Initiation du Raisonnement Clinique

Appareil Uro-Néphro

Dossier 2 - Version 2023

 Motif de consultation

Un homme âgé de 68 est adressé par son médecin traitant aux

urgences pour une altération de l’état général. A l’arrivée le patient
est fatigué et vous explique que le médecin trouvait sa tension plutôt
basse par rapport à d’habitude et son cœur un peu trop rapide. Il
avait consulté suite à une sensation de fatigue générale et depuis 2
jours il n’arrive plus à s’éloigner des toilettes. Son transit est
perturbé et a besoin de retourner aux toilettes 5-6 fois par jour.
Le patient vous explique qu’il est atteint depuis une vingtaine
d’années par un diabète « grave ». Les traitements par la bouche
n’ont pas été suffisamment efficaces et il a maintenant besoin
d’injection régulière. Ses yeux, ses reins et ses vaisseaux ont été
abimés par la maladie. Il prend depuis peu un médicament qui le fait
plus uriner.
 Motif de consultation

Un homme âgé de 68 est adressé par son médecin traitant aux

urgences pour une altération de l’état général. A l’arrivée le patient
est fatigué et vous explique que le médecin trouvait sa tension plutôt
basse par rapport à d’habitude et son cœur un peu trop rapide. Il
avait consulté suite à une sensation de fatigue générale et depuis 2
jours il n’arrive plus à s’éloigner des toilettes. Son transit est
perturbé et a besoin de retourner aux toilettes 5-6 fois par jour.
Le patient vous explique qu’il est atteint depuis une vingtaine
d’années par un diabète « grave ». Les traitements par la bouche
n’ont pas été suffisamment efficaces et il a maintenant besoin
d’injection régulière. Ses yeux, ses reins et ses vaisseaux ont été
abimés par la maladie. Il prend depuis peu un médicament qui le fait
plus uriner.

Reformulez le motif de consultation

 Motif de consultation

Un homme âgé de 68 est adressé par son médecin traitant aux

urgences pour une altération de l’état général. A l’arrivée le patient
est fatigué et vous explique que le médecin trouvait sa tension plutôt
basse par rapport à d’habitude et son cœur un peu trop rapide. Il
avait consulté suite à une sensation de fatigue générale et depuis 2
jours il n’arrive plus à s’éloigner des toilettes. Son transit est
perturbé et a besoin de retourner aux toilettes 5-6 fois par jour.
Le patient vous explique qu’il est atteint depuis une vingtaine
d’années par un diabète « grave ». Les traitements par la bouche
n’ont pas été suffisamment efficaces et il a maintenant besoin
d’injection régulière. Ses yeux, ses reins et ses vaisseaux ont été
abimés par la maladie. Il prend depuis peu un médicament qui le fait
plus uriner.
Altération de l’état général avec hypotension et
tachycardie chez un patient diabétique et hypertendu
présentant des diarrhées
 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Depuis 4-5 jours, je vais beaucoup plus souvent aux toilettes. J’ai un
petit-fils qui est venu la semaine dernière en vomissant beaucoup, il
avait de la fièvre. J’ai l’impression d’avoir la même chose. Ca ne s’est
pas amélioré et depuis hier je me sens très fatigué. Ma tension à la
maison était plutôt basse et quand je me lève j’ai le tournis ; j’ai même
perdu une fois connaissance. J’ai quand même continué à prendre
mes médicaments. Il y en a un dont le nom se termine par -pril et je
dois m’injecter l’autre selon le taux de sucre dans mon sang.
En allant chez le docteur, il a trouvé mon teint inquiétant et ma tension
basse. Il m’a conseillé d’aller immédiatement aux urgences.
Je n’ai jamais fait d’allergie.
 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Depuis 4-5 jours, je vais beaucoup plus souvent aux toilettes. J’ai un
petit-fils qui est venu la semaine dernière en vomissant beaucoup, il
avait de la fièvre. J’ai l’impression d’avoir la même chose. Ca ne s’est
pas amélioré et depuis hier je me sens très fatigué. Ma tension a la
maison était plutôt basse et quand je me lève j’ai le tournis ; j’ai même
perdu une fois connaissance. J’ai quand même continué à prendre
mes médicaments. Il y en a un dont le nom se termine par -pril et je
dois m’injecter l’autre selon le taux de sucre dans mon sang.
En allant chez le docteur, il a trouvé mon teint inquiétant et ma tension
basse. Il m’a conseillé d’aller immédiatement aux urgences.
Je n’ai jamais fait d’allergie.

Que vous fait évoquer cette symptomatologie ?

 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Depuis 4-5 jours, je vais beaucoup plus souvent aux toilettes. J’ai un
petit-fils qui est venu la semaine dernière en vomissant beaucoup, il
avait de la fièvre. J’ai l’impression d’avoir la même chose. Ca ne s’est
pas amélioré et depuis hier je me sens très fatigué. Ma tension a la
maison était plutôt basse et quand je me lève j’ai le tournis ; j’ai même
perdu une fois connaissance. J’ai quand même continué à prendre
mes médicaments. Il y en a un dont le nom se termine par -pril et je
dois m’injecter l’autre selon le taux de sucre dans mon sang.
En allant chez le docteur, il a trouvé mon teint inquiétant et ma tension
basse. Il m’a conseillé d’aller immédiatement aux urgences.
Je n’ai jamais fait d’allergie.

Probable hypotension orthostatique

à confirmer par d’autres explorations
 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Depuis 4-5 jours, je vais beaucoup plus souvent aux toilettes. J’ai un
petit-fils qui est venu la semaine dernière en vomissant beaucoup, il
avait de la fièvre. J’ai l’impression d’avoir la même chose. Ca ne s’est
pas amélioré et depuis hier je me sens très fatigué. Ma tension a la
maison était plutôt basse et quand je me lève j’ai le tournis ; j’ai même
perdu une fois connaissance. J’ai quand même continué à prendre
mes médicaments. Il y en a un dont le nom se termine par -pril et je
dois m’injecter l’autre selon le taux de sucre dans mon sang.
En allant chez le docteur, il a trouvé mon teint inquiétant et ma tension
basse. Il m’a conseillé d’aller immédiatement aux urgences.
Je n’ai jamais fait d’allergie.

Quels autres éléments pertinents retenez-vous ?

 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Depuis 4-5 jours, je vais beaucoup plus souvent aux toilettes. J’ai un
petit-fils qui est venu la semaine dernière en vomissant beaucoup, il
avait de la fièvre. J’ai l’impression d’avoir la même chose. Ca ne s’est
pas amélioré et depuis hier je me sens très fatigué. Ma tension a la
maison était plutôt basse et quand je me lève j’ai le tournis ; j’ai même
perdu une fois connaissance. J’ai quand même continué à prendre
mes médicaments. Il y en a un dont le nom se termine par -pril et je
dois m’injecter l’autre selon le taux de sucre dans mon sang.
En allant chez le docteur, il a trouvé mon teint inquiétant et ma tension
basse. Il m’a conseillé d’aller immédiatement aux urgences.
Je n’ai jamais fait d’allergie.

Quels autres éléments pertinents retenez-vous ?

Contage infectieux
 Principaux éléments de l’observation médicale à
ce stade

Motif de consultation
– Altération de l’état général chez un patient de 68 ans diabétique ancien et
insulinorequérant dans un contexte de diarrhées d’allure infectieuse
Antécédents
– Diabète de type 2 ancien insulinorequérant compliqué
• d’une néphropathie diabétique, taux de créatinine habituel (?)
• d’une rétinopathie diabétique, dernière réévaluation stade (?)
• d’une hypertension artérielle sous monothérapie
• sans atteinte myocardique ou cérébrale (??)
• dernière hémoglobine glyquée (?)
Traitement habituel
– Insuline lente + rapide (posologie ?)
– RAMIPRIL (posologie 2 comprimés le matin)
– Diurétique [anse ou thiazidiques ?]
Allergie : non connue
 Principaux éléments de l’observation médicale à
ce stade

Histoire de la maladie
– Depuis 4-5 jours, apparition d’une symptomatologie digestive basse
à type d’accélération du transit évoquant une diarrhée avec
poursuite de la prise médicamenteuse.
– Apparition secondaire d’une hypotension orthostatique, d’une
tachycardie puis d’une hypotension avec altération de l’état général
pour laquelle le médecin traitant adresse le patient aux urgences.
 Principaux éléments de l’observation médicale à
ce stade

Histoire de la maladie
– Depuis 4-5 jours, apparition d’une symptomatologie digestive basse
à type d’accélération du transit évoquant une diarrhée avec
poursuite de la prise médicamenteuse.
– Apparition secondaire d’une hypotension orthostatique, d’une
tachycardie puis d’une hypotension avec altération de l’état général
pour laquelle le médecin traitant adresse le patient aux urgences.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à ce stade

?
 Hypothèses diagnostiques précoces

Quelques diagnostics à ne pas manquer devant un malaise

chez un patient diabétique :
 Hypothèses diagnostiques précoces

Quelques diagnostics à ne pas manquer devant un malaise

chez un patient diabétique :
– Coma hyperosmolaire
– Hypotension orthostatique
– Insuffisance rénale aïgue
– Neuropathie diabétique avec dysautonomie
– Coma hypoglycémique
– Hypertension artérielle
– Infection systémique ou infection Localisée
– Acidocétose diabétique
– Syndrome coronarien aigu
 Examen clinique orienté

Vous réévaluez la tension artérielle ainsi que les paramètres vitaux du

patient.
T.A. FC SpO2 en FR T° Poids Dextro
AA
81/65 mmHg 133 bpm 97% 19 cpm 37,8 77 kg 0,85 g/L

Vous examinez attentivement votre patient, vous notez un pli cutané

persistant. Le patient est pale. Il vous dit n’avoir uriné qu’une seule fois en
une journée avec des urines très concentrées.

L’ensemble de l’abdomen est sensible mais sans défense ni contracture,

Le patient ne rapporte pas d’extériorisation de sang ni de nouvel épisode
de vomissement. Les diarrhées semblent s’être arrêtées depuis ce matin.

Identifiez les éléments évocateurs d’une

déshydratation extracellulaire.
 Examen clinique orienté

Vous réévaluez la tension artérielle ainsi que les paramètres vitaux du

patient.
T.A. FC SpO2 en FR T° Poids Dextro
AA
81/65 mmHg 133 bpm 97% 19 cpm 37,8 77 kg 0,85 g/L

Vous examinez attentivement votre patient, vous notez un pli cutané

persistant. Le patient est pale. Il vous dit n’avoir uriné qu’une seule fois
en une journée avec des urines très concentrées.

L’ensemble de l’abdomen est sensible mais sans défense ni contracture,

Le patient ne rapporte pas d’extériorisation de sang ni de nouvel épisode
de vomissement. Les diarrhées semblent s’être arrêtées depuis ce matin.

Identifiez les éléments évocateurs d’une

déshydratation extracellulaire.
 Question à choix multiples

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est

(sont) des diagnostics encore probable(s) ?
A. Déshydratation extracellulaire sur diarrhée
B. Déshydratation intracellulaire
C. Déshydratation globale
D. Hyperhydratation extracellulaire
E. Hyperhydratation intracellulaire
 Question à choix multiples

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est

(sont) des diagnostics encore probable(s) ?
A. Déshydratation extracellulaire sur diarrhée
B. Déshydratation intracellulaire è non évaluable
C. Déshydratation globale
D. Hyperhydratation extracellulaire è au contraire
E. Hyperhydratation intracellulaire è non évaluable
 Déshydratation extra-cellulaire
Signes cliniques évocateurs
- Oligo-anurie
- Perte de poids
- Pli cutané persistant
- Veines jugulaires planes
- Tachycardie compensatrice
- Hypotension orthostatique puis
persistante
Situations évocatrices
Perte extra-rénale :
• Vomissements/aspiration
• Diarrhées/fistules/laxatifs
• Sudations anormales
• Plaies exsudatives
Perte rénale :
• Néphropathie avec perte de sel
• Polyurie osmotique : sel/mannitol
• Syndrome de levée d’obstacle
• Hypercalcémie
• Diurétiques
• Insuffisance surrénalienne
 Déshydratation extra-cellulaire
Signes cliniques évocateurs
- Oligo-anurie
- Perte de poids
- Pli cutané persistant
- Veines jugulaires planes
- Tachycardie compensatrice
- Hypotension orthostatique puis
persistante
Situations évocatrices
Perte extra-rénale :
• Vomissements/aspiration
• Diarrhées/fistules/laxatifs
• Sudations anormales
• Plaies exsudatives
Perte rénale :
• Néphropathie avec perte de sel
• Polyurie osmotique : sel/mannitol
• Syndrome de levée d’obstacle
• Hypercalcémie
• Diurétiques
• Insuffisance surrénalienne
 Evaluation des hypothèses

Vous évoquez une déshydratation extracellulaire avec

hypovolémie liée à des diarrhées avec poursuite du traitement
anti-hypertenseur et des diurétiques.

Réévaluez vos hypothèses

1. Insuffisance rénale aïgue sur déshydratation
2. Infarctus du myocarde
3. Hypoglycémie
4. Acidocétose diabétique
5. Infections
 Evaluation des hypothèses

Vous évoquez une déshydratation extracellulaire avec

hypovolémie liée à des diarrhées avec poursuite du traitement
anti-hypertenseur et des diurétiques.

Réévaluez vos hypothèses

1. Insuffisance rénale aïgue sur déshydratation +++
2. Infarctus du myocarde è peu arguments
3. Hypoglycémie è dextro normal
4. Acidocétose diabétique è dextro normal
5. Infections è pas de fièvre, diarrhée résolutive
 Questions à choix multiples

Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) est (sont)

nécessaire(s) pour avancer dans l’enquête étiologique et la prise
en charge du patient ?

A. ECG
B. Ionogramme sanguin
C. Créatinine, urée sanguine
D. Bilan hépatique complet
E. TP-TCA
F. Hémocultures
 Questions à choix multiples

Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) est (sont)

nécessaire(s) pour avancer dans l’enquête étiologique et la prise
en charge du patient ?

A. ECG è éliminer un SCA et signes d’hyperkaliémies

B. Ionogramme sanguin
C. Créatinine, urée sanguine
D. Bilan hépatique complet è pas d’indication en première
intention
E. TP-TCA è pas d’indication en première intention
F. Hémocultures è pas d’indication en l’absence de signe de
sepsis
 Récupération des résultats biologiques
Biologie sanguine
- Hémoglobine 18,3 g/dL
- Créatinine 38 mg/L
- Urée 2,5 g/L
- Natrémie 142 mmol/L
- Kaliémie 5,3 mmol/L
- Chlorémie 103 mmol/L
Gaz du sang
- pH 7,29
- HCO3- 9 mmol/L
- PCO2 20 mmHg
- PO2 110 mmHg
- Lactates 1,8 mmol/L

Interprétez ce bilan biologique

 Récupération des résultats biologiques
Biologie sanguine
- Hémoglobine 18,3 g/dLè hémoconcentration
- Créatinine 38 mg/L è insuffisance rénale
- Urée 2,5 g/L ì
- Natrémie 142 mmol/L è intracellulaire normal
- Kaliémie 5,3 mmol/L è hyperkaliémie
- Chlorémie 103 mmol/L
Gaz du sang
- pH 7,29 è acidose
- HCO3- 9 mmol/L è effondrés donc métabolique
- PCO2 20 mmHg è hypocapnie par adaptation ventilatoire
- PO2 110 mmHg
- Lactates 1,8 mmol/L

Interprétez ce bilan biologique

 Récupération des résultats biologiques
Biologie sanguine
- Hémoglobine 18,3 g/dLè hémoconcentration
- Créatinine 38 mg/L è insuffisance rénale
Insuffisance rénale
- Urée 2,5 g/L ì
• probablement aiguë
- Natrémie 142 mmol/L è intracellulaire normal • compliquée de
- Kaliémie 5,3 mmol/L è hyperkaliémie v acidose métabolique
v hyperkaliémie
- Chlorémie 103 mmol/L • dans un contexte de
Gaz du sang diarrhées et de traitements
favorisants
- pH 7,29 è acidose
• chez un patient de 68 ans
- HCO3- 9 mmol/L è effondrés donc métabolique
- PCO2 20 mmHg è hypocapnie par adaptation ventilatoire
- PO2 110 mmHg
- Lactates 1,8 mmol/L

Interprétez ce bilan biologique

 Acidose métabolique

pH < 7,38
[HCO3-] <22 mmol/L

Trou anionique Trou anionique

Trou anionique : augmenté > 16/20 normal < 16
[Na+] + [K+] – Ketosis
[Cl-] – [HCO3-] Trou anionique urinaire :
Urémie
[Na+] + [K+] - [Cl-]
Salycilés
Methanol
Aldéhydes
Lactates <0 Acidose >0
Ethylene glycol d’origine Acidose
(atgel) extrarénale tubulaire
Interprétation
E.C.G
F : fréquence

R : rythme

A : axe

N : nécrose

C : conduction

Hy : hypertrophie

R : repolarisation
Interprétation
E.C.G
F : fréquence è

R : rythme è

A : axe è

N : nécrose è

C : conduction è

Hy : hypertrophie è

R : repolarisation è
 Insuffisance rénale aïgue

Devant une insuffisance rénale aïgue, quelles sont les 3

grandes catégories à évoquer :
1. Obstructive ou post-rénale
2. Fonctionnelle ou pré-rénale
3. Organique ou parenchymateuse

Selon vous, quelle est la catégorie la plus probable à

évoquer dans ce contexte ?
 Insuffisance rénale aïgue

Devant une insuffisance rénale aïgue, quelles sont les 3

grandes catégories à évoquer :
1. Obstructive ou post-rénale
2. Fonctionnelle ou pré-rénale
3. Organique ou parenchymateuse

Insuffisance rénale aiguë d’allure fonctionnelle au vu du

contexte d’hypotension, de tachycardie, de déshydratation
extracellulaire et des prises médicamenteuses.
 Conclusion

Insuffisance rénale aïgue d’allure fonctionnelle compliquée

– d’une hyperkaliémie symptomatique
– d’une acidose métabolique
– dans un contexte de diarrhées
– de poursuite des traitements antihypertenseurs

Quel examen systématique doit être réalisé devant toute

insuffisance rénale aiguë ?
Dans quel but ?
 Conclusion

Insuffisance rénale aïgue d’allure fonctionnelle compliquée

– d’une hyperkaliémie symptomatique
– d’une acidose métabolique
– dans un contexte de diarrhées
– de poursuite des traitements antihypertenseurs

Echographie réno-vésicale
Pour éliminer systématiquement une part obstructive
 Messages-clés

1. Attention aux diagnostics différentiels chez les patients

diabétiques :
– Syndrome coronarien aigu
– Déséquilibre glycémique
2. Attention aux effets indésirables médicamenteux en contexte
aigu è arrêt des IEC, etc…
3. Insuffisance rénale aïgue avec 3 grandes classes d’étiologie à
évoquer systématiquement :
1. Obstructive ou post-rénale
2. Fonctionnelle ou pré-rénale
3. Organique ou parenchymateuse
MERCI POUR VOTRE ATTENTION