain and illness.
St Louis, MO : Mosby ; 1976.
[4] Vlaeyen JWS, Morley SJ, Linton SJ, Boersma K, Pain-Related Fear de
Jong J. Exposure-Based Treatment of Chronic Pain : Exposure-Based
Treatment. IASP ; 2012.
[5] Gatchel RJ, Okifuji A. Evidence-based scientific data documenting
the treatment and cost-effectiveness of comprehensive pain programs
for chronic nonmalignant pain. J Pain 2006 ; 7 : 779–93.
[6] Johnson J, Pain Management Network, Pain Management Programs –
Which Patient for Which Program? A guide for NSW Tier 3 and Tier
2 public health facilities providing pain programs Agency for Clinical
Innovation 2013 Published: December 2013.
[7] Gatchel RJ, Okifuji A. Executive summary of the aps task force on
comprehensive pain rehabilitation report. In : American Pain Society :
bulletin 2–6 ; 2006.
[8] Moore J, Butler M, Stark A, Kane R. Agency for Healthcare Research
and Quality Department of Health and Human «Multidiscipli-
nary Pain Programs for Chronic Non cancer Pain». Minnesota
Evidence-based Practice Center Minneapolis ; 2011. MN AHRQ
11-EHC064-EF.
[9] Johnson J, Pain Management Network, Pain Management Programs –
Which Patient for Which Program? A guide for NSW Tier 3 and Tier
2 public health facilities providing pain programs Agency for Clinical
Innovation, 2013.
[10] Sluka KA. Mechanisms and Management of Pain for the Physical
Therapist. IASP Press ; 2009.
 Chapitre
39
Douleur et grossesse
Nabilah Panchbhaya

PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Douleur, interruption volontaire de grossesse
Gestion des antalgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 médicamenteuse, fausse couche précoce . . . . 260
Douleurs liées à la grossesse . . . . . . . . . . . . . . 258 Dyspareunies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Introduction d'exploration d'une douleur, aucun examen d'imagerie médi-

cale standard n'est contre-indiqué durant la grossesse, quel
La douleur chez la femme enceinte est une situation fré- qu'en soit le terme [1].
quente, source d'inquiétude chez la mère mais également
chez le praticien qui doit savoir repérer une cause obstétri-
cale potentiellement sévère et qui peut se sentir limité dans Gestion des antalgiques
ses options thérapeutiques du fait de la tératogénicité et de
l'embryotoxicité. Cependant, le choix des antalgiques à dis- Les tableaux 39.1 et 39.2 résument les traitements antal-
position restant large, la prescription ne doit pas être res- giques à disposition, selon le Centre de référence sur les
treinte. L'approche du symptôme douloureux chez la femme agents tératogènes (Centre de référence sur les agents térato-
enceinte est la même qu'en dehors de la grossesse et, en cas gènes [CRAT]) [1].

Tableau 39.1 Antalgiques, douleur, inflammation et grossesse.

Type d'antalgique Molécule Terme Posologie (RCP)
Antalgiques non Paracétamol : préféré en première Tout au long de la grossesse 1 g toutes les 6 h
opiacés (palier 1) intention Maximum : 4 g/jour
Aspirine : De manière ponctuelle, mais Jusqu'à 24 SA
contre-indiquée après 24 SA, avec une
posologie > 500 mg/jour
L'utilisation ponctuelle ou chronique de tous les AINS (y compris l'aspirine junk 500 mg/j et les inhibiteurs sélectifs de
COX-2) est formellement contre-indiquée à partir du début du sixième mois de grossesse (24 SA), quelle que soit leur
voie d'administration. Avant 24 SA, on évitera si possible les traitements prolongés
Antalgiques Codéine : Tout au long de la grossesse 1 à 2 comprimés toutes les 4 à 6 heures ;
opioïdes faibles – paracétamol + codéine Maximum : 6 à 8 comprimés/jour
(palier 2) – Dafalgan codéiné®
– Efferalgan codéiné®
Tramadol Tout au long de la grossesse 50 ou 100 mg (1 ou 2 comprimés) toutes les
4–6 heures
Maximum : 400 mg/24 heures
Antalgiques On préférera la morphine Tout au long de la grossesse Débuter par 10 mg toutes les 4 heures
opioïdes mixtes ou – Morphine à libération immédiate Débuter par 30 mg toutes les 12 heures
forts (palier 3) per os
– (Actiskénan®,Sevredol®)
– Morphine à libération prolongée
per os
– (Skénan®, Moscontin®)
Corticoïdes Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte quels que soient leurs voies d'administration, leurs
posologies et le terme de la grossesse
COX-2 : cyclo-oxygénase 2 ; SA : semaine d'aménorrhée.
Source : Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) www.lecrat.fr, l'Hôpital Armand-Trousseau (AP-HP), sauf Posologie (RCP)

Médecine de la douleur pour le praticien

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258   Partie 4. Douleur selon le patient

Tableau 39.2 Antalgiques, douleurs Fibromes utérins, nécrobiose aseptique

neuropathiques, algies rebelles et grossesse. de fibrome
Molécule Terme Posologie Les fibromes utérins sont responsables de douleurs chro-
Tout au long de la
®) À posologie niques tout au long de la grossesse. La nécrobiose aseptique
Amitriptyline (Laroxyl
Clomipramine (Anafranil®) grossesse (molécules efficace est un infarctus fibromateux qui se voit fréquemment pen-
les mieux connues) dant la grossesse et dans le post-partum immédiat [2]. Les
Tout au long de la À posologie
douleurs sont d'horaire et d'intensité variables. Elles sont
Duloxétine (Cymbalta®)
Gabapentine (Neurontin®) grossesse efficace précisément localisées par la patiente et exacerbées par la
Lidocaïne en emplâtre En deuxième palpation du fibrome. Elles s'accompagnent de fièvre infé-
(Versatis®) intention rieure à 38,5 °C et d'un syndrome inflammatoire biologique.
Prégabaline (Lyrica®) Le traitement repose sur les antalgiques de paliers 1 à 3,
En cas d'inefficacité de ces molécules, l'utilisation d'un autre après élimination d'une MAP associée.
traitement en cours de grossesse sera envisagée au cas par cas,
notamment la carbamazépine (Tégrétol®) Autres
TENS : neurostimulation électrique transcutanée envisageable quel que soit le En ce qui concerne les kystes ovariens, les vaginoses, l'her-
terme sauf sur l'abdomen.
pès génital, etc., à l'exception des AINS, la prise en charge de
Source : Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT)
www.lecrat.fr, l'Hôpital Armand-Trousseau (AP-HP)
la douleur est la même qu'en dehors de la grossesse.

Douleurs liées à la grossesse Douleurs de la région lombopelvienne

Douleurs d'origines obstétricales
et gynécologiques
Contractions utérines
Fréquentes, elles sont généralement de faible intensité,
ponctuelles et liées à l'activité physique, mais elles peuvent
annoncer une fausse couche ou une menace d'accouchement
prématuré (MAP) lorsque la douleur s'intensifie et qu'elles se
répètent. Elles peuvent également être symptomatiques d'une
pathologie non obstétricale (infectieuse, fibrome, malforma-
tions utérines, etc.). Le traitement antalgique des contractions
utérines de faible intensité en dehors du contexte de MAP,
repose sur le repos et le recours aux antalgiques de palier 1.
Hématome rétroplacentaire
Il survient lors du deuxième ou du troisième trimestre de
la grossesse dans un contexte d'HTA gravidique ou de pré-
éclampsie, et se manifeste par une douleur abdominale
intense, brutale, associée à une contracture utérine persis-
tante, une hauteur utérine augmentée et des métrorragies de
faible abondance. Il impose l'interruption immédiate de la
grossesse en milieu hospitalier.
HELLP syndrome
Pathologie grave survenant lors du deuxième ou du troi-
sième trimestre de la grossesse dans un contexte de préé-
clampsie, il se traduit cliniquement par une douleur en barre
épigastrique persistante, des signes fonctionnels d'HTA, des
nausées, des vomissements et des œdèmes. L'interruption
immédiate de la grossesse est indiquée.
Rétroversion utérine
Quinze à 20 % des femmes ont un utérus rétroversé. La
réduction spontanée de cette particularité anatomique,
généralement au cours du troisième mois, est indolore, mais
peut parfois s'accompagner de douleurs pelviennes et de
troubles urinaires (rétention, dysurie, pollakiurie).
Syndrome douloureux ostéo-musculo-articulaire
(syndrome de Lacomme)
Il concerne 10 à 50 % des femmes enceintes et apparaît
lors du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse.
Les douleurs, d'intensité variable, sont responsables
d'une impotence fonctionnelle plus ou moins sévère.
Elles sont abdominales basses et/ou postérieures, et
peuvent irradier aux cuisses ou vers les dernières côtes
et les lombes. Le traitement repose sur l'explication claire
de la symptomatologie et de sa bénignité, le repos, la cor-
rection d'une hypokaliémie ou d'une hypocalcémie et les
antalgiques. Les massages, la physiothérapie, les ceintures
de contention portées en position basse au niveau des
sacro-iliaques sont souvent efficaces. Une rééducation
dirigée est utile après l'accouchement. Les infiltrations
d'anesthésiques locaux ou de corticoïdes sont réservées
aux formes résistantes. La kinésithérapie, l'ostéopathie,
l'homéopathie, l'acupuncture peuvent améliorer la symp-
tomatologie [3].
Arthralgies des sacro-iliaques et ostéose iliaque
condensante
Elles sont d'origine mécanique, apparaissant essentiellement à
l'appui. Elles sont dues à la distension et la subluxation des articu-
lations. Le traitement s'appuie sur le repos et les antalgiques [3].
Atteinte dégénérative de la symphyse pubienne
Plus fréquente chez les multipares, elle est liée à des rema-
niements de la symphyse pubienne, responsables parfois de
pubalgies. Elle est soulagée par la prescription d'antalgiques,
la kinésithérapie junk infiltrations [3].
Coccygodynie
Ces douleurs, apparaissant lors du troisième trimestre,
sont déclenchées par la position assise, parfois la marche
ou la défécation. Le traitement consiste en l'abstention de

l'appui direct, l'utilisation d'antalgiques, de neurosédatifs,
de massages des releveurs de l'anus, voire d'infiltrations
locales du disque rudimentaire douloureux [3].
Rhumatismes abarticulaires
Crampes
Elles concernent un tiers des patientes et sont rencontrées
dans la deuxième moitié de la grossesse. Elles sont le plus
souvent d'horaire nocturne et concernent surtout les mol-
lets, mais aussi, parfois, les cuisses ou les pieds. Les carences
minérales sont rarement documentées mais la supplémenta-
tion par magnésium et, surtout, par calcium (1 à 2 g/jour per
os) est souvent efficace [3].
Méralgie paresthésique par compression du nerf
fémorocutané
Elle survient vers le cinquième mois de grossesse et se carac-
térise par des dysesthésies et des hyperesthésies à la face
antéro-externe de la cuisse. Le traitement consiste en l'uti-
lisation de benzodiazépines, de tricycliques et d'infiltrations
locales [3].
Autres
Le syndrome du canal carpien et la ténosyvite de De
­Quervain peuvent être rencontrés en fin de grossesse. Outre
l'utilisation d'AINS qui est contre-indiquée, le traitement
est le même qu'en dehors de la grossesse.
Les algies plantaires peuvent êtres soulagées par les antal-
giques simples et le port de semelles compensatrices [3].
Douleurs rachidiennes et radiculaires
Lombalgies
Elles surviennent chez au moins la moitié des femmes et
sont favorisées par l'hyperlordose, l'hyperlaxité ligamentaire
et la prise de poids. Il s'agit le plus souvent de lombalgies
basses à caractère postural, d'intensité modérée, qui n'im-
pose un arrêt de travail et un repos absolu que dans 10 % des
cas. Les sciatiques sont plus souvent S1 que L5 et sont habi-
tuellement calmées par le décubitus. Le traitement consiste
en un repos simple, la limitation du port d'objets lourds et
des périodes journalières de repos en position couchée, le
dos à plat, les jambes surélevées. En cas de forme résistante,
l'utilisation d'un lombostat en coutil réglable peut améliorer
la symptomatologie. Une ou deux infiltrations épidurales
d'un corticoïde soluble sont habituellement très efficaces. La
sciatique hyperalgique gravidique et la sciatique paralysante
sont deux pathologies nécessitant un repos strict au lit, un
traitement antalgique par paracétamol et, éventuellement,
l'infiltration de corticoïdes. Une fois l'existence d'un conflit
discoradiculaire démontrée par une IRM, une intervention
chirurgicale doit être discutée [3].
Dorsalgies
Plus fréquentes en début de grossesse, elles sont méca-
niques ou inflammatoires et souvent associées à un
Chapitre 39. Douleur et grossesse    259
t­ errain anxieux. Le traitement comprend la réassurance
de la patiente, les massages, la kinésithérapie, la physio-
thérapie et, plus rarement, les antalgiques et les anxioly-
tiques [3].
Algodystrophie
Elle survient principalement lors du trimestre de la
grossesse, mais, parfois, dès le premier trimestre. La
hanche est l'articulation la plus fréquemment touchée.
La douleur est mécanique, inguinale irradiant à la face
antérieure de la cuisse et apparaît dès la mise en charge,
pouvant conduire à une impotence fonctionnelle. Le
diagnostic se fait par IRM, et le traitement consiste en
du repos, associé à du paracétamol au stade initial. L'uti-
lisation de cannes anglaises est nécessaire à la marche.
La kinésithérapie est prescrite dès l'atténuation des dou-
leurs [3].
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
Favorisée par une prise de poids excessive ou une grossesse
multiple, elle survient toujours après le quatrième mois. La
douleur siège à la face externe de la hanche, dans le pli de
l'aine ou au niveau de la fesse. Le diagnostic est obtenu par
l'IRM. Le traitement comprend essentiellement une mise en
décharge totale (repos et utilisation de cannes anglaises) et
des antalgiques [3].
Reflux gastro-œsophagien
Il touche environ 50 % des femmes enceintes. Le traitement
consiste en l'application des règles hygiénodiététiques habi-
tuelles et l'administration d'un médicament. Les molécules
suivantes peuvent être utilisées, quel que soit le terme :
■ les pansements gastro-intestinaux : diméticone
(Polysilane®),
■ les antiacides : alginate (Gaviscon®), sels d'aluminium et
de magnésium (Maalox®, etc.),
■ les IPP : oméprazole (Mopral®, Zoltum®), ésoméprazole
(Inexium®, Nexium control®), et lansoprazole (Lanzor®,
Ogast®, Ogastoro®),
■ les antihistaminiques H2 : ranitidine (Azantac®) et famo-
tidine [4].
Douleur hémorroïdaire
Les hémorroïdes sont aggravées lors du troisième trimestre
et en post-partum immédiat. La constipation, l'imprégna-
tion en progestérone et un facteur mécanique de compres-
sion en font une pathologie fréquemment rencontrée. Le
traitement antalgique est d'abord local, puis associé à un
traitement par voie générale, une régularisation du transit et
aux règles hygiénodiététiques habituelles.
Traitement local de la crise hémorroïdaire
Ce traitement peut être :
■ des spécialités contenant un anesthésique local sans
corticoïde, tels Titanoréïne lidocaïne®, Tronothane® et
Rectoquotane® ;
260   Partie 4. Douleur selon le patient
■ des spécialités contenant un anesthésique local avec
corticoïde : Deliproct®, Ultraproct®, Cirkan® à la
prednacinolone ;
■ Autres, tel Titanoréine®.
Traitement par voie générale
Il s'agit :
■ de veinotoniques (quel que soit le terme de la grossesse) :
Diosmine®, Hespéridine®, la troxérutine ou la rutoside ;
■ d'antalgiques ;
■ de corticoïdes.
La prise en charge chirurgicale est exceptionnelle et
consiste en l'incision d'une thrombose externe [5].
Constipation
Elle est aggravée par la grossesse ; les mesures hygiénodiété-
tiques et un traitement laxatif permettent d'en soulager les
symptômes. Les associations de plusieurs principes actifs
sont à éviter.
Sont préférés en cours de grossesse :
■ Soit un laxatif de lest :
– mucilage : sterculia (Normacol®), ispaghul (Spagulax®),
psyllium (Psylia®) ou gomme guar ;
■ Soit un laxatif osmotique :
– polyéthylène glycol (PEG) [macrogol], tels Casenlax®,
Forlax®, Transipeg® ou Movicol® ;
– lactulose (Duphalac®, Laxaron®), lactitol (Importal®)
ou sorbitol (Sorbitol Delalande®).
L'utilisation ponctuelle d'un laxatif lubrifiant est possible
(Lansoyl®, etc.).
Si un laxatif stimulant doit être utilisé ponctuellement
pour une constipation opiniâtre, on préférera le séné en
cours de grossesse et d'allaitement [6].
Colique néphrétique
Relativement fréquentes lors des deuxième et troisième tri-
mestres, les coliques néphrétiques sont liées à la compres-
sion urétérale par l'utérus gravide et surviennent le plus
souvent du côté droit. Le traitement repose sur les antal-
giques de paliers 1 à 3. La dérivation par sonde JJ est parfois
nécessaire.
Migraine
Durant la grossesse, l'augmentation de l'estrogénie conduit
à l'amélioration de la migraine dans 60 à 70 % des cas [7].
Le traitement de la crise repose sur les antalgiques de
palier 1. Le sumatriptan peut être utilisé quel que soit le
terme de la grossesse. En cas d'échec, l'élétriptan, le rizatrip-
tan et le zolmitriptan peuvent être utilisés. Les dérivés de
l'ergot de seigle (ergotamine et dihydroergotamine) sont à
éviter.
Si l'instauration ou la poursuite d'un traitement de fond
est nécessaire, l'amitriptyline, le propranolol ou le métopro-
lol sont à prescrire en première intention. En cas d'échec, le
pizotifène ou l'oxétorone peuvent être prescrits au cas par
cas après avis auprès du CRAT.
La flunarizine et le topiramate sont à éviter [8].
Douleur, interruption volontaire
de grossesse médicamenteuse,
fausse couche précoce
Interruption volontaire de grossesse
L'IVG est un acte qui peut être difficilement vécu par les
femmes qui ont fait le choix d'interrompre leur grossesse.
La majorité des IVG se faisant en ambulatoire, la prise en
charge de la douleur est fondamentale et doit être antici-
pée. Les molécules utilisées dans le cadre de l'IVG sont la
mifépristone et le misoprostol. Celles-ci provoquent une
maturation cervicale associée à des contractions utérines,
aboutissant à l'expulsion du sac gestationnel. Ce processus
est douloureux et doit être systématiquement accompagné
d'une prescription d'antalgiques type paracétamol et AINS.
En cas de contre-indication maternelle aux AINS, un antal-
gique de palier 2 sera nécessaire.
Fausse couche précoce
Comme pour l'IVG, l'expulsion du sac gestationnel (spon-
tanée ou à la suite d'un traitement médicamenteux) est res-
ponsable de douleurs pouvant être intenses. Elle doit faire
l'objet d'une prescription d'antalgiques type paracétamol et
AINS (palier 2 en cas de contre-indication maternelle aux
AINS) systématique.
Dyspareunies
La dyspareunie est une douleur persistante ou récurrente
lors d'une tentative de rapport sexuel ou lors d'une pénétra-
tion effective. Elle toucherait 7 à 10 % des femmes selon leur
âge. La douleur est souvent négligée et l'errance diagnos-
tique est fréquente. L'approche globale est à privilégier, les
causes physiques pouvant se mêler aux difficultés psycho-
logiques, « psychosexuelles », affectant la femme et/ou son
partenaire.
L'évaluation de la dyspareunie commence par la carac-
térisation des symptômes. Il faut avoir une approche
empathique et commencer par clarifier le terme de « dou-
leurs sexuelles » avec la patiente. Le mode d'apparition des
symptômes est primordial, puisque le début brutal évo-
quera plutôt une cause psychosexuelle déclenchée par un
événement récent alors qu'un début progressif orientera
davantage vers une cause physique. Il convient d'explo-
rer les sentiments ressentis vis-à-vis de cette douleur, le
contexte psychologique et social ainsi que les antécédents
gynéco-obstétricaux.
L'approche LOFTI permet d'identifier une cause
psychosexuelle.
■ listening (écouter) : chercher les non-dits et les silences ;
■ observing (observer) : par exemple des rendez-vous
annulés, ou, à l'inverse une lettre d'un autre médecin très
pressante ;
■ feelings (sentiments) : faire attention à ses propres réac-
tions face aux déclarations de la patiente ;
■ Thinking (réfléchir) : pourquoi cette femme a-t-elle
consulté maintenant ? Comment en est-elle arrivée à
consulter, qu'est-ce qui la motive ?

■ Interpreting (interpréter) : avoir une vue d'ensemble, en
déterminant si la femme a élaboré des mécanismes de
défense occultant une partie du problème (déni, régression,
détachement, dissociation pouvant évoquer un historique
d'abus sexuels, etc.), si elle est anxieuse ou si elle a peur.
L'examen physique comprend, au minimum, la palpation
abdominale à la recherche d'un syndrome de masse abdomi-
nale, l'inspection vaginale (érythème, fissures, ulcérations,
candidose, dermatite, suintements, cicatrice d'épisiotomie,
mutilation sexuelle, lichen scléreux vulvaire, atrophie vagi-
nale, etc.), l'examen au spéculum en prenant soin d'utiliser
du lubrifiant, et le toucher vaginal. Les deux derniers per-
mettant d'identifier des nodules d'endométriose (ligaments
utéro-sacrés, etc.), des masses intra-abdominales (kystes
ovariens, fibromes, etc.) et de repérer des malformations
utérovaginales. En cas de normalité de l'examen physique,
les explorations doivent être poursuivies.
Les examens complémentaires à effectuer vont dépendre
de l'examen clinique. Le dosage de la ferritine sanguine
semble particulièrement important, puisque 5 % des
femmes avec une dermatite vulvaire ou un prurit sont asso-
ciés à un déficit en fer. Un prélèvement vaginal, une écho-
graphie, une IRM, une biopsie d'éventuelles lésions cutanées
ou une cœlioscopie exploratrice peuvent être nécessaires au
diagnostic.
Les causes physiques de dyspareunie sont nombreuses et
peuvent varier selon l'âge de la patiente :
■ douleurs superficielles avant la ménopause : candidose
récidivante, herpès, vaginisme, dermatite vulvaire, cica-
trice périnéale (épisiotomie, déchirures postaccouche-
ment, mutilation sexuelle, etc.), abcès ou kyste de la
glande de Bartholin ;
■ douleurs superficielles péri- ou postménopausiques :
atrophie vulvovaginale, dermatose (lichen), dermatite
vulvaire ou vaginisme ;
■ douleurs superficielles plus rares : radiothérapie, causes
neurologiques (douleur neuropathique, maladie neuro-
logique), malformations vaginales, tumeurs vaginales ou
vulvaires ;
■ douleurs profondes : endométriose, pathologie des
annexes ou du pelvis (kystes, fibromes, tumeurs), mala-
Chapitre 39. Douleur et grossesse    261
die inflammatoire pelvienne, iatrogénie (raccourcis-
sement ou rétrécissement vaginal, postradiothérapie,
mutilations sexuelles féminines), dysfonction du plan-
cher pelvien (mécanique, anatomique, rétroversion de
l'utérus, prolapsus), congestion pelvienne (douleur post-
coïtale), cause non gynécologique (syndrome de l'intestin
irritable, maladie inflammatoire chronique de l'intestin,
infection urinaire) ou insuffisance veineuse pelvienne.
Lorsqu'une cause est identifiée, le traitement de celle-ci
est indispensable. Une approche multidisciplinaire (gynéco-
logue, dermatologue, psychologue, etc.) est recommandée
en cas de vulvodynie.
Le massage périnéal avec une huile inerte (comme l'huile
de coco), peut de nouveau familiariser certaines femmes
avec leur vulve et, en cas de vaginisme ou de vulvodynie,
soulager les douleurs.
L'utilisation de substances non inertes, allergisantes ou
irritantes (savon, gel douche, lingettes) pour l'hygiène intime
est déconseillée. Les protections en coton, non parfumées,
non teintes et une lessive non parfumée sont à privilégier.
La douleur à la pénétration peut être réduite par l'utilisa-
tion d'un lubrifiant à base d'eau et diminuant la sensibilité
(menthol, lidocaïne).
Lorsque l'origine psychosexuelle est envisagée, un recours
à un spécialiste est nécessaire [9].
Références
[1] https://lecrat.fr/spip.php ?page=article&id_article=18.
[2] Fibrome utérin : localisations, manifestations, diagnostic et traitements,
http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/fibrome.html.
[3] Koeger AC. Rhumatologie et grossesse. Wwwem-Premiumcomdatatrai
tesmgtm-19446
[4] https://lecrat.fr/spip.php ?page=article&id_article=1049.
[5] https://lecrat.fr/spip.php ?page=article&id_article=861.
[6] http://lecrat.fr/articleSearch.php ?id_groupe=16.
[7] SFEMC. Migraine et grossesse, http://sfemc.fr/maux-de-tete/la-
migraine/32-migraine-et-grossesse.html.
[8] http://lecrat.fr/spip.php ?page=article&id_article=455.
[9] Lee NMW, Jakes AD, Lloyd J, Frodsham LCG. Dyspareunia. BMJ
2018 ; 361 : k2341.
 Chapitre
40
Insuffisance rénale
et hépatique
PLAN DU CHAPITRE
40.1 Médicaments opioïdes chez l'insuffisant Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Paracétamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Anti-inflammatoires non stéroïdiens . . . . . . . . 267
Modifications de la pharmacocinétique Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
des opioïdes chez l'insuffisant hépatique . . . . 263 40.3 Antalgiques et insuffisance renale . . . . . . . 268
Antalgiques de niveau II . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Ce qu'il faut comprendre avec l'insuffisance
Antalgiques de niveau III . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 rénale chronique (IRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Conclusion et recommandations . . . . . . . . . . . 265 Prescription d'antalgiques dans
40.2 Paracétamol et anti-inflammatoires le contexte de l'IRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
non stéroïdiens chez l'insuffisant hépatique . . . . . 266

40.1 Médicaments la clairance plasmatique des médicaments éliminés par le

métabolisme hépatique ou l'excrétion biliaire, mais il peut

opioïdes chez l'insuffisant

également affecter leur liaison aux protéines plasmatiques,
ce qui conduit, par un mécanisme en cascade, à en modifier
la distribution et l'élimination [1]. En cas de cirrhose hépa-
hépatique tique avancée avec perturbation de la circulation porte, on
note une baisse de l'effet de premier passage, dont les consé-
François Chast quences peuvent être sensibles lors d'une administration par
voie orale (augmentation significative de l'absorption).
Le métabolisme hépatique des opioïdes est caractérisé
par deux mécanismes essentiels :
Introduction ■ un processus d'oxydoréduction, où interviennent les
Si les maladies du foie sont, le plus souvent réversibles, les cytochromes P450 (CYP). Les isoformes des cyto-
cellules du foie pouvant se réparer et le foie retrouver son chromes sont affectées à des degrés variables en fonction
état normal, dans certains cas, des lésions, sévères ou répé- de la gravité de la maladie du foie [2, 3]. On observe une
tées conduisent à une cytolyse majeure ou à une fibrose forte diminution de l'activité métabolique du CYP2C19
correspondant à une destruction fonctionnelle du foie, avec chez les patients atteints d'une maladie hépatique légère,
un risque accru de troubles hémorragiques, d'hypertension alors que CYP1A2, CYP2D6 et CYP2E1 semblent relati-
portale, d'encéphalopathie hépatique, etc. Chez ces patients, vement préservés. Mais en cas d'atteinte sévère, l'activité
les effets indésirables des opioïdes peuvent être majorés, et métabolique des cytochromes est affectée quelle que soit
leur utilisation, qu'il s'agisse de situations aiguës (anesthésie, l'isoforme considérée ;
douleurs postopératoires) ou chroniques (douleurs sévères ■ un processus de conjugaison (glucurono-, sulfo-, etc.) où
de diverses origines), est alors compromise. sont mises en jeu des transférases. Les réactions de glucu-
ronidation, sont affectées dans une moindre mesure par
une insuffisance hépatique et ne sont altérées que chez les
Modifications de la patients atteints d'une maladie sévère [4].
pharmacocinétique des opioïdes Les maladies chroniques du foie sont associées à des
chez l'insuffisant hépatique réductions variables de l'activité métabolique portée par
le système enzymatique des cytochromes CYP450. Quant
À l'instar de nombreux médicaments, la pharmacocinétique à la glucuronidation, elle est moins affectée que les réac-
des opioïdes est largement influencée par la fonction hépa- tions médiées par le CYP450 dans les cas de cirrhose légère
tique. Un dysfonctionnement peut non seulement réduire à modérée, mais elle peut également être sensiblement
Médecine de la douleur pour le praticien
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264   Partie 4. Douleur selon le patient
a­ ltérée chez les patients présentant une cirrhose avancée. La
situation se complique souvent quand la cirrhose sévère se
double d'une insuffisance rénale, d'autant que les patients
atteints de cirrhose du foie sont particulièrement sensibles
aux effets indésirables centraux des antalgiques opioïdes [5].
Antalgiques de niveau II
Codéine
La codéine est un antalgique de faible puissance, métabo-
lisé dans le foie la glucuronyl-6-codéine, la norcodéine et
10 % transformé en morphine [6]. La codéine a une faible
affinité pour le récepteur opioïde μ et son activité antal-
gique est majoritairement dépendante de sa conversion en
morphine [7]. Le cytochrome CYP2D6 est l'enzyme impli-
qué dans cette biotransformation. Cette réaction oxydative
est diminuée en cas d'insuffisance hépatique, ce qui réduit
d'autant l'efficacité antalgique de la codéine. Même si une
modeste efficacité est préservée, il ne semble pas possible de
conseiller la prescription de codéine lors d'une altération de
la fonction hépatique.
Tramadol
Le tramadol agit par un double mécanisme d'action : d'une
part la modulation d'une voie centrale monoaminergique
et, d'autre part, l'activation de récepteurs opioïdes μ. Plus de
80 % du tramadol est métabolisé par le foie [8] en O-démé-
thyltramadol, grâce au CYP2D6. Si le tramadol lui-même est
plutôt actif sur les voies monoaminergiques, son métabolite,
l'O-déméthyltramadol a davantage d'affinité pour les récep-
teurs opioïde μ [9]. En cas de baisse d'activité du CYP2D6
(insuffisance hépatique), le tramadol agit donc préférentiel-
lement comme modulateur monoaminergique, ce qui pré-
serve une part de l'activité antalgique, par ailleurs réduite,
car il n'est plus (ou n'est que moins) éligible à la part de son
action comme agoniste morphinique (on manque d'une
véritable démonstration expérimentale du phénomène).
Cette réduction de l'action pharmacologique est compensée
par les conséquences pharmacocinétiques de l'insuffisance
hépatique. En cas de cirrhose du foie, par exemple, l'aire
sous la courbe du tramadol est multipliée par un facteur 3
à 4, et la demi-vie, par un facteur 2 à 3. On observe égale-
ment ces modifications en cas de carcinome primitif du foie.
La biodisponibilité et l'aire sous la courbe du tramadol sont
également augmentées, mais dans une moindre mesure, en
cas de métastases hépatiques d'un cancer à distance [10].
Au total, l'insuffisance hépatique justifie un élargissement
de l'intervalle entre deux prises, afin de limiter les risques
d'accumulation et, donc, de toxicité.
Buprénorphine
La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs
opioïdes μ qui subit un effet de premier passage si impor-
tant qu'il n'est pas possible de l'administrer par voie orale
(en dehors de la buprénorphine haut dosage [BHD] dans
l'indication du sevrage aux opioïdes). Les voies, sublinguale
­(biodisponibilité de 50 à 55 %), injectable et transdermique
sont donc incontournables. Largement liée aux protéines
circulantes, surtout aux α- et β-globulines, la buprénor-
phine est partiellement métabolisée par le foie (CYP3A4),
avec une oxydation conduisant à la norbuprénorphine avant
que le médicament et son métabolite ne soient ensuite glu-
curonoconjugués [11]. La pharmacocinétique de la bupré-
norphine n'a pas été étudiée en cas d'insuffisance hépatique.
En théorie, l'administration sublinguale permet de court-­
circuiter le foie, mais une fraction du médicament est avalée,
ce qui peut expliquer la réduction et la variabilité de la biodis-
ponibilité (50 à 55 %). Si l'activité du CYP3A4 est diminuée,
on peut observer une augmentation de la biodisponibilité et
une diminution de la clairance de la buprénorphine, mais
ces phénomènes n'ont qu'une modeste traduction clinique.
Des cas de toxicité hépatique ont été décrits avec la bupré-
norphine, mais essentiellement lors d'une administration
intraveineuse [12]. Des données contradictoires ont été
publiées au sujet de l'hépatotoxicité de la buprénorphine
chez des patients présentant déjà une maladie hépatique
comme l'hépatite C et, lors d'un traitement au long cours, il
paraît pertinent de surveiller l'évolution des transaminases.
Antalgiques de niveau III
Les opiacés de niveau III sont largement utilisés dans les
douleurs sévères. En cas d'utilisation chez des patients souf-
frant d'insuffisance hépatique grave ou d'encéphalopathie
hépatique, on risque d'observer une rechute ou une aggra-
vation de cette encéphalopathie [13]. Cette complication,
fréquente et de mauvais pronostic, est caractérisée par des
troubles cognitifs pouvant aller jusqu'au coma. Une autre
source de complications vient du fait que, chez les patients
atteints d'insuffisance hépatique, on observe une altération
de la barrière hémato-encéphalique (BHE) qui induit une
augmentation des concentrations cérébrales et, donc, une
toxicité accrue. C'est donc avec prudence qu'il convient de
prescrire ces opiacés chez l'insuffisant hépatique, même si
l'objectif de suppression de la douleur doit rester prioritaire.
Quelques règles doivent alors être respectées [14].
Morphine
La morphine, faiblement liée aux protéines plasmatiques,
subit un effet de premier passage significatif après admi-
nistration per os avec une biodisponibilité moyenne de 30
à 40 %. Le métabolisme de la morphine en glucuronyl-
6-morphine, actif, et en glucuronyl-3-morphine, neuro-
toxique, intervient très majoritairement dans le foie. La
diminution possible de la clairance de la morphine chez les
patients cirrhotiques serait essentiellement due à la dimi-
nution du flux sanguin hépatique et, dans une moindre
mesure, à une perte de capacité métabolique intrinsèque
[15]. Si certaines études du métabolisme de la morphine
en cas d'insuffisance hépatique ne notent pas d'altérations
significatives de l'élimination et de la clairance plasma-
tique en cas de cirrhose, d'autres, en revanche, observent
un impact négatif, avec une demi-vie terminale de la mor-
phine, multipliée par 2, et une clairance divisée d'un tiers,
chez les patients cirrhotiques, ce qui conduit les auteurs à
suggérer une augmentation de l'intervalle entre les admi-
nistrations pour minimiser le risque d'accumulation [16].
 Chapitre 40. Insuffisance rénale et hépatique    265
En réalité, les différences d ­ 'appréciation, semblent être
fonction des différences de sévérité de la maladie. Le résul-
tat de la baisse de l'effet de premier passage hépatique est
une augmentation (voire un doublement) de la biodispo-
nibilité par voie orale [17]. Une étude réalisée chez des cir-
rhotiques a montré une biodisponibilité de la morphine LP
de 27,7 % contre 16 % pour les contrôles avec augmentation
de la demi-vie d'élimination et diminution de la clairance
[18], ce que l'on observe également en cas de carcinome
primitif. Si, lors de l'administration par voie i.v. chez des
patients atteints de maladies hépatiques sévères, l'intervalle
entre deux injections doit être augmenté, lors d'une admi-
nistration par voie orale, non seulement cet intervalle doit
être augmenté, mais en plus la posologie doit également
être diminuée. En revanche, en cas de double insuffisance,
hépatique et rénale, la morphine doit être évitée en raison
de l'accumulation des métabolites, facteurs de toxicité
neuro­logique de la morphine.
Oxycodone
L'oxycodone a une puissance intrinsèque voisine de celle de
la morphine, mais sa biodisponibilité est bien meilleure par
voie orale (60 à 90 %, contre 30 à 40 % pour la morphine).
Le métabolisme de l'oxycodone dépend d'enzymes oxyda-
tives, en particulier les CYP3A4 et CYP2D6 – qui trans-
forment l'oxycodone en noroxycodone et en un métabolite
actif déméthylé, l'oxymorphone [19]. Une perturbation du
métabolisme hépatique de l'oxycodone peut conduire à une
réduction de la biosynthèse de l'oxymorphone, diminuant
l'activité antalgique, situation identique à celles des méta-
boliseurs « lents » (chez lesquels l'activité du CYP2D6 est
peu actif). Chez l'insuffisant hépatique, la concentration
maximale d'oxycodone est augmentée de 40 %, sa demi-vie
est prolongée de 2 heures et l'aire sous la courbe est pra-
tiquement doublée. En revanche, on note une réduction
moyenne de 15 % du pic plasmatique du métabolite actif,
l'oxymorphone, et de 50 % de son aire sous la courbe [20].
Comme toujours avec les opiacés, et encore plus en cas de
dégradation de la fonction hépatique, « start low and go
slow » est une règle absolue.
Hydromorphone
L'hydromorphone subit un important métabolisme de
premier passage dont la conséquence est une faible biodis-
ponibilité [21]. Elle est majoritairement métabolisée par
glucuronoconjugaison en glucuronyl-3-hydromorphone.
Chez des patients présentant une insuffisance hépatique
modérée, les pics plasmatiques et l'aire sous la courbe
sont multipliés par 4 après une dose unique d'hydromor-
phone LI. En revanche, la demi-vie d'élimination n'est pas
modifiée, ce qui suggère une diminution de la posologie
d'hydromorphone en maintenant l'intervalle entre deux
prises. La baisse des capacités métaboliques des enzymes
de conjugaison lors de la progression de la maladie peut
conduire à une augmentation de la demi-vie d'élimination
et, en cas d'insuffisance rénale associée, l'accumulation
du métabolite neurotoxique, la glucuronyl-3-hydromor-
phone, a été observée [22], ce qui doit conduire à éviter ce
médicament.
Fentanyl
Le fentanyl est un opioïde synthétique largement lié aux
protéines plasmatiques (85 %). Il est métabolisé dans le foie
par le CYP3A4 et sa demi-vie (de 3 à 4 heures) est prolon-
gée lors d'une administration continue, dans la mesure où
­l'extraction hépatique est élevée (0,8), Sa clairance est davan-
tage affectée par des changements de flux sanguin hépatique
que par une réduction de l'activité des enzymes hépatiques
ou de la liaison aux protéines plasmatiques [23]. La pharma-
cocinétique du fentanyl n'est pas altérée en cas de cirrhose
lorsque l'administration est parentérale, du moins chez les
patients ayant une perturbation modérée [24]. Lors d'une
administration par voie transdermique, la pharmacociné­
tique est perturbée pour le pic de concentration (+35 %)
et l'aire sous la courbe (+73 %) [25]. Compte tenu, de sa
bonne tolérance en cas d'insuffisance rénale, le fentanyl est
l'antalgique de choix en cas de syndrome hépatorénal, mais
il est alors légitime de diminuer la posologie pour éviter tout
risque d'accumulation [26].
Conclusion et recommandations
La peur d'aggraver une insuffisance hépatique préexistante
conduit trop fréquemment à un sous-dosage des traitements
antalgiques. Il est inapproprié de refuser à un patient un
opioïde pour la prévention ou le traitement d'une douleur
aiguë postopératoire. La gestion d'une douleur chronique
est toujours plus délicate, d'autant que l'antalgique est sou-
vent administré conjointement à d'autres médicaments en
raison de comorbidités, en particulier chez le sujet âgé. Pour
ces patients, comme chez la femme enceinte, on est sou-
vent confronté à de vraies difficultés. Les opioïdes doivent
être prescrits avec discernement et de la manière la plus­
« personnalisée » [27].
Les interactions médicamenteuses doivent être sérieuse-
ment prises en considération, comme les risques addictifs
qui ont été probablement sous-estimés par le passé.
Enfin, d'une manière générale, en cas d'insuffisance hépa-
tique il faut éviter toute prise de médicament susceptible d'al-
térer le fonctionnement du système des cytochromes, clé de
voûte du métabolisme hépatique des médicaments, et valider
l'absence d'interactions médicamenteuses significatives.
Le choix d'un opioïde est guidé par la nature de la dou-
leur, mais il faut, bien sûr, tenir compte des problèmes que
peut poser une insuffisance organique fonctionnelle (hépa-
tique, rénale, etc.) [28] :
■ les opioïdes ne doivent pas être associés à d'autres sédatifs
ou à des anxiolytiques de type benzodiazépine afin de ne
pas précipiter une encéphalopathie hépatique ;
■ leur métabolisme, affecté par l'insuffisance hépatique et
l'activité de la codéine et, dans certains cas, du tramadol
ou de l'oxycodone peut être altéré en raison de l'impact
négatif de l'insuffisance hépatique sur la biotransforma-
tion de ces précurseurs en molécules actives ;
■ ils doivent faire l'objet d'une prescription très précise
(posologie et rythme des prises) ;
– pour la morphine ou l'hydromorphone, la dose ini-
tiale doit être réduite en raison d'une biodisponibilité
accrue. Plus que chez tout autre patient, une titration
individuelle prudente et graduée est indispensable,
266   Partie 4. Douleur selon le patient
– comme en cas d'insuffisance rénale, les antalgiques de
demi-vie courte minimisant le risque d'accumulation
sont privilégiés, morphine ou hydromorphone (voie
orale) et fentanyl, sufentanil ou remifentanil (voies
parentérales) sont les meilleurs choix chez les patients
insuffisants hépatiques,
– toutefois en cas de syndrome hépatorénal, morphine
et hydromorphone doivent être prescrites avec pru-
dence, ce qui n'est pas le cas du fentanyl, du sufentanil
et du rémifentanil.
■ Chez tous les patients présentant une insuffisance hépa-
tique, les signes éventuels de toxicité (sédation, hallu-
cinations, myoclonies, etc.) doivent être reconnus et, si
possible, prévenus.
40.2 Paracétamol
et anti-inflammatoires
non stéroïdiens chez
l'insuffisant hépatique
François Chast
Introduction
Le foie joue un rôle prépondérant dans le métabolisme d'une
majorité de médicaments, ce qui explique l'impact que peut
avoir une insuffisance hépatique sur l'élimination de cer-
tains d'entre eux [29]. Le dysfonctionnement du foie est sou-
vent progressif et la diminution de l'excrétion hépatique des
médicaments progresse avec l'histoire de la maladie, même
si, dans certains cas (hépatite chronique active ou cancer
du foie sans cirrhose), l'élimination des médicaments n'est
que modestement modifiée [30, 31]. Malheureusement,
il n'existe pas de biomarqueur de l'insuffisance hépatique
permettant d'établir un lien entre cette insuffisance fonc-
tionnelle et la capacité du foie à éliminer un médicament,
même si certaines avancées voient le jour dans ce domaine
[32] Toutefois, la classification de Child-Pugh permet de
retenir le « Model for End-stage Liver Disease » [MELD] ou
modèle d'évaluation de maladie terminale hépatique [33],
qui intègre trois variables biologiques (bilirubine sérique,
albumine et taux de prothrombine) et deux variables cli-
niques (présence, ou non, d'ascite et d'encéphalopathie).
Si la FDA aux États-Unis et l'Agence européenne des
médicaments encouragent la présentation d'études phar-
macocinétiques chez des patients insuffisants hépatiques,
on manque, en général, de préconisations d'ajustement de
la posologie chez ces patients, notamment pour les médi-
caments les plus anciens, comme c'est le cas des antalgiques
couramment utilisés.
En cas de maladie du foie, le métabolisme d'une majo-
rité d'antalgiques peut être altéré, ce qui renforce le risque
d'effets indésirables [34]. En outre, on peut observer une
aggravation de la dégradation de la fonction hépatique par
le paracétamol, lorsque des doses excessives conduisent à
une cytolyse aiguë [35]. Enfin, des cas de lésions hépatiques
ont été décrits chez des patients utilisant de l'aspirine ou des
AINS [36]. Bien que rares, elles ne doivent pas être sous-
estimées en raison d'une large utilisation de ces médica-
ments. Ces inconvénients sont trop souvent méconnus et
l'utilisation extensive des antalgiques en automédication est
de nature à renforcer les risques encourus par les patients
(redondances de traitement, posologies mal respectées,
interactions médicamenteuses non maîtrisées, etc.) [37].
Il est donc indispensable d'analyser les caractéristiques de
sécurité de chaque médicament afin de les utiliser en mini-
misant leurs risques potentiels.
Tout médicament administré par voie orale est conduit
vers la circulation porte à travers le tube digestif, ce qui
aboutit à l'étape hépatique, siège d'un phénomène connu
sous le nom d'effet de premier passage hépatique. Une cir-
rhose peut conduire au développement d'une circulation
collatérale qui détourne une fraction du flux sanguin théo-
riquement épuré par le foie, ce qui accroît la toxicité éven-
tuelle des médicaments [38] ; c'est aussi le cas d'une baisse
de la biosynthèse de protéines liant les médicaments telles
que l'albumine et la glycoprotéine α1-acide, ce qui conduit
à une augmentation de la fraction libre de ces médicaments.
Souvent, la diminution de la capacité métabolique observée
en cas de maladie hépatique est contrebalancée par l'aug-
mentation de la fraction libre du médicament, ce qui peut
fausser les interprétations. D'autres facteurs interviennent
avec la progression d'une maladie du foie, notamment les
changements de composition corporelle comme l'augmen-
tation des compartiments extracellulaires (ascite, œdème)
et la diminution de la masse musculaire, ce qui modifie les
paramètres de distribution.
Paracétamol
Le paracétamol est généralement recommandé comme
antalgique de première intention pour un grand nombre
de douleurs aiguës ou chroniques et reste l'un des antal-
giques les plus sûrs. Si son utilisation chez les patients
atteints d'une maladie hépatique doit être, parfois, évitée,
elle doit être toujours encadrée, en raison du lien entre le
surdosage du paracétamol et son hépatotoxicité. Le paracé-
tamol est métabolisé principalement en glucurono- et sul-
foconjugués ; une petite proportion (< 5 %) est oxydée par
un cytochrome P450 (CYP), la plupart du temps CYP2E1,
en un intermédiaire hépatotoxique, la N-acétyl-p-benzo-
quinone imine (NAPQI). Ce métabolite est détoxifié par
conjugaison avec le glutathion [39]. Or, les malades pré-
sentant une insuffisance hépatique, d'origine alcoolique
ou non, voient leur réserve de glutathion diminuée [40] et
on admet qu'un risque toxique accru existe chez eux, qu'ils
soient atteints d'hépatite C chronique, ou de cirrhose non
alcoolique. Cette toxicité hépatique du paracétamol est
retrouvée chez les patients chez lesquels une maladie hépa-
tique préexistait. Elle induit une mortalité accrue en cas de
surdosage [41].
La question de l'utilisation du paracétamol à doses thé-
rapeutiques chez l'insuffisant hépatique alcoolique est par-
fois controversée. Pourtant, on sait que chez ces patients
 Chapitre 40. Insuffisance rénale et hépatique    267
les réserves de glutathion sont réduites, à l'instar de ce
que l'on observe chez des patients à jeun [42]. De plus, le
CYP2E1, responsable de la formation de la NAPQI toxique,
est induit par la consommation chronique d'alcool, et sa
production est augmentée chez ces patients, ce qui rend, à
l'évidence, les patients alcooliques, cirrhotique ou non, plus
vulnérables au paracétamol [43]. Chez ces patients, on note
une augmentation significative des ALAT dès la quarante-­
huitième heure, après administration de 4 g de paracétamol
par jour [44]. Bien que la signification clinique de ces ano-
malies biologiques ne soit pas une démonstration absolue,
il semble raisonnable de ne prescrire le paracétamol qu'avec
précaution dans cette population. La FDA demande, à ce
titre, aux fabricants de disposer une alerte sur le condition-
nement du paracétamol indiquant une consommation à
risque si le patient ingère plus de deux unités d'alcool par
jour. Les autorités françaises n'ont pas encore franchi ce
pas même si elles semblent y réfléchir [45]. Pour autant,
si certains auteurs préconisent des nomogrammes d'éva-
luation préventive du risque toxique [46], ces dispositions
paraissent peu réalistes pour un médicament aussi large-
ment utilisé. En cas de cirrhose, les études pharmacociné-
tiques montrent une augmentation de la demi-vie (parfois
doublée) et de l'aire sous la courbe du paracétamol avec
une clairance réduite [47]. En cas d'hépatite virale sans
cirrhose, la pharmacocinétique du paracétamol n'est pas
significativement altérée. Cependant, la demi-vie et l'aire
sous la courbe sont augmentées et la clairance plasmatique
diminuée à la phase aiguë d'une hépatite, ce que l'on ne
retrouve pas lors de la convalescence. C'est la raison pour
laquelle on peut prendre des doses habituelles de paracéta-
mol mais espacer les intervalles de prises à la période aiguë
de l'infection.
Au total, chez les patients atteints de cirrhose non
alcoolique, et même si on dispose de peu d'arguments
pour préconiser une diminution des doses, on préfère s'en
tenir à la prudence et limiter la posologie quotidienne chez
l'adulte à 2 g par jour en veillant, d'une part, à surveiller
les paramètres biologiques pouvant alerter sur une aggra-
vation de la fonction hépatique et, d'autre part, à préve-
nir toute exposition excessive à l'alcool. Soulignons qu'un
certain nombre de voix s'élèvent aujourd'hui pour obtenir
une modification du statut de « libre accès » du paracé-
tamol, à l'origine de 500 morts et de 10 000 hospitalisa-
tions chaque année aux États-Unis [48], et probablement
autant en Europe. Enfin, l'hépatotoxicité des médicaments
semble être devenue la principale cause de transplantation
­hépatique [49].
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Les patients atteints d'insuffisance hépatique, notamment
avec cirrhose et ascite, sont des patients à risque, d'autant
que les AINS provoquent, par ailleurs, une diminution du
flux sanguin rénal, autre facteur d'accumulation du médi-
cament [50, 51]. Cette insuffisance rénale avec diminu-
tion de la filtration glomérulaire, est observée lorsque l'on
administre de l'ibuprofène, de l'indométacine, de l'aspirine,
du naproxène sodique et du sulindac à des patients atteints
d'insuffisance hépatique. Les anomalies de l'hémostase
observées en cas d'insuffisance hépatique font de ces
malades des sujets à risque hémorragique [52], en particu-
lier en raison de la ­synthèse réduite du thromboxane A2.
Une rupture des varices œsophagiennes constitue alors une
complication majeure de la prise d'AINS (risque multiplié
par 3) chez les patients cirrhotiques [53, 54].
L'hépatotoxicité inhérente aux AINS constituerait 10 %
de l'ensemble des causes d'accidents hépatiques médica-
menteux [55]. Bien qu'il s'agisse d'une propriété « de classe »,
il existe une variabilité de la toxicité selon les molécules.
Ainsi, bromfénac, ibufénac et bénoxaprofen ont été retirées
du marché en raison de cette toxicité et le développement de
bon nombre d'autres molécules a été arrêté avant même leur
mise sur le marché. On considère aujourd'hui que l'aspirine,
le diclofénac et le sulindac confèrent le plus grand risque
[56], au point que leur emploi chez l'insuffisant hépatique
devrait être proscrit. C'est sur les caractéristiques pharma-
cocinétiques des AINS (éliminés par un mécanisme oxy-
datif, essentiellement CYP2C9-dépendant et des réactions
de conjugaison) en cas d'insuffisance hépatique que repose
l'étiologie de cette toxicité.
Aspirine
Si les propriétés pharmacocinétiques de l'aspirine ne sont
pas affectées chez le patient alcoolique, la fraction libre de
son métabolite hydrolysé, l'acide salicylique, est augmen-
tée en raison d'une baisse de la liaison aux protéines, ce
qui accroît l'aire sous la courbe du salicylate libre [57], plus
toxique que l'aspirine.
Ibuprofène
Les modifications pharmacocinétiques observées lors de
l'insuffisance hépatique ont un impact significatif pour
la demi-vie (doublée) et l'augmentation de l'aire sous la
courbe [58] ; pour autant les conséquences cliniques restent
modestes.
Naproxène
On ne note pas de différence de clairance du naproxène
entre les patients cirrhotiques et les témoins sains, mais la
fraction libre de l'anti-inflammatoire est singulièrement
augmentée (deux à quatre fois). Il convient donc de réduire
la posologie d'au moins 50 % [59].
Diclofénac
Il subit un métabolisme hépatique important et il est for-
tement lié aux protéines, d'où de réelles modifications
pharmacocinétiques, sauf lors de cures courtes chez des
patients atteints d'hépatite chronique [60]. En revanche, les
modifications observées en cas de cirrhose alcoolique [61]
conduisent à adapter le traitement en fonction de la réponse
clinique.
Célécoxib
Sa pharmacocinétique est très influencée par la maladie
hépatique : + 20 à 25 % pour le pic plasmatique et + 40 %
268   Partie 4. Douleur selon le patient
pour l'aire sous la courbe, même si l'insuffisance hépatique
est modeste. Ces chiffres sont respectivement de 63 et 140 %
lors de perturbations plus importantes [62]. Il faut donc au
moins diviser la posologie par deux en cas d'insuffisance
hépatique modérée et éviter de prescrire ce « COX-2 » en cas
de troubles hépatiques sévères.
Au total, compte tenu des risques induits, la prudence
voudrait qu'on limite l'usage des AINS lors d'une insuffisance
hépatique et qu'ils soient évités lors d'altérations sévères, à
l'exception peut-être de l'ibuprofène et du diclofénac.
Recommandations
La peur d'aggraver une insuffisance hépatique préexistante
conduit fréquemment à un sous-dosage des traitements
antalgiques. Il est inapproprié de refuser à un patient en
phase aiguë postopératoire un antalgique, car la durée du
traitement est, alors, de courte durée et son impact sera
limité. En revanche, la question du traitement chez un
patient souffrant de douleur chronique est toujours plus
délicate, d'autant que l'antalgique est souvent administré
conjointement à d'autres médicaments en raison de comor-
bidités, en particulier chez le sujet âgé. Pour ces patients
comme chez la femme enceinte, on est souvent confronté
à de vraies difficultés. C'est la raison pour laquelle, comme
pour tout médicament, les antalgiques doivent être prescrits
avec discernement, de la manière la plus « personnalisée »
possible [63], en n'hésitant pas à réaliser un bilan après
quelques jours de traitement.
Les interactions médicamenteuses doivent être sérieuse-
ment prises en considération. Ainsi, l'administration d'AINS
avec un autre médicament irritant pour le tube digestif ou
des médicaments toxiques pour le rein doit être évitée dans
ces populations fragiles.
Enfin, d'une manière générale, en cas d'insuffisance
hépatique, il faut éviter toute prise de médicament pouvant
altérer le fonctionnement du système des cytochromes, clé
de voûte du métabolisme hépatique des médicaments.
Le choix d'un antalgique est d'abord guidé par la nature
de la douleur, mais il faut, bien sûr, tenir compte des pro-
blèmes que peut poser une insuffisance organique fonction-
nelle (hépatique, rénale, etc.) [64] :
■ le paracétamol à faible dose (maximum 2 g/jour) et pour
une courte durée (moins de 15 jours) peut être utilisé
chez un patient insuffisant hépatique pour le traitement
d'une douleur nociceptive d'intensité modérée. Cette
prescription doit être accompagnée d'une information
précise et concise sur :
– la dose à respecter,
– le fait que le paracétamol est présent dans de nom-
breux médicaments d'automédication,
– le message selon lequel l'alcool ne fait pas bon ménage
avec ce médicament ;
■ les AINS doivent être limités en raison de leur activité
antiplaquettaire, du risque d'irritation digestive (risque
hémorragique), du risque conjoint d'insuffisance rénale
et de la menace que peut représenter une cytolyse fulmi-
nante avec certaines molécules comme le diclofénac. Ici
encore, une mise en garde doit être faite sur les risques de
l'automédication.
40.3 Antalgiques
et insuffisance rénale
Thibault Besseliévre
POINTS ESSENTIELS
L'insuffisance rénale chronique (IRC) ne doit pas être
un prétexte pour ne pas traiter efficacement la douleur.
À l'exception des AINS, aucun traitement n'est contre-
indiqué, il requiert simplement une adaptation de la
prescription (dose, nombre de prises, galénique, etc.) et une
surveillance accrue. Il faut privilégier les traitements pour
lesquels il existe des données pharmacologiques. Pour les
douleurs nécessitant l'utilisation d'antalgiques opioïdes, les
traitements par buprénorphine, fentanyl et hydromorphone
semblent les plus adaptés en cas d'IRC.
Ce qu'il faut comprendre avec
l'insuffisance rénale chronique (IRC)
Démographie de l'IRC
La prévalence de l'IRC est en augmentation du fait du
vieillissement de la population et de l'augmentation des
comorbidités comme l'hypertension et le diabète. L'IRC en
elle-même, non douloureuse, est souvent insidieuse.
Modifications de la pharmacocinétique
des médicaments
L'insuffisance rénale complique la prescription médicamen-
teuse en raison de modifications de la pharmacocinétique
des traitements. Une bonne maîtrise des bases pharmacolo-
giques des différents médicaments est nécessaire pour réali-
ser une prescription adaptée et limiter les effets indésirables,
car les analgésiques et/ou leur(s) métabolite(s) peuvent s'ac-
cumuler. Pour adapter au mieux la posologie, il est possible
de se référer aux données du GPR (guide de prescription des
médicaments chez le patient insuffisant rénal chronique)
sur le site : www.sitegpr.com [65].
Évaluation de la fonction rénale
La fonction rénale est évaluée par le débit de filtration
­glomérulaire (DFG), estimé à partir de la créatininémie
prenant en compte l'âge, le sexe, l'ethnie et quelques fois le
poids. Selon les recommandations K/DOQI, les équations
les mieux adaptées sont la formule MDRD ou CKD-EPI.
Prescription d'antalgiques
dans le contexte de l'IRC
Antalgiques antinociceptifs
Non opioïdes (ancien antalgique de palier 1)
AINS
Par l'inhibition de la cyclo-oxygénase, les AINS entraînent
une vasoconstriction de l'artère afférente du glomérule
 Chapitre 40. Insuffisance rénale et hépatique    269
responsable d'une diminution du débit sanguin rénal.
Les patients souffrant d'IRC encourent donc un risque élevé
de dégradation de la fonction rénale, d'HTA, d'hyperkalié-
mie et de surcharge hydrosodée.
Les AINS peuvent aussi être responsables d'atteintes
directes glomérulaires ou tubulaires, aiguës ou chroniques.
Pour ces différentes raisons, cette classe thérapeutique est
à proscrire chez le patient atteint d'IRC, d'autant plus s'il est
à risque d'hypovolémie (fièvre, déshydratation, etc.) ou si
des traitements bloqueurs du système rénine-angiotensine
ou diurétiques sont associés.
Il faut leur préférer, dans le cas de douleurs inflammatoires
non soulagées par les antalgiques, les anti-inflammatoires
­stéroïdiens n'ayant pas de conséquence rénale.
Si l'utilisation d'AINS est tout de même retenue, le traite-
ment doit être le plus bref possible, sans nécessité d'adapta-
tion posologique, et requiert une surveillance des troubles
ioniques et de la fonction rénale.
Paracétamol
Le paracétamol est l'antalgique de loin le plus utilisé. Le
métabolisme principal aboutit à des métabolites inactifs et
l'élimination du seul métabolite actif par le rein est faible.
De ce fait, l'adaptation posologique lors de l'IRC est modé-
rée. En pratique, il peut être prescrit à la dose de 3 g/jour.
Opioïdes
Ancien antalgique de palier 2
La codéine a une action antalgique par sa transformation
en dérivé morphinique. Sa demi-vie d'élimination est donc
augmentée en cas d'IRC (cf. paragraphe sur la morphine),
passant de 4 heures à 18 heures [66], avec un risque d'accu-
mulation et d'effets indésirables majorés. Elle n'est donc à
prescrire qu'en deuxième intention.
Pour l'opium, nous n'avons pas assez de données phar-
macocinétiques et de tolérances en cas d'IRC pour formuler
des recommandations. Par sécurité, ce médicament (Lama-
line®) est donc à éviter.
Ancien antalgique de palier 3
La morphine a un métabolisme hépatique se dégradant en
3 métabolites qui sont tous éliminés par voie rénale. Il existe
donc une accumulation des dérivés morphiniques en cas
d'insuffisance rénale, favorisant les dépressions respiratoires
[67]. Il faut donc être prudent lorsque le DFG est inférieur à
30 ml/min [68]. Afin de faciliter la maniabilité, le traitement
initial sera constitué de formes à courte durée d'action et sera
instauré au quart de la dose habituelle. Une réévaluation pré-
coce est nécessaire afin de détecter des signes de surdosage.
La réadministration d'une nouvelle dose ou l'augmentation
de la dose sera réalisée avec prudence, en fonction de la tolé-
rance et de l'efficacité clinique. L'objectif est d'utiliser la dose
minimale nécessaire.
L'oxycodone se comporte comme la morphine, avec
une élimination de ses métabolites actifs au niveau rénal. Il
n'existe pas de preuves évidentes permettant d'affirmer une
amélioration de sa tolérance comparativement à la morphine
[69]. De ce fait, la prudence doit être de mise et les règles de
prescription doivent rester les mêmes que pour la morphine.
En pratique, pour la morphine et l'oxycodone, il est
nécessaire de commencer par des doses faibles, puis de pro-
céder à une titration progressive. Il ne faut pas commencer
par une forme LP, mais plutôt favoriser les formes LI, afin de
faciliter la maniabilité.
L'hydromorphone (Sophidone®) est une molécule de
morphine modifiée. Elle a comme avantage de ne pas être
métabolisée en morphine-6-glucoronide, qui est le princi-
pal élément responsable de la dépression respiratoire lors de
l'utilisation de la morphine en cas d'IRC. Au vu des études
de pharmacocinétique, l'hydromorphone ne nécessite pas
d'adaptation posologique lors de l'IRC. Dans le cadre d'une
étude portant sur 29 patients, il est fait état d'un rapport effi-
cacité-tolérance amélioré dans 80 % des cas lors du rempla-
cement de la morphine par de l'hydromorphone [70]. Cette
molécule semble donc bien adaptée en cas d'IRC, mais, mal-
heureusement, elle n'existe pas sous la forme LI en France et
ne peut être utilisée qu'en deuxième intention.
Le fentanyl (Durogesic®, Aqtic®) est métabolisé principa-
lement au niveau hépatique en composé inactif. Il s'accu-
mule peu lors de l'IRC, avec une demi-vie modérément
allongée [67]. Ce traitement est donc intéressant chez les
patients présentant une insuffisance rénale. L'AMM du fen-
tanyl est normalement réservé à la douleur cancéreuse.
La buprénorphine (Temgesic®) est un agoniste-antago-
niste de la morphine et a une action sur les douleurs noci-
ceptives et neuropathiques. Le métabolisme est uniquement
hépatique, sans modification de la pharmacocinétique
lors de l'IRC [71]. Elle ne nécessite donc pas d'adaptation
posologique et est très bien adaptée au cas du patient atteint
d'IRC.
Associations fixes
Il est important de connaître les différentes molécules pré-
sentes dans les associations fixes. Il est rare que les pharma-
cocinétiques de deux molécules différentes soient modifiées
de façon identique en cas d'IRC. Dans ce cas, la dose de
médicament est limitée par son composant pharmaceu-
tique, nécessitant la plus forte diminution de dose.
Traitements antihyperalgésiques
La gabapentine et la prégabaline ont une demi-vie augmen-
tée dès le stade d'IRC modérée (DFG < 60 ml/min) [72].
Une adaptation posologique est donc nécessaire, au risque
de voir apparaître rapidement des signes d'encéphalopathie
métabolique. Il est nécessaire de commencer le traitement
à faible dose, puis d'augmenter très progressivement la
posologie.
Le néfopam (Acupan®) est métabolisé au niveau hépatique
en métabolite inactif. Aucune adaptation n'est nécessaire
si le DFG est supérieur à 30 ml/min. Malgré ses caractéris­
tiques pharmacologiques, les paramètres pharmacocinétiques
sont modifiés dans le cadre de l'IRC sévère (DFG < 30 ml/
min) [73], ce qui exige, dans ce cas, de réduire la dose de 50 %.
Modulateurs du contrôle descendant
inhibiteur
Les antidépresseurs doivent être associés, s'ils sont néces-
saires, en commençant à dose modérée et en augmentant
progressivement la posologie selon la tolérance.
270   Partie 4. Douleur selon le patient
Antalgiques mixtes
Le tramadol a une élimination urinaire de 30 % sous forme
inchangée et de 65 % sous forme de métabolite inactif.
L'augmentation de sa demi-vie d'élimination implique
une adaptation posologique dès le stade d'IRC modérée
(DFG < 60 ml/min) [68] en espaçant les prises à toutes les
12 heures sans dépasser une dose maximale de 200 mg/jour.
Il semble prudent d'éviter les formes LP en raison d'une
maniabilité difficile et d'une réversibilité longue des symp-
tômes en cas de survenue d'effets indésirables.
Perspectives d'avenir
La méthadone serait intéressante chez le patient atteint
d'IRC car l'élimination rénale sous forme inchangée est
faible (20 %) avec peu de variations du profil pharmaco-
cinétique. En revanche, en cas d'administration répétée, la
demi-vie s'allonge de façon conséquente. En France, cette
molécule n'a pas l'AMM dans le traitement de la douleur et
n'est donc pas un traitement de première intention.
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 Chapitre
41
Addiction
PLAN DU CHAPITRE
41.1 Mésusage des médicaments antalgiques Ce qu'il faut comprendre de la dépendance
opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 aux opiacés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Clinique des douleurs aiguës chez les
Sémiologie des troubles de l'usage . . . . . . . . . 273 patients recevant un médicament
Addictovigilance des antalgiques opioïdes . . . 274 de substitution aux opiacés . . . . . . . . . . . . . . . 277
Prévenir et repérer le mésusage Évaluation d'une douleur aiguë chez
des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 un patient prenant un médicament
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 de substitution aux opiacés . . . . . . . . . . . . . . . 278
41.2 Prise en charge médicamenteuse Principes de prise en charge d'une douleur
de la douleur aiguë chez le patient traité par aiguë nociceptive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
médicament de substitution aux opiacés . . . . . . 277 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

41.1 Mésusage respect des conditions de l'AMM du médicament. Les

mésusages les plus fréquents sont soit le fait de doses supé-

des médicaments
rieures à celles prescrites, soit la recherche d'un effet non
antalgique, soit l'usage au long cours de formes destinées
à la douleur aiguë (morphine injectable). Plus rarement, il
antalgiques opioïdes se caractérise par l'usage d'une voie d'administration non
conventionnelle, comme l'administration i.v. de formes
Célian Bertin, Noémie Delage, Nicolas Authier orales. Un mésusage peut exister sans dépendance ou
addiction. Un mésusage prolongé peut évoluer vers une
dépendance ou une addiction. La littérature rapporte une
Introduction prévalence de 21 à 29 % de ce trouble chez les patients
Plus de 17 % de Français bénéficient au moins une fois dans douloureux chroniques [3]. Un mésusage isolé est un état
l'année du remboursement d'un médicament antalgique réversible.
opioïdes, dont 1 million pour des opioïdes forts. Depuis le
retrait du marché du dextropropoxyphène, on note une dimi-
nution globale (–9 %) du nombre de patients exposés à ces Dépendance (physique) aux antalgiques
médicaments, avec néanmoins un doublement des délivrances
Cette notion de dépendance peut s'installer en quelques
d'antalgiques opioïdes forts depuis 2004, essentiellement lié à
jours à quelques mois de traitement, selon les substances
des prescriptions plus fréquentes d'oxycodone. Il est par ailleurs
et les personnes. Elle se traduit par la nécessité d'aug-
observé en France, depuis 2000, une hausse significative des
menter les doses pour obtenir l'effet antalgique, ce qui
hospitalisations pour overdose (+167 %) mais aussi des décès
s'appelle la tolérance ou l'accoutumance. Elle est asso-
par overdoses (+146 %) [1]. D'autres signaux émergents sont
ciée, lors d'une diminution trop rapide, voire d'un arrêt
rapportés sur le plan international et par le réseau français d'ad-
brutal du traitement, à un syndrome de sevrage ou de
dictovigilance, notamment pour les gabapentinoïdes comme la
manque. Le syndrome de sevrage peut exister à doses
prégabaline qui font aussi le cas de comportements d'abus. Cela
thérapeutiques après un traitement au long cours. Il
justifie l'importance de sensibiliser les prescripteurs, les dispen-
se caractérise généralement par des signes physiques
sateurs et les usagers au bon usage de ces médicaments.
(myalgies, nausées, diarrhées, fièvre, piloérection, lar-
moiement, rhinorrhée, etc.) et psychiques (humeur
Sémiologie des troubles dysphorique, insomnie, anxiété). L'apparition de signes
de l'usage [2] de sevrage à posologie thérapeutique doit faire recher-
cher l'instauration d'une tolérance ou d'une mauvaise
Mésusage des antalgiques observance du traitement opioïde. La tolérance à un
En France, la notion de mésusage correspond à un usage antalgique opioïde est réversible à l'arrêt (progressif ) du
non approprié, régulier ou épisodique, avec un non- médicament.
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 273
274   Partie 4. Douleur selon le patient
Addiction aux antalgiques
C'est un trouble de l'usage de ces substances caracté-
risé le plus souvent par un signe pathognomonique
qu'est le craving, ou envie irrépressible de consommer,
indépendamment même de l'existence d'une douleur.
La sévérité de ce trouble peut être mesurée par les cri-
tères du DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders). Cela implique un comportement de
mésusage et, le plus souvent, une dépendance physique
associée. La littérature rapporte une prévalence de 10 à
12 % de ce trouble chez les patients douloureux chro-
niques [3]. Une addiction à un antalgique opioïde peut
être considérée comme un trouble chronique, caractérisé
par un risque de rechute dans le mésusage, même en cas
de sevrage et nécessitant parfois l'instauration d'un trai-
tement de substitution avec de la buprénorphine ou de la
méthadone.
Addictovigilance des antalgiques
opioïdes
Les données du réseau français d'addictovigilance rap-
portent que ces comportements de mésusage, voire
d'addiction concernent tous les antalgiques opioïdes.
Les opioïdes « dits » faibles, 10 fois plus prescrits que les
forts, doivent ainsi faire l'objet d'une vigilance accrue.
Plus de 9 % des déclarations d'addictovigilance en 2015
concernaient des antalgiques opioïdes, au premier rang
desquels se trouvent la morphine, le tramadol puis l'oxy-
codone [4].
En ce qui concerne la codéine, les cas de trouble de
l'usage déclarés touchent une population plutôt féminine et
d'âge moyen de 40 ans, majoritairement dans un contexte
initial de traitement d'une douleur (ostéoarticulaire, puis
céphalées), plus rarement à visée anxiodépressive voire
récréative.
Pour le tramadol, on n'observe pas de différence entre
les genres ; l'âge moyen est légèrement inférieur à 40 ans, et
le motif d'usage initial est majoritairement en lien avec une
douleur. On retrouve des usagers de tramadol pour migraines
ou céphalées, des dépendances physiques rendant impos-
sible l'arrêt du traitement, des sujets abuseurs présentant des
crises convulsives ou des overdoses ; sont également obser-
vés des usages à visée de conduites dopantes. Quarante pour
cent des cas correspondent à un usage non antalgique, dans
des contextes de polytoxicomanie et de recherche d'un effet
psychoactif.
Les médicaments à base de poudre d'opium font aussi
l'objet de complications de pharmacodépendance, le plus
souvent chez des femmes (75 %) d'âge moyen de 51 ans.
Des antécédents psychiatriques sont associés dans un
tiers des cas, le plus fréquemment des troubles anxiodépres-
sifs. Des antécédents d'abus d'autres psychotropes sont plus
souvent associés à un usage récréatif.
La morphine fait l'objet de complications dans deux
populations différentes. Majoritairement, il s'agit de sujets
de moins de 40 ans dépendants aux opioïdes, le plus sou-
vent à l'héroïne, présentant un usage détourné, à forte dose
(> 400 mg/jour), le plus souvent par voie i.v. de formes
orales, du sulfate de morphine comme substitut d'héroïne.
Par ailleurs, de plus en plus fréquemment, sont rapportés
des cas de patients de plus de 40 ans souffrant de douleur
chronique et présentant une dépendance primaire à leur
traitement par morphine.
Les signalements relatifs à l'oxycodone permettent d'iden-
tifier deux profils : une majorité de cas plutôt masculin, d'âge
moyen de 45 ans, et dont le tiers présente des comorbidités
psychiatriques, et des des situations d'abus et de dépendance
dans un cadre de douleurs chroniques non cancéreuses ; et
des sujets plus jeunes, en grande partie de sexe masculin,
mésusant de l'oxycodone à des fins récréatives.
Dans le cas des pharmacodépendances au fentanyl, on
note celle aux formes transmuqueuses ou LI, dans trois
quarts des cas liées à un usage hors cancer ou hors traite-
ment de fond par opioïde. Pour le fentanyl transcutané, on
retrouve majoritairement des cas de dépendance pour un
profil féminin avec des antécédents de troubles psychia-
triques ou addictifs (45 %) et des douleurs chroniques non
cancéreuses mal soulagées [5]. Un quart des cas, plutôt
masculins et âgés de moins de 40 ans, avec une prévalence
encore plus élevée des troubles psychiatriques et addictifs
associés (87 %) présentent un mésusage, voire un usage
détourné, à la recherche d'effets autres qu'antalgiques.
Prévenir et repérer le mésusage
des antalgiques opioïdes
La prévention et le repérage des situations de mésusage des
médicaments antalgiques opioïdes sont indispensables à
leur bonne prescription et leur bon usage par le patient. Le
repérage commence en effet avant la prescription, par l'iden-
tification des facteurs de risque spécifiques de mésusage et
par l'information du patient sur la possibilité de survenue de
ces comportements d'usage inapproprié et à risque. Parmi
les facteurs de risque de mésusage les plus fréquemment
relevés, on retrouve : le jeune âge (< 45 ans), des antécédents
de comorbidités psychiatriques, des antécédents d'usage
problématique de substances, des antécédents familiaux de
conduites addictives, une antalgie inadéquate et une pres-
cription d'antalgiques opioïdes [6]. Pour cela, il est possible
d'utiliser l'échelle « Opioid Risk Tool », qui permet de mesu-
rer rapidement l'intensité du risque en recherchant ces prin-
cipaux facteurs (Figure 41.1) [7].
Selon l'existence de facteurs de risque, qui ne contre-
indiquent pas la prescription si elle s'avère pertinente pour
soulager la douleur, une prévention personnalisée devra
systématiquement être mise en œuvre en prenant en charge
les comorbidités psychiatriques et addictives, en rendant le
patient acteur de cette vigilance et en recherchant activement
à chaque renouvellement d'ordonnances des comporte-
ments de mésusage. Pour cela, l'échelle « Prescription Opioid
Misuse Index » permet très rapidement d'identifier une situa-
tion problématique en cours de traitement (Figure 41.2) [8].
En complément, d'autres questions devront être posées pour
repérer des signes d'addictions, de dépendance physique
avec syndrome de sevrage ou de ­soulagement insuffisant de
la douleur (Figure 41.3) [9].
 Chapitre 41. Addiction   275

Figure 41.1 Repérer avant traitement les patients à risque de troubles d'usage des opioïdes.
Source : Webster LR et al. 2005 [7], adapté par l'Observatoire français des médicaments antalgiques pour le RESPADD [9].

Figure 41.2 Repérer en cours de traitement les comportements de mésusage d'opioïdes — Prescription Opioid Misuse Index.
Source : Knisely et al. 2008 [8], adapté par l'Observatoire français des médicaments antalgiques pour le RESPADD [9].
276   Partie 4. Douleur selon le patient
Comme le mésusage peut aussi être le fait d'une mau-
vaise prescription, des recommandations de bon usage ont
été publiée en 2016 concernant les antalgiques opioïdes
forts dans la douleur non cancéreuse [10]. Elles préconisent
notamment de :
■ ne pas prescrire les opioïdes forts dans les douleurs noci-
plastiques comme la fibromyalgie et les céphalées pri-
maires comme les migraines,
■ ne pas poursuivre un traitement au-delà de trois mois
sans bénéfice avéré (sur la douleur ou la qualité de vie),
■ ne pas dépasser 150 mg d'équivalent morphine sans avis
spécialisé,
■ ne pas prescrire de traitement de fond avec des formes
injectables ou LI, et de privilégier les formes LP dans les
douleurs chroniques.
Dans le cas des douleurs aiguës et postopératoires
modérées à sévères, il est préférable d'éviter les pres-
criptions de trop longue durée sans réévaluation médi-
cale, de prescrire des délivrances pour 7 à 14 jours au
maximum et d'éviter les renouvellements automatiques
d'ordonnance, cela afin d'éviter la chronicisation inutile
d'un traitement par opioïde ou son accumulation dans
Figure 41.3 Autres questions pratiques sur les motivations d'usage des antalgiques opioïdes.
Source : RESPADD [9].
l'armoire à pharmacie familiale, qui pourraient favoriser
soit une dépendance soit un comportement secondaire
d'automédication.
Conclusion
La crise des opioïdes nord-américaine met en évidence la
nécessité de prévenir en France un tel phénomène pour main-
tenir une disponibilité et une accessibilité satisfaisante des
antalgiques opioïdes, qui restent des médicaments très efficaces
dans leurs indications, notamment la douleur liée au cancer.
Cela place le prescripteur en responsabilité d'une juste pres-
cription de ces médicaments pour en optimiser le bénéfice-
risque. Savoir les prescrire implique aussi de savoir et de penser
à les déprescrire en cas d'inefficacité ou d'effets indésirables.
La prise en charge des usages problématiques de ces médica-
ments implique une interdisciplinarité entre les professionnels
concernés, médecins généralistes, médecins de la douleur et
addictologues. Enfin, la prévention de la mortalité par overdose
aux antalgiques opioïdes nécessitera la prescription de leur
antidote, la naloxone, auprès des patients les plus à risque.
 Chapitre 41. Addiction   277

41.2 Prise en charge bénéfices en termes de santé publique et d'amélioration

significative de la qualité de vie des patients sont incon-

médicamenteuse
testables : diminution de la morbimortalité, améliora-
tion de l'accès aux soins et réduction des transmissions
virales, etc. [11].
de la douleur aiguë Les MSO ont pour objectif l'aide à l'arrêt des opiacés,
mais surtout le maintien de l'abstinence et la prévention des
chez le patient traité rechutes chez les patients dépendants aux opiacés. Il s'agit
de traitements au long cours, parfois à vie pour certains
par médicament de patients qui peuvent ne plus présenter de conduites addic-
tives mais garder le traitement pour prévenir la rechute. Il

substitution aux opiacés existe en France deux molécules prescrites contre la dépen-
dance aux opiacés : la buprénorphine et la méthadone
(tableau 41.1).
Morgane Guillou-Landreat, Sophie Lalande

Ce qu'il faut comprendre Clinique des douleurs aiguës

de la dépendance aux opiacés
La dépendance aux opiacés est définie selon les critères
du DSM-5. Un des symptômes centraux en est la perte de
contrôle des consommations d'opiacés associée à des consé-
quences négatives et à un craving (besoin irrépressible et
compulsif de consommer qui s'impose au sujet). Les opiacés
en cause peuvent être des opiacés illicites (héroïne, prin-
cipalement), mais également des opiacés médicamenteux
(opioïdes forts, codéine, etc.).
Les médicaments de substitution aux opiacés (MSO)
ont été mis sur le marché il y a plus de vingt ans et les
chez les patients recevant
un médicament
de substitution aux opiacés
Les phénomènes douloureux sont deux à trois fois plus
fréquents chez les patients recevant un MSO que dans la
population générale. Vingt-quatre à 39 % des patients pre-
nant de la méthadone rapportent des douleurs modérés à
sévères et 55 à 61 % rapportent des douleurs chroniques
[12] alors que, comparativement, dans la population
générale aux États-Unis, 31 % décrivent des douleurs
chroniques[13]. Les patients dépendants aux opiacés

Tableau 41.1 Deux molécules contre la dépendance aux opiacés : méthadone et buprénorphine.
Méthadone Buprénorphine
Mode d'action Agoniste pur des récepteurs opiacés Agoniste/antagoniste
Dangerosité – Risque de surdose mortelle Moindre risque de surdose sauf interactions
– Dose létale chez les patients naïfs : 1 mg/kg (avec les benzodiazépines)
Pharmacocinétique Variations interindividuelles importantes – Peu de variations d'un sujet à l'autre
Posologies très variables, moyenne de 60 à 100 mg/j – Effet plafond, posologies moyennes de 8 à 12 mg
– AMM : max 16 mg BHD et Subutex↓ et 24 mg pour
Suboxone↓
Galénique – Solution buvable, pour instauration jusqu'à stabilisation – Comprimés sublinguaux
(durée maximale de prescription : 14 jours), puis gélule chez buprénorphine/Subutex↓
les patients stabilisés (durée maximale de prescription : ou Suboxone↓ (BHD + naloxone, non injectable)
28 jours) – Prescription de 28 jours,
– Délivrance hebdomadaire à la pharmacie, sauf mention – Délivrance hebdomadaire à la pharmacie,
expresse sur ordonnance sauf mention expresse sur ordonnance
Interactions – Dépresseurs respiratoires – Dépresseurs respiratoires
et précautions – Contre-indiqué avec un antagoniste des opiacés – Contre-indiqué avec antagoniste des opiacés
d'emploi (naltrexone, nalméfène, naloxone) ou un agoniste/ (naltrexone, nalméfène, naloxone) ou agoniste :
antagoniste méthadone, analgésiques de paliers 3
– Contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire sévère – Contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire
– Associations fortement déconseillées avec des ou hépatique sévère
médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes
et allongeant le QT
Réglementation – Classé stupéfiant – Classé liste 1, mais soumis à la réglementation
– Prescription initiale par un médecin de CSAPA des stupéfiants
ou d'établissement de santé – Instauration possible par tout médecin
– Relais de la prescription ensuite, possible par un médecin – Prescription sur ordonnance sécurisée avec
généraliste pharmacie indiquée
AMM : autorisation de mise sur le marché ; BHD : buprénorphine haut dosage ; CSAPA : Centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.
278   Partie 4. Douleur selon le patient
­ résentent des comorbidités médicales, traumatiques et
p Risque d'inefficacité antalgique
psychiatriques associées à des phénomènes douloureux
plus fréquents [14, 15].
De plus, la dépendance aux opiacés induit des méca-
nismes de tolérance pouvant s'installer, avec un épuise-
ment de l'effet à posologie égale. Enfin, des phénomènes
d'hyperalgésie aux opioïdes s'installent chez les patients qui
prennent longtemps des opiacés, et se manifestent par une
hypersensibilité à la douleur et une résistance à l'efficacité
antalgique des opiacés [16, 17].
Évaluation d'une douleur aiguë
chez un patient prenant
un médicament de substitution
aux opiacés
La survenue d'un épisode douloureux aigu chez un patient
bénéficiant d'un MSO va conduire à une vigilance vis-à-vis
des cinq points suivants.
Déstabilisation des patients face
à des symptômes douloureux
Les patients dépendants aux opiacés sont plus sensibles à la
douleur physiologiquement, mais ont aussi un condition-
nement négatif associé aux stimuli douloureux. Ils ont vécu
des syndromes de sevrage aux opiacés, très douloureux,
associant douleurs abdominales, troubles digestifs, douleurs
musculaires, sueurs, etc. La douleur impacte significative-
ment la qualité de vie des patients sous MSO et est égale-
ment un facteur pronostique péjoratif quant au devenir du
traitement par MSO [18, 19].
Représentation des patients
sous médicament de substitution aux opiacés
Ils peuvent présenter des conduites addictives encore
récentes, mais, après vingt ans de prescription de MSO
en France, beaucoup de patients ne prennent plus que
leur traitement sans aucune consommation annexe
d'opiacés. La représentation négative que les soignants
peuvent parfois avoir, percevant les patients sous MSO
comme des « toxicomanes », est un frein majeur à une
relation thérapeutique de confiance. Les études récentes
menées dans la population générale montrent une dégra-
dation de l'image des patients dépendants à l'héroïne
[20], avec une culpabilisation importante de cette addic-
tion comparativement à d'autres conduites addictives,
telles que l'alcool par exemple [21]. Dans la gestion de la
douleur aiguë de patients sous MSO, il est fondamental
de se dégager de ce jugement moral, afin d'établir une
relation de confiance avec les patients et de pouvoir
répondre de manière juste à leurs demandes concernant
leurs douleurs. Karasz et al. ont montré que les patients
dépendants aux opiacés rapportent que se sentir écoutés
a un effet thérapeutique [22].
Il existe une tolérance pharmacologique aux effets analgé-
siques des opioïdes. De plus, selon le MSO et l'antalgique
prescrits, un des risques est l'inefficacité antalgique. En cas de
traitement par méthadone, par exemple, les paliers 2 seront
totalement inefficaces, puisqu'il s'agit d'opioïdes faibles pres-
crits chez des patients recevant un opioïde fort (méthadone).
Le risque de déclencher un syndrome
de sevrage
Ce risque est principalement lié aux associations avec la
buprénorphine, qui a un effet agoniste/antagoniste. L'asso-
ciation de paliers 2 ou 3 est contre-indiquée, en cas de traite-
ment par buprénorphine.
Risque de surdose
Pharmacologiquement et physiologiquement, pour un
même phénomène douloureux, les patients sous MSO vont
avoir besoin de posologies d'antalgiques plus élevées en
comparaison des non-dépendants aux opiacés. Le risque
de surdose est moins élevé chez les patients dépendants aux
opiacés déjà tolérants que chez des patients naïfs de toute
prise d'opioïdes.
Principes de prise en charge
d'une douleur aiguë nociceptive
Principes généraux
Un MSO prescrit dans le cadre du traitement de la dépen-
dance aux opiacés n'aura pas d'action antalgique à la poso-
logie habituelle et suivant le mode de prise habituel. La
pharmacocinétique des MSO explique leur faible efficacité
analgésique : leur demi-vie est très longue, point essentiel
dans l'objectif de traitement de la dépendance, mais l'effet
analgésique de la méthadone et de la buprénorphine ne peut
durer que quatre à huit heures. La période de relative anal-
gésie chez les patients sous substitution est donc courte et
suit immédiatement la prise.
Dans des situations de gestion de la douleur aiguë chez
les patients sous MSO, il faut être attentif à certains points :
1. il faut toujours privilégier le maintien du traitement par
le MSO ;
2. les posologies d'antalgiques nécessaires chez les patients
dépendants aux opiacés sont plus élevées que chez les
sujets naïfs, compte tenu des phénomènes de tolérance et
d'hypersensibilité à la douleur ;
3. il faut éviter les analgésiques morphiniques de palier 2
(codéine, tramadol) de plus faible affinité pour le récep-
teur μ donc moins efficaces si le patient prend de la métha-
done et contre-indiqués s'il est sous buprénorphine ;
4. les opiacés aux propriétés agonistes/antagonistes μ (nal-
buphine) et les antagonistes des récepteurs μ (naloxone)
peuvent précipiter un syndrome de sevrage aigu et sont
donc formellement contre-indiqués chez ces patients
sous traitement oral substitutif ;

5. il est recommandé de choisir la voie orale pour l'admi-
nistration d'un opioïde fort dès que possible, mais si le
niveau de douleur impose le recours à la voie parentérale,
celle-ci n'est pas contre-indiquée ;
6. l'efficacité du traitement est rapidement évaluée, et la
décision thérapeutique est discutée en accord avec le
patient : des craintes sont parfois liées aux augmenta-
tions de la posologie du MSO, mais dès que les douleurs
sont améliorées, le traitement reprend à la posologie
initiale.
En pratique
Patient bénéficiant d'un traitement
par méthadone
En cas de douleur faible à moyenne (jusqu'à 5/10 sur l'EVA),
la méthadone est maintenue, avec la possibilité de frac-
tionner et d'augmenter la méthadone pour obtenir un effet
analgésique [16]. Le patient reçoit aussi un traitement par
analgésiques non opioïdes.
En cas de douleur intense (EVA au-delà de 6/10), le
traitement par méthadone est maintenu, et il est pos-
sible de le fractionner et d'en augmenter la posologie
afin d'obtenir un effet analgésique [16]. Il est possible
de l'associer avec un traitement par antalgiques morphi-
niques, en augmentant progressivement celui-ci. Il est
alors préférable :
■ de privilégier les antalgiques de palier 3 à demi-vie courte
à visée analgésique,
■ de favoriser des schémas fixes d'administration.
Patient ne bénéficiant pas d'un traitement
par méthadone
En cas de douleur faible à moyenne (jusqu'à 5/10 sur l'EVA),
le traitement par buprénorphine est maintenu, avec la possi-
bilité de fractionner et d'augmenter la buprénorphine pour
obtenir un effet analgésique [16].
En complément, un traitement par analgésiques non
opioïdes peut être prescrit.
En cas de douleur intense (EVA supérieure à 6/10), la
buprénorphine est maintenue, avec la possibilité de frac-
tionner et d'augmenter la buprénorphine pour obtenir un
effet analgésique [16] ; son potentiel d'action est toutefois
limité, du fait d'un effet-plafond.
Certains auteurs préconisent l'association d'antal-
giques de palier 3 avec la buprénorphine [23]. Mais cette
association est pharmacologiquement contre-indiquée
et peut déclencher un syndrome de sevrage chez les
patients.
Il est aussi possible d'arrêter la buprénorphine et de la
remplacer par le sulfate de morphine : le traitement par
morphine LI est instauré par titration, puis converti en mor-
phine LP ou en fentanyl en patch.
Une fois les douleurs améliorées, le retour à la buprénor-
phine est possible. Il faut alors attendre le wash-out de mor-
phine et l'apparition des premiers signes de sevrage pour
administrer la buprénorphine et ne pas risquer de précipiter
un syndrome de sevrage.
Chapitre 41. Addiction   279
Conclusion
Les patients dépendants aux opiacés présentent des comor-
bidités médicales et des phénomènes douloureux beaucoup
plus fréquemment que la population générale. La question
de la gestion des douleurs aiguës des patients sous MSO est
donc une question à laquelle de nombreux praticiens peuvent
être confrontés. Il est essentiel de considérer les patients sous
MSO sans jugement et en entendant bien leurs douleurs et
d'avoir connaissance des grands principes de prise en charge.
Mais il est aussi important de pouvoir s'appuyer sur les struc-
tures d'addictologie et de collaborer avec elles (addictologie
de liaison, services hospitaliers, CSAPA, etc.), qui peuvent
intervenir et favoriser une prise en charge globale.
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280   Partie 4. Douleur selon le patient
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[22] Karasz A, Zallman L, Berg K, Gourevitch M, Selwyn P, Arnsten JH.
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done maintenance treatment. J Pain Symptom Manage 2004 ; 28 :
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[23] CLUD 39. Protocole de prise en charge des douleurs faibles à
modérées et sévères des patients substitues par buprénorphine ou
méthadone pour une pharmacodépendance majeure aux opiacés ;
2013.

Santé mentale
Éric Serra
PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre de la douleur . . . . . 281
Clinique et traitement de la douleur en pratique. 281
Qu'en est-il de l'évaluation et de la prise en charge de
la douleur en psychiatrie ou en situation de troubles
psychocomportementaux ?
Notre savoir médical en matière de douleur est-il appli-
cable dans le contexte de la santé mentale ?
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur
Existe-t-il des populations plus difficiles à évaluer et à traiter ?
Le praticien est confronté à des patients présentant des
difficultés psychologiques, sociales et comportementales :
des individus ne disposant pas d'un accès à un langage
commun, tels les enfants, des personnes désocialisées, des
étrangers, des personnes âgées ayant des troubles de la com-
munication, des personnes souffrant de troubles mentaux
ou de troubles du développement. Le risque est d'être blo-
qué par un a priori et de ne pas repérer, de ne pas évaluer, de
ne pas traiter la douleur suivant la méthode recommandée.
Or, notre savoir en matière de douleur nous rend capable
d'évaluer et de traiter toute population.
On parle de population vulnérable en cas de troubles
mentaux sévères, comme chez les patients psychotiques
chroniques déficitaires, ou en cas de troubles du développe-
ment, comme dans l'autisme, de troubles neurodégénératifs
comme dans la maladie d'Alzheimer, ou de polyhandicap
sévère, comme chez des infirmes moteurs cérébraux. Mor-
bidité et mortalité chez les patients psychotiques chroniques
entraînent une perte d'espérance de vie par rapport à la
population générale allant de 10 à 20 ans. La douleur est un
signal de repérage des troubles somatiques, des comorbidi-
tés altérant la qualité de vie, responsables de surmorbidité et
de surmortalité.
Au-delà de cette population vulnérable, se profilent les
troubles psychologiques et psychiatriques du quotidien. Dans
ces situations, des patients expriment différemment leur dou-
leur et présentent des particularités thérapeutiques. Il s'agit
des patients souffrant d'anxiété ou de dépression, ou alléguant
des plaintes somatiques d'origine organique incertaine.
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
42
Organisation des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Clinique et traitement
de la douleur en pratique
Le modèle biopsychosocial est-il une
réponse pertinente ?
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, la
douleur répond au modèle biopsychosocial, en particulier
lorsqu'elle est chronique. Ce modèle préside à notre com-
préhension et notre prise en charge des maladies chroniques
et des souffrances humaines, donc également des troubles
mentaux.
Expérience sensorielle et émotionnelle, la douleur est
constituée de quatre composantes : sensorielle, affective,
cognitive et comportementale. En cas de troubles mentaux
ou de troubles du développement, la composante sensoridis-
criminative peut s'exprimer d'une façon plus difficilement
compréhensible. Des patients psychotiques interprètent
leur sensation à partir de leur délire, par exemple en cas de
douleurs neuropathiques. Patients psychotiques ou patients
autistes peuvent sous-réagir à des stimulations nociceptives
tandis qu'ils sur-réagissent à des stimulations non noci-
ceptives. Cela est compris par les observateurs comme une
hypoalgésie, si ce n'est une analgésie. Ce qui entraîne un
désintérêt clinique ou un retard d'évaluation et, donc, de
prise en charge.
La composante affectivo-émotionnelle est marquée par
l'anxiété qui amplifie l'expression et la perception de la dou-
leur. Être inquiet, anxieux et non pas serein, c'est souffrir
encore plus. D'où l'intérêt de prévenir et traiter la douleur et
l'anxiété liées aux gestes ou aux situations douloureuses par
des prémédications ou des préparations via une information
et des interventions non médicamenteuses.
Tristesse, pessimisme, voire dépression, constituent
une autre émotion fréquente et générée par les douleurs
chroniques.
Lorsque les idées, les croyances des patients à l'égard de la
douleur sont pessimistes, négatives, marquées par l'inquié-
tude et la dramatisation, il ressent plus fortement la douleur.
Ce pessimisme lui fait anticiper l'échec, déterminant son
281
282   Partie 4. Douleur selon le patient
insatisfaction, rejointe par celle du praticien, le tout expli-
quant la réputation d'échec prévisible ou de difficultés de
prise en charge.
Il en découle un comportement d'évitement qui provoque
un déconditionnement à l'activité musculaire, articulaire,
sociale et psychologique. Cela crée un cercle vicieux à l'œuvre
dans les maladies chroniques. Ce cercle vicieux entretient la
douleur chronique. Il doit être repéré et combattu.
Dans les maladies chroniques, les actions thérapeutiques
s'inscrivent dans un ajustement du patient à sa situation
sanitaire, avec l'aide de l'ensemble des accompagnants
sociaux et sanitaires et des proches (encadré 42.1).
Quelles sont les particularités cliniques
et thérapeutiques pour les populations
présentant des problématiques de santé
mentale ?
Patients communicants
Nombre de patients souffrant de troubles mentaux ou de
troubles du développement ou de polyhandicaps ne présentent
pas d'altération importante de la communication. Ces patients
sont peu, voire ne sont pas pris en charge par des institutions
spécialisées. Le médecin généraliste les rencontre au quotidien.
Il n'y a pas de particularité en termes d'évaluation ou de
prise en charge chez ces patients communicants.
Concernant les outils d'autoévaluation, en santé mentale,
à côté de l'EN largement utilisée dans les établissements de
santé, plus que l'échelle visuelle analogique, on prône aussi
l'utilisation de l'EVS. Elle impose l'utilisation d'une même
échelle par tous les intervenants. Cela n'est pas toujours réa-
lisé. On cite l'échelle des six visages de la douleur dévelop-
pée chez les enfants, puis proposée en autoévaluation chez
des personnes âgées puis en milieu psychiatrique pour des
patients communicants.
Chez certains patients communicants, la douleur s'ex-
prime avec des particularités. Elle peut s'inscrire dans une
dimension relationnelle. Elle est présentée avec emphase,
réponse du patient à l'impression ou la réalité d'une absence
de reconnaissance, une absence de repérage, une absence
de prise en considération de sa douleur par des proches ou
des intervenants. Cela crée en retour un rejet, un contre-­
Encadré 42.1 Quand adresser au psychiatre
ou au psychologue un patient douloureux
chronique ?
Troubles psychiatriques sévères
■
Problèmes médicopsychologiques perturbant la relation
■
Techniques psychothérapiques non possédées par le soignant
■
L'adresse au psychiatre ou au psychologue exige l'information
■
du patient, son accord, ainsi qu'une information au psychiatre
ou au psychologue
On doit attendre du psychiatre ou du psychologue une
■
réponse claire aux questions clairement posées par le
praticien qui adresse le patient et par ce dernier.
investissement par le professionnel de santé. Ce rejet trans-
paraît dans l'attitude ou les propos à l'évocation de certains
diagnostics de douleurs chroniques réputés de mécanisme
psychogène prépondérant.
Patients non communicants
L'évaluation et la prise en charge de la douleur chez les
patients souffrant de troubles psychiatriques et ayant des
altérations de la communication s'inspirent des autres popu-
lations vulnérables : les enfants et les personnes âgées à
troubles de la communication.
Cliniquement, la douleur se dissimule derrière différents
comportements.
Elle peut provoquer un repli de l'individu sur lui-même.
Ce retrait, cette inhibition, certes commun avec d'autres
problématiques de santé, doit systématiquement faire
rechercher une douleur.
L'agitation peut être une autre conséquence de la dou-
leur. Toute agitation, comme tout repli, nécessite un examen
médical.
L'utilisation de l'échelle ALGOPLUS®, développée pour
les personnes âgées ayant un trouble de la communication,
constitue un test de dépistage.
L'hétéroévaluation utilise l'échelle EDAAP, ou Échelle
d'hétéroévaluation de l'expression de la douleur chez l'ado-
lescent et l'adulte polyhandicapé (figure 42.1). On dispose
maintenant de l'échelle EDD (Échelle d'hétéroévaluation
de l'expression de la douleur chez des sujets dyscommuni-
cants) (figure 42.2). Une autre échelle est en préparation,
l'ESDDA (Échelle simplifiée d'évaluation de la douleur chez
les personnes dyscommunicantes avec troubles du spectre
de l'autisme) (figure 42.3, encadré 42.2).
Traitement de la douleur en santé mentale
Dans ces populations vulnérables, la démarche est la même
que dans la population générale : identifier le problème de
douleur, communiquer au patient les attentes, expliquer
les facteurs et les réponses thérapeutiques, définir avec le
patient des objectifs réalistes c'est-à-dire compréhensibles
et, enfin, éduquer le patient et l'ensemble des acteurs de
santé à la prise en soins de la douleur qui comporte des
actions de prévention et d'accompagnement en cas de dou-
leurs chroniques (encadré 42.3).
Principes thérapeutiques généraux
Les principes thérapeutiques sont connus. On traite la
douleur en fonction de ses composantes sensoridiscri-
minatives, affectivo-émotionnelles, cognitives et com-
portementales. On traite la douleur en fonction de ses
mécanismes : nociceptif, neuropathique, nociplastique
ou dysfonctionnel, voire psychogène. Le mécanisme psy-
chogène est de plus en plus considéré à travers la dimen-
sion psychocomportementale, toujours présente chez les
patients douloureux chroniques. Parfois, cette dimension
psychocomportementale prend une place importante. Elle
n'est pas limitée aux seuls patients suivis en santé men-
tale. L'interrogation répétitive ou l'affirmation d'une cause
 Chapitre 42. Santé mentale   283

Figure 42.1 Questionnaire d'hétéroévaluation de la douleur : échelle d'hétéroévaluation de l'expression de la douleur chez l'ado-
lescent et l'adulte polyhandicapés (EDAAP).
Source : M.-A. Jutand, A. Gallois, J. Léger et al. Échelle EDAAP 2. Validation statistique d'une grille d'évaluation de l'expression de la douleur chez
les adultes ou adolescents polyhandicapés. Motricité cérébrale Volume 29 numéro 3 (2008) 93–100.

psychologique peut provoquer un retard diagnostique ou traitements psychocomportementaux et les traitements

thérapeutique de la douleur.
Les médicaments sont utilisés selon les mécanismes de la
douleur. On considère leur impact psychotrope. Cet impact
est souhaité avec les biaminergiques comme les tricycliques
ou la duloxétine, médicaments antalgiques de référence de la
douleur par mécanisme neuropathique, également antidépres-
seurs, ou avec la prégabaline, autre médicament de référence
dans la douleur neuropathique, anxiolytique. Les antalgiques
classiques de palier 2 et de palier 3, possèdent un effet apaisant
d'un point de vue psychologique. Cela n'est pas a priori négatif.
Toutefois, l'impact psychique des médicaments favorise
leur mésusage. Il doit être prévenu, évalué et accompagné.
Mésusage et addiction font l'objet d'un chapitre spécifique
dans cet ouvrage (chapitre 41, « Addiction »).
Les traitements non médicamenteux seront de plus en
plus utilisés dans les maladies chroniques, en particulier
dans la douleur chronique. Nombre de ces traitements sont
largement disponibles dans le champ de la santé mentale. La
psychiatrie est d'ailleurs à l'origine de la plupart des traite-
ments psychocorporels et psychothérapiques.
Les traitements non médicamenteux comportent les
traitements corporels, les traitements psychocorporels, les
socio-éducatifs (encadré 42.4).
La validation de ces traitements reste insuffisante. Cer-
tains ne reposent sur aucune base scientifique et leur usage
doit être interrogé. Certains, validés ou pas, peuvent être
détournés, avec un risque de dérive sociale, voire sectaire.
Pour un usage optimal des traitements non médi-
camenteux, les médecins doivent être formés à leurs
indications, à leur validation et à leurs modalités de pres-
cription. La formation et la recherche se développent dans
ce domaine.
Aspects spécifiques du traitement de la douleur
en santé mentale
Anxiété
La plainte douloureuse est une expression physique de l'an-
xiété. La présence d'une douleur, dans un contexte psychia-
trique, doit bénéficier d'un antalgique adapté au mécanisme,
le plus souvent nociceptif.
Toute douleur, aiguë ou chronique, s'accompagne
d'anxiété. L'anxiété caractérisée nécessite un traitement
­médicamenteux et non médicamenteux. Le traitement de
première ligne est constitué d'une information, de propos
284   Partie 4. Douleur selon le patient
Figure 42.2 Questionnaire d'hétéroévaluation de la douleur : questionnaire évaluation de l'expression de la douleur chez des sujets
dyscommunicants (EDD).
rassurants et honnêtes, de techniques corporelles comme
l'activité physique adaptée (APA), la kinésithérapie ou l'appli-
cation de chaleur, et de techniques psychocorporelles comme
des exercices de respiration, de distraction, de relaxation.
Lorsque l'anxiété est sévère, comme en cas de troubles
d'ajustement ou de troubles du coping avec la dramatisation
ou le catastrophisme, les pensées répétitives, il ne peut pas
y avoir de prise en charge efficace de la douleur sans prise
en charge simultanée des dimensions affectives, cognitives
et comportementales.
Dépression
Tristesse, anhédonie, agitation ou ralentissement, angoisses,
idées suicidaires, symptômes somatiques avec insomnies et
douleurs, constituent la symptomatologie de la dépression.
En ambulatoire, 77 % des patients dépressifs présentent
des douleurs. Les douleurs les plus fréquentes sont les
douleurs musculaires, les douleurs cervicales, les cépha-
lées, les douleurs lombaires et les douleurs articulaires.
Dans la douleur chronique, on retrouve toujours des
éléments cliniques tels que la tristesse, des troubles du
caractère avec exaspération ou colère, ou les sautes d'hu-
meurs, une perte des intérêts, de la fatigabilité, une alté-
ration de l'attention ou une insomnie. Les symptômes du
syndrome douloureux chronique sont communs avec la
dépression.
Dans la population générale, 20 % des patients doulou-
reux chroniques souffrent de dépression. Ce pourcentage
s'élève en consultation de la douleur à 64 %.
Le risque suicidaire doit être recherché.
 Chapitre 42. Santé mentale   285

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE EVALUEE

ESDDA
Echelle Simplifiée d’Evaluation de la Douleur
Nom :
Prénom :

Date de naissance :
Mode d'emploi : Répondre à chaque item par OUI ou NON, un TOTAL
chez les personnes Dyscommunicantes
> 2 OUI fait suspecter une douleur avec troubles du spectre de l’Autisme

Date de l'évaluation .…/…./…. .…/…./…. .…/…./…. .…/…./…. .…/…./…. .…/…./…. .…/…./….

Heure … H ... … H ... … H ... … H ... … H ... … H ... … H ...

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

1. Comportement
Modifié par rapport à l'habitude ?

2. Mimiques et expressions du visage

Modifié par rapport à l'habitude ?

3. Plaintes (cris, gémissements…)

Modifié par rapport à l'habitude ?

4. Sommeil
Modifié par rapport à l'habitude ?

5. Opposition lors de soins

6. Zone douloureuse identifiée à l'examen

TOTAL DE OUI /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6

Complétée par

Centre Régional Douleur et Soins Somatiques en Santé Mentale, Autisme, Polyhandicap et Handicap génétique rare - Document réalisé par le Dr Isabelle Mytych et le Dr Julie Renaud-Mierzejewski – Version du 31/01/2017

ESDDA Elle se base sur l'observation de la personne évaluée dans :

Echelle Simplifiée d'évaluation de la Douleur chez les personnes - 4 items concernant des modifications par rapport à l'habitude :
Dyscommunicantes avec troubles du spectre de l'Autisme ○ son comportement
○ ses mimiques et expressions du visage
Cette échelle a été réalisée par des professionnels de terrain et validée par l'équipe de recherche ○ ses plaintes (cris, gémissements...)
du Centre Régional Douleur et Soins Somatiques en Santé Mentale et Autisme de l'EPS ○ son sommeil,
Barthelemy Durand d'Etampes (91). Elle est la propriété de l'EPS Barthelemy Durand d'Etampes - 2 items concernant des situations particulières :
et peut être librement utilisée, à la condition de l'attribuer à son auteur en citant son nom ○ son éventuelle opposition lors de soins : ici considérés au sens large, soins médicaux ou
(Centre Régional Douleur et Soins Somatiques en Santé Mentale et Autisme - EPS Barthelemy para-médicaux mais aussi soins d'hygiène ou de confort comme des massages...
Durand - Etampes) et de ne pas en faire d'utilisation commerciale. Toute modification de cet outil ○ le repérage d'une zone douloureuse à l'examen : ici soit un examen médical soit analyse
est également interdite. faite par un tiers dans une situation donnée (ex : habillage, mise des chaussures...).
Elle a été spécifiquement développée pour l'hétéro-évaluation de la douleur aigüe chez Cotation / Notation :
les personnes présentant des troubles de la communication en lien avec l'autisme. Outil qui requiert une formation minimale à son utilisation.
Les résultats sont codifiés et interprétés en fonction d'un seuil correspondant à une alerte quant
Veuillez noter que les informations recueillies à l'aide de cet outil ne permettent pas à une potentielle douleur aigue d'origine somatique.
d'établir un diagnostic.
Des critères de notation permettent d'attribuer une note qui va de 0 à 1 pour chaque item :
Description :
- La note 0 est attribuée lorsqu'il n'y a pas de modification par rapport à l'habitude, l'absence
- Outil d'aide à l'objectivation d'une potentielle douleur aiguë d'origine somatique d'opposition lors de soins ou l'absence de zone douloureuse identifiée à l'examen.
- Outil spécifique aux personnes présentant des difficultés à l'autoévaluation - La note 1 est attribuée lorsqu'il y a modification par rapport à l'habitude, une opposition lors
de la douleur dans le cadre de l'autisme et des troubles apparentés de soins ou le repérage d'une zone douloureuse à l'examen.
Elaboration : Un résultat > 2 à l'ESDDA devrait toujours être complété par un avis médical pour rechercher
Dr Isabelle MYTYCH, Praticien Hospitalier, Spécialiste en Médecine Générale. une étiologie organique douloureuse.
Dr Julie RENAUD-MIERZEJEWSKI, Docteur en Neurosciences. Intérêt de l'outil :
Traduction / Adaptation : Première échelle simple d'utilisation pouvant être utilisée par des non professionnels de santé en
Cet outil est aujourd'hui disponible uniquement en version francophone. vue du repérage précoce d'une potentielle douleur aiguë d'origine somatique.
Population concernée : L'usage final de l'instrument dépend du jugement de son utilisateur.
Pour se procurer l'échelle :
Toute personne à partir de l'âge de 2 ans présentant une incapacité à l'auto-évaluation de la
douleur et présentant un Trouble du Spectre de l'Autisme ou troubles apparentés. - EPS Barthélemy Durand – Centre Régional Douleur et Soins Somatiques en Santé Mentale,
Autisme, Polyhandicap et Handicap génétique rare B.P.69 - Avenue du 8 mai 1945 - 91152
Description de l'outil :
Etampes Cedex
L'ESDDA est une grille simplifiée d'objectivation d'une potentielle douleur aigue d'origine somatique.
EPS Barthelemy Durand – B.P.69 – Avenue du 8 mai 1945 - 91152 Etampes Cedex - France EPS Barthelemy Durand – B.P.69 – Avenue du 8 mai 1945 - 91152 Etampes Cedex - France
Date de création de la fiche : 29/11/2016 Dernière mise à jour de la fiche : 08/09/2017 Date de création de la fiche : 29/11/2016 Dernière mise à jour de la fiche : 08/09/2017

Figure 42.3 Questionnaire d'hétéroévaluation de la douleur : Échelle simplifiée d'évaluation de la douleur chez les personnes dys-
communicantes avec troubles du spectre de l'autisme (ESDDA).
Source : Établissement public de santé Barthélemy Durand Centre Regional Douleur et Soins Somatiques en Santé Mentale, Autisme,
Polyhandicap et Handicap Génetique Rare. 69 Avenue du 8 mai 1945, 91152 ETAMPES Cedex, FRANCE, Tél : 01 82 26 81 09, Mail : secretariat.
douleur@eps-etampes.fr, Site web: http://www.eps-etampes.fr/.

Encadré 42.2 Évaluation de la douleur Encadré 42.3 Traitement de la douleur

en santé mentale en santé mentale
■
Examen clinique ■
Mêmes principes que pour toute douleur :
■
Autoévaluation de la douleur toujours proposée – selon les composantes (affectives, cognitives, comporte­
■
Sinon, hétéroévaluation mentales et sensorielles),
■
Échelle d'hétéroévaluation : EDAAP (figure 42.1) ou EDD – selon les mécanismes (nociceptif, neuropathique, noci­
(figure 42.2) ou ESDDA (figure 42.3) plastique ou dysfonctionnel, psychogène) ;
■
Intérêt de l'évaluation avec les proches : parents et inter­ ■
nécessité des protocoles dans les établissements de santé ;
venants sociaux et sanitaires ■
possibilité d'un test thérapeutique antalgique transitoire.
286   Partie 4. Douleur selon le patient

d'inhibition, altère l'expression de la douleur. Le phénomène

Encadré 42.4 Traitements non médicamenteux
■
Traitements corporels : kinésithérapie, appareillages,
massages et toucher, balnéothérapie, application de
chaud ou de froid, ostéopathie, ergothérapie, podologie,
étirements, activité physique adaptée, électrothérapie (TENS
et neurostimulation centrale), magnétothérapie (r-TMS),
acupuncture.
■
Traitements psychocorporels : relaxation, hypnose, tou­
cher relationnel, art-thérapie (musicothérapie, théâtres et
marionnettes, peinture), expression corporelle, gymnastique
chinoise, yoga.
■
Traitements psychocomportementaux : alliance thérapeu­
tique, réactivation physique et psychologique, apprentissage
des comportements de bonne santé, psychothérapies de
soutien ou relation d'aide, TCC, psychanalyse et psychothé­
rapie brève.
■
Traitements socio-éducatifs : selon les lois et réglementations,
appuyés sur les associations scientifiques et leurs
recommandations, ETP, groupes de patients, associations
d'usagers reconnus par le ministère de la Santé, information
sanitaire du citoyen, Internet et réseaux sociaux, outils connectés.
Les traitements non médicamenteux doivent être pratiqués par
des professionnels habilités et formés.
Il existe des risques en cas de formation insuffisante, de
techniques inappropriées, d'efficacité non démontrée, de coût
excessif et de dérives non sanitaires.
Les traitements non médicamenteux s'inscrivent dans une
stratégie multimodale et interdisciplinaire, retrouvée dans la
médecine intégrative.
Somatisation
On désigne par somatisation l'expression de souffrance
psychologique à travers des plaintes corporelles. Cette situa-
tion est commune en médecine, comme dans l'anxiété ou la
dépression. On la décrit dans des préoccupations de santé
comme avec l'hypochondrie, ou crainte excessive d'avoir
une maladie. Les personnes porteuses d'une maladie chro-
nique ont tendance à centrer leur vie, leurs pensées et leurs
discours autour de la maladie, dans un discours corporel
ou hypochondriaque proche du discours médical. Dans
d'autres cas, les patients utilisent leurs difficultés somatiques
dans leurs relations interpersonnelles. Certaines plaintes
sont ou étaient qualifiées d'hystériques, c'est-à-dire en lien
avec une quête affective insatisfaite et une recherche de
reconnaissance. On rappellera que toute plainte doulou-
reuse nécessite une interrogation médicale, voire un exa-
men somatique. Sans que cela ne soit contradictoire avec
l'affirmation précédente, la persistance ou la répétition à
l'identique d'une symptomatologie autorise le médecin à ne
pas renouveler systématiquement l'examen somatique et lui
permet d'éviter la répétition des examens paracliniques oné-
reux et iatrogènes.
Schizophrénie
Modèle des troubles psychotiques, la schizophrénie en
phase productive ou délirante ou en phase déficitaire ou
de sensibilisation, normal chez tout individu, est diminué
chez les patients psychotiques chroniques.
L'action antalgique des neuroleptiques ou antipsycho-
tiques n'est pas prouvée.
Les principes d'évaluation et de traitement sont les
mêmes pour tous les citoyens, même s'ils se révèlent plus
délicats à appliquer en cas de trouble psychotique. Les traite-
ments non médicamenteux sont plus facilement disponibles
dans les établissements de santé spécialisés en psychiatrie.
Enfin, il s'avère indispensable, pour l'évaluation et la prise
en charge, de prendre en considération l'avis, l'évaluation et
la disponibilité des personnes proches : parents, éducateurs,
personnels sociaux, soignants.
Autisme
Dans les troubles neurodéveloppementaux comme l'au-
tisme, les réactions face à la douleur peuvent être marquées
par une indifférence, une insensibilité. On suppose la même
altération sensoridiscriminative que chez les patients psy-
chotiques chroniques, soit un probable manque de sensibili-
sation à la douleur. Nos connaissances restent à développer.
Les principes évaluatifs et thérapeutiques sont ceux évoqués
pour les troubles psychotiques.
Addiction et dépendance
On se réfèrera au chapitre précédent du présent ouvrage.
Organisation des soins
En médecine de ville, en médecine quotidienne, l'organi-
sation repose sur des recommandations : prévention de la
douleur, recherche systématique de celle-ci en cas d'altéra-
tion du comportement, évaluation multidimensionnelle,
application des protocoles thérapeutiques validés, médica-
menteux et non médicamenteux.
En institution, évaluation et prise en charge reposent sur
une organisation obligatoire. Ce sont les Comités de lutte
contre la douleur (CLUD) qui symbolisent et coordonnent
cette organisation qui comporte : des protocoles, un suivi de
l'usage des thérapeutiques médicamenteuses et non médica-
menteuses, des formations adaptées aux populations prises
en charge dans l'établissement et une évaluation régulière
des pratiques à la recherche d'une amélioration.
Bibliographie
Fonseca J, Sul N, Serra E. L'émotion-douleur : de l'intérêt de considérer la
douleur comme une émotion. L'Encéphale 2017 ; 43 : 603–6.
Marchand S, Saravane D, Beaumont I. Santé mentale et douleur. Heidelberg :
Springer Verlag éditeur 2013.
Serra E. Douleur en santé mentale, partie 1 : les bases psychologiques de la
douleur. La Revue du Praticien 2013a ; 63 : 1159–64.
Serra E. Douleur en santé mentale, partie 2 : diagnostic et traitement. La
Revue du Praticien 2013b ; 63 : 1311–7.
Serra E, Saravane D, de Beauchamps I, Pascal JC, Peretti CS, Boccard E.
La douleur en santé mentale : enquête auprès des chefs de service en
psychiatrie. Douleur et Analgésie 2007 ; 2 : 1–6.
 Chapitre
43
Douleur et psychologie : vécu
psychologique de la douleur
chronique
Raphael Minjard

PLAN DU CHAPITRE
Travail psychique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Facteurs extrasubjectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Causalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Douleur et rapport au traumatisme . . . . . . . . 289
Différentes subjectivités . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 À l'écoute du vécu psychologique
Vécus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 de la douleur chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Facteurs intrasubjectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Travail psychique Le travail psychique est également l'ensemble des res­

sources mises en œuvre pour traverser un événement
Dans sa forme aiguë comme dans sa forme chronique, la intérieur et/ou extérieur à soi en cherchant à en com­
douleur, quelle qu'elle soit, implique le psychisme ; nous prendre le sens, non pas dans un mouvement de causalité
pouvons même dire que la douleur implique un travail linéaire, mais dans une perspective complexe mêlant l'his­
psychique. Pour autant, si ce mouvement est connu, il toire de vie du sujet dans son rapport à lui-même et à son
est souvent associé à une traduction réductrice du verbe environnement.
« impliquer ». Impliquer ne signifie pas en premier lieu
« engendrer », mais plutôt « engager », « mettre en cause »,
« mêler », etc. Ce premier point souligne la confusion que Causalité
l'on trouve souvent entre un modèle causaliste linéaire indi­
quant qu'une cause entraîne un effet, et un modèle dans Le mouvement causaliste, le plus connu et le plus docu­
lequel l'intrication psychique et somatique met en déroute menté, particulièrement dans une approche de type EBM
et complexifie la compréhension du vécu du sujet. En ce (Evidence Based Medecine), est dans un premier temps le
sens la douleur est une expérience désagréable faisant événe­ plus acceptable et le plus recherché par le patient. La dou­
ment et agissant de manière concomitante sur le soma et leur est la cause de son mal-être et cette cause, si elle ne se
sur le psychisme. voit pas toujours, se comprend au moins : « j'ai mal depuis
Le travail psychique est le processus par lequel nous cher­ si longtemps que j'en souffre et du coup, si je consulte un
chons à nous approprier les événements que nous vivons. psychologue ce n'est pas parce que je suis "fou", mais parce
L'une des fonctions de l'appareil psychique est de chercher que la douleur me "tape" sur les nerfs ou le système, etc. »
à ramener les tensions, ou conflits internes ou excitations Autrement dit, ce que me fait vivre la douleur au quotidien
à l'état d'équilibre ou de neutralité. Une part du travail psy­ depuis des années légitime le fait de rencontrer un spécia­
chique pousse le sujet à vouloir retourner à l'état antérieur liste du psychisme.
pour éviter d'avoir à vivre ce qu'il est en train de vivre de L'équation est simpliste mais logique : « j'ai mal donc je
désagréable. C'est le fameux « comme avant » tant désiré par souffre psychiquement ». Bien souvent s'ajoute à cette équa­
les patients douloureux chroniques. Ce retour à l'état anté­ tion une variable d'ajustement telle que « et vous docteur
rieur est néanmoins illusoire et le sujet va chercher à mettre vous ne trouvez pas la cause de mon mal, donc vous parti­
en œuvre toutes les solutions possibles pour amoindrir sa cipez à mon mal-être ». Ce que les psychologues entendent
souffrance. dans « le médecin m'adresse à vous parce que je crois qu'il

Médecine de la douleur pour le praticien

© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 287
288   Partie 4. Douleur selon le patient
n'y comprend plus rien. » La logique fonctionne toujours :
en cas d'impasse, il reste la chirurgie, la médication à haute
dose ou le psychologue.
Or si cette logique semble triviale ou simpliste, elle n'en
reste pas moins opérante. Elle a d'ailleurs dans certains cas
toute raison d'être. Le problème de cette logique de pen­
sée est qu'elle n'inscrit le patient subjectivement dans son
histoire douloureuse que sous l'angle d'une position de
victime qu'il faudra ensuite déconstruire. D'autres logiques
fonctionnent dans ce même sens et demandent à être inter­
rogées car leur causalité apparente est le signe de modèles
plus complexes ; ce sont par exemple les explications psy­
chologisantes de l'ordre de : « il y a eu un traumatisme dans
votre enfance donc c'est pour cela que vous avez des dou­
leurs chroniques maintenant. »
Sous ces discours « logiques » fréquemment entendus se
cachent des personnalités différentes.
Différentes subjectivités
La douleur atteint le sujet dans sa globalité psychique et
corporelle par son intensité, sa récurrence, sa fréquence, sa
chronicité et les sentiments d'impuissance et d'incompré­
hension qui lui sont liés.
La douleur n'est pas perçue de la même manière selon
la structure de personnalité prédominante du sujet. Un exa­
men psychopathologique permet de mieux comprendre la
relation du sujet à sa douleur. N'oublions pas que la symp­
tomatologie n'est que la partie émergée du fonctionnement
du sujet. Nous constatons fréquemment que la douleur rend
aigri, agressif, irrite, effondre, empêche, replie, isole, décon­
ditionne physiquement, entraîne des mécanismes de peur de
la douleur, des difficultés socioprofessionnelles, des troubles
du sommeil, des ruminations mentales, des perturbations
émotionnelles et cognitives, des troubles de la sexualité,
etc. Elle fait vivre au sujet le sentiment de ne plus être tout
à fait lui-même. Par exemple, un effondrement vécu par un
patient dont le pôle d'organisation est la névrose n'aura pas
le même effet qu'un effondrement vécu par un patient orga­
nisé selon des processus psychotiques. Penser le vécu du
patient, c'est penser avec son organisation psychique.
La façon dont le sujet est impacté par la douleur varie
également en fonction du moment de vie dans lequel la
douleur arrive, le contexte de vulnérabilité dans lequel il se
trouve, sa conjoncture de vie. En ce sens, la douleur trans­
forme, parfois déforme, parfois encore sidère le rapport du
sujet à lui-même et au monde.
Qu'elle soit aiguë ou chronique, la douleur traque le
sujet dans ses retranchements, le poussant jusqu'à des
points de vacillement identitaires ; dans l'aigu, c'est l'in­
tensité qui va engendrer le trouble identitaire en faisant
trembler les assises narcissiques du sujet ; dans la chro­
nicité, c'est l'émergence de comportements jusqu'alors
inconnus du sujet lui-même qui vont l'interroger sur ce
qu'il ne reconnaît pas de lui mais qui existe depuis que la
douleur s'est installée.
La douleur pousse et/ou installe le sujet dans une position
de fragilité quasi traumatique qui va modifier sa façon d'être
au monde. Les patients vont dire qu'ils ne se reconnaissent
pas, ou qu'ils ne pensaient pas avoir ces réactions en eux, etc.
Pour autant, notre appareil psychique a besoin de
trouver un équilibre suffisant pour fonctionner. Ainsi la
douleur ne saurait être qu'une médaille à une seule face.
L'autre face traiterait donc des « bénéfices » de la dou­
leur. Elle permet pour certains de « dire » ce qu'ils n'ont
jamais dit ; de s'autoriser ce qu'ils ne se sont jamais auto­
risés : c'est l'effet désinhibiteur de la douleur : « si cela ne
leur plaît pas ils n'ont qu'à prendre ma douleur ! ». Ce qui
peut paraître de maigres bénéfices aux yeux des uns sont
d'immenses victoires pour les autres. La douleur permet
également de déplacer certains conflits qui ont meilleur
compte à être retournés sur soi plutôt qu'exprimés au
bon destinataire. La douleur peut être ainsi considérée
comme une solution biologique pour traiter des conflits
psychiques inexprimables. Bien sûr, tout cela serait simple
s'il suffisait de mener l'enquête et de mettre à jour les trau­
matismes de vie d'un sujet pour légitimer et annuler la
douleur qu'il porte.
Nous avons à considérer la place, le rôle et la fonction
de la douleur dans l'économie du sujet. L'économie, c'est
la façon dont chaque sujet équilibre ses conflits internes.
C'est la façon consciente ou inconsciente par laquelle le sujet
trouve des moyens plus ou moins coûteux de supporter ce
qui fait tension en nous.
Donc, lorsque l'on parle de l'impact psychologique
de la douleur, il est nécessaire de prendre en compte les
différentes subjectivités ; l'impact ne sera pas le même
selon les histoires de vie et les types d'organisation de
personnalité. La douleur joue sur la personnalité dans un
processus à long terme. La douleur transforme le sujet en
profondeur.
Vécus
Ces tensions, conflits ou traces traumatiques, vont
prendre forme au travers de notre vécu. Le vécu traduit
ce qui appartient à l'expérience de vie. Chaque événe­
ment de notre vie, chaque décision, est l'intrication d'un
état affectif référé à ce qui se passe dans l'ici et main­
tenant, mais également à l'histoire passée et à ce que le
sujet aspire à être, mais aussi la découverte d'un inconnu
représenté par cet événement qui semble surgir de nulle
part.
La douleur est un affect. À ce titre, c'est un signal
qui signifie quelque chose pour soi et pour l'autre. En
tant que signal, elle demande à être entendue, reconnue
et interprétée. L'interprétation que le sujet va faire de
sa douleur tient à plusieurs facteurs intrasubjectifs et
extrasubjectifs.
Facteurs intrasubjectifs
Parmi les facteurs intrasubjectifs, il y a l'état interne du
sujet au moment où il perçoit la douleur. Son état interne
est la façon avec laquelle il est en lien avec son corps, avec
lui-même, comment il se reconnaît, comment il s'estime ou
comment il se déteste, comment il est ou n'est pas en lien avec
ses perceptions, la façon dont il se défend, etc. Ces facteurs
 Chapitre 43. Douleur et psychologie : vécu psychologique de la douleur chronique    289
intrasubjectifs traduisent la façon dont le sujet s'est construit
au fil de la vie en appui sur ses expériences précoces. Le rap­
port à soi est toujours empreint du rapport à l'autre dans les
premiers moments de vie. C'est dans la rencontre avec l'autre
que nous apprenons à donner un sens à nos éprouvés. Une
partie de notre façon d'interpréter la douleur tient donc à
la façon dont nous avons intériorisé les messages de notre
entourage lors de nos premières expériences douloureuses.
D'autres facteurs intrasubjectifs sont à prendre en
compte dans l'expression du vécu douloureux. Il s'agit du
moment de vie dans lequel apparaît la douleur. Chaque
sujet traverse des périodes au cours de sa vie durant les­
quelles un travail psychique est nécessaire. Nous pou­
vons citer par exemple la prime enfance, la puberté, la
maternité, l'entrée dans l'âge adulte, la fin ou l'arrêt de
la vie professionnelle, le vieillissement, etc. Chacune
de ces périodes de vie impose un travail psychique de
réorganisation. Ces réorganisations mettent le sujet en
position de vulnérabilité. Un événement traumatique
ou l'émergence d'une douleur aiguë, ou la chronicisa­
tion de la douleur dans ce moment de vie peut avoir de
profondes répercutions sur l'organisation psychique du
sujet. Donc, dans l'expression du vécu douloureux du
patient, il n'y a pas seulement l'événement traumatique à
rechercher, qui fait trauma pour le sujet, mais le moment
de vie que le sujet était alors en train de traverser. Un
accident qui survient chez un sujet en cours de traver­
sée de la « crise de la quarantaine » – marquée par un
mouvement dépressif, la remise en cause de son histoire
familiale, de sa vie actuelle, de ses choix de vie – n'aura
pas le même impact sur son psychisme que si cet acci­
dent était arrivé quelques années avant, lorsqu'il était
pris d'un mouvement de grande confiance en lui, dans
une position entreprenante envers la vie, avec le sen­
timent que rien ne pouvait lui arriver. La vulnérabilité
psychique est donc à prendre en compte dans l'écoute du
vécu psychologique de la douleur.
Facteurs extrasubjectifs
Parmi les facteurs extrasubjectifs, nous devons prendre
en compte tout ce qui ne touche pas le sujet directement
mais qui va avoir une influence sur lui. Les facteurs sont
ici sociaux, professionnels, conjugaux, familiaux, etc. Les
angoisses, les peurs et les craintes vont être plus intenses, du
fait du contexte dans lequel le sujet se trouve au moment
de l'apparition de la douleur. Nous évoquons là les effets de
la conjoncture traumatique. La douleur et son vécu sont à
replacer dans un contexte, celui du sujet par rapport à lui-
même, ses idéaux, sa famille et la société.
Ce qui rend le vécu douloureux si complexe, c'est que la
douleur fait énigme pour tous autant par son intensité que
par son absence. Ce qui rend la compréhension du vécu
douloureux si complexe, c'est qu'il est en écho à la façon
dont le sujet s'est organisé psychiquement. Nous l'avons
vu plus haut, la douleur aiguë ou chronique engendre
une réorganisation du fonctionnement psychique du
sujet et, donc, une interprétation différente de son vécu
douloureux.
Douleur et rapport
au traumatisme
Lors de sa survenue, la douleur envahit le sujet, elle
déborde ses capacités à faire face à ce qui lui arrive. À
ce moment, la douleur agit comme un traumatisme et
oblige à changer de registre d'écoute du sujet. Si le sujet
est débordé face à sa douleur, nous ne pouvons plus consi­
dérer que son mode de réaction, de compréhension est le
même que le mode habituel. Il a bougé, il a basculé du côté
du modèle du traumatisme. Les mécanismes de défense
du sujet ne sont plus les mêmes, ses capacités de réaction
non plus, ses capacités d'intégration et de transformation
ont également changé.
Comme la psychologie nous l'indique, l'existence de
l'être humain est indissociable d'une certaine souffrance.
Cette souffrance, signe de vie, se colore différemment
lorsque la capacité à donner du sens à ce qui nous arrive
est limitée. Les éléments sources de souffrance ne sont
pas seulement des éléments connus du sujet, mais sou­
vent des éléments en attente, en besoin de connaissance,
de reconnaissance, qui n'ont pas encore pu trouver de
miroir, d'écho, d'écoute, de réceptacle, et qui restent en
errance jusqu'à trouver pour certains de ces éléments
souffrants un logement dans le corps, une solution par
le corps.
Douleur et traumatisme entretiennent donc des
liens étroits dont l'un des points de raccordement est le
débordement. Ce débordement, qui intervient lorsque
les capacités d'un sujet à comprendre ce qui lui arrive
sont limitées, fait traumatisme et/ou effraction dans
l'enveloppe corporelle, mais également dans la vie du
sujet.
À l'écoute du vécu psychologique
de la douleur chronique
Il faut du temps pour déplier l'histoire de vie d'un sujet
et comprendre pourquoi l'organisation psychique du
patient s'est mobilisée de telle manière plutôt que de
telle autre face à un événement de vie, pour conserver
un fonctionnement psychique minimal et salvateur.
L'écoute du vécu du patient douloureux demande de
se dégager d'une volonté première de tout comprendre
en faisant usage de notre fonctionnement intellectuel
et de nos expertises pour faire et refaire le chemin avec
le patient, au plus près d'une sensibilité partagée. En ce
sens, pour comprendre le vécu du patient douloureux,
il est nécessaire de sentir et saisir la pertinence de se
mettre face à lui pour le regarder ou de se mettre à côté
de lui et regarder là où il regarde.
Le vécu psychologique de la douleur chronique demande
un accompagnement adapté du fait de la chronicité de la
douleur et des traumatismes de vie toujours associés. Pour
ce faire, les patients doivent bénéficier d'une évaluation
psychopathologique par le psychologue et de propositions
de traitements ou d'accompagnement adapté non seule­
ment à leur problématique somatique, mais également
à leur organisation psychique. Ces accompagnements
290   Partie 4. Douleur selon le patient
prennent place au sein de l'équipe pluriprofessionnelle
du CETD qui constitue une enveloppe autour du patient.
Ce travail d'enveloppe permet de restaurer une partie des
vécus souffrants des patients douloureux chroniques.
Bibliographie
Barfety-Servignat V. Quelle réalité pour les patients douloureux. Transes
2018 ; 2 : 78–85.
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Bondier M, Mathieu-Nicot F, Mariage A, Bioy A, Aubry R. L'impact psy­
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Porte JM. La douleur : concept limite de la psychanalyse. Revue française de
psychosomatique 1999 ; (1) : 149–66.

Douleur des soins
Jean-Michel Gautier
PLAN DU CHAPITRE
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur liée aux soins . . . . . . . . . . . . . . .
POINTS ESSENTIELS
Il est de la responsabilité des soignants d'anticiper les
gestes diagnostiques et thérapeutiques pouvant induire des
douleurs.
Les approches multimodales sont recommandées (mesures
pharmacologiques et non pharmacologiques).
La prescription de l'antalgie doit être adaptée au type, à
la durée du soin ainsi qu'à l'intensité de la douleur induite
attendue, indépendamment du traitement de fond.
L'antalgie doit être administrée en temps voulu avant le
début de l'intervention, afin d'obtenir l'effet maximal du
médicament au moment du soin.
Les mesures de prévention doivent être systématiquement
réévaluées et réajustées, si nécessaire afin d'anticiper le
prochain soin.
Une information précise et adaptée à chaque personne est
capitale pour permettre au patient d'anticiper et de diminuer
l'anxiété liée au geste.
La technique du « geste » ainsi que le protocole pour la
prévention de la douleur doivent être maîtrisés par le
soignant.
La prévention et la prise en charge de la douleur induite
s'inscrit dans une démarche collective (réflexion éthique,
repérage et identification des soins potentiellement
douloureux, organisation des soins et anticipation,
protocolisation, s'interroger sur les pratiques et la
pertinence des soins, etc.) et individuelle (posture soignante,
organisation des soins en adéquation avec les besoins et le
rythme du patient, environnement, etc.).
La douleur, et plus particulièrement la douleur liée aux soins,
constitue depuis de nombreuses années une préoccupation
des professionnels de santé comme des pouvoirs publics.
Depuis 20 ans, la prévention et la prise en charge de la dou-
leur ont fait l'objet d'une politique nationale, à travers trois
plans successifs (1998–2001, 2002–2005 et 2006–2010).
Le deuxième plan (2002–2005) a porté une attention impor-
tante à la douleur induite par les soins. La prévention et le
soulagement des douleurs induites font partie des obligations
devenues réglementaires depuis la loi du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
44
Ce qu'il faut mettre en œuvre pour prévenir la
293 douleur liée aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Toute personne a le droit de recevoir des soins visant
à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute
circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée…
Des progrès indéniables ont été réalisés en matière de
prévention des douleurs liées aux soins avec le développe-
ment de moyens médicamenteux et non médicamenteux.
Ainsi, il est légitime en 2019 de reconnaître que certains
soins ou actes de diagnostic, mais également certains actes
de la vie quotidienne sont potentiellement douloureux et/ou
majorent l'inconfort d'un patient. Il convient donc pour les
professionnels de santé de s'interroger sur les douleurs qu'ils
peuvent induire afin de pouvoir les prévenir.
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur liée aux soins
La douleur liée aux soins, ou douleur procédurale selon le
terme usité dans les pays nord-américains, se catégorise
selon trois terminologies [1] :
■ La douleur provoquée est une douleur intention-
nellement provoquée par le médecin ou un soignant
dans le but d'apporter des informations utiles à la
compréhension de la douleur. L'expression « dou-
leur provoquée » désigne les manœuvres volontaires
effectuées lors de l'examen clinique, dans un contexte
pathologique ou physiologique, à la recherche de
signes particuliers.
■ La douleur iatrogène est, quant à elle, une douleur
causée par le médecin ou le traitement médical de
façon non intentionnelle et n'ayant pas pu être réduite
par les mesures de prévention entreprises. Souvent
associée à la notion de pathologie ou de complica-
tion thérapeutique, la douleur iatrogène est souvent
de fréquence aléatoire et sa prévention est difficile à
mettre en œuvre.
■ La douleur induite se définit comme une douleur,
de courte durée, causée par un soignant ou une thé-
rapeutique dans des circonstances de survenue prévi-
sibles et susceptibles d'être prévenues par des mesures
adaptées. Ce sont les douleurs liées aux soins tech-
niques, invasifs (injections, ponctions, pansements,
293
294   Partie 5. Douleur selon le contexte
examens et actes de soins avec introduction ou retrait
de sondes et/ou de matériels, examens radiologiques,
endoscopiques, kinésithérapie, etc.) mais aussi les
douleurs liées aux soins de la vie quotidienne (nur-
sing, toilette, habillage/déshabillage, manutention,
transport, etc.).
Les douleurs induites sont le plus souvent des douleurs
aiguës liées à un traumatisme, une inflammation tissulaire.
Elles associent deux composantes physiopathologiques : la
composante nociceptive, conséquence de la stimulation sur
le site de la lésion tissulaire dont l'intensité est au-dessus du
seuil nociceptif, et la composante hyperalgésique qui s'ins-
talle rapidement et contribue à majorer la sensation doulou-
reuse [2].
Leur durée et leur intensité sont variables. Plusieurs fac-
teurs peuvent influer sur cette douleur :
■ les facteurs liés au soin lui-même : sa nature, inva-
sive ou pas, nécessitant parfois du matériel intrusif
(sonde, aiguille) et la zone du corps concernée, sa
durée et la répétition de l'acte peuvent influer sur
la douleur. Les expériences antérieures de douleur
mais aussi d'anxiété liée au soin, peuvent avoir une
incidence directe sur la capacité du patient à faire
face ou non aux soins ultérieurs, amenant parfois à
un refus de soins ou de traitement [3] ; elles peuvent
induire des mécanismes de défenses chez la personne
douloureuse altérant la relation soignant-soigné et la
confiance instaurée ;
■ les facteurs liés au patient : l'ancienneté de la maladie ou
du handicap et son évolution, l'âge et le degré de fatigue,
l'état psychologique (anxiété, agressivité, peur, phobie,
etc.), la compréhension de la raison et la nécessité du
soin, les représentations de l'acte (par ce que le patient a
vu, lu, entendu ou raconté par d'autres patients, ou du fait
de la vision du matériel préparé), ses représentations et
croyances dans les thérapeutiques proposées, ses antécé-
dents de douleur (vécus par le patient ou son entourage),
son état de douleur avant le geste, sont autant de facteurs
pouvant intervenir dans le ressenti de la douleur lors des
soins ;
■ les facteurs liés à l'environnement du patient : le
cadre dans lequel se déroule le soin (environnement
calme, agité, bruyant, etc.), la connaissance de l'envi-
ronnement (habituel, nouveau, etc.) ont une influence
directe sur la capacité du patient à faire face à la dou-
leur. L'environnement sonore peut majorer l'anxiété
ou le stress, notamment chez les patients les plus
vulnérables ;
■ les facteurs liés au soignant : la connaissance de l'acte,
la maîtrise technique du geste (dextérité, sécurité ges-
tuelle, assurance verbale), la disponibilité du soignant
ont une influence sur la relation de confiance entre le
patient et le soignant nécessaire à la bonne réalisation
du geste. Une organisation inadaptée (défaut d'antici-
pation, incohérences interdisciplinaires, soignants mul-
tiples se succédant auprès d'un même patient, charge
en soins élevée), la sous-utilisation des thérapeutiques
et des matériels à disposition, une approche trop rapide
ou inadaptée du patient renforçant sa crispation cor-
porelle réactionnelle nuisant ainsi à sa coopération,
le décalage entre la rapidité du rythme soignant et la
vacuité du temps de l'entre-soin chez le patient sont des
facteurs de risque de majoration de la douleur.
Les conséquences de l'absence de prise en considéra-
tion de la douleur des soins peuvent être immédiates et/
ou apparaître à long terme [3]. Les conséquences immé-
diates peuvent être multiples : fatigue (lors d'un soin long
et douloureux, ou réalisé chez un patient dont la douleur
de fond est insuffisamment soulagée), agitation (en parti-
culier chez les patients présentant des troubles de la com-
munication, chez les patients les plus vulnérables), parfois
des modifications physiologiques telles que des modifi-
cations du rythme cardiaque ou respiratoire, des varia-
tions des chiffres tensionnels, voire un malaise. Le simple
« mauvais souvenir », comme par exemple la vaccination
dans l'enfance, peut être déterminant dans la relation de
soin à l'âge adulte. La mémorisation peut engendrer de la
peur, de l'anxiété, de l'angoisse, voire une phobie des soins.
De même, si la douleur n'est pas correctement prévenue
lors d'un premier soin, l'anticipation de la douleur lors de
soins suivants requiert un besoin d'antalgiques et d'anxio-
lytiques supérieurs [4]. Cet état de fait peut conduire à une
dégradation de la qualité de vie, physique ou psychique, du
patient aboutissant à une souffrance globale [5].
Ce qu'il faut mettre en œuvre pour
prévenir la douleur liée aux soins
La prévention de la douleur liée aux soins fait partie inté-
grante des bonnes pratiques attendues, dans un souci de
qualité de prise en charge, en plus d'être une obligation
légalement reconnue et une exigence éthique que ce soit
au niveau d'un établissement de soin ou à domicile. La
responsabilité de chaque acteur de l'équipe interdiscipli-
naire y est engagée. Cette démarche fait appel tant aux
connaissances actualisées, au savoir-faire et au savoir-être
des soignants qu'à la capacité d'auto-analyse individuelle
et collective des équipes sur leurs pratiques de soins.
Dans les établissements de soins, le rôle des CLUD) est
primordial pour la mise en œuvre d'une politique ins-
titutionnelle de prévention de la douleur liée aux soins.
Les réseaux douleur ou les inter-CLUD territoriaux faci-
litent l'harmonisation et l'amélioration des pratiques des
professionnels des établissements d'hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des profes-
sionnels de premier recours.
La prévention de la douleur liée aux soins s'inscrit dans
une réflexion sur les modalités d'organisation soignante
avant, pendant et après le soin. Cette approche d'antalgie
préventive implique d'anticiper le type, la durée et l'intensité
de la douleur induite, indépendamment du traitement de
fond. Elle implique également de bien connaître la pharma-
cocinétique des médicaments à disposition afin de pouvoir
utiliser le bon antalgique au bon moment (figure 44.1). Les
approches multimodales sont recommandées, associant
des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques.
L'évaluation de la douleur de tout soin doit être réalisée et
tracée (avant, pendant et après le soin) afin de prévoir la
prise en charge analgésique du prochain soin.
 Chapitre 44. Douleur des soins    295

Voies Minutes Heures

Dénominations communes internationales Précisions
d'administration 3' 5' 10' 15' 30' 45' 1h 2h 3h 4h 5h

Pour muqueuse génitale

Lidocaïne 2,5 % + prilocaïne 2,5 % crème Pour détersion longue et douloureuse
d'ulcère des jambes
Muqueuse buccale et voies aériennes
Lidocaïne* Lidocaïne 5 % nébuliseur
supérieures
Lidocaïne 2 % gel oral ou urétral

Lidocaïne injectable Infiltration

Inhalation* MEOPA Durée maximum d'utilisation : 1 heure

Paracétamol

Paracétamol + codéïne

Paracétamol + tramadol

Per os Tramadol

Morphine sulfate à libération Immédiate

Orodispersible
Oxydocone à libération Immédiate
Gélules

Sous-cutanée Morphine

Paracétamol

Néfopam Intraveineuse lente de 30 à 45 minutes

Intraveineuse Tramadol

Morphine

Oxycodone
3' 5' 10' 15' 30' 45' 1h 2h 3h 4h 5h

Le médicament est à son efficacité maximale, le soin peut donc être effectué
Le médicament n'est pas/plus à son efficacité maximale
Le médicament n'est pas encore/n'est plus efficace, le soin ne peut donc pas être effectué
* Il est possible d'associer les voies locale et inhalée aux autres voies d’administration tout en respectant les précautions d'emploi

Figure 44.1 Le bon antalgique au bon moment.

Mesures pharmacologiques réaction), pose de cathéter court périphérique ou de cathéter

Anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux, mis au contact des muqueuses ou
de la peau, exercent un effet anesthésique local en se fixant
sur les terminaisons nerveuses et en bloquant de manière
spécifique, totale et réversible la conduction nerveuse.
Crème analgésiante
Cette crème est un mélange eutectique équimolaire de
lidocaïne 2,5 % et de prilocaïne 2,5 % agissant par diffu-
sion transcutanée et induisant une anesthésie locale de la
peau saine de quelques millimètres (3 mm après une heure
et 5 mm après deux heures d'application). Elle se présente
en tube de 5 g ou sous forme de patch (pansement adhésif
cutané prêt à l'emploi) contenant 1 g de crème et permet-
tant d'anesthésier une surface de 10 cm2. Elle est indiquée
pour réaliser des gestes invasifs avec effraction cutanée sur
peau saine : ponction (veineuse, artérielle, lombaire, biopsie,
myélogramme, fistule artérioveineuse, chambre implantable,
etc.), injection (sous-cutanée, intramusculaire, intradermo-
central, certains actes de dermatologie superficielle (ablation
de molluscum contagiosum, exérèse de condylomes, etc.), en
urologie/gynécologie (libération d'adhérences prépuciales,
décollement des petites lèvres). Elle est indiquée également
pour la détersion mécanique d'ulcère de jambe.
Lidocaïne
La lidocaïne est disponible sous différentes formes (spray,
gel, injectable).
La lidocaïne 5 % en spray est adaptée à une utilisation sur
les muqueuses et entraîne une anesthésie de surface efficace,
qui se prolonge pendant approximativement 10 à 15 minutes.
L'anesthésie se produit généralement en une à trois minutes en
fonction de la surface d'application. La lidocaïne en spray est
indiquée chez les adultes et les enfants de plus de 6 ans pour
l'anesthésie locale des muqueuses buccopharyngées et/ou des
voies aériennes supérieures, par pulvérisation afin de réaliser
des gestes thérapeutiques ou diagnostiques douloureux (intuba-
tion, petite chirurgie en oto-rhino-laryngologie (ORL), examens
endoscopiques en ORL, pneumologie, gastroentérologie).
296   Partie 5. Douleur selon le contexte
La lidocaïne à 2 % visqueuse en gel oral entraîne une anes-
thésie de surface, qui se prolonge pendant approximative-
ment 20 à 30 minutes. L'anesthésie se produit généralement
en cinq minutes. Elle peut être utilisée pour l'anesthésie de
la cavité bucco-pharyngo-laryngée (se méfier du risque de
fausse route en cas d'alimentation et/ou boisson pendant les
deux heures suivant l'anesthésie). En cas de sondage gas-
trique, la lidocaïne visqueuse peut être directement posée
sur la sonde.
La lidocaïne à 2 % en gel urétral stérile se présente en
seringue préremplie à usage unique dosée à 10 g de chlo-
rhydrate de lidocaïne. Elle entraîne une anesthésie locale de
contact de la muqueuse urétrale pour la pose d'une sonde
urinaire ou pour exploration urologique. Il est recom-
mandé d'utiliser le gel urétral de lidocaïne dès la première
manœuvre afin d'éviter un passage sanguin trop important
de l'anesthésique à travers une muqueuse éraillée par des
tentatives infructueuses. L'anesthésie est à son efficacité
maximale à l'issue de cinq à dix minutes d'application. La
durée d'action se prolonge 30 minutes.
La lidocaïne injectable (0,5, 1 ou 2 %) est utilisée pour
l'anesthésie par infiltration, en cas de suture, ponction, geste
chirurgical ou dermatologique superficiel. Il est recom-
mandé d'utiliser des aiguilles très fines pour diminuer le
désagrément lié à l'infiltration. Dans un premier temps, un
bouton intradermique sera réalisé puis l'anesthésie s'effec-
tuera à travers ce bouton et, de proche en proche, à travers
la zone anesthésiée. L'adjonction de 2 ml de bicarbonate de
sodium semi-molaire à 42/1000 dans 10 ml de lidocaïne
rend la solution moins douloureuse. L'infiltration doit s'ef-
fectuer lentement sur une zone non infectée.
MEOPA
Le MEOPA) est le produit de référence pour les actes et les
soins douloureux chez l'enfant dès 4 ans mais aussi chez
l'adulte car il possède un ensemble de caractéristiques ori-
ginales : rapidité et réversibilité d'action, effet antalgique/
anxiolytique et un bon profil bénéfice/risque. Le MEOPA est
un médicament qui se présente sous forme de gaz incolore,
inodore, stable et proposé en bouteille prête à l'emploi per-
mettant de diminuer, voire supprimer une douleur modérée
induite par les soins de courte durée (moins d'une heure).
Le MEOPA est notamment indiqué pour les ponctions vei-
neuses et artérielles, ponctions lombaires, myélogrammes,
pansements, réductions de fractures simples et de luxations
périphériques, petites chirurgies superficielles, mais égale-
ment pour les transports de patients douloureux, les soins
dentaires chez les enfants, patients anxieux ou handicapés,
ou encore en obstétrique dans l'attente d'une analgésie péri-
durale ou en cas de refus ou d'impossibilité de la réaliser.
Administré au moyen d'un masque transparent avec sys-
tème de réserve ou bien d'un masque muni d'une valve de
non réinhalation et d'un ballon réservoir, son efficacité est
observée au bout de trois minutes et est stoppée dès l'arrêt
de l'administration du produit. L'administration doit être
faite dans des locaux adaptés, par du personnel médical ou
paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances
sont périodiquement réévaluées. Le MEOPA peut être éga-
lement utilisé à domicile dans le cadre d'une hospitalisation
à domicile en raison de sa sortie de la réserve hospitalière.
Antalgiques anti-nociceptifs
Pour les douleurs attendues d'intensité légère à modérée, les
antalgiques non opioïdes (paracétamol, AINS) peuvent être
utilisés. Pour autant, aucune étude n'a démontré leur effet
préventif en matière de douleur induite. L'administration du
paracétamol au décours d'un soin modérément douloureux
peut suffire à ne pas laisser de douleur résiduelle pendant
les heures suivantes. Le paracétamol intraveineux est plus
rapidement efficace que la forme per os. La durée d'antalgie
maximale est semblable, soit environ deux heures.
Pour les douleurs attendues d'intensité modérée à sévère,
le recours à l'analgésie multimodale alliant un antalgique
non opioïde et un antalgique opioïde est recommandé.
L'association de paracétamol plus codéine peut être utili-
sée pour les douleurs d'intensité modérée mais demeure
insuffisante pour contrer une douleur sévère induite par
les soins. Les opioïdes de choix pour le traitement de la
douleur attendue d'intensité sévère est la morphine et l'oxy-
codone (particulièrement indiqué en cas d'altération de la
fonction rénale). Pour les formes orales de sulfate de mor-
phine à action immédiate (gélule, comprimé, sirop, solution
buvable), l'effet débute après 30 à 45 minutes et la durée
d'action est de quatre heures. Le chlorhydrate de morphine
peut être administré par voie sous-cutanée ou par voie intra-
veineuse. La voie intraveineuse permet d'administrer une
dose de charge et une adaptation si nécessaire par titration.
En intraveineuse, le délai d'action est plus rapide (moins de
dix minutes). L'oxycodone à libération immédiate a un délai
d'action de 30 minutes. Sa forme orodispersible a un délai
d'action plus rapide (cinq à dix minutes). Dans sa forme
injectable, l'oxycodone débute son action après dix minutes
suivant son administration par voie intraveineuse.
Anti-hyperalgique
Néfopam
Le néfopam est un analgésique non opiacé d'action centrale
qui agit par inhibition de la recapture des monoamines
(noradrénaline, sérotonine, dopamine). L'administration
du néfopam doit être réalisée en perfusion intraveineuse
lente de 30 à 45 minutes, le patient étant en décubitus, afin
d'éviter la survenue d'effets indésirables (nausées, vertiges,
sueurs). Le néfopam peut être administré également par voie
intramusculaire. Son délai d'action est alors de 45 minutes.
Il conviendra d'être particulièrement prudent en cas d'insuf-
fisance hépatique, d'insuffisance rénale, en raison du risque
d'accumulation et donc du risque augmenté d'effet indési-
rable, chez tous les patients avec pathologie cardiovasculaire
en raison de l'effet tachycardisant, chez le sujet âgé en raison
des effets anticholinergiques du néfopam.
Antalgiques à effets mixtes (analgésiques
anti-nociceptifs, modulateurs des contrôles
inhibiteurs ou excitateurs descendants)
Tramadol
Le tramadol est un antalgique central à double action :
une action opioïde et un effet monoaminergique par inhi-
bition de la recapture neuronale de la sérotonine et de la
noradrénaline. Le tramadol peut être administré en per os

idéalement 45 minutes avant le début du soin ou en intra-
veineuse, 30 minutes avant le soin. Les deux formulations
apportent une antalgie maximale pendant environ deux
heures. L'utilisation de l'association tramadol plus paracé-
tamol est recommandée du fait de sa meilleure tolérance
(moins d'effets indésirables).
Mesures non pharmacologiques
Le traitement médicamenteux ne constitue pas la seule
réponse à la prévention de la douleur liée aux soins.
Les mesures non pharmacologiques existent. Il s'agit de
traite­ments réalisés par des professionnels de santé for-
més et qualifiés : moyens physiques ou physiologiques,
méthodes psychocorporelles ou comportementales.
L'utilisation de ces moyens non pharmacologiques a for-
tement été recommandée par le 3e plan gouvernemental
2006–2010.
Moyens physiques et physiologiques
Toucher
Le toucher est une composante essentielle du soin. Moyen de
communication non verbal, il est utilisé par les soignants comme
vecteur de détente, de mieux-être et de prévention de la douleur
chez le patient. Il est mis en œuvre en s'assurant de l'accord de
la personne soignée et du respect de son intimité. On distingue
différents types de toucher lors des soins parmi lesquels on
retrouve :
■ le toucher technique, caractérisant les soins usuels (prises
de signes vitaux, pansements, prélèvements, etc.) ;
■ le toucher relationnel, effectué pendant un soin,
lorsque, en plus de la technicité, il implique le soignant
par son toucher et son attitude dans une relation avec le
patient ;
■ le toucher thérapeutique ou Toucher-massage® , inten-
tion bienveillante qui prend forme grâce au toucher
sur toute ou partie du corps, et qui invite à détendre,
relaxer ou procurer un bien-être. Le Toucher-mas-
sage ® allie la compétence technique à une attitude
empathique « être avec ». Cet outil thérapeutique
présente un intérêt dans la prévention des douleurs
induites.
Froid
Le froid est utilisé pour ses propriétés antalgiques,
antiseptiques et anti-inflammatoires, à des tempéra-
tures proches ou inférieures à 0 °C. Son action entraîne
une vasoconstriction, une diminution de l'inflamma-
tion et donc de l'œdème. Il a une action sur la vitesse
de conduction nerveuse et, donc, sur la conduction de
message douloureux. Différentes modalités peuvent
être utilisées : compresses froides, vessie de glace, spray
réfrigérant, pack de gel préalablement placé en haut du
réfrigérateur, etc.
Le froid présente un intérêt dans la prévention de la dou-
leur par effraction cutanée.
Il existe un nouveau matériel associant l'utilisation du
froid et la distraction (Buzzy®), recommandé chez l'enfant
pour les prélèvements sanguins, la vaccination, les injec-
tions, etc.
Chapitre 44. Douleur des soins    297
Solution sucrée et succion
Chez le nouveau-né et le nourrisson âgé de moins de
4 mois, l'administration de solution sucrée (saccharose
entre 24 et 30 % ou glucose 30 %) déposée sur la langue
diminue ou fait disparaître la douleur induite par un geste
invasif mineur. L'effet analgésique apparaît dans les 60 à
120 secondes suivant l'administration de la solution sucrée
et dure environ cinq à sept minutes. L'utilisation de la
solution sucrée doit s'effectuer en complément des autres
techniques de prévention de cette douleur (crème anesthé-
siante, MEOPA, etc.). L'allaitement au sein a le même effet
antalgique.
Méthodes cognitivo-comportementales
Hypnose
L'hypnose est un mode de fonctionnement psychologique
dans lequel un sujet, grâce à l'intervention d'une autre per-
sonne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante,
tout en restant en relation avec l'accompagnateur [6].
L'hypno-analgésie est une technique hypnotique utilisée
pour soulager ou prévenir une douleur. Les études cliniques
et la pratique mettent en évidence le bénéfice de l'utilisation
de l'hypnose, chez l'adulte et chez l'enfant dans la prise en
charge de la douleur des soins [7].
Ces techniques ne sont pas des disciplines en soi, mais
des méthodes complétant les approches propres à une pro-
fession médicale, paramédicale ou psychologique dans le
champ de leurs compétences.
Distraction
La distraction utilisée avec une visée antalgique se définit
comme « l'action de détourner l'esprit d'une occupation ou
d'une préoccupation ; une diversion » [3]. La distraction
permet de faire face à l'événement de façon positive en
fonction des propres ressources du patient et de l'aide que
l'on peut lui proposer. La distraction contribue à la dimi-
nution de la douleur induite par les soins, en agissant sur
l'anxiété, le stress, la peur de la douleur. Cette méthode est
le plus souvent utilisée chez l'enfant, mais ses indications
peuvent très bien s'adapter à tous les âges de la vie [7, 8]. La
pratique de la distraction doit s'associer aux autres moyens
antalgiques (MEOPA, crème anesthésiante, antalgique,
froid, toucher, etc.).
Relaxation
La relaxation est une technique qui, via la focalisation
mentale centrée sur un paramètre physiologique (tonus
musculaire, tonus vasomoteur, respiration) qu'il s'agit de
contrôler, permet d'agir ensuite sur les processus mentaux.
Concernant la douleur liée aux soins, deux techniques
issues de la relaxation peuvent être utilisées : le travail res-
piratoire et le relâchement musculaire. Ces pratiques sont
recommandées pour des gestes de courte durée, d'intensité
douloureuse modérée, en association avec d'autres moyens
antalgiques.
298   Partie 5. Douleur selon le contexte
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 Chapitre
45
Douleur postopératoire
et douleur aiguë traumatique
Frédéric Aubrun

PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 et infiltrations tissulaires : en alternative
Stratégies analgésiques par voie systémique . 299 ou en complément . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Anesthésie locorégionale Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Introduction utilisation raisonnable des techniques plus sophistiquées

telles que l'analgésie locorégionale, l'analgésie autocontrô-
La douleur postopératoire est très fréquente puisqu'elle lée ou les techniques d'anti-hyperalgésie. Le concept de
concerne près de 90 % des patients interrogés dans une l'analgésie multimodale s'est imposé, permettant notam-
enquête réalisée en 2008 [1]. Cette douleur est plus sou- ment d'anticiper la douleur peropératoire, grâce à une
vent continue qu'intermittente et survient plus fréquem- prémédication adaptée et à une titration en antalgiques
ment en condition dynamique qu'au repos. L'intensité chirurgicaux. La priorisation de la prise en charge de la
douloureuse est toutefois raisonnable avec une douleur douleur postopératoire immédiate a permis de réduire les
essentiellement faible à modérée dont la durée est limi- conséquences à plus long terme d'une souffrance inutile
tée dans le temps [1]. Il est classiquement admis qu'une et délétère. Quant au risque de douleur chronique post-
douleur postopératoire excède rarement 72 heures, chirurgicale (DCPC) ou à distance d'un traumatisme, il a
durée qui correspond d'ailleurs à la période de mise à été enfin estimé et les moyens de prévenir et de combattre
disposition d'une pompe d'analgésie autocontrôlée par ces DCPC implémentés. La douleur n'est donc pas (plus)
la morphine pour le soulagement des douleurs les plus une fatalité.
sévères.
La douleur des entorses, luxations et fractures est
constante et constitue le premier motif de recours avec Analgésie multimodale : un concept
impotence fonctionnelle. Selon le groupe Programme de ancien en voie de modernisation
traitement antalgique en urgence (PROTAU) (Institut UPSA
de la douleur), la douleur n'est corrélée ni à l'importance, ni Depuis les années 1990, l'analgésie multimodale s'est impo-
au pronostic de la lésion. Une des principales causes de dou- sée avec essentiellement deux objectifs : la réduction des
leur traumatique est représentée par la fracture de l'extré- scores de douleur et la réduction de la consommation en
mité supérieure du fémur qui survient chez près de 75 000 morphiniques. La première raison est simple : le confort
patients par an, le plus souvent âgés. Cette douleur trauma- doit devenir une priorité et donc la douleur postopératoire
tique doit être prise en charge dès le préhospitalier par une des patients doit être combattue. La seconde raison est plus
stratégie combinant souvent plusieurs techniques analgé- discutable. La réduction de la consommation en morphi-
siques, voire réalisation d'une anesthésie générale dans les niques postopératoires n'a de sens que si elle est associée à
situations extrêmes [2]. une réduction en effets indésirables liés à la morphine, dont
la plupart sont dose-dépendants. Il s'agit donc d'adminis-
trer des antalgiques non morphiniques à la bonne dose, de
Stratégies analgésiques par voie manière à réduire les nausées, la sédation, etc. mais égale-
systémique ment les scores de douleur.
Certains de ces agents ne sont pas des antalgiques
Après plusieurs années de difficultés, la prise en charge de stricto sensu, d'autres le sont mais ont d'autres propriétés
la douleur postopératoire et celle de la douleur traumatique encore plus intéressantes. Enfin, certains agents ont été
se sont sensiblement améliorées avec une utilisation rai- oubliés puis « réhabilités » avec une voie d'administration
sonnée des méthodes d'analgésie conventionnelles, et une originale.
Médecine de la douleur pour le praticien
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300   Partie 5. Douleur selon le contexte
Antalgiques non morphiniques : notion
de synergie d'action et d'additivité
L'association de plusieurs antalgiques utilisés par voie systé-
mique ou locorégionale peut être essentiellement additive ou
supra-additive c'est-à-dire synergique. Dans ce dernier cas,
l'association de deux agents est supérieure à la somme de l'effet
des produits utilisés isolément. L'effet additif simple caracté-
rise par exemple l'association morphine-clonidine ou encore
l'association morphine et paracétamol par voie systémique.
L'effet synergique concerne l'association α2-agonistes avec les
morphiniques par voie périmédullaire, l'association anesthé-
siques locaux et morphiniques, et la combinaison entre les
antagonistes NMDA (kétamine) et la morphine. Des associa-
tions synergiques sont donc recherchées (exemple : AINS et
morphine ou néfopam et AINS) [3, 4], ce qui permet notam-
ment de baisser les doses de chacun des antalgiques tout en
obtenant une efficacité clinique satisfaisante.
AINS : des acteurs précieux de l'analgésie
Les AINS sont les antalgiques non morphiniques les plus
puissants et, hormis leur action synergique avec les opioïdes
ou le néfopam, ils ont une efficacité majeure pour les chirur-
gies et les situations traumatiques et/ou inflammatoires. C'est
le cas de l'orthopédie, les chirurgies ORL ou maxillo-faciale,
la chirurgie gynécologique ou la traumatologie légère. Selon
la SFAR (référentiel de 2008), « Il est recommandé d'associer
un AINS à la morphine en l'absence de contre-indications »
[5]. Ces principales contre-indications concernent les
défaillances hépatiques, rénales (une clairance estimée de
la créatinine plasmatique inférieure à 50 ml/min est une
contre-indication aux AINS), ou cardiaques, les risques
hémorragiques, la pathologie ulcéreuse et la grossesse (cinq
mois révolus). La SFAR précise qu'il ne faut pas utiliser
les AINS ou les inhibiteurs sélectifs des cyclo-oxygénase
de type II (ISCOX-2) dans les situations d'hypoperfusion
rénale. Il est également recommandé de prendre en compte
la majoration du risque hémorragique lors de la prescription
d'AINS non sélectif. En cas de prescription d'ISCOX-2, il est
recommandé de prendre en compte les facteurs de risque
athérothrombotique en respectant les contre-indications
et précautions d'emploi définies par l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) [5].
Huit ans plus tard, une actualisation de ce référentiel per-
met d'amplifier certains messages : « Il n'est pas recommandé
d'utiliser un ISCOX-2 chez les patients ayant des antécédents
athéro-thrombotiques artériels (AOMI, AVC, IDM), les AINS
non sélectifs ne sont probablement pas recommandés chez les
patients ayant des antécédents athéro-thrombotiques artériels
(artériopathie obstructive des membres inférieurs [AOMI],
AVC, IDM) au-delà de sept jours de traitement. Il n'est pas
recommandé d'associer des AINS non spécifiques (NS) à un
traitement anticoagulant à dose curative ».
Les AINS-NS ou les ISCOX-2 associés à la morphine per-
mettent une amélioration des scores de douleur, une épargne
morphinique significative associée à une réduction des nausées
vomissements, de la sédation et de la durée de l'iléus postopéra-
toire. Ils nécessitent toutefois le respect des contre-indications et
des précautions d'emploi, notamment en postopératoire : cinq
jours de traitement dont 48 heures par voie intraveineuse [6].
Association entre opioïdes faibles
et paracétamol
D'autres antalgiques sont utilisables dans la période posto-
pératoire. Le tramadol est un antalgique central de palier 2
qui répond, en lui-même, au concept de l'analgésie multimo-
dale. Il s'agit en effet de l'association d'un agoniste faible des
récepteurs μ et d'un inhibiteur de la recapture de la noradré-
naline et de la sérotonine. Cet antalgique est indiqué dans la
prise en charge des douleurs modérées avec une réduction
des scores de douleur de 45 à 60 %. L'association de trama-
dol et de paracétamol à plus faibles doses (respectivement
37,5 mg au lieu de 50 mg et 325 mg au lieu de 500 mg) a été
proposée depuis plusieurs années. D'abord, cette association
est plus efficace que lorsque le tramadol est utilisé seul, de
surcroît à une dose plus élevée du fait d'une synergie d'ac-
tion. La combinaison entre le tramadol et le paracétamol
semble, pour certains auteurs, plus efficace que l'association
entre la codéine et le paracétamol [7, 8]. Ce constat apparaît
également en cas d'association entre l'oxycodone et le para-
cétamol. Une association de plusieurs agents antalgiques
efficace, moins dosée, et donc mieux tolérée (encadré 45.1).
Agents antihyperalgésiques :
une nouvelle approche incontournable
de l'analgésie
Un traumatisme, une intervention chirurgicale ou même
l'administration d'opioïdes sont responsables de l'activation
de récepteurs NMDA impliqués dans des phénomènes d'hy-
peralgésie et d'allodynie. Ce concept est apparu il y a main-
tenant de nombreuses années avec la prise de conscience
qu'il fallait modifier nos pratiques afin de réduire le risque
de sensibilisation du SNC. Les conséquences de ces phéno-
mènes sont en effet d'augmenter les douleurs postopéra-
toires, voire de contribuer au développement des douleurs
chroniques post-chirurgicales. Comment prévenir ou traiter
l'hyperalgésie ? Modifier d'abord les techniques chirurgi-
cales qui doivent être moins invasives (par exemple, cœlio-
scopie versus laparotomie). Réduire les doses d'opioïdes
est également une nécessité, en s'appuyant notamment
sur une analgésie multimodale adaptée. D'autres médica-
ments ont également fait leur apparition, les agents « anti-­
hyperalgésiques » comportant un agent anesthésique général
et des agents anticonvulsivants.
Encadré 45.1 Au total
La tendance actuelle n'est plus d'administrer des antalgiques à
fortes doses et donc pouvant entraîner des effets indésirables
fréquents. Il s'agit d'administrer de façon raisonnée les
antalgiques aux bonnes doses, en utilisant leur synergie
d'action, de manière à réduire la consommation de morphine
et donc les effets indésirables tout en améliorant le confort du
patient. Dans ce cas, les nouvelles associations prévalent sur
les nouvelles molécules. La place des AINS reste importante de
par la puissance d'action, l'épargne morphinique et les effets
indésirables liés aux opioïdes.
 Chapitre 45. Douleur postopératoire et douleur aiguë traumatique    301
Kétamine et néfopam
L'hypersensibilité centrale induite par les morphiniques, avec
pour conséquence directe l'apparition d'une hyperalgésie et
donc d'une tolérance aiguë, est apparue il y a quelques années
comme un écueil dans l'analgésie périopératoire. En effet, les
conséquences de cet effet paradoxal sont multiples : il est désor-
mais recommandé de limiter les morphiniques en prémédi-
cation aux patients les plus algiques ou à ceux qui bénéficient
en préopératoire d'un traitement comportant des opioïdes.
Réduire les doses de morphiniques peropératoires, en augmen-
tant la concentration des gaz halogénés et du protoxyde d'azote,
doit devenir une priorité. De même, il faut envisager une
réduction des doses de morphine dès la période postopératoire
immédiate et éviter toute dose de charge avant la sortie du bloc
opératoire. Bien que le taux d'échec d'une titration sans plafon-
nement de la dose soit limité, il paraît souhaitable d'inverser la
tendance et d'associer la morphine avec d'autres antalgiques
non morphiniques ou agents antihyperalgésiques. À ce titre, la
kétamine est le médicament de référence et ses modalités d'uti-
lisation per- et postopératoires sont désormais mieux connues.
Certaines équipes ont notamment observé que la kétamine,
administrée pendant et après un acte chirurgical, pouvait agir
jusqu'à sept jours après le geste opératoire, voire à distance de
l'administration de l'agent. Ainsi, la perfusion de kétamine après
lombotomie pendant trois jours a permis de réduire significa-
tivement la zone d'hyperalgésie péricicatricielle postopératoire
[9]. Plus précisément, certains auteurs proposent d'administrer
cet antagoniste des récepteurs NMDA à la posologie suivante :
en cas de chirurgie à douleur sévère prédictive et/ou lorsque
le patient prend un traitement antalgique préopératoire majeur
(comportant par exemple des morphiniques), la kétamine peut
être administrée lentement avant l'induction ou l'incision, à la
dose de 0,5 mg/kg. Une perfusion continue à la dose de 5 μg/
kg/min peut être également proposée pendant l'ensemble de la
durée opératoire [10]. La SFAR s'est positionnée dans le cadre
d'un référentiel publié en 2016 et a proposé ce qui suit : « En
peropératoire, l'administration de faible dose de kétamine chez
un patient sous anesthésie générale est recommandée dans les
deux situations suivantes :
■ chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou pour-
voyeuse de DCPC ;
■ patients vulnérables à la douleur, en particulier patients
sous opioïdes au long cours ou présentant une toxicoma-
nie aux opiacés (G1+, accord fort) [6].
La kétamine est l'agent antihyperalgésique recommandé
en première intention à la dose (maximale) de 0,5 mg/kg
après l'induction anesthésique (pour éviter les effets psy-
chodysleptiques), en administration continue à la dose de
0,125 à 0,25 mg/kg/h. La perfusion sera arrêtée 30 minutes
avant la fin de la chirurgie » [6]. Cet agent a donc un champ
d'action non négligeable mais ne doit pas être administré
à tous les patients. Certaines équipes préhospitalières ou
aux urgences proposent ce médicament dans le cadre de la
traumatologie avec un objectif clair d'épargne morphinique,
d'épargne en effets indésirables morphiniques mais aussi de
prévention de l'hyperalgésie [6, 11].
La grande variabilité dans les besoins en morphiniques
postopératoires mais également dans l'incidence en effets
indésirables « morphiniques » incite certains auteurs à
réduire les doses de morphine titrée au moyen d'une analgé-
sie multimodale. Ainsi, Kapfer et al. ont évalué d'intérêt de
la kétamine mais aussi du néfopam dans la prise en charge
postopératoire des patients opérés d'une chirurgie majeure
[12]. Après une dose de 9 mg de morphine intraveineuse,
les patients étaient séparés en trois groupes : le premier
recevait du sérum salé, le second de la kétamine (10 mg
en intraveineuse) et le troisième du néfopam (20 mg i.v.).
Les patients non soulagés recevaient une dose de morphine
« de secours ». Les auteurs ont pu constater que les patients
bénéficiant des deux antalgiques non morphiniques rece-
vaient une dose plus faible de morphine complémentaire sur
le groupe sérum salé. Il convient de signaler que les échecs
de titration (hypoventilation) étaient plus fréquents dans
le groupe sérum salé mais la titration n'était arrêtée que
lorsque les patients étaient profondément sédatés (score de
sédation > 2, c'est-à-dire réponse à la stimulation nocicep-
tive uniquement). Il faut noter que le néfopam semble avoir
des effets sur la réduction de la sensibilité neuronale posto-
pératoire, ce qui permet de le proposer, au même titre que
la kétamine pour l'analgésie périopératoire, en particulier à
des patients à risque d'hyperalgésie.
Propriétés antalgiques des agents
anticonvulsivants
Gabapentine
C'est un agent antiépileptique de l'adulte et de l'enfant à
partir de l'âge de 3 ans (sauf absence), dont la structure est
proche du GABA mais dont le mécanisme d'action central
est spécifique et surtout différent de celui des autres antié-
pileptiques. Outre l'épilepsie, il est également utilisé pour
le traitement des douleurs neuropathiques de type post-­
zostériennes ou périphériques (diabète, etc.) mais également
dans l'anxiété (hors AMM).
De nombreux travaux ont été publiés concernant l'utili-
sation de la gabapentine dans la période postopératoire. Les
propriétés anti-hyperalgésiques et anti-allodyniques de la
gabapentine favorisent son utilisation en périopératoire, et
son action synergique avec la morphine permet une épargne
morphinique et en effets indésirables morphiniques. Parfois
administré en prémédication, il réduit la douleur et la consom-
mation de morphine postopératoire mais pas la DCPC [13].
Prégabaline
C'est un agent antiépileptique qui se fixe sur une des sous-
unités du canal calcique présynaptique (exacerbé au cours
d'une douleur neuropathique), permettant de réduire
l'entrée de calcium dans la cellule sans la bloquer, et la libé-
ration de neurotransmetteurs excitateurs tels que le gluta-
mate, la substance P et la noradrénaline. Comme pour la
gabapentine, son efficacité a été démontrée sur les douleurs
neuropathiques périphériques et centrales dès la première
semaine de traitement mais également dans l'anxiété. De
plus, la prégabaline administrée en prémédication améliore
les scores de douleur postopératoire sans réduire la consom-
mation de morphine après la chirurgie. D'autres auteurs
retrouvent une réduction de la consommation de morphi-
niques postopératoires mais au prix d'une augmentation
des effets indésirables tels que les vertiges ou les céphalées
[14–16] (encadré 45.2).
302   Partie 5. Douleur selon le contexte
Encadré 45.2 Au total
Certains agents antihyperalgésiques tels que la kétamine
mais aussi le néfopam, peuvent être associés à une analgésie
chirurgicale, à une analgésie postopératoire immédiate ou à
une efficacité dans le cadre de certaines douleurs aux urgences.
Il s'agit de réduire notamment les phénomènes d'hyperalgésie
chez certains patients ciblés. Concernant la gabapentine et
la prégabaline, ces deux médicaments peuvent améliorer la
prise en charge des patients opérés. Encore faut-il déterminer
la bonne dose et la bonne association et surtout évaluer le
bénéfice à moyen et long termes de ces antiépileptiques.
Titration intraveineuse de morphine
ou comment soulager rapidement la douleur
en salle de surveillance post-interventionnelle
et aux urgences
La douleur modérée ou sévère doit être rapidement prise
en charge dès le réveil du patient afin d'éviter que celle-
ci induise des conséquences délétères pour le patient et
s'inscrive dans la durée. Malgré les techniques d'analgésie
anticipée avec l'administration, dès la période opératoire,
d'antalgiques morphiniques et non morphiniques, des
patients décrivent des douleurs qui nécessitent un soulage­
ment rapide et la morphine titrée constitue un moyen
efficace pour y parvenir. Le principe est d'injecter par voie
veineuse des bolus de 2 à 3 mg toutes les cinq minutes dès
que le score de douleur dépasse un certain seuil (échelle
numérique > 3/10) jusqu'au soulagement de la douleur. Il
n'existe pas de dose maximale mais, en pratique, les patients
reçoivent en moyenne 10 mg de morphine pour être cor-
rectement soulagés [17]. Pour bénéficier d'une titration
intraveineuse en morphine, les patients doivent être sur-
veillés sur le plan clinique mais doivent également bénéfi-
cier d'un monitorage hémodynamique, respiratoire et de
leur intensité douloureuse. Aux urgences, cette méthode
est également appliquée avec plusieurs niveaux de sécurité
supplémentaires par rapport à la SSPI : après trois bolus, la
poursuite de la titration doit être validée par un médecin et
le patient ne peut pas quitter la structure avant la deuxième
heure qui suit la fin de la titration [18] (figure 45.1).
Recours à la voie orale
pour les opioïdes : deux exemples,
la morphine et l'oxycodone
Morphine orale : avantages et limites
La morphine à LP a permis depuis 1986 d'améliorer consi-
dérablement la prise en charge des douleurs chroniques, en
particulier cancéreuses. Des interdoses par des morphiniques
à libération immédiate ont également été proposées afin d'ajus-
ter les traitements en réalisant une titration des besoins. Par la
suite, l'utilisation de morphiniques par voie orale, au moyen
d'ampoules buvables à 10 ou 20 mg puis par des comprimés
dosés de 5 à 30 mg a été suggérée pour améliorer la gestion des
douleurs postopératoires. Certains auteurs ont proposé d'admi-
nistrer par voie orale une forme d'opiacés à LP, de préférence en
prémédication, afin d'obtenir une efficacité analgésique per- et
Figure 45.1 Principe de la titration intraveineuse en morphine :
évaluation de l'intensité de la douleur (initial pain assessment)
et début de la titration dès que le seuil de la douleur dépasse
30 (EVA ou EN). Réévaluation de la douleur après cinq minutes. Les
critères d'arrêt de titration sont le soulagement, la sédation ou l'appa-
rition d'effets indésirables. Le monitorage de l'état de conscience, la
fréquence cardiaque (heart rate [HR]), de la fréquence respiratoire (res-
piration rate [RR]), de la pression artérielle (blood pressure [BP]) et de
l'oxymétrie pulsée est incontournable. Source : [17].
postopératoire. Ainsi, une dose de 30 mg de sulfate de morphine
à LP, administrée deux heures avant une chirurgie rachidienne,
permet une réduction significative de la consommation de mor-
phine par PCA 12 et 24 heures après l'intervention chirurgicale
[19]. Les effets indésirables liés aux opiacés constituent toutefois
un premier facteur limitant : les morphiniques induisent notam-
ment des nausées et des vomissements qui peuvent entraîner des
conséquences délétères au moment de l'induction anesthésique
ou du réveil. De plus, Chauvin a rappelé la nécessité de limiter
la prémédication comprenant des morphiniques aux patients les
plus algiques ou à ceux dont le traitement préopératoire comporte
déjà des morphiniques, du fait d'une augmentation du risque
d'hyperalgésie et de tolérance induites par les morphiniques.
En effet, l'hyperalgésie et la tolérance sont des phénomènes qui
apparaissent dès la période opératoire, en particulier lorsque les
doses d'opioïdes sont fortes. Augmenter encore la dose de mor-
phiniques, risque d'augmenter les risques d'hyperalgésie et donc
d'accroître les scores de douleur postopératoire.
Il existe des limites à l'administration orale de morphine :
certains patients sont incapables d'avaler des comprimés dès la
période postopératoire immédiate (nausées, vomissements, séda-
tion, iléus, etc.) ou même aux urgences ; la seconde limite concerne
la pharmacocinétique et plus spécifiquement l'absorption et
la biodisponibilité qui ne dépasse pas 30 % avec la morphine à
libération immédiate. Sur le plan clinique, il a été constaté qu'une
administration régulière de morphine orale après arthroplastie
de hanche avait le double avantage d'être une technique fiable
par rapport à une analgésie conventionnelle (efficacité supérieure
et effets indésirables identiques) et d'être économique (et moins
douloureuse). En revanche, d'autres équipes ont des résultats plus
mitigés : dans une étude récente, des patients recevaient dans la
période postopératoire d'une arthroplastie de hanche, de la mor-
phine orale à libération immédiate. Des dosages plasmatiques de
morphine et de ses métabolites étaient effectués toutes les quatre
heures pendant 16 heures. Ces derniers étaient comparés aux
résultats d'autres dosages réalisés chez des volontaires sains. Les
 Chapitre 45. Douleur postopératoire et douleur aiguë traumatique    303
auteurs ont constaté qu'il existait un retard d'absorption marqué
par un délai très long d'apparition de concentrations plasmatiques
et d'une ascension lente et faible vers des concentrations constam-
ment inférieures aux concentrations minimales efficaces anal-
gésiques [20]. Les difficultés d'absorption de la morphine sont
certainement responsables du profil pharmacocinétique perturbé
du morphinique, ce qui conduit les auteurs à proposer cette voie
d'administration à distance de l'intervention et/ou après une anes-
thésie locorégionale.
Oxycodone : la pharmacocinétique
comme principal atout
L'oxycodone est un opioïde de palier 3 sans effet plafond à son
activité antalgique, synthétisé à partir de la thébaïne, alcaloïde
extrait du pavot. Il a été découvert il y a une centaine d'années en
Allemagne, introduit sur le marché américain dès 1939, surtout
utilisé à partir des années 1990 et encore plus tard en France.
Son action antalgique est similaire qualitativement à celle de
la morphine. L'effet thérapeutique est principalement analgé-
sique, anxiolytique, antitussif et sédatif. Il agit comme agoniste
des récepteurs μ et κ avec pour indication la prise en charge des
douleurs chroniques d'origine cancéreuse intenses ou rebelles
aux antalgiques de niveau plus faible chez l'adulte. La première
spécialité pharmaceutique à avoir obtenu une AMM en France
est l'Oxycontin® en 2000 (sources Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé [ANSM]). Depuis cette date,
d'autres galéniques ont été mises sur le marché : gélule, solution
buvable, solution injectable, comprimé orodispersible ou, dans
certains pays, solution intranasale ou par voie péridurale.
Administré par voie orale, le pic du chlorhydrate d'oxy-
codone est atteint à une heure (forme à libération immé-
diate) et à trois heures (forme à LP) et la durée d'efficacité
est de 12 heures en cas de forme LP. Sa biodisponibilité peut
atteindre 87 %. La demi-vie d'élimination est en moyenne
de 4,5 heures, et l'état d'équilibre est atteint en environ
24 heures. Le rapport des doses équi-analgésiques de l'oxy-
codone avec la morphine doit être connu. Le ratio est de 2/1
entre la morphine et l'oxycodone orale : 10 mg de morphine
orale égale 5 mg d'oxycodone par voie orale. La forme à LP
d'oxycodone est deux fois plus puissante avec une biodis-
ponibilité deux fois supérieure à celle de la morphine à LP.
Quant au ratio entre l'oxycodone orale et injectable, il est
de 2/1 : 10 mg d'oxycodone orale égale 5 mg d'oxycodone
intraveineuse ou sous-cutanée. L'oxycodone n'a pas l'AMM
pour le soulagement spécifique de la douleur postopératoire
mais la HAS s'est prononcée en faveur du remboursement
de cet antalgique dans les cas de douleur aiguës sévères,
susceptibles donc d'intégrer les douleurs périopératoires
ou les douleurs traumatiques (www.has-sante.fr). Il existe
de nombreuses publications soulignant les bénéfices de cet
opioïde dans cette indication. Un seul exemple, l'adminis-
tration préopératoire et postopératoire d'oxycodone à LP
(Oxy-LP), à raison de 20 mg toutes les 12 heures jusqu'à J2,
permet de réduire la consommation postopératoire de mor-
phine sur les 24 premières heures et entre J1 et J2 après une
chirurgie lombaire de type discectomie. De plus, les scores
de douleur au repos et la toux étaient améliorés pendant
les 48 premières heures ainsi que l'incidence des nausées et
vomissements postopératoires mais aussi le délai de reprise
du transit intestinal [21–23] (encadré 45.3).
Encadré 45.3 Au total
Il semble donc que la morphine orale soit utilisable en
postopératoire mais à distance de la chirurgie afin d'éviter les
risques de mauvaise absorption. Quant à l'oxycodone, elle a
une meilleure biodisponibilité que la morphine avec peut-être
une meilleure tolérance.
Anesthésie locorégionale
et infiltrations tissulaires :
en alternative ou en complément
Bloc nerveux périphérique
Quel que soit le site, il offre une analgésie toujours plus
efficace que les opioïdes et doit être privilégiée à l'analgé-
sie péridurale pour les membres inférieurs. La neurosti-
mulation et maintenant l'échographie favorisent encore la
diffusion de ces techniques. Les techniques d'anesthésies
locorégionales se sont considérablement développées ces
dernières années offrant avec l'abord échographique une
amélioration de la précision, du confort et de la sécu-
rité du patient. Les doses administrées sont plus faibles
et les risques, liés à une administration intraveineuse ou
intraneurale, réduits. L'efficacité clinique s'associe à une
réduction des effets indésirables comme les nausées vomis-
sements postopératoires. L'incidence des effets secondaires
graves comme l'injection intravasculaire ou la lésion neu-
rologique lors de la ponction est faible. En cas d'injection
unique, le relais avec des techniques d'analgésie systémique
doit être anticipé pour éviter l'apparition retardée et brutale
d'une douleur intense. En cas de cathéter, l'autoadministra-
tion semble comme pour l'analgésie péridurale la meilleure
technique associée à une faible perfusion continue. La pose
d'un cathéter expose au risque d'infection du site d'injec-
tion, surtout après 48 heures, plus particulièrement sur le
site du creux inguinal. Un cathéter augmente aussi le risque
de lésion neurologique. En 2012, une enquête a été réalisée
en préhospitalier concernant la pratique du bloc fémoral
pour la traumatologie du membre inférieur. Les auteurs ont
souligné le bénéfice indiscutable de cette technique avec,
dans plus de la moitié des patients en bénéficiant, un sou-
lagement total de la douleur à l'arrivée aux urgences [24].
Cette technique est d'ailleurs recommandée pour l'analgé-
sie postopératoire après chirurgie de la fracture de l'extré-
mité supérieure du fémur [25].
Concernant les infiltrations
par des anesthésiques locaux
Elles souvent réalisées en peropératoire par les chirurgiens
ou aux urgences pour la traumatologie mineure. Ces tech-
niques ont permis d'améliorer le confort des patients dans
les premières heures qui suivent l'intervention ou le trau-
matisme. Les formes d'anesthésiques locaux à LP (ou forme
liposomales) contribueront dans l'avenir à améliorer le
confort des patients en prolongeant leur analgésie dans la
durée [26] (encadré 45.4).
304   Partie 5. Douleur selon le contexte

Références
Encadré 45.4 Au total
[1] Fletcher D, Mardaye A, Fermanian C, Aegerter P. Comité Douleur
L'échographie a permis d'améliorer la qualité de l'analgésie ALR de la SFAR. Évaluation des pratiques sur l'analgésie postopé-
mais aussi la sécurité des patients. Les anesthésiques locaux du ratoire en France : enquête nationale avec analyse des différences
de pratique selon le type d'établissement. Ann Fr Anesth Reanim
présent mais aussi du futur ont et auront une cinétique de plus
2008 ; 27 : 700–8.
en plus précise, permettant d'anticiper et de gérer au mieux le
[2] Vivien B, Adnet F, Bounes V, Chéron G, Combes X, David JS, et al.
soulagement des patients. Sédation et analgésie en structure d'urgence. Réactualisation 2010 de
la Conférence d'experts de la SFAR de 1999. Ann Fr Anesth Reanim
2012 ; 31 : 391–404.
[3] Fletcher D, Benoist JM, Gautron M, Guilbaud G. Isobolographic ana-
lysis of interactions between intravenous morphine, propacetamol,
Conclusion and diclofenac in carrageenin-injected rats. Anesthesiology 1997 ; 87 :
Des progrès ont été réalisés grâce aux résultats des 317–26.
études et aux référentiels. Si l'antalgique de référence [4] Delage N, Maaliki H, Beloeil H, Benhamou D, Mazoit JX. Median
effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative
reste la morphine, elle doit être impérativement asso-
patients : a study of interaction using sequential analysis and isobolo-
ciée à des antalgiques non morphiniques ou des agents graphic analysis. Anesthesiology 2005 ; 102 : 1211–6.
antihyperalgésiques. Dans le premier cas, les AINS sont [5] Expert panel guidelines. Postoperative pain management in adults
les médicaments les plus puissants. Dans le second cas, and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional
la kétamine permet de réduire les risques de chronicisa- Anaesthesia and on Standards. SFAR Committees on Pain and Local
tion de la douleur. De manière générale, l'analgésie mul- Regional Anaesthesia and on Standards. Ann Fr Anesth Reanim
timodale, qui consiste à associer plusieurs antalgiques 2009 ; 28 : 403–9.
ou techniques d'analgésie, est la règle d'or figure 45.2). [6] Référentiel SFAR. Réactualisation de la recommandation sur la dou-
La titration des antalgiques, dont le principe est d'admi- leur, www.sfar.org/referentiels ; 2016.
nistrer juste ce dont le patient a besoin, en est une autre. [7] Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-
blind placebo-controlled comparison of tramadol/acetaminophen
Enfin, l'analgésie locorégionale ou l'infiltration sont
and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004 ;
des techniques précieuses et efficaces dans l'épargne 109 : 250–7.
morphine et la rééducation. Ce constat général s'ap- [8] Filitz J, Ihmsen H, Günther W, Tröster A, Schwilden H, Schüttler J,
plique aux douleurs postopératoires et aux douleurs et al. Supra-additive effects of tramadol and acetaminophen in a
traumatiques. human pain model. Pain 2008 ; 136 : 262–70.
[9] Stubhaug A, Breivik H, Eide PK, Kreunen M, Foss A. Mapping of
Evaluation quantitative de ta douleur par l'EVA, l'EN ou par défaut l'EVS punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that
ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain fol-
lowing surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1124–32.
[10] Richebé P, Janvier G, Simonnet G. Hypersensibilité postopératoire :
EVA ≥ 60 ou EN ≥ 6 ou EVS > 2
conséquences cliniques. Douleurs 2008 ; 9 : 73–7.
EVA < 60 ou EN < 6 ou EVS = 1−2
[11] Karlow N, Schlaepfer CH, Stoll CRT, Doering M, Carpenter CR,
­Colditz GA, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Ketamine
as an Alternative to Opioids for Acute Pain in the Emergency Depart-
Paracétamol : 1 gramme IV en 15 min. MORPHINE : titration intraveineuse par bolus de ment. Acad Emerg Med 2018 ; 25 : 1086–97.
ou Paliers Il 2 à 3 mg IVD **
± Anti-inflammatoire non stéroïdien IV en 15 min. ± MEOPA [12] Kapfer B, Alfonsi P, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M. Nefopam and
± MEOPA
± Analgésie locale / locorégionale
± Anti-inflammatoire non stéroïdien IV en 15 min.
± Analgésie locale / locorégionale
ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth Analg
* *
2005 ; 100 : 169–74.
[13] Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain. A
Ré-évaluation de la douleur*** Ré-évaluation de la douleur toutes les 5 min. systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006 ; 126 :
91–101.
[14] Gajraj NM. Pregabalin : its pharmacology and use in pain manage-
EVA > 30 ou EN > 3 ou EVS ≥ 2 EVA £ 30 ou EN £ 3 ou EVS < 2 ment. Anesth Analg 2007 ; 105 : 1805–15.
Et/ou Sédation excessive
Et/ou Bradypnée < 10 / min. [15] Jokela R, Ahonen J, Tallgren M, Haanpää M, Korttila K. Premedi-
Et/ou Désaturation
cation with pregabalin 75 or 150 mg with ibuprofen to control pain
Morphine en titration IV sans dose maximale : after day-case gynaecological laparoscopic surgery. Br J Anaesthesia
bolus de 2 à 3 mg IVD toutes les 5 min. 2008 ; 100 : 834–40.
Stop morphine [16] Jokela R, Ahonen J, Tallgren M, Haanpää M, Korttila K. A rando-
Mesures symptomatiques si
nécessaire **** mized controlled trial of perioperative administration of pregabalin
for pain after laparoscopic hysterectomy. Pain 2008 ; 134 : 106–12.
* Respect des contre-indications respectives de chaque molécule et/ou technique.
[17] Aubrun F, Mazoit JX, Riou B. Postoperative intravenous morphine
** Dose de charge de morphine possible sous couvert d'une présence médicale permanente et titration. Br J Anaesth 2012 ; 108 : 193–201.
prolongée : bolus initial de 0,05 à 0,10 mg/kg IVD à adapter selon l'âge et le terrain du patient. [18] Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B,
*** Délai de ré-évaluation de la douleur en fonction du type d'antalgique administré.
et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED.
**** Stimulation et/ou assistance ventilatoire et/ou Naloxone IV.
Am J Emerg Med 2008 ; 26 : 676–82.
Figure 45.2 Traitement antalgique en fonction de l'intensité [19] Bellissant E, Estèbe JP, Sébille V, Ecoffey C. Effect of preoperative oral
douloureuse aux urgences. sustained-release morphine sulfate on postoperative requirements in
Source : Vivien B et al. 2010 [2]. elective spine surgery. Fund Clin Pharm 2004 ; 18 : 709–14.
 Chapitre 45. Douleur postopératoire et douleur aiguë traumatique    305
[20] Manoir BD, Bourget P, Langlois M, Szekely B, Fischler M, Chauvin M,
et al. Evaluation of the pharmacokinetic profile and analgesic effi-
cacy of oral morphine after total hip arthroplasty. Eur J Anaesthesiol
2006 ; 23 : 748–54.
[21] Kampe S, Warm M, Kaufmann J, Hundegger S, Mellinghoff H,
Kiencke P. Clinical efficacy of controlled-release oxycodone 20 mg
administered on a 12-h dosing schedule on the management of pos-
toperative pain after breast surgery for cancer. Curr Med Res Opin
2004 ; 20 : 199–202.
[22] Ahdieh H, Ma T, Babul N, Lee D. Efficacy of oxymorphone extended
release in postsurgical pain : a randomized clinical trial in knee
arthroplasty. J Clin Pharmacol 2004 ; 44 : 767–76.
[23] Ginsberg B, Sinatra RS, Adler LJ, Crews JC, Hord AH, Laurito CE, et al.
Conversion to oral controlled-release oxycodone from intravenous
opioid analgesic in the postoperative setting. Pain Med 2003 ; 4 : 31–8.
[24] Gros T, Viel E, Ripart J, Delire V, Eledjam JJ, Sebbane M. Bloc fémoral
en analgésie préhospitalière pour traumatisme du membre inférieur,
enquête de pratique observationnelle sur 107 cas. Ann Fr Anesth Rea-
nim 2012 ; 31 : 846–9.
[25] Référentiel SFAR : prise en charge périopératoire de l'anesthésie du
patient âgé. 2017. www.sfar.org/référentiels.
[26] Ilfeld BM. Continuous Peripheral Nerve Blocks : An Update of
the Published Evidence and Comparison With Novel, Alternative
Analgesic Modalities. Anesth Analg 2017 ; 124 : 308–35.

Douleur en pratique
ambulatoire
Frédéric Aubrun
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quatre étapes de prise en charge . . . . . . . . . .
Six processus de vérification . . . . . . . . . . . . . . .
Sept recommandations SFAR (référentiel 2008). .
Savoir anticiper et mieux gérer
l'analgésie postopératoire . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Les bénéfices de la chirurgie ambulatoire ne sont plus à
démontrer et les chirurgiens ou les médecins anesthésistes
qui s'opposent à cette organisation risquent d'avoir des dif-
ficultés à trouver des arguments pour soutenir la nécessité
absolue de garder hospitaliser un patient opéré d'un geste
simple tel qu'une arthroscopie. Sur le site du ministère, les
principaux avantages signalés pour la chirurgie ambulatoire
sont au nombre de cinq : la satisfaction du patient et de sa
famille, la qualité et la sécurité avec une limitation de l'expo-
sition aux infections nosocomiales, la satisfaction des per-
sonnels, l'optimisation et l'efficience de l'organisation et des
ressources et la réduction des coûts. Nous sommes concernés
par l'ensemble de ces points avec toutefois une préférence
pour les deux premiers. Si la satisfaction des patients est un
« leitmotiv », l'organisation de la chirurgie ambulatoire ne
doit souffrir d'aucun déséquilibre sur le plan de la sécurité.
Le chirurgien ne doit opérer un patient en ambulatoire que
si la balance bénéfice/risque est favorable et l'anesthésiste ne
doit prendre en charge un patient regagnant son domicile
que si les conditions de sécurité et de confort sont totale-
ment réunies. Ces deux principaux acteurs ont l'obligation
de travailler en tandem, la décision de l'un de pouvant aller
en sens opposé de la décision de l'autre. La douleur est bien
entendu au cœur de la réflexion.
Quatre étapes de prise en charge
La balance bénéfices/risques est omniprésente à chaque
étape de la prise en charge du patient : l'évaluation préopéra-
toire, la phase opératoire, la phase d'autorisation de sortie et
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
46
307 Identifier les carences dans la gestion
307 des douleurs à domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
307 Comment améliorer la relation
308 hôpital-ville ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
308
le suivi des patients. La première étape consiste à sélection-
ner les patients éligibles à la chirurgie en ambulatoire. Des
critères médicaux, chirurgicaux mais aussi psychosociaux et
environnementaux existent sans oublier les caractéristiques
des suites opératoires prévisibles. La douleur et sa prise en
charge sont des éléments incontournables de cette sélec-
tion. Ainsi, une sélection appropriée des patients permet
de limiter le risque d'hospitalisation non programmée et de
réadmission en urgence. Les recommandations formalisées
d'experts sur la prise en charge anesthésique des patients en
chirurgie ambulatoire précisent en 2009 qu'« il est recom-
mandé que l'éligibilité à l'ambulatoire repose sur l'analyse du
bénéfice/risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en
charge et de l'organisation mise en place, en particulier la
permanence et la continuité des soins ». Il est dit également
qu'« il est recommandé que la sélection des actes réalisés
en ambulatoire soit fondée sur la maîtrise des risques, de la
durée et de la suite de ces actes » (www.sfar.org). La prise
en compte et la prise en charge de la douleur sont là encore
omniprésentes et indissociables des préoccupations liées à
la sécurité des patients. Des actes longs, prévus ou non par
l'opérateur, peuvent générer dans les suites opératoires un
inconfort et l'installation d'une douleur dès la SSPI, douleur
postopératoire qui peut s'inscrire dans la durée, retarder ou
interdire la sortie du patient [1].
Six processus de vérification
Les acteurs impliqués dans la chirurgie ambulatoire doivent
répondre à six questions :
■ 1. Quels sont les critères d'éligibilité à l'hospitalisation
ambulatoire ? Si le patient souffre de douleur chronique,
307
308   Partie 5. Douleur selon le contexte
il faut se poser la question de la légitimité de lui propo-
ser une prise en charge ambulatoire si celle-ci induit un
déséquilibre de son traitement ou génère un inconfort. Le
patient et sa famille ont-ils compris les enjeux ?
■ 2. Quelles sont les modalités de l'information du patient ?
À ce titre, il est dit que l'information doit être précoce,
réitérée à chaque étape de la prise en charge élaborée
et concertée entre les acteurs. Elle doit impérativement
intégrer la notion de douleur et de gestion de cette der-
nière en structure de soins puis à domicile.
■ 3. Quels sont les éléments de choix de la technique
d'anesthésie et d'analgésie ? L'anesthésiste doit modifier
ses pratiques en ayant toujours en mémoire que le choix
de la technique d'anesthésie et d'analgésie chirurgicale
doit reposer sur l'analyse du rapport bénéfice/risque
pour le patient, de l'acte et de l'organisation. Le choix des
techniques et des doses s'apparente à un titrage des doses
et des agents en fonction des besoins : ni trop, ni trop peu
afin d'éviter de retarder la récupération des patients. C'est
un changement de culture de l'exercice du métier.
■ 4. Quelles sont les modalités de la prise en charge des
suites opératoires ? Trois problèmes doivent faire l'objet
d'une attention particulière, la douleur postopératoire,
les nausées-vomissements postopératoires et les événe-
ments thromboemboliques.
■ 5. Quelles sont les modalités de la procédure de sortie
des patients ? Il s'agit d'autoriser la sortie sans aucune
concession à la sécurité mais aussi au confort du patient.
Cette démarche constitue le moment clé de cette prise en
charge car il n'est pas acceptable qu'un patient souffrant
d'une douleur persistante après son geste, soit invité à
quitter la structure sous peine de le voir revenir dans les
heures qui suivent.
■ 6. Enfin, la coordination entre les acteurs et la continuité
des soins constituent le socle de toute cette organisation.
Identifier, hiérarchiser et maîtriser les risques dans une
démarche globale d'amélioration de la qualité des soins
doit être le dénominateur commun de l'ensemble des
acteurs de soins impliqués dans la chirurgie ambula-
toire. Cette prise en charge intègre les acteurs de premier
recours (et le médecin traitant en particulier) qui doivent
comprendre la stratégie analgésique pour prendre le
relais des acteurs de soins en charge de l'ambulatoire.
Sept recommandations SFAR
(référentiel 2008)
■ Il est recommandé que les établissements ayant une acti-
vité chirurgicale ambulatoire développent une stratégie
spécifique de l'évaluation et du traitement de la DPO à
domicile. Les protocoles de lutte contre la douleur pos-
topératoire doivent être évalués de manière régulière et
pluridisciplinaire.
■ Il est recommandé, pour les patients devant subir une
intervention en ambulatoire, que les éléments prédic-
tifs de la douleur postopératoire et de la tolérance aux
analgésiques prescrits à domicile soient appréciés et
que les modalités de l'analgésie orale soient expliquées
dès la consultation spécialisée préopératoire (chirurgie,
anesthésie).
■ Il est recommandé que les ordonnances d'antalgiques
soient remises au patient dès la consultation de chirurgie
ou d'anesthésie. Ces ordonnances d'antalgiques doivent
préciser les horaires de prise d'antalgiques systématique
et les conditions de recours aux antalgiques de niveau
plus élevé si nécessaire.
■ Il est recommandé pour les patients bénéficiant d'une
prise en charge de la douleur postopératoire à domicile
par voie locorégionale que le médecin traitant en soit
informé par avance et prévenu de la sortie du patient de
la structure hospitalière.
■ Il est recommandé, lorsque l'indication opératoire s'y
prête, d'utiliser les infiltrations et les blocs périphé-
riques en injection unique pour la chirurgie ambula-
toire. La sortie du patient, malgré l'absence de levée du
bloc, est possible si une analgésie de secours, le port
d'attelles, une information écrite aux patients, une
assistance à domicile et des procédures précises d'appel
ont été prévus.
■ Il est recommandé, lorsque des cathéters périnerveux
sont envisagés pour traiter la douleur postopératoire à
domicile, que ces dispositifs soient réservés aux inter-
ventions dont la douleur postopératoire est totalement,
ou dans sa plus grande partie, couverte par le bloc
périnerveux.
■ Il est recommandé lorsque des cathéters périphériques
sont utilisés pour traiter la douleur postopératoire à
domicile qu'un contact téléphonique quotidien soit réa-
lisé [2].
Savoir anticiper et mieux gérer
l'analgésie postopératoire
L'anticipation consiste, outre l'information, à délivrer donc
aux patients une ordonnance d'antalgiques dès la consulta-
tion d'anesthésie et la validation de sa prise en charge ambu-
latoire. Cette disposition permet de sensibiliser les patients
au risque de souffrance à domicile mais aussi d'acheter les
antalgiques avant l'intervention et de les avoir à disposition
dès le retour à domicile. La prescription anticipée d'antal-
giques morphiniques est parfois nécessaire pour certaines
chirurgies et pose le problème de la validité de trois jours
de ces ordonnances et de la constitution de stocks de mor-
phiniques à domicile. Au-delà des médicaments, il s'agit
d'une véritable démarche éducative avec les conseils adaptés
à chaque chirurgie comme le refroidissement par la glace
après chirurgie du membre inférieur ou la manipulation des
béquilles.
Une des premières causes de réhospitalisation des
patients opérés en chirurgie ambulatoire est liée à la
douleur [3, 4]. Parmi les autres facteurs, on note les nau-
sées et/ou vomissements postopératoires mais également
la somnolence excessive. En 2002, Coley et al. analysent
les causes d'admission non prévue et de réadmission
avec leurs coûts après chirurgie ambulatoire. Dans cette
étude, près de 6 % des patients sont réadmis dont 38 %
pour cause de douleur, soit la première cause relevée
[5]. En France, il existe peu de données en dehors de
quelques travaux rétrospectifs et d'une enquête sur le
point de vue des médecins généralistes sur la gestion
 Chapitre 46. Douleur en pratique ambulatoire    309
de la douleur postopératoire à domicile en chirurgie
ambulatoire. Ainsi, il est retrouvé dans ce travail [6] qu'il
existe une insatisfaction des médecins généralistes liée
à l'inefficacité des protocoles d'analgésie, la communi-
cation limitée entre les médecins généralistes et l'équipe
ambulatoire, la difficulté d'avoir un référent en ambula-
toire, l'absence de formation des médecins généralistes
et le manque d'information des patients. Enfin, la dou-
leur aiguë postopératoire peut faire le lit de la douleur
chronique post-chirurgicale rebelle, situation jusqu'alors
peu évaluée en pratique ambulatoire.
Le décret n° 2012-969 du 20 août 2012 précise dans son
article 3 que, lors de la prise en charge (…), l'organisation,
la préparation et la mise en œuvre optimale des proto-
coles de soins intègrent la prise en charge de la douleur.
Concernant le bulletin de sortie : « ce bulletin, signé par
l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité
des personnels médicaux ayant participé à l'intervention,
les recommandations sur les conduites à tenir en matière
de surveillance postopératoire ou anesthésique, concer-
nant en particulier la prise en charge de la douleur et les
coordonnées des personnels de l'établissement de santé
assurant la continuité des soins ». La notion de la prise en
charge de la douleur en amont et en aval du geste est donc
nouvelle dans ce texte de loi modifié. Des recommanda-
tions proposées notamment par la SFAR existent déjà
depuis plus de trois ans à ce sujet.
Il est ainsi fortement conseillé de mettre en place une
stratégie multimodale de prise en charge de la douleur au
lieu de résidence. L'évaluation des facteurs prédictifs de la
douleur postopératoire et de la tolérance aux analgésiques
prescrits à domicile est réalisée en amont. Les modalités
de prise des antalgiques par voie orale sont expliquées au
patient dès la consultation de chirurgie ou d'anesthésie. Le
patient est invité à respecter les horaires de prise médica-
menteuse et les conditions de recours aux antalgiques de
niveau plus élevé si c'est nécessaire. Ces informations ainsi
que l'ordonnance d'antalgiques sont intégrées au passe-
port ambulatoire qui constitue un recueil d'informations
diverses, utiles au patient au bon déroulement de son pas-
sage en établissement de soins.
Identifier les carences dans
la gestion des douleurs à domicile
Outre les retours de médecins généralistes sur les défail-
lances dans la communication des protocoles d'analgésie
élaborés par les équipes hospitalières, de nombreux travaux
soulignent les carences dans la prise en charge des patients
après chirurgie ambulatoire. Ainsi, 62 % des patients opé-
rés d'une hernie inguinale (chirurgie à douleur modérée
prédictive), 41 % de patients opérés d'une chirurgie ortho-
pédique se plaignent de douleurs modérées à sévères à leur
retour à domicile [7, 8]. Certaines équipent proposent donc
l'administration de morphiniques de palier 3 à domicile,
dans le cadre d'une analgésie multimodale et en « traitement
de secours ». Peu de patients acceptent toutefois de prendre
ce traitement par peur probablement des effets indésirables.
L'inconvénient parfois souligné par les patients béné-
ficiant des techniques d'anesthésie locorégionale ou
d'infiltration est la difficulté du relais analgésique. En
effet, les anesthésiques locaux permettent de supprimer
l'influx nociceptif mais ont une durée d'efficacité limi-
tée dans le temps et donc un relais par des antalgiques
de complément doit être réalisé. La recherche se tourne
vers deux types d'anesthésiques locaux : les premiers,
en partie disponibles sur le marché, permettent de
réduire la durée des blocs moteurs et sensitifs et sont
par conséquent indiqués pour les actes chirurgicaux de
courte durée, pratiqués par exemple en ambulatoire. Un
exemple : l'arthroscopie de genou ne dure que quelques
dizaines de minutes et ne nécessitent donc pas une anes-
thésie périmédullaire trop longue, de manière à ce que
le patient soit rapidement mobilisable, permettant son
retour précoce à domicile. La chloroprocaïne, adminis-
tré à 40 mg, permet par exemple de limiter l'anesthésie
rachidienne pour un geste chirurgicale ne dépassant pas
40 minutes.
L'autre piste consiste à encapsuler les agents anesthé-
siques locaux dans des membranes lipidiques. Une fois
administrés, les anesthésiques locaux sont libérés progres-
sivement, ce qui permet d'entretenir l'anesthésie, qu'elle soit
périmédullaire ou périnerveuse. L'anesthésie locorégionale
s'inscrit par conséquent dans la durée et assure un relais
efficace à une anesthésie/analgésie chirurgicale. Le patient
est confortable pendant plusieurs jours en toute sécurité.
Malheureusement, cet agent n'existe que dans le cadre de
la recherche non clinique mais devrait voir le jour dans les
années à venir.
Comment améliorer la relation
hôpital-ville ?
Le développement de la chirurgie ambulatoire ne pourra
pas se faire sans la participation de tous les acteurs de
soins, en structure hospitalière ou en clinique mais aussi
en ville. Le constat des médecins généralistes dans l'étude
précédemment citée est sans appel et implique un chan-
gement profond de paradigme avec la communication
des protocoles d'analgésie à tous les intervenants. Les
médecins généralistes, les infirmiers, les kinésithéra-
peutes doivent savoir ce que le patient a subi et les risques
de douleur, que ce soit au repos ou en condition dyna-
mique. Le patient qui quitte la structure doit connaître sa
technique d'analgésie, surtout si celle-ci a été locorégio-
nale ou par infiltration. Il doit être informé sur les suites
opératoires et communiquer avec ses correspondants en
ville, médicaux et paramédicaux ses plaintes éventuelles.
Cette démarche globale est grandement facilitée par la
participation d'une infirmière de coordination, dont la
mission est d'accompagner le patient dans les démarches
mais aussi d'assurer la jonction avec les équipes extrahos-
pitalières. Développer l'ambulatoire implique également
d'améliorer les stratégies d'analgésie en ville, intégrant
l'anesthésie locorégionale. Pour que celle-ci s'inscrive
dans la durée à domicile, il faut banaliser le cathétérisme
et assurer ainsi un lien avec les réseaux de soins infirmiers
qui vont pouvoir poursuivre les injections d'anesthésiques
locaux dans les dispositifs élastomériques ou les pompes
d'analgésie autocontrôlée.
310   Partie 5. Douleur selon le contexte
Conclusion
Le médecin anesthésiste réanimateur en charge de patients
relevant de la chirurgie ambulatoire, est confronté à la
nécessité d'une analyse permanente de la balance bénéfices/
risques, ceci à toutes les étapes de la gestion du patient. Cette
démarche concerne en particulier la douleur. L'information
du patient, l'évaluation, l'organisation, la communication, la
prévention sont des mots-clés qu'il faut appliquer pour une
prise en charge rationnelle et sans risque du patient. Si la
tendance est à l'augmentation du taux de chirurgies réali-
sées en ambulatoire (pour atteindre 66 % dans les années
qui viennent), elle ne doit en rien sacrifier notre obsession
à tous, la sécurité et le confort des patients. Il est indispen-
sable de savoir « qui fait quoi » dans la gestion périopératoire
du patient, en particulier pour autoriser sa sortie et assurer
une analgésie de qualité domicile. La communication reste
le dénominateur commun et la traçabilité un moyen de se
protéger. Parmi les risques à prévenir, celui de la douleur à
domicile est essentiel car il peut entraîner non seulement une
insatisfaction mais également des conséquences plus clas-
siques d'une douleur postopératoire persistante : troubles
(ou aggravation de ces troubles) des fonctions supérieures,
complications cardiovasculaires ou encore chronicisation.
Références
[1] Référentiel SFAR. Prise en charge anesthésiques des patients en hospi-
talisation ambulatoire, www.sfar.org/référentiels ; 2009.
[2] Expert panel guidelines (2008). Postoperative pain management in
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Douleurs aiguës médicales
et urgences
Michel Olivier, Nathalie Lecoules
PLAN DU CHAPITRE
Douleurs thoraciques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Douleurs d'origine pariétale . . . . . . . . . . . . . .
Autres étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Douleurs abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En France, 7,6 millions de patients arrivent chaque année
aux urgences avec des douleurs. La prévalence de la dou-
leur aux urgences est évaluée entre 60 et 78 % dont 54 % de
douleurs intenses. Les pathologies médicales représentent
environ 40 % de ces douleurs. La douleur est le symptôme
principal dans 85 % des cas [1], sans oublier les soins, poten-
tiellement inducteurs de douleur supplémentaire chez 47 %
des patients.
En dépit de ce constat, 60 % des patients douloureux ne
reçoivent pas d'analgésie ou sont traités après un délai non
acceptable. Ce retard d'analgésie est lié en particulier à la
taille des services d'urgence (nombre important d'entrées).
Il est plus fréquent chez les personnes âgées et chez les
patients présentant des douleurs modérées à l'entrée.
Si la douleur aiguë est un signal d'alerte d'une agression
utile, elle est rapidement délétère : consommation d'oxygène
augmentée, réduction de volumes ventilatoires, agitation
dangereuse ou, à l'inverse, réduction de mobilité favorisant
la thrombose, iléus paralytique, syndrome inflammatoire
réactionnel local et systémique, déséquilibres endocriniens
(hyperglycémie en particulier) et hydroélectrolytiques,
retentissement psychologique. La douleur aiguë persistante
est, de plus, facteur d'hyperalgésie et sa mémorisation fait le
lit de la douleur chronique. Une analgésie efficace répondra
donc autant à un réel besoin médical qu'à des motivations
humanitaires.
La douleur qui amène le patient à consulter en urgence
a souvent un caractère brutal et inattendu et peut entraîner
des réactions inappropriées (agressivité). La peur du dia-
gnostic, la perte d'autonomie et potentiellement de revenus
(arrêt de travail) y contribuent. L'équipe soignante, en dépit
d'une activité soutenue, doit faire preuve de beaucoup d'em-
pathie et de compréhension [2].
Après une évaluation globale, quantitative et qualitative,
une prise en charge antalgique efficace s'appuiera sur trois
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
47
311 Céphalées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
313 Colique néphrétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
313 Crise douloureuse drépanocytaire . . . . . . . . . . 315
313
principes : traiter vite, bien et toutes les douleurs, quelle que
soit leur composante (nociceptive, neuropathique, mixte,
avec ou sans renforcement psychologique), ou leur localisa-
tion (abdominale en particulier), au repos et à la mobilisa-
tion (si possible).
L'analgésie sera multimodale (paracétamol, AINS,
opioïdes, lidocaïne, etc.), symptomatique et/ou étiologique
et fera appel, selon les circonstances à la pharmacopée
orale, transmuqueuse, transbuccale, injectable, inhalatoire
(MEOPA, méthoxyflurane), mais également aux techniques
non médicamenteuses (froid, chaud, relaxation, hypnose,
etc.) [3]. La composante anti-hyperalgésique sera potentiel-
lement prise en compte (kétamine, néfopam).
Il n'est pas possible de traiter ici toutes les douleurs médi-
cales motivant un passage aux urgences, nous avons donc
choisi de cibler les plus fréquentes.
Douleurs thoraciques
Les douleurs thoraciques, 5 % des consultations en urgence,
ont une multitude d'étiologies et de symptomatologies qui
compliquent le diagnostic et le choix d'un traitement antal-
gique adapté. Par exemple, 40 % des patients ayant un IDM
ont une douleur atypique alors que 35 % des patients sans
IDM ont une douleur typique [4].
Outre l'IDM, nous retrouvons les maladies œsopha-
giennes (42 %), la maladie coronaire (31 %), les douleurs
pariétales (28 %) et, plus rarement, les péricardites, les dou-
leurs pleuropulmonaires, l'embolie pulmonaire, le cancer du
poumon et l'anévrisme aortique (de 4 à 1 %). En présence
d'une douleur thoracique, le pronostic vital peut être engagé
ou non et nécessiter un traitement urgent ou pas. Éliminer
en première intention une étiologie coronarienne s'impose
en raison de la sévérité du pronostic et de l'urgence d'un
traitement de revascularisation.
311
312   Partie 5. Douleur selon le contexte
Tous les plans anatomiques du thorax peuvent induire
une douleur par excès de nociception ischémique ou inflam-
matoire, par stimulation mécanique suite à une fracture ou
par distension viscérale. Les fibres somatiques et viscérales
produisent des douleurs différentes. Les fibres somatiques
de la paroi (derme, muscles, os et plèvre viscérale), en raison
d'une organisation métamérique se projettent sur une zone
correspondante du cortex et la douleur est localisée préci-
sément. À l'inverse, les fibres viscérales (cœur, vaisseaux,
œsophage, poumon et plèvre viscérale) convergent vers la
corne dorsale de la moelle, sur plusieurs étages, se croisant.
Elles rejoignent des fibres somatiques venant de plusieurs
niveaux (convergence viscéro-somatique), puis rejoignent
les structures supraspinales et le cortex. En conséquence,
il n'existe pas de somatotopie topographique viscérale au
niveau du cortex. Cela permet de comprendre qu'une dou-
leur coronarienne puisse être ressentie au niveau du cou, de
la mâchoire ou vers le ou les membres supérieurs (douleur
projetée ou référée) alors que la projection métamérique
médullaire du cœur est située de C8 à T5.
La douleur pariétale médiée par les nerfs intercostaux est
souvent superficielle, précise, bien localisée à l'endroit de la
pathologie.
La douleur viscérale, régie par le système nerveux auto-
nome (nerf pneumogastrique ou vague) est beaucoup plus
complexe et parfois trompeuse. Elle est généralement dif-
fuse, profonde, mal localisée, pouvant irradier vers des
territoires cutanés éloignés. Son intensité n'est pas toujours
proportionnelle à la gravité de la pathologie. Lors d'un phé-
nomène ischémique par exemple, les stimuli sont souvent
multiples (distension d'un organe creux, inflammation des
séreuses en particulier, spasme, libération de substances
algogènes).
De plus, des facteurs extrinsèques d'ordre psychologique,
culturel, pharmacologique ou physiologique peuvent modi-
fier la perception et l'expression de la douleur.
Les caractéristiques de la douleur, leur localisation, leur
irradiation et leur durée permettent une orientation dia-
gnostique [4] :
■ constrictive (oppression, serrement, étranglement,
poids) : en faveur d'une origine coronarienne. C'est une
douleur profonde. Elle n'est pas pour autant spécifique et
se retrouve dans la péricardite et les pathologies œsopha-
giennes (pseudo-angineuse) ;
■ pleurétique : latéralisée, souvent intense et brutale, blo-
quant la respiration, irradiant vers l'épaule homolatérale
et le cou. Elle évoque une origine pleuropulmonaire, une
embolie pulmonaire ou une pneumopathie ;
■ pariétale : exacerbée à la toux, à l'inspiration profonde
et par la palpation ostéoarticulaire. Elle a peu de valeur
chez la personne âgée car très fréquente et d'origines
multiples. Ce type de douleur peut également se rencon-
trer dans le syndrome coronarien aigu (SCA) et l'embolie
pulmonaire ;
■ atypique : à type de piqûres, pincements, écrasements,
coups de poignard, pointes, brûlures, douleur lancinante.
Peu spécifique, elle se rencontre toutefois dans 22 % des
SCA. Ainsi, 80 % des douleurs œsophagiennes sont lan-
cinantes, une brûlure est décrite dans la péricardite et un
coup de poignard peut évoquer une dissection aortique.
La localisation :
■ rétrosternale : élective des douleurs cardiaques et œso-
phagiennes, retrouvée dans 61 % des dissections aor-
tiques et seulement 4 à 12 % des embolies ;
■ précordiale : moins spécifique en dehors de la péricar-
dite. Peut évoquer toutes les étiologies, à l'exception des
pathologies œsophagiennes ;
■ latérale : évoque un problème pleuropulmonaire ou
pariétal.
■ dorsale : fréquente dans les dissections aortiques (53 %),
peu spécifique, peut être d'origine pleuropulmonaire,
vasculaire ou pariétale.
L'irradiation :
■ latérale, vers le bras gauche : est l'apanage d'une douleur
cardiaque ;
■ cervicale : évoque une origine œsophagienne ou
péricardique ;
■ à l'épaule droite ou gauche : d'origine pleuropulmonaire
ou péricardique ;
■ dorsale : d'origine œsophagienne, dissection aortique ou
pancréatite.
La durée :
■ une douleur d'une à trois minutes évoque un angor. Si la
douleur se prolonge plus de 20 à 30 minutes et persiste,
elle oriente vers un SCA. Dans l'IDM, la douleur persiste
habituellement au-delà de 30 minutes. Une douleur lan-
cinante durant plusieurs heures évoque une origine œso-
phagienne. Une douleur très brève ou persistant plusieurs
jours sans évolution n'est a priori pas coronarienne.
Autres éléments spécifiques :
■ le lien à l'effort est en faveur d'une origine angineuse. En
revanche, le soulagement par le repos n'est pas pathogno-
monique d'une origine coronaire ;
■ la trinitrine soulage 62 % des douleurs cardiaques et
56 % des douleurs œsophagiennes, parallèlement, un test
diagnostique aux antiacides améliore les symptômes des
pathologies cardiaques aussi bien qu'œsophagiennes ;
■ le caractère positionnel évoque une péricardite et surtout
un reflux gastro-œsophagien (RGO) ;
■ la majorité des SCA surviennent entre 6 h 00 et midi et
la probabilité qu'une douleur thoracique soit due à un
SCA est exponentiellement liée à l'âge : de 7 % entre 25 et
30 ans, 56 % entre 60 et 69 ans, à 71 % après 80 ans ;
■ l'analgésie des douleurs thoraciques, quant à elle, s'appuie
à la fois sur un traitement étiologique et sur une analgésie
symptomatique [5] ;
■ il n'est pas dans notre propos de développer de manière
exhaustive la prise en charge diagnostique (électrocar-
diogramme [ECG] en première intention) et thérapeu-
tique de toutes les douleurs thoraciques. Nous avons ciblé
les plus fréquentes.
SCA
Traitement étiologique : il contribue grandement au sou-
lagement du patient, favorisant la reperfusion et réduisant
l'ischémie douloureuse.
■ Fibrinolyse ou angioplastie primaire : si le début des
symptômes est inférieur à trois heures, l'angioplastie
primaire (si le patient peut en bénéficier dans un délai
 Chapitre 47. Douleurs aiguës médicales et urgences    313
inférieur à deux heures) sera proposée aussi bien que la
fibrinolyse. Si le délai depuis le début des symptômes est
compris entre 3 et 12 heures, l'angioplastie primaire est
privilégiée. Toute arythmie ou état de choc sera traité
parallèlement. Après fibrinolyse, le patient sera dirigé
vers un centre disposant d'une salle de coronarographie
diagnostique et interventionnelle. La prise en charge sera
complétée par :
– double anti-agrégation plaquettaire : acide acétylsali-
cylique et inhibiteur des P2Y12 ;
– anticoagulation : énoxaparine ou héparine non
fractionnée.
Traitement symptomatique : le traitement de choix est la
morphine intraveineuse en titration.
Embolie pulmonaire
Si la probabilité clinique est moyenne ou forte, les anticoa-
gulants injectables ou oraux sont recommandés. L'analgésie
sera symptomatique et adaptée à l'intensité de la douleur.
Pneumothorax
Un pneumothorax sous tension impose avant drainage, au
plus vite, une exsufflation à l'aiguille insérée au niveau du
2e espace intercostal antérieur sur la ligne médio-claviculaire.
L'analgésie est symptomatique et adaptée à l'intensité de la
douleur. Le drainage thoracique est un geste douloureux
et nécessite une analgésie multimodale s'appuyant sur les
opioïdes intraveineux. Si le MEOPA est contre-indiqué en
phase diagnostique (risque d'aggravation de la pression
gazeuse), il peut être utilisé lors de la réalisation du geste.
Péricardite
Le traitement antalgique est symptomatique, il peut s'ap-
puyer sur les AINS. Un drainage péricardique peut être
indiqué et imposer une analgésie opioïde.
Douleurs d'origine pariétale
Nous retrouvons de nombreuses étiologies :
■ Les douleurs osseuses d'origine médicale : fracture sponta-
née ostéoporotique, myélome, néoplasie secondaire.
■ Les douleurs articulaires : l'entorse costale qui intéresse
principalement les articulations postérieures chez le sujet
jeune et répond à la manœuvre de la côte2, le syndrome
de Tietze (inflammation du cartilage costo-sternal des
2e et 3e côtes, localisée à proximité du sternum), le syn-
drome de synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite
(SAPHO) avec tuméfactions douloureuses des articula-
tions sternoclaviculaire, sternocostale, manubriosternale
mais aussi sacro-iliaque et rachidienne.
2
La manœuvre de la côte : le patient est assis, bras relevé du côté
douloureux, main sur la tête. Le médecin, placé derrière lui, fait
faire une latéroflexion du tronc controlatérale à la douleur et
accroche, dans un premier temps, le bord supérieur de la côte
douloureuse en tirant vers le bas puis le bord inférieur, tirant vers
le haut. L'un des deux mouvements est douloureux. Le mouvement
s'accompagne souvent d'un ressaut ou d'un craquement à l'origine
d'un soulagement immédiat [4].
■ Les douleurs musculaires : touchent les muscles inter-
costaux, pectoraux et de la ceinture scapulaire : myosite
infectieuse, parasitaire ou immunologique.
■ Les douleurs d'origine neurologique : névralgie intercos-
tale, syndrome de Cyriax (subluxation douloureuse de
l'extrémité antérieure des 8e, 9e et 10e côtes qui comprime
le nerf intercostal, exacerbée par la manœuvre de croche-
tage3), névralgie phrénique augmentée par une pression
cervicale entre les chefs du sterno-cléido-mastoïdien, le
froid, la déglutition et, parfois, associée à un hoquet.
Ces différentes pathologies douloureuses pariétales d'origine
mécanique ou inflammatoire répondent aux différents antal-
giques et AINS, si besoin aux infiltrations associant lidocaïne et
corticoïdes retard et, pour certaines, à des techniques manuelles.
Autres étiologies
■ Dans la dissection aortique thoracique, urgence vitale, la
douleur est brutale, intense, rétrosternale, irradiant dans
le dos et la région lombaire (90 %), impose dans un pre-
mier temps une analgésie morphinique efficace associée
au traitement de l'HTA.
■ La douleur œsophagienne de RGO bénéficie d'un IPP.
■ La douleur de rupture spontanée de l'œsophage (syndrome
de Boerhaave) est basithoracique gauche ou épigastrique,
intense associée à des vomissements, une odynopha-
gie et des signes de choc. Elle impose une analgésie
morphinique.
■ Le traitement antalgique des pneumopathies est adapté à
l'intensité de la douleur.
■ La névralgie intercostale du zona en phase aiguë est trai-
tée par une analgésie multimodale : paracétamol, AINS,
opioïdes faibles ou forts, considérer également les corti-
coïdes per os et associer un traitement antiviral.
■ Face à des troubles anxieux associés à la douleur, une
anxiolyse verbale et éventuellement médicamenteuse
peut être utile.
■ Le diagnostic de douleurs atypiques d'origine psycho-
logique n'est qu'un diagnostic d'élimination après une
analyse étiologique poussée. La gestion des facteurs favo-
risants est indispensable.
Douleurs abdominales
C'est un motif de recours fréquent aux urgences autant chez
l'enfant que chez l'adulte (4 à 8 %).
On distingue trois types de douleurs abdominales [6] :
■ les douleurs viscérales, liées à la pression, l'étirement ou l'is-
chémie d'un viscère, plutôt sourdes, persistantes, dans les
régions médianes de l'abdomen ou imprécises en raison du
chevauchement des terminaisons nerveuses des organes
(bilatérales). Les douleurs du foie, du pancréas, des voies
biliaires, de l'estomac et du grêle proximal sont plutôt épi-
gastriques, celles du grêle distal, de l'appendice et du côlon
ascendant sont péri-ombilicales et celles du côlon gauche,
des voies urinaires et du pelvis sus-pubiennes.
3
La manœuvre du crochetage : les doigts en crochets sous le rebord
costal exercent une pression vers le haut comprimant le nerf
intercostal, reproduisant une douleur élective. En controlatéral, le
test est négatif [4] ;
314   Partie 5. Douleur selon le contexte
■ les douleurs somatiques sont en revanche bien localisées,
plus latéralisées et intenses. Elles résultent d'une stimu-
lation nociceptive du péritoine pariétal, des muscles ou
de la peau, mais aussi provoquées par une inflammation
d'un organe intra-abdominal ;
■ les douleurs projetées, provenant d'un organe extra-
abdominal peuvent être vives, intenses, localisées ou, au
contraire, vagues.
Ces trois types de douleurs sont modifiés en fonction de
facteurs psychologiques ou environnementaux et certaines
douleurs fonctionnelles peuvent être plus intenses que des
douleurs organiques. Chez l'enfant, on peut toutefois retenir
que, plus la douleur est latéralisée, plus son étiologie orga-
nique est probable.
Autant que l'intensité, le siège de la douleur abdominale
oriente le diagnostic [7] :
■ épigastre : gastrite, ulcère gastrique ou duodénal,
pancréatite ;
■ hypochondre droit ou épigastre : douleur biliaire simple ou
cholécystite, migration de calcul ;
■ région péri-ombilicale : pancréatite (lithiasique ou alcoo-
lique), appendicite débutante ;
■ fosse iliaque droite : appendicite ;
■ région hypogastrique : pathologies gynécologiques ;
■ fosse iliaque gauche : diverticulite.
Quelques particularités toutefois :
■ bien que la vésicule soit située dans l'hypochondre droit,
les douleurs siègent souvent dans l'épigastre ;
■ une cholécystite aiguë doit être suspectée si la douleur dure
plus de six heures, s'accompagne d'un état fébrile (voire
d'un choc septique), du signe de Murphy (douleur référée
sur la ligne mamelonnaire droite, au niveau de la 8e côte) ;
■ une irritation sous-diaphragmatique quelle qu'en soit
la cause (rupture de rate, lésion hépatique, abcès sous-
phrénique, etc.) entraîne une douleur projetée à l'épaule
homolatérale à la douleur scapulaire (signe de Kehr) ;
■ une douleur abdominale initialement péri-ombilicale et
migrant secondairement en fosse iliaque droite, associée
à un état sub-fébrile est suspecte d'appendicite. Le clas-
sique point de Mac Burney (douleur référée) est situé à
mi-distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et
l'ombilic et se recherche par un piquer/toucher ou un
roulé cutané et non par appui profond sur la paroi abdo-
minale qui, lui, révèle une irritation péritonéale ;
■ une occlusion mécanique du tube digestif (bride, tumeur)
s'accompagne de douleur abdominale et souvent de
vomissements et d'iléus. L'examen des orifices herniaires
recherche une hernie étranglée ;
■ une hémorragie intrapéritonéale (recherchée à la func-
tional assessment screening tool [FAST] écho) avec état
de choc et douleur abdominale doit faire évoquer la
rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale ou une gros-
sesse extra-utérine, moins fréquemment un kyste ovarien
hémorragique, la rupture de tumeur hépatique sous-­
capsulaire ou rupture de rate en deux temps ;
■ douleur abdominale et choc septique évoquent une péri-
tonite par perforation digestive. La douleur est souvent
de début brutal, de localisation assez précise puis évolue
vers une péritonite localisée puis généralisée et s'accom-
pagne de contracture abdominale (ventre de bois), d'iléus
et de douleur au moindre ébranlement ;
■ l'infarctus mésentérique, survient chez un patient ayant
des facteurs de risque cardiovasculaires et se traduit clas-
siquement par une douleur abdominale très intense avec
initialement un abdomen souple ;
■ des pathologies non urgentes responsables de douleurs
abdominales peuvent amener le patient à consulter :
adénite mésentérique fréquente chez l'enfant et l'adulte
jeune accompagnée souvent d'infection virale des voies
aériennes supérieures, gastroentérite et iléite infectieuse
souvent accompagnées de diarrhées, douleur aiguë de
milieu de cycle, kyste ovarien fonctionnel, coprostase,
troubles fonctionnels intestinaux (dyspepsie, colopathie
fonctionnelle).
Des affections extra-abdominales peuvent se manifester
par des douleurs abdominales et sont des pièges diagnos-
tiques classiques :
■ thorax : SCA, dissection de l'aorte, pneumonie ;
■ rétropéritoine : affections urologiques (lithiase, infection,
ischémie), anévrisme de l'aorte abdominale (douleur
lombaire) ;
■ organes pelviens, scrotum : globe vésical, prostatite, tor-
sion testiculaire, épididymite ;
■ paroi abdominale : zona, hématome pariétal (du muscle
grand droit chez le patient anticoagulé) ;
■ métabolique : décompensation diabétique acidocéto-
sique ;
■ crise drépanocytaire : développée par ailleurs ;
■ maladie rares, etc.
En matière d'analgésie, retenons quelques principes
forts :
■ l'analgésie peut modifier l'examen clinique, mais ne
crée pas d'erreur de management chirurgical. En effet,
après l'anamnèse, l'établissement du diagnostic s'appuie
grandement sur l'imagerie (scanner, échographie) et la
biologie ;
■ les antalgiques ne modifient pas l'histoire relatée par le
patient ;
■ l'analgésie améliore le confort et facilite l'examen
clinique ;
■ plus le traitement antalgique est rapide, plus il est efficace.
En conséquence, il faut utiliser l'arsenal analgésique
médicamenteux (y compris les morphiniques) et non médi-
camenteux (en particulier le froid dans les pathologies
inflammatoires) pour être rapidement efficace. L'accompa-
gnement psychologique est également important dans les
douleurs abdominales particulièrement anxiogènes.
Quelques restrictions d'emploi toutefois : le MEOPA est
contre-indiqué dans les syndromes occlusifs (distension
gazeuse), les AINS ne seront pas utilisés dans les patholo-
gies œsophagiennes, gastroduodénales, infectieuses et en
présence d'une insuffisance rénale et pendant les 1er et 3e tri-
mestres de la grossesse. Quant au phloroglucinol, largement
utilisé, son mécanisme antispasmodique reste à démontrer.
Céphalées
Les céphalées sont un motif fréquent de consultation aux
urgences. Le chapitre 25 de cet ouvrage traitant ce sujet, nous
n'insisterons que sur les principales étiologies de céphalées
récentes rencontrées aux urgences.
 Chapitre 47. Douleurs aiguës médicales et urgences    315
Céphalées brutales
■ Hémorragie sous-arachnoïdienne et autres causes vas-
culaires (hémorragies ou infarctus cérébraux ou céré-
belleux, dissection des artères cervicales et cérébrales,
thrombose veineuse cérébrale, etc.).
■ Encéphalopathie hypertensive et éclampsie.
■ Glaucome aigu.
Céphalées le plus souvent progressives
■ Hypertension intracrânienne.
■ Méningo-encéphalite.
■ Hypotension du liquide cérébrospinal.
■ Tumeur
■ Rhinosinusite aiguë.
Les caractéristiques des céphalées (début, caractère inha-
bituel ou positionnel, localisation, évolution) peuvent orien-
ter le diagnostic. L'examen clinique recherche des signes
associés : une fièvre, une HTA, un trouble de la vigilance, un
syndrome méningé, un œdème papillaire au fond d'œil, des
signes neurologiques, etc.
La recherche étiologique est complétée, en fonction, par
biologie, scanner et angioscanner, imagerie par résonance
magnétique (IRM), échodoppler et ponction lombaire (bio-
chimie, cytologie, bactériologie).
Le traitement antalgique est symptomatique dans un pre-
mier temps et adapté à l'intensité douloureuse et à l'hypothèse
diagnostique (pas d'AINS en cas de suspicion d'infection).
Colique néphrétique
La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu
lombo-abdominal. C'est une urgence médico-chirurgicale.
En France, la colique néphrétique représente environ 1 à
2 % des entrées dans les services d'urgence. Dans 75 à 80 %
des cas, elle est d'origine lithiasique.
Le mécanisme essentiel de la colique néphrétique est une
dilatation des voies excrétrices en amont d'un obstacle. En
réponse, la médullaire rénale sécrète la prostaglandine E2
qui augmente le flux sanguin rénal afin de maintenir le débit
de filtration glomérulaire, entretenant l'augmentation de la
pression intrarénale. La distension du haut appareil urinaire
va stimuler les fibres musculaires lisses urétérales respon-
sables de la production d'acide lactique stimulant les fibres
nociceptives. L'ensemble de ces mécanismes aboutit à une
violente douleur [8].
La clinique est variable selon que la colique néphrétique
est simple ou compliquée.
Colique néphrétique simple
La douleur est brutale, paroxystique, unilatérale lombaire
ou lombo-abdominale, avec irradiation antérieure descen-
dante vers les organes génitaux externes (douleur projetée).
Il n'existe pas de position antalgique. Il peut cependant y
avoir des phases de rémission spontanée.
Des signes d'accompagnement sont fréquents : nausées,
vomissements, iléus en raison d'une irritation péritonéale.
Des signes urinaires peuvent coexister : pollakiurie, douleur
vésicale, hématurie le plus souvent microscopique (bande-
lette urinaire). L'état général est conservé et il n'existe ni
fièvre ni oligoanurie. L'examen clinique est relativement
pauvre comparé à la symptomatologie bruyante (abdomen
souple, fosse lombaire sensible à la palpation et douloureuse
à la percussion, touchers pelviens normaux).
Coliques néphrétiques compliquées
Rares, elles surviennent sur un terrain particulier (grossesse,
insuffisance rénale chronique, rein unique ou transplanté,
uropathie connue). Elles présentent d'emblée ou secon-
dairement des signes de gravité : infection (pyélonéphrite
aiguë), oligoanurie, douleur intense persistante malgré un
traitement antalgique bien conduit.
Une bandelette urinaire réalisée sans tarder pourra mon-
trer une hématurie microscopique en faveur d'une lithiase,
une leucocyturie et la présence de nitrites signant une infec-
tion et imposant la réalisation d'une cytobactériologie des
urines. Un pH acide inférieur à 6 est en faveur d'une lithiase
d'acide urique.
Les examens complémentaires permettent d'éliminer une
colique néphrétique compliquée : ionogramme sanguin et
créatininémie (insuffisance rénale, troubles électrolytiques)
numération sanguine (infection), β-human chorionic gona-
dotropin (βHCG) chez la femme en âge de procréer. Une
imagerie de l'arbre urinaire sera réalisée après l'instauration
d'un traitement antalgique symptomatique et s'appuiera sur
le scanner sans injection de produit de contraste (grande
sensibilité) et l'échographie (examen de référence chez la
femme enceinte).
L'objectif principal du traitement en urgence est de sou-
lager rapidement le patient.
Les AINS seront utilisés en première intention (hors
contre-indications : allergie, grossesse 1er et 3e trimestre,
ulcère gastroduodénal actif, insuffisance rénale chronique
[IRC]). Ils réduisent la filtration glomérulaire par action sur
les prostaglandines, diminuent le tonus des fibres musculaires
lisses de l'arbre urinaire et réduisent l'œdème inflammatoire
urétéral au niveau de l'obstacle. Le kétoprofène sera injecté
en perfusion intraveineuse (100 mg). Le paracétamol (1 g)
peut être associé, en revanche, le phloroglucinol est inefficace
[9]. Les antalgiques morphiniques seront utiles d'emblée ou
secondairement devant des douleurs intenses (exemple : mor-
phine 0,1 mg/kg ± titrations 2 à 3 mg/cinq minutes). Pendant
la grossesse ou en cas de contre-indications aux AINS, la
méthylprednisolone (0,05 mg/kg/j) associée au paracétamol
est une alternative thérapeutique. Chez l'IRC, paracétamol et
morphiniques titrés seront utilisés d'emblée.
La restriction hydrique est inutile, en revanche, la bois-
son est conseillée.
Si une colique néphrétique simple peut être gérée en
ambulatoire, devant une colique néphrétique compliquée,
une hospitalisation et un avis urologique sont nécessaires et
un drainage des voies excrétrices en amont de l'obstacle pos-
sible. Une antibioprophylaxie probabiliste à large spectre sera
prescrite en urgence devant une colique néphrétique fébrile.
Crise douloureuse drépanocytaire
Les douleurs de la drépanocytose, maladie génétique
chronique grave liée à une anomalie de structure de
l'hémoglobine sont traitées au chapitre 30 de cet ouvrage.
316   Partie 5. Douleur selon le contexte
Nous envisagerons donc uniquement la prise en charge
antalgique de la crise douloureuse aiguë.
La CVO, le STA, le priapisme et l'AVC sont des compli-
cations aiguës, constituent des urgences vitales ou fonction-
nelles et imposent l'hospitalisation.
Certains éléments favorisent l'apparition de la crise :
infection, transfusion récente, déshydratation, exposition
au froid, apnée du sommeil, consommation de drogues
et d'alcool, altération et troubles du sommeil, stress. Par
ailleurs, les douleurs itératives réduisent notablement la
qualité de vie, en raison du retentissement social, familial
(conflits), professionnel (travail précaire et parfois inadap-
tation du poste de travail et absences répétées) ou scolaire
(absences répétées, incompréhension des camarades de
classe et du système scolaire), dont la conséquence est un
plus grand nombre de crises. Chaque nouvelle crise est une
source d'anxiété majeure pouvant évoluer vers l'angoisse et
la dépression. Des angoisses de mort liées à la fulgurance
et l'intensité de la douleur physique et morale, à la sensa-
tion d'abandon et à la possible perte d'un proche dans ce
contexte de pathologie familiale peuvent survenir.
La CVO, responsable de douleurs articulaires ou osseuses
très intenses est la première cause d'hospitalisation en
urgence.
Les douleurs multiples touchent le plus souvent les os
longs, le rachis, le bassin, le thorax et l'abdomen. La fré-
quence des crises douloureuses abaisse le seuil de sensibilité
à la douleur avec des risques de plasticité neuronale pouvant
évoluer vers une chronicisation de la douleur.
Une prise en charge efficace [10] s'appuie sur l'évalua-
tion fréquente de la douleur. Elle peut être rendue difficile
pour plusieurs raisons : doute sur la réalité de la douleur
liée à la représentation soignante erronée de cette mala-
die chronique, intensité de douleur importante sans lésion
visible (ischémie), état d'hyperalgésie lié à la répétition de
la douleur depuis l'enfance, contexte anxieux induit par
la douleur, la crainte du diagnostic et les conséquences
socio-professionnelles.
L'écoute, l'empathie et l'évaluation de l'anxiété sont donc
primordiales. La prise en charge de cette anxiété permettra
également d'éviter une majoration de la douleur.
L'importance des douleurs impose une prise en charge
rapide et des traitements de court délai d'action. Un abord
veineux est donc indispensable. Du fait de la chronicité de la
pathologie justifiant des injections répétées, le réseau veineux
est souvent altéré, compliquant la prise en charge. Il est décon-
seillé de rechercher une voie veineuse au niveau des membres
inférieurs (risque spécifique de thrombophlébite et d'ulcère).
En conséquence, la pose d'une voie veineuse centrale peut
être indispensable. La pose ultérieure d'un site implantable
doit être envisagée. Si un site implantable est en place, il doit
être utilisé d'emblée lors de la prise en charge du patient.
La CVO peut être aggravée par certains facteurs : froid,
déshydratation, hypoxie, infection et insomnie. La préven-
tion passe donc dès l'accueil par :
■ la non-exposition au froid (transferts intrahospitaliers),
chauffage de la chambre, réchauffement du patient (cou-
vertures et application locale de chaud) ;
■ l'hydratation (+++) par voie intraveineuse et orale ;
■ l'oxygénothérapie systématique avec un objectif SpO2
supérieur à 97 % ;
■ le diagnostic et la prise en charge médicamenteuse de
toute infection ;
■ en présence d'anxiété majeure, les benzodiazépines
seront discutées et l'hydroxyzine préférée ;
■ la prise en charge des troubles du sommeil ;
■ éviter absolument l'application de froid, la corticothéra-
pie, les AINS si problème infectieux, pas de transfusion
sans avis spécialisé.
Parallèlement, dès l'arrivée, après évaluation de la dou-
leur (EN) et prise en charge psychologique, une analgésie
multimodale associera :
■ MEOPA : débit adapté à la ventilation du patient, objectif
double : prise en charge de la douleur et facilitation pour
l'accès à l'abord veineux. Renouvelable 30 à 60 min trois à
quatre fois par jour ;
■ Paracétamol intraveineuse : 1 g/6 heures, sauf contre-
indications (allergie, insuffisance hépatique) ;
■ kétoprofène intraveineuse : perfusion 100 mg/8 heures,
sauf contre-indications (allergie, sepsis, insuffisance
rénale, déshydratation, grossesse) ;
■ néfopam intraveineuse : perfusion 20 mg initialement,
puis relais 120 mg/24 heures, sauf contre-indications
(allergie, épilepsie non contrôlée, prostate) ;
■ si douleur supérieure à 6 : morphine (0,1 mg/kg ± 2 à
3 mg/5 min) ou oxycodone en prenant en compte l'auto-
médication antérieure du patient. Le relais sera pris par
PCA (bolus : 1 à 2 mg ; période réfractaire : cinq minutes ;
pas de dose maximum quatre heures) ;
■ kétamine : si les doses d'opioïdes sont supérieures à 20 mg
et patient non soulagé : 0,1 mg/kg en intraveineuse lente
± réinjection 0,05 mg/kg/15 à 20 min après, sauf contre-
indications (allergie, maladie hypertensive décompensée,
porphyrie) puis relais 50 mg/24 heures ;
■ amitriptyline intraveineuse si les traitements précédents
sont insuffisants : 25 mg en 30 minutes (surveiller inter-
valle QT à l'ECG).
Si le patient n'est pas suffisamment soulagé, les para-
mètres de la PCA seront modifiés et un débit continu de 1 à
2 mg/heure sera ajouté.
Si l'accès veineux est impossible : MEOPA et paracétamol
1 g, kétoprofène LP 100 mg et néfopam 20 mg per os. Puis,
en fonction de la douleur, associer morphine ou oxycodone
à action rapide (0,3 mg/kg) puis amitriptyline 25 mg.
La surveillance sera clinique et régulière : efficacité anal-
gésique, échelle de sédation, fréquence respiratoire, tolé-
rance des traitements (nausées, vomissements, prurit).
Face à une situation d'échec de l'analgésie, un traitement
médical plus lourd et une surveillance monitorée seront ins-
taurés dans la salle d'accueil des urgences vitales.
Les critères de gravité seront recherchés : signes respiratoires,
neurologiques avec altération de la conscience, fièvre supérieure
à 39 °C, signes d'intolérance d'une anémie aigue, signes de
défaillance hémodynamique, défaillance viscérale [11].
La complication grave de la crise drépanocytaire qu'il
faut savoir dépister est le STA qui associe toux, fièvre,
dyspnée aiguë, expectoration, douleur thoracique, res-
piration superficielle, difficulté à parler, fréquence supé-
rieure à 30 ou inférieure à 10/min, hypoxémie inférieure
à 60 mmHg en l'absence de surdosage médicamenteux,
troubles de la conscience. Le patient sera alors pris en
charge en réanimation.
 Chapitre 47. Douleurs aiguës médicales et urgences    317
En conclusion, nous retiendrons l'importance de la cli-
nique et la connaissance de la physiopathologie dans l'élabo-
ration du diagnostic d'une douleur aux urgences. L'analgésie
sera d'abord symptomatique, multimodale, précoce, adaptée
à l'intensité douloureuse puis étiologique dès le diagnostic
établi. Elle fera appel aux thérapeutiques médicamenteuses
mais également aux moyens non médicamenteux. La com-
posante anxieuse de la douleur sera réduite par une attitude
empathique du personnel soignant. Le tri par une infirmière
d'accueil et d'orientation facilitera une analgésie précoce.
Enfin, l'élaboration de protocoles antalgiques permettra
une prise en charge adaptée et rapide dans un contexte d'ur-
gences surpeuplées.
Références
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[10] http://www.chu-toulouse.fr/-protocoles-et-procedures-pour-traiter-
la-douleur. [CLUD 56].
[11] https : //www.has-sante.fr/portail/upload/.../ald_10_guide_­
drepanoadulte_web.pdf.

Douleurs aiguës
chez un douloureux chronique
Georges Daccache
PLAN DU CHAPITRE
Douloureux chronique : un patient
vulnérable à la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POINTS ESSENTIELS
Vulnérabilité à la douleur, prise en charge multidisciplinaire,
analgésie multimodale de première intention précoce et
énergique, traitement opioïde de recours.
La prévalence de la douleur chronique dans la population
générale (10 à 50 %) concerne un nombre considérable de
personnes. Elle est un peu plus élevée chez la femme et
augmente avec l'âge [1]. Cette définition épidémiologique
regroupe des entités extrêmement différentes sur le plan
physiopathologique et il est difficile de recommander une
attitude univoque qui s'applique à toutes les situations. En
effet, les mécanismes qui sous-tendent la douleur chronique
d'entités cliniques aussi variées que le cancer, les lombal-
gies chroniques, la fibromyalgie, le syndrome douloureux
complexe régional ou la douleur chronique post-chirurgi-
cale sont multiples et nécessitent des approches différentes.
Toutefois, des lignes générales peuvent être adoptées quant
à la conduite à tenir face à des situations de douleur aiguë
chez ces patients. Elles sont fondées sur les connaissances
actuelles des modifications physiopathologiques globales
dans la douleur chronique et traitent des situations de dou-
leur aiguë intercurrente, ne faisant pas partie de l'évolution
paroxystique de la maladie sous-jacente (accès paroxystiques
du cancer, poussées de maladies inflammatoires chroniques,
syndrome de l'intestin irritable, etc.) qui seront traitées dans
les chapitres qui leur sont consacrés dans cet ouvrage.
Douloureux chronique : un patient
vulnérable à la douleur
Vulnérabilité psychologique
Le patient douloureux chronique est par définition insuf-
fisamment soulagé par les traitements antalgiques qui lui
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
48
Stratégie thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
319
sont proposés, même ceux considérés comme les plus puis-
sants, à savoir les opioïdes. La persistance de la douleur en
fait une véritable maladie chronique qui s'accompagne d'un
cortège de symptômes comme les troubles de l'humeur, du
sommeil et d'une fatigue [2]. Ces symptômes sont éminem-
ment modulés par les facteurs environnementaux, culturels,
cognitifs et sociaux et traduisent la fragilité psychologique
du douloureux chronique. L'anxiété, la dépression, le catas-
trophisme et les troubles cognitifs sont très fréquents dans
ce contexte et constituent des facteurs de risque de douleur
aiguë plus intense et de chronicisation des douleurs post-
chirurgicales identifiés dans plusieurs études. [3].
La prévalence de la dépression dans la douleur chronique
est très supérieure à celle de la population générale et varie
selon les études de 30 à 100 %. Le lien de causalité entre
dépression et douleur n'est pas simple car la symptomato-
logie douloureuse aussi est très fréquente chez les patients
dépressifs et décrite généralement comme plus intense et
plus longue.
L'importance de la composante cognitivo-émotionnelle
dans la douleur chronique est illustrée aussi par les études
d'imagerie cérébrale qui montrent une plus grande implica-
tion du cortex préfrontal par rapport aux zones impliquées
dans la sensori-discrimination et l'intensité douloureuse
(cortex somesthésique, thalamus et cingulaire antérieur) [4].
Face à l'agression physique et psychologique que repré-
sente un épisode douloureux aigu (intervention chirur-
gicale, traumatisme, acte diagnostique), le douloureux
chronique est donc plus vulnérable. Cela veut dire qu'il
risque de développer une douleur plus intense et plus pro-
longée qu'un patient naïf de douleur, même si le trauma-
tisme siège à distance du site douloureux habituel, et ce quel
que soit le type de douleur chronique. Par exemple, chez des
patients fibromyalgiques, la douleur et la consommation de
morphine postopératoires étaient d'autant plus importantes
qu'ils avaient un score élevé à l'échelle de diagnostic et de
sévérité de la fibromyalgie [5].
319
320   Partie 5. Douleur selon le contexte
Vulnérabilité physique
Du fait de l'augmentation de la prévalence avec l'âge, plu-
sieurs études ont montré que les patients douloureux chro-
niques avaient des comorbidités associées plus fréquentes.
Dans une large étude néozélandaise récente, 25 % des
douloureux chroniques avaient plus de deux comorbidités
avec deux à cinq fois plus de risque d'atteinte cardiovascu-
laire, respiratoire, de diabète ou d'insuffisance hépatique ou
rénale [6]. Cela rend compte, d'une part, de l'impact de ces
comorbidités sur la condition physique et la qualité de vie et,
d'autre part, de la difficulté de traiter la douleur du fait de la
polymédication et des comorbidités associées.
Beaucoup de patients douloureux chroniques sont traités
par opioïdes au long cours. La prise prolongée d'opioïdes
est responsable de phénomènes de tolérance mais surtout
d'un abaissement du seuil douloureux qui se traduit, par
exemple lors d'une chirurgie, par une hyperalgésie pré- et
postopératoire avec des scores de douleurs plus élevés et
plus prolongés et un risque plus élevé de développer des
douleurs chroniques post-chirurgicales [7]. Cette hyperal-
gésie induite par les opioïdes est dose-dépendante et peut
apparaître dès les plus faibles doses. Dans ce cas, l'augmen-
tation des doses d'opioïdes risque d'aggraver cette hyperal-
gésie. Le recours aux opioïdes ne doit pas être systématique
mais réfléchi et contrôlé [8].
Stratégie thérapeutique
La survenue ou la perspective d'un événement douloureux
aigu chez un douloureux chronique nécessite une interven-
tion rapide et énergique afin de ne pas déstabiliser une situa-
tion déjà fragile et d'installer durablement le patient dans
une situation encore plus grave. Pour cela, une coopération
étroite entre le médecin traitant et les différents acteurs de
soins impliqués est indispensable.
L'analgésie doit être multimodale afin de n'avoir qu'un
recours le plus limité possible aux opioïdes. Elle doit être
rapide pour ne pas laisser le temps à la douleur et son cortège
émotionnel de s'installer durablement. Elle doit prendre en
compte tous les aspects de la douleur, y compris les aspects
psychosociaux (au premier plan ici) et la qualité de vie.
Pour illustrer concrètement ces propos, nous allons
prendre le cas d'une intervention chirurgicale programmée
chez un patient douloureux chronique.
Optimiser le traitement antalgique
avant l'intervention
L'intensité de la douleur préopératoire est en soi un facteur
de risque de douleur intense postopératoire et de chroni-
cisation de la douleur. Avant d'envisager une intervention,
le traitement de la douleur chronique doit être optimisé en
s'aidant d'avis spécialisés afin d'avoir la douleur préopéra-
toire la plus faible possible. Le moment de l'intervention
doit être retardé si besoin pour permettre aux symptômes de
s'amender (poussée inflammatoire, syndrome douloureux
régional complexe [SDRC] en voie de guérison, etc.).
Identifier le douloureux chronique
Cela doit se faire dès sa prise en charge dans la structure
hospitalière ou dès la consultation d'anesthésie mais aussi
tout au long de son séjour. Cela fait partie des recommanda-
tions actualisées de la SFAR [9]. Le médecin en charge doit
rechercher la présence de douleurs chroniques, y compris
en dehors du site opératoire, identifier leurs caractéristiques
(type, intensité, localisation, durée), rechercher les facteurs
psychiques, associés notamment à l'anxiété qui doit être
évaluée par une échelle adaptée (Amsterdam Preoperative
Anxiety and Information Scale [APAIS] ), la dépression
ou les conduites addictives, la prise de traitements antal-
giques et co-antalgiques (antispasmodiques etc.), en parti-
culier les opiacés. Celle-ci est de plus en plus fréquente en
préopératoire.
Gestion du traitement préopératoire
Il est recommandé de poursuivre le traitement antalgique
préopératoire jusqu'au matin de l'intervention sans modi-
fication. L'interruption inadaptée peut conduire à des
syndromes de sevrage. Si la voie orale est compromise, les
opiacés seront remplacés par la dose équi-analgésique de
morphine intraveineuse. Les gabapentinoïdes et les antidé-
presseurs donnés pour des douleurs neuropathiques seront
poursuivis jusqu'au matin de l'intervention et repris le plus
tôt possible par voie orale. De même que les antispasmo-
diques et les benzodiazépines.
En per- et postopératoire : privilégier
l'analgésie multimodale
Associant les anti-inflammatoires (AINS, anti-inhibiteurs
sélectifs de la cyclooxygénase 2 [COX-2], dexaméthasone),
le paracétamol, les antihyperalgésiques comme le néfopam,
le protoxyde d'azote, et la kétamine à faible dose (antagoniste
des récepteurs NMDA) qui a montré son intérêt à court et à
long termes. Un traitement énergique sur les premiers jours
postopératoires (ne dépassant pas cinq-sept jours, ce qui
relativise les contre-indications) permettrait de bloquer le
cercle vicieux de la douleur qui entretient la douleur.
En effet, les mécanismes de la douleur aiguë, y compris
chez le douloureux chronique, mettent jeu une hypersensi-
bilisation périphérique des nocicepteurs, médiée avant tout
par l'inflammation locale dans laquelle l'activation de la
COX-2 joue un rôle primordial. De plus, cette enzyme est
surexprimée aussi au niveau central (corne dorsale de la
moelle) participant à la sensibilisation centrale (hyperalgésie
à distance de la cicatrice et allodynie). La surexpression de
la COX-2 convertit aussi les endocannabinoïdes en prosta-
noïdes, privant ainsi de leur effet analgésiant. Le paracétamol
de son côté rétablit en partie leur activité en bloquant leur
dégradation. L'activation du récepteur NMDA joue un rôle
majeur dans l'exacerbation de la douleur et dans sa pérenni-
sation. Cette activation se produit quand l'influx provenant
de la périphérie est intense ou lorsque l'inflammation cen-
trale (médiée par l'activation des cellules gliales) sensibilise
le récepteur NMDA en abaissant son seuil d'activation [10].
 Chapitre 48. Douleurs aiguës chez un douloureux chronique     321
Un autre pilier de l'analgésie multimodale, à utiliser chaque
fois que possible dans ce contexte, est représenté par l'analgé-
sie locorégionale. Celle-ci consiste à injecter un anesthésique
local de longue durée d'action (ropivacaïne, bupivacaïne ou
lévobupivacaïne) directement ou via un cathéter (périnerveux,
péridural ou intracicatriciel) afin de bloquer les afférences
douloureuses périphériques intenses et limiter ainsi l'activation
des récepteurs NMDA et l'exacerbation de la sensibilisation
centrale qui s'ensuivrait. Les cathéters périnerveux peuvent
être laissés en place plusieurs jours ou même poursuivis à
domicile jusqu'à diminution de l'inflammation périphérique.
D'autres thérapeutiques sont utilisées au quotidien et
ont montré une certaine efficacité sans que pour le moment
on puisse émettre des recommandations formelles quant à
leur utilisation. Il ne faut pas les négliger lors de difficul-
tés de traitement chez le douloureux chronique. Il s'agit de
la lidocaïne intraveineuse continue, en particulier lors de
la chirurgie abdomino-gynécologique ou du rachis ou de
la dexmédétomidine (un alpha-2 agoniste) qui ont montré
une certaine diminution des douleurs postopératoires ou un
effet d'épargne morphinique [11].
Ne pas réveiller la douleur lors des soins
Une attention particulière doit être accordée aux soins postopé-
ratoires et tous les moyens qui permettent d'en limiter la douleur
doivent être soigneusement planifiés et utilisés. Qu'il s'agisse de
l'anticipation des doses antalgiques, de l'utilisation d'un bolus
d'anesthésique local ou du MEOPA, mais aussi de l'utilisation
de l'hypnose, tout doit être fait pour éviter qu'une douleur aiguë
ne conduise inutilement à l'escalade thérapeutique.
Traitement opioïde
Malgré les multiples possibilités offertes, il peut être néces-
saire parfois de recourir à une instauration ou une augmen-
tation du traitement opioïde préexistant. Celle-ci doit être
titrée, adaptée à la situation (soins, mobilisation) de manière
à utiliser la dose efficace, la plus faible. L'augmentation de la
dose journalière des opioïdes doit s'accompagner d'une
surveillance accrue des effets secondaires. En effet, la tolé-
rance aux effets des opioïdes est différentielle ; elle peut être
importante concernant leur effet analgésique mais faible
en ce qui concerne les effets respiratoires ou nauséeux. Un
patient sous traitement opioïde chronique doit être consi-
déré comme à risque accru de dépression respiratoire lors de
l'augmentation des doses. L'oxygénothérapie et la surveil-
lance de la fréquence respiratoire seront systématiques [12].
Traitements non médicamenteux
Ils sont tout aussi importants que les médicaments. Les soins
périopératoires chez ces patients vulnérables ne doivent pas
se limiter aux traitements médicamenteux. L'accompagne-
ment thérapeutique par des explications sur les soins et
leurs objectifs, le renforcement positif, la réhabilitation pré-
coce de l'alimentation et de la marche, le respect de l'inti-
mité, du confort et des cycles de veille-sommeil, la reprise
rapide des traitements antidépresseurs et anxiolytiques ; tout
cela est important pour passer le cap de l'épisode aigu, sans
percevoir de dégradation dans l'état initial ni dans la qualité
de vie.
Références
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Updates ; 2003. p. 1–4. XI.
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483–8.

Douleur en soins palliatifs
Vianney Mourman, Mathilde Duval, Marie-Emmanuelle Géraud
PLAN DU CHAPITRE
Concept de médecine palliative . . . . . . . . . . . .
Concept de douleur totale . . . . . . . . . . . . . . . .
La douleur en médecine palliative est fréquente. Sa compo-
sante somatique n'est que la partie émergée de l'iceberg de
ce que le patient est amené à endurer au long de la maladie
grave. Nous proposons dans ce chapitre d'éclairer le lecteur
sur la notion de médecine palliative et de définir ce qu'est
la douleur totale dans un contexte de soins palliatifs. Nous
aborderons aussi les aspects déontologiques spécifiques à la
douleur en fin de vie. Pour conclure, nous verrons comment
la prise en charge du patient en fin de vie doit être intégrée
dans une approche globale de l'antalgie développée dans cet
ouvrage.
Concept de médecine palliative
Avant d'aborder la question même de la douleur, il nous
parait nécessaire de mieux définir ce que sont les soins
palliatifs. Ils sont souvent perçus dans le monde soignant
comme le témoin d'un échec d'une médecine enseignée
et pratiquée dans un paradigme du guérir. De nombreux
préjugés entourent encore cette discipline, souvent pensée
comme un soin compassionnel circonscrit à l'agonie immi-
nente. Le soignant y accompagnerait alors le patient vers
une mort acceptée et apaisée. Si, bien sûr, cette issue est la
fin à laquelle tous aspirent, elle ne reste pourtant, dans la
majorité des cas, qu'un idéal. Dans la réalité mourir reste un
événement singulier, souvent triste, déchirant et symptoma-
tique (ne serait-ce que du fait de l'arrêt des fonctions vitales).
Certaines souffrances ne pourront être soulagées, quels que
soient les moyens mis en place. Il sera impossible pour bon
nombre de patients et leurs proches d'accepter cette fin. Le
contraire ne serait-il d'ailleurs pas étonnant ou inquiétant ?
Malgré des soins prodigués avec attention et qualité, bon
nombre de familles et de soignants sont déçus lorsque le
décès survient : ils n'ont pas assisté à cette « mort heureuse »
[1] qu'ils espéraient. Investis, à tort, de ces idéaux de mort
apaisée, souvent inaccessibles, les soins palliatifs n'ont pour-
tant pas vocation à rendre la mort acceptable ou heureuse.
Ils ont surtout pour préoccupation d'améliorer la qualité de
vie du patient et de lutter contre les souffrances auxquelles
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
49
323 Aspect déontologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
324 Pour conclure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
lui-même et son entourage et lui-même sont confrontés.
Accepter les contingences, la réalité de ce que peuvent pro-
poser ces soins et arrêter de les investir d'objectifs inattei-
gnables permettraient sûrement de diminuer la frustration
et la déception de ceux qui seront acteurs ou témoins de
cette fin de vie perçue comme imparfaite. Trop souvent
enfermés dans l'idée qui se résume à ce que disait Thérèse
Vannier : « C'est tout ce qui reste à faire quand il n'y a plus
rien à faire », les soins palliatifs visent plutôt à promouvoir
un bien-être pour le patient, sans nécessairement tenir
compte du stade d'évolution ou du pronostic de sa maladie.
Des soins palliatifs peuvent être envisagés tôt dans le
déroulement d'une maladie, sans pour autant être associés
à une notion de pronostic vital engagé à très court terme. Le
soin palliatif pourra alors être une étape dans le parcours du
malade qui ne sera pas pour autant exclu d'un éventuel pro-
jet thérapeutique spécifique de sa maladie. On parle alors
de soins palliatifs précoces. Il s'agit de proposer une aide au
patient pour le décharger de ce qui le gêne au quotidien.
Nous avons vu que les soins palliatifs ne se limitent pas à
l'image d'Épinal d'un accompagnement du mourant. Dans
sa définition la plus récente, l'OMS [2] ouvre ainsi leurs
horizons à tous les patients atteints de pathologies potentiel-
lement mortelles. Développés initialement dans le contexte
de la cancérologie, les soins palliatifs peuvent s'envisager
précocement pour des patients atteints de maladies graves et
évolutives, pas nécessairement létales, qu'elles soient aiguës
ou chroniques. On peut ainsi citer les maladies neurodégé-
nératives, la polypathologie de la personne âgée, les insuffi-
sances d'organes et certaines maladies infectieuses comme
par exemple le VIH.
S'appuyant sur une démarche diagnostique et thérapeu-
tique ayant comme objectif l'amélioration du confort du
malade et de ses proches, les soins palliatifs dorénavant
peuvent être caractérisés comme une discipline médicale
à part entière : la médecine palliative. Celle-ci nécessite un
corpus de connaissances spécifiques et une réflexion origi-
nale sur les tenants et aboutissants des actions proposées.
Visant un bien-être physique, psychique et social pour le
patient, elle s'inclut dans la définition OMS de la santé.
323
324   Partie 5. Douleur selon le contexte
Concept de douleur totale
Cicely Saunders, pionnière des soins palliatifs modernes,
a, très tôt, défini la notion de douleur ou souffrance totale
(Total pain). Au décours de la maladie grave, le patient (et
par extension son entourage) fait les frais, simultanément, de
souffrances somatiques, psychiques, sociales et spirituelles.
Souffrance physique
Dans ce modèle pluridimensionnel, si la douleur physique
est un élément invalidant important à prendre en compte et
à soulager, nombre d'autres souffrances physiques doivent
être dépistées, évaluées et traitées. Ainsi le malade peut
souffrir d'autres symptômes qu'il n'évoquera pas toujours
spontanément. De façon non exhaustive, ces symptômes
peuvent être :
■ généraux (fièvre, asthénie, troubles nutritionnels, bouche
sèche ou abimée, etc.) ;
■ respiratoires (dyspnée, toux rebelle, encombrement,
hémorragies, etc.) ;
■ digestifs (nausées, vomissements, hoquet, constipation,
occlusion, diarrhées, etc.) ;
■ génito-urinaires (dysurie, incontinence, troubles sexuels,
etc.) ;
■ locomoteurs (handicaps, fractures, etc.) ;
■ neurologiques (convulsions, déficits, troubles cognitifs,
troubles de la conscience, troubles du comportement, etc.) ;
■ dermatologiques (escarres, modification de la peau et des
phanères, etc.) ;
Pour chacun de ces symptômes invalidants, il faut cher-
cher les moyens pour permettre au patient de trouver un
équilibre confortable. Cela nécessite souvent de sortir des
schémas de soin habituels (qui sont souvent orientés vers
un objectif de guérison). L'évaluation repose sur l'interro-
gatoire, l'observation et l'examen clinique. Le confort ne
peut être mesuré par des examens paracliniques : il s'agit
avant tout d'un ressenti du patient, totalement subjectif par
définition.
Les traitements visent à soulager les symptômes d'inconfort
et à en réduire, si possible, la cause. Dans une balance béné-
fice/risque, ils feront abstraction du traitement de l'étiologie si
celui-ci devait produire trop d'inconfort pour le patient.
Souffrance psychique
Par-delà la souffrance physique, la confrontation à la mala-
die grave a bien sûr des répercussions psychiques : confronté
à des émotions en lien avec la perte (qui engendre la tris-
tesse), ou la peur, le malade peut développer des réactions
psychiques pouvant aller du normal au pathologique :
■ de la peur à l'anxiété, l'angoisse, voire l'effroi ;
■ de la tristesse à la dépression, voire la mélancolie.
Faire un diagnostic précis quant à cette souffrance psy-
chique est délicat. S'il est adapté d'être triste et d'avoir peur
face à la maladie grave accompagnée d'un pronostic incer-
tain, il est inadapté (pathologique) d'avoir, par exemple tous
les symptômes qui caractérisent une dépression (Manuel
diagnostique des troubles mentaux [DSM-IV]).
L'évaluation de la détresse psychique est complexi-
fiée par le fait que des symptômes physiques en lien
avec l'évolution de la maladie peuvent cacher une souf-
france psychique (ou l'inverse). Par exemple, la perte de
poids ou l'asthénie rentrent dans la sémiologie des deux
entités.
Pour affiner le diagnostic de souffrance psychique et
mieux adapter les thérapeutiques, il faudra souvent s'ap-
puyer sur l'expertise de psychologues ou de psychiatres.
Certaines échelles d'auto- ou hétéroévaluation et de dépis-
tage peuvent aussi être utiles.
Le traitement, d'une façon schématique, s'appuie sur un
soutien et un accompagnement du patient et de ses proches
lorsque la réaction présentée est adaptée à la situation. Il
sera complété par des traitements psychiatriques (médica-
menteux ou psychothérapies) si le versant psychopatholo-
gique est avéré.
Souffrance sociale
L'intrusion de la maladie grave dans le quotidien d'une
personne a des répercussions sociales, tant au niveau de ses
relations, de son autonomie que sur le plan pécuniaire.
La maladie modifie le rôle et la place de la personne
malade dans la société, au sein de sa famille, de son envi-
ronnement amical ou professionnel. On pourrait citer, par
exemple, ce chef de famille qui devient dépendant et perd
sa posture ou cet enfant qui devient décisionnaire pour son
parent malade.
L'isolement est une véritable menace au long de la
maladie. Pour certains patients, bien insérés, on assiste
généralement à un resserrement des liens dans les pre-
miers temps de la maladie, mais souvent ces liens se
délitent avec le temps du fait d'une sorte d'usure, de
fatigue, de lassitude ou de peur de la part de l'entourage.
Pour d'autres, d'emblée très isolés, il va être très diffi-
cile de garder ou de tisser des liens du fait de la maladie.
L'adage : « Les malades font fuir les biens portants » pour-
rait résumer ce constat. L'inverse est sûrement vrai aussi,
Kafka écrivait : « les biens portants font fuir les malades »
[3], façon d'énoncer que la maladie peut inciter certains
patients à s'exclure d'une société dans laquelle ils ne se
reconnaissent plus.
80 % des Français veulent mourir chez eux mais seul
un quart y arrive.
Margaux Baralon. La Croix, 10 juin 2015
Les symptômes physiques et psychiques, que provoque la
maladie, entraînent souvent une diminution de l'autonomie
du patient. Il se pose alors différentes questions :
■ quelles sont encore ses possibilités d'indépendance, de
mouvement ?
■ pourrait-t-il encore rester à son domicile ?
■ de quelles aides aurait-il besoin ?
■ une institutionnalisation est-elle inévitable ?
■ qui entoure ce patient ?
■ y a-t-il des aidants naturels dans son entourage ? (et sont-
ils si naturels ?) ;
■ les aidants sont-ils en mesure de prendre cette place
quand on sait qu'à domicile, un certain nombre de soins
leur sont sous-traités (en particulier la surveillance et les
changes en dehors du passage des soignants).

La maladie provoque aussi des pertes de revenus, voire de
nouvelles dépenses. L'arrêt maladie induit des rentrées d'argent
moindres, particulièrement chez les travailleurs indépendants.
Même si les prestataires sociaux ou assurances compensent en
partie ces pertes de revenus et prennent en charge financiè-
rement la majorité des soins, la maladie a un coût : certains
médicaments ou dispositifs médicaux ne sont pas forcément
entièrement pris en charge. Il en va de même pour certaines
aides humaines que le patient pourrait nécessiter à son domi-
cile et qu'il devra financer en partie. Qu'en est-il pour ceux ne
bénéficiant pas de prestations sociales ou d'assurances ?
Le patient dans une situation palliative est donc confronté
à de nombreuses difficultés sociales qu'il va être nécessaire
d'appréhender. Les professionnels de santé sont peu aguerris
à l'évaluation de ces problématiques. Dans un climat de sol-
licitude envers la personne vulnérable qu'est le patient, alors
que le système de soin tend, pour des raisons économiques, à
faire sortir le malade rapidement du lieu de soin, il est néces-
saire d'apprendre à dépister les fêlures sociales. Cela permet-
tra d'éviter exclusion, paupérisation ou institutionnalisation
abusives. Un recours à une évaluation sociale de qualité est
primordial au long de la maladie grave afin de mettre en place
tous les supports sociaux dont la personne pourrait avoir
besoin : rencontre de bénévoles, prestations complémen-
taires, aménagement et organisation du domicile entre autres.
Souffrance spirituelle
« L'homme n'est qu'un roseau, le plus faible de la nature ;
mais c'est un roseau pensant. » [4] écrivait Blaise Pascal.
Courbé par la maladie et son cortège de souffrances phy-
siques, psychiques et sociales, l'être humain, défini par sa
capacité à penser, est atteint dans sa spiritualité. Sa patho-
logie, lui faisant perdre son fantasme d'immortalité, le
confronte à sa finitude et sa fragilité. On assiste souvent,
lors de situations palliatives, à des remises en question spi-
rituelles importantes de la part des patients. Ils vont alors
souvent se tourner vers leur foi et, parfois, solliciter les soi-
gnants en évoquant leurs réflexions ou questionnements.
Chaque religion propose une doctrine susceptible d'aider
ses fidèles à trouver des réponses, un soutien ou un espoir
face à l'inconnu de la maladie et de la mort. Dans ce cha-
pitre, nous n'aborderons pas les questions d'ordre théo-
logique entourant la question de la maladie ou de la mort
qui relèvent d'autres disciplines que de la médecine. En
pratique, il est utile de repérer au chevet du patient les élé-
ments permettant d'orienter vers une pratique religieuse et
de proposer l'intervention d'un représentant de son culte. Il
n'est bien sûr pas question de l'imposer ou de le solliciter
sans demander au préalable l'accord du malade. On peut
rappeler l'importance pour le professionnel de santé de ne
pas se substituer aux aumôniers des différents cultes pour
éviter la confusion des rôles. Cela lui permettra de préser-
ver sa posture de soignant. Que comprendrait le patient s'il
était confronté à un discours schizophrénique du soignant
mélangeant données scientifiques et interventions divines ?
En dehors des sollicitations d'ordre religieux, les soignants
sont régulièrement interpellés par les patients quant à leurs
interrogations sur le sens de la maladie, le sens de leur vie ou
encore sur ce qu'est la mort. Ces patients aimeraient trouver
des réponses : l'être de pensée, qu'ils persistent à être, garde
Chapitre 49. Douleur en soins palliatifs    325
un besoin inextinguible de trouver une explication rationnelle
aux événements auxquels il est confronté. Bien sûr les soi-
gnants n'ont pas de réponse évidente à ces questions : la mala-
die, bien qu'on en connaisse parfois des facteurs de risque, se
déclare pour des raisons et à un moment imprévisibles. La
mort est une inconnue que personne n'est revenue raconter...
Quand bien même le professionnel de santé serait en capacité
de trouver pour lui-même des réponses de l'ordre de l'intime
à ces différentes questions, que pourrait-il en transmettre à
autrui ? À défaut de pouvoir apporter des réponses au patient,
être disponible auprès de lui, le laisser formuler ses préoccu-
pations spirituelles, permet certainement aide et soutien.
Certains systèmes de soin à travers le monde développent
des concepts de travailleurs spirituels. Ils pourraient accom-
pagner le patient au long de la maladie. Il existe quelques
publications et interventions sur le sujet. Il faudra du temps
pour en évaluer la valeur et la pertinence dans l'assistance
apportée aux patients et à leur entourage.
Souffrances physique + psychique +
sociale + spirituelle = souffrance
existentielle ?
Lorsque le patient souffre dans son corps, dans son humeur,
dans sa relation à l'autre, à la société et/ou dans son âme,
il peut ne plus trouver de sens à sa vie. C'est ce que l'on
pourrait appeler la souffrance existentielle, celle qui fait
que certains patients souhaitent mourir ou tout au moins
ne plus vivre cette vie (ou survie) qui n'est que mal-être. La
souffrance existentielle est le terreau de la demande d'eutha-
nasie, de suicide assisté ou encore de sédation profonde et
continue maintenue jusqu'au décès (seule entité que la loi
française autorise à ce jour).
Il n'est pas question ici de militer pour ou contre la légi-
timation ou la légalisation d'un de ces dispositifs. Il s'agit
surtout de proposer une réflexion autour de cette souffrance
existentielle. Elle existe et des demandes de mort sont for-
mulées par certains patients lorsqu'ils la subissent. La pre-
mière étape de la réflexion du soignant, à qui cette demande
est adressée, doit reposer sur une analyse méticuleuse des
souffrances que le patient subit et qui l'amènent à ne plus
avoir envie de vivre. Il existe souvent des moyens pour, si
ce n'est les abolir, au moins les atténuer. Il serait dommage
que le patient n'ait pu en bénéficier, le poussant dans cet
extrême. Ces moyens reposent sur une évaluation des dif-
férents signes et symptômes d'inconfort ressentis par le
patient et sur les traitements et soutiens qui peuvent lui être
proposés. Cela nécessite d'avoir des professionnels de santé
formés et entraînés à cela, ce qui n'est pas le cas.
Souffrance réfractaire
Parfois, malgré tous les moyens employés, rien ne peut
soulager le patient : sa souffrance sera alors qualifiée de
réfractaire.
Si le patient en fait la demande, et sous réserve de cer-
taines conditions qu'il devra remplir (maladie incurable,
pronostic engagé à court terme, décision d'arrêt de traite-
ment, souffrance réfractaire présente ou induite par un arrêt
de traitement) et de la validation par une procédure collé-
giale, il pourra être rendu inconscient, ses traitements de
326   Partie 5. Douleur selon le contexte
maintien en vie arrêtés (y compris alimentation et nutrition)
jusqu'à son décès. Il s'agit alors d'une sédation profonde et
continue maintenue jusqu'au décès.
Ce dispositif peut répondre à une souffrance existen-
tielle réfractaire. Il n'est pas toujours souhaité par le patient,
même si bon nombre vont l'évoquer de façon anticipée
pour se garantir qu'ils auront cette solution si la situation
leur devenait insupportable. Pensée comme un geste médi-
cal réalisé dans l'intention de soulager le patient et non pas
pour donner la mort, cette sédation est lourde de sens et de
conséquences : le patient qui était conscient ne pourra plus
interagir jusqu'à son décès. Il faudra veiller à être sûr que
cette sédation, si elle doit être engagée réponde bien à une
souffrance réfractaire et non pas à une souffrance insuffi-
samment prise en charge.
En résumé, pour tenter de soulager une
douleur (totale) en soins palliatifs
Nous avons vu que la douleur totale à laquelle est confronté
le patient en soins palliatifs est une entité complexe. Pluri-
factorielle, elle concerne des champs tant médicaux que psy-
chosociaux et spirituels.
La conduite à tenir face à cette souffrance globale consiste
à réaliser, dans un premier temps, une évaluation rigou-
reuse de la situation du patient : essayer de comprendre
ce qui peut le gêner, ses tourments et ses aspirations. Il ne
faudra pas hésiter à solliciter différents corps de métiers :
psychiatres, psychologues, stomathérapeutes, diététiciens,
ergothérapeutes, kinésithérapeutes, assistants sociaux, etc.
Ensuite, en s'appuyant sur les informations recueillies, une
réflexion sur les avantages et inconvénients des différentes
alternatives thérapeutiques possibles permettra d'aboutir à
la définition d'un projet de soin le mieux adapté possible à
ses besoins, attentes, désirs et envies.
Cette démarche d'évaluation et de proposition ne peut
s'appuyer que sur une logique d'interdisciplinarité : chaque
professionnel, dans son domaine de compétence spécifique,
contribuera à l'évaluation la plus juste possible de ce que vit
le patient. La mise en commun des informations collectées
et la discussion entre ces différents professionnels concer-
nant la pertinence de chacun des actes envisageables aidera
à définir au mieux les moyens à proposer au malade pour le
soulager. Ce travail interdisciplinaire potentialise les exper-
tises individuelles : chaque professionnel va enrichir et com-
pléter la compétence de l'autre afin d'améliorer la prise en
charge du patient. Cela permet également une valorisation
du travail de chacun et la diminution du risque d'épuise-
ment des soignants.
Aspect déontologique
Pour les soignants, le « cadre déontologique » est souvent
mal connu, voire pensé comme rébarbatif ou coercitif.
Pourtant, les différentes lois promulguées concernant les
soins palliatifs et la prise en charge de la douleur sont une
aide précieuse pour les professionnels de santé. En première
lecture, elles semblent contraindre les soignants en impo-
sant une obligation de moyen (pour soulager la souffrance
du patient). En y regardant de plus près, elles guident et
protègent les soignants en définissant un périmètre d'action
précis. Elles les autorisent, par exemple, à prendre certains
risques pour mieux soulager la douleur (ou tout autre symp-
tôme) d'un malade dans certaines conditions.
Historique de la loi
En France, jusqu'à la fin des années 1990, il n'existait pas de
législation concernant la fin de vie. La loi définissait la mort
(par arrêt cardiocirculatoire et encéphalique). Caricatura-
lement, elle incitait le praticien, dans une pensée médicale
toute puissante, à utiliser tous les moyens à disposition pour
que le patient survive. En plus d'être toute puissante, la pen-
sée médicale était aussi paternaliste : le patient n'avait pas ou
peu son mot à dire quant aux choix thérapeutiques, le méde-
cin décidant en « bon père de famille 4» ce qu'il considérait
être le mieux en termes de soins ou d'actions à réaliser. Il
devait tout faire pour arriver à convaincre (contraindre) le
patient à les accepter. Et celui-ci devait s'y soumettre. La
souffrance que le malade pouvait endurer ou qui était pro-
voquée par les soins n'était pas au premier plan des priorités
médicales. Limiter ou arrêter un traitement était alors consi-
déré pénalement comme un homicide. Il en allait de même
si un patient venait à décéder du fait de traitements mis en
place pour le soulager.
Bien sûr, les professionnels de santé savaient s'arrêter
lorsque les soins invasifs qu'ils pouvaient mettre en place
ou prolonger n'apportaient plus qu'inconfort et ne permet-
taient qu'une survie sans vrai bénéfice pour les patients. De
leur propre chef, ils arrêtaient les traitements sans pouvoir
l'assumer ouvertement. Clandestines, ces décisions et leur
mise en pratique s'appuyaient sur leur propre subjectivité, ce
qui présentait un certain risque de dérive.
À cette même époque, les médecins, confrontés aux souf-
frances des mourants et se sentant impuissants à les soulager
dans ces moments ultimes, ont imaginé une « potion » per-
mettant d'adoucir leurs fins de vie. Il s'agissait du fameux
Dolosal®, Largactil®, Phénergan® (DLP). Cette association
d'un opioïde, d'un neuroleptique et d'un barbiturique était
fortement sédative et permettait une mort plus apaisée. Insi-
dieusement, cette prescription s'est transformée en cocktail
lytique, voué, lors de son utilisation, à accélérer la survenue
du décès, sans que cela soit clairement évoqué. La clandesti-
nité, là encore, régnait.
Une première loi relative à la fin de vie [5] a été votée
en 1999. Son texte en fait avant tout une loi d'intention : il
introduit dans l'arsenal juridique français le droit pour tout
patient dont l'état le requiert d'avoir accès à des soins pallia-
tifs. Les soins palliatifs, qui jusqu'alors pouvaient être consi-
dérés comme accessoires et dépendaient de la motivation ou
de la bonne volonté des soignants, deviennent un impératif
dans la prise en charge du patient en fin de vie. Cette loi
va permettre de structurer l'organisation de cette discipline,
de faire rentrer leur enseignement dans le cursus de forma-
tion des différents professionnels de santé et de définir clai-
rement le rôle des bénévoles d'accompagnement. Une des
conséquences de cette loi est la création ou le renforcement
d'équipes, d'unités hospitalières et de réseaux ambulatoires
de soins palliatifs, du fait de leur obligation devenue régle-
4
Code de déontologie médicale de 1947.

mentaire dans les différents schémas régionaux de soin. La
« carotte » de l'accréditation (appelée aujourd'hui certifica-
tion) a ainsi incité un certain nombre d'institutions à la créa-
tion de telles structures.
Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé, fait voter
en 2002 une nouvelle loi [6] connue sous son nom, qui va
modifier les fondements de la relation médecin-malade.
En s'appuyant sur un principe d'autonomie, elle introduit
la notion de consentement éclairé. Le médecin se voit désor-
mais dans l'obligation d'informer le patient sur son état de
santé, sur l'évolution de sa pathologie et sur les avantages et
inconvénients des explorations et traitements qu'il peut lui
proposer. Le malade peut, une fois cette information loyale
reçue, accepter ou non les soins qui lui sont préconisés.
La notion de personne de confiance apparaît dans cette
loi. Ayant pris acte que les proches du patient ne sont pas
toujours en mesure de transmettre ses volontés, le législa-
teur a permis au patient de désigner une personne qui sera
en mesure de faire connaître ses souhaits s'il n'était pas en
mesure de s'exprimer. Cette personne de confiance n'a pas
vocation à parler en son nom propre ou encore à décider à
la place du patient.
Lors des débats ayant abouti à la ratification de la loi, le
pouvoir de la famille et des proches du patient dans la prise
de décision a été discuté par les parlementaires. Il a été retenu
de ne pas donner à l'entourage du malade la possibilité de
décider afin qu'il ne porte ni culpabilité, ni responsabilité.
Suite à la très médiatisée « affaire Vincent Humbert »,
jeune homme tétraplégique qui avait, dans une lettre adres-
sée au président de la République, demandé à ce qu'on lui
donne la mort, Jacques Chirac, constatant le vide juridique
entourant la fin de vie, a mandaté Jean Léonetti pour mettre
en place une commission de réflexion sur la fin de vie. Les
propositions présentées dans le rapport de cette commission
vont être adoptées en 2005 à l'unanimité des deux chambres
et devenir ce qui est couramment appelé la « loi Léonetti »
[7]. Cette loi introduit dans le droit français le principe du
« laisser mourir » : le praticien n'est plus obligé de tout faire
pour maintenir le patient en vie lorsque sa situation est
dépassée.
Les principaux éléments introduits ou définis dans la loi
sont alors :
■ l'interdit de l'obstination déraisonnable qui consiste-
rait en des soins inutiles, disproportionnés ou n'ayant
comme effet que le seul maintien artificiel de la vie. La
loi ne pouvant déterminer dans chaque situation singu-
lière où se situe la limite de l'obstination déraisonnable,
il sera nécessaire, pour chaque patient, de définir le seuil
à partir duquel le soin basculerait dans cette obstination
déraisonnable [8] ;
■ la possibilité pour le patient de refuser des traitements
sous réserve qu'il dispose d'une information adaptée sur
les conséquences de son choix et d'un délai raisonnable
pour réitérer sa décision, en toute connaissance de cause ;
■ les modalités de prise de décision pour le patient qui n'est
pas en mesure de s'exprimer (procédure collégiale de
limitation ou d'arrêt de traitement) ;
■ les directives anticipées qui permettent au patient de
mettre par écrit ses volontés quant à d'éventuels arrêts ou
limitations de traitement ;
Chapitre 49. Douleur en soins palliatifs    327
■ une hiérarchisation dans le recueil des volontés du
patient : les directives anticipées écrites sont prioritaires
sur le témoignage de la personne de confiance, ce témoi-
gnage étant lui-même prioritaire sur celui de la famille et
des proches du patient ;
■ l'application de la théorie du « double effet [9] » dans le
soulagement de la souffrance.
Du fait d'un débat de société régulièrement relancé
par d'autres affaires médiatisées (Chantal Sébire, Vincent
Lambert, Docteur Bonnemaison, Marwa, etc.) et du fait
d'un lobbying d'associations ou mouvements politiques
souhaitant soit une légalisation de l'euthanasie ou du sui-
cide assisté, soit un retour en arrière sur les possibilités de
limitation ou d'arrêt de traitement, la loi a été remaniée en
2016 [10]. Les principales modifications apportées par cette
nouvelle loi sont :
■ l'obligation de moyen concernant le soulagement de la
douleur (nous y reviendrons) ;
■ la caractérisation de l'alimentation et de l'hydratation
artificielles comme des traitements qui peuvent être arrê-
tés ou ne pas être entrepris ;
■ le caractère opposable des directives anticipées que le
médecin est obligé de respecter, sauf urgence ou si elles
ne s'avéraient pas adaptées à la situation présentée par
le patient (sous réserve que leur caractère inadapté soit
confirmé par la réalisation d'une procédure collégiale) ;
■ la disparition de la durée de validité des directives anti-
cipées (valables jusque-là trois ans) et de la désignation
d'une personne de confiance (qui jusqu'alors n'était dési-
gnée que pour la durée d'une hospitalisation ou d'une
maladie) ;
■ la possibilité de réaliser une sédation profonde et conti-
nue maintenue jusqu'au décès à la demande du patient
(déjà évoquée plus tôt dans ce chapitre).
Éléments déontologiques à retenir
concernant la prise en charge
de la douleur en soins palliatifs
Le préambule de la loi de 2016 affirme un droit à une fin de
vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible
de la souffrance et insiste sur le fait que la souffrance doit
être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte,
évaluée et traitée. La loi confirme ainsi une obligation de
moyens pour aboutir à ce soulagement. Il s'agit bien d'une
obligation de moyens et non de résultat, le législateur ayant
bien conscience que la médecine du 100 % n'existe pas.
Assurer ce droit pour le patient à recevoir des traite-
ments et des soins visant à soulager la souffrance est un
travail d'équipe. L'aide-soignante qui dépiste des allodynies
lors de la toilette ; l'infirmière, le kinésithérapeute et même
l'étudiant en médecine qui sont témoins ou évaluent les
douleurs ; ou encore le médecin qui évalue, prescrit ou réa-
juste les traitements antalgiques : tous doivent être acteurs
de cette démarche de soulagement. Il s'agit, plus que d'une
responsabilité collective, d'un combat collectif. Beaucoup de
moyens simples peuvent permettre de soulager le patient,
encore faut-il faire une évaluation de qualité et avoir des
connaissances thérapeutiques suffisantes : on évalue, traite
et soigne bien que ce que l'on connaît.
328   Partie 5. Douleur selon le contexte
Il existe encore beaucoup de peurs et de résistances quant
à la mise en place et l'ajustement des traitements à visée
symptomatiques. Les soignants hésitent à mettre en place
ces traitements, perçus comme secondaires car non cura-
tifs, par crainte qu'ils n'accélèrent la survenue du décès. Ils
préfèrent encore trop souvent laisser souffrir le patient que
de prendre ce risque. C'est pourquoi la loi de 2005 instaure
le principe du double effet dans la prise en charge de la
souffrance en fin de vie. Le praticien peut mettre en place
des traitements à visée antalgique (et sédative) même s'ils
peuvent avoir comme effet d'abréger la vie dans le but de
répondre à la souffrance réfractaire. Le malade doit bien sûr
être informé des risques encourus. Avant leur mise en place,
le soignant doit se questionner sur :
■ l'intention de sa prescription : met-il en place ce trai-
tement pour soulager ? Dans ce cas, il est dans son bon
droit. Si son intention est de faire mourir le patient, alors,
il ne doit pas le faire ;
■ la proportionnalité de sa prescription : pour soulager
le patient, existe-t-il un traitement qui pourrait avoir le
même effet de soulagement avec un risque moindre ?
alors, il devrait choisir cet autre traitement.
On imagine bien que cet article de loi a été pensé en
partie au regard des risques de dépression respiratoire sous
opioïdes (pourtant si rares quand ils sont bien utilisés) ou
d'une sédation. Son champ d'application est bien plus vaste.
Ainsi le professionnel de santé sera amené à envisager des
traitements reconnus comme pouvant soulager le patient
mais présentant des risques importants. On peut citer par
exemples les corticoïdes qui peuvent majorer un risque
infectieux mais aussi lever une occlusion sur carcinose
péritonéale, ou encore la noramidopyrine risquant de pro-
voquer une agranulocytose mais antalgique puissant sur les
douleurs de cette même occlusion, etc.
Pour conclure
La médecine palliative vise la meilleure qualité de vie
possible pour le patient atteint d'une maladie grave. Une
évaluation rigoureuse médicale, psychologique, sociale et
spirituelle est nécessaire pour proposer un projet de soin
adapté aux besoins du patient et de son entourage. La légis-
lation, mal connue, peu appliquée, est d'une grande utilité
dans la pratique palliative.
Il n'existe pas de différence dans la prise en charge des
douleurs somatiques entre les patients en soins palliatifs
et les autres. Ils présentent les mêmes mécanismes dou-
loureux. Les règles d'évaluation, les démarches diagnos-
tiques et thérapeutiques développées dans cet ouvrage
s'appliquent aussi bien à ces patients. Il faudra envisa-
ger la réflexion menant au traitement en y incluant une
vision globale du patient tenant compte de la spécificité
de sa pathologie. Il sera utile d'anticiper tant que possible
l'évolution prévisible de ses douleurs dont on sait qu'elles
vont se modifier du fait de l'évolution de la maladie cau-
sale. Il faudra aussi garder en tête de parfois s'autoriser
des risques plus importants, s'il n'y a pas d'autre moyen de
soulager le patient.
Références
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palliatifs, une approche pluridisciplinaire, sous la dir. de Cicely Saun-
ders. Paris, Éditions Lamarre « infirmière, société et avenir », 1994.
 Chapitre
50
Douleurs des grands
syndromes neurologiques
PLAN DU CHAPITRE
50.1 Maladie de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 50.2 Douleurs de la sclérose en plaques . . . . . . . 333
Ce qu'il faut comprendre de la douleur Ce qu'il faut comprendre de la douleur . . . . . 333
dans la maladie de Parkinson . . . . . . . . . . . . . 329 Clinique de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Principales formes cliniques de la douleur. . . . 330 Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Traitements de la douleur dans la maladie
de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

50.1 Maladie ■ les douleurs dystoniques en lien avec les postures

­dystoniques induites par la maladie de Parkinson elle-

de Parkinson
même, en particulier chez les patients fluctuant lors de
blocages ou de dyskinésies ;
■ les douleurs neuropathiques centrales ayant les carac-
Romain Lefaucheur téristiques habituelles des douleurs neuropathiques,
à savoir des brûlures, des dysesthésies. Elles sont
parfois difficiles à identifier et leur topographie peut
Ce qu'il faut comprendre suivre ou non un trajet radiculaire ou tronculaire,
de la douleur dans la maladie le plus souvent sur l'hémicorps le plus atteint par la
maladie ;
de Parkinson ■ les douleurs en lien avec une akathisie, se caractérisant
La maladie de Parkinson a longtemps été décrite comme une par une difficulté à rester immobile et un besoin irrésis-
maladie affectant principalement la motricité et se caracté- tible et douloureux de bouger.
risant par la triade clinique associant tremblement de repos, Une autre classification de la douleur, plus physiopa-
akinésie et rigidité. De manière plus récente, les cliniciens thologique, peut également être utilisée et distingue deux
se sont intéressés aux autres signes cliniques non moteurs grands types de douleurs :
de cette maladie. Ainsi, des symptômes cognitivo-compor- ■ les douleurs de mécanisme périphérique pour lesquelles
tementaux, des troubles dysautonomiques, des troubles du les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson
sommeil et la douleur ont été plus largement étudiés. sont directement à l'origine des phénomènes doulou-
La douleur est présente à tous les stades de la maladie reux et sont la conséquence d'un excès de nociception.
de Parkinson, parfois même avant le diagnostic, et sa prise Ces douleurs de mécanisme périphérique regroupent
en charge est particulièrement difficile, dans la mesure où ainsi les douleurs musculosquelettiques, dystoniques et
les étiologies de ces douleurs peuvent êtres multiples et radiculaires ;
intriquées. ■ les douleurs de mécanisme central liées à un dysfonction-
La douleur est très fréquente chez les patients parkin- nement des mécanismes de transmission et d'intégration
soniens, pouvant atteindre jusqu'à deux tiers des patients de la nociception secondaire aux lésions des noyaux gris
selon les études. Ces douleurs peuvent être classifiées selon centraux de la maladie de Parkinson. Ce sont les douleurs
plusieurs modalités. Une première classification clinique, neuropathiques centrales décrites un peu plus haut.
la plus couramment utilisée, permet de distinguer quatre Il existe plusieurs explications physiopathologiques
grands types de douleurs [1] : aux douleurs dans la maladie de Parkinson. Pour résu-
■ les douleurs musculosquelettiques (raideurs, crampes, mer, la dénervation des noyaux gris centraux, à savoir de
myalgies) pouvant atteindre les articulations, les régions la voie nigro-striatale dans la maladie de Parkinson, et le
périarticulaires et les os et être la conséquence de patho- déficit dopaminergique qu'elle engendre, entraîne une
logies rhumatologiques sous-jacentes ; modification centrale de la perception douloureuse [2].
Médecine de la douleur pour le praticien
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330   Partie 5. Douleur selon le contexte
Ainsi, plusieurs études ont démontré que les seuils noci-
ceptifs étaient diminués chez les patients parkinsoniens et
que l­'administration de lévodopa modifiait ces seuils en
les é­ levant, voire parfois en les normalisant. Des études
d'imagerie fonctionnelle ont ainsi montré qu'il existait une
­hyperactivation de plusieurs aires cérébrales impliquées
dans la nociception chez des patients parkinsoniens non
douloureux et que la lévodopa diminuait cette hyperacti-
vation dans ces mêmes aires [3]. Enfin, d'autres systèmes
de neurotransmetteurs, à l'instar des systèmes noradréner-
giques, sérotoninergiques et opioïdes, altérés dans la maladie
de Parkinson, sont également impliqués dans la perception
douloureuse anormale des patients parkinsoniens.
Principales formes cliniques
de la douleur
Comme indiqué en introduction, la sémiologie et la
recherche de l'étiologie de la douleur dans la maladie de
Parkinson sont parfois difficiles en pratique courante. Il
convient donc de rester systématique et de ne pas retenir trop
rapidement la maladie de Parkinson comme responsable
des douleurs présentées par les patients. Par exemple, une
douleur du membre inférieur chez un patient parkinsonien
fluctuant ne doit pas faire méconnaître une douleur en lien
avec un phénomène arthrosique, une tendinopathie, une
épine calcanéenne, etc. Il ne faut donc pas hésiter à recou-
rir à des examens complémentaires avant de conclure trop
rapide­ment à une douleur purement « parkinsonienne ».
Selon le stade de la maladie, nous pouvons décrire plu-
sieurs syndromes douloureux classiquement rencontrés
dans la maladie de Parkinson.
Douleurs en début de maladie
Un syndrome douloureux peut être inaugural de la maladie de Par-
kinson dans 10 à 20 % des cas, voire précéder les premiers signes
moteurs de la maladie de plusieurs mois, et même des années.
Douleur d'épaule pseudo-rhumatismale
Il s'agit d'une douleur unilatérale de l'épaule, d'allure méca-
nique. Cliniquement, le tableau peut faire évoquer une cap-
sulite rétractile et résiste aux antalgiques usuellement utilisés
dans une telle pathologie. Le syndrome parkinsonien, sou-
vent de forme akinéto-hypertonique latéralisée du côté de
l'épaule douloureuse, peut apparaître de manière concomi-
tante ou dans un délai d'un à deux ans [4]. Ce syndrome
douloureux est sensible au traitement antiparkinsonien
dopaminergique. Le diagnostic différentiel est celui d'autres
affections rhumatologiques, en particulier si les douleurs
sont bilatérales ou s'il existe un syndrome inflammatoire
Douleurs du rachis lombaire ou cervical
Ces douleurs sont liées à des contractures musculaires paraver-
tébrales. La mobilisation du rachis est indolore. Le traitement
dopaminergique permet une amélioration de ces douleurs, qui ne
doivent pas, par ailleurs, faire méconnaître une arthrose ou une
ostéoporose, pathologies atteignant de manière plus fréquente les
patients parkinsoniens comparativement à la population générale.
Autres formes de douleurs
En début de maladie, certains patients peuvent décrire des
douleurs à type de paresthésies, de sensations de chaleur, de
véritables douleurs d'allure neuropathique. Chez les patients
débutant une maladie précocement avant 40 ans, il existe
parfois des phénomènes dystoniques douloureux, affectant
préférentiellement le membre inférieur en distalité, et pouvant
être responsables de douleurs à type de crampes ou de tension
musculaire.
Douleurs au stade des fluctuations
La maladie de Parkinson suit une évolution en plusieurs
stades. Ainsi, une fois le diagnostic posé, l'introduction
d'un traitement antiparkinsonien dopaminergique (ago-
nistes dopaminergiques et/ou lévodopa) permet une
amélioration de symptômes moteurs de la maladie et les
patients présentent alors une période de « lune de miel »
pendant laquelle le traitement permet un contrôle « quasi
parfait » des symptômes moteurs. Au bout de trois à cinq
ans, la moitié des patients évolueront vers le stade des
fluctuations motrices de la maladie, où les symptômes
moteurs redeviennent invalidants, obligeant à une majo-
ration et/ou une fragmentation du traitement dopami-
nergique. Les patients présentent alors des symptômes
à type de fluctuations motrices de début et fin de dose
(autrement appelées périodes off) pendant lesquelles le
syndrome parkinsonien devient plus sévère ; ou des dys-
kinésies de milieu de dose, sous forme de mouvements
choréiques, lorsque les patient ne sont plus « bloqués »
(périodes on).
À ce stade, les douleurs sont souvent en lien avec ces
périodes de fluctuations motrices lors des périodes off.
Néanmoins, certaines fluctuations douloureuses peuvent
parfois aussi être indépendantes des fluctuations motrices.
Douleurs et mouvements anormaux
L'apparition de fluctuations motrices dans la maladie
de Parkinson se traduit souvent sémiologiquement par
l'apparition de mouvements anormaux. Ces mouvements
anormaux sont pourvoyeurs de douleurs. Ainsi, des dou-
leurs apparaissent lors de manifestations dystoniques qui
surviennent plutôt en début et fin de dose (c'est-à-dire
rapidement au décours d'une prise de traitement antipar-
kinsonien ou peu de temps avant de le reprendre), ou le
matin au réveil, au cours de la nuit, ou lors de périodes
off imprévisibles. Ces manifestations dystoniques se mani-
festent sous forme de torsions douloureuses des orteils et
du pied, plus rarement de la main, de la région cervicale
ou du tronc. Classiquement, il existe une extension dou-
loureuse du premier orteil, une flexion des autres orteils,
et, parfois, un pied en varus équin [5]. L'adaptation du
traitement dopaminergique permet souvent de soulager
les douleurs. Le recours à de l'apomorphine sous forme
d'injections sous-cutanées, de lévodopa sous forme dis-
persible, ou à des injections de toxine botulique dans les
muscles impliqués permettent de soulager les postures
dystoniques ainsi que les douleurs. La stimulation céré-
brale profonde est également très efficace sur cette symp-
tomatologie douloureuse.
 Chapitre 50. Douleurs des grands syndromes neurologiques    331
A contrario, lorsque les patients sont en « on », ils peuvent
présenter des mouvements anormaux involontaires sous
forme de mouvements choréiques, également appelés dys-
kinésies de pic de dose, affectant préférentiellement le côté
où le syndrome parkinsonien est le plus sévère, mais aussi
la région cervicale et le tronc. Les patients sont souvent
partiellement anosognosiques de ces mouvements qui sont
généralement moins pourvoyeurs de douleurs, sauf lorsque
ces mouvements anormaux sont très intenses. En cas de
douleurs lors de dyskinésies de pic, la fragmentation du
traitement dopaminergique, l'instauration d'amantadine et
la stimulation cérébrale profonde sont des thérapeutiques
efficaces.
Douleurs et fluctuations
Les manifestations douloureuses peuvent être très poly-
morphes chez les patients parkinsoniens fluctuants. Ainsi,
des douleurs neuropathiques à type d'engourdissement,
d'étau, de chaleur, de douleurs lancinantes sont décrites
par les patients et peuvent affecter l'hémicorps le plus sévè-
rement touché par la maladie. Néanmoins, ces douleurs
peuvent être plus diffuses et n'évoluent pas forcément au
même rythme que les fluctuations motrices de la mala-
die [6]. Enfin, ces manifestations douloureuses peuvent
s'exprimer parfois de manière inattendue. Les patients
décrivent des douleurs abdominales intenses, rythmées ou
non par les prises médicamenteuses, des sensations d'op-
pression thoracique avec dyspnée, et même des douleurs
génitales [7]. Ces fluctuations non motrices douloureuses
sont parfois accompagnées de signes dysautonomiques
(sueurs, flushs) et peuvent mimer des douleurs viscé-
rales. Il n'existe pas de recommandations spécifiques pour
la prise en charge thérapeutique de ces fluctuations non
motrices douloureuses. L'ajustement du traitement dopa-
minergique est souvent réalisé mais d'efficacité incons-
tante. Le recours à des traite­ments symptomatiques tels
que les tricycliques (amitriptyline), des antiépileptiques
(gabapentine, prégabaline) est parfois intéressant. La sti-
mulation cérébrale profonde semble en revanche une alter-
native thérapeutique très efficace sur les fluctuations non
motrices douloureuses.
Autres douleurs
Certains patients au stade des fluctuations souffrent d'aka-
thisie, qui correspond à un besoin permanent et désagréable
de se mobiliser sans cesse. Ces symptômes sont proches
de ceux du syndrome des jambes sans repos qui affecte de
manière significativement plus élevée les patients parkin-
soniens traités comparativement à la population générale
et aux patients parkinsoniens de novo naïfs de traitement.
Le syndrome des jambes sans repos se caractérise par un
besoin irrépressible de mobiliser les membres inferieurs
en réponse à des paresthésies parfois douloureuses de ces
mêmes membres ; ces symptômes survenant en décubitus
ou en position assise prolongée. Ces sensations doulou-
reuses sont soulagées à l'orthostatisme et à la marche. Ces
symptômes sont pourvoyeurs d'insomnie. Les agonistes
dopaminergiques permettent de bien soulager les patients.
L'ajout de lévodopa ou l'utilisation de prégabaline peuvent
également être efficaces [8].
L'ostéoporose et les pathologies musculosquelettiques
sont plus fréquentes chez les patients parkinsoniens que dans
la population générale. Des douleurs articulaires peuvent
ainsi être majorées par l'intensité et la sévérité du syndrome
akinéto-rigide et, par conséquent, la moindre mobilisation
de l'articulation atteinte. L'adaptation du traitement antipar-
kinsonien, le recours aux antalgiques et à la kinésithérapie
peuvent alors permettre un soulagement de la douleur.
Douleurs au stade de déclin
À ce stade tardif de la maladie apparaissent des signes moteurs
axiaux et des signes non moteurs de la maladie peu, voire non
sensibles au traitement dopaminergique classique. Ces signes
associent une dysarthrie, des troubles de la déglutition, une
instabilité posturale, des troubles vésico-sphinctériens et des
troubles cognitifs. À ce stade, les douleurs sont le plus souvent
conséquentes des déformations articulaires et rachidiennes.
Ainsi, des postures dystoniques fixées au niveau des pieds
peuvent apparaître avec un pied en varus équin et des orteils en
griffe. Des déformations au niveau des mains et poignets sont
également observables. Au niveau rachidien, des déformations
peuvent apparaître avec des tableaux de cyphose dorsale, de
déséquilibre lombaire dans le sens coronal autrement appelé
« syndrome de la tour de Pise » ou une antéfléxion majeure
du tronc dénommée camptocormie. L'ensemble de ces défor-
mations sont sources de douleurs articulaires et musculos-
quelettiques qu'il conviendra de traiter avec les antalgiques
habituellement utilisés dans ces indications. Néanmoins, des
précautions sont à prendre chez ces patients fragiles sur le plan
cognitif et chez qui des antalgiques de pallier 2 ou 3 pourraient
décompenser une fragilité cognitive avec l'apparition d'une
confusion, d'une agitation ou d'hallucinations.
Traitements de la douleur
dans la maladie de Parkinson
Traitement médicamenteux
Comme vous avez pu le lire ci-dessus, l'optimisation du
traite­ment dopaminergique antiparkinsonien est un élé-
ment fondamental pour soulager, tout du moins partielle-
ment, les douleurs dans la maladie de Parkinson. Certains
aspects ont été traités dans les chapitres précédents.
Le traitement antiparkinsonien per os comprend essen-
tiellement deux grands types de molécules.
Agonistes dopaminergiques (Réquip®, Sifrol®,
Neupro®, Trivastal®)
Disponibles sous forme LP pour le Réquip® et le Sifrol®, et
sous forme de patch pour le Neupro®, ces traitements sont
utilisés chez les patients parkinsoniens pour contrôler les
symptômes moteurs. Ils permettent de retarder la survenue
de fluctuations motrices et sont utilisés classiquement chez les
patients de moins de 70 ans. Ils sont particulièrement efficaces
sur les symptômes du syndrome des jambes sans repos lorsque
ceux-ci sont présents. L'ajustement de leur posologie peut per-
mettre de réduire les fluctuations motrices et non motrices de
la maladie, et ainsi indirectement diminuer l'intensité des dou-
leurs chez le patient parkinsonien lorsque celles-ci sont en lien
332   Partie 5. Douleur selon le contexte
avec les fluctuations. Leurs principaux effets indésirables sont
la constipation, les œdèmes des membres inférieurs, les nau-
sées, des hallucinations, l'hypotension artérielle, mais surtout
l'apparition de troubles du contrôle des impulsions se tradui-
sant par des achats inconsidérés, des jeux pathologiques, des
troubles du comportement alimentaire et une hypersexualité.
La diminution de la posologie, voire l'arrêt de ces traitements
permettent la disparition de ces effets indésirables.
Parmi les agonistes dopaminergiques, l'apomorphine
(Apokinon®) occupe une place à part. Cette molécule est un
agoniste dopaminergique utilisable uniquement en injec-
tions sous-cutanée. Son utilisation sous forme de stylo injec-
table permet de lever rapidement les fluctuations motrices,
et s'avère particulièrement utile pour les dystonies du petit
matin, souvent douloureuses, ou les blocages imprévisibles.
Les effets indésirables sont les mêmes que ceux des ago-
nistes per os. L'apomorphine peut également être utilisée
sous forme de pompe sous-cutanée (cf. chapitre suivant).
Lévodopa (Modopar®, Sinemet®)
C'est le traitement le plus efficace sur les symptômes moteurs
de la maladie de Parkinson. Il a été démontré qu'elle diminuait
le seuil nociceptif chez les patients parkinsoniens. La lévodopa
est efficace sur les douleurs de l'épaule du patient parkinsonien
de novo, comme sur les douleurs en lien avec les fluctuations
chez les patients plus avancés dans la maladie. Les principaux
effets indésirables sont l'hypotension artérielle, la somnolence,
les nausées (à l'introduction essentiellement). L'ajustement des
posologies ou le fractionnement des prises de lévodopa per-
mettent d'améliorer les douleurs chez les patients fluctuants. Il
existe des formes dispersibles (Modopar® dispersible) permet-
tant, à l'image du stylo d'apomorphine, de lever rapidement
les dystonies douloureuses ou les fluctuations imprévisibles
douloureuses. Les formes LP de lévodopa, en revanche, se
révèlent décevantes pour maîtriser les fluctuations de la mala-
die. L'ajout d'un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransfé-
rase (COMT) (Comtan®, Stalévo®, Tasmar®) à chaque prise
de lévodopa chez un patient fluctuant réduit les fluctuations
motrices de la maladie et peut ainsi permettre une diminution
des douleurs en lien avec les fluctuations.
Les douleurs neuropathiques de la maladie de Parkinson
sont parfois difficiles à contrôler. La gabapentine (Neuron-
tin®), la prégabaline (Lyrica®), l'amitriptyline (Laroxyl®)
sont ainsi souvent utilisés, sans que des études spécifiques
chez des patients parkinsoniens douloureux n'aient été
menées. En revanche, l'administration de duloxétine (Cym-
balta®) permettrait de diminuer significativement les scores
cliniques de douleur chez les patients parkinsoniens [9].
Les antalgiques de paliers 1, 2, voire 3, peuvent être uti-
lisés dans la prise en charge des douleurs chez les parkinso-
niens. Les indications sont les mêmes que dans la population
générale. Il faut toutefois veiller aux effets indésirables, en
particulier chez les patients fragiles sur le plan cognitif, avec
la survenue d'hallucinations ou d'une confusion.
La toxine botulique trouve sa place dans la prise en
charge de phénomènes dystoniques douloureux, en particu-
lier aux membres inférieurs. Des injections dans l'extenseur
propre du 1er orteil, du fléchisseur commun des orteils, voire
du tibial postérieur, permettent de soulager les douleurs en
complément de l'ajustement du traitement dopaminergique.
Traitements de seconde ligne
Chez les patients présentant des fluctuations persis-
tantes malgré un traitement médicamenteux optimal,
il est possible de proposer des traitements dits de « sti-
mulation dopaminergique continue ». Ainsi, la mise
en place d'une pompe à apomorphine en sous-cutané
ou d'une pompe à Duodopa ® (lévovopa sous forme
liquide), par l'intermédiaire d'une sonde de jéjunosto-
mie, permet de délivrer un traitement en continu et,
par conséquent, de diminuer drastiquement les fluctua-
tions de la maladie. Les études ont ainsi démontré une
amélioration significative de la qualité de vie chez ces
patients, améliorations constatées aussi pour les items
concernant les douleurs.
La stimulation cérébrale profonde des noyaux sous-­
thalamiques permet aussi de diminuer drastiquement les
fluctuations de la maladie. La douleur a été particulièrement
étudiée chez les patients opérés. Ainsi, certaines études ont
montré une amélioration des douleurs en lien avec les fluc-
tuations non motrices de l'ordre de 84 % comparativement
aux scores préopératoires [10]. La stimulation cérébrale
profonde est aussi particulièrement efficace sur l'amélio-
ration des dystonies, souvent source de douleurs [11]. En
revanche, d'autres études ont montré que certaines dou-
leurs d'ordre rhumatologique, en particulier arthrosiques,
pouvaient apparaître après l'intervention ou se manifester à
nouveau [12].
Traitements non médicamenteux
Une prise en charge en kinésithérapie est indispensable chez
les patients parkinsoniens. Les douleurs ostéoarticulaires
peuvent être prises en charge lors de séances spécifiques.
L'efficacité de l'hypnose ou de la sophrologie reste à déter-
miner dans la prise en charge des patients parkinsoniens.
Conclusion
La prise en charge de la douleur dans la maladie de Par-
kinson est complexe. Les douleurs varient et changent avec
l'évolution de la maladie. L'optimisation du traitement
antiparkinsonien est primordiale pour le contrôle de ces
douleurs. Les traitements de seconde intention, lorsqu'ils
sont applicables, sont efficaces sur la prise en charge de la
douleur.
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50.2 Douleurs
de la sclérose en plaques
Xavier Moisset
POINTS ESSENTIELS
Douleurs fréquentes et multiples (neuropathiques continues
ou paroxystiques, musculosquelettiques, migraines). Bien
interroger et examiner le patient pour identifier les douleurs
et proposer un traitement adapté (pas de traitement
spécifique hormis les cannabinoïdes pour la spasticité, non
disponibles actuellement).
Ce qu'il faut comprendre
de la douleur
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique
caractérisée par une inflammation ainsi que des lésions
dégénératives du SNC. Il n'existe pas de lésion du système
nerveux périphérique et toutes les douleurs attribuables à
la SEP proviennent donc d'anomalies au niveau encépha-
lique ou médullaire. La prévalence de la SEP en France
est estimée à 100 000 [1]. Elle constitue la maladie chro-
nique la plus fréquemment responsable d'un handicap
chez l'adulte jeune. Elle est à l'origine d'une très grande
variété de symptômes, qui dépendent de la localisation
des lésions. Les manifestations les plus fréquentes com-
prennent les atteintes sensitives et motrices, les atteintes
visuelles (névrite optique notamment), les troubles de
l'équilibre et de la coordination, les atteintes uro-génitales
et plus tardivement les troubles cognitifs. Les critères dia-
gnostiques actuels, fondés sur l'IRM et l'analyse du liquide
cérébrospinal, permettent de poser le diagnostic dès le pre-
mier événement clinique [2].
Parmi les nombreux signes et symptômes en rapport avec
la SEP, la douleur est très fréquente, puisqu'elle concerne deux
tiers des patients [3, 4]. Les douleurs les plus fréquentes sont
les céphalées, principalement migraineuses, qui concernent
plus de 40 % des patients. Viennent ensuite les douleurs neu-
ropathiques continues des extrémités, présentes chez environ
30 % des patients. Enfin, les douleurs musculosquelettiques
concernent un quart des patients et les douleurs neuropa-
thiques paroxystiques (signe de Lhermitte ou névralgie du
trijumeau) seront ressenties par plus de 15 % des patients à
un moment ou l'autre de l'évolution de leur maladie.
Il est également connu que ces différentes douleurs
peuvent être présentes très précocement dans l'évolution de
la SEP, voire conduire au diagnostic de la maladie inflam-
matoire. Toutes ces douleurs peuvent être associées chez un
même patient, compliquant leur prise en charge et aggra-
vant leur impact négatif.
Clinique de la douleur
Douleurs neuropathiques centrales
Continues
Les douleurs neuropathiques centrales continues sont proba-
blement liées à une déafférentation thalamique ou corticale
en rapport avec les multiples lésions qui peuvent survenir
sur l'ensemble de la voie sensitive spino-­thalamo-corticale.
Néanmoins, cette condition est sans doute nécessaire mais
probablement pas suffisante. En effet, si la présence de lésions
sur cette voie expliquait entièrement ce type de douleur, la
prévalence de ce symptôme devrait augmenter avec la durée
d'évolution de la maladie, en rapport avec la probabilité de
lésion sur la voie, ce qui n'est pas le cas. Toutes les lésions
avec séquelles sensitives, notamment les lésions médullaires,
peuvent aboutir à ce type de douleurs et les membres infé-
rieurs sont fréquemment concernés. Il existe fréquemment
une hypoesthésie, qui peut être associée à une allodynie et
à d'autres caractéristiques neuropathiques. Le questionnaire
sur les douleurs neuropathiques (DN4) peut contribuer à leur
dépistage.
Paroxystiques
Les douleurs neuropathiques paroxystiques sont dues à la
genèse de décharges ectopiques à haute fréquence. La locali-
sation du problème se situe au niveau des afférences trigémi-
nales pour la névralgie du trijumeau et au niveau des colonnes
dorsales médullaires pour le phénomène de Lhermitte.
La douleur de névralgie du trijumeau est décrite dans
un chapitre spécifique. La survenue de ce type de douleurs
paroxystiques à type de décharge électrique dans le territoire
trigéminal nécessite la réalisation d'une IRM à la recherche
d'une lésion du tronc cérébral et conduit parfois au diagnostic
de SEP. Il peut exister un fond douloureux permanent ou un
déficit sensitif inter-critique dans le ­territoire ­douloureux qui
augmentent la probabilité d'une cause secondaire, bien que le
tableau clinique puisse être identique à celui d'une névralgie
essentielle.
334   Partie 5. Douleur selon le contexte
Le signe de Lhermitte correspond au déclenchement de
paresthésies ou de décharges électriques dans les membres
et le rachis, survenant électivement lors de l'antéflexion du
cou. Il suffit de demander au patient d'effectuer une flexion
du cou pour reproduire le symptôme. Si la SEP n'est pas
connue, une IRM médullaire cervicale est indispensable
en urgence pour ne pas méconnaître une compression
médullaire.
Douleurs musculosquelettiques
La spasticité correspond à l'exagération d'un réflexe tonique
en rapport avec l'étirement musculaire. Cette contraction
musculaire tonique, permanente ou favorisée par les efforts,
peut engendrer des douleurs.
Les spasmes toniques douloureux correspondent à
des contractions musculaires involontaires, stéréotypées,
uni- ou bilatérale et durant moins de deux minutes mais
pouvant se reproduire plusieurs fois par jour. Ces spasmes
se produisent en général pendant quelques semaines
ou mois, puis finissent par disparaître. Ils peuvent être
déclenchés par le tact, le mouvement, l'hyperventilation
ou les émotions. Ils peuvent intéresser toutes les zones du
corps. Il est possible d'essayer de les déclencher lors de la
consultation, pour affirmer le diagnostic, en demandant
au patient de respirer vite et fort pendant une minute
(hyperventilation).
Enfin, les patients présentant un déficit musculaire
ou une spasticité sont sujets à des positions anormales.
Ces dernières perturbent la répartition du poids du
corps et induisent alors un effort excessif pour certains
muscles, ligaments et articulations. Une simple réduc-
tion de mobilité va réduire l'élasticité des tendons et des
ligaments et causer une limitation des amplitudes arti-
culaires. Des douleurs lombaires ainsi que des douleurs
correspondant aux points d'appuis peuvent facilement se
développer.
Céphalées
Les céphalées, en particulier les migraines, sont au
moins deux fois plus fréquentes dans la SEP qu'en popu-
lation générale. La phase inflammatoire de la maladie et
le contrôle insuffisant de l'inflammation semblent être
des facteurs favorisant les crises. Les caractéristiques
de la migraine sont similaires à celles retrouvées en
population générale. Les traitements de fond de la SEP
par interférons peuvent augmenter les céphalées et les
migraines.
Douleurs en lien avec une névrite optique
Une névrite optique peut survenir dans la SEP. L'inflamma-
tion du nerf optique est responsable d'une baisse d'acuité
visuelle et de douleurs rétro-orbitaires, majorées par les
mobilisations du globe oculaire. Les signes visuels et dou-
loureux peuvent réapparaître en cas d'augmentation de
la température corporelle, en lien avec l'activité physique
notamment (phénomène d'Uhthoff).
Traitements
Douleurs neuropathiques centrales
Continues
Les traitements proposés dans les autres douleurs neuro-
pathiques peuvent être proposés [5]. On pourra essayer en
première intention des antiépileptiques gabapentinoïdes ou
des antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline. Le traitement doit
être initié à très faibles doses et augmenté progressivement
pour optimiser la tolérance. Pour les antidépresseurs tri-
cycliques, il faut être particulièrement attentif au risque de
dysurie et de constipation, problématiques fréquentes dans
la population de patients ayant une SEP.
Paroxystiques
Les antiépileptiques agissant sur les canaux sodiques, tels
que la carbamazépine, sont à utiliser en première intention,
qu'il s'agisse d'une névralgie faciale ou d'un signe de Lher-
mitte. Les posologies à utiliser sont les mêmes que pour la
névralgie faciale essentielle. En cas de problème de tolé-
rance, l'oxcarbazépine peut également être utilisée. Lorsqu'il
existe un fond douloureux permanent, on peut opter pour la
gabapentine ou la prégabaline.
Enfin, lorsque la névralgie du trijumeau est réfractaire
au traitement médicamenteux, les techniques chirurgicales
peuvent être envisagées.
Douleurs musculosquelettiques
Les spasmes douloureux peuvent être pris en charge via
l'utilisation de carbamazépine ou d'oxcarbazépine. Pour les
douleurs liées à la spasticité, l'utilisation d'agents antispas-
tiques, notamment le baclofène, les benzodiazépines ou le
dantrolène, peut être proposée. Les cannabinoïdes peuvent
également être essayés dans cette indication. Le nabixi-
mols (Sativex®) dispose d'une AMM en France depuis 2014
mais n'est toujours pas disponible, faute d'accord tarifaire.
Des injections de toxine botulique, voire l'utilisation d'une
pompe de baclofène par voie intrathécale, peuvent être pro-
posées dans de rares cas.
Le maintien d'une activité physique doit être encou-
ragé, avec réalisation si nécessaire de kinésithérapie pour
l'entretien de la force, des amplitudes articulaires et la lutte
contre les positions vicieuses. Les étirements doivent être
réalisés au quotidien. Pour les personnes à mobilité réduite,
une attention particulière doit être portée à l'installation
et aux soins de nursing. Ces moyens non médicamenteux
apportent beaucoup pour le confort du patient. Les moyens
médicamenteux sont fondés sur l'utilisation des traitements
antalgiques classiques (paracétamol ± opioïdes).
Céphalées
La prise en charge des migraines n'est pas spécifique à la
SEP. Elle fait appel à l'utilisation systématique d'un traite-
ment de crise et éventuellement d'un traitement de fond. En
première intention et en l'absence de contre-indication, on
utilise un AINS. Un triptan peut être prescrit en deuxième
intention.
 Chapitre 50. Douleurs des grands syndromes neurologiques    335
Douleurs en lien avec une névrite optique
En cas de névrite optique, le traitement par bolus de corti-
coïdes (en général 1 g de solumédrol par jour pendant trois
jours) permet d'agir rapidement sur la douleur.
Références
[1] Foulon S, Maura G, Dalichampt M, Alla F, Debouverie M, Moreau T,
et al. Prevalence and mortality of patients with multiple sclerosis in
France in 2012 : a study based on French health insurance data. J Neu-
rol 2017 ; 264 : 1185–92.
[2] Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T,
Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis : 2017 revisions of the
McDonald criteria. Lancet Neurol 2018 ; 17 : 162–73.
[3] Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, Sena ES, Colvin LA, Chandran S,
et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple scle-
rosis : Systematic review and meta-analysis. Pain 2013 ; 154 : 632–42.
[4] Moisset X, Ouchchane L, Guy N, Bayle DJ, Dallel R, Clavelou P.
Migraine headaches and pain with neuropathic characteristics :
comorbid conditions in patients with multiple sclerosis. Pain 2013 ;
154 : 2691–9.
[5] Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R,
­D workin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in
adults : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol
2015 ; 14 : 162–73.
 Chapitre
51
Structures douleur chronique
et orientation du patient
douloureux chronique
Claire Delorme

PLAN DU CHAPITRE
Un peu d'histoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Pour quels patients ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Structures douleur : missions activité . . . . . . . 339

■ une certaine pression sociale (tant de la part des patients

POINTS ESSENTIELS que des professionnels de santé se sentant « impuissant »
Éligibilité des patients douloureux pour une SDC. à soulager la douleur).
Risque de chronicisation et complexité de la situation Et c'est ainsi qu'est né le modèle biopsychosocial de la
clinique. douleur et l'approche pluridisciplinaire.
Pluridisciplinarité, pluriprofessionnalité.
Relai sur le parcours de soin en complémentarité de la prise
en charge ambulatoire pour des patients présentant des
Structures douleur : missions
douleurs complexes quelle(s) qu'en soit (soient) la ou les activité
causes. Les premiers centres de la douleur ont été créés en France
Anticipation nécessaire pour éviter la chronicisation de la dans les années 1980, sous l'impulsion de pionniers, paral-
douleur. lèlement à la création de l'enseignement universitaire de
Réduction de l'errance diagnostique et thérapeutique. la douleur. On dénombre actuellement 245 SDC dont
96 centres et 149 consultations [1].
En 2001, un décret a établi des règles de fonctionnement
Un peu d'histoire de ces structures et, depuis, une succession de labellisation a
eu lieu, la dernière en date en 2017 [2].
Le concept de Pain clinic est né aux États-Unis après la Cette identification impose deux niveaux :
Seconde Guerre mondiale. Un anesthésiologiste, John ■ des consultations « douleur » fondées sur la pluriprofession-
Bonica, constatant que certains patients présentaient des nalité, plus ou moins pluridisciplinarité, associant médecin,
douleurs rebelles malgré des traitements bien conduits, infirmière, psychologue et secrétaire au minimum ;
eut l'idée de réunir des médecins de spécialités différentes ■ des centres d'évaluation et de traitement de la douleur,
autour du patient et pour ce symptôme douleur. associant pluriprofessionnalité, mais surtout pluridis-
De nombreuses autres raisons ont concouru à la création ciplinarité, avec accès à des plateaux techniques, des lits
des centres de la douleur : d'hospitalisation et exigeant des missions d'enseigne­
■ la meilleure compréhension des mécanismes neuro- ment universitaire, de recherche et un minimum de
physiopathologiques qui sous-tendent ce phénomène publications.
complexe ; Toutes ont en commun une polyvalence, c'est-à-dire la
■ les progrès en pharmacologie, techniques anesthésiques, capacité de prendre en charge tout patient douloureux chro-
neurochirurgie et radiologie interventionnelle ; nique, sachant que certains centres bénéficient d'expertises
■ la douleur, qui n'est pas qu'un simple symptôme, peut particulières (pédiatrie, cancérologie), recensées en tant que
devenir une maladie chronique à part entière ; telles et participant aux filières de soins.

Médecine de la douleur pour le praticien

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340   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
Ainsi, il existe une couverture géographique de notre
territoire. Pour une meilleure accessibilité, les centres et
consultations (figure 51.1) sont incités à créer des consulta-
tions dites « avancées » sur les territoires ruraux, permettant
ainsi à chaque citoyen de bénéficier d'une prise en charge de
proximité [3, 4].
Une compétence douleur, capacité ou DESC, quelle que
soit la spécialité d'origine, et un temps minimum de 50 %
sont exigés pour le médecin coordinateur.
Les missions et les organisations sont communes à ces
structures, à savoir un temps cumulé minimal en personnel
médical et non médical, sachant que chaque structure peut
faire appel à des compétences ou métiers complémentaires,
tel qu'assistant social par exemple, que cela soit en intra- ou
extrahospitalier.
La traçabilité de tous les actes est exigée.
Les locaux doivent être regroupés.
Une permanence téléphonique est exigée du lundi au
vendredi.
La structure doit faire du lien avec l'extérieur, en s'adap-
tant au mieux aux nouvelles organisations sur le territoire.
Les centres d'évaluation et de traitement de la douleur
réunissent des disciplines indispensables telles que l'anesthé-
sie, la rhumatologie, la neurologie, la psychiatrie, la réédu-
cation physique et fonctionnelle, la gériatrie, l'addictologie,
la pharmacologie, etc. Certaines structures spécialisées en
oncologie font appel à d'autres expertises telles que notam-
ment la radiothérapie, la radiologie interventionnelle, etc.
Un des points communs des structures douleur est éga-
lement le temps de partage de dossiers, que cela soit en staff
ou en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) .
Les staff sont le plus souvent hebdomadaires, il s'agit d'un
temps d'échanges entre les membres de l'équipe, les RCP
sont mensuels et dédiés à la discussion des cas cliniques les
plus complexes.
Figure 51.1 Centres ou consultations sont tous rattachés à un
centre hospitalier, qu'il soit privé ou public.
Tous doivent être tracés dans le dossier et le patient
(qui a donné son autorisation) ainsi que le médecin sont
informés des conclusions et propositions de soins décidées
collégialement.
Au vu de la complexité de certaines douleurs exigeant
des expertises très spécifiques et des discussions collégiales
pluridisciplinaires, de plus en plus de RCP (en visio-confé-
rence) se sont développées sur les plans régional et national.
Sur le plan régional, il s'agit d'apporter l'expertise néces-
saire, de garantir une égalité de traitement des cas complexes
et de répondre à certaines recommandations pour des prises
de décision (exemple : avant implantation de pompe intra-
thécale). Sur le plan national, il s'agit d'apporter une exper-
tise rare dans des domaines très spécifiques tels que, par
exemple, les douleurs pelvipérinéales.
Activité clinique des structures « douleur »
Consultation externe
La principale activité est une activité clinique de consulta-
tion externe, les patients présentant une douleur chronique
(douleur évoluant depuis plus de trois à six mois) sont
adressés obligatoirement par un médecin, qu'il soit spécia-
liste au généraliste.
Équipe mobile douleur
Les structures douleur peuvent être sollicitées par les autres
services hospitaliers de leur établissement pour des patients
complexes nécessitant une expertise dans le domaine de
l'évaluation et/ou du traitement et, pour certaines, par les
centres hospitaliers de proximité.
Lits d'hospitalisation
Les CETD et un grand nombre de consultations douleur
bénéficient de lits d'hospitalisation (hospitalisations de
jour [HDJ] de semaine [HDS] ou complètes), le plus sou-
vent programmés à des fin d'évaluation pour des patients
très complexes, de mise en place de traitements spécifiques
médicamenteux ou techniques : PCA, pompes intra-thécale
(IT), stimulation médullaire, stimulation cérébrale, etc. ou
sevrages médicamenteux.
Quel que soit le geste et/ou l'objectif de cette hospitali-
sation, celle-ci donnera toujours lieu à une réévaluation et
prise en charge pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.
Activité institutionnelle
Les structures douleur, très impliquées dans la politique
institutionnelle de lutte contre la douleur, sont en général
porteuses de la dynamique du CLUD et interviennent lar-
gement dans les formations des professionnels (médecin,
interne, infirmière, paramédicaux).
Elles sont le lieu d'accueil de stagiaires, qu'ils soient dans
le domaine médical ou paramédical et, sur leur territoire de
santé, interviennent régulièrement auprès de la médecine
ambulatoire.
Les centres de la douleur ont également une activité
importante d'enseignement universitaire, de recherche.
Les structures s'investissent de plus en plus dans l'éduca-
tion thérapeutique du patient douloureux chronique.
 Chapitre 51. Structures douleur chronique et orientation du patient douloureux chronique    341
En fonction de leur expertise, des besoins du territoire,
certaines développent des actions spécifiques sur des thé-
matiques telles que la douleur de la personne âgée, ou dans
le domaine du polyhandicap.
Pour quels patients ?
Si la douleur est l'affaire de tous les professionnels de santé,
quels qu'ils soient, les patients pris en charge répondent à
des critères d'éligibilité particuliers et la pratique et l'enquête
de la Société française d'étude et traitement de la douleur
(SFETD) [5] de 2011 prouvent que la grande majorité des
patients adressés le sont à bon escient.
La HAS a publié en 2008 des recommandations sur l'iden-
tification de la douleur chronique et les critères cliniques
d'orientation des patients, qui se résument à des patients
nécessitant des évaluations répétées complexes, des traite-
ments médicamenteux difficiles à équilibrer, un syndrome
douloureux chronique sévère.
Les structures douleur chronique s'avèrent également très
utiles, voire nécessaires chez des patients présentant des dou-
leurs neuropathiques, qu'elles soient périphériques ou centrales,
des douleurs liées aux effets indésirables des traitements, en
particulier en cancérologie, des traitements antalgiques opioïdes
mal gérés avec risque d'accoutumance, voire addiction avérée.
La chronicisation de la douleur en rhumatologie avec des
patients présentant des lombo-sciatalgies rebelles complexes,
pré- ou, le plus souvent, postopératoires est une indication
évidente au vu des évaluations pluridisciplinaires, pluripro-
fessionnelles qu'elles nécessitent mais aussi pour l'orientation
adéquate de ces patients vers des techniques spécifiques, en
particulier de chirurgie fonctionnelle mais aussi rééducative.
Les céphalées, migraines, toutes les algies de la face,
qu'elles soient typiques ou atypiques, sont également du
recours des SDC.
Les autres syndromes douloureux tels que les douleurs
pelvi-périnéales, les douleurs dites « nociplastiques », fibro-
myalgie, etc.
Quelle que soit l'étiologie du syndrome douloureux chro-
nique, force est de constater que ces derniers présentent
souvent une composante anxieuse, dépressive, voire une
psychopathologie associées. Leur parcours de vie est sou-
vent marqué par des traumatismes physiques, psychiques ou
sexuels, facteurs de chronicisation de la douleur
La place des psychologues, praticien des sciences humaines,
est indispensable dans la prise en charge de ces patients.
Pathologies le plus fréquemment
rencontrées
La liste n'est pas exhaustive mais les pathologies le plus
fréquemment rencontrées sont : les rachialgies, douleurs
neuropathiques (centrale ou périphérique), les douleurs can-
céreuses (instables, rebelles, complexes ou séquellaires), les
céphalées, migraines, fibromyalgie et autres syndromes dou-
loureux du registre de la nociplastie, le syndrome doulou-
reux régional complexe, les douleurs abdomino-pelviennes.
Si les céphalées par abus médicamenteux sont depuis de
très longue date prise en charge, on voit apparaître égale-
ment un mésusage, voire de l'addiction aux opioïdes (faibles
ou forts) ; la prise en charge plurimodale et l'éducation
théra­peutique offre toute la légitimité aux structures « dou-
leur » dans ce contexte (encadré 51.1).
Comment adresser un patient
dans une SDC ?
La majorité des SDC ne prend en charge des patients que sur
demande médicale écrite qui devrait être la plus explicite pos-
sible. Quel que soit le médecin adresseur, le médecin géné-
raliste doit toujours être informé, impliqué, ce d'autant qu'il
est en capacité d'apporter des informations complémentaires
nécessaires à la bonne compréhension du parcours du patient.
De nombreux centres, outre le courrier médical, font
remplir au patient, avant proposition de rendez-vous, un
questionnaire portant sur des données administratives (âge,
situation familiale, professionnelle), médicales (traitements
suivis, médecins déjà consultés, examens complémentaires)
et sur la douleur et son retentissement (schéma de la dou-
leur ± échelles d'évaluation qualitatives).
Ces renseignements, qui parfois semblent fastidieux, per-
mettent de mieux orienter le patient et de juger du degré
d'urgence.
Qu'est-ce qu'une consultation dite
« d'orientation » ?
Le patient est la plupart du temps reçu par le médecin pour
une consultation dite « d'orientation » . Dans certains centres,
la consultation médicale est précédée par une consultation
infirmière et, dans d'autres, ces consultations peuvent être
en binôme médecin-infirmière ou médecin-psychologue.
L'objectif de cette consultation est de faire une analyse
fine du syndrome douloureux chronique, selon le modèle
pluridimensionnel, d'avoir une connaissance la plus exhaus-
tive possible du parcours de soins (le plus souvent chao-
tique) du patient et de son parcours personnel.
Il s'agit d'un véritable « décodage » de la plainte doulou-
reuse, par le biais d'une approche combinée médicale, psy-
chologique, sociale et anthropologique [4].
On reprendra les antécédents médicaux, chirurgicaux,
gynéco-obstétricaux, familiaux, les habitudes de vie mais
aussi l'histoire de la douleur, son contexte, le vécu personnel,
les interprétations, les conséquences.
Le traitement antalgique doit être détaillé, traitement
antérieur, traitement actuel, tolérance, effets indésirables,
observance et surtout efficacité de ces derniers, concernant
tant les molécules à libération immédiate que prolongée.
Pour l'évaluation de la douleur et de son retentissement,
le praticien s'aidera de questionnaires validés standardisés
reprenant principalement l'évaluation quantitative (EN, EVA,
Encadré 51.1 Drapeaux rouges
■
Le contexte de traumatisme physique et/ou psychique.
■
Douleurs rhumatologiques dans un contexte socio-
professionnel–familial complexe.
■
Cancers potentiellement très algogènes et non contrôlables.
■
Syndrome douloureux régional complexe.
342   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux

BPI), qualitative (QDSA), le dépistage des douleurs neuropa-
thiques (DN4) et leur évaluation (NPSI), son retentissement
sur le plan thymique (HAD, échelle de catastrophisme).
Selon le contexte, on recherche des pathologies associées
(syndrome d'apnée du sommeil, conduites addictives).
Une large part de cet entretien porte aussi sur l'aspect
cognitif, comportemental et sur les attentes du patient.
En 2009, la HAS a publié une grille d'entretien semi-
structurée synthétisant les différents items nécessaires à
cette première consultation [4] (encadré 51.2).
L'examen clinique approfondi (en particulier neurolo-
gique) est un temps essentiel de la consultation ainsi que la
lecture attentive des différents examens complémentaires.
Au terme de cette première consultation, il est nécessaire
d'expliquer au patient les conclusions de cette analyse et
d'avoir ensemble un projet de soins, avec des objectifs parta-
gés et des attentes réalistes et réalisables.
Le parcours de soins proposé doit lui être expliqué tant
en ce qui concerne une évaluation complémentaire parfois
nécessaire, avec plus ou moins examens complémentaires,
les traitements médicamenteux et les traitements non médi-
camenteux toujours associés.
L'évaluation psychologique est souvent indispensable.
Des expertises complémentaires peuvent être néces-
saires selon le contexte et enrichiront l'évaluation
(neurologue, rééducateur, anesthésiste, rhumatologue,
psychiatre, oncologue, neurochirurgien, radiologue, etc.).
Dans ce cas, les propositions thérapeutiques et les
conclusions seront réexpliquées au patient à la consultation
suivante avec les conclusions de la RCP.
Les conclusions de cet entretien seront transmises au
médecin adresseur et au médecin traitant.
La prise en charge peut durer de quelques semaines à
quelques mois ou quelques années, selon le contexte cli-
nique et psychologique.
Les traitements proposés sont du registre, selon le contexte :
■ techniques neurochirurgicales fonctionnelles, anesthé-
siques (cf. chapitres correspondants) ;
■ traitement médicamenteux ;
■ neurostimulation, neuromodulation ;
■ techniques psychocorporelles ;
■ éducation thérapeutique.
Plus-value des structures douleur chronique
■ Pluriprofessionnalité.
■ Pluridisciplinarité.
■ Socle de connaissances théoriques communes.
■ Temps d'échanges : RCP, staff ++++.
■ Des techniques spécifiques :
– techniques telles rTMS, stimulation, techniques
neuro­chirurgicales, pompes intrathécales, etc. ;
– traitements non médicamenteux systématiquement
associés ;
– traitements médicamenteux : kétamine, lidocaïne.
■ Un projet de soins, un projet de vie (encadré 51.3).

Encadré 51.2 Extraits des recommandations pour la pratique clinique, Anaes, 1999 [7]

Grille d'entretien semi-structuré ■

Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychia­
Ancienneté de la douleur triques) et leur évolutivité.
Mode de début
■
Expériences douloureuses antérieures.
■
Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de Description de la douleur actuelle
travail, etc.).
■
Topographie.
■
Description de la douleur initiale.
■
Type de sensation (brûlure, décharge électrique, etc.)
■
Modalités de prise en charge immédiate.
■
Intensité.
■
Événements de vie concomitants.
■
Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil,
■
Diagnostic initial, explications données. incapacités fonctionnelle et professionnelle, etc.).
■
Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil,
■
Facteurs d'aggravation et de soulagement de la douleur.
incapacités fonctionnelle et professionnelle, etc.). Contextes familial, psychosocial, médico-légal et incidences
Profil évolutif du syndrome douloureux
■
Situation familiale.
■
Comment s'est installé l'état douloureux persistant à partir de
■
Situation sociale.
la douleur initiale.
■
Statut professionnel et satisfaction au travail.
■
Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente,
■
Indemnisations perçues, attendues ; implications financières.
etc.).
■
Procédures.
■
Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du Facteurs cognitifs
sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle, etc.).
■
Représentation de la maladie (peur d'une maladie évolutive,
Traitements effectués et actuels etc.).
■
Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs,
■
Interprétation des avis médicaux.
actuels. Facteurs comportementaux
■
Modes d'administration des médicaments, doses, durées.
■
Attitude vis-à-vis de la maladie (passivité, etc.).
■
Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons
■
Modalités de prise des médicaments.
d'abandon.
■
Observance des prescriptions.
■
Attitudes vis-à-vis des traitements. Analyse de la demande
Antécédents et pathologies associées
■
Attentes du patient (faisabilité, reformulation).
■
Familiaux.
■
Objectifs partagés entre le patient et le médecin.
 Chapitre 51. Structures douleur chronique et orientation du patient douloureux chronique    343

Références
Encadré 51.3 Et l'avenir
[1] SFETD : Livre blanc de la douleur, http://www.sfetd-douleur.org/sites/
■
Les structures douleur chronique sont en danger comme en default/files/u3349/Livres/livre_blanc-2017-10-24.pdf ; 2017.
témoignent le rapport de l'Académie de médecine [6] et le [2] Instruction. n° DGOS/PF2/2016/160 du 23 mai. relative à l'appel à candida-
tures destiné au renouvellement du dispositif des structures labellisées pour
Livre blanc de la douleur. Et pourtant, leur rôle est primordial
la prise en charge de douleur chronique en 2017, et au relevé de leur activité
de par leur expertise et la prise en charge pluridisciplinaire.
2016, http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/05/cir_40951.pdf ; 2016.
Elles doivent s'adapter aux nouvelles organisations [3] Mick G, Moyenin C. L'évaluation initiale d'une plainte douloureuse
territoriales et régionales, tant hospitalières qu'ambulatoires. chronique : réflexions et propositions pour un guide pratique. Douleur
■
Elles sont un maillon indispensable de la prévention de la et analgésie 2016 ; 29 : 130–40.
désinsertion sociale, professionnelle et médicale. [4] HAS. Recommandations professionnelles. Douleur chronique : recon-
■
L'un des prochains défis, outre la démographie médicale, naître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient.
sera de participer au parcours de soins en douleur, de Consensus formalisé, https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/appli-
définir des parcours de soins les plus efficients possibles cation/pdf/2009-01/douleur_chronique_recommandations.pdf ; 2008.
de la ville s'appuyant sur les nouvelles organisations en [5] SFETD. Les structures douleur chronique, http://www.sfetd-douleur.
org/les-structures-douleur-chronique.
médecine ambulatoire (pôle de santé, etc.), de travailler en
[6] Recommandations de l'Académie nationale de médecine pour une
collaboration avec les plateformes territoriales d'appui (PTA)
meilleure prise en charge des malades, http://www.academie-mede-
et tous les acteurs de terrain et de développer la télémédecine cine.fr/wp-content/uploads/2018/10/après-vote-Rapport-Douleurs-­
et l'e-santé. chroniques-12-10-2018-2.pdf ; 2018.
■
Un autre défi à relever, non des moindres, est celui de tout le [7] Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Évaluation et
champ du médico-social, avec développement des expertises suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire.
spécifiques, de la formation, de l'information pour une Recommandations pour la pratique clinique. Paris : ANAES ; 1999.
meilleure prise en charge de ces patients vulnérables.
■
L'évolution de la cancérologie devenue « maladie chronique »,
l'impact des douleurs séquellaires des traitements sur
la qualité de vie, le nombre de patients traités ou en
rémission mais douloureux impose et imposera de repenser
l'organisation de la prise en charge de la douleur du cancer.

Approche sociologique
de la douleur
David Le Breton
PLAN DU CHAPITRE
Vivre avec la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vivre avec la douleur
La douleur ne se cantonne jamais seulement à un organe, un
tissu abîmé ou une fonction altérée, elle absorbe toute l'exis-
tence. Le mal de dent ou de tête résonne dans la vie toute
entière, il bouleverse toutes les activités de l'individu. Ce
n'est pas le corps qui souffre, mais l'individu tout entier dans
le sens et la valeur de sa vie. Sa douleur est un embrasement
de souffrance. Quand elle dure, elle est un abîme qui dévore
toute son énergie et ne laisse rien disponible pour la vie
courante [1]. Elle transforme l'individu, altère ses relations
conjugales et filiales, son rapport au travail ou à ses loisirs.
Toute l'existence est ébranlée par la douleur, surtout quand
elle devient chronique et impose une réorganisation totale
du sentiment de soi et de la vie quotidienne. Toute douleur,
surtout chronique, modifie le sentiment d'identité au point
que certains douloureux chroniques ne se reconnaissent
plus et vivent avec un sentiment de mutilation intime. On
distingue souvent sur un mode dualiste la douleur, affectant
le corps, et la souffrance, touchant la psyché. Cette distinc-
tion oppose le corps et la personne comme deux réalités de
nature différente, faisant ainsi de l'individu le produit d'un
collage surréaliste entre une âme et un corps. La douleur
rompt l'évidence du rapport au monde, elle altère la relation
aux autres et à soi. Elle n'est jamais limitée au corps.
Par ailleurs, la douleur est toujours contenue dans une
souffrance. Celle-ci est la résonance intime d'une dou-
leur, sa mesure subjective. Elle est ce que l'individu fait de
sa douleur. Elle n'est jamais le simple prolongement d'une
altération organique, mais une activité de sens, une relation
personnelle à sa peine. C'est le sens qu'elle revêt pour l'indi-
vidu qui alimente à son insu la souffrance qu'elle implique.
Si l'individu choisit la douleur ou l'accepte, la souffrance
est insignifiante et amène alors à connaître des situations
limites mais propices au sentiment de soi comme dans le
sport extrême ou le body art par exemple où nul ne rechigne
à « se faire mal », « à se rentrer dedans ». Les suspensions cor-
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
52
345 Appréhension de la douleur à travers
des prismes sociologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
porelles, c'est-à-dire le fait d'être hissé avec des broches insé-
rées dans le corps, sans anesthésie, pour explorer les marges
de la condition humaine hors de tout contexte religieux et
de vivre une intense expérience spirituelle. C'est également
une douleur acceptée, et dont la souffrance est mineure,
que vivent les novices lors des rites de passage de sociétés
traditionnelles qui impliquent des actions sur le corps (sca-
rifications, tatouage, etc.). Une douleur choisie et maîtrisée
par une discipline personnelle dans un but de révélation
de soi ne contient qu'une parcelle dérisoire de souffrance,
même si elle fait mal. Délibérément auto-infligée, elle est
paradoxalement un moyen de protéger l'individu d'une
menace de destruction de soi, la scarification délibérée est
ainsi un paravent contre une souffrance intolérable. Il s'agit
alors de se faire mal pour avoir moins mal. Dans toutes ces
circonstances où l'individu décide de son action, la douleur
est investie d'une dimension morale qui en transforme le
sens et en élague la pénibilité, elle devient même un vecteur
de l'expérimentation sur soi et elle est rattachée à l'immense
satisfaction pour l'individu de l'avoir surmonté. Elle est une
voie d'exploration de soi, de recherches des limites de sens
qui donnent le sentiment de soi. L'expérience des marques
corporelles ou des rites de suspension remet profondément
en question le dualisme entre plaisir et douleur. La douleur
aboutit même à l'orgasme dans le cadre d'un contrat sado-
masochiste. Son érotisation atteignant son point ultime [2].
Mais la souffrance déborde à l'infini la douleur, dans
le cas notamment de la torture, c'est-à-dire d'une dou-
leur infligée par un autre sans pouvoir l'en empêcher. Une
douleur infligée de manière traumatique laisse une trace
de souffrance, même lorsque les séquelles sont apparem-
ment guéries. Elle mutile une part du sentiment d'identité
de l'individu qui n'arrive jamais tout à fait à oublier. Si la
douleur est un mot au singulier pour celui qui l'éprouve, elle
revêt une myriade de significations. S'il existe une pluralité
de douleurs c'est d'abord parce qu'il existe une pluralité de
souffrances. Et, bien entendu, s'agissant de la maladie grave
345
346   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
ou des séquelles d'un accident, la douleur immerge dans une
souffrance considérable. Mais même dans ces circonstances,
elle demeure imprégnée de sens. L'individu dispose malgré
tout de recours pour amortir sa souffrance grâce justement
à des techniques de sens : hypnose, autohypnose, relaxation,
méditation, sophrologie, etc. Intervenir sur la signification
de la douleur en transforme l'impact en termes d'intensité
de souffrance.
Appréhension de la douleur à
travers des prismes sociologiques
L'expérience intime de la douleur est modulée selon les
conditions sociales et culturelles, l'âge, le genre, et le contexte
particulier d'apparition de la douleur. Elle mêle toutes ces
nuances au sein d'un idiome culturel. Mais elle est toujours
d'abord l'expérience singulière d'un individu. Si les situations
d'inconfort ou de douleur touchent toutes les populations,
elles ne sont pas toujours perçues par elles comme dignes
d'intérêt, et elles n'appellent pas toujours la consultation
du médecin ou du guérisseur local. Un processus sélectif
distingue à ce propos les personnes issues de différentes
cultures. Des populations accoutumées à vivre durement
sont indifférentes à des douleurs qui déchirent d'autres plus
habituées au confort et plus enclines à l'examen sur soi. La
douleur est évaluée selon une mesure propre à la vie quoti-
dienne et à la sensibilité particulière d'un individu [1, 3, 7].
Malgré des symptômes proches, des populations diffé-
rentes révèlent des sensibilités distinctes. Le mal de dos, par
exemple, est perçu comme relativement banal, et hors de la
juridiction du médecin s'il ne déborde pas un certain degré
de douleur et d'invalidité pour des populations ouvrières ou
rurales, ou encore pour des personnes âgées ayant grandi et
vécu auprès de proches connaissant les mêmes symptômes et
les ayant assumé sans se plaindre en un temps où la médecine
était moins présente dans la vie quotidienne et les procédures
antalgiques moins performantes. Les milieux populaires sont
souvent associés à une tolérance plus grande de la maladie
ou de la douleur que les milieux de classe moyenne ou pri-
vilégiée. Un écran culturel et social, nuancé cependant par
les singularités individuelles, amène à percevoir des troubles
comme relevant de la banalité des jours et propres à être
assumés par soi-même, et d'autres comme nécessitant la
compétence du médecin. Ces derniers induisent plus d'an-
xiété que les premiers sur lesquels l'attention glisse sans trop
s'arrêter. La perception d'un symptôme et le ressenti d'une
douleur impliquent un caractère à la fois pénible et insolite
au regard des repères coutumiers. Le contexte social, et la
part qu'y prend l'individu, suscite l'attention ou l'indifférence
selon un savoir profane fondé sur l'expérience cumulée des
générations. Le fait de savoir si un événement corporel est
normal ou pénible relève aussi d'un apprentissage culturel et
social et non d'une évidence naturelle, il implique une inter-
prétation qui engage ou non une souffrance [1].
Dans un groupe, chaque situation est associée à une
marge diffuse de souffrance. Des attentes communes sont
liées à des affections ou à des blessures qui alimentent le
degré d'attention envers l'individu atteint. Cependant, la
signification conférée à l'épreuve détermine son rapport à la
douleur. Toute douleur est d'abord du sens. Son ressenti est
modulé par les ressources intimes de l'individu et les qualités
relationnelles de son entourage. Si les conditions d'existence
modèlent les comportements jusqu'à un certain point, il ne
faut pas les transformer en stéréotypes venant occulter la sin-
gularité du malade. Les conditions sociales et culturelles ne
sont qu'un indice, elles n'existent qu'à travers les hommes ou
les femmes qui les vivent et les significations qu'ils donnent
à leur expérience. Ce n'est jamais la culture qui souffre mais
l'individu dans la singularité de son histoire, de son âge, de
son genre, de sa condition sociale, de ses croyances, de sa
sensibilité. Le risque sur le plan clinique est de réduire l'indi-
vidu à sa culture (une culture transformée en stéréotype), et
de ne plus voir le patient qu'à travers un préjugé, sans lui lais-
ser sa chance. Dans ces circonstances, il est liquidé au profit
d'une abstraction confortable. L'individu est toujours ce qu'il
fait des influences qui pèsent sur lui.
Les anciennes défenses culturelles, les manières col-
lectives de répondre à la douleur se sont profondément
transformées ces dernières décennies. Le fait de pouvoir la
diminuer, voire la supprimer grâce à des traitements faciles
d'accès, notamment par automédication, neutralise les
anciennes défenses culturelles relayées par des procédures
techniques. Ces dernières disparaissent. L'endurance à la
douleur diminue en même temps qu'apparaît le sentiment
qu'elle peut être anéantie d'une simple prise de médicament
ou par une action médicale efficace. La douleur est deve-
nue aux yeux des patients un anachronisme cruel à élimi-
ner. De surcroît, un discours largement diffusé insiste sur
le fait que la douleur est inutile, cruelle, et que la médecine
dispose de suffisamment de ressources pour l'éliminer. On
ne doit plus souffrir aujourd'hui est un cliché contredit par la
difficulté pourtant de la clinique de la douleur. Ce discours
bien-­pensant redouble la souffrance des patients quand la
médecine tarde ou échoue à les soulager. Mais la médecine
de la douleur est particulièrement difficile à mettre en œuvre.
Une autre influence pèse aussi sur la vulnérabilité à la
douleur, ce sont les conditions affectives qui ont accompa-
gné l'enfance de l'individu. Particulièrement les traumas
vécus à ce moment (maltraitances, abus sexuels, inceste,
manque d'affection, perte d'un père ou d'une mère, etc.).
Toutes ces influences sociales, culturelles, relationnelles,
affectives, se mêlent dans la singularité d'une histoire de vie.
Les soignants doivent répondre à la plainte sans présumer
de son intensité, sans projeter leurs valeurs et leurs compor-
tements propres pour juger de l'attitude de leurs patients. De
nombreux travaux pointent à cet égard une fréquente sous-
évaluation de la douleur par les soignants. L'homme actif,
en bonne santé, est mal placé pour juger de la souffrance
de l'autre, il risque la projection de sa psychologie propre
au détriment du patient. Les routines de soin aveuglent par-
fois sur les souffrances spécifiques du patient. Chaque jour
d'innombrables patients sont confrontés à ces formes de
maltraitances banalisées. Il convient de soigner la personne
dans sa singularité et non pas en tant que pur organisme. La
qualité des soins ne saurait être diminuée sous prétexte que
certaines catégories sociales seraient plus endurantes que
les autres. Nul n'est réductible à son appartenance sociale
et culturelle, sinon sous la forme du racisme ou du préjugé.
Tous les usagers doivent bénéficier de la même attention, des
recours antalgiques appropriés, selon l'intensité et la nature
 Chapitre 52. Approche sociologique de la douleur     347
de leurs maux. Le stéréotype culturel empêche d'entendre et
de soulager la douleur. La tendance des soignants à sous-éva-
luer la douleur de leurs patients et à minorer les traitements
antalgiques s'appuie sur ces préjugés (le prétendu « syn-
drome méditerranéen » en est une attestation). Si les malades
intègrent leur expérience de la douleur dans leur vision du
monde, les médecins ou les infirmières n'échappent pas
davantage à leur système de sens et de valeurs. Ils projettent
leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les
patients dont ils ont la charge. L'évaluation des symptômes
et de l'intensité de la douleur, la compassion et les soins pro-
digués s'enracinent dans des visions spécifiques qui doivent
repousser les jugements de valeur sur les patients au profit
d'une meilleure compréhension de leurs attitudes [1–7].
En donnant un statut scientifique à la maladie, la méde-
cine l'a dépersonnalisée et détachée de l'expérience du
malade pour en faire une biologie indifférente, relative à des
normes anonymes. Mais l'altération organique ne dit rien de
l'intensité de la souffrance. Une même lésion aboutit à des
expériences radicalement différentes selon les situations et
la particularité des individus. En rester à cette vision pure-
ment neurophysiologique est une entrave à une meilleure
compréhension de l'expérience du patient et à la résolution
de ses maux. Certes, cette approche probabiliste nourrit
des protocoles de soin mais échoue à soigner ou à soulager
nombre de patients, particulièrement s'agissant de la dou-
leur chronique, il est nécessaire dans la clinique de s'ouvrir
à la parole d'un patient profondément affecté par sa peine.
Une médecine qui reste purement technicienne considère la
relation comme secondaire puisque la vérité du symptôme
ne sortira pas de la bouche du patient mais des examens,
elle vaut pour le recueil de quelques données factuelles mais
sans plus. Le patient est réduit à sa pathologie, ses propos,
ses commentaires sur ses troubles, ses hypothèses sur leur
origine sont perçues comme des obstacles ou du temps
perdu. Il est renvoyé à un rôle secondaire et passif, son expé-
rience n'apportant que des éléments anecdotiques pour le
jugement du médecin. Son interprétation profane est sans
valeur à ses yeux. D'où la rapidité et l'indifférence affective
de certaines consultations où le patient accompagne par
force ses symptômes puisqu'ils lui font corps mais sans que
sa présence à lui soit réellement nécessaire [8–10].
Si dans un premier temps le savoir médical détache son
organisme du patient pour observer les arcanes d'une phy-
siologie indifférente, dans un second temps la tâche de la
clinique est justement de ressaisir l'unité de la personne
en prenant en compte son témoignage et son histoire de
vie. Elle mêle l'universel de l'organisme à la singularité du
patient car c'est lui qu'il s'agit de guérir. L'art de la clinique
consiste justement à confronter les données segmentées
recueillies par les examens ou l'imagerie à la singularité
du patient, son histoire de vie, sa vision personnelle de ses
troubles, afin d'élaborer une prise en charge elle-même sin-
gularisée. Il importe de soigner le malade et non la maladie,
prendre soin et ne pas seulement donner des soins.
Références
[1] Le Breton D. Tenir. Douleur chronique et réinvention de soi. Paris :
Métailié ; 2010.
[2] Le Breton D. Expériences de la douleur. Entre destruction et renais-
sance. Paris : Métailié ; 2010.
[3] Delvecchio Good MJ, Brodwin P, Good BJ, Kleinman A. Pain as
human experience. An anthropological perspective. Berkeley : Uni-
versity of California Press ; 1992.
[4] Kotarba JA. Chronic pain. Its social dimension. Beverly Hills : Sage ;
1983.
[5] Le Breton D. Anthropologie de la douleur. Paris : Métailié ; 2004
(2014).
[6] Zborowski M. People in pain. San Francisco : Jossey Bass ; 1969.
[7] Simonet G, Laurent B, Le Breton D. L'homme douloureux. Paris :
Odile Jacob ; 2018.
[8] Morris DB. The culture of pain. Berkeley : University of California
Press ; 1993.
[9] Natoli S. L'esperienza del dolore. Le forme del patire nella cultura
occidentale. Milano : Feltrinelli ; 1986.
[10] Scarry E. The body in pain. Oxford : Oxford University Press ; 1985.

Prise en charge de la douleur
chronique : un problème
de société
Alain Serrie
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impact économique de la douleur chronique
et de sa prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activité professionnelle, productivité
et situations professionnelles . . . . . . . . . . . . . .
Utilisation des systèmes de soins . . . . . . . . . . .
Scores de santé mentale et physique
du sf-12v2d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Les douleurs chroniques sont à l'origine de handicaps,
d'altérations majeures de la qualité de vie, d'incapacité des
sujets à assumer leurs rôles familiaux et sociaux, induisant
une consommation importante de soins, d'absentéisme au
travail, et d'arrêts de travail aboutissant à l'invalidité. Les
répercussions sont importantes : la vie du patient va être
transformée, pouvant entraîner chômage ou licenciement,
difficultés familiales (rejet, rupture, divorce ou, au contraire,
maternage, infantilisme), ou psychologiques (anxiété,
dépression), ou médico-légales (invalidité, procès). Les
études conduites dans le cadre du programme européen
« Societal impact of pain » montrent qu'en France, la fré-
quence des comorbidités associées à la douleur sévère est au
moins deux fois supérieure à celle retrouvée dans la popula-
tion générale et comparable à celle retrouvée en Europe. Les
troubles du sommeil et anxieux sont particulièrement fré-
quents. Selon les publications, entre 25 et 50 % des patients
voient leurs activités quotidiennes impactées par la douleur
chronique. Les activités sociales et physiques quotidiennes
sont altérées de façon significative.
Impact économique de la douleur
chronique et de sa prise en charge
La NHWS [1] est une étude particulièrement intéressante
réalisée tous les deux ans via Internet aux États-Unis, au
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
53
349 Allongement de l'espérance de vie, corollaire
de douleurs, maladies, handicaps, etc. . . . . . . 351
349 Défi des maladies chroniques : conséquences
du progrès médical et enjeux éthiques . . . . . . 352
350 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
351
351
Japon, en Chine, au Brésil, en Russie, et dans cinq pays euro-
péens, dont la France. Elle évalue l'impact de la douleur et
de son intensité sur des indicateurs sociétaux : situations
professionnelles, qualité de l'activité professionnelle et pro-
ductivité, mais aussi utilisation des systèmes de soins, santé
mentale et physique. Elle compare le groupe de personnes
ayant présenté une douleur au cours du mois précédant
l'étude à celui des personnes n'ayant pas présenté de dou-
leur, et étudie l'impact de l'intensité de la douleur – douleur
légère, douleur modérée et douleur sévère – sur ces diffé-
rents paramètres. Les douleurs d'origine dentaire, les cépha-
lées, les migraines et les dysménorrhées, lorsqu'elles étaient
isolées, ont été exclues.
Cependant, bien que les personnes interrogées dans cette
étude aient été sélectionnées pour être représentatives de
l'ensemble de la population française, le mode de recueil des
données, via Internet, constitue un biais méthodologique
potentiel compte tenu d'un accès non systématique et d'une
utilisation d'Internet inversement proportionnelle à l'âge. La
méthodologie utilisée est de type déclaratif, et les données
recueillies ne peuvent pas faire l'objet d'une vérification.
Par ailleurs, le fait d'interroger les personnes sur la pré-
sence d'une douleur au cours du mois ayant précédé l'étude
ne permet pas de faire la distinction entre douleur aiguë et
douleur chronique.
L'évaluation de la situation professionnelle, de l'utilisa-
tion des systèmes de soins au cours des six mois écoulés et de
l'activité professionnelle a été réalisée avec des outils validés
349
350   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
comme l'Adult Work Productivity and Activity Impairment
Scale (WPAI) [2], et la santé mentale et physique à l'aide du
Short Form (SF)-12V2D [3] (forme générique du SF-32 en
12 questions) qui a été élaborée pour permettre un recueil
simplifié des donnés de qualité de vie [4]).
Dans cette étude, les méthodes de calcul des extrapo-
lations à une population française adulte ont été réalisées
sur la base de 50,1 millions (M) de français au moment de
l'enquête. Pour pouvoir évaluer l'impact spécifique de la
douleur, le groupe des personnes sans douleur (41,5 M) a été
ramené à la taille de celui du groupe avec douleur, soit 8,6 M.
Afin d'évaluer l'impact de l'absentéisme au travail (nombre
de journées perdues par semaine) et le présentéisme (calcul
du nombre de journées impactées), les auteurs ont défini le
nombre de semaines au cours d'une année travaillée : 52 − (cinq
semaines de congés payés + une semaine de jours fériés +
deux semaines de RTT) = 44.
Pour ce travail particulièrement intéressant, ces deux
paramètres ont été évalués de la façon suivante :
■ le calcul du nombre de journées perdues par semaine
(absentéisme) est défini de la façon suivante : (5 jours/
semaine × 8,6 M de personnes × % de personnes ayant
un emploi) × % absentéisme. L'absentéisme dû à la dou-
leur est la différence des nombres de journées perdues
entre les deux groupes avec ou sans douleur ;
■ le calcul du nombre de journées impactées (présen-
téisme) est défini par : (5 jours/semaine × 8,6 M de per-
sonnes × % de personnes ayant un emploi) − (nombre
de journées d'absentéisme) × % de présentéisme. Le pré-
sentéisme dû à la douleur est la différence des nombres
de journées perdues entre les deux groupes avec ou sans
douleur.
Activité professionnelle,
productivité et situations
professionnelles
L'expérience de la douleur, notamment celle de la dou-
leur chronique sévère, réduit la qualité du travail et aug-
mente l'absentéisme et le présentéisme [1]. L'absentéisme
a été significativement plus important dans le groupe avec
douleur (10,7 versus 5,1 %). Ce pourcentage augmente
significativement avec l'intensité de la douleur pour
atteindre 27,5 % dans le groupe douleur sévère. Pour les
personnes bénéficiant d'un emploi, la douleur entraîne-
rait, par rapport à un groupe sans douleur ramené à 8,6 M
de personnes, 1,1 M de journées perdues par semaine,
soit 48 M par an. Le présentéisme atteint 22,1 % dans le
groupe douleur versus 11,7 % dans le groupe sans douleur,
et 34,6 % dans le groupe douleur sévère, soit un équiva-
lent de 13 minutes par heure travaillée. Par rapport à un
groupe sans douleur, ramené à 8,6 M de personnes, il y
aurait 910 000 journées supplémentaires concernées par
semaine et 40 M par an. Si le nombre de personnes bénéfi-
ciant d'un emploi est significativement plus faible dans le
groupe des personnes avec douleur, la qualité profession-
nelle et la productivité sont aussi également altérées. Ainsi,
pour les personnes avec un emploi, la douleur associée à
une perte des capacités fonctionnelles va avoir un impact
sociétal et un retentissement économique importants
[5, 6]. En extrapolant sur la population totale, les calculs
ont montré qu'en comparant les deux groupes avec et sans
douleur, plus de 88 M de journées additionnelles par an
seraient altérées par la douleur (48 M par l'absentéisme
et 40 M par le présentéisme). Confirmant ces résultats,
les pertes de productivité et d'activité sont deux fois plus
importantes dans le groupe avec douleur, pour concerner
environ 30 et 40 % respectivement des personnes. Dans le
groupe douleur sévère, ces pertes d'activité et de producti-
vité touchent plus d'une personne sur deux.
Breivik et al. [7] ont montré qu'en France, les personnes
avec douleur ont signalé des pertes d'emploi (15 %), des
modifications des responsabilités professionnelles (12 %), et
des changements d'emploi (12 %). Cependant, cette étude
était limitée du fait de l'absence d'un groupe témoin per-
mettant d'évaluer l'impact réel de la douleur. Des résultats
comparables ont été retrouvés dans d'autres études, avec en
Australie (23 M d'habitants) 9,9 M de journées perdues par
absentéisme, 36,5 M de journées altérées du fait de la dou-
leur chronique, et une perte de productivité représentant un
coût global annuel de 5,1 milliards de dollars australiens [8].
Kronborg et al. [9] ont démontré sur une population souf-
frant de douleurs chroniques non malignes et consultant
en centre de la douleur au Danemark que seuls 29 % dis-
posaient d'un emploi, que l'absentéisme concernait 19,4 %
du temps travaillé, et que la perte de productivité atteignait
51,1 % du temps travaillé, soit plus de 30 minutes par heure.
Dans l'étude de la NHWS [1], il y a significativement plus
de personnes disposant d'un emploi à plein temps dans le
groupe sans douleur (51 %) par rapport à celui avec dou-
leur (48 %). Ce pourcentage est inversement proportionnel
à l'intensité de la douleur : douleur légère (59 %), douleur
modérée (48 %) et douleur sévère (41 %). Par rapport à un
groupe sans douleur équivalent en nombre, il y aurait dans le
groupe avec douleur 258 000 personnes de plus sans emploi.
Parmi les personnes avec emploi, un pourcentage significati-
vement plus important travaillant à plein temps est retrouvé
dans le groupe sans douleur (40 versus 35 %). Cet impact
sur l'emploi avait déjà été noté [7, 10] et peut s'expliquer
partiellement par des données purement démographiques
telles que l'âge et le sexe. Les femmes sont significativement
plus nombreuses et plus âgées dans les groupes de patients
douloureux [7, 1, 11]. La HAS avait évalué, dans un rapport
en 2008 [12], que les « limitations d'activités professionnelles
ou domestiques du fait de la douleur sont importantes chez
6 % des personnes de 25–64 ans, puis 15 % des 65–84 ans et,
enfin, 33 % des personnes de 85 ans et plus ». Les arrêts de
travail sont cinq fois plus fréquents que dans la population
générale et 45 % des patients sont concernés par des arrêts
de travail dont la durée moyenne cumulée dépasse quatre
mois/an. Les patients souffrant d'une douleur chronique
sévère sont plus fréquemment hospitalisés (13,6 versus
5,6 %). Et il y a significativement plus de personnes en arrêt
maladie de longue durée dans le groupe avec douleur (5 %)
que dans celui sans douleur (1 %), soit un équivalent de
344 000 personnes en plus. Cet impact de la douleur sur les
arrêts pour maladie avait déjà été retrouvé chez des patients
souffrant de pathologies rachidiennes et de spondylarthrite
ankylosante [13].
 Chapitre 53. Prise en charge de la douleur chronique : un problème de société    351
Utilisation des systèmes de soins
Sur l'ensemble de la population interrogée (personnes avec
ou sans douleur) dans l'étude de la NHWS, près de neuf
personnes sur dix (88 %) ont consulté au moins une fois
un professionnel de santé au cours des six mois ayant pré-
cédé l'étude [1]. Ce pourcentage atteint 94 % dans le groupe
avec douleur et 99 % dans le groupe douleur sévère. Dans le
groupe douleur, 688 000 personnes de plus auraient consulté
un professionnel de santé par rapport à un groupe sans
douleur, ramené à 8,6 M de personnes. Les personnes ayant
présenté une douleur au cours du mois précédant l'étude ont
consulté deux fois plus souvent les professionnels de santé
que celles sans douleur (9,0 versus 4,8 consultations). Ce
nombre de consultations est trois fois plus important dans
le groupe douleur sévère (13,6 consultations) que dans le
groupe douleur légère (5,3 consultations). Ainsi, dans le
groupe avec douleur, il y aurait 72,2 M de consultations
supplémentaires par an par rapport au groupe sans dou-
leur, ramené à 8,6 M de personnes. Sur la base minimale
d'une consultation de médecin généraliste de 23 € dont
70 % (16,1 €) sont pris en charge par l'assurance maladie, le
groupe avec douleur présenterait un surcoût annuel lié aux
seules consultations de 1,163 milliards d'euros.
Au cours de l'étude pan-européenne de Breivik et al. [6],
60 % des personnes ont consulté, entre deux et neuf fois en
six mois, leur médecin pour cause de douleur. Ces résultats
sont comparables à ceux d'Andersson et al. [14] qui ont mon-
tré qu'en Suède, sur une période de trois mois, 45,7 % des
personnes souffrant de douleur chronique avaient consulté
un médecin contre 29,8 % dans un groupe sans douleur, soit
1,5 fois plus. En Norvège [15], chez des patients souffrant
de pathologies rhumatismales non inflammatoires, la cause
de la première consultation chez le médecin généraliste était
la douleur. L'ensemble de ces données montre que la dou-
leur est génératrice d'une augmentation très significative des
consultations médicales.
Dans l'étude d'Elder et al. [16], un patient sur deux a
recours aux médecines alternatives sans en informer son
médecin traitant. Ainsi 58 % de ces participants ont eu
recours à la chiropratique et/ou à l'acupuncture, 35 % des
participants ont pratiqué l'acupuncture seule et 42 % la
chiropratique seule. Les pathologies concernées sont les
douleurs articulaires et musculaires, l'arthrose, les cépha-
lées et les dorso-lombalgies. La très grande majorité de ces
participants (6000 patients ; âge moyen : 61 ans ; 71 % de
femmes) se déclare disposée à partager cette information
avec un professionnel de santé. L'étude constate surtout que
les médecins n'évoquent pas cette possibilité ou ne sont pas
à l'écoute de ces traitements. Ces travaux mettent en évi-
dence l'importance de ces recours qui traduisent le besoin à
combler par rapport aux prises en charge plus classiques des
systèmes de santé.
Les personnes avec douleur se sont également adressées
significativement plus souvent aux urgences (13 versus 7 %)
et ce pourcentage augmente significativement avec l'inten-
sité de la douleur : douleur légère (6 %), douleur modérée
(12 %) et douleur sévère (18 %) [1]. Enfin, 14 % des per-
sonnes avec douleur ont été hospitalisées et ce pourcentage a
atteint 24 % dans le groupe DS. Dans le groupe avec douleur
par rapport au groupe sans douleur, ramené à 8,6 M de per-
sonnes, 516 000 personnes de plus qui se seraient présentées
aux urgences et 516 000 de plus auraient été hospitalisées.
Scores de santé mentale
et physique du SF-12V2D
Les relations entre âge, qualité de vie liée à la santé et uti-
lisation des systèmes de soins ont été bien documentées et
la douleur est l'élément le plus impactant [17]. Des publi-
cations récentes ont montré que les douleurs chroniques
altèrent toutes les composantes du SF-36 chez les personnes
présentant une douleur chronique [9]. La plupart des acti-
vités sont impactées totalement ou partiellement chez plus
de 50 % des personnes concernées. Un quart des personnes
interrogées ne peuvent plus conduire, un tiers ne peuvent
plus travailler à l'extérieur. Confirmant ces données, la dou-
leur paraît avoir un impact sur les scores de santé physique et
mentale du SF-12V2D. L'utilisation du SF-12V2D a permis
non seulement d'évaluer l'impact de la douleur mais égale-
ment des pathologies et des comorbidités telles que l'anxiété,
la dépression et les troubles du sommeil associées [1].
Allongement de l'espérance de vie,
corollaire de douleurs, maladies,
handicaps, etc.
La population vieillit du fait de la diminution régulière de
la fécondité que l'on observe depuis plusieurs années, mais
aussi en raison d'une forte réduction de la mortalité aux âges
avancés depuis 1985. L'espérance de vie à la naissance était
de 66 ans en 1950 dans les pays développés et de 41 ans dans
les autres. En 1998, en France, elle atteint 74,6 ans pour les
hommes et 82,2 ans pour les femmes et continuera d'aug-
menter encore dans les années à venir davantage pour les
hommes que pour les femmes.
■ D'après des projections fondées sur des hypothèses
modérées, le nombre de personnes âgées de 65 ans et
plus (7,8 millions en 1990), va dépasser les 13 millions
en 2020, soit un accroissement de deux tiers, sachant que
16 % auront plus de 85 ans en 2020. Ce chiffre pourrait
atteindre 24 % en 2050. En 2000, on dénombrait 10 000
centenaires. La projection des données de l'INSEE estime
cette population à 150 000 en 2050 [18].
■ Nous gagnons chaque jour six heures, soit chaque année
trois mois d'espérance de vie. L'espérance de vie devrait
donc s'allonger d'environ six ans pour les femmes et de
cinq ans pour les hommes d'ici 2050.
La prévalence de la douleur est très élevée chez les
­personnes âgées (25 à 30 % de celles vivant à leur domicile,
50 à 93 % de celles vivant en institution). La douleur d'inten-
sité sévère augmente de plus de 10 % entre 65 et 95 ans. Elle
est surtout d'origine musculosquelettique ou cancéreuse,
mais l'âge est aussi un facteur de risque pour certaines dou-
leurs neuropathiques (diabète, post-zona, etc.). Elle est très
vite responsable dans cette population de limitations fonc-
tionnelles et de situation de handicap, d'autant plus que s'y
associent polypathologie, polymédication ou isolement.
352   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
Ces éléments sont essentiels à considérer, ils sont un
puissant moteur du changement social et doivent être pris
en compte dans l'élaboration d'une politique de santé qui se
doit d'anticiper les grands problèmes de demain.
Défi des maladies chroniques :
conséquences du progrès médical
et enjeux éthiques
Les maladies infectieuses, aiguës ou subaiguës étaient un
des défis médicaux du siècle passé, la médecine de demain
sera celle de la gestion des conséquences de la survie avec
des maladies chroniques. Lors d'une séance de l'Académie
des sciences morales et politiques ­Dupâquier [19] pose le
questionnement de l'allongement de l'espérance de vie et
ses conséquences multiples : « La part des maladies infec-
tieuses dans la mortalité est tombée de 90 % au début du
XXe siècle à 1,9 % seulement dans la France d'aujourd'hui,
alors que celle des maladies chroniques est devenue pré-
pondérante. Or les unes et les autres sont fonction de
l'âge, mais en sens inverse : les maladies infectieuses fau-
chaient prioritairement les jeunes enfants, alors que les
maladies dégénératives frappent exclusivement les per-
sonnes âgées. D'où un renversement de la répartition des
âges des décès ».
■ L'amélioration des soins favorise le vieillissement des
plus âgés et conduit naturellement à concentrer les décès
dans cette population pour laquelle la prévalence des
affections chroniques est la plus forte. Entre 1994 et 2004,
les ALD ont progressé de 75 %. Mais l'augmentation
de l'espérance de vie, en ce qu'elle n'est pas synonyme
d'espérance de vie sans incapacité, conduit assez logique-
ment à poser la question de la qualité des années de vie
ainsi gagnées [20].
■ La cancérologie est un des domaines de la médecine qui
a le plus progressé, on ralentit la progression du cancer
mais parfois sans guérison. La survie peut s'accompagner
de douleurs très intenses entraînées par les traitements,
la qualité de vie peut être gravement diminuée avec des
inconforts ou des handicaps.
« Si l'espérance de vie sans incapacité augmente à peu
près au même rythme que l'espérance de vie tout court,
c'est-à-dire de deux ou trois mois par an, il y a une exception
notable : les fonctions cognitives » [19]. Vivre avec la maladie
ou bien vivre plus vieux sont des réels problèmes de société,
car non seulement cela renforce la demande à ne plus souf-
frir, mais ces notions fondamentales sont indissociables de
la relation entre les avancées médicales et la qualité de vie
et le sens même de la vie. Ce sont les enjeux éthiques du
progrès concernant la prise en charge de la douleur et des
soins palliatifs pour des pathologies qui ne mettent pas iné-
luctablement l'espérance de vie en jeu.
Des choix sont nécessaires, une réflexion en amont
s'impose, car ils doivent permettre la poursuite du progrès,
l'accès pour tous à la santé qui est un droit et le maintien
de la solidarité nationale. Dans une société ou l'économie
est contrainte, il faut se poser la question de la place du
citoyen qui est dépendant et donc vulnérable. La cascade de
situations, isolement pouvant entraîner une forme de mar-
ginalisation et induire des processus d'exclusion, est alors
possible. Cette réflexion est essentielle à mener en amont
des décisions qui pourraient être prises parfois dans la hâte
ou de façon inappropriée. Car si ces questions ne sont pas
abordées, le risque est grand de la tentation de l'exclusion du
fait de la dépendance et des coûts liés à sa prise en charge.
Associée aux progrès exponentiels de la médecine intime-
ment liés aux financements de ces progrès, il pourrait y
avoir une certaine légitimité de l'exclusion et une tentation
d'ostracisme [20, 21].
Conclusion
Les douleurs chroniques rebelles sont sources d'incapacités,
de handicaps, d'invalidités et d'altérations majeures de la
qualité de vie. Elles engendrent, outre leurs dégâts propres,
des réactions parfois violentes, d'autres fois plus nuancées,
qui modifient durablement la perception du monde pour
celui qui est concerné mais également pour ceux qui sont
les collatéraux. Car la personne qui souffre n'est pas la seule
victime, l'entourage familial, professionnel, de voisinage
deviennent victimes. D'une certaine façon, ces souffrances
ont été le facteur le plus puissant de changement des menta-
lités dans l'organisation des systèmes sociaux.
Les systèmes de santé doivent se soucier autant du
malade que de la maladie. Il n'est plus admissible que l'on
se préoccupe exclusivement de l'efficacité des moyens thé-
rapeutiques mis en œuvre. L'introduction d'une « culture
anti-douleur » au sein des pratiques et des exercices néces-
site le changement des comportements de l'ensemble des
professionnels de santé, mais aussi celui des malades et de
leurs proches. La qualité d'un système de santé est définie
par la prise en compte de l'efficacité du traitement proposé
mais aussi par le soulagement de la souffrance des patients.
Dès lors, l'amélioration de la prise en charge de la douleur
doit être un de nos objectifs essentiels. Des considérations
éthiques et morales ne peuvent plus être écartées de l'éla-
boration et de la mise en application d'un projet de soins.
La lutte contre la douleur est inséparable de l'évolution de
ces idées.
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 Chapitre 53. Prise en charge de la douleur chronique : un problème de société    353
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[21] Serrie A. Chronic pain management : societal impact. Bull Acad Natl
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Vulnérabilité
Xavier Emmanuelli
PLAN DU CHAPITRE
Perceptions et rapport aux autres . . . . . . . . . . . .
Le terme « vulnérabilité » peut se concevoir comme une fragilité
physique et psychique. Des personnalités vulnérables exposées
à des agressions successives finissent par entamer l'image sub-
jective qu'elles se font d'elles-mêmes. Cela a pour conséquence
une perte d'estime de soi et une sorte de « quarantenisation »
d'elle-même, en quelque sorte voulue, inconsciemment par
le sujet. Le syndrome de dépression, de dépréciation décrit
par Alexandre Vexliard (« Le clochard », éditions Desclée de
Brouwer) est alors le signe clinique de cette atteinte.
Cette quarantenisation voulue et subie par l'atteinte nar-
cissique, s'autoentretient par le regard des autres qui, peu
à peu, se détourne. La personnalité se sent alors devenue
inintéressante et, sans doute plus grave, objetisée, en acqué-
rant ainsi le statut générique « d'exclus » qu'il faut désormais
assister.
C'est la troisième atteinte, après les conséquences phy-
siques et psychiques et la perte d'un statut social relevant
d'échanges dignes et utiles. La vulnérabilité est devenue un
nouvel état, celui d'exclus. Cela s'inscrit bien d'ailleurs dans
la définition de la santé de l'OMS (1949) « un état de com-
plet bien-être physique, psychique (…) et social ». Ainsi, en
cas de maladie, la personne devient en quelque sorte une
« victime consentante ».
Perceptions et rapport aux autres
La perte des structures qui édifient la personne, faute d'être
stimulées, est alors atteinte.
Ces éléments fondamentaux qui charpentent un psy-
chisme sont :
■ la perception du corps ;
■ la perception du temps ;
■ la perception de l'espace ;
■ le rapport à l'autre.
Les codes traditionnels de la rencontre et de l'échange sont
transformés dans l'exclusion et, n'étant pas employés dans
leur usage traditionnel, ils ne sont pas compris. Ainsi toutes
les parades d'approche, de politesse ou de salutation, les « bon-
jours », le vouvoiement, ne sont plus utilisés normalement
pour s'adresser à la personne vulnérable, fragile ou exclue, par
un réflexe de protection et de rejet ou de distanciation.
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
54
355 Pouvoir dire « J'ai mal » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
On existe dans le miroir des autres, dans le regard des
autres et si l'autre ne vous regarde pas avec la déférence
minimale des échanges sociétaux, petit à petit, votre corps
vous devient étranger et marque une dissociation en quelque
sorte « platonicienne » entre corps et esprit, une dissocia-
tion, voire une négation de son corps, comme par exemple
chez les prostitués, qui se mettent à distance de leur propre
corps, objet, comme s'il n'était pas le leur. Le statut du corps
n'ayant plus la même représentation pour les autres, si l'on
accepte le concept des « neurones miroirs » de Rizolatti, il
n'est plus vu comme étant une partie de soi et plus compris
comme étant une norme.
Le patient étant à la fois là comme une entité et absent
comme corps, il est dans l'incompréhension du rapport aux
autres, à l'environnement, à l'institution.
Cet état est aggravé par la non-perception du temps,
puisque le temps n'est plus séquencé en rythme de travail,
de repas, de rencontres, il ne donne plus la sensation de
s'écouler et le malade est en somme, enchâssé dans un pré-
sent répétitif.
Enfin, le corps définit l'espace, sa place dans l'environne-
ment et le monde et la personne atteinte reste extrêmement
« enchaînée » à son territoire, la chambre, le bout de trottoir,
l'institution où elle est accueillie.
Chacun sait que sortir de sa chambre habituelle pour une
personne âgée, même si elle est encore autonome, équivaut
à hâter son décès.
La douleur dans ces conditions est perçue et non com-
prise, comme chez l'enfant autiste, cette « psychose like »
qui n'est pas une psychose évidemment mais qui lui res-
semble comme une sorte de mélancolie sociale (syndrome
de Cotard).
Pouvoir dire « J'ai mal »
Le patient ne peut se décrire à lui-même la douleur, son
sens et son intensité, et l'institution ne cherche pas à lui faire
caractériser. Il garde pour lui cette douleur qui ne sait ni ne
peut se dire, crée ainsi la dépression constitutionnelle d'un
corps douloureux qui est devenu la norme. Dépréciation,
dépression, le patient nie son propre corps et son propre état,
355
356   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux

d'autant qu'objectivement et subjectivement il ne demande
pas d'aide. (figures 54.1 à 54.5)
Bien entendu, ce processus d'aliénation est lent et n'est
certainement pas complet, mais la douleur n'étant pas iden-
tifiée et comprise, la vulnérabilité, la fragilité, l'exclusion
finissent par rendre ces patients hors du monde et hors du
regard. Il est vrai que pouvoir dire « j'ai mal » permet de dire
« je suis mal ». (figures 54.6 et 54.7)

Figure 54.1 Pieds négligés (A, B)

.
Figure 54.2 Syndrôme de la chaussette (A, B)
.
 Chapitre 54. Vulnérabilité   357

Figure 54.3 Plâtre oublié par la non perception du temps

.
Figure 54.4 Nécrose de l'orteil lié au froid : omychomycose

.
Figure 54.5 Zona : syndrome hyper-algique. Anesthésie psy-
chique en l'absence d'écoute adaptée Figure 54.6 Cancer de la face : négligence des symptômes
.
d'alerte
.
Figure 54.7 Dénutrition sévère – avitaminose.

Aspects socioprofessionnels
de la douleur
Soliman Le Bigot, Cécile Delours
« L'étude de la douleur conduit à une médecine humaine en tous ses gestes »
PLAN DU CHAPITRE
Respect de la volonté du patient douloureux.
Interdiction de toute obstination déraisonnable
ou acharnement thérapeutique dans le but de
préserver la dignité du patient . . . . . . . . . . . .
Décision d'arrêt des traitements : entre
collégialité et transparence . . . . . . . . . . . . . . .
Soins palliatifs visant à soulager la douleur
du patient en fin de vie : le droit à une sédation
profonde et continue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Depuis la circulaire en date du 7 janvier 1994 [1], le droit est
venu encadrer la prise en charge de la douleur. Dès lors, « les
établissements de santé doivent mettre en œuvre les moyens
propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils
accueillent » [2], et ce quels que soient la nature du service
de santé, l'âge du patient ou encore son stade d'évolution.
La France a été l'un des précurseurs dans l'amélioration
de la prise en charge de la douleur en ce qu'elle l'a intégrée
dans la grande loi Kouchner de 2002 mais aussi en ce qu'elle
a lancé trois plans nationaux d'amélioration de la prise en
charge de la douleur, de 1998 à 2010, faisant de la lutte contre
la douleur une véritable priorité de santé publique.
Un projet de 4e plan national majeur 2013–2017 dis-
tinguait les douleurs aiguës, les douleurs chroniques et les
douleurs liées aux soins pour l'ensemble des patients très
douloureux. Trois axes avaient été alors proposés :
■ améliorer l'évaluation de la douleur et la prise en charge
des patients en sensibilisant les acteurs de premier
recours ;
■ garantir la prise en charge de la douleur lorsque le patient
est hospitalisé à domicile ;
■ aider les patients qui rencontrent des difficultés de
communication (nourrissons, personnes souffrant de
troubles psychiatriques ou de troubles envahissants du
développement, etc.) à mieux exprimer les douleurs res-
senties afin d'améliorer leur soulagement.
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
55
René Leriche (1879–1955)
360 Différentes douleurs à prendre en charge . . . 361
Engagement de la responsabilité de l'hôpital
ou du médecin : la conséquence directe du défaut
360 de prise en charge de la douleur du patient . 362
Douleur ressentie par les soignants : un obstacle
361 à la bonne prise en charge de la douleur
de leurs patients ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Modes amiables de règlement des litiges . . . . 362
361
Mais ce projet n'a pas abouti, Madame Touraine,
ministre de la Santé, ayant finalement privilégié une prise
en compte accrue de la lutte contre la douleur dans le
Code de la Santé Publique dans le cadre de la loi Touraine
de modernisation de notre système de santé, en 2016.
Certains articles du Code ont donc été modifiés [3–5]. Le
Centre National de Ressource de lutte contre la Douleur
(CNRD) » créé par le deuxième plan douleur voit ainsi
ses missions actualisées vers davantage d'information du
public et des professionnels non spécialistes sur les dou-
leurs et leurs traitements.
Il est par ailleurs rappelé que « tout établissement doit se
doter des moyens propres à organiser la prise en charge de la
douleur des personnes qu'ils accueillent (…). Une attention
particulière doit être portée au soulagement de la douleur
des personnes en fin de vie » [6].
Avant toute chose, le médecin doit évaluer la douleur
du patient [7] par le biais d'échelles d'évaluation, et ce
en « toute circonstance » [8]. Les résultats de l'évaluation
seront inscrits dans le dossier médical ; à défaut, un man-
quement dans la prise en charge de la douleur pourrait être
reproché et entraîner l'engagement de la responsabilité
de l'hôpital. La tendance actuelle est à la judiciarisation
mais aussi à l'appel à des modes alternatifs de résolution
des litiges. La médiation permet d'entrer dans une autre
dimension qui prend en compte non plus seulement une
359
360   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
gestion factuelle et ­quantitative du litige mais qui intègre
aussi une approche des racines du conflit et du ressenti
subjectif, ce qui est souvent essentiel pour apaiser le patient
victime [9].
Respect de la volonté du patient
douloureux
Le patient doit consentir aux soins médicaux et traite-
ments5 qui lui sont proposés, et ce avant tout acte médical
[10], en vertu des lois Kouchner en date du 4 mars 2002 [11]
et Léonetti [12]. À l'inverse, il a le droit de les refuser ou
de demander leur arrêt. S'il refuse, le médecin doit l'infor-
mer des conséquences de son choix [13] et retranscrire la
décision du malade dans son dossier médical afin d'assurer
une traçabilité de la décision. Ainsi, le personnel médical est
certain de ne pas engager sa responsabilité au titre du délit
de non-assistance à personne en danger puisque le patient a
refusé les soins.
Si le médecin ne recueille pas le consentement du
patient, il risque d'engager sa responsabilité, à tout le
moins, concernant le préjudice moral que subirait le patient
(et éventuellement ses proches) et, au plus, concernant aussi
toutes les éventuelles conséquences dommageables qu'aurait
l'acte médical pratiqué sur le patient6.
Exceptions au principe de consentement
du patient : l'urgence et l'obligation
de soins
L'urgence (malade ou blessé en péril) et l'obligation
de soins (particulièrement pour les toxicomanes [14]
ou les personnes condamnées notamment pour infrac-
tion sexuelle [15]) sont deux cas où, puisque la situation
l'impose, le médecin n'a pas besoin du consentement du
patient.
Cas d'un patient inconscient ou hors d'état
d'exprimer sa volonté
Lorsqu'un patient est inconscient, la première chose à faire
est de rechercher s'il a rédigé des directives anticipées
[12, 16] (valables pendant trois ans après leur rédac-
tion). Le patient y aura inscrit les traitements et soins qu'il
entend accepter ou refuser (sédation profonde et continue
associée à un traitement de la douleur, assistance respi-
ratoire, etc.) après avoir éventuellement échangé au préa-
lable avec des professionnels de la santé et du droit pour le
conseiller.
Les directives anticipées sont inscrites dans la loi et ont
un caractère obligatoire sauf dans certains cas :
5
NB : les traitements concernent les soins médicaux prodigués au
patient ainsi que la nutrition et l'hydratation artificielle, selon la
décision du conseil d'État en date du 24 juin 2014.
6
Tel fut le cas lors d'un arrêt en date du 24 septembre 2012 rendu par
le conseil d'État.
« Les directives anticipées s'imposent au médecin pour
toute décision d'investigation, d'intervention ou de traite-
ment, sauf en cas :
■ d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une éva-
luation complète de la situation et
■ lorsque les directives anticipées apparaissent manifes-
tement inappropriées ou non conformes à la situation
médicale [17]. »
Désignation d'une personne de confiance
Créée par la loi Kouchner en date du 4 mars 2002, qui est
notamment à l'origine de l'article L.1111-6 du code de
la santé publique, la personne de confiance voit son rôle
accentué grâce à la loi Léonetti du 22 avril 2005 [12].
À défaut de directives anticipées, le personnel soignant
doit consulter systématiquement la personne de confiance,
si elle a été désignée par le patient. Elle a un rôle de « porte-
parole » du patient inconscient. Le praticien n'a toutefois
pas l'obligation de suivre l'avis de la personne de confiance
qui n'a qu'un rôle consultatif et non décisionnel. Cepen-
dant, son avis prévaut sur tout autre avis non médical,
à l'exclusion des directives anticipées « dans les décisions
d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le
médecin » [18]. Le rôle de la personne de confiance cesse
lorsque le patient la révoque ou lorsqu'il est décédé. Tout
comme les directives anticipées, le formulaire de désigna-
tion de la personne de confiance est placé dans le dossier
médical du patient.
L'établissement de santé a l'obligation d'informer le
patient qu'il a la possibilité de désigner une personne de
confiance. S'il ne le fait pas, il pourrait voir sa responsabilité
être engagée. Le patient, quant à lui, est libre de décider s'il
veut désigner ou non une personne de confiance et, s'il en
désigne une, il peut, tout comme pour les directives antici-
pées, la révoquer à tout moment, sans obligation de motiver
son choix.
Interdiction de toute obstination
déraisonnable ou acharnement
thérapeutique dans le but
de préserver la dignité du patient
Les médecins ont une obligation de soins [19] à l'égard de
leurs patients, et ils ne doivent pas se rendre coupable du
délit de non-assistance à personne en danger [20].
Cependant, le médecin ne doit pas non plus tomber
dans l'écueil de l'obstination déraisonnable [21], syno-
nyme d'acharnement thérapeutique, qui est contraire à la
déontologie médicale. En effet, une fois qu'il a conscience
que le patient n'a aucune chance de s'en sortir, le médecin
ne doit pas entreprendre des soins disproportionnés par
rapport à son état de santé et vouloir le sauver coûte que
coûte alors qu'il est voué à mourir.
« (…) Les actes de prévention, d'investigation ou de traite-
ments et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances
 Chapitre 55. Aspects socioprofessionnels de la douleur    361
médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rap-
port au bénéfice escompté (…) » [8, 12, 16] mais aussi par rap-
port à la douleur et à la souffrance morale qu'ils génèreraient.
Une telle interdiction s'explique par une nécessité de
conserver la dignité du patient qui ne doit pas voir se pro-
longer son agonie, ce qui amplifierait sa souffrance ainsi
que celle de son entourage et qui constituerait une fin de vie
contraire à toute éthique.
Décision d'arrêt des traitements :
entre collégialité et transparence
La décision d'arrêter les traitements ou du moins ne pas les
entreprendre se fait afin de sauvegarder la dignité du patient.
Elle est très importante et lourde de conséquences, c'est
pourquoi elle ne doit pas être prise par une seule personne
mais de manière collégiale [22]. Il faut alors distinguer si le
patient est conscient ou non.
S'il est conscient, le médecin a l'obligation de l'informer
de toutes les conséquences qu'aurait la décision d'arrêter (ou
de poursuivre) les traitements, et lui présenter les bénéfices
et les risques que sa décision engendrerait [13]. C'est ce que
l'on appelle l'obligation d'information. Cette dernière est
donc prise en pleine connaissance de cause [23] et elle devra
être confirmée après l'écoulement d'un délai raisonnable
afin de s'assurer de sa stabilité, et elle sera inscrite dans le
dossier médical du patient. Le consentement du patient peut
être retiré à tout moment.
Si les avis du médecin et du patient divergent, l'un d'entre
eux peut solliciter l'avis d'un autre médecin. Si le désac-
cord persiste, le médecin doit, quoi qu'il arrive, respecter la
volonté du patient, et ce même s'il n'est pas d'accord avec son
choix. Au besoin, un médecin médiateur peut intervenir.
Si le patient est inconscient, le médecin doit vérifier s'il
existe des directives anticipées Et, le cas échéant, une per-
sonne de confiance. À défaut, il doit consulter l'avis de la
famille du patient ou de ses proches, à la suite de quoi il
devra prendre la décision qu'il estime être la meilleure
pour son patient.
Si l'équipe médicale décide d'arrêter les traitements, elle
doit insister auprès de la famille sur le fait que la décision
d'arrêt des traitements se fait dans l'intérêt supérieur du
patient et qu'il ne consiste en aucun cas en une sorte d'aban-
don du patient mais bien en une véritable prise en charge
du patient en ce que le corps médical, d'une part, soula-
gera sa douleur grâce aux soins palliatifs et, d'autre part,
l'accompagnera, ainsi que sa famille, dans sa fin de vie.
Soins palliatifs visant à soulager
la douleur du patient en fin
de vie : le droit à une sédation
profonde et continue
Le médecin est débiteur d'une obligation de moyens concer-
nant le soulagement de la douleur [8, 21], c'est-à-dire qu'il
doit mettre tous les moyens antalgiques qu'il a à sa disposi-
tion afin de soulager au mieux son patient, mais il n'est pas
tenu à une obligation de résultat qui viserait à faire dispa-
raître les douleurs. Le soulagement de la douleur est un droit
fondamental de toute personne [11], visant à sauvegarder la
dignité du patient.
« Toute personne malade dont l'état le requiert » [24] peut
bénéficier des soins palliatifs, et ce sur l'ensemble du terri-
toire français.
Le rapport public annuel de la Cour des comptes de
2014 dénonce de nombreuses insuffisances avec une
prise en charge toujours incomplète. À titre d'exemple,
7,5 % des patients hospitalisés aux urgences ont bénéficié
de soins palliatifs alors que les deux tiers en auraient eu
besoin.
Parce que toute personne a le droit à une fin de vie digne
et du meilleur apaisement possible de la douleur selon la loi
Claeys-Léonetti, le patient a le droit à une sédation profonde
et continue jusqu'à son décès dans les conditions prévues
par la loi.
Différentes douleurs à prendre
en charge
Alors que la douleur physique pourra être apaisée par
la prise d'analgésiques, la souffrance morale du patient
pourra être soulagée grâce à l'intervention d'un psy-
chologue, voire d'une assistante sociale, ou encore une
écoute attentive du patient, tant par l'équipe médicale
que par ses proches. La souffrance spirituelle ne doit
ni être mise à l'écart, ni être oubliée. Ainsi, la présence
d'un prêtre ou autre ministre de culte peut aider à
accompagner le patient dans sa douleur, voire le rassu-
rer spirituellement.
Le patient n'est pas le seul à souffrir, sa famille et ses
proches ressentent naturellement et également avec lui une
souffrance morale et psychologique. L'intervention d'un
psychologue pourra ainsi leur être proposée.
Aujourd'hui, la formation du personnel médical à la prise
en charge de la douleur est généralisée et non contestée.
Ainsi la loi du 2 février 2016 a instauré une obligation pour
les professionnels de la santé de suivre une formation spéci-
fique aux soins palliatifs.
De nombreuses associations de patients ou d'intérêt
général telles Hôpital 2000 font valoir que la douleur des
patients et de leurs proches n'est souvent pas suffisamment
apaisée et comprise, faute de temps et de moyens, particu-
lièrement dans le cadre de la fin de vie et alors même que
la médecine devient de plus en plus technique. Le Comité
consultatif national d'éthique (CCNE) relève que « seules
20 % des personnes qui devraient bénéficier des soins
palliatifs y ont accès avec en outre de lourdes inégalités
territoriales qui existent en ce qui concernent les struc-
tures palliatives comme le nombre de lits dédiés en milieu
hospitalier ».
362   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
Engagement de la responsabilité
de l'hôpital ou du médecin :
la conséquence directe du défaut
de prise en charge de la douleur
du patient
La prise en charge de la douleur est primordiale. Si le patient
ou ses ayant-droits estiment qu'elle n'a pas été entreprise, ils
doivent prouver une faute, le préjudice qu'elle a engendré et
qu'ils établissent le lien de causalité entre cette faute et ce
préjudice pour engager la responsabilité de l'hôpital, voire
du médecin si ce dernier a commis une faute personnelle,
détachable de ses fonctions qui doit être très grave (infir-
mité, décès, etc.), ou n'avoir aucun rapport avec ses fonc-
tions, ou être intentionnelle.
Ainsi, un hôpital a vu sa responsabilité engagée7 pour
avoir manqué à son obligation de prise en charge de la dou-
leur physique et morale d'une patiente par le biais de traite-
ments visant à atténuer ses douleurs.
Dans une autre affaire8, la responsabilité administrative
pour faute d'un hôpital avait été recherchée car le défunt
patient n'avait bénéficié d'aucune prise en charge de sa dou-
leur. Il aurait fallu qu'il démontre une impossibilité ou une
contre-indication d'administrer des antalgiques au patient
pour pouvoir être exonéré de toute responsabilité fautive.
Douleur ressentie par les
soignants : un obstacle à la bonne
prise en charge de la douleur
de leurs patients ?
La douleur que peuvent ressentir les soignants (burn out,
syndrome d'épuisement professionnel des soignants [SEPS],
etc.) ne doit pas être négligée en ce qu'elle peut nuire indi-
rectement à une bonne prise en charge de la douleur de
leurs patients (oublis, erreurs médicales, etc.) [25].
En théorie, la durée quotidienne du travail ne peut pas
dépasser neuf heures pour les équipes de jour et dix heures
pour les équipes de nuit. Cependant, si la continuité du ser-
vice l'exige, le chef d'établissement peut imposer une durée
de travail supérieure, mais il doit au préalable consulter l'avis
du comité technique, sans pour autant dépasser 12 heures
par jour. Le personnel soignant bénéficie d'une pause de
vingt minutes qui peut lui être accordée si le temps de travail
quotidien est supérieur à six heures consécutives.
Modes amiables de règlement
des litiges
Ce sont des modes non juridictionnels de règlement des
litiges. En effet, il est possible, avant d'entreprendre des pour-
suites judiciaires, de tenter de résoudre le litige à l'amiable,
notamment par le biais d'un médiateur et d'un éventuel
7
Arrêt rendu par le Tribunal administratif de Cergy Pontoise, en date
du 3 avril 2008 n° 0506 992.
8
Arrêt rendu par la Cour administrative d'appel de Bordeaux, en date
du 13 juin 2006.
expert, ce qui est intéressant économiquement parce qu'il
permet non seulement de résoudre le conflit à moindre coût
mais aussi de comprendre les racines profondes du conflit, ce
qui peut être plus pertinent en termes de politique de gestion
des risques à l'hôpital [26]. Ainsi, il y a lieu de veiller à ins-
taurer des procédures indépendantes et des acteurs indépen-
dants et bien formés qui n'ont pas de lien hiérarchique avec
l'Institution (http://www.mediateurseuropeens.org/).
Les procédures amiables de médiation peuvent avoir lieu
devant les juridictions administratives, judiciaires ou encore
devant les Commissions de Conciliation et d'Indemnisation
des accidents médicaux (CCI) ou peuvent faire l'objet d'un
accord entre les parties et, dans ce cas, il s'agira de média-
tions conventionnelles [9].
Par ailleurs, l'action de certaines associations telles que
Hôpital 2000 pour vaincre la douleur en France et pro-
mouvoir une philosophie positive « bien être pour bien soi-
gner » nous paraît aller dans le bon sens de la collaboration
nécessaire entre le médecin et son patient, dans le cadre du
service public de santé, ou du contrat qui les lie. Les souf-
frances au travail ressenties par le soignant ne doivent pas
être négligées et le contexte dans lequel il travaille doit faire
aussi l'objet de toutes les attentions.
Un des défis de la rentrée sera la réforme sociale atten-
due mais aussi hospitalière pour un traitement accru de la
dépendance. Mercredi 24 juillet dernier, le Président de la
République a promulgué la loi relative à l'organisation et à la
transformation du système de santé. Cette nouvelle loi Santé
« vise à faire émerger un système de santé mieux organisé
dans les territoires, renforçant l'accès aux soins. Il favorise
les coopérations entre les acteurs et les métiers de la santé, et
assure à chaque Français la qualité et la sécurité des soins. »
selon le Gouvernement. C'est aussi une véritable culture de
médiation et d'attention au plus faible qui doit en ressortir
tant le droit doit avoir à coeur de ne pas perdre de vue de
tendre à l'art du juste et du bon.
Références
[1] Circulaire. DGS/DH n° 94-3 du 7 janvier. relative à l'organisa-
tion des soins et la prise en charge des douleurs chroniques, http://
affairesjuridiques.aphp.fr/textes/circulaire-dgsdh-n-94-3-du-7-­
janvier-1994-relative-a-lorganisation-des-soins-et-la-prise-en-
charge-des-douleurs-chroniques/ ; 1994.
[2] Article L.710-3-1 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?cidTexte=LEGITEXT00000607
2665&idArticle=LEGIARTI000006694589.
[3] Articles L 4111-1 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00003397
5530&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20170129.
[4] Articles L4130-1 du code de la santé publique, https : //www.legifrance.
gouv.fr/affichCodeArticle.do ?cidTexte=LEGITEXT000006072665&id
Article=LEGIARTI000020885673&dateTexte=&categorieLien=cid.
[5] Articles L 1110-12 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00003191
9050&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160128.
[6] Circulaire. n°2006-90 du 2 mars 2006 relative aux droits des per-
sonnes hospitalisées, http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2009/04/
cir_10571.pdf.
[7] Article R. 4311-2 cinquièmement du Code de la santé publique,
https : //www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do ?idSectionTA=LEGIS
CTA000006190610&cidTexte=LEGITEXT000006072665.
 Chapitre 55. Aspects socioprofessionnels de la douleur    363
[8] Article L.1110-5 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00003197
2245&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160204.
[9] Truelle JL, Azoux-Bacrie L, Meralli-Ballou Monnot S, Cohen Solal H.
Médiation & Santé : un nouveau droit de l'homme. Médias & Média-
tions ; 2018.
[10] Article 16-3 du code civil, alinéa 2, https : //www.legifrance.gouv.fr/
affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI000006419297&cidTexte
=LEGITEXT000006070721&dateTexte=20040807.
[11] Loi Kouchner. en date du 4 mars 2002, n° 2002-303 relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichTexte.do ?cidTexte=JORFTEXT000000227015&c
ategorieLien=id.
[12] Loi Léonetti. en date du 22 avril 2005, n° 2005-370 relative aux droits
des patients en fin de vie, https : //www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.
do ?cidTexte=JORFTEXT000000446240&categorieLien=id.
[13] Article L. 1111-10 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00000668
5790&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20050423.
[14] Article L.3423-1 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00000668
8187&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20100101.
[15] Article 131-36-1 du code pénal, https : //www.legifrance.gouv.fr/affi-
chCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI000006417315&cidTexte=L
EGITEXT000006070719&dateTexte=20040310.
[16] Décret. n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées
prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des
malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dis-
positions réglementaires), https : //www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.
do ?cidTexte=JORFTEXT000000456203&categorieLien=id.
[17] Article L. 1111-11 du Code de la santé publique LOI n° 2016-87
du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades
et des personnes en fin de vie. http://www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do;jsessionid=AF32750AF05ED3FD75190D7614A
C4C41.tplgfr37s_1?cidTexte=JORFTEXT000031970253&dateTe
xte=20191016.
[18] Article L. 1111-12 du code de la santé publique, https : //www.
legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIART
I000031972320&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTe
xte=20160815.
[19] Article 47 du code de déontologie médicale et l'article R.4127-47 du
code de la santé publique, https : //www.legifrance.gouv.fr/affichCo-
deArticle.do ?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGI
ARTI000006912913&dateTexte=&categorieLien=cid.
[20] Article 223-6 du code pénal, https : //www.legifrance.gouv.fr/affich-
CodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI000037289588&cidTexte=LEG
ITEXT000006070719&dateTexte=20180806.
[21] Article 37 du code de déontologie médicale, retranscrit à l'article
R.4127-37 du code de la santé publique, https : //www.legifrance.gouv.
fr/affichCodeArticle.do ?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArti
cle=LEGIARTI000021773765.
[22] Article L.1110-5-1 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00003197
1164&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160204.
[23] Article L. 1111-4 du code de la santé publique, https : //www.legi-
france.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI00003197
2276&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160204.
[24] Loi. Claeys-Léonetti n° 2016-87 en date du 2 février, https : //www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do ?cidTexte=JORFTEXT00003197025
3&categorieLien=id ; 2016.
[25] Hôpital 2000. Bien-être pour bien soigner. Conférence débat sur la
souffrance des soignants. In : Faculté de médecine et de maïeutique
Lyon Sud-Charles Mérieux ; 2015. Mars.
[26] Qualité et sécurité en établissement de santé. Panorama de la gestion
des risques en France – 2017. Sous la direction d'Éric Bertrand et Joël
Schlatter. In : Panorama LEH édition ; 2017.

Est-il une éthique du soin
de la douleur ?
Emmanuel Hirsch
PLAN DU CHAPITRE
L'humanité et l'intelligence d'un soin compétent. 365
Responsabilité de soigner avec prévenance. . . 366
L'humanité et l'intelligence
d'un soin compétent
« Tandis qu'on me déplaçait la douleur est arrivée, la vraie,
et avec elle, un instant, comme une lumière rouge à travers
une persienne, la perception du combat que j'allais devoir
mener » [1]. Quelle est la vérité d'une douleur, la connais-
sance qui avec elle fait irruption en nous ? Comment lui
donner l'hospitalité, la recueillir et la comprendre dans ses
significations intimes, parfois ultimes ? Que nous révèle-
t-elle d'une demande et d'une attente adressées par celle
ou celui qui souffre, parfois même lorsqu'il ne trouve plus
la force d'exprimer la moindre parole ? Ce dont témoigne
la personne malade dans l'expression de sa douleur, c'est
d'un besoin d'écoute9, de réceptivité, d'apaisement et de
sollicitude. Il convient de donner audience à cette parole,
voire à cette plainte : la « prendre au sérieux » nous dit-
on, et comprendre l'appel comme un message qui nous est
adressé10.
En quoi sommes-nous en responsabilité d'une souf-
france existentielle – acmé des douleurs incoercibles –
dont on comprend que dans son amplitude même elle
excède la capacité soignante à l'atténuer et à la conso-
9
« Le médecin est celui qui entend ces plaintes. Par conséquent,
dans ce secours à l'autre, à ce premier appel à l'autre,
la première réponse est peut-être une réponse de médecin.
Je ne dis pas que tout le monde est médecin par rapport
à tout autre mais, très certainement, cette attente médicale
de l'autre constitue une des racines très profondes de la relation
interhumaine. » Emmanuel Levinas, in: Médecine et éthique.
Le devoir d'humanité, ibid, p. 42–3.
10
Témoignage : Ma souffrance aujourd'hui, elle est diffuse, elle englobe
tellement de choses, de l'incompréhension des autres, au manque de
soutien des proches, en passant par la solitude, je voudrais juste être
une jeune femme, maman, compagne comme les autres. »
Médecine de la douleur pour le praticien
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Chapitre
56
Impossibilité même de la synthèse, le non-sens
par excellence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
ler ? Qu'en est-il de ce qu'on nomme uniformément
maltraitance et qui est souvent négligence11, maladresse,
indifférence et révèle peut-être notre peur face à l'autre
ainsi éprouvé dans son humanité, dans sa chair, dans ce
qui lui est constitutif ? La cohérence, la rationalité des
protocoles et des procédures ne sont-elles pas défiées, là
où il convient d'accepter une certaine vulnérabilité par-
tagée, une parenthèse ou un autrement dans l'agir, voire
une perte de maîtrise, ces détours obligés pour parvenir à
réhabiliter la relation ? Est-il en fait une « éthique du soin
de la douleur » qui permettrait d'énoncer quelques repères
assurés en termes de juste présence et de bonnes pratiques,
d'ériger des principes transposables à des attitudes et à des
gestes respectueux de la personne assujettie à une douleur
souvent intense comme une « lumière rouge », violente
comme un « combat » parfois insensé à mains nues ? Je
n'en suis pas certain, tant il s'avère déjà hasardeux de défi-
nir, de repérer et de circonscrire ces territoires étranges et
obscurs dans la cartographie du soin.
Respecter la personne qui souffre, c'est assumer ce
moment douloureux pour l'un comme pour l'autre,
caractérisé par les sentiments d'impuissance, de dépen-
dance, d'incommunicabilité et de fragilité. Il convient
d'envisager en des circonstances toujours personnelles, le
sens d'une attention, d'une inquiétude ainsi que le champ
des compétences à mobiliser. Cela peut se comprendre
comme un devoir de non-abandon, interprété par chacun
selon la partition inspirée par ses propres valeurs de vie
et, pour le soignant, le regard qu'il porte sur son engage-
11
« La douleur, maître symptôme de la médecine, est trop souvent
encore aujourd'hui négligée et mal traitée. » « Les douleurs
chroniques en France. Recommandations de l'Académie nationale
de médecine pour une meilleure prise en charge des malades », 9
octobre 2018, p. 3.
365
366   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
ment. La relation de soin, singulière, parfois énigmatique
risque de déporter aux confins des savoirs, des certitudes
ou des convictions, y compris dans sa confrontation à la
demande d'une sédation profonde et continue12.
La notion de « mal » où se forgent les termes malade et
maladie trouve ici une signification autre que théologique,
morale ou philosophique : celle de souffrance et de dou-
leur. Le mal prend ici la forme d'une force naturelle arbi-
traire, destructrice et insubmersible, bien décrite ici : « Tout
d'abord, tout semble pouvoir être atteint. La souffrance
frappe là où elle veut, généralement dans la partie du corps la
plus faible, donc là où elle aura le plus de chance d'effectuer
des ravages. »13 La douleur en appelle ici à l'urgence d'une
réponse antalgique davantage qu'aux controverses savantes.
Il est néanmoins une expérience de l'ordre du spirituel et
même du sacré (« Il se crée, au moment de la souffrance
intense exercée par le médecin sur le malade, curieusement,
un sentiment d'amour et de respect que je crois réciproque.
La souffrance a quelque chose de sacré. Le médecin qui a
fait souffrir et le malade qui a souffert deviennent des sortes
d'amis, de complices, mais il y a la pudeur. » [2]) qui, même
si elle surprend, dérange et inquiète, ne peut être évitée.
Notre rapport ambivalent et peu satisfaisant à la souffrance
et à la douleur dans un contexte biomédical, ne se limite
donc pas à la technicité d'une « médecine de la douleur ».
Il lui faut une ouverture sur une culture, une pensée, voire
une spiritualité adossées aux champs disciplinaires, notam-
ment de l'histoire [3], de l'anthropologie [4], de la sociolo-
gie [5], de la psychologie [6] et de la philosophie [7]. S'il est
une « éthique du soin de la douleur », elle doit ainsi s'ins-
crire dans l'histoire des conquêtes de nouveaux territoires
de responsabilité et de dignité, là où la condition humaine
nous confrontait par le passé au caractère insupportable de
douleurs incontrôlables et inapaisables14. Cette éthique doit
s'inventer, s'imposer et se conjuguer dans le quotidien d'une
relation interindividuelle en affirmant la sollicitude, l'huma-
nité et l'intelligence d'un soin digne, respectueux et com-
pétent. En quoi la personne souffrante nous touche-t-elle ?
De quelle manière nous affecte-t-elle pour nous situer à son
égard dans une proximité, une intimité à ce point énigma-
tique qu'on hésite à s'y exposer ?
12
« À la demande du patient d'éviter toute souffrance et de ne pas
subir d'obstination déraisonnable, une sédation profonde et
continue provoquant une altération de la conscience maintenue
jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble
des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas
suivants : « 1. Lorsque le patient atteint d'une affection grave et
incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente
une souffrance réfractaire aux traitements. 2. Lorsque la décision
du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un
traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible
d'entraîner une souffrance insupportable. (...) », code de la santé
publique, article L. 1110-5-2.
13
Témoignage de Jean-Paul Wagner.
14
« Bien que la douleur ne soit que partiellement responsable de
la souffrance du patient, les effets qu'elle peut avoir sur la vie de
ce dernier peuvent aller du malaise supportable au sentiment
d'épuisement et de défaite écrasante. » Déclaration de principe sur
la prestation de soins aux patients souffrant de douleurs chroniques
violentes en phase terminale de maladie. Association médicale
mondiale (AMM) ; 1983.
Responsabilité de soigner
avec prévenance
« Bienheureux ceux qui souffrent », affirme l'évangéliste
Matthieu (5, 3–12). Irrecevable aujourd'hui, cette considé-
ration justifierait une affirmation profondément différente :
« Bienheureux ceux qui ne négligent pas l'autre dans sa
demande et son droit de ne pas souffrir, ceux qui consacrent
sollicitude et compétence afin de l'apaiser.15 » Trop souvent
encore, une indifférence aux aspects douloureux de la mala-
die y ajoute le fardeau d'une « seconde peine »16 que l'on sait
pourtant atténuer, pour autant que soit reconnue et assumée
cette part sensible, délicate et complexe qu'est l'humanité
d'un soin.
Notre relation à la souffrance et à la douleur a évolué,
pour parvenir désormais au concept politique de « droit de
ne pas souffrir » (« Toute personne a le droit de recevoir des
soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toutes
circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.
[…] » [8]. Après avoir mis à bas l'idéalisation du dolorisme
et de la catharsis, la souffrance a été médicalisée, sécularisée
pour ne pas dire « laïcisée ». Elle se conçoit en des termes
de sciences biomédicales ainsi que de sciences humaines et
sociales. Les protocoles et les bonnes pratiques profession-
nelles se sont substitués aux conceptions d'un passé parfois
caricaturé (« Laurent, serrez ma haire, avec ma discipline. »,
Molière, Le Tartuffe, III, 2). Mais une fois posé le principe
d'une démarche éthique faite de retenue et de vigilance dans
l'exercice professionnel, ne convient-il pas de mieux identifier
ce qu'il en est et en quoi elle engage ? D'autre part, n'a-t-on
pas à distinguer le concept de souffrance de celui de douleur ?
L'approche de la souffrance et de la douleur relève du
souci de préserver une attention éthique17 opposée à toute
forme de négligence, de banalisation, de violence, voire
d'inhumanité. Cette conscience morale de ce qu'incarne et
justifie la responsabilité de soigner peut s'inscrire dans la
filiation de la Déclaration universelle des droits de l'homme.18
15
« Lettre de Bernard Kouchner, secrétaire d'État à la Santé et à
l'Action sociale, jointe à la lettre circulaire HH-EO 4 n° 052777
du 3 décembre 1998 relative au plan de lutte contre la douleur » :
« Pendant longtemps, la douleur a été vécue comme une fatalité.
L'évolution des connaissances nous donne aujourd'hui des
moyens importants permettant de réduire, dans des proportions
considérables, la douleur des patients. »
16
« Véritable « douleur maladie », la douleur chronique doit être
considérée comme une authentique « deuxième maladie évoluant
souvent pour son propre compte. » « Les douleurs chroniques en
France. Recommandations de l'Académie nationale de médecine pour
une meilleure prise en charge des malades », 9 octobre 2018. p. 5.
17
Témoignage de T. D., infirmière : « Les niveaux de douleur sont
multiples. Elle peut être totalement envahissante et transformer
l'homme en quelque chose qui n'a plus de parole, qui n'est plus tout
à fait humain. Le malade semble perdre son corps, il ne sait même
plus où il a mal. Laisser un malade à “sa” douleur, c'est le comble
de l'incompréhension du soignant. La parole compte, mais elle
est délicate, il faut apporter des explications qui n'amplifient pas
l'angoisse… Et puis aussi, il faut savoir recevoir des questions qui
sont de vraies énigmes. »
18
« Nul ne sera soumis à la torture ni a des peines ou traitements
cruels, inhumains ou dégradants. », Déclaration universelle des
droits de l'Homme, ONU, 10 décembre 1948, art. 5.
 Chapitre 56. Est-il une éthique du soin de la douleur ?    367
Une telle exigence d'insoumission ne peut cependant pas
se satisfaire de résolutions formelles, de positions incanta-
toires, aussi généreuses soient-elles. Elle oblige au devoir de
ne pas laisser souffrir, mais aussi de ne pas faire souffrir, et
fixerait ainsi quelques repères intangibles ainsi que des cri-
tères indicatifs de l'effectivité d'une telle prévenance.
Les soignants doivent comprendre leur mission comme
attachée au bien-être de l'autre, et ne pas consentir à des
considérations opposées aux principes de bienveillance et de
non-maltraitance. Leur position ne peut donc pas se satis-
faire à cet égard d'une neutralité ou d'une passivité indignes
de la confiance qui leur est accordée. L'approche éthique
de celui qui souffre relève d'un engagement profession-
nel inconditionnel, et refuse toute concession à l'ancienne
rhétorique de « l'endurance du malade » tolérant l'insup-
portable sans que sa souffrance soit même audible. Cet
attachement aux valeurs de dignité et de respect est l'affir-
mation de droits fondamentaux de la personne qu'aucune
justification ne saurait révoquer. Le souci témoigné à ce qui
l'éprouve et revendique un apaisement permet d'envisager
la justesse d'une présence soignante aux moments les plus
marquants du parcours dans la maladie. La prise en soin de
la douleur anticipe et accompagne en effet ses différentes
phases à travers l'identification des moments critiques, une
analyse ajustée aux circonstances ainsi qu'à leur évolutivité,
une concertation préoccupée de ce qu'exprime la personne
de son ressenti et de ses demandes. Il s'agit d'accueillir,
de comprendre et de traiter ce qui, à un moment donné,
semble le plus lui importer et risque de faire obstacle à son
acceptation du projet médical, à sa volonté de mobiliser ses
ressources personnelles pour lutter. Y compris lorsque trop
affaiblie pour solliciter la moindre prévenance à son égard,
il ne saurait pour autant se concevoir de la laisser « à sa dou-
leur », de l'abandonner dans le huis clos de sa souffrance. Il
ressort déjà de ces quelques observations que se soucier de
la souffrance et de la douleur de l'autre, c'est concevoir la
responsabilité du soin jusque dans ses terrains les plus expo-
sés, là où le reconnaître dans ses vulnérabilités amplifie nos
obligations à son égard.
Impossibilité même de la synthèse,
le non-sens par excellence
L'approche médicale de la douleur relève d'une clinique à
part entière et vise à la prévenir, à favoriser son contrôle,
voire à en maîtriser les effets dans le cadre d'une alliance
thérapeutique. Les souffrances existentielles relèvent toute-
fois d'expériences intimes toujours marquées par des par-
ticularités biographiques et culturelles et que ne parvient
pas à appréhender la seule technicité antalgique, y compris
lorsque l'on pense avoir identifié la composante psycholo-
gique afin d'en assurer un suivi spécifique. Viser à « la prise
en charge globale de la personne » procède d'une exigence
certes respectable mais dont on constate les écueils et les
limites, dès lors qu'elle viserait en quelque sorte à résorber
la totalité d'une souffrance alors que l'approche ne peut
que se concevoir dans une humilité, une retenue, y compris
dans son intentionnalité. En effet, la maladie au pronostic
incertain ou péjoratif confronte à des souffrances multiples,
provoquées notamment par des renoncements contraints,
l'effraction de l'intégrité, une crise identitaire accentuée par
une perte d'estime de soi, un sentiment de culpabilité, en
particulier à l'égard des proches, ce cumul de vulnérabilités
qui accentue le ressenti de la dépendance, et parfois la proxi-
mité d'un inéluctable qui peut être redouté.
Envisager la multiplicité de ces enjeux, c'est donc déve-
lopper l'intelligence d'une clinique de la douleur accessible
à la diversité des formes d'ouverture et de soutiens, com-
plémentaires aux protocoles antalgiques, dont la personne
devrait pouvoir bénéficier, notamment d'ordres moral,
relationnel, psychologique et spirituel. Il convient de favo-
riser des mobilisations autres que professionnelles alors que
l'expérience de la souffrance entrave précisément la faculté
de « sortir de soi19 », de se penser encore dans le monde, en
relation et en devenir. Comment maintenir une « présence
au monde », dès lors que les conditions mêmes de l'échange
s'étiolent au point de se détourner de la parole et de renon-
cer à l'usage des mots pour tenter de dire ce qui ne sera
plus compris ? Comment, pour un proche, accepter, dans
l'impuissance à faire encore comprendre son amour et sa
considération, l'incapacité d'épargner la personne de ce qui
affecte son humanité même20 ?
C'est là où doit être posée la distinction nécessaire entre
souffrance et douleur. Même si l'apaisement physiologique
de la douleur restaure une certaine qualité de bien-être,
persiste parfois cette dimension plus ontologique et existen-
tielle de la souffrance, « désespérance d'une angoisse21 » qui
ne saurait relever seulement du registre médical. Comment
mieux comprendre l'intrication entre souffrance et douleur,
et dans une approche éthique quelles lignes d'action en
tirer ?
Pour le philosophe Emmanuel Levinas « il est dif-
ficile d'analyser la douleur. L'enfermement de toute
souffrance ? Sans doute, son refus d'entrer dans aucune
synthèse. Elle est précisément la déchirure même,
refusant la synthèse. Elle n'est pas l'indication du fait
que la synthèse n'est pas possible : c'est l'impossibilité
même de la synthèse, le non-sens par excellence vécu
19
« Sortir de soi, c'est s'occuper de l'autre, et de sa souffrance et de sa
mort. Je ne dis pas du tout que cela se fait de gaieté de cœur, que
ce n'est rien, ni surtout que serait là une cure contre l'horreur ou
la lassitude d'être ou contre l'effort d'être, une façon de se distraire
de soi. Je pense que c'est la découverte du fond de notre humanité,
la découverte même du bien dans la rencontre d'autrui – je n'ai
pas peur du mot « bien » ; la responsabilité pour l'autre est le bien.
Ce n'est pas agréable, c'est bien. », Poirié F. Emmanuel Levinas.
Besançon : La Manufacture ; 1992. p. 80.
20
« Elle perdait toute sensation de son corps, se cognait aux rebords,
manquait les marches. Rire lui faisait mal, elle grimaçait seulement
quelquefois. Le médecin disait qu'un nerf était probablement coincé.
Elle ne parlait qu'à voix basse, était si mal en point qu'elle ne pouvait
plus gémir. Elle inclinait la tête sur son épaule mais la douleur l'y
poursuivait : ''Je n'ai plus rien d'un être humain'' » Peter Handke, Le
malheur indifférent, Paris, Gallimard, 1984, p. 102.
21
« J'ai appris la douleur dans mes livres mais on ne m'avait rien
dit de la souffrance, car la souffrance a une autre dimension
que la douleur. Elle conteste l'homme et lui montre sa fragilité.
Cette souffrance, je l'ai très souvent rencontrée. Désespérance
d'une angoisse si difficile, voire impossible de faire partager par
les autres. Elle ajoute, à la douleur physique, une dimension de
solitude... ». Jasmin C. Médecine et éthique. Le devoir d'humanité.
Paris : Cerf ; 1990. p. 323.
368   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
­directement » [9]. « Je ne suis plus que souffrance » me
confiait une personne ne trouvant plus d'issue à une
maladie qui « s'obstinait à l'emmurer en elle-même et à
la trahir ». Il s'agit, pour reprendre les catégories déve-
loppées par Emmanuel Levinas, d'un « enfermement »
dont il convient de trouver une échappée en y rétablis-
sant une cohérence, une cohésion, un ordonnancement,
une possibilité de franchissement. L'alliance thérapeu-
tique, en ces circonstances, tient à la capacité de réhabili-
ter et de soutenir un réinvestissement de soi, une faculté
de reprendre l'initiative, ne serait-ce que par fidélité à
ce que l'on était avant. Cependant, comment conférer un
sens renouvelé à une vie distordue par une douleur qui
semble l'avoir déracinée de ses fondations ? Est-ce conce-
vable et à quelles conditions ? Car la douleur peut mener
la personne trop loin et ne plus permettre d'envisager un
recours lorsqu'elle s'avère réfractaire à son traitement et
nous livre à d'obscures pensées. Nos libertés menacent
d'être anéanties par l'émergence d'une « souffrance
totale » envahissant l'espace relationnel. Souffrir au-delà
du possible, du pensable, du dicible, c'est d'une certaine
manière avoir le sentiment d'être destitué d'une part de
son humanité. La sensibilité est ramenée à une sensation
insupportable, à ce qu'il n'est plus possible d'assumer. Il
s'agirait déjà de la présence anticipée de la mort : mort à
soi, mort aux autres. « À quoi bon aller plus loin… Pour-
quoi lutter davantage ?... » Au sens propre du terme, tout
devient insensé.
En témoigne en des termes universels, Léon Tolstoï
suggérait que la souffrance est plus insensée encore que la
mort : « Ivan Ilitch ne quittait déjà plus son divan, sur lequel
il demeurait couché, ne voulant pas rester dans son lit. Et
étendu presque toujours le visage tourné vers le mur, il souf-
frait, seul, de ses souffrances insolubles, il se plongeait, seul,
dans ses pensées insolubles. « Qu'est-ce donc ? Est-ce vrai-
ment la mort ? » Et la voix intérieure répondait : « Oui, c'est
la mort. » – « Mais pourquoi ces souffrances ? » Et la voix
répondait : « Comme ça ! Pour rien. » [10]. Est-il éthique de
renoncer à évoquer l'absurdité des circonstances avec la per-
sonne qui tente, malgré tout, d'obtenir les quelques récon-
forts et explications indispensables pour recomposer un
univers sensé, un espace habitable, vivable en dépit de ce qui
l'affecte si douloureusement ? Ou alors serait-il préférable de
s'en tenir à un discours médico-scientifique, à la rationalité
de données objectivées dont il est acquis qu'elles n'allègeront
pas le tourment ? Une telle occultation de la signification
existentielle de la souffrance lui retirerait la dimension énig-
matique et si délicate à appréhender, parce que paradoxale :
celle d'une expérience humaine constitutive de qu'est notre
humanité. Il ne s'agit pas d'en revenir à une conception spi-
rituelle, mais de saisir en quoi la souffrance fait irruption
dans le soin et interpelle le soignant là où la technicité à
elle seule ne saurait satisfaire une autre exigence de bienfai-
sance et de consolation. L'article de Paul Ricœur « La souf-
france n'est pas la douleur » [11] éclaire alors notre propos :
« On s'accordera donc pour réserver le terme douleur à des
affects ressentis comme localisés dans des organes particu-
liers du corps ou dans le corps entier, et le terme souffrance
à des affects ouverts sur la réflexivité, le langage, le rapport
à soi, le rapport à autrui, le rapport au sens, au questionne-
ment […]. » L'éthique du soin de la douleur relève du souci
de préserver le sens du rapport entre la personne malade et
ce qui lui permet, d'une part, de maintenir son identité en
lien avec le monde et, d'autre part, de soutenir une curio-
sité et une envie de vie insoumises à ce qui risquerait de les
entraver. Il me semble dès lors indispensable d'envisager les
modalités d'une relation, d'un rapport à l'autre soucieux de
son exigence d'intégrité, de délivrance, de liberté.
Est-il une éthique du soin de la douleur ? La question
semblerait mieux formuler en des termes comme « quel
soin consacrer à celle ou celui qui souffre ? » ou « que peut
notre soin auprès de l'autre qui souffre ? », ou « que sont nos
devoirs de soignants auprès l'autre qui souffre », ou encore
« nos soins sont-ils capables d'apaiser la souffrance de
l'autre ? » Ces interrogations doivent se partager et s'enrichir
dans des approches qui ne peuvent être que personnelles et
circonstanciées tant elles échappent à toute forme de sys-
tématisation et peuvent bouleverser l'ordonnancement des
plus efficaces protocoles. Elles représentent un défi lancé à
la science biomédicale, à ses modalités de compréhension,
d'analyse, d'évaluation et de décisions. Et pourtant, dans
un contexte qui se veut performant en dépit de multiples
contraintes, la prise en soin de la douleur est susceptible
d'éveiller les pratiques à cette exigence d'humanité et de
dignité insoupçonnée ou négligée qui honore et élève la
conscience éthique de soin. « La douleur dispense sa force
de question, là où celle-ci est la moins soupçonnée.» [12].
Références
[1] Lançon P. Le Lambeau. Paris : Gallimard ; 2018. p. 131.
[2] Guibert H. Cytomégalovirus. Paris : Le Seuil ; 1992. p. 68.
[3] Rey R. Histoire de la douleur. Paris : La Découverte ; 1993.
[4] Le Breton D. Anthropologie de la douleur. Paris : Métalié ; 1998.
[5] Baszanger I. Douleur et médecine, la fin d'un oubli. Paris : Le Seuil ;
1995.
[6] Ruszniewski M. Face à la maladie grave. Paris : Dunod ; 2004.
[7] Hirsch E. L'existence malade. Dignité d'un combat de vie. Paris : Cerf ;
2010.
[8] Article L. 1110-5-3 du code de la santé publique, https : //www.­
legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do ?idArticle=LEGIARTI000031
971181&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160204.
[9] Levinas E. In: Hirsch E. Médecine et éthique. Le devoir d'humanité.
ibid. p. 44–5.
[10] Tolstoï L. La mort d'Ivan Ilitch. Paris : Stock ; 1927. p. 111.
[11] Ricoeur P. La souffrance n'est pas la douleur. Revue de psychiatrie
française numéro spécial 1992. juin.
[12] Heidegger M. L'expérience de la pensée. In : Questions III. Paris :
­Gallimard ; 1966. p. 156.
 Chapitre
57
Les douleurs chroniques
en France. Recommandations
de l'Académie nationale de
médecine pour une meilleure
prise en charge des malades22

Patrice Queneau23, Alain Serrie24, Richard Trèves24, Daniel Bontoux23, au nom d'un
groupe de travail rattaché à la Commission XV de l'ANM. Les douleurs chroniques en
France. Recommandations de l'Académie nationale de médecine pour une meilleure
prise en charge des malades. Bull Acad Natl Méd. 2018 ; 202(7) : 1355–70.

PLAN DU CHAPITRE
Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

La douleur, maître symptôme de la médecine, est trop souvent ■ membre titulaire de l'Académie :
encore aujourd'hui négligée et mal traitée. La prise en charge des – Jean-Pierre Michel ;
maladies douloureuses chroniques pose souvent des problèmes ■ membres correspondants de l'Académie :
difficiles, malgré l'éventail actuel des ressources thérapeutiques, – Bernard Laurent,
médicamenteuses et non médicamenteuses, dont on dispose. – Yves de Prost,
Le caractère rebelle de la douleur peut conduire à solli- – Christian Roques ;
citer la contribution de médecins et de soignants qui, spé- ■ invités au groupe de travail
cialement formés, exercent dans une « structure spécialisée – Dr Justine Avez-Couturier, pédiatre, consultation
douleur chronique » (SDC). douleur-enfant, CHU de Lille,
– Dr Didier Bouhassira, neurologue, directeur de
recherche Inserm, ancien président de la SFETD,
Méthodologie CHU Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt,
– Dr Elisabeth Collin, médecin de la douleur, responsable
Un groupe de travail multidisciplinaire, comportant de nom- de la consultation d'évaluation et de traitement de la dou-
breux invités, fut mis en place en 2015. Treize réunions ont leur, hôpital Avicenne, GHU Paris - Seine-Saint-Denis,
permis les auditions et les débats nécessaires à la rédaction du – Dr Claire Delorme, praticien hospitalier, coordinateur du
présent rapport, auquel ont contribué les experts suivants : Réseau régional douleur, centre hospitalier de Bayeux,
– Pr Alain Eschalier, professeur de pharmacologie médi-
cale, UMR Inserm Neuro-dol, institut Analgesia, univer-
22
Rapport voté en séance plénière le 9 octobre 2018 par
l'Académie nationale de médecine, 16, rue Bonaparte, 75272 sité Clermont-Auvergne, CHU de Clermont-Ferrand,
Paris cedex 06 – Dr Laurent Grange, rhumatologue, CHU Grenoble-
23
Membres de l'Académie nationale de médecine Alpes, président de l'Association française de lutte
24
Membres correspondants de l'Académie nationale de médecine antirhumatismale (AFLAR), Paris,
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 369
370   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
– Dr Caroline Maindet, médecin de la douleur, CHU
Grenoble-Alpes,
– Pr Julien Nizard, chef du Centre fédératif dou-
leur, soins palliatifs et de support, éthique clinique,
­responsable de l'unité de recherche clinique « Douleur
et neurochirurgie », CHU de Nantes,
– Pr Serge Perrot, hôpital Cochin, Paris,
– Pr Roland Peyron, professeur associé, Centre stépha-
nois de la douleur, service de neurologie, unité Inserm
U879, CHU de Saint-Étienne,
– Pr Gisèle Pickering, professeur de pharmacologie cli-
nique, centre d'investigation clinique (CIC) Inserm
1405, université Clermont-Auvergne, CHU de
Clermont-Ferrand,
– Dr Éric Serra, psychiatre et médecin de la douleur, res-
ponsable centre douleur, CHU d'Amiens,
– Dr Pierre Tajfel, praticien hospitalier CETD-Versailles,
président de l'association La douleur et le patient dou-
loureux (LDPD),
– Dr Florence Tiberghien, médecin de la douleur, centre
de la douleur d'Aix-les-Bains,
– Dr Barbara Tourniaire, pédiatre, responsable du
Centre de la douleur et de la migraine de l'enfant,
CHU Trousseau, Paris.
Résultats
Définition d'une douleur chronique
L'une des définitions de référence de la douleur, parmi les
plus citées, est celle de l'International Association for the
Study of Pain (IASP) : « expérience sensorielle et émotion-
nelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou
potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion ».
Reprenant cette définition de l'IASP, la Haute Autorité de
santé (HAS) définit la douleur chronique comme une dou-
leur « évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible
d'affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-
être du patient » [1].
Enjeux de la douleur et défis à relever
Ils sont explicités dans le Livre blanc de la douleur 2017 de la
SFETD, qui propose de mettre en place dès 2018 les mesures
concrètes suivantes [2] :
1. maintenir et consolider le rôle des SDC qui se sont déve-
loppées au cours des vingt dernières années et ont fait la
preuve de leur efficacité,
2. renforcer la formation de tous les professionnels de santé
à la prise en charge de la douleur,
3. impliquer davantage les acteurs des premiers recours, les
médecins généralistes et les pharmaciens, dans l'accom-
pagnement du patient douloureux,
4. améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences
et en médecine ambulatoire, mais aussi l'accessibilité de
cette prise en charge dans tout le territoire, en particulier
au moyen des nouvelles technologies,
5. développer des campagnes de prévention de la douleur
au travail ou encore du fait d'une intervention chirurgi-
cale ou en lien avec des soins,
6. développer la reconnaissance des approches non médica-
menteuses de la douleur et de l'éducation thérapeutique
du patient,
7. améliorer les situations de prise en charge pour les popu-
lations les plus vulnérables,
8. soutenir et reconnaître les personnes douloureuses et
leurs proches,
9. développer la recherche translationnelle en impliquant
tous les acteurs.
Prise en charge de la douleur chronique
et rôle des structures spécialisées douleur
chronique
Vingt-deux millions de patients (30 % de la population fran-
çaise de plus de 18 ans) se plaignent de douleurs chroniques
et prennent tous les jours au moins un antalgique depuis au
moins six mois selon l'étude STOPNEP (Study of Prevalence
of Neuropathic Pain), réalisée par entretiens téléphoniques
de type SOFRES [3].
La grande majorité des malades douloureux chroniques
est prise en charge par les médecins généralistes et les spé-
cialistes concernés.
Ce n'est donc que dans les cas de douleurs chroniques
rebelles que certains patients sont dirigés vers les SDC, dont
la mission est d'appréhender le douloureux chronique selon
un modèle multidimensionnel, bio-psychosocial, reposant
sur une démarche évaluative puis sur un projet de traite-
ment personnalisé multimodal.
Actuellement, ces SDC, labellisées au niveau régional par
chaque Agence régionale de santé (ARS) sous la coordina-
tion de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS),
sont organisées en deux niveaux de « prise en charge pluri-
professionnelle en équipes » constituées de médecins, spécia-
listes de diverses disciplines (neurologues, rhumatologues,
chirurgiens, psychiatres, etc.) et d'autres soignants (infir-
mières, psychologues, physiothérapeutes, etc.) :
■ les consultations, axées sur des démarches d'évaluation,
de diagnostic et de soins en cas de douleurs chroniques
rebelles et invalidantes,
■ les centres, qui assurent la prise en charge de malades plus
complexes et/ou requérant certains soins très spécialisés.
Les centres ont en outre des responsabilités d'enseigne­
ment, d'expertise et de recherche.
En 2018, il existe 273 SDC labellisées en France, dont
67 centres de la douleur chronique [3,4]. L'activité clinique au
sein de ces SDC varie de 500 à plus de 5 000 patients par centre et
par an (données des ARS). Le délai d'attente moyen est de l'ordre
de 3 mois, voire davantage pour certaines SDC très spécialisées.
Les SDC bénéficient de plusieurs sources de financement :
des dotations nationales par les missions d'intérêt général et
d'aide à la contractualisation (MIGAC), au prorata du nombre
de consultations externes ; mais également la T2A, pour ce qui
est des hospitalisations, avec l'inconvénient de privilégier les
actes techniques sur les approches cliniques pluridisciplinaires,
ce qui pénalise injustement la prise en charge clinique des
patients.
Le nombre de demandes de consultations croît conti-
nuellement, alors que certaines SDC apparaissent mena-
cées en raison du prochain départ à la retraite des médecins
qui les ont fondées et du risque que ceux-ci ne soient pas
remplacés faute de candidats formés à la médecine de la
douleur et/ou du fait de non-renouvellements de postes
médicaux.
 Chapitre 57. Les douleurs chroniques en France. Recommandations...    371
Quand recourir aux structures spécialisées
en douleur chronique ?
La HAS a publié en 2008 des recommandations sur l'identi-
fication de la douleur chronique et sur les critères cliniques
d'orientation des patients vers les structures spécialisées
pour les situations suivantes [1] :
■ diagnostic nécessitant des évaluations répétées,
■ traitement médicamenteux difficile à équilibrer,
■ syndrome douloureux chronique sévère et complexe,
■ lorsque le patient ne perçoit pas le caractère plurifactoriel
de sa douleur chronique,
■ difficultés de mise en œuvre du projet thérapeutique
ambulatoire,
■ retentissement scolaire ou conséquences socioprofes-
sionnelles,
■ au cas par cas, en cas de demande expresse du patient,
■ motif particulier : social, professionnel, etc.
■ traitements ou modes de prise en charge qui ne peuvent
être assurés ailleurs,
■ non-remboursement de certains actes indispensables,
■ dossiers complexes nécessitant une discussion interdisci-
plinaire,
■ souhait du patient de participer à un programme de
recherche.
Ces recommandations restent d'actualité. De plus, les
SDC peuvent se révéler utiles en cas :
■ de douleurs neuropathiques, de traitement souvent
difficile,
■ d'effets indésirables préoccupants de traitements en cours,
■ de traitements antalgiques de palier 3 non justifiés, dont on
connaît le risque d'accoutumance, d'addiction et d'over-
dose (fréquente dans certains pays tels les États-Unis).
■ de prise en charge des malades vulnérables : enfants, handi-
capés, personnes souffrant de troubles psychologiques ou
mentaux importants ou de difficultés de communication.
Quels malades consultent les structures
spécialisées en douleur chronique ?
Dans le rapport de l'HAS, la répartition des patients selon
leur type de douleurs est la suivante [1] :
■ lombalgies et sciatalgies : 26 %,
■ douleurs neuropathiques : 19 %,
■ douleurs cancéreuses : 17 %,
■ céphalées et migraines : 12 %,
■ fibromyalgie et autres symptômes douloureux idio­
pathiques : 10 %,
■ syndromes douloureux régionaux complexes : 8 %,
■ autres douleurs : 7 %,
Qui adresse les malades en structure spécialisée
en douleur chronique ?
Une fois sur deux, c'est le médecin généraliste, notamment
dans des cas de fibromyalgie, de céphalées ou de lombalgies.
Quarante pour cent des patients sont orientés par un méde-
cin spécialiste (douleurs neurologiques ou cancéreuses, syn-
drome douloureux régional complexe, etc.).
À noter que le pourcentage des recours justifiés aux SDC
était évalué comme situé entre 83,6 % à 97,1 % par l'HAS en
2008 [1].
Exemples d'indications d'envoi
en structure spécialisée en douleur chronique
selon la spécialité
Douleurs chroniques en médecine générale
Qu'elle soit aiguë ou chronique, la douleur est le premier
motif de consultation du médecin. Elle reste l'apanage, en
premier recours, du médecin généraliste.
Du fait des progrès thérapeutiques permettant des survies
plus longues (notamment aux patients atteints de cancers)
et du vieillissement de la population générale, de nombreux
patients souffrant de diverses douleurs chroniques sont
amenés à être suivis au long cours en médecine générale [5].
L'enquête de la HAS sur la population adressée par les
médecins généralistes et les spécialistes aux SDC a montré,
en 2008, que les recours étaient « justifiés » pour la majorité
des patients (93 %).
Douleurs rhumatologiques chroniques
En ce domaine, les SDC sont principalement sollicitées pour :
■ des rachialgies, surtout des lombalgies et des sciatal-
gies chroniques rebelles (plus d'un million de Français
sur dix millions sont lombalgiques), par discarthrose,
troubles statiques ou encore maladies professionnelles ou
postchirurgicales ;
■ des fibromyalgies (3 à 7 % de la population, dont 80 %
de femmes) à expression algique prédominante, sévère et
rebelle, dans le cas desquelles un diagnostic posé par un
SDC et une prise en charge par des approches complé-
mentaires évitent des errances médicales délétères.
Douleurs chroniques rebelles en neurologie
Selon l'étude STOPNEP, 7 % de la population générale
souffrent de douleurs neuropathiques liées à [3] :
■ des maladies neurologiques telles la sclérose en plaques
(SEP), la maladie de Parkinson, des séquelles d'accident
vasculaire cérébral (AVC), une paraplégie, etc. ;
■ des lésions des nerfs périphériques du fait d'un cancer,
d'un diabète, de séquelles chirurgicales, etc. ;
■ certains traitements (par exemple une chimiothérapie
anticancéreuse).
Il faut y ajouter :
■ la migraine (16 % de la population française sont concer-
nés, dont deux tiers de femmes) et les céphalées chro-
niques quotidiennes (CCQ) « de tension » ou induites par
des mésusages et des abus médicamenteux ;
■ les douleurs orofaciales (névralgies faciales, algies vas-
culaires de la face [AVF], maladie de Horton, etc.),
souvent rebelles, qui induisent un handicap dont l'im-
portance est parfois sous-estimée, peuvent devenir des
indications de recours aux SDC, en vue de mener des
stratégies de traite­ment alliant médicaments, prise en
charge psychologique (thérapies comportementales et
cognitives [TCC], par exemple) et/ou des interventions
techniques spécifiques [6].
Plus généralement, les traitements médicamenteux des
douleurs neuropathiques sont souvent peu efficaces, ce qui
conduit à recourir à des techniques de stimulation ou d'in-
terruption des voies de la nociception.
Les stratégies de prises en charge identifient volontiers les
trois niveaux ci-dessous (figure 57.1).
372   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux

Niveau de difficultés de prise en charge

Niveau de compétences des spécialistes
Niveau des coûts de santé

Douleurs très résistantes...

Céphalées réfractaires Algie vasculaire de la face,

(quotidienne, abus névralgies faciales et
médicamenteux, algie céphalées sévères...
vasculaire de la face...)
Douleurs fonctionnelles graves
Fibromyalgie, lombalgies
Zona diabète alcool... chroniques résistantes Douleurs du cancer résistantes
Céphalées : céphalées de * aux opiacés
tension, migraines, AVF, *
Douleurs fonctionnelles Consultation antidouleur
Présence de psychiatre Neurochirurgie de la douleur
Fibromyalgie...
(implantation, stimulation du
* TTT spécifiques : patch cortex ou de la moelle)
Médecin formé à la douleur capsaicine, kétamine,
Antidépresseurs et nouveaux antiépileptiques... Pose de cathéters intrathécaux
antiépileptiques ou intra ventriculaires
Antimigraineux Techniques non
Techniques non médicamenteuses : TENS, Prise en charge en groupes,
Médicamenteuses hypnose, sevrage... éducation thérapeutique

Stade 1 : médecin généraliste Stade 2 : médecin spécialiste douleur Stade 3 : centre douleur pluridisciplinaire
ou spécialiste (SDC) (soins-enseignement-recherche... CHU)

Figure 57.1 Douleurs neuropathiques chroniques (B. Laurent et R. Peyron).

Douleurs chroniques au cours du cancer
Le nombre de malades en vie après un cancer augmente
régulièrement : il atteint 3 millions en France, en 2008, avec
la prévision de 18 millions en 2022. Leur réinsertion dans la
« vie normale » dans ce contexte d'« après cancer » [7] néces-
site une prise en charge psychosociale et familiale ainsi qu'un
suivi oncologique incluant une bonne qualité d'alimentation,
la pratique du sport, un soutien psychologique, mais aussi une
prise en charge des douleurs chroniques, souvent rebelles à
de nombreux traitements. Celles-ci peuvent être induites par
le cancer, les actes diagnostiques et t­hérapeutiques (chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie, utilisation de facteurs de crois-
sance ou d'antiaromatases, etc.) ou encore la dépression et le
stress (crainte d'une r­ écidive et de la mort). Dans ce contexte,
en interface étroite avec les oncologues, les SDC peuvent être
utiles pour apaiser les douleurs les plus rebelles, notamment
neuropathiques ou articulaires, condition d'une reprise de l'ac-
tivité physique et d'une lutte efficace contre la fatigue, l'anxiété
et la dépression [8].
Douleurs chroniques de l'enfant et de l'adolescent
Fréquentes et parfois sous-évaluées, les douleurs chroniques
ont un retentissement global sur l'enfant et sa famille. Des
études anglo-saxonnes montrent qu'il existerait des dou-
leurs chroniques et/ou récurrentes chez 25 % des enfants et
adolescents, avec une prédominance chez les filles [9, 10].
Il s'agit essentiellement de céphalées et de migraines, de
douleurs musculosquelettiques, abdominales ou diffuses. À
l'origine d'un absentéisme scolaire important, elles ont un
impact médico-économique important, lié aux soins ainsi
qu'à l'absentéisme des parents au travail [11].
Actuellement en France, seules trente SDC bénéficient
d'une labellisation spécifique pour l'accueil des enfants, avec
une grande disparité géographique. La spécificité d'experts
de la douleur de l'enfant est nécessaire pour une évaluation et
une prise en charge appropriées dans les cas les plus difficiles.
Douleurs chroniques en gériatrie
et dans les maladies neurodégénératives
Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 17 % de
la population française. Les projections démographiques
font état d'une augmentation de 25 % de personnes âgées de
plus de 75 ans d'ici 2025.
Touchant 50 % des personnes âgées vivant à domicile,
70 % de celles vivant en institution et plus de 80 % de celles
en phase terminale de vie, les douleurs chroniques réduisent
la mobilité, favorisent l'isolement et produisent un état
dépressif souvent inaugural de troubles du comportement
et de la cognition. Un nombre croissant de personnes âgées
souffrent de douleurs parfois mal exprimées, sous-estimées
et souvent importantes, notamment au cours de maladies
neurodégénératives (démences, maladie de Parkinson, AVC,
troubles cognitifs, etc.). Les nouvelles techniques d'évalua-
tion observationnelle du comportement (visage et attitude)
sont en l'occurrence précieuses.
L'encadré 57.1 explicite dix objectifs de la prise en
charge de la douleur en gériatrie et dans les maladies
­neurodégénératives [12, 13].
 Chapitre 57. Les douleurs chroniques en France. Recommandations...    373
Encadré 57.1 Les dix objectifs de la prise
en charge de la douleur en gériatrie et dans
les maladies neurodégénératives
1. Poursuivre la diffusion de l'approche graduelle et optimiser
l'évaluation des traitements antalgiques, médicamenteux et
non médicamenteux.
2. Promouvoir l'utilisation des échelles de la douleur dans
tous les milieux de vie des patients âgés atteints de troubles
neurodégénératifs ; en enseigner les spécificités et les limites.
3. Enrichir les recommandations de prise en charge de la douleur,
en particulier chez la personne âgée mal-communicante.
4. Sensibiliser aux effets indésirables et aux interactions médi-
camenteuses dans le contexte gériatrique de polymédica-
tion, de comorbidités, de déficit cognitif et de fragilité.
5. Cibler les conséquences de la douleur per se et des
analgésiques sur les domaines cognitifs et émotionnels et
envisager des stratégies de coping.
6. Conduire des essais cliniques randomisés de bonne qualité
et des études observationnelles larges afin d'évaluer le
rapport bénéfice-risque des molécules dans la vraie vie
des personnes âgées, en particulier en cas de maladie
neurodégénérative.
7. Conduire des études sur la synergie des techniques
pharmacologiques et non pharmacologiques chez les
patients âgés et très âgés.
8. Poursuivre la construction au niveau national d'une force
multidisciplinaire en médecine de la douleur en gériatrie,
par une collaboration entre les sociétés savantes.
9. Rendre la gériatrie et la douleur en gériatrie attractives aux
professionnels de santé : cela est lié à un enseignement
adapté et à des opportunités d'emplois à la clé.
10. 
Prévenir la douleur induite, l'anticiper et la prendre en
charge le plus tôt possible, avec une balance bénéfice-
risque optimisée, ce qui constitue un défi éthique chez le
sujet âgé pour une qualité de vie préservée.
Source : Capriz F et al., 2017 [12], Pickering G, 2017 [13].
La prise en charge de la douleur
chronique : un problème de société
La douleur a un coût
Les répercussions des douleurs chroniques sont impor-
tantes : la vie du patient (QALYS) va être transformée, ce qui
peut entraîner chômage ou licenciement, difficultés fami-
liales (rejet, rupture, divorce ou, au contraire, maternage
et infantilisation), psychologiques (anxiété, dépression) ou
médicolégales (invalidité, procès) [14].
Activité professionnelle, productivité
et situations professionnelles
La National Health and Wellness Survey (NHWS), réalisée
en France en 2013, portant sur 15 000 personnes, permet
d'estimer le poids socio-économique de la douleur. On
estime (en extrapolant à la population française en 2013)
que la douleur a des conséquences sur le travail de deux tiers
des personnes en souffrant : 88 millions de journées sont
impactées par la douleur (48 millions par l'absentéisme et
40 millions par le présentéisme avec douleur) [15] :
■ la prévalence des personnes en arrêt maladie de longue
durée est de 5 % en cas de douleur, versus 1 % dans le
groupe sans douleur ;
■ les patients ayant déclaré une douleur ont consulté envi-
ron deux fois plus souvent que les autres (9 consultations
versus 4,8), ce qui représente 72,2 millions de consul-
tations supplémentaires par an. À partir du tarif d'une
consultation chez un médecin généraliste (23 euros)
et du taux de remboursement par l'Assurance maladie
(70 %), cela correspond à un surcoût annuel d'environ
1,163 milliard d'euros.
Quelques chiffres de coûts annuels de santé liés à des
pathologies précises en France suivent :
■ la migraine coûte 1 milliard, pour une prévalence de 17 %
de la population [16] ;
■ les céphalées chroniques coûtent 2 milliards, pour une
prévalence de 3 % de la population ;
■ les lombalgies coûtent 6 000 euros par personne atteinte ;
■ la fibromyalgie coûte 6 000 euros par personne atteinte.
Formation initiale et continue
La formation de tous les soignants
Concernant les médecins, cette formation doit commencer
dès le premier cycle (en sciences humaines et sociales, notam-
ment), puis tout au long des deuxième et troisième cycles des
études médicales. Elle devra faire l'objet de validations spéci-
fiques et se poursuivre dans le cadre de la formation continue.
La formation à la médecine de la douleur
Cette formation obéissait ces dernières années à un
Diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC)
de quatre semestres, intitulé « Médecine de la douleur et
médecine palliative », qui donnait satisfaction. Ce DESC est
aujourd'hui remplacé par une formation spécialisée trans-
versale (FST) d'une durée de deux semestres consécutifs,
durée que ­l'Académie nationale de médecine avait regrettée
en 2016 [17].
Cette FST « Médecine de la douleur » doit conduire à
former, en complément de leur Diplôme d'études spéciales
(DES) d'origine, les médecins de la douleur dont la France
a besoin (30 à 35 par an selon le Collège national des ensei-
gnants de la douleur), afin de permettre le renouvellement
des effectifs nécessaires à la pérennisation des 273 SDC
existantes.
L'organisation de cette FST sera coordonnée dans chaque
région par des « pilotes », universitaires ou praticiens hospi-
taliers, provenant de disciplines diverses. Cette FST ne créée
pas de nouvelle spécialité : elle figurera comme mention
associée au diplôme du DES d'origine, témoignant de l'acqui-
sition d'une compétence complémentaire. Cette compétence
s'exercera dans le cadre de l'exercice de la spécialité d'origine.
Dans le cadre de la réforme, prochaine, du quatrième
cycle, un autre objectif serait d'intégrer la formation conti-
nue et de permettre les vocations tardives de « médecin de
la douleur », comme le permettait auparavant l'acquisition
d'une Capacité douleur.
374   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
Quels enseignants ?
L'importance de ces enseignements « exige une filière spé-
cifique dans chaque UFR avec un coordinateur univer-
sitaire “douleur” pour organiser les enseignements et la
recherche » [17].
Ce coordinateur universitaire “douleur” doit être un
PU-PH ou un professeur associé « médecin de la douleur »
nommé :
■ soit dans l'option « thérapeutique-médecine de la dou-
leur », récemment créée au sein de la quatrième sous-sec-
tion de la quarante-huitième section du Conseil national
des Universités (CNU), désormais libellée : « Thérapeu-
tique-médecine de la douleur ; addictologie (2 options) »
(suivant l'arrêté du 16 février 2018, Journal officiel du 6
mars 2018),
■ soit dans une des grandes spécialités universitaire concer-
nant la douleur.
Données internationales sur la formation
à la douleur
Au sein de la formation initiale
Au sein de la formation initiale, l'enseignement sur la
douleur est peu développé en Europe, à l'exception de
deux pays, l'Allemagne et la France, avec un contenu
pédagogique et un volume horaire standardisés. Il faut
rappeler que c'est en France, en 1985, que le premier
enseignement au monde a vu le jour, sous la forme d'une
attestation d'études supérieures, puis d'un Diplôme
d'université (DU) délivrée par la faculté de médecine
Lariboisière (Paris VII).
Quel enseignement européen pour les médecins
de la douleur ?
Récemment, l'European Federation of IASP Chapters
(EFIC) a souhaité définir un curriculum de qualification
en médecine de la douleur : le European Diploma of Pain
Medicine (EDPM), décrit en détail sur le site : https://
www.europeanpainfederation.eu/core-curriculum/
diploma-in-pain-medicine/.
La recherche
La recherche sur la douleur est une nécessité absolue pour
des raisons épidémiologiques, diagnostiques, thérapeu-
tiques, sociétales, économiques et éthiques.
La recherche fondamentale et clinique française
(incluant les thérapeutiques non médicamenteuses insuf-
fisamment validées) a acquis un positionnement apprécié
en Europe. Mais elle doit accroître sa visibilité internatio-
nale. Conduite par des équipes rattachées à l'Inserm, au
CNRS (24 équipes) ainsi qu'aux universités et aux CHU,
en interface avec les SDC, elle est financée prioritairement
(69 %) par des budgets issus d'appels à projets, avec cepen-
dant des financements limités en provenance de l'Agence
nationale de la recherche (ANR) et de Programmes hos-
pitaliers de recherche clinique (PHRC) : 0,76 % des pro-
jets biologie-santé financés par l'ANR et 1,5 % des projets
financés par les PHRC concernent la douleur.
Des choix stratégiques, organisationnels et politiques,
sont nécessaires pour soutenir une recherche transla-
tionnelle en un temps où la pharmacopée, ancienne, est
­a ssortie d'un ratio bénéfice-risque insatisfaisant pour
lutter avec efficacité contre les douleurs chroniques, très
handicapantes pour les patients et très coûteuses pour la
société.
Recommandations
À partir du rapport établi, l'Académie nationale de méde-
cine émet les recommandations pratiques suivantes :
1. Consolider les 273 « structures spécialisées douleur chro-
nique » (SDC) pour les années à venir, alors que certaines
d'entre elles se trouvent menacées par les prochains
départs à la retraite de médecins de la douleur.
2. Désigner dans chaque UFR un « coordinateur universi-
taire douleur », rattaché à la sous-section « Thérapeu-
tique-médecine de la douleur » du CNU ou à une des
grandes disciplines universitaires concernant la douleur.
3. Veiller au renouvellement des équipes des SDC par :
– des médecins ayant bénéficié d'une FST « Médecine de
la douleur », outre leur DES d'origine,
– d'autres soignants (infirmières, physiothérapeutes,
psychologues, etc.) ayant bénéficié d'une formation
« douleur ».
4. Outre l'indispensable formation initiale de tous les méde-
cins et soignants à la spécificité de la douleur chronique,
faciliter l'accès à des formations complémentaires sur les
nouvelles approches non médicamenteuses, technolo-
giques et psychosociales.
5. Développer la recherche clinique et fondamentale trans-
lationnelle par la mise en place de choix stratégiques,
politiques et organisationnels.
Références
[1] Recommandations professionnelles - ­Douleur chronique : reconnaître
le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient.
Recommandations sur l'identification de la douleur chronique et sur
les critères cliniques d'orientation des patients vers les structures spé-
cialisées. Décembre, https : //www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2009-01/douleur_chronique_recommandations.pdf ;
2008.
[2] SFETD. Livre blanc de la douleur 2017 - État des lieux et propositions
pour un système de santé éthique, moderne et citoyen. Paris : Med-
Line ; 2017.
[3] Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Pre-
valence of chronic pain with neuropathic characteristics in the gene-
ral population. Pain 2008 ; 136 : 380–7.
[4] Actualisation de l'annuaire national des structures d'étude et de
traitement de la douleur chronique et au recueil de leurs données
de file active et d'activité 2017. Bulletin officiel Santé-Protection
sociale-Solidarité 2017/11, 15 décembre 2017. http://solidarites-sante.
gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/
les-structures-specialisees-douleur-chronique.
[5] Tajfel P, Gerche S, Huas D. La douleur en médecine générale. Douleur
et Analgésie 2002 ; 15 : 71–9.
[6] Serrie A, Navez M. In : Guillevin L, Mouthon L, Levesque H, editors.
Les douleurs oro-faciales. Traité de médecine. Paris : TDM éditions ;
2018.
 Chapitre 57. Les douleurs chroniques en France. Recommandations...    375
[7] Villet R, Degos L, Rouëssé J, Huriet C, Triboulet P. Retour à la « nor-
male » après traitement d'un cancer. Bull Acad Natle Méd 2018 ; 202 :
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[8] Welsch C, Delorme C, Larue F, Beauchet A, Krakowski I, Braseur L.
­Données épidémiologiques sur la douleur du cancer en France. Évolu-
tion sur deux décennies de la prévalence et de l'intensité de la douleur
chez les malades atteints de cancer. Douleur et Analgésie 2013 ; 26 :
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[9] King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Par-
ker L, Mac Donald AJ. The epidemiology of chronic pain in child-
ren and adolescents revisited : A systematic review. Pain 2011 ; 152 :
2729–38.
[10] Huguet A, Miró J. The Severity of Chronic Pediatric Pain : an Epide-
miological Study. J Pain 2008 ; 9 : 226–36.
[11] Gallo A, Tourniaire B, Chary-Tardy A-C. Que sont devenus les ado-
lescents douloureux chroniques ? Suivi d'une cohorte. Archives de
pédiatrie 2012 ; 19(6) : H276–7. Supplément 1.
[12] Capriz F, Chapiro S, David L, Floccia M, Guillaumé C, Morelet V,
et al. Consensus multidisciplinaire de l'utilisation des antalgiques
chez la personne âgée. Douleurs 2017 ; 18 : 234–47.
[13] Pickering G, Pain Neuropathic. In : Lussier Cruciani, editor. Pain
Management in the Elderly Patient : A Comprehensive Guide to
Diag­nosis and Treatment. New York : Springer ; 2017.
[16] Michel JP, Beattie BL, Martin FC, Walston JD. Oxford Textbook of
Geriatric Medicine. Oxford : Oxford University Press ; 2017.
[14] Serrie A. La prise en charge de la douleur chronique : un problème de
société. Bull Acad Natle Méd 2015 ; 199 : 555–65.
[15] Eschalier A, Mick G, Perrot S, Poulain P, Serrie A, Langley P,
­Pomerantz D, Ganry H. Prevalence and characteristics of pain and
patients suffering from pain in France : an epidemiological survey
National Health and Wellness Survey in 1500 adults. Douleurs 2013 ;
14 : 4–15.
[17] Queneau P, Serrie A, Laurent B, Trèves R, Communiqué : À propos
de la disparition du DESC douleur. Une formation spécialisée trans-
versale de la douleur chronique est nécessaire. Bull Acad. Natle Méd
2016 ; 3 : 597–9.
 Chapitre
58
Liste des recommandations
Alain Serrie, Claire Delorme, Marie-Louise Navez

PLAN DU CHAPITRE
Méthodologie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Douleurs chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Douleurs neuropathiques . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Anesthésie locale et locorégionale . . . . . . . . . 380
Douleurs postopératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Soins palliatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Handicap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Migraine et céphalée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Les recommandations mises à jour par la SFETD seront pré- support)-SFAP (Société française d'accompagnement et de
sentées à l'occasion du 19e Congrès national de la SFETD du soins palliatifs)-SFETD, sont actuellement uniquement dispo-
27 au 29 novembre 2019 à Strasbourg et seront accessibles nibles dans la revue Douleur et Analgésie (2018 ; 31 : 109–19).
sur le site http://www.sfetd-douleur.org/.
La morphine dans le cadre
Méthodologie générale du changement d'opioïde ou de voie
Méthode « Recommandations d'administration, chez l'adulte avec
pour la pratique clinique » (2010) une douleur due au cancer (2017)
L'objectif de ces « Standards, options et recommandations »
Ce guide a pour objectif de décrire la méthode d'élaboration
(SOR) élaborés par le groupe d'experts AFSOS-SFAP-SFETD
de recommandations de bonne pratique selon la méthode
est de fixer les modalités d'administration de la morphine
« Recommandations pour la pratique clinique ». Il s'adresse
dans le cadre du changement d'opioïde ou de voie d'adminis-
aux professionnels qui souhaitent connaître la méthode uti-
tration, chez l'adulte avec une douleur due au cancer.
lisée par la HAS ou développer des recommandations de
https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels/
bonne pratique selon cette méthode.
h t t p s : / / w w w. h a s - s a n t e . f r / j c m s / c _ 4 3 1 2 9 4 / f r /
recommandations-pour-la-pratique-clinique-rpc L'oxycodone dans le cadre
du changement d'opioïde en oncologie
Méthode « Recommandations (2016)
par consensus formalisé » (2010) L'objectif de ces « Standards, options et recommandations »
élaborés par le groupe d'experts AFSOS-SFAP-SFETD est de
Ce guide a pour objectif de décrire la méthode d'élabo-
fixer les modalités d'administration du nouvel opioïde dans
ration de recommandations de bonne pratique selon la
la prise en charge de la douleur due au cancer.
méthode « Recommandations par consensus formalisé ».
https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels/
Il s'adresse aux professionnels qui souhaitent connaître la
méthode utilisée par la HAS ou développer des recomman-
dations de bonne pratique selon cette méthode. SOR pour la prise en charge des douleurs
h t t p s : / / w w w. h a s - s a n t e . f r / j c m s / c _ 2 7 2 5 0 5 / f r / provoquées lors des ponctions lombaires,
recommandations-par-consensus-formalise-rcf osseuses et sanguines chez les patients
atteints de cancer — adulte et enfants
Cancer (2005)
L'hydromorphone dans le cadre L'objectif de ces recommandations pour la pratique clinique
est de déterminer les règles de prise en charge des douleurs
du changement d'opioïde en oncologie provoquées lors des ponctions sanguines, lombaires ou
(2018) osseuses chez l'adulte et l'enfant atteints de cancer. Elles visent
Ces recommandations, émanant du groupe d'experts AFSOS à améliorer la qualité de la prise en charge des patients en
(Association francophone pour les soins onco­logiques de fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement
Médecine de la douleur pour le praticien
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 377
378   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
­ tilisable et actualisée. Cette brochure présente c­ onjointement
u https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_732257/douleur-
les recommandations issues des « Standards, options et
recommandations pour la prise en charge des douleurs pro-
voquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines
chez l'adulte » et « Standards, options et recommandations
pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des
ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l'enfant ».
https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels/
Mise au point sur l'utilisation pratique
de la méthadone
Trois sociétés savantes, l'AFSOS, la SFAP et la SFETD, dans le
cadre de la réactualisation des Standards, options et recom-
mandations pour la prise en charge de la douleur due au can-
cer, ont proposé à un groupe de travail composé d'experts issus
de ces sociétés d'établir ces recommandations qui concernent
l'utilisation de la méthadone dans les douleurs du cancer.
https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels/
Douleurs chroniques
Douleur chronique : les aspects
organisationnels – Le point de vue
des structures spécialisées (2009)
Cet état des lieux a pour principaux objectifs d'analyser :
■ les caractéristiques de la population se rendant dans les
structures spécialisées ;
■ l'adéquation « ressentie » entre l'offre proposée par les
structures d'évaluation et de traitement de la douleur
chronique actuellement implantées dans les établisse-
ments de soins et les besoins des patients qui consultent ;
■ la pertinence d'une organisation en trois types de struc-
tures spécialisées de lutte contre la douleur chronique
(consultation, unité, centre) ;
■ le rôle et la place des professionnels médicaux et non
médicaux (infirmier, masseur kinésithérapeute, psycho-
logue, etc.) dans le traitement et le suivi de la douleur
chronique ;
■ les articulations existantes et souhaitables entre les struc-
tures spécialisées et les structures de soins palliatifs.
https://www.has-sante.fr//portail/jcms/c_813396/en/­
douleur-chronique-les-aspects-organisationnels?xtmc=&x
tcr=4
Douleur chronique : reconnaître
le syndrome douloureux chronique,
l'évaluer et orienter le patient (2008)
L'objectif de ces recommandations est de favoriser la mise
en œuvre de parcours de soins adaptés aux patients expri-
mant une douleur chronique et les échanges entre les
professionnels des structures spécialisées et ceux qui leur
adressent des patients. L'enjeu de ces recommandations, qui
se fondent sur le principe selon lequel toute douleur expri-
mée doit être entendue et suivie d'un traitement adapté, est
d'améliorer la qualité de vie des patients présentant une
douleur chronique.
chronique-reconnaitre-le-syndrome-douloureux-­
chronique-l-evaluer-et-orienter-le-patient
Douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques chroniques :
diagnostic, évaluation et traitement en
médecine ambulatoire (2010)
La SFETD a élaboré des recommandations professionnelles
concernant les douleurs neuropathiques chroniques (de
durée au moins égale à trois mois) de l'adulte et de l'enfant.
Ces recommandations sont destinées à l'ensemble des pro-
fessionnels de santé confrontés aux douleurs neuropathiques
en ambulatoire : généralistes, neurologues, rhumatologues,
gériatres, odontologistes, kinésithérapeutes et infirmiers. Ces
recommandations ont été actualisées en novembre 2019.
https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels/
Neuropathic pain – pharmacological
management : the pharmacological
management of neuropathic pain in adults
in non specialist settings (mise à jour 2013)
Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE),
équivalent de la HAS au Royaume-Uni, a publié des recom-
mandations pour la prise en charge pharmacologique des
douleurs neuropathiques de l'adulte.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg173
Douleurs postopératoires
Réactualisation de la recommandation sur
la douleur postopératoire, par la Société
française d'anesthésie et de réanimation
(2016)
Depuis la Conférence de consensus sur la douleur postopé-
ratoire de 1997 et les Recommandations formalisées d'ex-
pert (RFE) de 2008, il était nécessaire de compléter ou de
modifier les recommandations déjà existantes. Un groupe
de 14 experts a travaillé sur des questions non traitées dans
les référentiels précédents ou sur des recommandations
déjà publiées mais modifiées à la suite de la publication de
nouvelles données dans la littérature. La méthode utilisée
est invariablement la méthode GRADE (Grading of Recom-
mendations Assessment, Development and Evaluation), qui
garantit la rigueur du travail fourni.
https://sfar.org/reactualisation-de-la-recommandation-sur-
la-douleur-postoperatoire/
Prise en charge de la douleur postopératoire
chez l'adulte et l'enfant (2008)
Ces recommandations professionnelles, élaborées selon
la méthodologie des RFE par le comité douleur-ALR de
la SFAR, réactualisent la conférence de consensus de 1997
sur la prise en charge de la douleur postopératoire sur huit

aspects identifiés comme prioritaires : la qualité, l'utilisation
des morphiniques, l'utilisation des antalgiques non morphi-
niques, l'intérêt des antihyperalgésiques, la prévention de
la douleur chronique postchirurgicale, les indications des
infiltrations, la place de l'anesthésie locorégionale en post­
opératoire et l'analgésie après chirurgie en ambulatoire.
ht t p s : / / s f a r. o r g / p r i s e - e n - c h a r g e - d e - l a - d o u l e u r-­
postoperatoire-chez-ladulte-et-lenfant-2/
Prévention et traitement de la douleur
postopératoire en chirurgie buccale (2005)
L'objectif de ces recommandations est d'assurer une meil-
leure prise en charge de la douleur postopératoire pour les
patients hospitalisés ou en ambulatoire en cas de chirurgie
buccale (hors chirurgie sous anesthésie générale et hors
analgésie par protoxyde d'azote [50 %] et oxygène).
https://www.has-sante.fr//portail/jcms/c_272499/
prevention-et-traitement-de-la-douleur-postoperatoire-en-
chirurgie-buccale
Fibromyalgie
Rapport d'orientation – Syndrome
fibromyalgique de l'adulte (2010)
Rédigé par la HAS à la demande du ministère de la Santé,
ce rapport d'orientation fait un état des lieux des données
disponibles (hors sciences fondamentales) concernant le
syndrome fibromyalgique de l'adulte et propose des orienta-
tions aux professionnels de santé pour prendre en charge les
personnes qui en souffrent.
h t t p s : / / w w w. h a s - s a n t e . f r / j c m s / c _ 9 9 3 8 9 9 / f r /
syndrome-fibromyalgique-de-l-adulte
Migraine et céphalée
Recommandations pour la prise en charge
d'une céphalée en urgence
Les recommandations, élaborée par la Société française
d'étude des migraines et des céphalées (SFEMC) et la
Société française de neurologie (SFN), concernent la prise
en charge des céphalées en urgence : distinction des quatre
tableaux cliniques, éléments clés de l'interrogatoire et de
l'examen physique, stratégie diagnostique et thérapeutique.
Les recommandations concernent l'adulte.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S1624568718300015
Démarche diagnostique générale devant
une céphalée chronique quotidienne
(CCQ) – Prise en charge d'une CCQ
chez le migraineux : céphalée par abus
médicamenteux et migraine chronique
Ces recommandations (élaborées par la SFEMC, l'Asso-
ciation des neurologues libéraux de langue française
[ANLLF] et la SFETD, en 2014) concernent essentiellement
la démarche diagnostique générale devant une CCQ de
Chapitre 58. Liste des recommandations    379
l'adulte et, lorsque la CCQ survient chez un migraineux,
la prise en charge des céphalées par abus médicamenteux
ainsi que celle de la migraine chronique. La littérature sur
les CCQ de l'enfant est plus pauvre. Le groupe de travail
a cependant dégagé quelques particularités concernant la
démarche diag­nostique en cas de CCQ de l'enfant et de
l'adolescent.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0035378714000666?via%3Dihub
Prise en charge diagnostique
et thérapeutique de la migraine
chez l'adulte et chez l'enfant (2013)
Les recommandations concernent la prise en charge
globale de la migraine : stratégie diagnostique et thé-
rapeutique, aspects économiques de la maladie et de ses
traitements, migraine cataméniale, migraine de la femme
enceinte, migraine et contraception orale ou encore
migraine et ménopause. Ces recommandations consti-
tuent les révisions des recommandations professionnelles
sur la « Prise en charge diagnostique et thérapeutique de
la migraine chez l'adulte et chez l'enfant : aspects cliniques
et économiques », publiées par l'Anaes (Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé) en 2002 et révisées
en 2012.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0035378712010466
Recommandations pour le diagnostic et le
traitement de l'algie vasculaire de la face
Ces recommandations, élaborées par la SFEMC, concernent le
diagnostic et la prise en charge de l'AVF chez le patient adulte.
Elles sont destinées aux professionnels impliqués dans la
prise en charge des patients présentant une algie vasculaire
de la face : médecins généralistes et spécialistes, pharma-
ciens d'officine.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S1624568715000025
Opioïdes
Utilisation des opioïdes forts
dans la douleur chronique non cancéreuse
chez l'adulte, recommandations de bonne
pratique clinique par consensus formalisé
(janvier 2016)
Ces recommandations ont été élaborées par la SFETD.
https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels/
Mise au point sur l'utilisation du
fentanyl transmuqueux – chez le patient
présentant des douleurs d'origine
cancéreuse (2011)
Cette mise au point a été élaborée par un groupe d'experts
issus de l'AFSOS, de la SFAP et de la SFETD.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S1624568711002769
380   Partie 6. Douleurs et aspects sociétaux
Enfant
Prise en charge médicamenteuse
de la douleur chez l'enfant : alternatives
à la codéine – Fiche mémo (2016)
Cette fiche mémo a pour objectif de proposer des alterna-
tives médicamenteuses à l'utilisation de la codéine dans la
prise en charge de la douleur aiguë et prolongée chez l'en-
fant, dans les situations cliniques problématiques les plus
fréquentes. Ces recommandations n'abordent pas l'évalua-
tion de la douleur en pédiatrie, les thérapies non médica-
menteuses et la prise en charge de la douleur du nouveau-né.
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2010340/fr/prise-en-
charge-medicamenteuse-de-la-douleur-chez-l-enfant-­
alternatives-a-la-codeine
Prise en charge médicamenteuse de la
douleur aiguë et chronique chez l'enfant
(2009)
L'objectif de ces recommandations est d'assurer une meil-
leure prise en charge médicamenteuse de la douleur chez
l'enfant en milieu hospitalier et dans certaines situations
particulières en ville.
https://pediadol.org/afssaps-prise-en-charge-medicamen-
teuse-de-la-douleur-aigue-et-chronique-chez-lenfant-
recommandations-de-bonne-pratique/
Sujet âgé
Évaluation et prise en charge thérapeutique
de la douleur chez les personnes âgées
ayant des troubles de la communication
verbale (2000)
Ces recommandations, concernant l'évaluation et le trai-
tement de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale, sont destinées à tout
médecin amené à prendre en charge ces patients en établis-
sement de soins ou au domicile.
https://www.has-sante.fr//portail/jcms/c_272123/
evaluation-et-prise-en-charge-therapeutique-de-la-
douleur-chez-les-personnes-agees-ayant-des-troubles-de-
la-communication-verbale
Anesthésie locale et locorégionale
Techniques analgésiques locorégionales
et douleur chronique (2013)
Les objectifs de ces RFE sont d'une part de valider l'intérêt
des techniques d'analgésie locorégionale dans le traitement
de la douleur chronique, en termes d'efficacité, de bénéfices
et de risques pour le patient et, d'autre part, de préciser leur
place au sein des autres propositions thérapeutiques déjà
validées et/ou admises à partir des données de la littérature
ou de consensus d'experts.
Ces recommandations ont fait l'objet d'une publication
dans les Cahiers de la SFETD.
https://sfar.org/techniques-analgesiques-locoregionales-et-
douleur-chronique/
Soins palliatifs
Douleur rebelle en situation palliative
avancée chez l'adulte (2010)
Ces recommandations ont pour objectif d'apporter les infor-
mations à l'ensemble des prescripteurs sur les médicaments
utilisés dans la douleur en situation palliative avancée chez
l'adulte, que ce soit à l'hôpital ou à domicile.
Ces recommandations concernent des patients douloureux
en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incu-
rable. Il peut s'agir de douleurs rebelles ou réfractaires, lorsque
les patients ne sont pas soulagés de façon satisfaisante ou
lorsque les effets indésirables limitent l'utilisation des produits.
http://www.sfap.org/rubrique/recommandations-ansm-sur-
la-douleur
Recommandations pour l'indication
et l'utilisation de la PCA à l'hôpital
et à domicile, pour l'administration
de morphine chez le patient atteint
de cancer et douloureux, en soins
palliatifs (2006)
Ces recommandations ont pour objectif de faciliter l'anal-
gésie contrôlée par le patient (PCA) en soins palliatifs chez
les patients atteints de cancer et douloureux, sa prescription
de au moment de sa mise en place et lors du retour à domi-
cile, ainsi que sa mise en place et sa surveillance par l'équipe
infirmière.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S1636652207897376
Handicap
Qualité de vie : handicap, les problèmes
somatiques et les phénomènes
douloureux (2017), guide
L'objectif est de donner des éléments de compréhension aux
professionnels pour améliorer la prévention, le repérage et
la prise en compte des problèmes somatiques et des phéno-
mènes douloureux.
Ce guide est utile pour accompagner la réflexion des pro-
fessionnels. Pour coordonner les actions de ces derniers, il
se décline en quatre axes :
■ la personne, sa participation au volet soin de son projet
personnalisé et les évaluations ;
■ le repérage des problèmes somatiques et des phénomènes
douloureux : l'évaluation et leurs traitements ;
■ les proches et les acteurs de la coordination ;
■ la promotion et l'éducation pour la santé.
https://w w w.res e au-ma l adies-rares.f r/ac tu a lites/
anesm-guide-des-problemes-somatiques