Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-305-A-10

11-305-A-10

Hypotension orthostatique
J Ribstein
G du Cailar
JM Halimi
Résumé. – La pression artérielle peut diminuer lors du passage en orthostatisme du fait de l’un et/ou l’autre
A Mimran
de deux principaux mécanismes : une réduction du volume sanguin efficace et une altération du baroréflexe.
L’hypotension orthostatique constitue le symptôme cardinal de certaines affections plutôt rares, comme les
syndromes dysautonomiques primaires, ou la complication de maladies variées et parfois fréquentes comme
le diabète sucré. Sa prévalence augmente avec l’âge, à la différence de l’intolérance orthostatique,
probablement bien plus fréquente, qui survient volontiers chez des sujets jeunes et par ailleurs en bonne
santé. L’hypotension orthostatique peut être symptomatique, jusqu’à la perte de connaissance, et doit être
suspectée sur des données anamnestiques ; elle peut être reconnue par la simple mesure de la pression
artérielle en position couchée et debout. L’identification de ses déterminants et l’évaluation du handicap
fonctionnel associé guident les choix thérapeutiques. Lorsqu’il s’adresse à des causes non neurogènes, le
traitement est parfois curatif. De façon générale, un ensemble de mesures, pharmacologiques ou non, est
nécessaire à la prise en charge des patients avec hypotension orthostatique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hypotension, pression artérielle, dysautonomie, hypovolémie, vieillissement, malaise bref.

Introduction de survenue de symptômes ischémiques lorsque l’autorégulation

L’hypotension orthostatique est, au sens strict, un simple signe
d’examen, d’ailleurs assez fréquent [70, 80]. Ce peut être, dans les faits,
un symptôme de repérage difficile, un indice d’interprétation
complexe, le témoin d’une situation de traitement malaisé [70, 77, 86,
123]
. de désagréments, ou la cause de difficultés majeures dans la vie
L’hypotension orthostatique désigne l’incapacité à maintenir, lors du
passage de la position allongée (clinostatisme) à la position debout
(orthostatisme), une pression artérielle (PA) adéquate, c’est-à-dire
une pression sanguine appropriée aux besoins de la perfusion
tissulaire, encéphalique au premier chef. De rares auteurs la
définissent par le niveau absolu de la PA systolique en position
debout immobile (inférieure à 80 mmHg). Les plus nombreux
retiennent une baisse de plus de 20 mmHg pour la PA systolique,
et/ou de plus de 10 mmHg pour la PA diastolique, au changement
de position [129]. Une telle variation correspond, chez un sujet
normotendu, à une baisse d’environ 10 % de la PA moyenne,
laquelle représente en physiologie la pression de perfusion. D’un
autre côté, il a été proposé d’appeler hypotension orthostatique toute
baisse de pression associée à des signes d’hypoperfusion cérébrale
réversibles au clinostatisme [107].
L’importance clinique de la baisse posturale de PA est moins liée à
l’amplitude de la fluctuation manométrique qu’à sa valeur
sémiologique propre – c’est le signe d’une déplétion du volume
extracellulaire ou d’une perturbation du baroréflexe – et au risque
Jean Ribstein : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Guilhem du Cailar : Praticien hospitalier.
Jean-Michel Halimi : Maître de conférences, praticien hospitalier.
Albert Mimran : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine interne G et hypertension artérielle, centre hospitalier universitaire, hôpital Lapeyronie,
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.
locale (cérébrale surtout) ne peut compenser l’insuffisance de
l’adaptation hémodynamique systémique. L’autorégulation cérébrale
étant renforcée par des systèmes de contrôle redondants pour le
sujet bien portant, l’expression d’une hypoperfusion cérébrale
traduit souvent le dysfonctionnement de plusieurs de ces systèmes.
Les symptômes posturaux peuvent être pour le patient une source
quotidienne. S’il est difficile de quantifier la morbidité et la mortalité
imputables aux variations de pression en tant que telles, il semble
que l’existence d’une baisse de la PA en orthostatisme soit un facteur
de risque de chute, et donc de traumatisme, mais aussi de syncope
et d’accident vasculaire cérébral [70]. C’est un élément prédictif de
mortalité chez certains vieillards fragiles ou dans la population
générale vieillissante. De plus, le risque opératoire est nettement
majoré chez les patients dysautonomiques.
Comme l’hypertension artérielle, dont elle est sur certains points le
miroir, l’hypotension orthostatique n’est pas la conséquence
inéluctable du vieillissement, mais elle est relativement commune
chez le sujet âgé parce que l’efficacité de divers mécanismes de
régulation cardiovasculaire s’atténue au fil des ans [65], et que le
temps permet le cumul de plusieurs facteurs de risque, maladies et
traitements [70, 80]. Si son incidence dans la population générale est
mal connue, sa prévalence augmente notablement avec l’âge, allant
de 15 % au-delà de 65 ans [131] à 30 % au-delà de 75 ans [13] chez des
sujets consultants ou hospitalisés. Des valeurs de seulement 5 à 10 %
ont été retrouvées dans des populations de sujets normotendus en
apparente bonne santé [70, 80]. De fait, une partie de l’association entre
variation posturale de la pression et âge est probablement expliquée
par la prévalence croissante de l’hypertension systolique de
décubitus chez le sujet vieillissant [73].
Indépendamment de l’âge, une inadaptation posturale apparaît de
façon banale chez tout sujet soumis à une déplétion volémique
importante ou contraint à un alitement prolongé. Elle survient de

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ribstein J, du Cailar G, Halimi JM et Mimran A. Hypotension orthostatique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Cardiologie, 11-305-A-10, 2001, 18 p.
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
façon caricaturale chez les spationautes dans les suites d’une période
de vie en « microgravité » [66] et chez certains patients atteints de
« dysautonomies ». De plus, des travaux en nombre croissant
s’attachent à décrire un tableau d’inadaptation posturale avec
tachycardie plus qu’hypotension, appelé en anglais chronic
orthostatic intolerance (COI) ou encore postural orthostatic tachycardia
syndrome (POTS), identifié comme un facteur important dans la
survenue de malaises chez des sujets plutôt jeunes et attribué à un
dysfonctionnement nerveux autonome [95].
La relative rareté des atteintes bien caractérisées du système nerveux
autonome, la variabilité des terminologies employées à leur propos
et l’hétérogénéité des regroupements effectués lors de l’étude des
mécanismes ou des essais de traitement entretiennent une confusion
certaine dans la littérature concernant la pathologie orthostatique.
Le terme « dysautonomies » fait ainsi référence à des anomalies du
système adrénergique qui vont, selon les cas, en sens opposé. Il
renvoie à des manifestations qui vont des symptômes posturaux les
plus fugaces au grand handicap des maladies dégénératives
centrales du système nerveux autonome.
La revue qui suit s’attache à présenter la réponse adaptative normale
au changement de posture, les manifestations cliniques d’une
inadaptation à ce changement, la conduite des explorations à mettre
(ou ne pas mettre) en jeu pour en comprendre les mécanismes, les
modalités et la mise en œuvre des traitements possibles. Une série
de monographies parues au cours des dernières années [1, 3, 74, 107, 123]
permet au lecteur le plus curieux de trouver des données détaillées
sur les thèmes qui ne sont pas, ou pas précisément, abordés ici.
Physiologie
ADAPTATION À L’ORTHOSTATISME
ET PERTURBATIONS
C’est parce que la pesanteur exerce une contrainte différente au
niveau du cœur et des vaisseaux en clinostatisme et en orthostatisme
que la transition entre les deux positions s’accompagne d’une
profonde modification des conditions hémodynamiques [121]. N’y
échappent que deux points où la pression hydrostatique est
indépendante de la position : un lieu proche du ventricule gauche
pour le secteur artériel ; un lieu variable pour le secteur veineux,
situé en général entre le diaphragme et l’oreillette droite selon la
compliance veineuse et l’activité musculaire.
PHYSIOLOGIE DU PASSAGE À LA POSITION ÉRIGÉE
L’enregistrement de divers paramètres hémodynamiques amène à
décrire deux phases à l’adaptation au passage en orthostatisme
[3, 74, 121]
. Chez un adulte jeune en bonne santé, la réponse immédiate
au lever est marquée, pendant les 30 premières secondes, par une
augmentation de la fréquence cardiaque (maximale en 10 à
15 secondes et bientôt estompée), une réduction de la PA moyenne
et des résistances périphériques totales (maximale en 5 à 10 secondes
et suivie d’une rebond), une augmentation transitoire suivie d’une
réduction du débit cardiaque, un déclin progressif du volume
sanguin thoracique (qui représente environ 25 % du volume
circulant) et du volume d’éjection systolique. Après 30 secondes, et
jusqu’à 20 minutes après le passage en orthostatisme, les
modifications sont plus stables : augmentation de la fréquence
cardiaque (fig 1) et des résistances vasculaires totales (30 à 40 %),
diminution du volume sanguin thoracique (25 à 30 %), du débit
cardiaque (15 à 30 %), de la pression pulsée (différentielle) sans
grand changement de la PA moyenne.
Lors du passage en position debout, le secteur veineux, hautement
compliant, recueille immédiatement le sang au-dessous du niveau
de l’oreillette droite. Cette diminution du débit de retour veineux a
été comparée à une « saignée interne », réduisant le remplissage du
cœur droit : la perte apparente de volume est de 7 à 8 mL/kg chez
un adulte sain de gabarit moyen, répartie pour les deux tiers environ
dans les membres inférieurs et la région fessière, et pour le reste
2
Cardiologie
Variation posturale de
pression artérielle (mmHg)
0
-2
-4 Variation posturale de
fréquence cardiaque (bpm)
systolique
-6 14
12
10
8
diastolique
8
6 6
4
4 2
0
2
0
1 Variations posturales (à la deuxième minute d’orthostatisme) de la pression arté-
rielle et de la fréquence cardiaque chez l’adulte normovolémique. Les données sont is-
sues de 25 études totalisant plus de 3 500 sujets âgés de 14 à 89 ans et en bonne santé.
L’âge (croissant) et la durée du décubitus préalable (décroissant) sont des facteurs d’at-
ténuation de la réponse tachycardique (d’après [78]).
dans le petit bassin et le territoire splanchnique. À la redistribution
du volume circulant s’ajoute une fuite transcapillaire réduisant
(jusqu’à 10 % en 10 minutes) le volume plasmatique, atteignant
l’équilibre en moins de 30 minutes en fonction de la pression
environnante appliquée par les muscles d’une part et de la
compétence valvulaire veineuse d’autre part.
Avant même que les premières altérations volémiques n’entraînent
une diminution du débit cardiaque, la pression sanguine baisse dans
la voie d’éjection aortique. L’association d’une activation des
récepteurs sinocarotidiens et aortiques dans les zones à « haute
pression » et d’une moindre stimulation des récepteurs
cardiopulmonaires dans les zones à « basse pression » initie une
réponse neurohumorale réflexe. Activation sympathique
adrénergique et désactivation parasympathique induisent par voie
nerveuse efférente une accélération de la fréquence cardiaque, une
vasoconstriction artériolaire (augmentant les résistances
périphériques musculaires et splanchniques) et veineuse (atténuant
l’accumulation sanguine gravitationnelle), une activation de la
respiration et du tonus musculaire des membres inférieurs (tendant
à atténuer la baisse du retour veineux et maintenir le remplissage
cardiaque). Puis, l’activation adrénergique est en quelques minutes
amplifiée et relayée, notamment par mise en jeu du système rénine-
angiotensine-aldostérone et de la vasopressine.
Toutes ces modifications sont plus rapides et cohérentes dans le cas
d’un lever spontané (orthostatisme actif) que d’une bascule imposée
(orthostatisme passif du test d’inclinaison), du fait de phénomènes
d’anticipation et d’une participation musculaire importante. De fait,
le fonctionnement du système autonome est hautement intégré, et
différents réflexes vont entrer en interaction [101]. Ainsi, par exemple,
une activation des récepteurs à basse pression potentialise le gain
du baroréflexe à haute pression [135]. De façon générale, l’ensemble
des mécanismes de régulation de la PA orthostatique paraît moins
efficace chez la femme que chez l’homme [19].
L’hypotension orthostatique renvoie à un ensemble de situations au
cours desquelles les conditions volémiques sont altérées en
clinostatisme, et/ou le déficit de l’activité sympathique efférente est
durable lors du passage en orthostatisme. La vasoconstriction
systémique étant insuffisante, la PA passe alors sous le seuil
d’autorégulation du débit sanguin cérébral dont la réduction globale
Cardiologie
Debout
150
BP (mmHg)
BP (mmHg)
100
50
HR (battements/min)
100
HR (battements/min)
100
75
50
25
0 30 60 90 120
Temps (s)
*
A Temps (s)
conduit à une perte de connaissance et à une résolution du tonus
postural, c’est-à-dire une syncope. En principe, tout distingue le
malaise de l’hypotension orthostatique de la syncope réflexe
(appelée vasovagale ou vasodépressive, ou assez précisément en
anglais neurally mediated syncope). La syncope neuromédiée combine
de façon variable une activation vagale (avec bradycardie) et un
défaut transitoire d’activation sympathique efférente (avec baisse de
PA) ; sa survenue est déclenchée par un événement précis (toux,
douleur) dans des conditions favorisantes (parmi lesquelles
l’orthostatisme). Dans le cas de la syncope vasodépressive
orthostatique, la réduction du débit sanguin cérébral en
orthostatisme est la conséquence d’une hétérogénéité de l’activation
sympathique cérébrale (avec vasoconstriction diffuse et restriction
de l’autorégulation) autant que d’une baisse du débit cardiaque
(d’origine vagale) et de la pression systémique (par défaut brutal
d’activité sympathique). La PA est normale entre les épisodes
syncopaux. L’opposition entre les deux types de malaises n’est donc
pas radicale, comme le rappelle au clinicien l’analyse de l’intolérance
orthostatique chronique (cf infra).
¶ Contraintes de l’âge
L’hypotension orthostatique est une constatation clinique fréquente
et une entité pathologique rare chez le sujet âgé sans maladie
exprimée [70]. Le passage en position debout s’accompagne d’une
baisse discrètement plus importante que chez le sujet plus jeune de
la PA diastolique et du débit cardiaque [39]. Dans un groupe de
40 sujets sains et actifs de plus de 70 ans, l’enregistrement continu
non invasif de la PA au doigt (Finapresst) objective ainsi des
variations par rapport aux valeurs de base de − 26/− 12 et + 11/
+ 8 mmHg à la dixième et à la 20e seconde d’orthostatisme actif
respectivement ; après quoi, la pression continue à se majorer
lentement, jusqu’à une valeur de + 13/+ 14 à la dixième minute [48].
La PA mesurée au bras varie peu, la fréquence cardiaque
n’augmente que discrètement (fig 2). Il n’y a pas de symptôme
associé, sinon chez le grand vieillard trop sédentarisé ou le sujet âgé
institutionnalisé et débilité.
La variation posturale des résistances périphériques est peu
modifiée chez le sujet âgé en bonne santé. L’accélération cardiaque
est moindre que chez le sujet jeune, comme la réduction des
volumes de remplissage diastolique et d’éjection systolique [65].
L’efficacité des réflexes est sensiblement altérée. Ainsi, la sensibilité
du baroréflexe carotidien (exprimée par la pente de la variation de
la fréquence cardiaque par rapport à celle de la PA) est inversement
corrélée avec l’âge et avec le niveau de PA en décubitus [38]. Le
réflexe cardiopulmonaire est aussi diminué. La réponse de la
fréquence cardiaque à l’administration de nitroprussiate ou à la
réduction du retour veineux par application d’une pression négative
est réduite. Au repos et en décubitus, les taux circulants de
catécholamines sont plus élevés chez le sujet âgé, du fait d’une
Hypotension orthostatique 11-305-A-10
Tête inclinée 2 Lors du passage en orthostatisme actif (A) chez des sujets sains et actifs de plus
de 70 ans, l’enregistrement continu non invasif au doigt (Finapresst) objective une
baisse de la pression artérielle (BP, « blood pressure ») à la dixième seconde, puis une
150
hausse rapide à la 20e seconde, enfin une majoration lente jusqu’à la dixième minute.
La pression mesurée au bras varie peu. La fréquence cardiaque (HR, « heart rate »)
n’augmente que discrètement. Les variations associées à l’orthostatisme passif (B)
100
sont de moindre amplitude (d’après [48]).
50
75
50
25
0 30 60 90 120
*
B
sécrétion augmentée et (à un moindre degré) d’une clairance
diminuée. La variation de ces taux à l’orthostatisme est amplifiée
par rapport au sujet jeune [109]. L’activité nerveuse sympathique
musculaire tonique augmente avec l’âge, mais son inhibition par
mise en jeu du baroréflexe n’est pas quantitativement altérée [22].
C’est une réduction du nombre de récepteurs adrénergiques, et plus
encore de leur affinité [30], qui va atténuer les réponses cardiaques
réflexes. Au total, il n’existe chez le sujet âgé sans pathologie avérée
qu’une dysfonction des voies afférentes du baroréflexe [132] , et
l’apparition de symptômes posturaux est liée à l’addition d’autres
anomalies, au niveau de l’effecteur cardiaque et vasculaire, ou des
volumes circulants. Ainsi, la probabilité d’une intolérance posturale
est-elle augmentée quand le remplissage diastolique et/ou le
volume d’éjection systolique sont réduits en décubitus [72]. Chez le
sujet vieillissant, le maintien du volume de remplissage diastolique
est lié à une moindre compliance veineuse, elle-même sous-tendue
par une atténuation de la vasodilatation b-adrénergique et une
préservation de la constriction a-adrénergique [65] . L’âge est
également associé à une diminution du débit sanguin cérébral à
l’état basal et à une réduction de ses capacités d’autorégulation.
Le vieillissement « normal » est associé à diverses modifications
structurales et fonctionnelles du cœur et des vaisseaux. Ainsi, entre
35 et 60 ans, la carotide primitive est le siège d’une augmentation de
diamètre (d’environ 10 %) et d’épaisseur (d’environ 40 %), mais plus
encore de rigidité (d’environ 100 %). La rigidité des artères
proximales participe à l’altération de la composante afférente des
baroréflexes artériels, alors que le remodelage concentrique amplifie
l’effet de la stimulation vasoconstrictrice adrénergique. La
combinaison des modifications cardiaques et vasculaires entraîne
une augmentation de la postcharge, une diminution de la relaxation
et du remplissage ventriculaire gauche précoce ; le volume
télédiastolique et l’éjection systolique sont préservés par une
majoration relative de la vidange auriculaire. Toute altération du
remplissage diastolique, qu’il s’agisse d’une fibrillation auriculaire
ou d’une réduction du volume circulant, peut compromettre le débit
cardiaque quand le sujet est en position debout. La baisse de la
compliance vasculaire est probablement impliquée dans la genèse à
la fois de l’hypertension systolique (augmentation de la pression
pulsée) et de l’hypotension orthostatique
Le vieillissement est enfin associé à diverses modifications de la
fonction rénale, dont une difficulté à maintenir le capital sodé [89]. Il
a été observé une diminution des taux circulants de rénine et
d’aldostérone, une augmentation des taux de peptide atrial
natriurétique, et surtout un allongement du délai de réponse rénale
à la réduction de l’apport sodé, majorant l’amplitude de la balance
sodée négative [27]. S’y associe une difficulté à maintenir le capital
hydrique, comme l’illustre par exemple la difficulté à adapter
l’ingestion d’eau au décours d’une restriction.
3
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
¶ Influence de l’hypertension artérielle
La prévalence de l’hypertension artérielle augmente avec l’âge et
ses effets vont s’ajouter à ceux du vieillissement en termes de
remodelage et de compliance au niveau des lits artériels du
ventricule gauche. L’hypertension artérielle est aussi associée à une
altération de la sensibilité du baroréflexe. Chez l’hypertendu, le
débit sanguin cérébral est à l’état basal plus proche du niveau
inférieur de l’autorégulation, et une réduction même modeste et de
courte durée de ce débit peut produire des symptômes ischémiques.
Le sujet âgé hypertendu tolère donc généralement moins bien les
baisses de PA que le sujet normotendu.
L’hypotension artérielle observée chez les patients avec hypertension
de décubitus est en principe liée à une altération du baroréflexe,
mais son mécanisme est parfois plus complexe et son déterminant
hémodynamique peut toucher en premier lieu le retour veineux ou
les résistances périphériques [112]. L’hypertension de décubitus est, à
l’inverse, une complication évolutive des dysautonomies sévères
avec hypotension initiale [117].
¶ Conséquences de l’alitement et de la microgravité
L’alitement prolongé est un facteur d’intolérance à l’ortho-
statisme [29]. Il n’est habituellement pas noté d’altération significative
de la fonction nerveuse sympathique (hormis une adaptation du
baroréflexe), mais un déficit rapide de la balance sodée et un déficit
plus progressif de la balance potassique sans réponse appropriée du
système rénine-angiotensine [14]. Les études spatiales ont stimulé un
important effort de recherche, les malaises orthostatiques étant
évidemment peu compatibles avec le niveau d’efficience requis chez
un spationaute. La simulation des conditions de microgravité par
l’alitement tête déclive (head-down-tilt-bed rest) induit en 24 heures
une situation hémodynamique déclive comparable à la situation
orthostatique normale et prévient toute adaptation ultérieure au
changement de posture. L’altération de l’autorégulation cérébrale
contribue à la maltolérance posturale [140]. En pratique, la survenue
de malaises à la période de convalescence qui suit tout décubitus
strict prolongé est surtout liée à l’association d’une hypovolémie
généralement modeste et d’une redistribution importante des
secteurs hydriques ; elle est mieux combattue par la position debout
ou semi-assise temporaire (le vénérable traitement « au fauteuil » de
l’infarctus du myocarde il y a 50 ans) que par l’exercice au plan du
lit.
Diagnostic et évaluation
Deux types d’anomalies peuvent schématiquement altérer la réponse
adaptative normale au passage en orthostatisme. Dans le type
« hypovolémique hyperadrénergique », l’activation du système
nerveux, d’ailleurs importante, ne suffit pas à compenser une
hypovolémie qui peut être absolue (insuffisance surrénalienne
chronique, abus de diurétiques) ou relative (insuffisance valvulaire
veineuse sévère aux membres inférieurs). Dans le type
« normovolémique asympathicotonique », l’anomalie principale
(lésionnelle ou fonctionnelle) se situe à l’un ou l’autre des étages
d’un arc réflexe qui va des barorécepteurs, par des voies nerveuses
afférentes puis efférentes, en passant par les centres médullaires et
bulbaires du contrôle cardiovasculaire, jusqu’à des organes cibles
éventuellement dans l’incapacité de répondre à la stimulation
végétative. Dans ce cadre, le clinicien peut être amené à évoquer un
grand nombre de maladies, plutôt rares pour la plupart (tableau I).
Schématiquement encore, chez le patient dont le déficit neurologique
autonome est primitif, pur et périphérique, l’anomalie tensionnelle
est isolée. Par opposition, chez le patient atteint d’une forme
complexe de dysautonomie centrale, l’hypotension est souvent
associée à un syndrome extrapyramidal, cérébelleux et/ou
pyramidal, ainsi qu’à des symptômes diffus de dysautonomie
(impuissance, dysfonction urinaire ou intestinale, hyposudation).
L’analyse des variations de la PA et de la fréquence cardiaque, au
mieux au moyen de l’enregistrement continu au doigt [137], permet
4
Cardiologie
Tableau I. – Classification des causes d’hypotension orthostatique.
Hypovolémie
Hémorragie, insuffisance surrénale, déshydratation extracellulaire, excès de dialyse
Dysautonomie
- Primaire
• Dysautonomie pure (pure autonomic failure) ou hypotension orthostatique idiopa-
thique (syndrome de Bradbury-Eggleston)
• Dysautonomie avec atrophie multifocale (multiple system atrophy), ancien syn-
drome de Shy-Drager à forme cérébelleuse, parkinsonienne ou mixte
• Dysautonomie avec maladie de Parkinson
- Secondaire
• Iatrogène (cf tab VI)
• Anomalie congénitale : déficit en facteur de croissance (nerve growth factor), trait
héréditaire autosomique dominant (neuropathie amyloïde familiale, porphyrie) ou
récessif (déficit en dopamine b-hydroxylase, déficit en aromatic L-amino acid decarboxy-
lase, dysautonomie familiale type Riley-Day)
• Maladie métabolique : diabète sucré, amylose, alcoolisme, insuffisance rénale
chronique, insuffisance hépatocellulaire, maladie de Fabry, maladie de Tangier, déficit
en vitamine B12
• Maladie auto-immune : pandysautonomie aiguë ou subaiguë et myélite transverse
(Guillain-Barré, lupus érythémateux aigu disséminé, connectivite mixte)
• Infection du système nerveux : VIH, Chagas, botulisme, herpès
• Syndrome paranéoplasique (adénocarcinome) dont myasthénie de Lambert-Eaton
• Lésion hypothalamique (tumorale, vasculaire) ou médullaire (syringobulbie,
syringomyélie, amyloïdose systémique)
• Traumatisme (section de moelle), chirurgie (sympathectomie, aboutissant à une
dénervation splanchnique)
- Déficit du baroréflexe et syncopes paroxystiques réflexes
Autres
Insuffisance veineuse des membres inférieurs
Gastrectomie
Phéochromocytome, carcinoïde, mastocytose, hyperbradykininisme
Hyporéninisme avec hypoaldostéronisme
Microgravité, alitement prolongé
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
en principe une distinction rapide et fiable des principaux types de
réponses (fig 3). Il faut noter que les anomalies du contrôle végétatif
de la PA (dysautonomies au sens strict) peuvent prendre d’autres
aspects que l’hypotension orthostatique. Ainsi, une dysfonction
primitive du barorécepteur cause de larges variations de la PA,
indépendantes de la posture [106] , l’activation paroxystique du
système parasympathique pouvant être provoquée par des
stimulations variées (toux, miction, pression sinocarotidienne).
RECONNAÎTRE UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Évoquer et reconnaître une hypotension orthostatique n’est pas
toujours aussi évident qu’il pourrait paraître [77]. Les symptômes
d’appel potentiels sont multiples et variés, comme l’illustre le
tableau II à partir d’une série d’environ 300 consultants reçus dans
deux centres de référence tertiaire pour dysautonomie [42]. Les
symptômes sont parfois peu spécifiques (fatigue, faiblesse),
volontiers négligés en l’absence de malaise et/ou de chute, et la
maltolérance à l’orthostatisme risque de ne pas être identifiée en
tant que telle.
ANAMNÈSE
¶ Symptômes orthostatiques
Les principaux symptômes sont la conséquence d’une
hypoperfusion cérébrale venant perturber la position debout
immobile. La marche est souvent mieux supportée à cause de l’effet
« pompe » musculaire au niveau des membres inférieurs. La chute
(ou le besoin impérieux de s’allonger) est annoncée par une
impression vertigineuse, un malaise lipothymique (sensation de tête
« vide » ou « légère »), un trouble visuel (vision floue, altération des
couleurs, scotomes, vision tunnellaire, grisaille ou voile noir), ou
parfois un ralentissement de l’élocution. L’anoxie cérébrale peut se
compliquer d’une crise comitiale lorsque la PA tarde à être restaurée.
Cardiologie Hypotension orthostatique 11-305-A-10

HR (Battements/min) BP (mmHg)
Tableau II. – Manifestations cliniques chez 334 patients avec dysau-
HR (Battements/min) BP (mmHg)

200 200
tonomies de causes variées, à l’exclusion de purs effets secondaires
des médicaments (d’après [42]).
100 100
Manifestation Pourcentage
0 0 Syncope 95
Impuissance 92
125 125 Faiblesse 92
Anhydrose 70
Hypertension artérielle de décubitus 57
25 25 Amaigrissement 54
Incontinence urinaire 43
0 20 40 60 Constipation 41
0 20 40 60
Temps (s) *
A
Temps (s) *
B Signes extrapyramidaux 38
Dysarthrie 27
Encombrement nasal 16
HR (Battements/min) BP (mmHg)

HR (Battements/min) BP (mmHg)

200 200 Angor 11

Amaurose nocturne 8
100 100 Arrêt respiratoire 5
Diarrhée 5

0 0
mentale et détérioration intellectuelle pouvant rendre difficile
150 150 l’analyse des symptômes) [100]. L’étude d’une cohorte de sujets
finlandais de plus de 70 ans, institutionnalisés ou maintenus à
100 100 domicile mais non sélectionnés, ne trouve cependant pas de lien
50 50 statistique entre l’hypotension posturale (retrouvée chez un quart
d’entre eux) et la détérioration cognitive initiale, ou le déclin cognitif
au cours des 2 ans de suivi [136].
0 20 40 60 0 20 40 60
Pour évaluer objectivement la maladie chez le sujet âgé ou débilité,
Temps (s) *
C Temps (s) *
D et plus généralement pour évaluer l’impact éventuel des traitements,
HR (Battements/min) BP (mmHg)

HR (Battements/min) BP (mmHg)

200
100
0 0
125
25
20 40 60 0 0 20 40 60
Temps (s) *E Temps (s) *F
3 L’analyse des variations de la pression artérielle (BP, « blood pressure ») et de la
fréquence cardiaque (HR, « heart rate »), au mieux par enregistrement continu au
doigt, permet en principe une distinction rapide et fiable des principaux types
de réponses cardiovasculaires à l’orthostatisme actif (d’après [137]).
A. Normal.
B. Altération du contrôle cardiaque vagal.
C. Tachycardie posturale.
D. Hypotension orthostatique « hypoadrénergique » avec contrôle cardiaque va-
gal normal.
E. Hypotension orthostatique « hypoadrénergique » avec altération du contrôle
cardiaque vagal et sympathique.
F. Dénervation cardiaque totale avec contrôle vasomoteur normal chez un trans-
planté cardiaque semi-récent.
Une réponse réflexe vasovagale, elle-même facilitée par
l’hypovolémie, peut se surajouter et modifier les symptômes
(bradycardie au moment de la chute tensionnelle). Sauf aggravation
de la maladie sous-jacente, le risque de syncope peut s’atténuer avec
le temps, probablement par amélioration des capacités
d’autorégulation cérébrale. Il ne faut pas méconnaître les signes
posturaux secondaires à une hypoperfusion extracérébrale. Ainsi,
dans quelques cas particulièrement sévères, une baisse brutale de la
pression de perfusion peut s’accompagner d’un angor, même en
l’absence de lésion coronarienne [120]. Il peut enfin exister une gêne
douloureuse assez particulière, attribuée à l’hypoperfusion
musculaire, qui touche la région occipitale ou cervicoscapulaire
postérieure (coathanger), parfois la base du dos, les fesses ou les
membres inférieurs.
Chez le sujet âgé, il arrive que l’hypotension orthostatique se
manifeste par des troubles locomoteurs ou cognitifs (confusion
200 il paraît judicieux d’utiliser un score global prenant en compte les
symptômes posturaux les plus significatifs pour le sujet, la capacité
à mener à bien des activités de la vie quotidienne en orthostatisme,
100
et la durée de station debout [77]. Ces indices peuvent bien sûr être
affectés par des déterminants (déficit neurologique ou facteurs
d’environnement, par exemple) autres que la variation posturale de
125 PA. Dans les formes les plus sévères, un délai de tolérance en
orthostatisme immobile inférieur à 30 secondes est synonyme de
dépendance d’autrui, alors qu’un délai supérieur à 1 minute peut
25 être compatible avec une certaine autonomie.
Sur diverses séries de patients évalués pour perte de connaissance,
une hypotension orthostatique est considérée comme causale dans
4 à 12 % des cas chez l’adulte [69] et jusqu’à 20 % des cas chez
l’enfant [103]. Cette causalité n’est pas toujours facile à établir : parmi
223 patients consécutifs admis pour syncope, une baisse de plus de
20 mmHg de la PA systolique était constatée chez 69 patients (31 %),
alors que l’hypotension orthostatique n’était retenue comme
diagnostic final que dans 31 cas [2]. Certaines études suggèrent que
la survenue de chute chez le sujet âgé est moins liée à une
hypotension orthostatique [98] qu’à une impression vertigineuse
posturale, associée à des troubles visuels et locomoteurs [26].
¶ Circonstances et contexte
Il faut s’attacher à identifier le lien entre symptôme et posture, un
rapprochement que le patient ne fait pas toujours et qui peut être
affecté par divers facteurs (tableau III). Les symptômes sont
volontiers plus importants en début de matinée, après le décubitus
nocturne (un tiers des patients dans la série de la Mayo Clinic) [77],
en ambiance chaude (un tiers des patients), après une prise
alimentaire (un quart des patients). Dans les formes débutantes, les
symptômes peuvent n’être présents qu’une partie de la journée,
habituellement le matin, et il a été décrit un rythme nycthéméral de
la tolérance à l’orthostatisme superposable à celui de la PA moyenne
mesurée en continu. La pression tend à être plus basse en altitude
(une circonstance éventuelle de révélation) ou après
hyperventilation. L’élévation de la température corporelle (par
l’exercice ou fièvre liée à une infection intercurrente) ou de la
température ambiante (saison estivale) peut être un élément
nécessaire à l’expression des symptômes.
Dans certains cas, les symptômes ne surviennent que dans les
2 heures qui suivent un repas, éventuellement abondant. La période

5
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
Tableau III. – Facteurs majorant l’importance clinique des symptô-
mes de l’hypotension orthostatique (d’après [86]).
Rapidité du changement de position
Moment de la journée (le matin)
Suite de décubitus prolongé
Environnement chaud (climat, chauffage central, sortie de bain)
Hyperpression intrathoracique (miction, défécation, toux)
Ingestion d’alcool ou d’aliments (notamment sucrés)
Effort physique
Médicaments à effet vasoactif
de digestion peut être l’occasion d’une réduction majeure de la PA
chez le sujet âgé, et il est important de la rechercher, éventuellement
plusieurs fois, environ une demi-heure après le repas [ 7 0 ] .
Malheureusement, il n’y a pas de standardisation d’une technique
de détection de l’hypotension postprandiale. Dans un groupe de
12 patients avec dysautonomie symptomatique, la réduction de la
PA lors d’une épreuve d’orthostatisme passif en période
postprandiale était corrélée directement à celle du débit sanguin
artériel mésentérique supérieur (estimé par ultrasons), et
inversement à son augmentation postprandiale [33]. L’hypotension
postprandiale est probablement facilitée par la sécrétion d’insuline,
dont l’effet direct (vasodilatateur) sur le muscle squelettique et l’effet
stimulant sur le système nerveux sympathique (vasoconstricteur)
sont en principe équilibrés chez le sujet normal. L’alcool en lui-
même est un facteur limitant la vasoconstriction, potentialisant
l’hypotension orthostatique et son expression syncopale [94].
D’autres fois, l’hypotension n’est exprimée pour le patient et
détectable à l’examen du médecin qu’après la montée d’un étage.
L’hypotension peut être aggravée pendant l’exercice musculaire
(sauf peut-être dans le déficit en dopamine b-hydroxylase) ; elle se
manifeste surtout à son décours [9]. La vasodilatation musculaire est
certainement facilitée par l’accumulation de lactate, l’acidose,
l’hyperthermie, mais les mécanismes exacts contribuant à la baisse
de pression après exercice, dont la compréhension pourrait avoir un
intérêt dans l’approche non pharmacologique de l’hypertension,
restent controversés [59].
L’observation du lever simple à partir de la position allongée
(orthostatisme « actif ») est la base de l’évaluation de l’hypotension
orthostatique. Divers protocoles expérimentaux, et éventuellement
cliniques, destinés à préciser les mécanismes mis en œuvre dans
l’adaptation au changement de posture, s’appuient sur deux autres
manœuvres :
– la table basculante (orthostatisme « passif », encore appelé tilt-
test), qui impose une inclinaison de degré variable et s’affranchit de
l’activité musculaire ;
– l’application d’une pression négative (lower body negative pressure)
sur la partie inférieure du corps, qui vise à simuler une diminution
isolée du retour veineux.
Ces manœuvres peuvent être combinées de façon standardisée avec
un exercice musculaire, l’ingestion d’un repas, une manipulation du
volume extracellulaire, l’administration de diverses substances à
effets pharmacologiques (en principe) bien définis. Au cours de ces
études, la détermination quantifiée de l’autorégulation systémique
et régionale peut se baser sur des mesures hémodynamiques non
invasives de la PA (au bras ou au doigt), du débit cardiaque
(doppler, bio-impédance, isotopes…), des vélocités sanguines
(notamment doppler transcrânien au niveau de l’artère cérébrale
moyenne).
ÉPREUVES D’ORTHOSTATISME
Dans une dysautonomie pure et sévère, l’hypotension posturale peut
être telle qu’elle est mieux appréciée par le temps pendant lequel le
sujet peut rester en position debout immobile sans chuter, que par
la variation des chiffres de tension artérielle au bras, qui diffèrent
considérablement de la pression sanguine dans l’aorte ascendante et
les artères à destinée céphalique.
6
Cardiologie
¶ Lever
La mesure de la variation orthostatique de la tension artérielle à
l’avant-bras n’est pas sans limites. Obtenir la valeur de référence
pour le décubitus demande une période de calme et d’habituation,
pour qu’une réaction d’alerte ne vienne pas interférer de façon trop
importante. La variabilité intra-individuelle de la pression et de son
changement postural a été documentée à plusieurs reprises ; elle est
plus particulièrement importante chez le sujet hypertendu et
vieillissant, comme elle l’est de façon plus générale chaque fois que
l’arc réflexe barorécepteur est altéré [70]. L’utilisation d’une mesure
automatique (de type Dinamapt, Critikon) est utile, à la réserve des
erreurs liées aux troubles du rythme cardiaque et de la compliance
artérielle, tous deux fréquents chez le sujet âgé. La
photopléthysmographie digitale (Finapresst, Ohmeda) augmenterait
très nettement la sensibilité de cette détection [12], à condition de
maintenir la main et le dispositif digital à la hauteur du cœur dans
les deux positions ; ce ne peut être actuellement une méthode de
routine. Du fait de la variabilité des chiffres, il convient d’obtenir
des mesures répétées à la période basale, puis immédiatement après
le lever, et de nouveau après 2 minutes d’orthostatisme, la majorité
des baisses orthostatiques de pression étant détectées dans ces
2 premières minutes. S’asseoir jambes pendantes est un équivalent
acceptable du lever simple chez le sujet incapable de soutenir la
position debout, avec le risque de méconnaître quelques cas. Parfois,
l’hypotension ne survient qu’après une demi-heure d’orthostatisme.
¶ Bascule
L’épreuve de la table basculante (tilt-test) a bénéficié d’un regain
d’intérêt dans l’évaluation du malaise vasovagal au cours de la
dernière décade, une incidence notable de baisse de PA avec
bradycardie ayant été rapportée chez des sujets qui avaient présenté
plusieurs syncopes et dont l’exploration n’avait pas montré
d’anomalie électrophysiologique. Le protocole doit en être
rigoureux : élévation d’au moins 60° par rapport à l’horizontale,
support par les pieds plutôt que soutien par des sangles, durée de
45 minutes avec ou sans sensibilisation par une perfusion
d’isoprénaline à doses croissantes (1 à 5 µg/min) à partir de la 30e
minute. Si cet orthostatisme « passif » fournit des conditions mieux
standardisées que l’orthostatisme « actif » du lever simple, sa valeur
est peut-être moindre dans le repérage des anomalies de l’adaptation
tensionnelle immédiate [39, 48] . De fait, les résultats des deux
manœuvres peuvent différer sensiblement chez certains sujets parce
que les mécanismes mis en jeu ne sont pas entièrement
superposables. Les variations hormonales semblent identiques, mais
la baisse de pression et le risque de survenue d’un malaise sont plus
importants au cours de l’orthostatisme passif, surtout quand
l’angulation de la table dépasse 70°, quand la posture est maintenue
de façon prolongée, quand la manœuvre est « sensibilisée » par la
stimulation b-adrénergique, ce qui fait de la table basculante une
épreuve à la valeur discriminative discutable [57].
¶ Perte de l’autorégulation cérébrale
Son identification n’est pas nécessaire à la confirmation du
diagnostic d’hypotension orthostatique, mais son étude a étendu le
champ des anomalies posturales et montré qu’il existe des formes
de passage entre l’hypotension orthostatique idiopathique et
l’intolérance orthostatique chronique. Elle peut être évaluée en
calculant la régression de la variation de la vélocité artérielle
(enregistrée battement après battement au niveau de l’artère
cérébrale moyenne par doppler transcrânien) sur la variation de la
PA pendant la bascule orthostatique. Cet index d’autorégulation
peut aussi se calculer au cours d’autres épreuves dynamiques, la PA
étant modifiée par la manœuvre de Valsalva ou l’occlusion du flux
artériel périphérique. Ainsi, chez 21 sujets avec hypotension
orthostatique neurogénique, l’autorégulation du débit sanguin
cérébral était absente chez cinq d’entre eux et altérée de diverses
façons chez les autres [96] . De façon schématique, l’intervalle
d’autorégulation est typiquement élargi dans l’hypotension
orthostatique, alors qu’il est rétréci dans le syndrome de tachycardie
Cardiologie Hypotension orthostatique
posturale orthostatique, du fait notamment de l’hyperpnée et de la
vasoconstriction cérébrale hypocapnique qui en résulte [76].
D’autres régulations viscérales peuvent être explorées. Ainsi, des
indices doppler hépatiques et intestinaux en orthostatisme étaient-
ils altérés chez cinq sur 15 patients japonais avec dysautonomie
sévère par polynévrite d’amyloïdose familiale [128].
¶ Reconnaître une hypovolémie
L’amplitude de l’accélération du pouls combinée à la baisse
posturale de PA est à la base de la distinction entre les formes
« hypovolémiques hyperadrénergiques » et « normovolémiques
asympathicotoniques » d’hypotension [129]. Cependant, la détection
d’une hypovolémie sur l’existence de symptômes posturaux et
l’augmentation de la fréquence cardiaque (de plus de
30 battements/min) manque de sensibilité [78]. Chez le sujet âgé,
l’absence de tachycardie peut être liée à une profonde altération de
la composante parasympathique du baroréflexe. De plus,
l’hypotension orthostatique peut se doubler de façon occasionnelle
d’une syncope vasovagale [83]. Une diminution de l’excrétion urinaire
de sodium est, en l’absence de pathologie rénale et de syndrome
œdémateux, le signe le plus sensible d’une réduction du volume
extracellulaire (ou plus précisément du volume sanguin artériel
efficace). Chez un sujet normotendu, une baisse de la PA moyenne
de plus de 10 % après administration aiguë de captopril a
probablement la même valeur.
La persistance (inappropriée) d’une natriurèse significative en
présence d’une hypovolémie doit faire évoquer un déficit de la
fonction surrénalienne, à confirmer au besoin par un test de
stimulation par corticotropine et mesure du cortisol et de
l’aldostérone.
Les modifications volémiques liées à l’apport sodé pourraient rendre
compte d’une partie de la variabilité des symptômes
dysautonomiques, moins fréquemment cependant que les
fluctuations, d’ailleurs mal expliquées, des résistances périphériques,
associées à une augmentation de la contractilité du ventricule
gauche.
¶ Reconnaître une dysautonomie
La dysautonomie vraie est rare et difficile à considérer. Sur
100 patients adressés pour hypotension orthostatique dans un centre
de référence tertiaire pour dysautonomie (ce qui représente la moitié
des motifs de consultations), 27 avaient un déficit autonome primitif,
35 une dysautonomie secondaire (dont dix syndromes
paranéoplasiques et deux intoxications) et 38 n’avaient pas de
dysautonomie (leurs symptômes et/ou signes étant finalement
imputés neuf fois à un traitement antidépresseur et dix fois à
d’autres médicaments ou à des substances exogènes) [ 1 0 8 ] .
L’interrogatoire attentif doit chercher à reconnaître des symptômes
de dysfonctionnement nerveux végétatif : dyshidrose, éjaculation
rétrograde ou impuissance, incontinence urinaire ou fécale,
constipation ou diarrhée, difficulté d’accommodation visuelle. La
confirmation du diagnostic de dysautonomie (hypotension posturale
de cause neurogène) peut s’aider de quelques investigations
(tableau IV). Mais quel que soit l’intérêt de ces explorations pour
définir précisément l’altération sous-jacente, il est important de noter
que l’attribution de chaque symptôme à un mécanisme précis peut
rester élusive, les anomalies observées au cours des déficits
autonomiques chroniques n’étant pas strictement superposables à
une combinaison de déficits des innervations sympathiques et
parasympathiques, telle qu’elle peut être reproduite par un blocage
aigu des récepteurs NN-nicotiniques [55].
Diverses épreuves, de réalisation plus ou moins simple, cherchent à
évaluer la globalité du contrôle cardiovasculaire autonome ou
d’autres fonctions végétatives, à explorer l’activité sympathique, ou
à tester les segments de l’arc réflexe tensionnel.
Évaluation du baroréflexe
Les méthodes d’étude du baroréflexe sont basées sur la réponse de
la fréquence cardiaque (habituellement mesurée par l’intermédiaire
de l’espace R-R sur un électrocardiogramme) à une variation de PA
11-305-A-10
Tableau IV. – Exploration d’une hypotension orthostatique par pro-
bable dysautonomie.
Épreuves dynamiques
- La pression artérielle varie-t-elle au lever spontané (actif), au test d’inclinaison
(passif), à l’expiration soutenue (manœuvre de Valsalva) ?
- La pression artérielle est-elle augmentée par l’exercice isométrique, le froid (cold
pressor test), le stress (calcul mental), l’administration de substances vasoactives ?
- La fréquence cardiaque est-elle modifiée par la respiration profonde, l’expiration
soutenue (Valsalva) et/ou l’inclinaison (rapport 30/15 : durée de RR aux 15e et
30e battements après le lever) ?
- La pression artérielle est-elle diminuée par l’ingestion d’un repas d’épreuve, la réa-
lisation d’un effort, d’un passage sinocarotidien ? Est-elle augmentée par l’ingestion
d’eau pure ?
Dosages
Catécholamines plasmatiques (notamment noradrénaline), activité rénine plasma-
tique (éventuellement aldostérone) en clinostatisme et en orthostatisme ; éventuelle-
ment catécholamines urinaires et tests
RR : risque relatif.
au niveau d’une des artères dotées de barorécepteurs [ 2 3 ] .
L’application de la pression peut se faire « par dehors » dans la
méthode de la chambre cervicale (étirement ou compression des
artères carotides par pression négative ou positive), « par dedans »
dans la méthode dite d’Oxford (élévation ou diminution de la PA
par administration de substances pressives ou dépressives), de façon
mixte au cours de la manœuvre de Valsalva. Le nitroprussiate de
sodium (commençant à 0,05 µg/kg, par bolus à doses croissantes
jusqu’à une variation de PA de 25 mmHg ou une augmentation de
fréquence cardiaque de 25 battements/min) et la phényléphrine
(commençant à 50 µg) ont été utilisés pour étudier la sensibilité du
baroréflexe en réponse à une vasodilatation et à une vasoconstriction
respectivement. La courbe liant la pression appliquée à l’intervalle
R-R a une forme sigmoïde, avec un seuil, une partie linéaire, une
zone de saturation. L’index de sensibilité baroréflexe (iBR) est chiffré
par la pente (ms/mmHg) de cette fonction dans sa portion linéaire.
Cette fonction est très reproductible pour un même sujet dans les
mêmes conditions, mais elle s’adapte à un grand nombre de
situations et varie de façon circadienne. Le blocage cholinergique
nicotinique neuronal (par le trimétaphan) montre que le baroréflexe
vient perturber considérablement l’évaluation de la sensibilité des
récepteurs adrénergiques [116].
La fonction baroréflexe peut aussi être estimée par l’index « a »,
obtenu par analyse spectrale croisée des oscillations spontanées de
la fréquence cardiaque (R-R) et de la PA systolique au repos en
décubitus, puis après lever, sous la condition d’un haut niveau de
cohérence entre ces oscillations [81].
Manœuvre de Valsalva
Depuis sa description initiale, cette manœuvre a changé de vocation
(en 1704, Antonio Maria Valsalva cherchait à évacuer le pus de
l’oreille moyenne) et a subi diverses adaptations conduisant à une
standardisation avec quelques variantes allant du plus simple au
plus complet [122]. Elle consiste essentiellement en une expiration
soutenue (pendant au moins 10 secondes) contre résistance. Il vaut
mieux faire expirer dans un manomètre, ce qui permet de maintenir
la glotte ouverte et de contrôler le niveau de pression (30-40 mmHg
habituellement). Une bonne étude des fonctions autonomes
demande plusieurs essais et l’entière participation du sujet,
principale limitation de ce test en pratique.
L’enregistrement continu de la PA et de la fréquence cardiaque
permet de décomposer la réponse normale en quatre phases (fig 4) :
la PA augmente au début de l’effort (phase I), diminue
progressivement et se stabilise ou récupère pendant l’expiration
soutenue (phase II, active), puis diminue à l’arrêt de l’expiration
(phase III), avant d’augmenter et de dépasser son niveau initial
(phase IV, overshoot). La variation parallèle de l’intervalle R-R
(mesuré sur l’électrocardiogramme) et de la PA (enregistrée au bras
ou au doigt) signe le bon fonctionnement du baroréflexe, qui couple
les fluctuations de pression et de fréquence au moyen de variations
7
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
Normal
mmHg
100
1 2 3 4
0 dans l’eau glacée pendant 1 minute, qui produit chez le sujet normal
10 s Pression
intrathoracique
100
10 s Pression
0
intrathoracique
4 La manœuvre de Valsalva n’est interprétable en termes de système autonome
qu’en l’absence d’anomalies hémodynamiques par insuffisance cardiaque ou respira-
toire. L’enregistrement continu (invasif ou non) de la pression artérielle et de la
fréquence cardiaque permet de décomposer la réponse normale en quatre phases.
réciproques des efférences adrénergiques et vagales. L’interprétation
des différentes séquences de modifications hémodynamiques et
nerveuses est encore discutée sur certains points [122]. Ainsi, la
phase I correspondrait à un changement opposé de la stimulation
des barorécepteurs carotidiens (augmentant au début de l’effort) et
aortiques (diminuant quand s’élève la pression intrathoracique),
alors que la phase suivante (II) serait associée à une variation
parallèle (moindre stimulation) des deux types de récepteurs
artériels, les récepteurs cardiopulmonaires ayant peu d’importance.
L’augmentation de pression tardive (phase IV) est proportionnelle
au niveau de pression intrathoracique obtenu pendant la manœuvre
et au niveau d’activation végétative préalable ; l’activité nerveuse
autonome efférente reflète donc à la fois l’intensité de la stimulation
afférente simultanée et celle de la stimulation juste antérieure, du
fait de la rapidité du réajustement (resetting) des relations entre PA
et activité nerveuse autonome chez le sujet normal.
Dans la forme la plus simple de la manœuvre, il est demandé au
sujet de garder la glotte fermée, et de pousser contre la main de
l’examinateur posée sur l’épigastre. L’enregistrement peut être
éventuellement réduit à l’électrocardiogramme dont la lecture
s’attache aux intervalles R-R : le rapport entre le R-R le plus long
après la fin de l’épreuve (IV) et le R-R le plus court en cours
d’épreuve (II) est supérieur à 1,20 chez le sujet normal [28].
Score d’Ewing
Il a été proposé, pour suivre l’évolution de l’atteinte nerveuse
autonome du diabète sucré, de calculer un score d’ensemble [28] en
colligeant des paramètres simples :
– la baisse de la PA systolique en orthostatisme (réponse anormale
≥ 30 mmHg) ;
– les variations de la fréquence cardiaque pendant la manœuvre de
Valsalva (réponse anormale quand le rapport est ≤ 1,20) ;
– le « 30/15 ratio », c’est-à-dire le rapport des intervalles R-R
correspondant respectivement aux 30e et 15e battements après le
passage en orthostatisme (anormal ≤ 1,00) ;
– le rapport de l’intervalle R-R expiratoire le plus long sur
l’intervalle inspiratoire le plus court, qui quantifie la variabilité de
la fréquence cardiaque pendant une respiration lente et profonde
(six cycles/min, soit 5 secondes d’inspiration et 7 secondes
d’expiration) et qui est supérieur à 1,15 chez le sujet normal
(anormal ≤ 1,10) ;
– l’élévation de la PA pendant un effort isométrique sous-maximal,
localisé et soutenu (dynamomètre manuel comprimé pendant
3 minutes), qui est supérieure à 15 mmHg chez le sujet normal
(anormal ≤ 10 mmHg).
La validité générale de ce score a été critiquée sur la part importante
des critères de fréquence cardiaque, qui sont principalement affectés
par un contrôle parasympathique et non sympathique.
8
Cardiologie
Autres épreuves
L’application d’eau glacée sur le visage paraît plus efficace que la
compression des sinus carotidiens ou des globes oculaires pour
obtenir une activation vagale, mais son intérêt en est plus apparent
dans la réduction des tachycardies supraventriculaires que dans
l’exploration fine du système autonome. L’immersion d’une main
une élévation de la PA systolique de plus de 15 mmHg, évalue une
réponse orthosympathique globale, comme un calcul mental
ininterrompu pendant plusieurs minutes qui est associé à une
élévation de la PA systolique de plus de 10 mmHg.
L’administration d’acétylcholine (10 mg par voie sous-cutanée)
entraîne une piloérection. La sudation (sous contrôle sympathique
cholinergique) peut être explorée par exposition à une lampe
chauffante. D’autres tests évaluent les réponses pupillaire, vésicale,
digestive [28].
La fréquence cardiaque intrinsèque (éventuellement intéressante à
déterminer en cas d’intolérance orthostatique avec tachycardie) est
définie comme la fréquence maximale obtenue après blocage
sympathique et parasympathique : soit propranolol 0,2 mg/kg
intraveineux en quatre doses de 0,05 mg/kg à 3 minutes d’intervalle,
puis atropine 0,04 mg/kg intraveineux en quatre doses espacées de
la même façon [92].
Mesure continue des paramètres cardiovasculaires
La mesure de la PA sur 24 heures peut mettre en évidence une
rupture, voire une inversion du cycle nycthéméral, un témoin
relativement simple à observer, sinon très spécifique, de
dysautonomie [139]. En quantifiant l’élévation nocturne de la PA de
décubitus, elle permet également d’apprécier une des limitations
principales au traitement de l’hypotension orthostatique (par
vasopresseurs et expansion du secteur extracellulaire).
L’analyse spectrale de la fréquence cardiaque et de la PA permet de
mettre en évidence différents composants de leur variabilité, et elle
est bien plus simple à mettre en œuvre que l’enregistrement de
l’activité des fibres nerveuses [81]. De façon schématique, le domaine
de haute fréquence (250 mHz environ) des puissances spectrales de
la fréquence cardiaque (variabilité de l’intervalle R-R enregistrée sur
l’électrocardiogramme) est un composant lié à la respiration,
d’origine purement vagale, et le rapport des basses (30 à 150 mHz)
sur les hautes fréquences est un index de la balance
vagosympathique. Le domaine de moyenne fréquence (100 mHz
environ) de la PA systolique (ondes de Mayer, enregistrées par
capteur intra-artériel ou plus souvent actuellement par
photopléthysmographie digitale) est assimilé à un index de
modulation sympathique vasculaire. Il a pu être démontré une
absence de majoration par le tilt du rapport des basses sur les hautes
fréquences, parallèlement à une absence d’augmentation des taux
circulants de noradrénaline, chez des patients avec accident
vasculaire cérébral ou maladie de Parkinson [91].
Dosages des catécholamines et de leurs dérivés
Diverses améliorations techniques (notamment chromatographie en
milieu liquide à haute pression [HPLC]) ont permis de multiplier
les dosages de catécholamines et de leurs métabolites dans le sang,
les urines ou le liquide céphalorachidien. Dans la plupart des
situations physiologiques et pathologiques, les clairances globales
de ces amines sont relativement constantes (autour de 1,8 et
1,4 L/min pour l’adrénaline et la noradrénaline respectivement) et
constituent le déterminant principal de leurs taux circulants. Des
substances comme la cocaïne, diverses amphétamines ou
antidépresseurs tricycliques, réduisent la clairance de la
noradrénaline en inhibant sa recapture. La clairance systémique de
noradrénaline peut être déterminée à l’aide d’un traceur radioactif,
le calcul se basant sur le taux circulant du traceur et son débit
d’administration. Le relargage systémique de noradrénaline est
évalué à partir de la clairance systémique et du taux circulant de
noradrénaline. Le relargage locorégional d’amines (calculable par
différence artérioveineuse) est corrélé à l’activité sympathique
viscérale (mesurable par microélectrodes).
Cardiologie Hypotension orthostatique
De façon schématique, le taux plasmatique de noradrénaline
augmente (de 300 à 500 pg/mL environ) chez le sujet normal au
passage en orthostatisme, alors que les taux d’adrénaline et de
dopamine (approximativement 10 et 20 fois moindres
respectivement) sont peu modifiés. Le taux de noradrénaline est bas
en cas de déficit autonome périphérique pur et normal en cas de
déficit central complexe, mais dans les deux cas la réponse à
l’orthostatisme et à l’exercice est réduite [ 1 4 1 ] . L’absence
d’augmentation du taux circulant de noradrénaline au passage en
orthostatisme peut être utilisée comme un argument en faveur du
diagnostic de déficit autonome, mais il manque de sensibilité du fait
notamment qu’une réduction de la clairance de la noradrénaline
peut être due à une diminution du débit cardiaque secondaire à un
défaut de constriction veineuse posturale, une baisse du débit
sanguin hépatique, une hypovolémie [88].
En règle générale, il n’est pas utile d’envisager d’autres dosages, en
dehors de protocoles de recherche clinique ou de cas très
particuliers. Ainsi, le dihydroxyphénylglycol, produit de l’action de
la mono-amine-oxydase sur une partie de la noradrénaline recaptée
dans les extrémités synaptiques, peut fournir un index de cette voie
catabolique et orienter éventuellement vers l’identification du
mécanisme précis d’une dysautonomie [115]. La mise en évidence
d’une augmentation des taux de dopamine (libre et sulfatée) au
passage en position debout, plus importante chez des sujets avec
hypotension orthostatique que chez des sujets normaux (ajoutée au
fait que l’hypotension posturale peut être aggravée par un
médicament dopaminergique et améliorée par un antidopa-
minergique), est compatible avec un rôle de la dopamine dans
certaines situations [62] ; la mise en évidence d’un rapport très élevé
(supérieur à 10/1) entre dopamine et noradrénaline est surtout utile
au dépistage du déficit en dopamine b-hydroxylase. Les dosages de
bradykinine sont nécessaires à l’identification d’une autre forme
exceptionnelle d’hypotension orthostatique. Il faut enfin noter qu’il
a été montré un hyporéninisme (insensible à l’administration
d’agoniste b-adrénergique) avec normoaldostéronisme dans 24 cas
de dysautonomie primitive sévère, pure ou combinée [6], et une
activité rénine plasmatique basse et inappropriée par rapport à la
volémie chez des sujets avec intolérance orthostatique [51].
Tests pharmacologiques de localisation
L’administration à doses croissantes d’agents vasoactifs et le calcul
de la pente de la courbe dose-réponse pressive sous-tend une
classification simple des dysautonomies [102]. Ainsi, la perfusion de
noradrénaline (débutant à 0,05 µg/kg/min avec paliers de
10 minutes et multiplication du débit quatre, six et huit fois) entraîne
une augmentation de PA de près de 40 mmHg chez le sujet normal.
Une réponse exagérée (augmentation de pente et surtout
déplacement de la courbe vers la gauche) chez un patient avec une
hypotension idiopathique est considérée comme le témoin d’une
hypersensibilité de dénervation [102]. Une réduction de la dose de
phényléphrine nécessaire à l’augmentation de la PA de 25 mmHg
(PHE+25, en commençant à 12,5 µg), autre index de la sensibilité a-1-
adrénergique, a la même signification. Chez l’homme spinal
(tétraplégie haute) dont les terminaisons postganglionnaires sont
intactes (et le nombre de récepteurs a normal), la réponse pressive
est exagérée non seulement pour la noradrénaline, mais aussi pour
la vasopressine, l’angiotensine II et la prostaglandine F2a, ce qui
exclut une supersensibilité de dénervation [85].
De façon analogue, un déplacement gauche de la courbe dose-
réponse à l’isoprénaline (bolus intraveineux, début à 0,125 µg) ou
une réduction de la dose nécessaire à l’augmentation de la fréquence
cardiaque de 25 battements/min (ISO + 2 5 ) suggèrent une
hypersensibilité b-1-adrénergique [4]. La dose nécessaire à la baisse
de PA de 25 mmHg (ISO−25) est un index de la sensibilité des
récepteurs b-2-adrénergiques. Du fait de l’hétérogénéité de la
fonction baroréflexe, cet index doit en principe être corrigé par la
valeur individuelle de la sensibilité baroréflexe (ISO+25/BR).
La tyramine (intraveineux bolus à doses croissantes, débutant à
0,25 mg) est une amine indirectement pressive par relargage de la
noradrénaline des terminaisons nerveuses sympathiques. La
11-305-A-10
quantification précise de la réponse pressive demande une
correction du fait de l’hétérogénéité de la sensibilité
a-1-adrénergique (TYR +25 /PHE +25 ). La réponse pressive à la
yohimbine (injection intraveineuse en 30 secondes, à partir de
5 µg/kg), un antagoniste a-2-adrénergique, est liée à la capacité du
système nerveux autonome d’être activé et de relarguer de la
noradrénaline. Elle subsiste dans la majorité des cas de
dysautonomie [105]. L’edrophonium (10 mg intraveineux) entraînerait
un ralentissement du rythme cardiaque sans variation de la PA et
une augmentation des taux circulants de noradrénaline chez les
patients avec déficit central, contrastant avec une quasi-absence de
réponse en cas de déficit périphérique [36]. La clonidine, agoniste a-2-
adrénergique, peut avoir, en cas de dysautonomie, un effet presseur
(par hypersensibilité) ou dépresseur (par suppression de l’activité
sympathique résiduelle). Administrée à raison de 2 mg/kg en
perfusion continue, elle fait augmenter les taux circulants d’hormone
de croissance chez le sujet normal, une réponse supprimée en
présence d’un déficit multifocal central, mais persistant en cas de
maladie de Parkinson simple ou de déficit autonomique
périphérique pur [60].
Enregistrements électriques et imagerie
L’enregistrement de l’activité électrique (bouffées de potentiels)
permet une approche quantifiée du tonus nerveux sympathique
musculaire (mais pas viscéral, en dehors de circonstances
expérimentales chez l’animal) [134].
La tomographie avec émission de positrons (PET) après injection de
6-[18F] fluorodopamine permet de visualiser l’innervation cardiaque
sympathique et sa fonctionnalité. Il a pu être montré que la
radioactivité myocardique était augmentée chez des patients avec
syndrome de Shy-Drager, alors qu’elle était absente chez des
patients avec dysautonomie périphérique pure ou maladie de
Parkinson et déficit sympathique, et qu’elle était normale chez des
patients avec dysautonomie sans déficit sympathique [37].
L’imagerie neurologique peut aider à l’identification de l’atrophie
multifocale, au cours de laquelle il a pu être montré une atrophie
cérébelleuse en tomodensitométrie et en résonance magnétique
nucléaire, une hypodensité putaminale postérolatérale en résonance
magnétique nucléaire, une réduction généralisée (plus marquée dans
le cervelet, le tronc cérébral, le striatum et le cortex frontal et moteur)
de l’utilisation du glucose en PET [34].
Divers
La mise en évidence d’anticorps dirigés contre des épitopes
caractéristiques du système nerveux végétatif est assez commune
dans le diabète sucré, mais leur spécificité est mal connue et leur
utilité clinique peut actuellement être considérée comme faible.
Conduite de l’évaluation
Le diagnostic d’hypotension orthostatique s’articule en un arbre de
décision relativement simple à suivre. Le point de départ en est la
mesure, simple mais nécessairement répétée et éventuellement
prolongée (à la deuxième puis à la dixième occasionnellement
jusqu’à la 30e minute), de la PA au changement de position. Le
contexte de survenue et l’histoire des symptômes, la mesure de la
réponse posturale de la fréquence cardiaque, l’appréciation d’une
éventuelle variation de poids (voire du remplissage des jugulaires
en position couchée) suffisent souvent à suggérer la prédominance
d’un mécanisme de déplétion volémique ou de dysautonomie. Il
faut alors apprécier globalement le contrôle cardiovasculaire,
parasympathique sur une arythmie sinusale et la réponse à une
manœuvre de Valsalva simplifiée, sympathique sur la réponse
hypotensive à l’hyperventilation et la réponse hypertensive à l’effort
isométrique et à l’immersion de la main en eau glacée.
La mise en évidence d’une hypotension orthostatique pose à son
tour plusieurs questions.
D’une part, le lien de cause à effet entre hypotension et malaise doit
toujours être argumenté [2, 70], et l’appréciation du déficit fonctionnel
9
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
attribuable à la variation posturale de la PA et de la perfusion
cérébrale est essentielle au choix du ou des traitement(s)
approprié(s). En l’absence de symptômes, la signification
pronostique de l’hypotension est imprécise car elle n’est qu’un des
nombreux éléments qui déterminent le risque de chute, de syncope,
d’accident vasculaire et de décès chez le sujet âgé, hypertendu ou
non.
Il n’est pas toujours aisé, d’autre part, de distinguer la contribution
respective des facteurs étiologiques et des maladies associées. Divers
mécanismes générateurs d’hypotension peuvent coexister chez un
même patient, et la fréquence de certains d’entre eux nécessite une
évaluation de principe, notamment chez le sujet âgé. La déplétion
volémique (déficit sodé et anémie au premier chef) est un facteur
prédisposant majeur dont l’appréciation, surtout clinique, est parfois
malaisée ; à quoi s’ajoutent divers facteurs majorant la redistribution
volémique (comme une hypokaliémie ou une maladie veineuse). Le
déconditionnement du baroréflexe dans son ensemble joue un rôle
dans les malaises survenant après un repos au lit prolongé.
L’hypotension orthostatique peut devenir symptomatique après
malaise vasovagal surajouté ; la syncope mictionnelle vient
compliquer une hypotension orthostatique favorisée par la prise de
médicaments ; une toux persistante, une contrainte équivalant à une
manœuvre de Valsalva peuvent être des circonstances de syncope.
L’expression syncopale des tachycardies supraventriculaires est plus
probablement liée à une anomalie de la réponse vasomotrice qu’à la
fréquence de la tachycardie. Les mécanismes impliqués dans les
neuropathies sont probablement plus complexes qu’une simple
dénervation ; dans le cas de la neuropathie de l’insuffisant rénal
dialysé par exemple, dont on sait qu’elle entraîne une hypotension
orthostatique et postprandiale, c’est une suppression paradoxale
(active) du tonus vasoconstricteur, peut-être par l’intermédiaire
d’une voie nitricoxidergique, qui est la cause immédiate de la baisse
de pression [18]. À l’échelle de larges groupes de sujets âgés, la
survenue d’une hypotension artérielle orthostatique est associée à la
présence d’infections urinaires, d’hyponatrémie, d’aréflexie
ostéotendineuse, sans qu’il soit possible de démontrer un lien
mécanistique évident. Il faut rappeler qu’une anomalie
psychiatrique, habituellement de type panique ou dépression,
pourrait exister dans près d’un tiers des cas référés dans des centres
spécialisés dans l’exploration des syncopes [69]. Au total, plus d’un
tiers des cas référés dans un centre spécialisé pour les
dysautonomies n’a pas de dysautonomie [108].
Aspects particuliers
S’il importe toujours de reconnaître une hypotension orthostatique
et d’en identifier les déterminants éventuellement accessibles à un
traitement, il est parfois utile de caractériser aussi les maladies sous-
jacentes ou associées.
HYPOTENSION POSTURALE IDIOPATHIQUE
(BRADBURY ET EGGLESTON)
La plus anciennement identifiée des dysautonomies est aussi la plus
pure de présentation (pure = primary = peripheral autonomic failure
[PAF]), encore appelée hypotension posturale idiopathique ou
syndrome de Bradbury et Eggleston [11]. Il s’agit d’une maladie
dégénérative touchant les composants sympathiques et
parasympathiques du système végétatif, plus tardivement la
médullosurrénale. Son substratum anatomique reste mal connu ; il
existe une raréfaction cellulaire de la colonne intermédiolatérale plus
marquée que celle qui survient avec l’âge, et une perte de la capture
de catécholamines et de la fluorescence des neurones sympathiques
postganglionnaires. La maladie se manifeste chez l’adulte d’âge
moyen à élevé, souvent révélée chez l’homme par une impuissance.
L’hypotension orthostatique devient progressivement invalidante ;
la fonction ventriculaire gauche est longtemps conservée ;
l’hypertension artérielle de décubitus est fréquente et une
hypertension accélérée a pu être l’occasion paradoxale du diagnostic
10
Cardiologie
chez un sujet qui ne se levait plus [42]. Il s’y associe volontiers une
hypohidrose, une obstruction nasale, une difficulté digestive ou
urinaire, une anémie. La maladie peut évoluer plus de 20 ans après
l’apparition des premiers signes. La cause de décès la plus fréquente
est l’embolie pulmonaire.
ATROPHIE MULTIFOCALE (SHY-DRAGER)
Le terme d’atrophie multifocale (multi-system atrophy [MSA]) devrait
remplacer entièrement celui communément utilisé de syndrome de
Shy-Drager [119] . Les lésions finissent habituellement par être
étendues, touchant plusieurs noyaux végétatifs et systèmes
fonctionnels (extrapyramidal, cérébelleux, protubérantiel et
médullaire pyramidal). Divers regroupements, de distinction parfois
malaisée, sont décrits : dégénérescence nigrostriatale avec
dysautonomie (tremblement évoquant un syndrome parkinsonien
atypique), atrophie olivo-ponto-cérébelleuse (ataxie dont l’aspect et
l’âge de début sont éminemment variables), syndrome de Steele,
Richardson et Olszewski. Le taux de catécholamines plasmatiques
est normal en décubitus et ne s’élève pas en orthostatisme, mais
après yohimbine [114]. La réponse pressive à la noradrénaline est
augmentée, mais il n’y a pas de décalage de la courbe dose-réponse
vers la gauche, suggestif d’une dénervation de la voie afférente.
Peuvent être utiles une imagerie cérébrale par tomodensitométrie,
résonance magnétique ou émission de positrons, une spectroscopie
de résonance magnétique des ganglions de la base, un
enregistrement électromyographique des sphincters périnéaux, une
tomographie en émission de positrons neurocardiaque [37].
Dans l’ensemble, le pronostic de ces formes « centrales » complexes
de dysautonomie primitive est beaucoup moins favorable que celui
de la forme « périphérique » isolée. Le tableau inaugural peut être à
prédominance motrice ou végétative, et l’aspect multifocal peut
mettre plusieurs années à se constituer. L’ataxie ou la rigidité et la
bradykinésie sont peu influencées par les médicaments ; le
traitement dopaminergique est d’emblée ou rapidement inefficace
(en parallèle avec la dégénérescence striatale). Il peut s’associer un
ronflement, des apnées du sommeil, un stridor laryngé avec atrophie
sélective des muscles cricoaryténoïdiens dont l’électromyogramme
peut détecter la dénervation et guider l’indication de trachéotomie.
L’autonomie du sujet se rétrécit jusqu’au décès en une dizaine
d’années.
MALADIE DE PARKINSON
De nombreux facteurs peuvent contribuer à la survenue d’une
hypotension orthostatique au cours de la maladie de Parkinson, au
premier rang desquels les effets secondaires des médicaments
(agonistes dopaminergiques ou inhibiteur de la mono-amine-
oxydase [IMAO] de type B). Il a été suggéré que la tolcapone, un
inhibiteur de la catéchol-ortho-méthyl transférase, induit moins
d’hypotension orthostatique que la bromocriptine, un agoniste
dopaminergique. Par ailleurs, la maladie de Parkinson peut coexister
avec des maladies caractérisées par la survenue d’une hypotension
orthostatique (diabète sucré par exemple) ou conduisant à une
iatrogénie (a-bloquants pour une hypertrophie bénigne de la
prostate par exemple). Lorsque tous ces facteurs ont été discutés, il
reste la possibilité d’une forme combinée, ou surtout d’une atrophie
multifocale passée inaperçue dans ses débuts évolutifs [17].
DYSAUTONOMIES PRIMITIVES ET DÉFICITS
PONCTUELS DU SYSTÈME ADRÉNERGIQUE
Le syndrome de Riley-Day, d’identification relativement
ancienne [ 1 0 4 ] , est une dysautonomie congénitale récessive
autosomique, survenant avec une incidence de 1 pour 5 000 chez les
Juifs ashkénazes. Une analyse détaillée (physiologique, biochimique,
génétique) de maladies rares ou de cas familiaux devrait permettre
d’identifier des formes particulières de déficit du contrôle tensionnel
et donner éventuellement lieu à des traitements spécifiques.
Une atteinte du chromosome 18q et des mutations de l’acide
désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial ont été associées à
Cardiologie Hypotension orthostatique
l’hypotension orthostatique dans trois familles [113]. Un déficit en
monoamine oxydase et des délétions dans la région chromosomique
où avaient été localisés les gènes correspondants ont été retrouvés
chez des patients atteints d’un syndrome de Norrie (anomalies
multiples incluant un retard mental) associé à des flushs et une
hypotension. Tout récemment, un cas familial d’intolérance
orthostatique sévère a été rapporté à une mutation du gène codant
pour la protéine transporteur de noradrénaline dans les
terminaisons présynaptiques [115]. Le tableau clinique évoquait les
conséquences de l’administration de cocaïne ou d’antidépresseurs
tricycliques, des substances qui inhibent ce transporteur. Il a été
montré une augmentation des taux de noradrénaline en position
debout, disproportionnée par rapport au dihydroxyphénylglycol,
une réduction de la clairance de l’amine et de la réponse à la
tyramine. Le sujet était hétérozygote pour une mutation inactivante
GC sur l’exon 9 et cet allèle était lié à la réponse tachycardique
posturale et à la clairance de la noradrénaline dans la famille.
La description du déficit en dopamine-b-hydroxylase est
ancienne [82], limitée par le petit nombre de cas connus, incomplète
au niveau des déficits partiels. L’enzyme est nécessaire à la
transformation de dopamine en noradrénaline dans les granules
chromaffines de la surrénale et certaines vésicules synaptiques de
neurones noradrénergiques. Les symptômes sont marqués en
période périnatale (hypothermie, hypoglycémie, hypotension), puis
à partir de l’adolescence (hypotension posturale majeure, avec
ptôsis, éjaculation rétrograde, encombrement nasal, éventuellement
hyperlaxité ligamentaire). Les taux de noradrénaline (adrénaline,
métabolites) sont très bas dans le liquide céphalorachidien, le sang,
l’urine, alors que les taux de dopamine sont élevés, encore
augmentés par l’orthostatisme, l’effort musculaire isométrique ou
l’administration de tyramine. La dopamine pourrait agir par elle-
même comme vasodilatateur et éventuellement diurétique, comme
le suggère l’effet presseur de l’administration de métyrosine (ou
a-méthyl-para-tyrosine) qui bloque la tyrosine-hydroxylase en
amont et réduit les taux de dopamine. Le déficit sympathique est
sélectif : les tests explorant la fonction sympathique noradrénergique
et adrénergique sont anormaux (stimulation par le froid ou l’effort
isométrique, phases 2 et 4 du Valsalva…), alors que la sudation (une
fonction sympathique cholinergique) et le contrôle parasympathique
de la fréquence cardiaque sont conservés. Il existe une
hypersensibilité à l’administration des agonistes exogènes a- et
b-adrénergiques. Le traitement par dihydroxylphénylsérine restaure
les taux de noradrénaline, réduit ceux de dopamine, et améliore
nettement le contrôle de la PA.
DYSAUTONOMIES SECONDAIRES
De nombreux processus pathologiques susceptibles d’entraîner des
neuropathies périphériques peuvent être associés à des altérations
du système nerveux végétatif. De façon générale, l’expression de ces
dysautonomies secondaires est légère à modérée.
¶ Diabète sucré
Si des anomalies subtiles peuvent être repérées très précocement au
cours du diabète sucré [ 2 8 ] , une hypotension orthostatique
symptomatique est tardive et les altérations fonctionnelles digestives
sont plus fréquemment invalidantes. Sur le plan anatomique, il a été
décrit une démyélinisation segmentaire avec dégénérescence axonale
touchant surtout la colonne intermédiolatérale de la moelle, et sur le
plan fonctionnel, une réduction de la réponse catécholaminergique
au lever et une incapacité des résistances vasculaires à augmenter
de façon appropriée aux membres inférieurs. Une difficulté
volontiers méconnue tient à l’addition de l’effet vasodilatateur de la
prise alimentaire et de l’administration d’insuline. En cas de diabète
non insulinodépendant avec hypotension orthostatique, il existe
souvent une hypovolémie et volontiers un déficit noradréner-
gique [64] . L’existence d’une hypotension orthostatique est un
marqueur de mauvais pronostic, par comparaison avec des patients
avec neuropathie autonome mais sans difficulté posturale.
Dans le diabète sucré, les symptômes sont volontiers intermittents
au fil des ans et le handicap est rarement sévère. Le traitement est
11-305-A-10
basé sur la prévention de l’hypovolémie, un apport sodé approprié,
de la fludrocortisone, avec la difficulté de l’hypertension associée.
¶ Section médullaire
En cas de tétraplégie haute, les voies du baroréflexe sont intactes ; la
dissociation entre contrôles cérébraux et efférences sympathiques
médullaires thoraciques/lombaires occasionne diverses
perturbations dans la régulation cardiovasculaire [85]. Dans les suites
immédiates du traumatisme (cause habituelle de ces tétraplégies), la
chute de la PA au passage en orthostatisme est importante, le retour
en clinostatisme est accompagné d’une élévation excessive de la
pression (overshoot). Avec le temps, les symptômes régressent et les
fluctuations de PA s’atténuent, du fait de la répétition des
changements de posture (lesquels activent probablement des
mécanismes secondaires), la réhabilitation musculaire, la survenue
de spasmes musculaires et la stimulation vésicale. Le contrôle
tensionnel peut être amélioré par l’acquisition de techniques de
biofeedback. Les symptômes sont combattus par l’apprentissage de
réflexes presseurs (restant à un niveau sympathique médullaire)
qu’il est possible de déclencher par compression abdominale et
stimulation vésicale ou spasme musculaire squelettique. La réponse
à la noradrénaline exogène est exagérée (dix à 20 fois) et l’éphédrine
peut être un complément nécessaire, du moins transitoirement.
¶ Phéochromocytome
L’hypotension orthostatique n’est pas rare au cours du
phéochromocytome. L’analyse spectrale de la variabilité de la
fréquence cardiaque (électrocardiogramme) et de la PA systolique
(Finapresst) dans 12 cas de phéochromocytome suggère que
l’hypotension dépend non seulement d’une hypovolémie, mais aussi
d’une altération de la modulation sympathique vasculaire, avec
compensation par la régulation vagale cardiaque et maintien de
l’efficacité du baroréflexe [93].
¶ Divers
Il ne saurait être question de détailler l’ensemble des causes
possibles de dysautonomies secondaires, des plus fréquentes comme
les malnutritions avec alcoolisme et l’urémie aux plus
exceptionnelles comme la porphyrie aiguë intermittente ou le tabes
dorsalis.
Diverses neuropathies périphériques peuvent être évoquées [79]. Les
amyloses fournissent la moins rare de ces causes de dysautonomie,
notamment dans le cadre du vieillissement (mais aussi familiales,
idiopathiques, associées au myélome…). Elles doivent être évoquées
systématiquement lorsque l’atteinte végétative paraît initialement
isolée.
Certains cancers bronchiques se révèlent sous le masque d’anomalies
végétatives. L’hypotension orthostatique peut y être associée à une
hypersensibilité adrénergique et s’améliorer avec le traitement de la
lésion primitive.
INTOLÉRANCE ORTHOSTATIQUE
Chez le sujet jeune, l’hypotension orthostatique proprement dite est
peu fréquente, sinon au cours de quelques maladies bien définies
avec hypovolémie et/ou dysautonomie marquées comme un diabète
sucré compliqué ou une des formes neurogènes familiales. À
l’inverse, l’intolérance orthostatique chronique (COI ou POTS)
pourrait être assez commune [95]. Sa définition, parfois approximative
dans la littérature, est clinique : les symptômes de présentation
(impression de tête vide ou de vertige, palpitations ou douleurs
thoraciques atypiques, vision floue, intolérance à l’exercice, trouble
cognitif, syncope vasovagale) surviennent ou se majorent lors du
passage en orthostatisme et s’accompagnent d’une tachycardie
(fréquence supérieure à 120 ou accélération supérieure à
30 battements/min), mais il n’y a pas de baisse significative (et
parfois même une augmentation) de la PA. Sa cause est inconnue.
Elle fait suite parfois à une infection virale. Elle a été associée à
11
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
divers tableaux cliniques comme une colopathie fonctionnelle ou un
prolapsus de la valve mitrale. Elle a aussi été intégrée dans la
présentation du syndrome de fatigue chronique [99].
L’activation autonome est un composant physiologique de l’exercice
physique. Ainsi, l’activité nerveuse sympathique musculaire a pu
être corrélée à la sensation de fatigue pendant la contraction
musculaire statique et la quantification de la balance
sympathovagale (par analyse spectrale de la variabilité
cardiovasculaire) a été utilisée pour fournir un paramètre
indépendant, un signe mesurable de l’interaction entre les efforts du
sujet et les contraintes de l’environnement qui puisse être confronté
aux symptômes rapportés à la fatigue chronique [99] . Diverses
anomalies « dysautonomiques » ont été observées dans le syndrome
d’intolérance orthostatique chronique. Par rapport à des sujets
contrôles, la fréquence cardiaque et l’activité nerveuse adrénergique
destinée aux vaisseaux musculaires sont plus élevées en
clinostatisme et le passage en orthostatisme est associé à une
exagération de la réponse tachycardique avec atténuation de la
réponse adrénergique sympathique efférente [35]. Chez huit patients
avec hypotension orthostatique hyperadrénergique corrigible par
combinaison antigravité, la démonstration d’une hypersensibilité
des veines des pieds (mais pas de celles des mains, ni des artérioles)
à l’administration de noradrénaline exogène est compatible avec un
mécanisme de dénervation (lésionnelle ou fonctionnelle)
postganglionnaire limité aux membres inférieurs [124]. Enfin, la
mesure des vélocités au niveau de l’artère cérébrale moyenne
suggère l’existence d’une anomalie de la régulation du tonus
cérébrovasculaire dans son adaptation au passage en
orthostatisme [49].
Par analogie avec une séquence observée dans certains cas de
phéochromocytomes, il a été proposé qu’un état hyperadrénergique
« primaire » conduise à une hyperkinésie circulatoire, l’hyperactivité
a-adrénergique en position debout s’associant à une hypovolémie
progressive, puis une hypotension orthostatique et éventuellement
une hypertension artérielle de décubitus. Une forme idiopathique
d’hypovolémie a ainsi été individualisée chez quelques adultes des
deux sexes se présentant avec une intolérance orthostatique (faite
de symptômes neurosensoriels et de palpitations), une hypertension
artérielle labile, une tachycardie (plutôt qu’une hypotension) au
changement de posture [ 3 1 ] . Il a été retrouvé (comme dans
l’hypertension artérielle) une relation inverse entre le volume
plasmatique et la PA diastolique [50]. Il pourrait s’y rajouter une
dysfonction autonome associant un tonus « normal » mais
inapproprié par rapport à l’hypovolémie et une hypersécrétion
extraneuronale de sulfate de dopamine [63].
Les athlètes d’endurance peuvent manifester une intolérance à
l’orthostatisme aux déterminants complexes et seulement pour
partie (conductance vasculaire maximale des mollets, volume
d’éjection) liés à l’entraînement à l’exercice [68].
Traitement
Le traitement peut être curatif par correction de l’hypovolémie ou
suppression de la cause dans les formes iatrogènes. Malgré un
éventail de nombreuses propositions, il reste difficile et relativement
frustrant dans les formes neurogènes graves (tableau V), mais l’état
du patient peut être singulièrement amélioré. Dans tous les cas, son
succès repose sur une analyse soigneuse des facteurs nombreux,
potentiellement cumulatifs, qui peuvent entraîner une intolérance à
l’orthostatisme majorée dans la période postprandiale ou à
l’exercice. Il ne faut pas chercher en priorité une modification des
chiffres de pression, mais un gain d’autonomie pour le patient, la
prévention des chutes, l’atténuation des symptômes désagréables,
en somme l’amélioration de la qualité de vie par la réduction des
symptômes. La mesure de la pression reste utile, ne serait-ce que
pour prendre conscience d’une élévation excessive de la pression de
décubitus et de son lien avec le traitement mis en œuvre. Les
techniques d’automesure sont souhaitables mais difficiles du fait de
la labilité des valeurs observées et de l’inexactitude des résultats en
12
Cardiologie
Tableau V. – Moyens de prise en charge d’une hypotension orthosta-
tique neurogène (d’après [86]).
À éviter
Changement brusque de posture tête érigée, notamment au réveil
Décubitus prolongé
Hyperpression thoracique pendant l’effort de miction ou défécation
Environnement chaud
Effort physique
Repas abondant (notamment avec sucres rapides) et alcool
Médicaments vasoactifs
À introduire
Surélévation céphalique nocturne
Fragmentation, multiplication des repas
Supplémentation sodée
Exercice physique approprié (dont la natation)
Postures adaptées et manœuvres spécifiques
À envisager
- Non pharmacologiques
Bas de contention
Sangle abdominale
- Pharmacologiques
Traitement de fond : fludrocortisone
Sympathomimétiques : midodrine
Cibles spécifiques : octréotide, desmopressine, érythropoïétine
cas de basse pression. Il est impératif d’éduquer le patient de façon
appropriée et d’obtenir sa plus entière coopération.
D’ABORD NE PAS NUIRE :
COMBATTRE TOUTE IATROGÉNIE
La première tâche du clinicien est de repérer, pour interrompre dans
la mesure du possible, tout traitement interférant avec le contrôle de
l’adaptation posturale de la PA. Dans la pratique, la prise de
médicaments nombreux est le premier de tous les facteurs potentiels
de l’hypotension posturale du sujet âgé. Comme l’illustre le
tableau VI, les médicaments à incriminer ont des sites d’action variés
et l’effet indésirable sur l’adaptation posturale peut survenir à la
dose thérapeutique usuelle, notamment chez le sujet âgé. Il faut
prêter une attention particulière aux neuroleptiques et aux
antidépresseurs [108]. Il est inutile de chercher à réduire les doses d’un
tricyclique (et devenir inefficace sur les symptômes dépressifs), mais
tenter de changer de produit : nortriptyline ou doxépine plutôt
qu’imipramine, sinon inhibiteur de la recapture de sérotonine
comme la fluoxétine. Il faut au besoin modifier l’horaire de prise
des médicaments, en les administrant par exemple à distance plutôt
qu’au moment des repas. Il faut également bannir la prise d’alcool.
Il faut prêter une attention particulière aux facteurs délétères diffus
de la vie quotidienne (tableau III).
PROMOUVOIR L’AUTONOMIE AVEC DES MOYENS
NON PHARMACOLOGIQUES
¶ Réévaluer l’apport hydroélectrolytique
Toute anomalie hydroélectrolytique devant être corrigée en priorité,
il importe d’en faire la détection : déplétion sodée surtout,
potassique parfois, magnésienne éventuellement. L’élément le plus
important du traitement non pharmacologique est l’obtention d’un
volume circulant optimal, et sauf insuffisance cardiaque, il est
proposé un régime riche en sel, contrôlé sur les urines de 24 heures
(au moins 150 mmol de Na/j, soit l’équivalent de 9 g de NaCl). La
supplémentation sodée, qui atténue les conséquences d’un contrôle
volémique inapproprié et d’un baroréflexe inadéquat, doit aussi être
mise en œuvre en cas d’intolérance orthostatique et de malaise
vasodépresseur mal expliqué [25].
Chez 47 patients atteints de dysautonomie primitive comparés à
18 sujets témoins, il a été montré récemment que l’absorption rapide
Cardiologie Hypotension orthostatique
Tableau VI. – Médicaments pouvant induire une hypotension
orthostatique.
Diurétiques
Cardiotropes
- Antihypertenseurs
Antiadrénergiques : méthyldopa, clonidine, guanéthidine, prazosine, labétalol
Vasodilatateurs : minoxidil, dihydralazine, diazoxide, nifédipine
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine (surtout première prise quand hypovolémie)
- Nitrés
- Antiarythmiques : quinidine, procaïnamide, dysopyramide, brétylium, phénytoïne
(dose élevée, injection IV rapide)
Psychotropes
- Antidépresseurs
Tricyclique (indépendant de la dose, nortriptyline moins ?)
Inhibiteur de la monoamine oxydase
Trazodone
- Neuroleptiques
Phénothiazines aliphatiques : chlorpromazine, triflupromazine
Pipéridines : thiodirazine (mésodirazine moins ?)
Thioxanthènes aliphatiques : chlorprotixène
Dibenzodiazépines : clozapine (loxapine moins ?)
Autres
Antiparkisoniens dopaminergiques, bromocriptine
Barbituriques (lors du sevrage)
Héroïne, marijuana, ecstasy
Insuline
Déféroxamine
Disulfirame (effet antabuse en présence d’alcool)
Antihistaminiques H2 (cimétidine)
Antinéoplasiques : paclitaxel, vincristine (neuropathie)
Anticorps monoclonaux : OKT3
Cytokines : interleukine IL2, G-CSF
Neurotoxines (botulisme, ciguatera)
Tout accident anaphylactique
G-CSF : granulocyte colony stimulating factor ; IV : intraveineuse.
d’un demi-litre d’eau pouvait induire (en une demi-heure et pour
environ 1 heure) une élévation de la PA systolique de 35 mmHg. Le
mécanisme en est probablement réflexe, avec activation
sympathique supprimable par trimétaphan, et l’origine peut être une
stimulation (mécanique et/ou osmotique) intragastrique [54].
¶ Contrôler les postures et mobiliser les capacités
d’anticipation
La répétition des baisses de PA pourrait atténuer les symptômes
d’hypoperfusion cérébrale [24] en renforçant et en élargissant les
capacités d’autorégulation, mais une prévention prudente demande
surtout d’apprendre à bien décomposer les mouvements au cours
du changement de position et un siège de secours (comme une
chaise de camping, permettant un appui bien réparti) doit être prévu
lors des déplacements.
Diverses manœuvres physiques sont utilisées de façon empirique
par les patients pour combattre la survenue des symptômes. La
tolérance orthostatique est effectivement améliorée par
l’accroupissement et le croisement des jambes, éventuellement par
l’inclinaison du tronc en avant, mais pas par l’élévation sur la pointe
des pieds [127]. Entraînement, training autogène et biofeedback peuvent
amplifier l’effet de certaines de ces manœuvres [10]. Il est possible
que la natation ou la musculation sur machine à ramer induisent
moins de symptômes du fait d’une posture proche du clinostatisme.
Un régime physique progressif et modéré, fait d’exercices quotidiens
de force et d’endurance, éventuellement d’exercices posturaux
contrôlés sur table basculante, doit être adapté à chaque individu. Il
est susceptible d’améliorer la tolérance posturale, le volume
plasmatique et les capacités cardiorespiratoires, sans modifier la PA
de repos chez le sujet âgé.
Il est recommandé de ne pas rester immobile en position assise ou
debout pendant la période postprandiale. Après avoir vérifié la
11-305-A-10
Tableau VII. – Mécanismes d’action des principaux médicaments
proposés dans le traitement de l’hypotension orthostatique.
Favorisant l’expansion volémique
- Réduction de la polyurie nocturne
Agoniste des récepteurs V2 de la vasopressine : desmopressine
- Augmentation du volume extracellulaire
Minéralocorticoïde : fludrocortisone
- Augmentation de la masse globulaire
Érythropoïétine humaine recombinante : époétine
Favorisant la vasoconstruction
- Vasoconstricteurs sympathomimétiques
• Directs, sur les vaisseaux résistifs : phényléphrine, noradrénaline, clonidine
et capacitifs : dihydroergotamine
• Indirects : éphédrine, tyramine avec inhibiteurs de la monoamine oxydase,
yohimbine
- Vasoconstricteurs non sympathomimétiques
Agoniste des récepteurs V1 de la vasopressine : terlipressine
- Inhibiteurs de vasodilatation
Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase : indométacine
Antagonistes dopaminergiques : métoclopramide, dompéridone b-bloquants :
propranolol
Augmentant le débit cardiaque
b-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque : pindolol, xamotérol
Agonistes dopaminergiques : ibopamine
Atténuant l’hypotension postprandiale
Antagonistes des récepteurs de l’adénosine : caféine
Analogue de la somatostatine : octréotide (inhibiteur du relargage peptidique)
variation de PA au cours de la deuxième heure après le repas, il
peut être proposé une activité de marche à ce moment. Si cela est
impossible, le patient doit rester en position semi-assise pour l’heure
et demie qui suit le repas [52].
Soulever le niveau de la tête pendant le sommeil atténue l’intensité
des symptômes. La surélévation (de 25°, progressive pour être bien
supportée) du matelas ou de la tête du lit (par des cales de 10 à
20 cm), permettrait d’éviter le déconditionnement nocturne lié au
décubitus strict en maintenant la stimulation du baroréflexe à haute
pression, d’augmenter les volumes circulant et extracellulaire en
réduisant la diurèse et la natriurèse nocturnes, et de s’opposer
éventuellement à l’hypertension de décubitus [126].
Le port de bas élastiques est conseillé, même s’il n’est pas mis en
évidence d’insuffisance veineuse formelle [118]. Pour permettre une
contention graduée, ces bas doivent être de longueur suffisante et,
englobant les cuisses, remonter à la taille pour exercer un certain
degré de compression abdominale basse [40]. Les bas doivent être mis
en place le matin, avant le lever, et enlevés en fin de journée de
façon à ne pas favoriser la diurèse-natriurèse pendant la nuit. Il faut
éviter que l’extrémité supérieure ne fasse garrot et aggrave les
symptômes. Les bas de contention et a fortiori les sangles
abdominales ne sont pas toujours bien supportés par les sujets âgés
ou les dysautonomiques souffrant d’une diminution de la sudation
et d’une grande sensibilité cutanée.
¶ Pharmacopée et limites
Divers principes pharmacologiques (tableau VII) et de nombreux
médicaments (tableau VIII) ont été proposés pour pallier aux
conséquences de l’hypotension et, sur des bases voisines, traiter
l’intolérance orthostatique ou prévenir les syncopes neuromédiées [5].
De l’expansion volémique à l’augmentation des résistances
• Fludrocortisone
Lorsque l’approche non pharmacologique, et notamment
l’augmentation de l’apport sodé, est insuffisante, le premier niveau
d’intervention est habituellement la prescription d’un
minéralocorticoïde, la fludrocortisone [41]. Il faut commencer avec de
petites doses (50 à 100 µg/j), notamment chez le sujet âgé, et
13
11-305-A-10 Hypotension orthostatique Cardiologie

Tableau VIII. – Médicaments disponibles pour le traitement de l’hypotension orthostatique.

Caféine ¥ Caféine Aguettantt [sol inj amp 250 mg/mL]

Clonidine ¥ Catapressant [cp 0,15 mg, sol inj amp 0,15 mg/mL]

Desmopressine ¥ Minirint [cp 0,1 et 0,2 mg, sol endonasale 0,1 mg/mL correspondant à 0,01 mg/pulvérisation, sol inj
amp 0,004 mg/mL]

Dihydroergotamine (mésilate) *¥ Dihydroergotamine-Sandozt [cp 3 mg, sol buv 2 mg/mL, sol inj amp 1 mg/mL]
Ikarant et Séglort [cp LP ou gél et Lyoc 5 mg, sol buv 2 mg/mL] ; Tamikt [cp 3 mg]

Éphédrine (chlorhydrate) ¥ composant de diverses présentations Clarixt [3,15 mg/c à c], Rectophédrolt [10 mg/sup], Asthmalginet [15 mg/cp, 34,5 mg/c à s], Énuré-
tinet [20 mg/cp], Tédralant [48 mg/cp], Rhinamidet et Rhino-Sulfurylt [sol endonasale]

Époétine ¥ Eprext (époétine-alfa), Recormont (époétine-bêta)

Étiléfrine (chlorhydrate) * Effortilt [cp 5 mg, sol buv 7,5 mg/mL, sol inj amp 10 mg/mL]

Fludrocortisone ¥ cp 50 µg, distribué par les pharmacies des Hôpitaux

Heptaminol (chlorhydrate) * Hept-A-Mylt [cp 188 mg, sol buv 305 mg/mL]

Ibuprofène ¥ Brufent [cp 400 mg, suppo 500 mg]

NB : nombreuses présentations de gélules ou cp à 200 mg, ou susp buv 20 mg/mL (exemple : Advilt,
Nureflext)
NB : Rhinadvilt, Rhinureflext 1 cp = ibuprofène 200 mg + pseudoéphédrine 30 mg

Indométhacine ¥ Indocidt [gél 25 mg, suppo 50 et 100 mg], Chrono-Indocidt [gél 75 mg]

Midodrine *¥ Gutront [cp 2,5 mg, sol inj amp 5 mg/2 mL]

Phényléphrine (chlorhydrate) ¥ composant de diverses présentations Nortussinet sirop adulte [3,5 mg/c à c], Dimétanet adulte [5 mg/c à c], Hexapneuminet [10 mg/cp],
Sup-Rhinitet [20 mg/gél]

Phénylpropanolamine (chlorhydrate) ¥ composant de diverses Actifedt jour, Rinurelt et Triaminict [25 mg/cp], Denoralt [30 mg/cp], Ruptont [50 mg/cp], Humext
présentations [75 mg/gél], Rinutant [100 mg/cp]

Pseudoéphédrine (chlorhydrate) ¥ composant de diverses présentations Polaramine Pectoralt [20 mg/c à c], Broncorinolt [20 mg/cp rhinites et 40 mg/cp états grippaux],
Actifedt [50 mg/cp, 25 mg/c à c], Néocitrant [60 mg/st], Clarinaset [120 mg/cp]
Drillt rhinites et Rhinalairt LP [cp 120 mg], Sudafedt [cp 120 mg, sirop 1 c à c = 30 mg]

Terlipressine (acétate) ¥ Glypressinet [sol inj 1 mg/flacon]

Théodrénaline (chlorhydrate et cafédrine (chlorhydrate) ¥ Praxinort [cp 5/100 mg]

Yohimbine *¥ Yohimbine Houdét [cp 2 mg]

L’usage ¥ (renvoi au texte) l’emporte souvent sur l’indication officielle (* fait référence à une autorisation de mise sur le marché [AMM] dans l’hypotension orthostatique et au dictionnaire Vidalt). Les médicaments sont indiqués par la
dénomination commune internationale et le nom commercial.
Le dictionnaire Vidalt cite en outre à la rubrique « antihypotenseurs-analeptiques circulatoires », la nicéthamide (Coramine Glucoset) et la pipérazine camsilate (Solucamphret), deux médicaments pour lesquels il est difficile de trouver une
documentation récente et acceptable des effets cardiovasculaires.
NB : ne sont pas listés des produits dont l’usage, par ailleurs non approuvé dans la réglementation en cours, est en cours d’évaluation ou doit être restreint à des cas particuliers suivis par des équipes spécialisées ; ainsi pourrait-on citer des
inhibiteurs de la monoamine oxydase non sélectifs (iproniazide : Marsilidt, cp 50 mg) ou sélectifs A (moclobémide : Moclaminet, cp séc 150 et 300 mg) associés à de la tyramine, des inhibiteurs de la recapture de sérotonine (fluoxétine :
Prozact, cp 20 mg), des agonistes dopaminergiques (dompéridone : Motiliumt, cp 10 mg, sol buv 1 mL = 1 mg), des antagonistes b-adrénergiques (propranolol : Avlocardylt, cp 40 et 160 mg, sol inj 1 ml = 1 mg).

augmenter par paliers de 1 à 2 semaines jusqu’à 200 µg deux fois prolongé mérite certainement d’être tenté (et bien évalué) dans des
par jour, très exceptionnellement plus. Outre un effet sur le volume, cas de dysautonomie résistant aux médicaments usuels.
la fludrocortisone pourrait avoir une action potentialisatrice sur le
tonus vasoconstricteur périphérique. Sa limitation principale est la De la caféine aux amines pressives
surcharge sodée, manifeste sous la forme d’hypertension de
décubitus, sinon d’œdème pulmonaire ou périphérique, du fait de Plusieurs des médicaments proposés dans le traitement de
sa longue durée d’action [16]. l’hypotension orthostatique ont peu d’effet presseur chez le sujet
sain, le démasquage de cet effet étant lié à la suppression du
• Analogues de la vasopressine tamponnement par le baroréflexe ou l’hypersensibilité des
récepteurs périphériques, comme le suggère par exemple l’absence
L’administration d’arginine vasopressine exogène (une infusion par
de relation entre l’augmentation de PA et la variation des taux
paliers de 0,05 à 2 pmol/kg/min augmente les taux circulants de
circulants de noradrénaline lors de l’administration de
1 à 30 pmol/L) ralentit la fréquence cardiaque chez le sujet normal.
phénylpropanolamine (ou d-l-noréphédrine, un des principaux
Elle peut manifester un effet presseur en cas dysautonomie. La
métabolites de l’éphédrine, qui agit comme un agoniste
desmopressine (désamino-D-arginine-vasopressine [DDAVP]) est un
a-adrénergique et provoque un relargage de noradrénaline) [7].
analogue de la vasopressine qui agit sur les récepteurs tubulaires
rénaux V2, réduit la polyurie nocturne et atténue la chute de
pression matinale [84]. L’administration de desmopressine se fait le • Caféine
soir au coucher sous forme de pulvérisation nasale à la dose de 10 à La caféine est un remède simple et ancien. À la posologie de
40 µg/prise, sinon sous forme de comprimés à la dose de 100 à 250 mg/j, elle est capable d’augmenter la PA matinale en position
400 µg. Le surdosage comporte un risque d’intoxication par l’eau, assise de 24/7 mmHg [97], et son effet paraît additif à celui de la
avec hyponatrémie. dihydroergotamine par voie sous-cutanée [44], mais une tolérance
cardiovasculaire est induite de façon très rapide chez le volontaire
• Érythropoïétine sain lorsque sa consommation en est augmentée et, dans deux
Un tiers des patients avec déficit autonome primitif sévère peuvent études réalisées dans des populations non sélectionnées, il n’a pas
être considérés comme anémiques [8]. L’époétine (érythropoïétine été possible de démontrer que la caféine avait un effet significatif
recombinante humaine, à raison de 50 U/kg, trois injections sous- par rapport au placebo [53, 71]. En pratique, un essai mérite d’être fait,
cutanées par semaine pendant 6 à 10 semaines) a un effet, peut-être un bénéfice individuel pouvant être observé lorsque l’administration
incomplet, sur la masse gobulaire [8], et chez plusieurs patients au de caféine est limitée à une seule prise quotidienne, par exemple
moins sur la PA en position debout [47], un effet probablement lié à deux tasses à café (ce qui représente environ 250 mg de caféine) en
une augmentation des résistances périphériques. Un traitement une prise, une demi-heure avant le petit déjeuner.

14
Cardiologie Hypotension orthostatique
• Dérivés de l’ergot
C’est l’éventualité d’un effet vasoconstricteur sélectif au niveau des
vaisseaux capacitifs [87] , capable en théorie de prévenir une
accumulation sanguine veineuse en orthostatisme sans entraîner
d’hypertension artérielle en clinostatisme, qui a valu à la
dihydroergotamine sa popularité dans le traitement de
l’hypotension orthostatique, à la posologie de 10 à 40 mg/j. De fait,
son administration parentérale a un effet presseur en orthostatisme,
mais aussi en décubitus avec augmentation des résistances
périphériques totales. Elle a peu d’effets sur l’hypotension
postprandiale, à cause peut-être de l’absence d’impact sur la
circulation splanchnique [44]. Dans une étude limitée, son effet, à la
posologie de 2 à 4 mg/j, est moins marqué à 1 mois sur la PA en
position couchée (+ 11/13 mmHg) que debout (+ 36/28 mmHg) [15].
Sa biodisponibilité est extrêmement variable d’un individu à l’autre,
et chez un même individu d’un jour à l’autre [44], ce qui peut
expliquer sa quasi-inefficacité en traitement oral prolongé.
• Midodrine
L’utilisation de midodrine (Gutront), un agoniste a-1-adrénergique,
s’est avérée efficace dans plusieurs essais bien menés [75]. Dans un
essai multicentrique contrôlé incluant 171 patients avec hypotension
artérielle (réduction de plus de 15 mmHg et symptômes évalués sur
un score composite) par dysautonomie (centrale ou périphérique,
primitive ou secondaire), la midodrine (10 mg trois fois par jour
pendant 6 semaines) s’est avérée plus efficace que le placebo sur les
chiffres comme sur les symptômes posturaux [75] . Les doses
recommandées sont de 2,5 à 10 mg trois fois par jour, plutôt au
réveil, au moment du repas et en fin d’après-midi. Les effets
secondaires de la midodrine sont directement dépendants de son
action a-agoniste, notamment sur la peau et les phanères (« chair de
poule », démangeaison du scalp…) ou les voies urinaires (dysurie).
Le risque d’accident vasculaire cérébral ne semble pas majoré et
pourrait même être diminué du fait de la réduction de la PA
moyenne sur le nycthémère lorsque les patients sont plus souvent
assis ou debout sous traitement, mais il faut se méfier de la
coexistence d’une ischémie coronarienne et, à un moindre degré,
d’une artériopathie des membres inférieurs. Sur la base d’une étude
pilote, il a été proposé d’associer la midodrine avec la dénopamine,
un agoniste b-1-adrénergique.
• Autres amines pressives
D’autres amines pressives ont été proposées [20]. L’utilisation de
l’éphédrine ou de ses dérivés est limitée en France par sa
présentation, puisque ce sont surtout des formes associées qui sont
couramment disponibles (tableau VIII). Un mode d’action indirect
de l’éphédrine serait particulièrement utile dans le traitement
(difficile) des formes centrales comme l’atrophie multifocale, au
cours desquelles les terminaisons nerveuses périphériques sont
préservées. Une posologie de 15 à 45 mg trois fois par jour a été
recommandée. Une limitation est due au fait que l’éphédrine,
comme certains de ses dérivés et des médicaments comme le
Praxinort, a moins d’effet sur les récepteurs a-adrénergiques que
sur les récepteurs b1 ou b2. Or, il peut exister une hypersensibilité à
l’effet vasodépresseur b-2-adrénergique au cours des
dysautonomies.
La yohimbine, un antagoniste des récepteurs a-2-adrénergiques
périphériques et centraux, qui peut augmenter le tonus sympathique
d’origine centrale et la libération de noradrénaline par les
terminaisons nerveuses postganglionnaires, est inefficace en cas de
déficit périphérique complet. La variabilité interindividuelle de sa
biodisponibilité contribue à l’hétérogénéité des réponses. Elle s’est
avérée efficace à la dose de 12 mg/j dans l’hypotension imputée aux
traitements par antiparkinsoniens et antidépresseurs tricycliques [67].
Des observations essentiellement anecdotiques ont conduit à
proposer un traitement par antihistaminique de type H1 comme la
diphénhydramine (Nautaminet, sédatif) ou la cyproheptadine
(Périactinet, également antisérotonine et anticholinergique), ou de
type H2 comme la cimétidine (Tagamett).
11-305-A-10
L’utilisation d’un antagoniste dopaminergique (métoclopramide à la
dose de 30 mg/j ou dompéridone, un antagoniste plus purement
périphérique) a été proposée, comme aussi l’ibopamine, prodrogue
dopaminergique avec faible effet agoniste a et b-adrénergique, mais
aucun de ces médicaments n’est efficace de façon régulière.
Le traitement bêtabloquant n’a pas fait l’objet de beaucoup d’études
récentes, qu’il s’agisse du propranolol, agent non spécifique dont il
est supposé qu’il facilite indirectement le tonus a-adrénergique, ou
de dérivés avec effet sympathomimétique intrinsèque qui
augmenteraient le débit cardiaque. Le propranolol (Avlocardylt, à
la dose de 40 à 240 mg/j) est considéré comme efficace dans un petit
nombre de cas, mais il est mal toléré chez le sujet âgé.
La clonidine a été efficace en traitement chronique (0,4 mg deux fois
par jour) pour quelques patients avec hypotension idiopathique
sévère ; elle a été très mal tolérée en cas de dysfonction du
barorécepteur.
La L-thréo-3,4-dihydroxyphénylsérine (L-thréo-DOPS) est une
prodrogue qui se transforme en noradrénaline sous l’effet de la
dopa-décarboxylase. Elle est notamment utilisée dans le (rare) déficit
en dopamine bêtahydroxylase. Dans un essai ouvert, la L-thréo-
DOPS (300 mg pendant 2 semaines) a paru atténuer la chute de
pression en orthostatisme passif chez des patients ayant une
atrophie multifocale [138]. De plus, la L-DOPS semble réduire la chute
posturale de pression chez les sujets avec déficit autonome
périphérique, et dans la maladie de Parkinson avec hypotension
orthostatique.
Peu d’études comparatives ont été réalisées. L’éphédrine s’est
montrée moins efficace que la midodrine (aux doses respectives de
22,3 et 8,4 mg trois fois par jour) pour augmenter la pression
orthostatique en cas de dysautonomie [32]. Chez des patients avec
dysautonomie primitive sévère, une administration unique de
12,5 mg de phénypropanolamine ou 5,4 mg de yohimbine (ou 50 mg
d’indométacine mais pas 250 mg de caféine ou 600 mg d’ibuprofène)
a été suivie d’un effet presseur significatif par rapport au placebo et
d’une augmentation significative de la PA systolique en
orthostatisme. Dans un sous-groupe de ces patients, midodrine et
phénypropanolamine ont été équipotents aux doses respectives de
5 et 12,5 mg [53]. Il est difficile de prédire l’efficacité des médicaments
à effet presseur à partir d’une épreuve fonctionnelle autonome ou
du dosage des catécholamines, et il faut donc faire un essai
empirique des médicaments dans les dysautonomies primitives.
• Autres médicaments presseurs
Quelques dérivés amphétaminiques ont été essayés, mais le
méthylphénidate (Ritalinet), utilisé chez l’enfant avec déficit de
l’attention et hyperactivité, s’est finalement avéré inefficace sur la
PA [53].
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent avoir
comme effet secondaire une élévation de PA. Il été observé, chez
14 sujets parkisoniens avec hypotension orthostatique, un effet
modeste de la fluoxétine (20 mg/j pendant 1 mois) sur la baisse de
PA systolique (de −33 à −22 mmHg) et le nombre de symptômes
posturaux (de 2,9 à 1,2) [90].
Malgré un maniement lourd (injection douloureuse suivie de
nausées et de coliques abdominales), il a été proposé un analogue
de la somatostatine dans le traitement de l’hypotension
postprandiale, puis plus généralement de l’hypotension posturale [46]
et de l’intolérance orthostatique [45]. L’administration d’octréotide par
voie sous-cutanée de 25 à 50 µg une demi-heure avant chaque repas
réduit la baisse de pression postprandiale et peut atténuer les
variations liées à la posture et à l’exercice, sans entraîner
d’hypertension nocturne.
L’effet de l’indométacine (25-50 mg trois fois par jour) paraît
reproductible ; son mécanisme d’action reste incomplètement
compris. La sensibilité vasculaire à l’angiotensine II et à la
noradrénaline est augmentée [21], mais il n’est pas bien établi que ses
effets soient entièrement liés à l’altération des prostaglandines et que
les différences observées entre anti-inflammatoires non stéroïdiens
soient explicables par la seule pharmacocinétique. En pratique, ce
15
11-305-A-10 Hypotension orthostatique
traitement est peu maniable, du fait notamment du risque
d’ulcération gastrique, de détérioration de la fonction rénale, de
céphalées, de vertiges.
De rares tentatives d’utilisation d’un apport de tyramine associé à
un inhibiteur de la monoamine oxydase sont encore citées [58].
• Traitement antihypertenseur
Une hypertension artérielle est retrouvée chez plus de la moitié des
patients avec déficit autonome primitif. Qu’elle soit antérieure ou
postérieure à l’hypotension (éventuellement induite par le
traitement), elle peut être importante pendant le clinostatisme
nocturne et il est parfois nécessaire de la traiter, du fait notamment
de l’atteinte des organes cibles [133]. Il a été suggéré qu’un dérivé nitré
(nitroglycérine administrée sous forme de dispositif transcutané
nocturne à la dose de 25 à 100 µg/h) était efficace [117] et mieux
tolérée que la nifédipine (30 mg per os en fin de journée), en termes
de durée d’action et d’impact sur la natriurèse nocturne [56].
¶ Appareillages divers
Version sophistiquée des bas à varices, les combinaisons antigravité
sont restées chères et difficiles à utiliser. L’application d’une telle
combinaison sur la partie inférieure du corps permettrait, en
exerçant une contre-pression de 60 mmHg, de réduire de moitié le
transfert de plasma vers le secteur interstitiel (soit une
16
Cardiologie
hémoconcentration évaluée à environ 7 %) qui est associé à un
orthostatisme passif à 60° chez le sujet sain [43] . Une bande
abdominale gonflable pourrait être moins inconfortable qu’un
dispositif enserrant l’ensemble de la partie inférieure du corps [125].
Les essais d’entraînement électrosystolique cardiaque avec
stimulation programmable bicavitaire ont rarement été probants [61].
Dans certaines formes d’intolérance orthostatique, il a été tenté de
mettre en place un capteur d’accélération à l’extrémité du ventricule
droit pour détecter les conséquences de la mise sous tension
isométrique du ventricule gauche à la phase hyperadrénergique
précédant la syncope neuromédiée. De même, une stimulation
électrique fonctionnelle musculaire a été tentée chez des patients
avec traumatisme médullaire [110]. La PA augmente avec l’intensité –
mais pas la topographie – de la stimulation, mais la différence
posturale est mal atténuée.
Dans une perpective apparemment plus riche pour le futur, la
possibilité de mise en œuvre d’un système baroréflexe bionique
(c’est-à-dire un rétrocontrôle artificiel régulant le tonus vasomoteur
à partir d’un capteur placé dans la crosse aortique) a été testé dans
un modèle expérimental de déficit central en baroréflexe [111]. Cette
nouvelle approche devrait pouvoir être applicable à l’homme affecté
par une insuffisance du baroréflexe du type Shy-Drager,
déafférentation du barorécepteur, ou lésion traumatique de la
moelle.
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