Initiation du Raisonnement Clinique

Appareil Digestif

Dossier 2 - Version 2023

 Motif de consultation

Madame H. âgée de 43 ans est amenée un samedi soir par les sapeurs-
pompiers au service d’accueil des urgences d’un hôpital périphérique à
la suite d’un malaise.
Elle se plaint à l’infirmière d’accueil et d’orientation d’une douleur
abdominale.
 Motif de consultation

Madame H. âgée de 43 ans est amenée un samedi soir par les sapeurs-
pompiers au service d’accueil des urgences d’un hôpital périphérique à
la suite d’un malaise.
Elle se plaint à l’infirmière d’accueil et d’orientation d’une douleur
abdominale.

Quelles informations retenez-vous à ce stade ?

 Motif de consultation
Femme en âge de procréer : Plateau technique disponible ?
• Grossesse possible
• Attention : irradiation, médicaments Présence de spécialistes ?

Madame H. âgée de 43 ans est amenée un samedi soir par les sapeurs-
pompiers au service d’accueil des urgences d’un hôpital périphérique à
la suite d’un malaise.
Elle se plaint à l’infirmière d’accueil et d’orientation d’une douleur
abdominale.
2 plaintes initiales
 Motif de consultation
Femme en âge de procréer : Plateau technique disponible ?
• Grossesse possible
• Attention : irradiation, médicaments Présence de spécialistes ?

Madame H. âgée de 43 ans est amenée un samedi soir par les sapeurs-
pompiers au service d’accueil des urgences d’un hôpital périphérique à
la suite d’un malaise.
Elle se plaint à l’infirmière d’accueil et d’orientation d’une douleur
abdominale.
2 plaintes initiales

Qu’allez-vous rechercher comme information pour

préciser la/les plainte(s) ?
 Interrogatoire

Caractériser la douleur Caractériser le malaise

abdominale
(SSIIDDAA)
• Siège • Y-a-t’il des témoins de
• Style l’évènements ?
• Intensité Lien entre la • Présence de prodromes ?
• Irradiation douleur et le • Mode de début et durée de
• Début et facteurs aggravants, malaise ? l’épisode ?
antériorité • Perte de connaissance ?
• Durée et caractère • Confusion post-critique ?
continu/pulsatile/variable • Mouvements anormaux ?
• Arrêt et facteurs d’amélioration • Autres signes associés ?
• Signes Associés
 Interrogatoire

Caractériser la douleur Caractériser le malaise

abdominale
(SSIIDDAA)
• Siège • Y-a-t’il des témoins de
• Style l’évènements ?
• Intensité Lien entre la • Présence de prodromes ?
• Irradiation douleur et le • Mode de début et durée de
• Début et facteurs aggravants, malaise ? l’épisode ?
antériorité • Perte de connaissance ?
• Durée et caractère • Confusion post-critique ?
continu/pulsatile/variable • Mouvements anormaux ?
• Arrêt et facteurs d’amélioration • Autres signes associés ?
• Signes Associés

Qu’allez-vous rechercher comme information à

l’interrogatoire ?
 Interrogatoire

Devant cette situation clinique, quels éléments devez-vous rechercher à

l’interrogatoire ?
 Interrogatoire

« La douleur est apparue au niveau de l’estomac il y a 2 heures. Elle

était tellement forte que je ne me suis pas sentie bien, j’ai eu très
chaud mais je me souviens de tout. Je n’aurais peut-être pas dû faire
la fête autant hier soir. Mon docteur m’a déjà dit de faire attention car
il dit que je fume trop, c’est vrai que 2 paquets par jour c’est
beaucoup, et que j’ai du gras dans ma prise de sang. Il voudrait que je
fasse plus de sport mais avec mon poids, 110kg pour 175 cm, c’est
trop fatiguant. Je préfère jouer avec mon fils à la console. D’ailleurs,
on a acheté notre 3e console, du coup j’ai plein de jeux pour
m’occuper la journée. »
 Interrogatoire

« La douleur est apparue au niveau de l’estomac il y a 2 heures. Elle

était tellement forte que je ne me suis pas sentie bien, j’ai eu très
chaud mais je me souviens de tout. Je n’aurais peut-être pas dû faire
la fête autant hier soir. Mon docteur m’a déjà dit de faire attention car
il dit que je fume trop, c’est vrai que 2 paquets par jour c’est
beaucoup, et que j’ai du gras dans ma prise de sang. Il voudrait que je
fasse plus de sport mais avec mon poids, 110kg pour 175 cm, c’est
trop fatiguant. Je préfère jouer avec mon fils à la console. D’ailleurs,
on a acheté notre 3e console, du coup j’ai plein de jeux pour
m’occuper la journée. »

Identifiez les données pertinentes et reformulez-les

 Interrogatoire

« La douleur est apparue au niveau de l’estomac il y a 2 heures. Elle

était tellement forte que je ne me suis pas sentie bien, j’ai eu très
chaud mais je me souviens de tout. Je n’aurais peut-être pas dû faire
la fête autant hier soir. Mon docteur m’a déjà dit de faire attention car
il dit que je fume trop, c’est vrai que 2 paquets par jour c’est
beaucoup, et que j’ai du gras dans ma prise de sang. Il voudrait que je
fasse plus de sport mais avec mon poids, 110kg pour 175 cm, c’est
trop fatiguant. Je préfère jouer avec mon fils à la console. D’ailleurs,
on a acheté notre 3e console, du coup j’ai plein de jeux pour
m’occuper la journée. »

Précision de la plainte
Douleur épigastrique aiguë intense sans perte de connaissance
 Interrogatoire

« La douleur est apparue au niveau de l’estomac il y a 2 heures. Elle

était tellement forte que je ne me suis pas sentie bien, j’ai eu très
chaud mais je me souviens de tout. Je n’aurais peut-être pas dû faire
la fête autant hier soir. Mon docteur m’a déjà dit de faire attention car
il dit que je fume trop, c’est vrai que 2 paquets par jour c’est
beaucoup, et que j’ai du gras dans ma prise de sang. Il voudrait que je
fasse plus de sport mais avec mon poids, 110kg pour 175 cm, c’est
trop fatiguant. Je préfère jouer avec mon fils à la console. D’ailleurs,
on a acheté notre 3e console, du coup j’ai plein de jeux pour
m’occuper la journée. »

Intoxications et mode de vie

Tabagisme actif - Sédentarité - Consommation d’alcool à préciser
 Interrogatoire

« La douleur est apparue au niveau de l’estomac il y a 2 heures. Elle

était tellement forte que je ne me suis pas sentie bien, j’ai eu très
chaud mais je me souviens de tout. Je n’aurais peut-être pas dû faire
la fête autant hier soir. Mon docteur m’a déjà dit de faire attention car
il dit que je fume trop, c’est vrai que 2 paquets par jour c’est
beaucoup, et que j’ai du gras dans ma prise de sang. Il voudrait que je
fasse plus de sport mais avec mon poids, 110kg pour 175 cm, c’est
trop fatiguant. Je préfère jouer avec mon fils à la console. D’ailleurs,
on a acheté notre 3e console, du coup j’ai plein de jeux pour
m’occuper la journée. »

Antécédents
Obésité - Hypercholestérolémie
 Interrogatoire

Reformulez la problématique en terme médicaux

 Interrogatoire

Douleur épigastrique intense associée à un malaise d’allure

vagale chez une femme de 43 ans fumeuse et sédentaire
aux antécédents de dyslipidémie et obésité.
 Interrogatoire

Douleur épigastrique intense associée à un malaise d’allure

vagale chez une femme de 43 ans fumeuse et sédentaire
aux antécédents de dyslipidémie et obésité.

Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) pouvez-vous formuler à

ce stade ?
 Hypothèses

Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) pouvez-vous formuler à

ce stade ?

Origine digestive : Origine cardiovasculaire :

- pancréatite aiguë
- ulcère gastro-duodénal
- colique hépatique
- cholécystite
- gastrite
- œsophagite
- syndrome coronarien aigu
- péricardite
- dissection aortique
- pleurésie
 Hypothèses

Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) pouvez-vous formuler à

ce stade ?

Origine digestive : Origine cardiovasculaire :

- pancréatite aiguë
- ulcère gastro-duodénal
- colique hépatique
- cholécystite
- gastrite
- œsophagite
- syndrome coronarien aigu
- péricardite
- dissection aortique
- pleurésie

Que recherchez-vous à l’examen clinique pour affirmer ou

infirmer ces hypothèses ?
 Examen clinique

Que recherchez-vous à l’examen clinique pour affirmer ou infirmer ces hypothèses ?

Gastrite, oesophagite Défense abdominale

Douleur élective à la palpation

Pancréatite aigue
Couleur des téguments
Ulcère gastro-duodénal
Douleur augmentée à l’inspiration
Colique hépatique
Cholécystite

SCA Hémodynamique, TA, pouls Détresse respiratoire

Foyer de crépitant
Diminution du MV
Dissection aortique

Pleurésie
Diminution du MV Souffle ou frottement péricardique
Péricardite
 Examen clinique

• Vous notez une douleur épigastrique irradiant dans tout l'abdomen et

dans le dos. Il existe une légère défense épigastrique sans contracture
abdominale. La douleur n'est pas majorée à l'inspiration profonde ni à
la palpation appuyée du foie. Il n’y a pas de signe de Murphy.
• La patiente est en position dite du "chien de fusil".
• Il n'y a pas d'ictère ou de pâleur cutanéo-muqueuse.
• La patiente présente une légère tachypnée.
• L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.
• Les pouls périphériques sont perçus, la pression artérielle est normale.
 Examen clinique

• Vous notez une douleur épigastrique irradiant dans tout l'abdomen et

dans le dos. Il existe une légère défense épigastrique sans contracture
abdominale. La douleur n'est pas majorée à l'inspiration profonde ni à
la palpation appuyée du foie. Il n’y a pas de signe de Murphy.
• La patiente est en position dite du "chien de fusil".
• Il n'y a pas d'ictère ou de pâleur cutanéo-muqueuse.
• La patiente présente une légère tachypnée.
• L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.
• Les pouls périphériques sont perçus, la pression artérielle est normale.

Quelle(s) hypothèse(s) pouvez-vous éliminer à ce stade ?

Hiérarchisez vos hypothèses restantes
 Examen clinique

Quelle(s) hypothèse(s) pouvez-vous éliminer à ce stade ?

Formellement AUCUNE

Hiérarchisez vos hypothèses restantes

1. Pancréatite aiguë
2. Ulcère gastro-duodénal, gastrite
3. Syndrome coronarien aigu
4. Dissection aortique
5. Moins probables :
• Pleurésie (auscultation pulmonaire normale)
• Cholécystite (absence de Murphy, pas de douleur à la palpation hépatique)
 Examens complémentaires
Parmi les examens complémentaires suivants, quels sont les 2 que vous
demandez immédiatement ?

A. Bandelette urinaire
B. Biologie avec lipasémie
C. Coronarographie
D. ECG
E. Échographie abdominale
F. Échocardiographie trans-thoracique
G. IRM abdominale
H. Radiographie « abdomen sans préparation »
I. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne injectée
 Examens complémentaires
Parmi les examens complémentaires suivants, quels sont les 2 que vous
demandez immédiatement ?

A. Bandelette urinaire
B. Biologie avec lipasémie => diagnostic positif de pancréatite aiguë
C. Coronarographie
D. ECG => indispensable devant toute épigastralgie
E. Échographie abdominale
F. Échocardiographie trans-thoracique
G. IRM abdominale
H. Radiographie « abdomen sans préparation »
I. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne injectée
 Examens complémentaires

• Biologie
• Numération sanguine : Hb 14,6 g/dL, plaquettes 189 G/L, leucocytes 15,6 G/L
• Hémostase : TP 94%, TCA 36s (témoin 32s)
• Na+ 143 mmol/L, K+ 3,7 mmol/L, Cl- 98 mmol/L
• Urée 0,35 g/L, créatinine 9,7 mg/L
• Glycémie capillaire : 1,6 g/dL
• ASAT 105 UI/L, ALAT 156 UI/L
• Lipasémie 4308 UI/L
• CRP 34
• β-HCG < 5 UI/L

• ECG sans particularités en dehors d’une tachycardie sinusale

Quelle(s) anomalie(s) identifiez-vous et quelle hypothèse

retenez-vous comme la plus probable ?
 Examens complémentaires

• Biologie
• Numération sanguine : Hb 14,6 g/dL, plaquettes 189 G/L, leucocytes 15,6 G/L
• Hémostase : TP 94%, TCA 36s (témoin 32s)
• Na+ 143 mmol/L, K+ 3,7 mmol/L, Cl- 98 mmol/L
• Urée 0,35 g/L, créatinine 9,7 mg/L
• Glycémie capillaire : 1,6 g/dL
• ASAT 105 UI/L, ALAT 156 UI/L
• Lipasémie 4308 UI/L
• CRP 34
• β-HCG < 5 UI/L

Élévation de la lipase ++ et altération du bilan hépatique

Diagnostic de pancréatite aiguë avec perturbation du

bilan hépatique -> origine biliaire ?
Échographie abdominale

Quel est votre diagnostic final ?

 Diagnostic final

Pancréatite aiguë d’origine biliaire

 Diagnostic final

Pancréatite aiguë d’origine biliaire

Quels signes de gravité recherchez-vous ?

 Signes de gravité
Quel(s) signe(s) de gravité recherchez-vous ?
 Messages clés

Pancréatite aiguë – clinique :

Douleur épigastrique
• Étiologies multiples
• Penser aux douleurs
thoracique projetées
• Douleur épigastrique, solaire
• Position en chien de fusil
• Douleur importante
• Aggravée par l'alimentation et
l'alcool

Pancréatite aiguë –
diagnostic :
• Douleur typique + lipase
> 3N = pancréatite Quelle que soit la pathologie :
• Faire écho abdo puis toujours rechercher les signes
TDMi à 48h de gravité !
MERCI POUR VOTRE ATTENTION