DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEMENT

SUR COMPTE CCP SUR COMPTE CCP

EURL G.S.A.M.H EURL G.S.A.M.H
ALGERIE POSTE
ELECTRONIQUE ELECTRONIQUE ALGERIE POSTE

NOM DU CLIENT NOM DU CLIENT

PRENOM DU CLIENT PRENOM DU CLIENT

N° COMPTE CCP A N° COMPTE CCP A

DEBITER DEBITER
N° COMPTE CCP A
CREDITER 0 0 2 1 0 0 8 6 1 2 2 3 N° COMPTE CCP A
CREDITER 0 0 2 1 0 0 8 6 1 2 2 3
DATE DE DATE DE
PRELEVEMENT 0 5 DE CHAQUE MOIS PRELEVEMENT 0 5 DE CHAQUE MOIS

DATE DEBUT
PRELEVEMENT
0 5 / / 2 0 2 4 DATE DEBUT
PRELEVEMENT
0 5 / / 2 0 2 4
MONTANT A MONTANT A
PRELEVER , DA PRELEVER , DA
NOMBRE NOMBRE
ECHEANCES FOIS ECHEANCES FOIS

Je soussigné(e), autorise le centre financier régional (CFR) à débiter mon compte des ordres de prélévement
établis à mon nom par EURL GSAMH ELECTRONIQUE majorés par les taxes y afférentes.
Fait à .............................Le......../......./...............
Je declare en outre que les réclamations éventuelles concernant les ordres de prélévement présentés
seront adressés par mes soins à EURL GSAMH ELECTRONIQUE .
Je m’engage à maintenir au compte ou à y constituer 10 jour avant la date d’échéance une provision
CADRE RESERVE AU CCP suffisante permettant la réalisation de ces opérations.

OUI NON Les ordres de débits ne pouvant être exécutés par suite d’insuffisance d’avoir au compte courant postal
DEMANDE ACCEPTEE
sont soumis à une taxe de 300,00 DA (Décret exécutif N° 04-299 du 21 octobre 2014).
Barrer la mention inutile.
Cachet de l’ APC
MOTIF DU REJET: Fait à .............................Le......../......./...............
Signature du Client et l’Empreinte