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Cenirle que!MI rnwius91ulll(d• macanjoinlepour raMH2022~ :

--Montant des traitements, salaires (amuel)
.Pensions de retrales
-Montant des revenus fonciers
-Montanl du bllnéfœ de rannée 0
--Autres revenus (A pmciser) I 9 €\VlOQ
..SOIT AU TOTAL / flqOOJJP ,

A Ouagadougou, le 11..wl2023

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Visa de la Direction du Centre des lmp6ts comp6terie
Certifié exact à Ouagadougou, le 11•~ 12.92_J..._
Slgnatin du d6cutln:

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Dilffdo11 d• ~ . , /-,lb o,,q. 1- Il a, 11' OIJAGADOUGOU II

TB:(+lJf} SI l4J1 JlllS4S'1 SfSlltllllffDCI: ~