ENREGISTREMENT Réf.

: EN-GDAV-06
Version : 03
RELEVE NOMINATIF DES SALAIRES Page : 1 / 1

Nom et Adresse de Numéro

l’Employeur Employeur
Salaires bruts Nombre de Date et Lieu
annuels soumis mois de travail d’établissement
à du document
dans l’année
Nom et Prénoms cotisations /____/____/ 20____
du Salarié (congé annuel
C.N.P.S compris)
Années Observations

Matricule CNPS Salarié (e)

Date d’embauche

Date de cessation

Périodes de cotisations

du : …………………………………..

au :……………………………………
Nom & Prénoms
Signature - Cachet
Qualité du signataire

Date d’affiliation de
l’employeur

N.B. : fournir les éléments de renseignements demandés obligatoirement.