Autorisation d’une dépense pour un usager

Dépense associée à une activité pour laquelle l’organisateur est dans

l’impossibilité d’émettre une facture

Prénom et nom de l'usager : No dossier :

(lettres moulées)

Nom de la resssource : RLS :

Prénom et nom intervenant : Programme :

(lettres moulées)

NATURE DE LA DÉPENSE POUR L'USAGER

Type d'activité :

E
Frais d'inscription :

PL
Organisateur :

Fréquence :

AUTORISATION DE L'INTERVENANT
Période de validité de cette autorisation
EM
Date début : au Date de fin :
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)

Par la présente, le CIUSSS MCQ autorise la dépense pour cet usager associée à une activité
pour laquelle l'organisateur est dans l'impossibilité d'émettre une facture.
EX

Signature de l'intervenant : Date :

(AAAA-MM-JJ)

FOR-ADM-20-018 | Tiré de PRO-20-016 Gestion de l'avoir des usagers adultes hébergés en RNI
2020/09/01 1