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Maladie artérielle périphérique

(Maladie vasculaire périphérique)


Par
Koon K. Teo
, MBBCh, PhD, McMaster University
Examen médical mai 2021
Voir l’éducation des patients
• Étiologie
• Symptomatologie
• Diagnostic
• Traitement
• Points clés
Ressources du sujet
• Audio (0)
• Calculateurs (0)
• Images (2)
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• Tableaux (0)
• Vidéo (0)
La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours
inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou
provoquer une claudication intermittente; une artériopathie périphérique sévère peut entraîner des
douleurs de repos avec une atrophie cutanée, une dépilation, une cyanose, des ulcères ischémiques
et une gangrène. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et la mesure de l'indice de
pression systolique cheville/bras. Le traitement des artériopathies périphériques modérées comprend
la correction des facteurs de risque vasculaire, l'exercice physique, les antiagrégants plaquettaires et
la pentoxifylline pour le traitement symptomatique. Une artériopathie périphérique sévère nécessite
habituellement une angioplastie ou un pontage chirurgical, voire une amputation. Le pronostic est
généralement bon quand elle est traitée, bien que la mortalité soit relativement élevée du fait de la
coexistence d'une coronaropathie ou d'une maladie cérébrovasculaire.

Étiologie des maladies artérielles périphériques Maladie


artérielle périphérique

(Maladie vasculaire périphérique)


Par
Koon K. Teo
, MBBCh, PhD, McMaster University
Examen médical mai 2021
Voir l’éducation des patients
• Étiologie
• Symptomatologie
• Diagnostic
• Traitement
• Points clés
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• Audio (0)
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La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours
inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou
provoquer une claudication intermittente; une artériopathie périphérique sévère peut entraîner des
douleurs de repos avec une atrophie cutanée, une dépilation, une cyanose, des ulcères ischémiques
et une gangrène. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et la mesure de l'indice de
pression systolique cheville/bras. Le traitement des artériopathies périphériques modérées comprend
la correction des facteurs de risque vasculaire, l'exercice physique, les antiagrégants plaquettaires et
la pentoxifylline pour le traitement symptomatique. Une artériopathie périphérique sévère nécessite
habituellement une angioplastie ou un pontage chirurgical, voire une amputation. Le pronostic est
généralement bon quand elle est traitée, bien que la mortalité soit relativement élevée du fait de la
coexistence d'une coronaropathie ou d'une maladie cérébrovasculaire.

Étiologie des maladies artérielles périphériques


L'artériopathie périphérique touche environ 12% des patients aux États-Unis; les hommes sont plus
fréquemment touchés que les femmes.
Les facteurs de risque sont les mêmes que pour l' athérosclérose:
• Tabagisme (y compris le tabagisme passif) ou d'autres formes de tabagisme
• Diabète
• Dyslipidémie (cholestérol à lipoprotéines de basse densité [LDL], cholestérol à lipoprotéines
de haute densité basses [HDL] élevés)
• Antécédents familiaux d'athérosclérose
• Taux élevé d'homocystéïne
• HTA
• L'âge
• Sexe masculin
• Obésité
L'athérosclérose est une maladie systémique; 50 à 75% des patients qui présentent une artériopathie
périphérique ont également une maladie coronarienne cliniquement significative (coronaropathie)
ou une maladie cérébrovasculaire. Cependant, la coronaropathie peut être silencieuse, en partie
parce que l'artériopathie périphérique évite au patient de faire des efforts physiques suffisants pour
déclencher un angor.

Symptomatologie de la maladie artérielle périphérique


La claudication intermittente est la manifestation typique de la maladie artérielle périphérique. La
claudication intermittente est une sensation douloureuse, à type de crampes, d'inconfort ou de
fatigue des jambes qui se produit pendant la marche et est soulagée par le repos. La douleur de
claudication se produit habituellement dans les mollets, mais peut apparaître également dans les
pieds, les cuisses, les hanches, les fesses ou, beaucoup plus rarement, les bras. La claudication est
une manifestation induite par l'ischémie d'effort, réversible, similaire à l'angor. Plus l'artériopathie
périphérique progresse, plus la distance pouvant être parcourue sans symptôme (périmètre de
marche) se réduit et les patients qui ont une artériopathie périphérique sévère ont même des
douleurs de repos, traduisant une ischémie irréversible. La douleur de repos est habituellement
maximale en distalité; elle est aggravée par la surélévation des membres inférieurs (entraînant
souvent des douleurs nocturnes) et diminuée lorsque les jambes sont mises en déclivité. Les
douleurs peuvent être à type de brûlures, de rétractions, de courbatures bien que ces signes ne soient
pas spécifiques.
Environ 20% des patients qui ont une artériopathie périphérique sont asymptomatiques, parfois
parce qu'ils ne sont pas suffisamment actifs pour entraîner une ischémie des membres inférieurs.
Certains patients ont des symptômes atypiques (p. ex., intolérance à l'effort atypique, douleurs aux
hanches ou à d'autres articulations).
Une artériopathie périphérique débutante n'entraîne souvent aucun signe. Les artériopathies
périphériques modérées à sévères entraînent généralement un amortissement ou une abolition des
pouls périphériques (poplités, tibiaux postérieurs, pédieux); l'échodoppler peut souvent détecter ces
pouls lorsqu'ils ne peuvent être palpés.
Lorsque le pied est en déclivité, il peut prendre une couleur rouge sombre (appelée la rougeur
déclive). Chez certains patients, l'élévation du pied entraîne une pâleur et une aggravation des
douleurs ischémiques; lorsque le pied est abaissé, le remplissage veineux se prolonge (> 15 s). Il n'y
a habituellement pas d'œdème, sauf si le patient a gardé la jambe immobile ou en position déclive
pour diminuer ses douleurs. L'artériopathie périphérique chronique peut provoquer une peau mince
et pâle (atrophique) avec une dépilation plus ou moins importante. Les jambes et des pieds peuvent
être froids en distalité. Les zones des membres atteintes peuvent montrer une hypersudation et
devenir cyanosées, probablement du fait d'une hyperactivité neurogène sympathique.
Maladie artérielle...
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Si l'ischémie s'aggrave, des ulcères peuvent apparaître (habituellement sur les orteils ou le talon et
plus rarement sur les jambes ou les pieds), en particulier après un traumatisme local. Les ulcères
sont volontiers entourés de tissus noirs, nécrotiques (gangrène sèche). Ils sont généralement très
douloureux, mais le patient qui a une neuropathie périphérique diabétique ou alcoolique peut ne rien
sentir. Les ulcères ischémiques se surinfectent facilement (gangrène humide), pouvant rapidement
progresser en cellulite.
Le niveau de l'occlusion artérielle influence la topographie des symptômes. Une artériopathie
périphérique aorto-iliaque peut entraîner une claudication fessière, fémorale ou surale; une douleur
de la hanche; et, chez l'homme, des troubles de l'érection (syndrome de Leriche). Dans
l'artériopathie périphérique fémoropoplitée, la claudication se produit habituellement au mollet; les
pouls situés au-dessous de l'artère fémorale sont faibles ou absents. Dans l'artériopathie
périphérique atteignant les artères plus distales, les pouls fémoraux et poplités peuvent être présents,
mais les pouls pédieux sont abolis.
L'artériopathie oblitérante affecte parfois les bras, en particulier l'artère sous-clavière proximale
gauche, cause de fatigue des bras à l'effort et parfois d'embolies distales vers les mains.

Diagnostic de la maladie artérielle périphérique


• Index de pression artérielle cheville-bras
• Échographie
• Angiographie avant l'intervention
TDM d'un patient présentant une occlusion...
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
L'artériopathie périphérique est suspectée cliniquement, mais elle est souvent méconnue, car
nombre de patients ont des symptômes atypiques ou ne sont pas suffisamment actifs pour être
symptomatiques. Une sténose médullaire peut également entraîner des douleurs des membres
inférieurs lors de la marche mais peut être distinguée car la douleur (appelée pseudo-claudication ou
claudication médullaire) nécessite la position assise pour régresser et non pas uniquement le repos,
et les pouls distaux restent normaux.
Le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires non invasifs. Tout d'abord, la pression
artérielle systolique est mesurée aux bras et aux chevilles de façon bilatérale; les pouls
périphériques pouvant être difficiles à palper, on peut utiliser une sonde Doppler placée en regard de
l'artère pédieuse ou de l'artère tibiale postérieure. L'échodoppler est souvent utilisé, car les gradients
de pression et le profil hémodynamique de l'onde de pouls permettent de distinguer une
artériopathie périphérique aorto-iliaque isolée d'une artériopathie périphérique fémoropoplitée ou
sous-articulaire (sous le genou).
L'index cheville-bras est le rapport de la PA systolique à la cheville et au bras. Un index cheville-
bras bas (≤ 0,90) indique une artériopathie périphérique qui peut être classée comme légère (0,71 à
0,90), modérée (0,41 à 0,70), ou sévère (≤ 0,40). Si l'index est normal (0,91 à 1,30) mais que la
suspicion d'artériopathie périphérique reste élevée, l'index est déterminé après un test d'effort. Un
index élevé (> 1,30) peut être dû à des vaisseaux de jambe incompressibles (comme dans l'
artériosclérose de Mönckeberg avec calcification de la paroi artérielle).
Si l'indice est > 1,30 mais que la suspicion d'artériopathie périphérique reste élevée, des examens
complémentaires (p. ex., un échodoppler et une mesure de la pression artérielle au premier orteil en
utilisant un brassard à orteil) sont effectués pour rechercher des sténoses ou des occlusions
artérielles. Les lésions ischémiques ne cicatriseront probablement pas si la pression artérielle
systolique est < 55 mmHg chez le patient non diabétique ou < 70 mmHg chez le diabétique; une
amputation sous le genou cicatrise en général si la pression artérielle est ≥ 70 mmHg. Une
insuffisance artérielle périphérique peut également être évaluée par oxymétrie transcutanée (TcO2).
Un niveau de TcO2 < 40 mmHg (5,32 kPa) est prédictif d'une mauvaise cicatrisation et une valeur <
20 mmHg (2,66 kPa) est compatible avec une ischémie critique des membres inférieurs.
L'artériographie donne des détails sur la topographie et l'extension des sténoses et des occlusions
artérielles; elle est un prérequis à une correction chirurgicale ou à une angioplastie transluminale
percutanée. Elle ne peut pas remplacer les examens complémentaires non invasifs, car elle ne
fournit pas d'informations sur la signification fonctionnelle des symptômes anormaux. L'angio-
TDM et l'angio-IRM sont des examens non invasifs qui pourront à terme supplanter l'artériographie.

Traitement de la maladie artérielle périphérique


• Correction des facteurs de risque
• Exercice
• Médicaments antiplaquettaires
• Parfois, pentoxifylline ou cilostazol pour claudication
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)
• Angioplastie transluminale percutanée ou chirurgie pour une maladie grave
Tous les patients doivent bénéficier d'une modification agressive des facteurs de risque pour
soulager les symptômes de la maladie artérielle périphérique et pour prévenir les maladies
cardiovasculaires, dont le sevrage tabagique (essentiel); le contrôle du diabète, de la dyslipidémie et
de l'hypertension; une thérapie d'exercices structurée; et des changements diététiques. En plus des
statines, des inhibiteurs de l'ECA et de l'aspirine pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire
(voir Traitement de l'athérosclérose), un récent essai randomisé contrôlé par placebo a montré que le
rivaroxaban à faible dose ajouté à l'aspirine seule réduisait les événements cardiovasculaires et les
événements indésirables majeurs des membres, dont l'amputation (1). Dans le cas des maladies
artérielles périphériques sévères qui ont nécessité une revascularisation des membres inférieurs, une
autre étude a démontré que le traitement post-opératoire par rivaroxaban 2,5 mg par voie orale 2
fois/jour plus aspirine abaissait significativement l'incidence du résultat (outcome) composite de
l'ischémie aiguë des membres, d'amputation majeure pour causes vasculaires, d'infarctus du
myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès d'origine cardiovasculaire par
rapport à l'aspirine seule (2). Les bêta-bloqueurs sont sans danger sauf en cas d'artériopathie
périphérique très sévère (3).
L'exercice physique, 35 à 50 min de tapis roulant ou de parcours de marche, en alternant des
périodes de marche et de repos, 3 à 4 fois/semaine, est un aspect important, du traitement mais sous
utilisé. Les programmes d'exercices supervisés sont probablement supérieurs aux programmes sans
surveillance. L'exercice peut augmenter le périmètre de marche sans douleur et améliorer la qualité
de vie. Les mécanismes comprennent probablement une augmentation de la circulation collatérale,
une amélioration de la fonction endothéliale avec vasodilatation microvasculaire, une diminution de
la viscosité sanguine, une amélioration de la filtrabilité des globules rouges, une diminution de
l'inflammation induite par l'ischémie et l'amélioration de l'extraction de l'oxygène.
On préconise aux patients de garder les jambes en déclivité, sous le plan du cœur. Pour soulager les
douleurs nocturnes, il est possible de surélever la tête du lit de 10 à 15 cm pour améliorer le flux
sanguin vers les pieds.
On préconise également aux patients d'éviter le froid et les médicaments vasoconstricteurs (p. ex., la
pseudo-éphédrine, contenue dans de nombreuses préparations pharmaceutiques pour les céphalées
et les rhumes).
Les soins de pied préventifs sont cruciaux, en particulier chez le diabétique. Ils comprennent
l'inspection quotidienne des pieds à la recherche de lésions; le traitement des durillons et des cors
par un pédicure; le lavage quotidien à l'eau tiède avec un peu de savon, suivi par un séchage doux
complet; et d'éviter les atteintes thermiques, chimiques et les blessures mécaniques, notamment
celles dues à des chaussures mal ajustées. La prise en charge des ulcères du pied est abordée
ailleurs.

Traitement médicamenteux
Les antiagrégants plaquettaires peuvent légèrement diminuer les symptômes et améliorer la distance
de marche chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique; plus important, ces
médicaments modifient l'athérogenèse et permettent d'éviter les syndromes coronariens aigus et les
accidents ischémiques transitoires cérébraux. Les traitements possibles sont l'aspirine 81 à 162 mg
par voie orale 1 fois/jour, l'association aspirine 25 mg plus dipyridamole 200 mg par voie orale 1
fois/jour et le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2
fois/jour, en association ou non avec l'aspirine. Habituellement, en première intention, on utilise
l'aspirine seule, suivie par l'adjonction ou le remplacement par d'autres médicaments si
l'artériopathie périphérique évolue.
Pour soulager la claudication, on peut utiliser la pentoxifylline 400 mg par voie orale 3 fois/jour aux
repas ou le cilostazol 100 mg par voie orale 2 fois/jour qui améliore le débit sanguin et augmente
l'oxygénation tissulaire des zones atteintes; cependant, ces médicaments ne sont pas un substitut à la
modification des facteurs de risque et à l'exercice. L'utilisation de la pentoxifylline est controversée
parce que les preuves de son efficacité sont peu claires. Un essai thérapeutique de ≥ 2 mois peut être
justifié, car les effets indésirables sont rares et peu graves. Les effets indésirables les plus fréquents
du cilostazol sont les céphalées et les diarrhées. Le cilostazol est contre-indiqué en cas
d'insuffisance cardiaque grave.
Les inhibiteurs de l'ECA ont plusieurs effets bénéfiques. Ils sont anti-athérogènes et, comme ils
favorisent la dégradation de la bradykinine et la libération d'oxyde nitrique, ce sont de puissants
vasodilatateurs. Parmi les patients qui ont une claudication intermittente, une étude randomisée du
ramipril 10 mg par voie orale 1 fois/jour a montré une augmentation significative du temps maximal
de marche sans douleur sur tapis roulant par rapport au placebo.
D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont à l'étude; ils comprennent la L-arginine
(précurseur du facteur vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines
vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (p. ex., vascular endothélial growth
factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). Chez les patients porteurs d'ischémie de
membre sévère, l'utilisation parentérale au long cours de prostaglandines vasodilatatrices peut
diminuer la douleur et faciliter la cicatrisation d'ulcères.

Angioplastie transluminale percutanée


L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans pose de stent est la principale méthode non
chirurgicale pour dilater les occlusions vasculaires. L'angioplastie transluminale percutanée avec
stent permet, mieux que la seule dilatation par ballonnet, de maintenir l'artère perméable et a un
taux de réocclusion plus bas. Les stents donnent de meilleurs résultats sur les artères de gros calibre
à flux élevé (iliaques et rénales); ils sont moins utiles pour les artères plus petites et les occlusions
longues.
Les indications de la PTA sont similaires à celles de la chirurgie:
• Claudication intermittente qui inhibe les activités quotidiennes
• Douleur de repos
• Gangrène
Les lésions accessibles à cette technique sont les sténoses iliaques hémodynamiquement
significatives et courtes (< 3 cm), les sténoses focalisées uniques ou multiples de l'artère fémorale
superficielle. Les occlusions complètes (jusqu'à 10 ou 12 cm de long) des artères fémorales
superficielles peuvent être dilatées avec succès, mais les résultats sont optimaux pour les occlusions
≤ 5 cm. L'angioplastie transluminale percutanée est également utile pour les sténoses iliaques en
amont d'un pontage fémoropoplité.
L'angioplastie transluminale percutanée est moins utile en cas d'artérite diffuse, d'occlusions
longues et de plaques excentrées et calcifiées. De telles lésions sont particulièrement fréquentes
chez les diabétiques, touchant souvent les artères de petit calibre.
Les complications de l'angioplastie transluminale percutanée sont la thrombose au niveau du site de
dilatation, l'embolisation distale, la dissection intimale avec occlusion par un rabat intimal et les
complications de l'héparinothérapie.
Avec une sélection appropriée des patients (fondée sur une angiographie complète et adéquate), le
taux de succès initial approche les 85 à 95% pour les artères iliaques et les 50 à 70% pour les artères
de la cuisse et du mollet. Les taux de rechute sont relativement élevés (25 à 35% à ≤ 3 ans); la
répétition de l'angioplastie transluminale percutanée peut amener à un succès.

Chirurgie
La chirurgie est indiquée chez les patients
• Qui peuvent tolérer en toute sécurité une intervention vasculaire majeure
• En cas de symptômes sévères qui ne répondent pas aux traitements non invasifs
L'objectif est d'améliorer les symptômes, de faire cicatriser des ulcères et d'éviter l'amputation.
Nombre de patients ont une coronaropathie sous-jacente, avec un risque élevé de syndrome
coronarien aigu en peropératoire d'un traitement chirurgical de l'artériopathie périphérique, le
patient doit habituellement subir un bilan cardiaque avant l'intervention.
La thrombo-endartériectomie (exérèse chirurgicale d'une lésion occlusive) est indiquée pour les
lésions courtes et focalisées de l'aorte et des artères iliaques, fémorales communes et profondes.
La revascularisation chirurgicale (p. ex., pontage fémoropoplité) utilise des matériaux
synthétiques ou naturels (souvent les veines saphènes ou autres veines) pour court-circuiter les
lésions occlusives. La revascularisation permet d'éviter l'amputation des membres et soulage la
claudication.
La sympathectomie peut être efficace chez le patient qui ne peut subir une intervention chirurgicale
vasculaire majeure, en cas d'occlusion distale causant des douleurs ischémiques sévères. Les
sympathicolytiques chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, cette
dernière est donc rarement pratiquée.
L'amputation est l'intervention de dernier recours, indiquée en cas d'infection incontrôlée, de
douleurs de repos continues ou de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale
possible, afin de préserver le genou pour permettre un appareillage optimal par prothèse.

Traitement par compression externe


La compression pneumatique externe du membre inférieur afin d'augmenter le flux sanguin distal
reste une éventualité pour le sauvetage d'un membre chez le patient qui a une artériopathie
périphérique sévère et qui ne peut être candidat à la chirurgie. Théoriquement, elle doit contrôler
l'œdème et améliorer le flux artériel, le retour veineux et l'oxygénation tissulaire, mais il manque
des données quant aux résultats de son utilisation. Des brassards ou des bas pneumatiques sont
posés sur la partie distale de la jambe et gonflés rythmiquement pendant la diastole, la systole ou
partiellement lors des deux temps, pendant 1 à 2 heures plusieurs fois/semaine.
Greffe de cellules-souches
Les cellules souches de la moelle osseuse peuvent se différencier en petits vaisseaux sanguins. Des
essais cliniques étudient la transplantation de cellules souches autologues de la crête iliaque dans les
jambes en cas d'ischémie critique. Bien que ce traitement puisse ne pas être approprié dans le cas de
tous les patients, il peut représenter une alternative dans le cas de certains patients qui devraient
autrement subir une amputation majeure; les résultats de plus petits premiers essais ont été
encourageants, mais certains essais contrôlés par placebo et en aveugle n'ont pas montré de bénéfice
(4, 5).

Thérapie génique
La thérapie génétique est également étudiée. Le transfert d'ADN codant le VEGF peut favoriser la
croissance des vaisseaux sanguins collatéraux.

Références pour le traitement


• 1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators:
Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery
disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet
391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
• 2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease
after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
• 3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the
management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation
155:e686–e725, 2017.
• 4. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease:
Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled
Studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub
2017 Jan 17. Review.
• 5. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of
bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized,
double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via
Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–
860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 Jan 7.

Points clés
• La maladie artérielle périphérique se produit presque toujours dans les membres inférieurs.
• 50 à 75% des patients ont également une athérosclérose cérébrale et/ou coronaire
significative.
• Lorsqu'elle est symptomatique, la maladie artérielle périphérique provoque une claudication
intermittente, qui correspond à un inconfort au niveau des jambes et qui se produit pendant
la marche et est soulagé par le repos; c'est une manifestation de l'ischémie réversible induite
par l'exercice, semblable à l'angor.
• La maladie artérielle périphérique sévère peut être cause de douleur au repos, reflétant une
ischémie irréversible, ou des ulcères ischémiques au niveau des pieds.
• Un index cheville-bras (ratio de la pression artérielle systolique à la cheville et au bras) bas
(≤ 0,90) est le signe d'une maladie artérielle périphérique.
• Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose; administrer des statines, des médicaments
antiplaquettaires, et parfois des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de
l'angiotensine), de la pentoxifylline, ou du cilostazol.
• L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans insertion de stent peut dilater les
occlusions vasculaires; parfois la chirurgie (endartériectomie ou pontage) est nécessaire.

L'artériopathie périphérique touche environ 12% des patients aux États-Unis; les hommes sont plus
fréquemment touchés que les femmes.
Les facteurs de risque sont les mêmes que pour l' athérosclérose:
• Tabagisme (y compris le tabagisme passif) ou d'autres formes de tabagisme
• Diabète
• Dyslipidémie (cholestérol à lipoprotéines de basse densité [LDL], cholestérol à lipoprotéines
de haute densité basses [HDL] élevés)
• Antécédents familiaux d'athérosclérose
• Taux élevé d'homocystéïne
• HTA
• L'âge
• Sexe masculin
• Obésité
L'athérosclérose est une maladie systémique; 50 à 75% des patients qui présentent une artériopathie
périphérique ont également une maladie coronarienne cliniquement significative (coronaropathie)
ou une maladie cérébrovasculaire. Cependant, la coronaropathie peut être silencieuse, en partie
parce que l'artériopathie périphérique évite au patient de faire des efforts physiques suffisants pour
déclencher un angor.

Symptomatologie de la maladie artérielle périphérique


La claudication intermittente est la manifestation typique de la maladie artérielle périphérique. La
claudication intermittente est une sensation douloureuse, à type de crampes, d'inconfort ou de
fatigue des jambes qui se produit pendant la marche et est soulagée par le repos. La douleur de
claudication se produit habituellement dans les mollets, mais peut apparaître également dans les
pieds, les cuisses, les hanches, les fesses ou, beaucoup plus rarement, les bras. La claudication est
une manifestation induite par l'ischémie d'effort, réversible, similaire à l'angor. Plus l'artériopathie
périphérique progresse, plus la distance pouvant être parcourue sans symptôme (périmètre de
marche) se réduit et les patients qui ont une artériopathie périphérique sévère ont même des
douleurs de repos, traduisant une ischémie irréversible. La douleur de repos est habituellement
maximale en distalité; elle est aggravée par la surélévation des membres inférieurs (entraînant
souvent des douleurs nocturnes) et diminuée lorsque les jambes sont mises en déclivité. Les
douleurs peuvent être à type de brûlures, de rétractions, de courbatures bien que ces signes ne soient
pas spécifiques.
Environ 20% des patients qui ont une artériopathie périphérique sont asymptomatiques, parfois
parce qu'ils ne sont pas suffisamment actifs pour entraîner une ischémie des membres inférieurs.
Certains patients ont des symptômes atypiques (p. ex., intolérance à l'effort atypique, douleurs aux
hanches ou à d'autres articulations).
Une artériopathie périphérique débutante n'entraîne souvent aucun signe. Les artériopathies
périphériques modérées à sévères entraînent généralement un amortissement ou une abolition des
pouls périphériques (poplités, tibiaux postérieurs, pédieux); l'échodoppler peut souvent détecter ces
pouls lorsqu'ils ne peuvent être palpés.
Lorsque le pied est en déclivité, il peut prendre une couleur rouge sombre (appelée la rougeur
déclive). Chez certains patients, l'élévation du pied entraîne une pâleur et une aggravation des
douleurs ischémiques; lorsque le pied est abaissé, le remplissage veineux se prolonge (> 15 s). Il n'y
a habituellement pas d'œdème, sauf si le patient a gardé la jambe immobile ou en position déclive
pour diminuer ses douleurs. L'artériopathie périphérique chronique peut provoquer une peau mince
et pâle (atrophique) avec une dépilation plus ou moins importante. Les jambes et des pieds peuvent
être froids en distalité. Les zones des membres atteintes peuvent montrer une hypersudation et
devenir cyanosées, probablement du fait d'une hyperactivité neurogène sympathique.
Maladie artérielle...

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY


Si l'ischémie s'aggrave, des ulcères peuvent apparaître (habituellement sur les orteils ou le talon et
plus rarement sur les jambes ou les pieds), en particulier après un traumatisme local. Les ulcères
sont volontiers entourés de tissus noirs, nécrotiques (gangrène sèche). Ils sont généralement très
douloureux, mais le patient qui a une neuropathie périphérique diabétique ou alcoolique peut ne rien
sentir. Les ulcères ischémiques se surinfectent facilement (gangrène humide), pouvant rapidement
progresser en cellulite.
Le niveau de l'occlusion artérielle influence la topographie des symptômes. Une artériopathie
périphérique aorto-iliaque peut entraîner une claudication fessière, fémorale ou surale; une douleur
de la hanche; et, chez l'homme, des troubles de l'érection (syndrome de Leriche). Dans
l'artériopathie périphérique fémoropoplitée, la claudication se produit habituellement au mollet; les
pouls situés au-dessous de l'artère fémorale sont faibles ou absents. Dans l'artériopathie
périphérique atteignant les artères plus distales, les pouls fémoraux et poplités peuvent être présents,
mais les pouls pédieux sont abolis.
L'artériopathie oblitérante affecte parfois les bras, en particulier l'artère sous-clavière proximale
gauche, cause de fatigue des bras à l'effort et parfois d'embolies distales vers les mains.

Diagnostic de la maladie artérielle périphérique


• Index de pression artérielle cheville-bras
• Échographie
• Angiographie avant l'intervention
TDM d'un patient présentant une occlusion...
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
L'artériopathie périphérique est suspectée cliniquement, mais elle est souvent méconnue, car
nombre de patients ont des symptômes atypiques ou ne sont pas suffisamment actifs pour être
symptomatiques. Une sténose médullaire peut également entraîner des douleurs des membres
inférieurs lors de la marche mais peut être distinguée car la douleur (appelée pseudo-claudication ou
claudication médullaire) nécessite la position assise pour régresser et non pas uniquement le repos,
et les pouls distaux restent normaux.
Le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires non invasifs. Tout d'abord, la pression
artérielle systolique est mesurée aux bras et aux chevilles de façon bilatérale; les pouls
périphériques pouvant être difficiles à palper, on peut utiliser une sonde Doppler placée en regard de
l'artère pédieuse ou de l'artère tibiale postérieure. L'échodoppler est souvent utilisé, car les gradients
de pression et le profil hémodynamique de l'onde de pouls permettent de distinguer une
artériopathie périphérique aorto-iliaque isolée d'une artériopathie périphérique fémoropoplitée ou
sous-articulaire (sous le genou).
L'index cheville-bras est le rapport de la PA systolique à la cheville et au bras. Un index cheville-
bras bas (≤ 0,90) indique une artériopathie périphérique qui peut être classée comme légère (0,71 à
0,90), modérée (0,41 à 0,70), ou sévère (≤ 0,40). Si l'index est normal (0,91 à 1,30) mais que la
suspicion d'artériopathie périphérique reste élevée, l'index est déterminé après un test d'effort. Un
index élevé (> 1,30) peut être dû à des vaisseaux de jambe incompressibles (comme dans l'
artériosclérose de Mönckeberg avec calcification de la paroi artérielle).
Si l'indice est > 1,30 mais que la suspicion d'artériopathie périphérique reste élevée, des examens
complémentaires (p. ex., un échodoppler et une mesure de la pression artérielle au premier orteil en
utilisant un brassard à orteil) sont effectués pour rechercher des sténoses ou des occlusions
artérielles. Les lésions ischémiques ne cicatriseront probablement pas si la pression artérielle
systolique est < 55 mmHg chez le patient non diabétique ou < 70 mmHg chez le diabétique; une
amputation sous le genou cicatrise en général si la pression artérielle est ≥ 70 mmHg. Une
insuffisance artérielle périphérique peut également être évaluée par oxymétrie transcutanée (TcO2).
Un niveau de TcO2 < 40 mmHg (5,32 kPa) est prédictif d'une mauvaise cicatrisation et une valeur <
20 mmHg (2,66 kPa) est compatible avec une ischémie critique des membres inférieurs.
L'artériographie donne des détails sur la topographie et l'extension des sténoses et des occlusions
artérielles; elle est un prérequis à une correction chirurgicale ou à une angioplastie transluminale
percutanée. Elle ne peut pas remplacer les examens complémentaires non invasifs, car elle ne
fournit pas d'informations sur la signification fonctionnelle des symptômes anormaux. L'angio-
TDM et l'angio-IRM sont des examens non invasifs qui pourront à terme supplanter l'artériographie.

Traitement de la maladie artérielle périphérique


• Correction des facteurs de risque
• Exercice
• Médicaments antiplaquettaires
• Parfois, pentoxifylline ou cilostazol pour claudication
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)
• Angioplastie transluminale percutanée ou chirurgie pour une maladie grave
Tous les patients doivent bénéficier d'une modification agressive des facteurs de risque pour
soulager les symptômes de la maladie artérielle périphérique et pour prévenir les maladies
cardiovasculaires, dont le sevrage tabagique (essentiel); le contrôle du diabète, de la dyslipidémie et
de l'hypertension; une thérapie d'exercices structurée; et des changements diététiques. En plus des
statines, des inhibiteurs de l'ECA et de l'aspirine pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire
(voir Traitement de l'athérosclérose), un récent essai randomisé contrôlé par placebo a montré que le
rivaroxaban à faible dose ajouté à l'aspirine seule réduisait les événements cardiovasculaires et les
événements indésirables majeurs des membres, dont l'amputation (1). Dans le cas des maladies
artérielles périphériques sévères qui ont nécessité une revascularisation des membres inférieurs, une
autre étude a démontré que le traitement post-opératoire par rivaroxaban 2,5 mg par voie orale 2
fois/jour plus aspirine abaissait significativement l'incidence du résultat (outcome) composite de
l'ischémie aiguë des membres, d'amputation majeure pour causes vasculaires, d'infarctus du
myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès d'origine cardiovasculaire par
rapport à l'aspirine seule (2). Les bêta-bloqueurs sont sans danger sauf en cas d'artériopathie
périphérique très sévère (3).
L'exercice physique, 35 à 50 min de tapis roulant ou de parcours de marche, en alternant des
périodes de marche et de repos, 3 à 4 fois/semaine, est un aspect important, du traitement mais sous
utilisé. Les programmes d'exercices supervisés sont probablement supérieurs aux programmes sans
surveillance. L'exercice peut augmenter le périmètre de marche sans douleur et améliorer la qualité
de vie. Les mécanismes comprennent probablement une augmentation de la circulation collatérale,
une amélioration de la fonction endothéliale avec vasodilatation microvasculaire, une diminution de
la viscosité sanguine, une amélioration de la filtrabilité des globules rouges, une diminution de
l'inflammation induite par l'ischémie et l'amélioration de l'extraction de l'oxygène.
On préconise aux patients de garder les jambes en déclivité, sous le plan du cœur. Pour soulager les
douleurs nocturnes, il est possible de surélever la tête du lit de 10 à 15 cm pour améliorer le flux
sanguin vers les pieds.
On préconise également aux patients d'éviter le froid et les médicaments vasoconstricteurs (p. ex., la
pseudo-éphédrine, contenue dans de nombreuses préparations pharmaceutiques pour les céphalées
et les rhumes).
Les soins de pied préventifs sont cruciaux, en particulier chez le diabétique. Ils comprennent
l'inspection quotidienne des pieds à la recherche de lésions; le traitement des durillons et des cors
par un pédicure; le lavage quotidien à l'eau tiède avec un peu de savon, suivi par un séchage doux
complet; et d'éviter les atteintes thermiques, chimiques et les blessures mécaniques, notamment
celles dues à des chaussures mal ajustées. La prise en charge des ulcères du pied est abordée
ailleurs.

Traitement médicamenteux
Les antiagrégants plaquettaires peuvent légèrement diminuer les symptômes et améliorer la distance
de marche chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique; plus important, ces
médicaments modifient l'athérogenèse et permettent d'éviter les syndromes coronariens aigus et les
accidents ischémiques transitoires cérébraux. Les traitements possibles sont l'aspirine 81 à 162 mg
par voie orale 1 fois/jour, l'association aspirine 25 mg plus dipyridamole 200 mg par voie orale 1
fois/jour et le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2
fois/jour, en association ou non avec l'aspirine. Habituellement, en première intention, on utilise
l'aspirine seule, suivie par l'adjonction ou le remplacement par d'autres médicaments si
l'artériopathie périphérique évolue.
Pour soulager la claudication, on peut utiliser la pentoxifylline 400 mg par voie orale 3 fois/jour aux
repas ou le cilostazol 100 mg par voie orale 2 fois/jour qui améliore le débit sanguin et augmente
l'oxygénation tissulaire des zones atteintes; cependant, ces médicaments ne sont pas un substitut à la
modification des facteurs de risque et à l'exercice. L'utilisation de la pentoxifylline est controversée
parce que les preuves de son efficacité sont peu claires. Un essai thérapeutique de ≥ 2 mois peut être
justifié, car les effets indésirables sont rares et peu graves. Les effets indésirables les plus fréquents
du cilostazol sont les céphalées et les diarrhées. Le cilostazol est contre-indiqué en cas
d'insuffisance cardiaque grave.
Les inhibiteurs de l'ECA ont plusieurs effets bénéfiques. Ils sont anti-athérogènes et, comme ils
favorisent la dégradation de la bradykinine et la libération d'oxyde nitrique, ce sont de puissants
vasodilatateurs. Parmi les patients qui ont une claudication intermittente, une étude randomisée du
ramipril 10 mg par voie orale 1 fois/jour a montré une augmentation significative du temps maximal
de marche sans douleur sur tapis roulant par rapport au placebo.
D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont à l'étude; ils comprennent la L-arginine
(précurseur du facteur vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines
vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (p. ex., vascular endothélial growth
factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). Chez les patients porteurs d'ischémie de
membre sévère, l'utilisation parentérale au long cours de prostaglandines vasodilatatrices peut
diminuer la douleur et faciliter la cicatrisation d'ulcères.

Angioplastie transluminale percutanée


L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans pose de stent est la principale méthode non
chirurgicale pour dilater les occlusions vasculaires. L'angioplastie transluminale percutanée avec
stent permet, mieux que la seule dilatation par ballonnet, de maintenir l'artère perméable et a un
taux de réocclusion plus bas. Les stents donnent de meilleurs résultats sur les artères de gros calibre
à flux élevé (iliaques et rénales); ils sont moins utiles pour les artères plus petites et les occlusions
longues.
Les indications de la PTA sont similaires à celles de la chirurgie:
• Claudication intermittente qui inhibe les activités quotidiennes
• Douleur de repos
• Gangrène
Les lésions accessibles à cette technique sont les sténoses iliaques hémodynamiquement
significatives et courtes (< 3 cm), les sténoses focalisées uniques ou multiples de l'artère fémorale
superficielle. Les occlusions complètes (jusqu'à 10 ou 12 cm de long) des artères fémorales
superficielles peuvent être dilatées avec succès, mais les résultats sont optimaux pour les occlusions
≤ 5 cm. L'angioplastie transluminale percutanée est également utile pour les sténoses iliaques en
amont d'un pontage fémoropoplité.
L'angioplastie transluminale percutanée est moins utile en cas d'artérite diffuse, d'occlusions
longues et de plaques excentrées et calcifiées. De telles lésions sont particulièrement fréquentes
chez les diabétiques, touchant souvent les artères de petit calibre.
Les complications de l'angioplastie transluminale percutanée sont la thrombose au niveau du site de
dilatation, l'embolisation distale, la dissection intimale avec occlusion par un rabat intimal et les
complications de l'héparinothérapie.
Avec une sélection appropriée des patients (fondée sur une angiographie complète et adéquate), le
taux de succès initial approche les 85 à 95% pour les artères iliaques et les 50 à 70% pour les artères
de la cuisse et du mollet. Les taux de rechute sont relativement élevés (25 à 35% à ≤ 3 ans); la
répétition de l'angioplastie transluminale percutanée peut amener à un succès.

Chirurgie
La chirurgie est indiquée chez les patients
• Qui peuvent tolérer en toute sécurité une intervention vasculaire majeure
• En cas de symptômes sévères qui ne répondent pas aux traitements non invasifs
L'objectif est d'améliorer les symptômes, de faire cicatriser des ulcères et d'éviter l'amputation.
Nombre de patients ont une coronaropathie sous-jacente, avec un risque élevé de syndrome
coronarien aigu en peropératoire d'un traitement chirurgical de l'artériopathie périphérique, le
patient doit habituellement subir un bilan cardiaque avant l'intervention.
La thrombo-endartériectomie (exérèse chirurgicale d'une lésion occlusive) est indiquée pour les
lésions courtes et focalisées de l'aorte et des artères iliaques, fémorales communes et profondes.
La revascularisation chirurgicale (p. ex., pontage fémoropoplité) utilise des matériaux
synthétiques ou naturels (souvent les veines saphènes ou autres veines) pour court-circuiter les
lésions occlusives. La revascularisation permet d'éviter l'amputation des membres et soulage la
claudication.
La sympathectomie peut être efficace chez le patient qui ne peut subir une intervention chirurgicale
vasculaire majeure, en cas d'occlusion distale causant des douleurs ischémiques sévères. Les
sympathicolytiques chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, cette
dernière est donc rarement pratiquée.
L'amputation est l'intervention de dernier recours, indiquée en cas d'infection incontrôlée, de
douleurs de repos continues ou de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale
possible, afin de préserver le genou pour permettre un appareillage optimal par prothèse.

Traitement par compression externe


La compression pneumatique externe du membre inférieur afin d'augmenter le flux sanguin distal
reste une éventualité pour le sauvetage d'un membre chez le patient qui a une artériopathie
périphérique sévère et qui ne peut être candidat à la chirurgie. Théoriquement, elle doit contrôler
l'œdème et améliorer le flux artériel, le retour veineux et l'oxygénation tissulaire, mais il manque
des données quant aux résultats de son utilisation. Des brassards ou des bas pneumatiques sont
posés sur la partie distale de la jambe et gonflés rythmiquement pendant la diastole, la systole ou
partiellement lors des deux temps, pendant 1 à 2 heures plusieurs fois/semaine.
Greffe de cellules-souches
Les cellules souches de la moelle osseuse peuvent se différencier en petits vaisseaux sanguins. Des
essais cliniques étudient la transplantation de cellules souches autologues de la crête iliaque dans les
jambes en cas d'ischémie critique. Bien que ce traitement puisse ne pas être approprié dans le cas de
tous les patients, il peut représenter une alternative dans le cas de certains patients qui devraient
autrement subir une amputation majeure; les résultats de plus petits premiers essais ont été
encourageants, mais certains essais contrôlés par placebo et en aveugle n'ont pas montré de bénéfice
(4, 5).

Thérapie génique
La thérapie génétique est également étudiée. Le transfert d'ADN codant le VEGF peut favoriser la
croissance des vaisseaux sanguins collatéraux.

Références pour le traitement


• 1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators:
Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery
disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet
391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
• 2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease
after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
• 3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the
management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation
155:e686–e725, 2017.
• 4. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease:
Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled
Studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub
2017 Jan 17. Review.
• 5. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of
bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized,
double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via
Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–
860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 Jan 7.

Points clés
• La maladie artérielle périphérique se produit presque toujours dans les membres inférieurs.
• 50 à 75% des patients ont également une athérosclérose cérébrale et/ou coronaire
significative.
• Lorsqu'elle est symptomatique, la maladie artérielle périphérique provoque une claudication
intermittente, qui correspond à un inconfort au niveau des jambes et qui se produit pendant
la marche et est soulagé par le repos; c'est une manifestation de l'ischémie réversible induite
par l'exercice, semblable à l'angor.
• La maladie artérielle périphérique sévère peut être cause de douleur au repos, reflétant une
ischémie irréversible, ou des ulcères ischémiques au niveau des pieds.
• Un index cheville-bras (ratio de la pression artérielle systolique à la cheville et au bras) bas
(≤ 0,90) est le signe d'une maladie artérielle périphérique.
• Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose; administrer des statines, des médicaments
antiplaquettaires, et parfois des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de
l'angiotensine), de la pentoxifylline, ou du cilostazol.
• L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans insertion de stent peut dilater les
occlusions vasculaires; parfois la chirurgie (endartériectomie ou pontage) est nécessaire.

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