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Traitement médicamenteux
Les antiagrégants plaquettaires peuvent légèrement diminuer les symptômes et améliorer la distance
de marche chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique; plus important, ces
médicaments modifient l'athérogenèse et permettent d'éviter les syndromes coronariens aigus et les
accidents ischémiques transitoires cérébraux. Les traitements possibles sont l'aspirine 81 à 162 mg
par voie orale 1 fois/jour, l'association aspirine 25 mg plus dipyridamole 200 mg par voie orale 1
fois/jour et le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2
fois/jour, en association ou non avec l'aspirine. Habituellement, en première intention, on utilise
l'aspirine seule, suivie par l'adjonction ou le remplacement par d'autres médicaments si
l'artériopathie périphérique évolue.
Pour soulager la claudication, on peut utiliser la pentoxifylline 400 mg par voie orale 3 fois/jour aux
repas ou le cilostazol 100 mg par voie orale 2 fois/jour qui améliore le débit sanguin et augmente
l'oxygénation tissulaire des zones atteintes; cependant, ces médicaments ne sont pas un substitut à la
modification des facteurs de risque et à l'exercice. L'utilisation de la pentoxifylline est controversée
parce que les preuves de son efficacité sont peu claires. Un essai thérapeutique de ≥ 2 mois peut être
justifié, car les effets indésirables sont rares et peu graves. Les effets indésirables les plus fréquents
du cilostazol sont les céphalées et les diarrhées. Le cilostazol est contre-indiqué en cas
d'insuffisance cardiaque grave.
Les inhibiteurs de l'ECA ont plusieurs effets bénéfiques. Ils sont anti-athérogènes et, comme ils
favorisent la dégradation de la bradykinine et la libération d'oxyde nitrique, ce sont de puissants
vasodilatateurs. Parmi les patients qui ont une claudication intermittente, une étude randomisée du
ramipril 10 mg par voie orale 1 fois/jour a montré une augmentation significative du temps maximal
de marche sans douleur sur tapis roulant par rapport au placebo.
D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont à l'étude; ils comprennent la L-arginine
(précurseur du facteur vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines
vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (p. ex., vascular endothélial growth
factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). Chez les patients porteurs d'ischémie de
membre sévère, l'utilisation parentérale au long cours de prostaglandines vasodilatatrices peut
diminuer la douleur et faciliter la cicatrisation d'ulcères.
Chirurgie
La chirurgie est indiquée chez les patients
• Qui peuvent tolérer en toute sécurité une intervention vasculaire majeure
• En cas de symptômes sévères qui ne répondent pas aux traitements non invasifs
L'objectif est d'améliorer les symptômes, de faire cicatriser des ulcères et d'éviter l'amputation.
Nombre de patients ont une coronaropathie sous-jacente, avec un risque élevé de syndrome
coronarien aigu en peropératoire d'un traitement chirurgical de l'artériopathie périphérique, le
patient doit habituellement subir un bilan cardiaque avant l'intervention.
La thrombo-endartériectomie (exérèse chirurgicale d'une lésion occlusive) est indiquée pour les
lésions courtes et focalisées de l'aorte et des artères iliaques, fémorales communes et profondes.
La revascularisation chirurgicale (p. ex., pontage fémoropoplité) utilise des matériaux
synthétiques ou naturels (souvent les veines saphènes ou autres veines) pour court-circuiter les
lésions occlusives. La revascularisation permet d'éviter l'amputation des membres et soulage la
claudication.
La sympathectomie peut être efficace chez le patient qui ne peut subir une intervention chirurgicale
vasculaire majeure, en cas d'occlusion distale causant des douleurs ischémiques sévères. Les
sympathicolytiques chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, cette
dernière est donc rarement pratiquée.
L'amputation est l'intervention de dernier recours, indiquée en cas d'infection incontrôlée, de
douleurs de repos continues ou de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale
possible, afin de préserver le genou pour permettre un appareillage optimal par prothèse.
Thérapie génique
La thérapie génétique est également étudiée. Le transfert d'ADN codant le VEGF peut favoriser la
croissance des vaisseaux sanguins collatéraux.
Points clés
• La maladie artérielle périphérique se produit presque toujours dans les membres inférieurs.
• 50 à 75% des patients ont également une athérosclérose cérébrale et/ou coronaire
significative.
• Lorsqu'elle est symptomatique, la maladie artérielle périphérique provoque une claudication
intermittente, qui correspond à un inconfort au niveau des jambes et qui se produit pendant
la marche et est soulagé par le repos; c'est une manifestation de l'ischémie réversible induite
par l'exercice, semblable à l'angor.
• La maladie artérielle périphérique sévère peut être cause de douleur au repos, reflétant une
ischémie irréversible, ou des ulcères ischémiques au niveau des pieds.
• Un index cheville-bras (ratio de la pression artérielle systolique à la cheville et au bras) bas
(≤ 0,90) est le signe d'une maladie artérielle périphérique.
• Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose; administrer des statines, des médicaments
antiplaquettaires, et parfois des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de
l'angiotensine), de la pentoxifylline, ou du cilostazol.
• L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans insertion de stent peut dilater les
occlusions vasculaires; parfois la chirurgie (endartériectomie ou pontage) est nécessaire.
L'artériopathie périphérique touche environ 12% des patients aux États-Unis; les hommes sont plus
fréquemment touchés que les femmes.
Les facteurs de risque sont les mêmes que pour l' athérosclérose:
• Tabagisme (y compris le tabagisme passif) ou d'autres formes de tabagisme
• Diabète
• Dyslipidémie (cholestérol à lipoprotéines de basse densité [LDL], cholestérol à lipoprotéines
de haute densité basses [HDL] élevés)
• Antécédents familiaux d'athérosclérose
• Taux élevé d'homocystéïne
• HTA
• L'âge
• Sexe masculin
• Obésité
L'athérosclérose est une maladie systémique; 50 à 75% des patients qui présentent une artériopathie
périphérique ont également une maladie coronarienne cliniquement significative (coronaropathie)
ou une maladie cérébrovasculaire. Cependant, la coronaropathie peut être silencieuse, en partie
parce que l'artériopathie périphérique évite au patient de faire des efforts physiques suffisants pour
déclencher un angor.
Traitement médicamenteux
Les antiagrégants plaquettaires peuvent légèrement diminuer les symptômes et améliorer la distance
de marche chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique; plus important, ces
médicaments modifient l'athérogenèse et permettent d'éviter les syndromes coronariens aigus et les
accidents ischémiques transitoires cérébraux. Les traitements possibles sont l'aspirine 81 à 162 mg
par voie orale 1 fois/jour, l'association aspirine 25 mg plus dipyridamole 200 mg par voie orale 1
fois/jour et le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2
fois/jour, en association ou non avec l'aspirine. Habituellement, en première intention, on utilise
l'aspirine seule, suivie par l'adjonction ou le remplacement par d'autres médicaments si
l'artériopathie périphérique évolue.
Pour soulager la claudication, on peut utiliser la pentoxifylline 400 mg par voie orale 3 fois/jour aux
repas ou le cilostazol 100 mg par voie orale 2 fois/jour qui améliore le débit sanguin et augmente
l'oxygénation tissulaire des zones atteintes; cependant, ces médicaments ne sont pas un substitut à la
modification des facteurs de risque et à l'exercice. L'utilisation de la pentoxifylline est controversée
parce que les preuves de son efficacité sont peu claires. Un essai thérapeutique de ≥ 2 mois peut être
justifié, car les effets indésirables sont rares et peu graves. Les effets indésirables les plus fréquents
du cilostazol sont les céphalées et les diarrhées. Le cilostazol est contre-indiqué en cas
d'insuffisance cardiaque grave.
Les inhibiteurs de l'ECA ont plusieurs effets bénéfiques. Ils sont anti-athérogènes et, comme ils
favorisent la dégradation de la bradykinine et la libération d'oxyde nitrique, ce sont de puissants
vasodilatateurs. Parmi les patients qui ont une claudication intermittente, une étude randomisée du
ramipril 10 mg par voie orale 1 fois/jour a montré une augmentation significative du temps maximal
de marche sans douleur sur tapis roulant par rapport au placebo.
D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont à l'étude; ils comprennent la L-arginine
(précurseur du facteur vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines
vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (p. ex., vascular endothélial growth
factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). Chez les patients porteurs d'ischémie de
membre sévère, l'utilisation parentérale au long cours de prostaglandines vasodilatatrices peut
diminuer la douleur et faciliter la cicatrisation d'ulcères.
Chirurgie
La chirurgie est indiquée chez les patients
• Qui peuvent tolérer en toute sécurité une intervention vasculaire majeure
• En cas de symptômes sévères qui ne répondent pas aux traitements non invasifs
L'objectif est d'améliorer les symptômes, de faire cicatriser des ulcères et d'éviter l'amputation.
Nombre de patients ont une coronaropathie sous-jacente, avec un risque élevé de syndrome
coronarien aigu en peropératoire d'un traitement chirurgical de l'artériopathie périphérique, le
patient doit habituellement subir un bilan cardiaque avant l'intervention.
La thrombo-endartériectomie (exérèse chirurgicale d'une lésion occlusive) est indiquée pour les
lésions courtes et focalisées de l'aorte et des artères iliaques, fémorales communes et profondes.
La revascularisation chirurgicale (p. ex., pontage fémoropoplité) utilise des matériaux
synthétiques ou naturels (souvent les veines saphènes ou autres veines) pour court-circuiter les
lésions occlusives. La revascularisation permet d'éviter l'amputation des membres et soulage la
claudication.
La sympathectomie peut être efficace chez le patient qui ne peut subir une intervention chirurgicale
vasculaire majeure, en cas d'occlusion distale causant des douleurs ischémiques sévères. Les
sympathicolytiques chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, cette
dernière est donc rarement pratiquée.
L'amputation est l'intervention de dernier recours, indiquée en cas d'infection incontrôlée, de
douleurs de repos continues ou de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale
possible, afin de préserver le genou pour permettre un appareillage optimal par prothèse.
Thérapie génique
La thérapie génétique est également étudiée. Le transfert d'ADN codant le VEGF peut favoriser la
croissance des vaisseaux sanguins collatéraux.
Points clés
• La maladie artérielle périphérique se produit presque toujours dans les membres inférieurs.
• 50 à 75% des patients ont également une athérosclérose cérébrale et/ou coronaire
significative.
• Lorsqu'elle est symptomatique, la maladie artérielle périphérique provoque une claudication
intermittente, qui correspond à un inconfort au niveau des jambes et qui se produit pendant
la marche et est soulagé par le repos; c'est une manifestation de l'ischémie réversible induite
par l'exercice, semblable à l'angor.
• La maladie artérielle périphérique sévère peut être cause de douleur au repos, reflétant une
ischémie irréversible, ou des ulcères ischémiques au niveau des pieds.
• Un index cheville-bras (ratio de la pression artérielle systolique à la cheville et au bras) bas
(≤ 0,90) est le signe d'une maladie artérielle périphérique.
• Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose; administrer des statines, des médicaments
antiplaquettaires, et parfois des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de
l'angiotensine), de la pentoxifylline, ou du cilostazol.
• L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans insertion de stent peut dilater les
occlusions vasculaires; parfois la chirurgie (endartériectomie ou pontage) est nécessaire.